konsep-teori-tb2

BAB I

PAGE 79

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyakit TB Paru merupakan penyakit menular dan kronis (menahun) yang telah lama dikenal oleh masyarakat luas dan ditakuti. Penyakit TB disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Kuman ini pertama kali ditemukan oleh Robert Koch. Kuman ini sangat kecil dan bersifat tahan terhadap larutan asam sehingga mendapat julukan Basil Tahan Asam (BTA). Kuman ini dapat ditemukan dalam dahak atau sputum orang yang sedang menderita TB. Sebagian besar kuman ini menyerang paru-paru, tetapi dapat juga menyerang organ tubuh lainnya. Kuman ini timbul disebabkan karena lingkungan yang kotor dan lembab, ekonomi yang rendah dan dari keluarga yang mengidap penyakit TB Paru. Pada lingkungan yang kotor dan lembab kuman TB dapat bertahan hidup beberapa jam, kuman ini masuk kedalam tubuh dan tertidur lama selama beberapa tahun. Dan saat imunitas orang yang diserang rendah, maka orang tersebut akan menjadi sakit (Misnadiarly, 2006)

Salah satu penyebab kuman ini timbul karena keadaan ekonomi yang rendah pada keluarga sehingga akan mempengaruhi keadaan gizi, adanya defisiensi gizi menyebabkan daya tahan tubuh yang lemah sehingga memudahkan kuman Mycobacterium tuberculosis berkembang biak dengan cepat. Cara penularan TB Paru terjadi pada waktu penderita itu batuk dan bersin, penderita menyebarkan kuman keudara dalam bentuk percikan dahak (droplet). Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan diudara dan bila droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan akan beresiko menginfeksi orang tersebut.

Penyakit TB dapat dihindari dengan cara menutup mulut saat batuk dan bersin, tidak meludah disembarang tempat, tidak merokok dan minum-minuman beralkohol, berolah raga teratur, menjaga agar tempat tinggal / rumah tidak gelap, lembab dan ventilasi udara harus cukup baik, sinar matahari bisa masuk ke dalam ruangan karena kuman TB dapat mati karena cahaya matahari. Dengan demikian infeksi atau kuman yang masuk ke dalam tubuh lewat pernapasan dapat dicegah dan dikurangi jumlahnya. Disamping itu daya tahan tubuh harus dijaga dengan mengkonsumsi makanan yang bergizi baik serta mendapatkan vaksinasi BCG.

Dari hasil System Pencatatan dan Laporan Terpadu Puskesmas (SP2TP) dalam kurun waktu 5 bulan terakhir (Januari Mei 2009) menunjukkan jumlah kunjungan Puskesmas I Denpasar Timur sebanyak 11.905, dimana 25 kasus dengan proporsi 0,20% diantaranya adalah TB Paru.

Berdasarkan data tersebut, masih banyaknya ditemukan kasus TB Paru. Jika hal tersebut tidak ditanggulangi maka akan timbul berbagai macam komplikasi yaitu : pasien tidak sembuh, kekambuhan, penyebaran kuman dalam bentuk percikan dahak (droplet) yang disebabkan karena pasien tidak rajin minum obat dan tidak menjaga kebersihan lingkungan hal tersebut didukung oleh faktor kurangnya pengetahuan pasien dan keluarga tentang cara penularan penyakit TB Paru. Namun bagaimana pun tuhan tidak akan menurunkan suatu penyakit tanpa menurunkan pula obatnya. TB dapat disembuhkan dengan minum obat anti TB dengan betul yaitu teratur sesuai petunjuk dokter atau petugas kesehatan lainnya.

Berdasarkan hal tersebut di atas, maka penulis tertarik mengangkat kasus TB Paru pada Klien MS keluarga Bapak KS dengan Alamat JL. Kecubung Gang Suli, yang merupakan keluarga binaan Wilayah Kerja Puskesmas I Denpasar Timur dengan harapan ada manfaatnya bagi keluarga dan lingkungan sekitarnya, tidak terjadi penularan, bisa menekan kasus TB Paru yang ada dimasyarakat demikian pula bagi bidang pendidikan untuk dapat meningkatkan asuhan keperawatan pada penderita TB Paru.

B. Tujuan

1. Tujuan umum

Untuk mendapatkan gambaran umum tentang asuhan keperawatan keluarga dengan TB Paru.

2. Tujuan khusus

a. Dapat melakukan pengkajian keperawatan keluarga dengan TB Paru.

b. Dapat merencanakan tindakan keperawatan keluarga dengan TB Paru.

c. Dapat melaksanakan tindakan keperawatan keluarga dengan TB Paru.

d. Dapat melakukan evaluasi keperawatan keluarga dengan TB Paru.

B. Metode Penulisan

Adapun metode penulisan yang digunakan dalam penyusunan laporan kasus ini adalah dengan metode deskriptif yaitu metode mengambil suatu kasus pada pasien yang sedang mengikuti perawatan dan memberikan gambaran tentang kasus tersebut dalam asuhan yang diberikan mulai dari pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi dimana dengan menggunakan tehnik pengumpulan data, wawancara, observasi, studi dokumentasi dan pemeriksaan fisik.

C. Sistematika Penulisan

Secara garis besar laporan kasus ini terdiri dari empat bab yaitu Bab I Pendahuluan yang menguraikan tentang terdiri latar belakang, tujuan umum, tujuan khusus, metode penulisan dan sistematika penulisan. Bab II mencakup tentang tinjauan teoritis dan tinjauan kasus, tinjauan teoritis menguraikan tentang konsep dasar keluarga terdiri dari pengertian, keluarga, fungsi keluarga, tipe-tipe keluarga, dan lima tugas keluarga dalam bidang kesehatan), konsep dasar teori penyakit TB Paru terdiri dari pengertian, patofsiologi, WOC, pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaan medis. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Keluarga terdiri dari Pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Sedangkan pada tinjauan kasus terdiri dari pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi. Bab III Pembahasan, membandingkan antara kesenjangan teori dan kenyataan yang ditemukan di lapangan yang terdiri dari pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Bab IV Penutup meliputi kesimpulan dan saran.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS DAN TINJAUAN KASUS

A. Tinjauan Teoritis

1. Konsep Dasar Keluargaa. Pengertian Keluarga

Keluarga adalah dua orang atau lebih yang disatukan oleh ikatan-ikatan kebersamaan dan ikatan emosional dan yang mengidentifikasikan diri mereka sebagai bagian dari keluarga. Friedman (1998, dalam Suprajitno, 2004).

Keluarga adalah unit terkecil dari masyarakat yang terdiri dari kepala keluarga dan beberapa orang yang berkumpul dan tinggal di suatu tempat dibawah suatu atap dalam keadaan saling ketergantungan Depkes RI (1998 dalam Effendy, 1998).

Sayekti (1994 dalam Suprajitno 2004) berpendapat bahwa keluarga adalah suatu ikatan/persekutuan hidup atas dasar perkawinan antara orang dewasa yang berlainan jenis yang hidup bersama atau seorang laki-laki atau seorang perempuan yang sudah sendirian dengan atau tanpa anak, baik anaknya sendiri atau adopsi, dan tinggal dalam sebuah rumah tangga.

b. Fungsi Keluarga

Menurut Friedman (1998, dalam Suprajitno, 2004), mengemukakan ada 5 fungsi keluarga yaitu:

1) Fungsi Afektif

Yaitu berhubungan dengan fungsi-fungsi internal keluarga, pelindung dan dukungan psikososial bagi para anggotanya. Keluarga melakukan tugas-tugas yang menunjang pertumbuhan dan perkembangan yang sehat bagi anggotanya dengan memenuhi kebutuhan-kebutuhan anggotanya.

2) Fungsi Sosialisasi

Yaitu proses perkembangan dan perubahan yang dilalui individu melaksanakan sosialisasi dimana anggota keluarga belajar disiplin, norma budaya prilaku melalui interaksi dalam keluarga selanjutnya individu mampu berperan dalam masyarakat.

3) Fungsi reproduksi

Yaitu fungsi untuk meneruskan kelangsungan keturunan menambah sumber daya manusia.

4) Fungsi Ekonomi

Yaitu fungsi memenuhi kebutuhan keluarga seperti : makan, pakaian, perumahan dan lain-lain.

5) Fungsi Perawatan Keluarga

Yaitu keluarga menyediakan makanan, pakaian, perlindungan asuhan kesehatan/perawatan, kemampuan keluarga melakukan asuhan keperawatan atau pemeliharaan kesehatan mempengaruhi status kesehatan keluarga dan individu.

Selain fungsi diatas ada beberapa fungsi keluarga yang lain menurut Effendy (1998, dalam Setiadi, 2008), yang dapat dijalankan keluarga yaitu sebagai berikut :

1) Fungsi biologis

a) Untuk meneruskan keturunan

b) Memelihara dan membesarkan anak

c) Memenuhi kebutuhan gizi keluarga

d) Memelihara dan merawat anggota keluarga

2) Fungsi Psikologi

a) Memberikan kasih sayang dan rasa aman

b) Memberikan perhatian diantara anggota keluarga

c) Membina pendewasaan kepribadian anggota keluarga

d) Memberikan identitas keluarga

3) Fungsi Sosiologi

a) Membina sosialisasi pada anak

b) Membantu norma-norma tingkah laku sesuai dengan tingkat perkembangan anak.

c) Meneruskan nilai-nilai budaya keluarga

4) Fungsi Ekonomi

a) Mencari sumber-sumber penghasilan untuk memenuhi kebutuhan keluarga.

b) Pengaturan penggunaan penghasilan keluarga untuk memenuhi kebutuhan lingkungan.

c) Menabung untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan keluarga dimana yang akan datang, misalnya : pendidikan anak-anak, jaminan hari tua dan sebagainya.

5) Fungsi Pendidikan

a) Menyekolahkan anak untuk memberikan pengetahuan, keterampilan dan membentuk perilaku anak sesuai dengan bakat dan minat yang dimilikinya.

b) Mempersiapkan anak untuk kehidupan dewasa yang akan datang dalam memenuhi perannya sebagai orang dewasa.

c) Mendidik anak sesuai dengan tingkat perkembangan

c. Tipe Keluarga1) Tipe-tipe keluarga secara umum dikemukakan untuk mempermudah tentang pemahaman keluarga. Adapun tipe-tipe keluarga menurut Suprajitno (2004) antara lain:

a) Keluarga inti (konjungal)

Yaitu keluarga yang menikah sebagai orangtua atau pemberian nafkah, keluarga ini terdiri dari suami, istri dan anak mereka anak kandung, anak adopsi atau keduanya.

b) Keluarga orentasi (keluarga asal)

Yaitu untuk keluarga yang didalamnya seseorang dilahirkan.

c) Keluarga besar

Yaitu keluarga inti dan orang-orang yang berhubungan (oleh darah), yang paling lazim menjadi anggota keluarga orientasi yaitu salah satu teman keluarga ini. Berikut ini termasuk sanak keluarga: kakek, nenek, tante, paman dan sepupu.

d. Tipe/Bentuk Keluarga

Ada enam tipe atau bentuk keluarga menurut Effendy (1998)

a) Keluarga inti (Nuclear Family)

Adalah keluarga yang terdiri dari ayah, ibu dan anak-anak.

b) Keluarga besar (Exstende Family)

Adalah keluarga inti ditambah dengan sanak saudara misalnya, nenek, kakek, keponakan, saudara sepupu, paman, bibi dan sebagainya.

c) Keluarga berantai (Serial family)Adalah keluarga yang terdiri dari wanita dan pria yang menikah lebih dari satu kali dan merupakan satu keluarga inti.

d) Keluarga duda/janda (single family)

Adalah keluarga yang terjadi karena perceraian atau kematian.

e) Keluarga berkomposisi (composite)

Adalah keluarga yang perkawinannya berpoligami dan hidup secara bersama.f) Keluarga kabitas (cababitation)

Adalah dua orang menjadi satu tanpa pernikahan tetapi membentuk suatu keluarga.e. Tingkat Perkembangan Keluarga

Seperti individu yang mengalami tahap pertumbuhan dan perkembangan yang berturut-turut keluarga sebagai sebuah unit juga mengalami tahap-tahap perkembangan yang berturut-turut.Adapun delapan tahap siklus kehidupan keluarga menurut Friedman (1998) antara lain:

1) Tahap I : keluarga pemula (juga menunjuk pasangan menikah atau tahap pernikahan)

Tugasnya adalah :

a) Membangun perkawinan yang saling memuaskan

b) Menghubungkan jaringan persaudaraan secara harmonis

c) Keluarga berencana (keputusan tentang kedudukan sebagai orang tua)

2) Tahap II : keluarga yang sedang mengasuh anak (anak tertua adalah bayi sampai umur 30 tahun)

Tugasnya adalah :

a) Membentuk keluarga muda sebagai sebuah unit yang mantap

b) Rekonsiliasi tugas untuk perkembangan yang bertentangan dan kebutuhan anggota keluarga

c) Mempertahankan hubungan perkawinan yang memuaskan

d) Memperluas persahabatan dengan keluarga besar dengan menambahkan peran-peran orang tua dan kakek dan nenek.

3) Tahap III : keluarga dengan anak usia prasekolah (anak tertua berumur 2 hingga 6 bulan)

Tugasnya adalah :

a) Memenuhi kebutuhan anggota keluarga seperti : rumah, ruang bermain, privasi, keamanan.

b) Mensosialisasikan anak.c) Mengintegrasikan anak yang sementara tetap memenuhi kebutuhan anak-anak yang lain.d) Mempertahankan hubungan yang sehat dalam (hubungan perkawinan dan hubungan orang tua dan anak) dan diluar keluarga (keluarga besar dan komunitas).4) Tahap IV : keluarga dengan anak usia sekolah (anak tertua berumur hingga 13 tahun)

Tugasnya adalah :

a) Mensosialisasikan anak-anak termasuk meningkatkan prestasi sekolah dan mengembangkan hubungan dengan teman sebaya yang sehat.

b) Mempertahankan hubungan perkawinan yang memuaskan.c) Memenuhi kebutuhan kesehatan fisik anggota keluarga.

5) Tahap V : Keluarga dengan anak remaja (anak tertua berumur 13 hingga 20 tahun)

Tugasnya :

a) Menyeimbangkan kebebasan dengan tanggung jawab ketika remaja menjadi dewasa dan semakin mandiri.

b) Memfokuskan kembali hubungan perkawinan.c) Berkomunikasi secara terbuka antara orang tua dan anak-anak.

6) Tahap VI : keluarga yang melepaskan anak usia dewasa muda (mencakup anak pertama sampai terakhir yang meninggalkan rumah)

Tugasnya :

a) Memperluas siklus keluarga dengan memasukkan anggota keluarga baru yang didapatkan melalui perkawinan anak-anak.

b) Melanjutkan untuk memperbaharui dan menyesuaikan kembali hubungan perkawinan.c) Membantu orang tua lanjut usia dan sakit-sakitan dan suami maupun istri.

7) Tahap VII : Orang tua usia pertengahan (tanpa jabatan, pensiunan)

Tugasnya :

a) Menyelidiki lingkungan yang meningkatkan kesehatan

b) Mempertahankan hubungan-hubungan yang memuaskan dan penuh arti dengan para orang tua, lansia dan anak-anak.8) Tahap VIII : keluarga dalam masa pensiunan dan lansia

Tugasnya :

a) Mempertahankan pengaturan hidup yang memuaskan

b) Menyesuaikan terhadap pendapatan yang menurun

c) Mempertahankan hubungan perkawinan

d) Menyesuaikan diri terhadap kehilangan pasangan

e) Mempertahankan ikatan keluarga antara generasi

f) Meneruskan untuk memahami eksistensi mereka

f. Lima Tugas Keluarga dan Bidang Kesehatan

Seperti dengan fungsi pemeliharaan kesehatan, keluarga mempunyai tugas dibidang kesehatan menurut Suprajitno (2004) yang perlu dipahami dan dilakukan meliputi :

1) Mengenal masalah kesehatan keluarga

Kesehatan merupakan kebutuhan keluarga yang tidak boleh diabaikan karena tanpa kesehatan segala sesuatu tidak akan berarti, orang tua perlu mengenal kesehatan.

2) Memutuskan tindakan yang tepat bagi keluarga yang utama untuk mencari pertolongan yang tepat sesuai dengan keadaan keluarga, dengan pertimbangan siapa diantara keluarga yang mempunyai kemampuan memutuskan untuk menentukan tindakan keluarga.3) Merawat keluarga yang mengalami gangguan kesehatan

Perawatan dapat dilakukan di institusi pelayanan kesehatan atau di rumah apabila keluarga telah memiliki kemampuan melakukan tindakan untuk pertolongan pertama.

4) Memodifikasi lingkungan keluarga untuk menjamin kesehatan keluarga.

5) Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan disekitarnya bagi keluarga.

2. Konsep Dasar TBCa. Pengertian

1) Penyakit TB Paru adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis yang menyerang paru-paru dan dapat juga mengenai organ tubuh lainnya (Depkes RI , 2002)2) TB Paru adalah suatu penyakit menular kronis yang disebabkan oleh kuman Mycobakterium tuberculosis yang menyerang paru-paru dan organ lain ditandai dengan batuk-batuk lebih dari tiga minggu, batuk darah, demam nyeri dada dan sesak nafas bila penyakit sudah lanjut. (Suyono. S, 2001, hal 820). 3) TB Paru adalah penyakit infeksi kronis (menahun) yang disebabkan oleh kuman Mycobakterium tuberculosis, dan biasanya terdapat pada paru-paru,tetapi mungkin juga pada organ tubuh lainnya. (Misnadiarly , 2006)

4) Tuberkulosis adalah penyakit akibat infeksi kuman Mycobakterium tuberculosis sistemis sehingga dapat mengenai hampir semua organ tubuh, dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer. (Mansjoer. A, 2000)b. Patofisiologi

Penyakit TB paru disebabkan oleh kuman mycobacterium tuberculosis yang menyerang orang sehat melalui droplet atau percikan dahak pada waktu penderita batuk bersin atau berbicara. Mycobacterium tuberculosis masuk kedalam saluran pernafasan meningkatkan reaksi radang sehingga leukosit polimofonuklear memfagosit bakteri tapi tidak dibunuh, alveoli mengalami konsolidasi dan timbul gejala pneumonia akut bila berlanjut bakteri akan berkembang biak dalam sel makrofag mengadakan infiltrasi membentuk sel tuberkel kurang lebih 10-20 hari terjadi nekrosis koseosa menjadi mencair dalam bronkus timbulkan kavitas kemudian melepas materi tuberkel kuman masuk cabang trakeobronkial menyebar melalui getah bening dan pembuluh darah menyebar ke usus, ke laring, ke hati, ke ginjal. Tanda dan gejala yang biasanya dikeluhkan pasien dalam penyakit TB paru yaitu batuk berdahak lebih dari 3 minggu, batuk berdarah, demam lebih dari 1 bulan, berkeringat pada malam hari, nyeri dada nafsu makan menurun dan BB menurun. Klien tidak menutup mulut saat batuk, tampak tempat dahak klien tidak tertutup serta tidak memakai desinfektan akan terjadi resiko penularan sedangkan pasien juga mengeluh gelisah yang disebabkan oleh kurangnya pengetahuan keluarga dan ansietas ditandai dengan adanya keluarga bertanya-tanya tentang penyebab TB paru, tanda gejala, cara pencegahan dan cara pengobatan TB paru, dimana dapat mengakibatkan penatalaksanaan pemeliharaan rumah tidak efektif berhubungan dengan keadaan kamar lembab, kurang pencahayaan, barang-barang dikamar tampak berantakan dan kotor, lama kelamaan apabila penyakit TB paru ini tidak ditanggulangi maka akan menimbulkan berbagai komplikasi seperti : pnemothorak spontan, hemaptisis, akibat retraksi bronkiektasis, fibrosis paru dan insufisiensi kardiopulmonal. (Price, A 2005)

c. Pemeriksaan Diagnostik

Menurut Depkes RI (2002) ada tiga jenis pemeriksaan untuk TB paru yaitu :

1) Pemeriksaan sputum BTADiagnosa TB paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukan BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dirinya akan positif apabila sedikitnya 2 dan 3 sputum SPS (Sewaktu Pagi Sewaktu) BTA positif. Pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan.

2) Rontgen

Foto rontgen dada dapat menunjang menegakkan diagnosa TB. Paling mungkin bila ditemukan infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus atau kelenjar paratrakeal. Gejala lain dari foto rontgen yang mencurigai TB adalah :

a) Atelektasis

b) Infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus / paratrakeal

c) Iconsolidasi (lobus)

d) Reaksi pleura atau efusi pleura

e) Bronkiektasis

f) Destroyed lung

3) Tes Montoux / Tuberculin

Tes ini sering digunakan untuk membantu menegakkan diagnosa TB paru anak-anak. Biasanya dipakai montoux tes dengan menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin secara intrakutan. Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan.

d. Penatalaksanaan Medis Penanggulangan TB paru menurut Depkes RI (2002) adalah dengan menggunakan obat anti TB (OAT).Dimana tujuan pemberian OAT adalah :

1) Membuat konversi sputum BTA positif menjadi negatif secepat mungkin melalui kegiatan bakterisid.

2) Mencegah kekambuhan dalam tahun pertama setelah pengobatan dengan kegiatan sterilisasi.

3) Menghilangkan atau mengurangi gejala dan lesi melalui perbaikan daya tahan imunologis.

Menurut Depkes RI (2002) pengobatan TB dilakukan melalui 2 fase yaitu :

1) Fase Awal Intensif

Pada tahap intensif (awal) penderita mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan terhadap semua OAT. Terutama rifampicin.Bila pengobatan tahap intensif diberikan secara tepat,biasanya penderita menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.Sebagian besar penderita TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) pada akhir pengobatan intensif.

2) Tahap lanjutan

Pada tahap lanjutan penderita mendapat jenis obatlebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama.OAT yang bisa digunakan antara lain isoniasid (INH), rifampisin (R), pirasinamid (Z) dan Streptomicin (S) yang bersifat bakterisid dan etambutol (E) yang bersifat bakteriostatik. Penatalaksanaan medis pada penderita TB yang diberikan dalam kombinasi dan beberapa jenis obat dalam jumlah yang cukup. Dosis yang tepat diberikan selama 6-8 bulan supaya kuman dapat terbunuh. Adapun panduan OAT Ysng digunakan adalah : OAT kategori I.II.III serta panduan obat sisispan, indikasi dan komposisi obat TB paru adalah :

a) Kategori I (2 HRZE / 4 H3R3)

(1) Indikasi :

(a) (a)Penderita baru TB paru BTA positif

(b) (b)Penderita TB paru BTA negatif rontgen positif yang sakit berat

(c) (c)Penderita TB exstra paru

(2) Komposisi obat :

Tabel 1 :Komposisi OAT Kategori I

Tahap

PengobatanLamanya PengobatanDosis Perhari / kaliJumlah hari/ kali minum obat

INH @ 300 mgRifampicin

@ 450 mgPirazinamid @ 500 mgEthambutol @ 250 mg

Tahap Intensif (dosis harian)2 bulan113360

Tahap Lanjutan (3 kali/ minggu)4 bulan21--54

(Depkes RI, 2000)

b) Kategori II (2 HRZE /5 H3R3E3)

(1) Indikasi :

(a) Penderita kambuh (relaps)

(b) Penderita gagal (failure)

(c) Penderita dengan pengobatan setelah lalai (after default)

(2) Komposisi obat :

Tabel 2 :Komposisi OAT Kategori II

Tahap Pengobat-anLama-nya

Pengo-batanINH @ 300 mgRifampicin @ 450 mgPirazinamid @ 500 mgEthambutol @ 250 mg

Streptomycin injeksi (gr)Jml hari/ kali menelan obat

@ 250 mg@ 500 mg

Tahap Intensif2 bulan

1 bulan1

11

13

33

3-

-0,75

-60

30

Tahap Lanjutan5 bulan21-12-60

(Depkes RI, 2000)c) Kategori III (2 HRZ / 4 H3R3)(1) Indikasi :

(a) Penderita baru BTA negatif dan rontgen positif sakit ringan

(b) Penderita eksta paru ringan yaitu TB kelenjar limfe, pleuritis eksudatifa unilateral, TB kulit, TB tulang.

(2) Komposisi ObatTabel 3 :Komposisi OAT Kategori III

Tahap PengobatanLamanya

Pengo-batanINH @ 300 mgRifampicin @ 450 mgPirazinamid @ 500 mgJumlah hari / kali minum obat

Tahap Insentif (dosis harian)2 bulan11360

Tahap Lanjutan (3 kali/ minggu)4 bulan21-54

(Depkes RI, 2000)

d) Panduan OAT Sisipan (HRZE)Bila pada akhir tahap intensif dari pengobatan dengan kategori I dan kategori II hasil pemeriksaan dahak masih BTA positif, diberikan obat sisipan (HRZE) setiap hari selama 1 bulan.

Komposisi Obat sebagai berikut :

Tabel 4:Komposisi OAT Sisipan

PengobatanLamanya PengobatanINH @300 MGRifampicin @450 mgPirazinamid @500 mgEthambutol @250 mgJml hari / kali minum obat

Tahap Intensif1 bulan113330

Tahap Intensif (dosis harian)

(Depkes RI, 2000)

3. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Keluarga

a. Pengkajian

Pengkajian adalah sekumpulan tindakan yang digunakan oleh perawat untuk mengukur keadaan klien (keluarga) yang memakai patokan norma-norma kesehatan pribadi maupun sosial serta integritas dan kesanggupan untuk mengatasi masalah.

1) Pengumpulan data

Pengkajian data yang dikumpulkan (Friedman, 1998) adalah

a) Data umum

(1) Identitas kepala keluarga

(2) Komposisi kelaurga

(3) Genogram

(4) Tipe keluarga

(5) Latar belakang keluarga (etnis)

(6) Agama

(7) Status Sosial Ekonomi

(8) Aktivitas rekreasi keluarga

b) Tahap dan riwayat perkembangan keluarga

(1) Tahap perkembangan keluarga saat ini

(2) Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

(3) Riwayat keluarga sebelumnya

c) Data lingkungan

(1) Karakteristik rumah

(2) Karakteristik lingkungan komunitas(3) Mobilitas geografis keluarga

(4) Perkumpulan keluarga dan interaksi sosial keluarga

(5) Sistem pendukung atau jaringan sosial keluarga

d) Struktur keluarga

(1) Pola komunikasi

(2) Struktur kekuasaan

(3) Struktur peran

(4) Nilai dan normal keluarga

e) Pemeriksaan fisik

Yaitu pemeriksaan yang menggunakan pendekatan Head to toe .

(1) Koping keluarga

(2) Stressor jangka pendek dan jangka panjang

(3) Kemampuan keluarga untuk berespon terhadap situasi atau stressor

(4) Penggunaan strategi koping

(5) Strategi adaptasi disfungsional2) Analisa data

Dalam menganalisa ada tiga norma yang perlu diperhatikan dalam melihat perkembangan keluarga antara lain :

a) Keadaan kesehatan yang normal dari setiap anggota keluarga

b) Keadaan rumah dan sanitasi lingkungan

c) Karakter keluarga

3) Rumusan Masalah

Setelah data dianalisa, maka selanjutnya dapat dirumuskan masalah keperawatan keluarga, perumusan masalah kesehatan dan keperawatan yang diambil didasarkan kepada penganalisaan praktek lapangan yang didasarkan pada analisa konsep, prinsip, teori dan standar yang dapat dijadikan acuan dalam menganalisa sebelum mengambil keputusan tentang masalah keperawatan keluarga (Effendy, 1998).4) Skoring

Dalam penyusunan prioritas masalah kesehatan dan keperawatan keluarga harus didasarkan pada beberapa kriteria yaitu :

a) Sifat masalah yang dikelompokkan menjadi aktual, resiko dan potensial

b) Kemungkinan masalah dapat dirubah adalah kemungkinan kebersihan untuk mengurangi masalah atau mencegah masalah bila dilakukan intervensi keperawatan dan kesehatan.

c) Potensial masalah untuk dicegah adalah sifat dan beratnya masalah yang akan timbul dan dapat dikurangi atau dicegah melalui tindakan keperawatan atau kesehatan.

d) Masalah yang menonjol adalah cara keluarga melihat dan menilai masalah dalam hal beratnya dan mendesaknya untuk diatasi melalui intervensi keperawatan atau kesehatan.

Menentukan prioritas diangnosa keperawatan keluarga, perlu disusun skala prioritas dengan teknik skoring sebagai berikut :

Tabel 5:Skoring Masalah KeperawatanNoKriteriaNilaiBobot

1Sifat masalah

Skala :

a. Aktual

b. Resiko

c. Potensial3

2

11

2Kemungkinan masalah dapat diubah

Skala :

a. Dengan mudah

b. Hanya sebagian

c. Tidak dapat2

1

02

3Potensial masalah untuk dicegah

Skala :

a. Tinggi

b. Cukup

c. Rendah3

2

11

4Menonjolnya masalah

Skala :

a. Masalah berat harus segera ditangani

b. Masalah yang tidak perlu segera

ditangani

c. Masalah tidak dirasakan2

1

01

TOTAL5

(Suprajitno, 2004) Berdasarkan kriteria di atas, maka dapat diprioritaskan suatu masalah. Masing-masing masalah keperawatan diskoring terlebih dahulu. Kemudian dari hasil skoring tersebut dijumlahkan nilainya. Adapun rumus untuk mendapatkan nilai skoring tersebut adalah :

5) Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan keluarga yang muncul menurut NANDA (Carpenito L.J. 2001) adalah :

a) Manajemen kesehatan yang dapat diubah

b) Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah

c) Kurang pengetahuan

d) Konflik keputusan

e) Berduka disfungsional

f) Konflik peran orang tua

g) Isolasi sosial

h) Perubahan dalam proses keluarga

i) Potensial perubahan dalam menjadi orang tua

j) Perubahan penampilan peran

k) Potensial terhadap kekerasan

l) Potensial terhadap pertumbuhan koping keluarga

m) Penatalaksanaan program terapeutik tak efektif

n) Perilaku mencari hidup sehat

o) Berduka diantisipasi

b. Perencanaan

Setelah pengkajian langkah selanjutnya adalah menyusun perencanaan keperawatan atau kesehatan dan keperawatan keluarga yaitu sekumpulan tindakan yang ditentukan perawat untuk dilaksanakan, dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan yang telah diidentifikasi.

Tahap-tahap dalam menyusun perencanaan :

1) Prioritas diagnosa keperawatan

Prioritas diagnosa keperawatan keluarga berdasarkan atas nilai skor tertinggi.

2) Rencana perawatan

Dalam penyusunan rencana perawatan terdiri dari tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek. Tujuan jangka panjang mengacu pada masalah dan tujuan jangka pendek yang mengacu pada lima tugas keluarga dalam bidang kesehatan, kriteria dan standar yang menunjukkan tingkat pelaksanaan yang diinginkan untuk membandingkan pelaksanaan yang sebenarnya (Effendy, 1998).

c. Pelaksanaan

Pelaksanaan tindakan keperawataan terhadap keluarga didasarkan pada rencana asuhan keperawatan yang telah disusun. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan terhadap keluarga adalah sumber daya keluarga, tingkat pendidikan keluarga dan sarana prasarana yang ada pada keluarga.

d. Evaluasi

Evaluasi merupakan komponen terakhir dari proses keperawatan. Evaluasi merupakan upaya untuk menentukan apakah seluruh proses sudah berjalan dengan baik atau belum. Apabila hasil tidak mencapai tujuan maka pelaksanaan tindakan diulang kembali dengan melakukan berbagai perbaikan.

Sebagai suatu proses evaluasi ada empat dimensi yaitu :

1) Dimensi keberhasilan, yaitu evaluasi dipusatkan untuk mencapai tujuan tindakan keperawatan.

2) Dimensi ketepatgunaan: yaitu evaluasi yang dikaitkan sumber daya

3) Dimensi kecocokan, yaitu evaluasi yang berkaitan dengan kecocokan kemampuan dalam pelaksanan tindakan keperawatan

4) Dimensi kecukupan, yaitu evaluasi yang berkaitan dengan kecukupan perlengkapan dari tindakan yang telah dilaksanakan (Effendy, 1998)

Web of Caution (WOC) Tuberculosis Paru

B. Tinjauan Kasus1. PengkajianPengkajian dilakukan pada tangal 23 Juni 2009 pukul 09.00 Wita di rumah keluarga Bapak KS dengan teknik pengumpulan data wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumentasi keperawatan di Puskesmas.

a. Pengumpulan Data

1) Data umum

a) Kepala keluarga

(1) Nama:KS

(2) Umur:38 tahun

(3) Jenis kelamin:Laki - laki

(4) Pendidikan:S1

(5) Pekerjaan:PNS

(6) Agama:Hindu

(7) Suku/Bangsa:Bali/Indonesia

(8) Alamat :Jl. Kecubung Gang Suli

b) Komposisi keluarga

Tabel 6:Komposisi Keluarga Bapak KS Dengan TB Paru BTA (-) Pada Klien MS di Jalan Kecubung Gang Suli Dentim Wilayah Kerja Puskesmas I Denpasar Timur Tanggal 23 Juni 2009NoNamaL/PUmur

(Thn)Hubungan dengan KKPendi

DikanPekerjaanImunisasiKondisiKet

1LSP33IstriSMA-LengkapSehat

2PKP9AnakPelajar-LengkapSehat

3MKL3,5Anak--LengkapSehat

4NSL41KakakSD-LengkapSehat

5LTP46KakakSD-LengkapSehat

6NRP74Ibu- -LengkapSehat

7MSL75Bapak--LengkapSakitTB Paru

c) Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Kasus (klien)

: Tinggal serumah

Gambar 1 : Genogram Keluarga Bapak KS dengan TB Paru BTA (-) Pada klien MS di Jalan Kecubung Gang Suli Dentim Wilayah Kerja Puskesmas I Denpasar Timur Tanggal 23 27 Juni 2009Penjelasan genogram :

Keluarga Klien MS tinggal serumah dengan 8 orang, yang terdiri dari satu orang kepala keluarga (Bapak KS), istri KK dan 2 orang anaknya yang pertama perempuan dan yang kedua laki-laki dan 2 orang kakaknya yang belum menikah. Bapak KS (KK), kakak KK yang no. 6 dan yang no. 8 adalah mantan penderita TB paru namun hanya Bapak KS yang hasil BTA (-) negativ sama seperti Klien MS. Selain 3 orang anaknya dalam keluarga Klien MS maupun istri Klien MS tidak ada lagi yang menderita penyakit seperti Klien MS.d) Tipe keluarga

Keluarga Klien MS termasuk dalam keluarga extended family yang terdiri dari ayah, istri, anak,kakak, nenek dan kakek .

e) Latar belakang budaya

Dilihat dari latar belakang budaya Keluarga klien MS termasuk ke dalam etnis budaya yang homogen yaitu budaya Bali, dalam berinteraksi dengan anggota keluarga maupun tetangga (masyarakat sekitarnya), keluarga Klien MS menggunakan Bahasa Bali.

f) Agama

Semua anggota keluarga Klien MS satu keyakinan yaitu agama Hindu dan biasa sembahyang setiap hari terutama pada hari-hari tertentu, seperti Purnama dan Tilem.

g) Status sosial ekonomi keluarga (data pendapatan dan pengeluaran)

Tabel 7 : Data Pendapatan dan Pengeluaran Keluarga Bapak KS dengan TB Paru BTA (-) pada Klien MS di Jalan Kecubung Gang. Suli Denpasar Timur Wilayah Kerja Puskesmas I Denpasar Timur Tanggal 23 27 Juni 2009NoNama Anggota KeluargaPekerjaanPendapatan (Rp)Pengeluaran (Rp)Ket

1KSPNS1.700.000Tetap

Biaya anak sekolah

Biaya dapurBiaya air, listrik, telfon

Tabungan

Keperluan lain-lain

200.000

600.000

200.000 200.000

400.000

Jumlah

Saldo1.600.000

100.000

Penjelasan tabel :

Bapak KS bekerja sebagai PNS dan mempunyai penghasilan per bulan Rp. 1.700.000 dan pengeluaran Rp. 1.600.000 untuk biaya anak sekolah, biaya dapur, air, listrik, telfon, tabungan dan keperluan lain-lain. Bapak KS mengatakan tidak ada dana yang sengaja disiapkan apabila ada anggota keluarga yang sakit, karena Bapak KS memiliki tanggungan Asuransi Kesehatan.h) Aktivitas rekreasi dan waktu luang

Keluarga Klien MS mengatakan kebiasaan rutin untuk rekreasi tidak ada hanya saja dalam mengisi waktu luangnya diisi dengan menonton TV, mongobrol dengan tetangga disekitarnya dan biasanya lebih banyak menghabiskan waktu di rumah untuk menjaga keharmonisan keluarganya..

i) Tahap dan riwayat perkembangan keluarga

(1) Tahap perkembangan keluarga Bapak KS saat ini berada dalam tahap ke-3 dimana tahap perkembangan keluarga dengan anak sekolah. Anak yang pertama umur 9 tahun (SD).

(2) Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

Keluarga Bapak KS mengatakan tahap perkembangan berada dalam tahap Ke-3, yaitu pada tahap perkembangan anak sekolah dan tidak mengalami hambatan.

j) Riwayat keluarga

Keluarga Klien MS mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengikat tali perkawinan yang masih ada hubungan darah atau keluarga.

2) Data lingkungan

a) Karakteristik rumah

Keluarga Klien MS mengatakan mereka hidup di rumah milik sendiri dengan luas pekarangan ( 2 are dengan tipe rumah permanen. Jumlah kamar ada 7 kamar tidur dengan masing-masing kamar terdapat 1 jendela dengan ukuran 80 x 60 m , lantai 2m x 2m, ventilasi masing-masing kamar 10 %, terdapat 2 dapur, 1 WC. Dapur pada no. 13 digambar bersebelahan dengan WC. Keluarga mengatakan biasa menyapu halaman 2 kali sehari pagi dan sore. WC dibersihkan 2 kali seminggu. Penerangan menggunakan lampu listrik malam hari 20 watt. Keluarga mengatakan jarang membuka jendela rumah namun pintu kamar selalu terbuka. Lantai terbuat dari tehel dan cukup bersih, barang-barang tertata kurang rapi baik yang di luar maupun di dalam kamar, keadaan dalam kamar tampak lembab dan pengap, sinar matahari tidak menyinari seluruh kamar, bantal dan kasur jarang dijemur. Halaman depan tampak becek. Pembuangan tinja pada septic tank. Sedangkan limbah dapur langsung di got depan rumah. Pembuangan sampah dikumpulkan dengan kantong plastik kemudian dibuang ke TPA setempat. Kondisi rumah kurang rapi dan atap rumah terbuat dari genteng dan dinding rumah terbuat dari batako yang dilapisi cat berwarna putih pada tembok.

Gambar 2 : Denah Rumah Keluarga Bapak KS dengan TB Paru BTA (-) Pada klien MS di Jalan Kecubung Gang Suli Denpasar Timur Wilayah Kerja Puskesmas I Denpasar Timur Tanggal 23-27 Juni 2009b) Karakteristik lingkungan dan komunitas

Dilihat dari segi geografis tempat tinggal keluarga Klien MS berada di tempat yang cukup ramai, dekat dari pusat kota tapi rumah bapak jauh dari jalan raya. Untuk melewati rumah Klien MS harus melewati gang kecil dan masuk ke dalam. Jarak rumah Klien MS dengan pelayanan kesehatan seperti Puskesmas I Denpasar Timur ( 2 km.

c) Mobilitas geografis keluarga

Keluarga Klien MS tinggal di rumah milik sendiri yang ditempatinya sejak tahun 1934 (75 tahun) dan sudah masuk banjar adat. Keluarga Klien MS adalah penduduk asli Jl. Kecubung Gang Suli. Keluarga Klien MS mengatakan tidak pernah pindah rumah.d) Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

Keluarga Klien MS mengatakan selalu aktif dalam mengikuti kegiatan organisasi yang ada. Keluarga mengatakan hubungan dengan tetangga dan lingkungan baik.

e) Sistem pendukung atau jaringan sosial keluarga

Keluarga Klien MS mengatakan saat keluarga mendapat masalah dan kesusahan apabila mampu keluarga berusaha sendiri untuk menyelesaikannya namun tidak luput dari dukungan kerabat dekat dan tetangga di lingkungan sekitar. Dalam bidang kesehatan keluarga bapak mendapat dukungan dari petugas kesehatan (Puskesmas I Denpasar Timur) dimana hubungan keluarga dengan lembaga kesehatan sangat baik. Ini dilihat dari sikap positif keluarga terhadap kunjungan petugas kesehatan. Keluarga mengatakan sangat mendukung klien MS untuk menjalani pengobatan yang dilakukan sekarang demi kesembuhannya.

3) Struktur peran

Masing-masing keluarga dapat melakukan perannya masing-masing. Bapak KS dijadikan panutan dalam keluarga. Tidak ada pengaruh kelas sosial, ekonomi, budaya, perkembangan keluarga serta masalah kesehatan terhadap peran keluarga. Tidak ada penyimpangan peran dan konflik dalam keluarga dan menghargai satu sama lainnya.

4) Nilai dan norma keluarga

Etika dalam keluarga ditanamkan sejak dini pada anak-anaknya. Keluarga menerapkan sistem demokrasi dengan memberikan kebebasan kepada anggota keluarganya terutama dalam mengungkapkan masalahnya dengan selalu melihat aturan yang ada. Dan apabila salah satu keluarga melakukan kesalahan yang melanggar peraturan maka akan mendapatkan hukuman yang setimpal dengan perbuatannya, agar menyadari apakah perbuatannya salah atau benar. Sistem nilai keluarga tidak membentuk nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan. Menurut keluarga, masalah kesehatan adalah hal yang terpenting. Dimana tidak ada aturan dalam keluarga yang melarang anggota keluarganya untuk berobat ke unit pelayanan kesehatan. Klien MS mengatakan penyakit yang ia derita saat ini yakni sebagai penyakit medis dan tidak ada hubungannya dengan magic.

5) Fungsi keluarga

a) Fungsi afektif

Dalam menanggulangi masalah keluarga yang biasanya saling bertukar pikiran untuk membina keakraban dan saling menyayangi satu sama lain. Dimana keluarga sangat mendukung klien MS menjalani pengobatan yang dilakukan sekarang. Keluarga mengatakan klien MS rajin minum obat dan rajin kontrol ke Puskesmas I Denpasar Timur.

b) Fungsi sosialisasi

Dalam hal ini yang tua mengajarkan kepada yang muda bagaimana berperilaku sesuai ajaran agama yang dianutnya. Saat ini Bapak KS sebagai tulang punggung sekaligus kepala keluarga bertugas menjaga keharmonisan dan membina kasih sayang dalam merawat seluruh anggota keluarga serta mendidik anak-anaknya dalam berperilaku.

c) Fungsi perawatan kesehatan

(1) Keyakinan nilai dan prilaku keluarga

Keluarga mengatakan kesehatan adalah hal yang paling penting dan utama. Apabila ada anggota keluarga yang sakit keluarga mengatakan akan segera mengajak berobat.

(2) Definisi keluarga tentang sehat sakit

Keluarga mengatakan sehat adalah mereka bisa beraktivitas untuk melakukan kegiatan sehari-hari dan dikatakan sakit bila tidak mampu melakukan kegiatan sehari-hari. Keluarga mengatakan mengetahui tentang penyakit yang diderita Klien MS, kerena sebelumnya 3 orang anak dari Klien MS juga menderita penyakit yang sama dengan Klien MS. Keluarga mengatakan mengerti tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, cara penularan dan pengobatan TB Paru.

(3) Status kesehatan dan kerentanan sakit yang dirasakan keluarga

Keluarga mengatakan saat ini Klien MS sedang melakukan pengobatan karena menderita TB Paru. Keluarga mengatakan Klien MS rajin minum obat secara teratur demi kesembuhan dirinya dari sakit yang sudah dirasakan dari 5 bulan yang lalu.

(4) Praktik diit keluarga

Keluarga Klien MS mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang pantang terhadap makanan tertentu.

(5) Kebiasaan tidur dan istirahat

Klien mengatakan biasa tidur pada pukul 21.00 Wita dan bangun pada pukul 05.00 wita. Klien MS selalu menyempatkan diri untuk istirahat tidur siang demi kesembuhannya.

(6) Latihan dan rekreasi

Keluarga Klien MS mengatakan tidak mempunyai kebiasaan rutin untuk rekreasi dimana rekreasi turinnya diisi dengan menonton TV atau duduk di depan kamarnya pada sore hari sambil berbincang-bincang dengan tetangga atau keluarga lainnya.

(7) Kebiasaan penggunaan obat-obatan dalam keluarga

Keluarga mengatakan dalam keluarga ini tidak ada yang menggunakan obat sembarangan, apalagi penyalah gunaan obat seperti alkohol, sabu-sabu dan lain-lain. Bila ada anggota keluarga yang sakit biasanya diantar berobat ke pelayanan kesehatan atau puskesmas.

d) Perawatan diri

Keluarga Klien MS masing-masing anggota keluarga mampu merawat diri dengan baik, mandi 2 kali sehari, gosok gigi setelah makan, keramas 2 kali seminggu serta ganti pakaian 1 kali sehari.

e) Praktik lingkungan

Keluarga mengatakan dalam lingkungan tempat tinggalnya tidak ada yang mengucilkan keluarga Klien MS (penderita TB paru). Hubungan dengan lingkungan di sekitar baik-baik saja. Klien MS dulu adalah seorang perokok berat namun semenjak sakit Klien MS sudah tidak merokok lagi. Tidak ada ditemukan bahaya yang dirasakan baik dari air, udara, barang-barang tertata kurang rapi, bantal dan kasur jarang dijemur, alat-alat makan Klien MS dengan anggota keluarga lainnya berbeda, lingkungan kurang bersih dan rapi, halaman rumah tampak becek.f) Pemeriksaan kesehatan secara teratur

Klien MS mengatakan rajin kontrol ke puskesmas setiap obatnya habis. Klien MS juga mengatakan setiap kali mengalami keluhan tentang kesehatan segera datang ke pelayanan kesehatan (puskesmas) untuk berobat.

(1) Kesehatan gigi

Keluarga Klien MS mengatakan dalam perawatan gigi seluruh anggota keluarga menggunakan pasta gigi, dan apabila ada masalah pada gigi segera datang ke puskesmas.

(2) Persepsi / perasaan terhadap pelayanan kesehatan

Keluarga Klien MS mengatakan pelayanan kesehatan yang diterima saat berkunjung ke puskesmas dan praktek dokter cukup memuaskan.

(3) Sumber pembiayaan pelayanan kesehatan

Keluarga Klien MS mengatakan biaya yang diperlukan untuk pelayanan kesehatan gratis karena keluarga menggunakan asuransi kesehatan.

(4) Riwayat kesehatan keluarga

Klien MS mengatakan dalam keluarganya ada 3 orang mantan penderita penyakit TBC yaitu anak perempuan klien MS yang no. 6, anak laki-lakinya yang no. 8 dan 9. Namun hanya anak laki-lakinya yang no. 9 yang hasil BTAnya (-) negatif sama seperti Klien MS. Klien MS mulai merasakan gejala batuk-batuk berkepanjangan sejak bulan Januari dan sesak dirasakan mulai bulan mei. Kemudian pada tanggal 15 Mei 2009 seperti biasa klien MS hendak melakukan aktivitasnya setiap hari dengan berjemur di pantai, saat akan pulang ke rumah klien MS digigit anjing liar, oleh keluarga klien MS segera dibawa ke RSUP Sanglah untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Klien MS mendapat VAR (Vaksin Anti Rabies) dan saat itu juga sesaknya kambuh, klien MS segera mendapatkan bantuan O2. Setelah diperiksa oleh dokter klien disarankan untuk foto rontgen. Hasil dari foto rontgen (+) positif, oleh dokter klien MS dicurigai menderita TB paru kemudian klien MS disarankan oleh dokter untuk melakukan test ulang yaitu test BTA (dahak). Klies MS melakukan test BTA 3x (Sewaktu Pagi Sewaktu) yaitu pada tanggal 18-20 Mei 2009 di RSUP Sanglah dimana dari hasil 3x tes BTA (-) negatif. Pada tanggal 23 Mei 2009 klien mulai mengkonsumsi obat anti TB, yaitu Rifampicin 150 mg dan Pirazinamid 75 mg.

(5) Logistik untuk mendapatkan perawatan

Keluarga mengatakan jarak antara rumah dengan pelayanan Puskesmas I Denpasar Timur ( 2 km. Dengan sarana transportasi yang digunakan adalah kendaraan sepeda motor untuk menjangkaunya (( 10 menit).6) Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum

(1) Bentuk tubuh

:tegak

(2) Bangun tubuh

:sedang

(3) Kesadaran

: CM

(4) Tinggi badan dan berat badan:165 cm dan 60 kg

b) Gejala kardinal

(1) Suhu

:360C

(2) Nadi

:84 x/mnt

(3) Tekanan darah

:130/80 mmHg

(4) Respirasi

:20x/mnt

c) Keadaan fisik

(1) Kepala

Bentuk simetris, benjolan tidak ada, lesi dan nyeri tekan tidak ada, kebesihan cukup.

(2) Mata

Bentuk simetris, pupil isokor, sklera putih, konjungtiva merah muda, pergerakan bola mata terkoordinasi.

(3) Hidung

Bentuk simetris, mukosa hidung merah muda, tidak terdapat sekret, tidak ada lesi dan nyeri tekan, perdarahan hidung tidak ada.

(4) Mulut

Bentuk simetris, tidak ada luka, mukosa bibir kering, lidah cukup bersih, terdapat carises, gusi tidak berdarah, kebersihan cukup.

(5) Telinga

Bentuk simetris, benjolan tidak ada, lesi dan nyeri tekan tidak ada, pendengaran cukup baik dimana pertanyaan yang diberikan dapat dijawab kebersihan cukup.

(6) Leher

Bentuk simetris, bendungan vena jugularis tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, nyeri tekan tidak ada.

(7) Thorak

Bentuk simetris, retraksi otot dada tidak ada, pergerakan dada simetris, ronchi -/-, whezing -/-, bunyi nafas vaskuler, bunyi jantung S1S2 tunggal reguler.

(8) Abdomen

Bentuk simetris, distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, pergerakan terkoordinasi

(9) Ekstremitas

Atas :Bentuk simetris, oedema tidak ada, lesi tidak ada, pergerakan terkoordinir

Bawah :Bentuk simetris, oedema tidak ada, nyeri tekan tidak ada, lesi tidak ada, pergerakan terkoordinir

(10) Genetalia

Kebersihan cukup, tidak ada nyeri tekan.

(11) Anus

Tidak ada haemoroid, kebersihan cukup, tidak ada nyeri tekan

7) Pemeriksaan penunjang

Test foto thorax PA, tanggal 15 Mei 2009

Pulmo : Gerakan bronkovaskuler normal

Tampak bercak kesuraman pada apeks paru kanan

Tak tampak pembesaran kelenjar perihiler

8) Koping keluarga

a) Stresor jangka pendek dan panjang

Stresor yang dialami oleh keluarga sering berkaitan dengan faktor ekonomi, penghasilan keluarga yang pas-pasan dan perkembangan zaman.

b) Kemampuan keluarga untuk berespon terhadap situasi/stressor

Keluarga mampu menghadapi masalah yang ada dapat bertindak secara obyektif dan realistis seperti datang berobat bila mengalami gangguan kesehatan ke puskesmas atau pusat pelayanan lainnya.

c) Penggunaan strategi koping

Keluarga mengatakan apabila ada masalah dalam keluarga maka keluarga akan mencari pemecahan masalah bersama-sama anggota keluarga ataupun keluarga lainnya, dan yang mengambil keputusan tetap bapak KS sebagai kepala keluarga.

d) Strategi adaptasi disfungsional

Dalam keluarga tidak ada yang bersifat otoriter dan melakukan tindakan kekerasan. Tidak terdapat perlakuan kejam terhadap anak. Namun apabila mereka salah akan mendapatkan sekedar hukuman agar mereka bisa membedakan mana yang benar dan mana yang salah

b. Analisa data

TABEL 8

ANALISA DATA KEPERAWATAN KELUARGA BAPAK KS

DENGAN TB PARU BTA (-) PADA KLIEN MS

DI JALAN KECUBUNG GANG SULI DENPASAR TIMUR

WILAYAH KERJA PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR

TANGGAL 23 JUNI 2009NoData SubjektifData ObjektifMasalah Keperawatan

1234

1 Saat batuk klien MS tidak menutup mulut

Di dalam rumah klien MS terdapat anak, menantu, cucu dan istrinya yang biasa bergaul dengan klien

Klien MS berludah tidak menggunakan tempat yang tidak diisi larutan desinfektan

Bantal dan kasur jarang dijemur, kamar tampak lembab, pengap

Ventilasi masing-masing kamar 10 %

Resiko penularan penyakit

2

Keluarga mengatakan jarang membuka jendela, bantal dan kasur jarang dijemur.

Kondisi rumah kurang bersih dan rapi

Barang-barang tertata kurang rapi (berantakan)

Halaman depan rumah tampak becek

Keadaan kamar lembab dan pengap

Penatalaksanaan

Pemeliharaan rumah tak efektif

3 Klien MS mengatakan rajin kontrol untuk berobat ke Puskesmas

Keluarga klien MS mengatakan klien MS Klien MS dapat menunjukkan obat yang didapat dari Puskesmas yang terdiri dari :

Rifampisin 150 mgPotensial penatalaksanaan therapeutik yang efektif

Dilanjutkan

Lanjutan

1234

rajin minum obat secara teratur

Keluarga klien MS mengatakan setiap anggota keluarganya yang sakit segera dibawa ke Puskesmas

Keluarga mengatakan sangat mendukung klien MS untuk menjalani pengobatan yang dilakukan sekarang, demi kesembuhannya

Pirazinamid 75 mg yang diminum

Klien MS mulai mengikuti pengobatan sejak tanggal 23 Mei 2009

c. Rumusan masalah

1) Resiko penularan penyakit.

2) Penatalaksanaan pemeliharaan rumah tak efektif.

3) Potensial penatalaksanaan therapeutik yang efektif

d. Skoring

Tabel 9 : Skoring Masalah Potensial Penatalaksanaan Therapeutik Yang Efektif

NoKriteriaPerhitunganSkorPembenaran

12345

1Sifat masalah

(potensial)1/3x11/3Pengobatan penyakit TB paru bisa sembuh bila klien mengikuti program pengobatan secara teratur terlihat dari keterangan klien minum obat secara teratur dan apabila obat habis, klien segera mengambil obat kepuskesmas


(dengan mudah)x22Masalah dapat diubah dengan mudah karena Klien sudah teratur minum obat dan pengobatan sudah berlangsung 1 bulan


(cukup)x1

Potensial masalah untuk dicegah cukup karena telah mengikuti pengobatan secara teratur dan berusaha menjaga kondisinya tubuhnya agar daya tahan tubuh klien tetap stabil


(masalah tidak perlu segera ditangani)x11/2Keluarga menyadari adanya masalah tetapi hanya pengobatan ini yang bias dilakukan dan keluarga sudah melakukan penanganan terhadap penyakit klien agar tidak lebih parah

Total skor 3 1/2

Tabel 10 :Skoring masalah penatalaksanaan pemeliharaan rumah tak efektif


12345

1Sifat masalah

(resiko)x12/3Lingkungan rumah yang tidak sehat dapat menimbulkan penyakit dan berdampak buruk pada keluarga


(hanya sebagian)x21Fasilitas dan sarana prasarana yang kurang mendukung keadaan lingkungan


(cukup) 2/3 x12/3Potensial masalah untuk dicegah cukup karena sudah ada keinginan untuk menata / memperbaiki rumah tetapi sumber daya yang tidak memungkinkan untuk melaksanakannya


(masalah berat harus ditangani)x11Keluarga menyadari adanya masalah yang harus ditangani namun perlu waktu dan perencanaan yang matang agar penyakit dapat dicegah lebih lanjut

Total skor 3 1/3

Tabel 11 :Skoring masalah keperawatan Resiko penularan penyakit


12345

1Sifat masalah

(Resiko)x1

Masalah yang bersifat nyata sudah terjadi. Yang perlu diatasi segera yaitu penularan TB paru lebih lanjut


(dengan mudah)x22Keluarga sangat kooperatif dalam mendengarkan penyuluhan tentang cara penularan TB Paru dan akan berusaha untuk melaksanakan anjuran-anjuran yang disarankan dalam upaya penyembuhan


(cukup)x1

Potensial masalah untuk dicegah cukup karena keinginan keluarga untuk tahu tentang cara penularan penyakit TB Paru


(masalah berat dan harus ditangani)x11Keluarga menyadari tentang masalahnya dan perlu segera ditangani sebelum terjadi penyebaran lebih lanjut

Total skor 4

e. Diagnosa Keperawatan

1) Resiko penularan penyakit ditandai dengan ketidakmampuan keluarga dalam menjaga lingkungan, saat batuk klien MS tidak menutup mulut, klien MS tinggal bersama anak, istri, menantu dan cucunya yang biasa bergaul dengan Klien MS. Klien MS berludah, bantal dan kasur jarang dijemur, kamar tampak lembab, pensgap, masing-masing kamar ventilasi 10%.

2) Penatalaksanaan pemeliharaan rumah tak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga untuk memodifikasi lingkungan dalam mengatasi masalah kesehatan ditandai dengan kondisi rumah kurang rapi dan bersih, barang-barang kurang tertata rapi, halaman rumah tampak becek, keadaan kmar lembab dan pengap.

tidak menggunakan tempat yang berisi larutan desinfektan.

3) Potensial penatalaksanaan therapeutik yang efektif berhubungan dengan keadekuatan keluarga dalam merawat anggota keluarga ditandai dengan klien mengatakan rajin kontrol ke puskesmas, keluarga mengatakan klien MS rajin minum obat secara teratur, Klien MS mulai mengikuti pengobatan sejak tanggal 23 Mei 2009, keluarga mengatakan setiap anggota keluarga yang sakit segera dibawa ke puskesmas. Keluarga sangat mendukung klien MS untuk menjalani pengobatan yang dilakukan sekarang, demi kesembuhannya, klien MS dapat menunjukkan obat yang didapatkan dari puskesmas yaitu Rifampisin 150 mg, Pirazinamid 75 mg.

2. Perencanaan

a. Prioritas diagnosa keperawatan berdasarkan skoring tertinggi

1) Resiko penularan penyakit

2) Penatalaksanaan pemeliharaan rumah tak efektif

3) Penatalaksanaan therapeutik yang efektifb. Rencana Keperawatan

TABEL 12

RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA BAPAK KS


JL. KECUBUNG GANG SULI DENPASAR TIMUR


TANGGAL 23 27 JUNI 2009

No.DiagnosaTujuanEvaluasiIntervensi

KriteriaStandar

123456

1Resiko penularan ditandai dengan ketidakmampuan keluarga dalam menjaga lingkunganTupan :

Setelah diberikan askep selama 4 hari diharapkan keluarga dapat mengerti tentang penularan penyakit TB paru dan tidak terjadi penularan lebih lanjut

Tupen :

1. Setelah diberikan perawatan selama 1 kali kunjungan selama 30 menit diharapkan keluarga mampu mengenal penularan TB paruVerbal Keluarga dapat memahami dan menyebutkan cara penularan TB paru Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang cara penularan TB Paru

Diskusikan dengan keluarga tentang cara penularan TB paru

Anjurkan keluarga untuk menjaga lingkungan agar tetap bersih

Memotivasi keluarga untuk menghindari hal-hal yang dapat menularkan TB Paru

2. Setelah diberikan perawatan selama 1 kali kunjungan selama 30 menit diharapkan keluarga mampu mengambil keputusan mengenai pengobatan pada klienVerbal Keluarga mengerti tentang pemberian obat secara teratur

Pemberian lama pengobatan selama 6 - 8 bulan

Keluarga mampu memotivasi klien untuk berobat secara teratur Diskusikan dengan keluarga manfaat pengobatan secara teratur

Beri pujian tentang keputusan yang diambil

Motivasi keluarga untuk selalu mengingatkan klien minum obat

3. Setelah diberikan perawatan selama 1 kali kunjungan selama 30 menit diharapkan keluarga mampu merawat anggota keluarga yang sakitPsikomotor Keluarga mampu merawat klien MS

Dapat menghindari hal-hal yang dapat menularkan penyakit TB paru

Diskusikan dengan keluarga cara penularan TB Paru

Ajarkan keluarga merawat diri dan klien

Jelaskan pada keluarga cara menghindari hal-hal yang dapat menularkan TB paru

4. Setelah diberikan perawatan selama 1 kali kunjungan selama 30 menit diharapkan keluarga mampu memelihara lingkungan rumahPsikomotor Keluarga selalu membersihkan rumah, menata barang-barangnya dan membedakan peralatan untuk makan

Sinar matahari dapat menyinari seluruh ruangan Anjurkan keluarga agar selalu menjaga kebersihan rumah, manata barang-barang dan membedakan peralatan untuk makan

Motivasi keluarga untuk memelihara lingkungan rumah agar tetap bersih dan membuka jendela setiap hari agar sinar matahari menyinari seluruh kamar

5. Setelah diberikan perawatan selama 1 kali kunjungan selama 30 menit diharapkan keluarga mampu memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang adaPsikomotor Keluarga dapat memanfatkan fasilitas kesehatan yang ada

Keluarga dapat mengajak anggota keluarga yang sakit untuk berobat Diskusikan dengan keluarga tentang pentingnya fasilitas kesehatan dalam perawatan kesehatan keluarga

Motivasi keluarga untuk mengajak anggota keluarga yang sakit berobat ke puskesmas

2Penatalaksanaan pemeliharaan rumah tak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga untuk memodifikasi lingkungan dalam usaha mengatasi masalah kesehatan ditandai dengan kondisi rumah kurang rapi dan bersihTupan :

Setelah diberikan askep selama 4 hari diharapkan keluarga mampu menata atau mempertahankan lingkungan rumah yang efektif

Tupen :

1. Setelah diberikan perawatan selama 1 kali kunjungan selama 30 menit diharapkan keluarga mampu mengenal lingkungan yang sehat

Verbal Keluarga mengerti tentang pengertian rumah sehat

Syarat rumah sehat

Manfaat rumah sehat

Akibat bila lingkungan rumah yang tidak sehat- Diskusikan dengan keluarga manfaat lingkungan yang sehat

Jelaskan pada keluarga tentang pengertian, syarat rumah sehat dan akibat bila lingkungan tidak sehat

Motivasi keluarga untuk menjaga lingkungan yang sehat

2. Setelah diberikan perawatan selama 1 kali kunjungan selama 30 menit diharapkan keluarga mampu mengambil keputusan untuk menata rumah sehat bagi keluargaPsikomotor Keluarga termotivasi untuk menata lingkungan rumah sehat bagi keluarga Diskusikan dengan keluarga untuk mempertahankan lingkungan yang sehat

Motivasi keluarga untuk tetap menjaga lingkungan yang sehat

Beri pujian terhadap keputusan yang diambil oleh keluarga

3. Setelah diberikan perawatan selama 1 kali kunjungan selama 30 menit diharapkan keluarga mampu menata dan memelihara lingkungan rumah Psikomotor Keluarga menata perabotan agar rapi dan bersih

Keluarga menyapu di dalam dan di luar rumah setiap hari Diskusikan dengan keluarga tentang akibat dari lingkungan yang kotor

Berikan dorongan pada keluarga untuk membersihkan lingkungan rumah

Anjurkan keluarga untuk menyapu di dalam dan di luar kamar setiap hari

4. Setelah diberikan perawatan selama 1 kali kunjungan selama 30 menit diharapkan keluarga mampu memodifikasi lingkungan rumah untuk meningkatkan kesehatan keluarga

Psikomotor- Keluarga dapat membuat kamar tidak lembab dan pengap

Sinar matahari dapat masuk keseluruh ruangan

Jendela terbuka setiap hari

Peralatan tertata rapi

Bantal dan kasur dijemur minimal 2 kali seminggu Memotivasi keluarga agar mampu memodifikasi lingkungan rumah agar tampak bersih dan rapi

Anjurkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan keluarga dengan cara membersihkan lingkungan, barang-barang tertata rapi dan menjemur bantal, kasur minimal 2 kali seminggu

5. Setelah diberikan perawatan selama 1 kali kunjungan selama 30 menit diharapkan keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan yang terkait dengan kesehatan lingkunganPsikomotor Keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada sesuai dengan kebutuhan Diskusikan untuk menentukan fasilitas kesehatan yang tepat untuk dipilih

Anjurkan keluarga untuk memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada

Motivasi keluarga untuk memeriksakan anggota keluarganya yang sakit kepelayanan kesehatan terdekat

3Potensial penatalaksanaan terapeutik yang efektif berhubungan dengan keadekuatan keluarga dalam merawat anggota keluarga yang sakit ditandai dengan klien mengatakan rajin kontrol kepuskesmasTupan :

Setelah diberikan askep selama 4 hari diharapkan keluarga mampu melaksanakan program pengobatan keluarga yang efektif

Tupen :

1. Setelah diberikan perawatan selama 1 kali kunjungan selama 30 menit diharapkan keluarga mampu mengenal penyakit TB paru tersebutVerbal Keluarga mengerti tentang

penyakit TB paru

- Keluarga mengerti tentang penyebab, tanda dan gejala TB paru, cara penularan TB paru, cara pencegahan dan pengobatan TB paru, cara minum obat yang benar

Dan akibat bila tidak minum obat

Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit TB paru

Jelaskan pada keluarga tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, cara pencegahan dan pengobatan TB paru

Diskusikan dengan keluarga tentang akibat bila tidak minum obat

2. Setelah diberikan perawatan selama 1 kali kunjungan selama 30 menit diharapkan keluarga mampu mengambil keputusan dalam pengobatan yang sedang dijalani oleh MSVerbal Keluarga mengerti tentang akibat bila putus obat dan bila minum obat tidak teratur

Keluarga termotivasi dalam perawatan klien MS Diskusikan dengan keluarga tentang manfaat minum obat secara teratur dan akibat bila putus obat

Motivasi keluarga untuk menjaga dan mengawasi klien saat minum obat

3. Setelah diberikan perawatan selama 1 kali kunjungan selama 30 menit diharapkan keluarga mampu merawat anggota keluarga yang menderita TB paruPsikomotor Keluarga mengerti tentang manfaat minum obat secara teratur

Keluarga mengambil obat di puskesmas bila obat klien habis Motivasi klien MS untuk tetap minum obat secara teratur

Anjurkan keluarga untuk mengambil obat bila obat klien sudah habis

4. Setelah diberikan perawatan selama 1 kali kunjungan selama 30 menit diharapkan keluarga mampu mempertahankan suasana rumah yang sehat bagi anggota keluarga yang sakitPsikomotor Keluarga membuka Jendela setiap hari, kamar tidak lembab dan pengap, barang-barang tertata rapi, membuang ludah pada tempat pembuangan ludah yang sudah diisi larutan desinfektan, halaman rumah tidak becek Diskusikan dengan keluarga tentang manfaat mempertahankan lingkungan rumah yang sehat bagi anggota keluarga yang sakit

Anjurkan keluarga membuka jendela setiap hari, membuang ludah pada tempat pembuangan ludah yang sudah diisi larutan desinfektan

Motivasi keluarga untuk menata rumah yang sehat agar sinar matahari dapat masuk ke seluruh ruangan sehingga kamar tidak lembab dan pengap

5. Setelah diberikan perawatan selama 1 kali kunjungan selama 30 menit diharapkan keluarga mampu memanfaatkan sumber dan fasilitas kesehatan yang adaPsikomotor Keluarga mengajak klien kontrol dan melanjutkan pengobatan apabila obat habis Motivasi klien agar kontrol ke puskesmas untuk mendapatkan pengobatan

Anjurkan keluarga untuk selalu mengontrol obat klien

3. Pelaksanaan TABEL 13PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN KELUARGA BAPAK KS DENGAN TB PARU BTA (-) PADA KLIEN MS



TANGGAL 23 27 JUNI 2009

No.Hari/Tgl/JamNo. DxPelaksanaanEvaluasiParaf

123456

1.

Selasa,

23 Juni 2009

Pkl. 09.00 WitaITupen 1

Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga tentang cara penularan TB Paru

Mendiskusikan dengan keluarga tentang cara penularan TB Paru


S = Keluarga mengatakan mengerti tentang cara penularan TB paru dan akan menghindari hal-hal yang dapat menularkan TB Paru

O =Keluarga mampu menjelaskan kembali tentang cara penularan TB paru

A =Tupen 1 tercapai

P = Lanjutkan ke tupen 2 diagnosa II

Yuli

2Selasa,

23 Juni 2009


Mendiskusikan dengan keluarga manfaat pengobatan secara teratur

Beri pujian tentang keputusan yang diambilS = Keluarga mengatakan mengerti tentang manfaat pengobatan secara teratur dan akan selalu Yuli

Dilanjutkan

Lanjutan

123456

Memotivasi keluarga untuk selalu mengingatkan klien minum obat

mengingatkan klien untuk minum obat

O =Klien tampak minum obat tepat pada waktunya

A =Tupen 2 tercapai


3Selasa,

23 Juni 2009


Mendiskusikan dengan keluarga cara penularan TB Paru

Mengajarkan keluarga untuk merawat diri dan klien

Jelaskan cara menghindari hal-hal yang dapat menularkan TB paruS = Keluarga mengatakan mengerti tentang cara merawat diri dan klien dan mengerti tentang hal-hal yang dapat menularkan TB paru

O =Keluarga dapat menjelaskan kembali tentang cara penularan TB Paru dan cara menghindari hal-hal yang dapat menularkan TB Paru

A =Tupen 3 tercapai


Yuli

Dilanjutkan

Lanjutan

123456

4Selasa,

23 Juni 2009


Menganjurkan keluarga agar selalu menjaga kebersihan rumah dan membedakan peralatan makan

Memotivasi keluarga untuk memelihara lingkungan rumah agar tetap bersih dan membuka jendela setiap hari agar sinar matahari menyinari seluruh ruangan

S = Keluarga mengatakan akan berusaha untuk memelihara lingkungan rumah agar tetap bersih

O =Barang-barang tampak belum tertata rapi, kamar masih lembab dan pengap, peralatan makan klien dibedakan

A =Tupen 4 belum tercapai


Yuli

5Selasa,

23 Juni 2009


Mendiskusikan dengan keluarga tentang pentingnya fasilitas kesehatan dalam perawatan kesehatan keluarga

Memotivasi keluarga untuk mengajak anggota keluarga yang sakit berobat ke pelayanan kesehatanS = Keluarga mengatakan akan datang ke pelayanan kesehatan apabila ada anggota keluarga yang sakit atau obat klien habis

O =Keluarga tampak termotivasi untuk memanfaatkan fasilitas kesehatan

A =Tupen 5 tercapai

P =Pertahankan dan tingkatkan kesehatan keluargaYulI

Dilanjutkan

Lanjutan

123456

6Selasa,

23 Juni 2009

Pkl. 16.00 WitaIITupen 1 :

Mendiskusikan dengan keluarga manfaat lingkungan yang sehat

Menjelaskan pada keluarga tentang pengertian, syarat rumah sehat dan akibat bila lingkungan tidak sehat

Memotivasi keluarga untuk menjaga lingkungan yang sehat

S = Keluarga mengatakan mengerti tentang syarat rumah sehat, akibat bila lingkungan tidak sehat dan akan berusaha untuk menjaga lingkungan yang sehat

O =Keluarga mampu menjelaskan kembali syarat rumah sehat, akibat bila lingkungan tidak sehat

A =Tupen 1 tercapai

P = Lanjutkan ke tupen 2 diagnosa IIIYuli

7Rabu,

24 Juni 2009

Pkl. 16.30 WitaIITupen 2

Mendiskusikan dengan keluarga untuk mempertahankan lingkungan yang sehat

Memotivasi keluarga untuk tetap menjaga lingkungan yang sehat

Memberi pujian terhadap keputusan yang diambil oleh keluargaS = Keluarga mengatakan akan berusaha mempertahankan lingkungan yang sehat

O =Keluarga mampu kembali menjelasksan bagaimana mempertahan-kan lingkungan yang sehat

A =Tupen 2 tercapai

P = Lanjutkan ke tupen 3 diagnosa IIIYulI

Dilanjutkan

Lanjutan

123456

8Rabu,

24 Juni 2009


Mendiskusikan dengan keluarga tentang akibat dari lingkingan yang kotor

Memberikan dorongan pada keluarga untuk membersihkan lingkungan yang ada di luar dan di dalam rumah

Menganjurkan keluarga untuk menyapu di dalam dan di luar rumah setiap hari

S = Keluarga mengatakan akan berusaha menjaga lingkungan

O =Keluarga mampu kembali menjelaskan cara menjaga kesehatan lingkungan, lingkungan rumah tampak cukup bersih

A =Tupen 3 tercapai

P = Lanjutkan ke tupen 4 diagnosa III

Yuli

9Rabu,

24 Juni 2009


Memotivasi keluarga agar mampu memodifikasi lingkungan rumah yang benar

Menganjurkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan keluarga dengan cara membersihkan lingkungan, barang-barang tertata rapi dan menjemur bantal, kasur minimal 2 kali seminggu S = Keluarga mengatakan akan berusaha untuk memodifikasi lingkungan rumah yang benar

O =Barang-barang tampak belum tertata rapi, kamar masih lembab dan pengap

A =Tupen 4 belum tercapai

P = Lanjutkan ke tupen 5 diagnosa III

Yuli

Dilanjutkan

Lanjutan

123456

10Rabu,

24 Juni 2009


Mendiskusikan untuk menentukan fasilitas kesehatan yang tepat untuk dipilih

Menganjurkan keluarga untuk memanfaatkan fesilitas kesehatan yang ada

Memotivasi keluarga untuk memeriksakan anggota keluarganya yang sakit kepelayananan kesehatan terdekat

S = Keluarkan mengatakan akan datang ke pelayanan kesehatan apabila ada anggota keluarga yang sakit atau obat klien habis

O =Tanggal 23 Juni 2009 klien MS mengambil obat di Puskesmas karena obat klien sudah habis

A =Tupen 5 tercapai


YulI

11Kamis,

25 Juni 2009

Pkl. 09.00 WitaIIITupen 1

Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga tentang cara penularan TB Paru

Mendiskusikan dengan keluarga tentang cara penularan TB Paru


S = Keluarga mengatakan mengerti tentang cara penularan TB paru dan akan menghindari hal-hal yang dapat menularkan TB Paru

O =Keluarga mampu menjelaskan kembali tentang cara penularan TB paru Yuli

Dilanjutkan

Lanjutan

123456

A =Tupen 1 tercapai


12Kamis,

25 Juni 2009


Mendiskusikan dengan keluarga manfaat pengobatan secara teratur

Beri pujian tentang keputusan yang diambil

Memotivasi keluarga untuk selalu mengingatkan klien minum obatS = Keluarga mengatakan mengerti tentang manfaat pengobatan secara teratur dan akan selalu mengingatkan klien untuk minum obat

O =Klien tampak minum obat tepat pada waktunya

A =Tupen 2 tercapai


Yuli

13Kamis,

25 Juni 2009


Mendiskusikan dengan keluarga cara penularan TB Paru

Mengajarkan keluarga untuk merawat diri dan klien

Jelaskan cara menghindari hal-hal yang dapat menularkan TB paruS = Keluarga mengatakan mengerti tentang cara merawat diri dan klien dan mengerti tentang hal-hal yang dapat menularkan TB paru

O =Keluarga dapat menjelaskan

YulI

Dilanjutkan

Lanjutan

123456

kembali tentang cara penularan TB Paru dan cara menghindari hal-hal yang dapat menularkan TB Paru

A =Tupen 3 tercapai


14Jumat,

26 Juni 2009


Menganjurkan keluarga agar selalu menjaga kebersihan rumah dan membedakan peralatan makan

Memotivasi keluarga untuk memelihara lingkungan rumah agar tetap bersih dan membuka jendela setiap hari agar sinar matahari menyinari seluruh ruanganS = Keluarga mengatakan akan berusaha untuk memelihara lingkungan rumah agar tetap bersih

O =Barang-barang cukup tertata, lembab pada kamar sudah berkurang, peralatan makan klien dibedakan

A =Tupen 4 tercapai sebagian


Yuli

Dilanjutkan

Lanjutan

123456

15Jumat,

26 Juni 2009


Mendiskusikan dengan keluarga tentang pentingnya fasilitas kesehatan dalam perawatan kesehatan keluarga

Memotivasi keluarga untuk mengajak anggota keluarga yang sakit berobat ke pelayanan kesehatanS = Keluarga mengatakan akan datang ke pelayanan kesehatan apabila ada anggota keluarga yang sakit atau obat klien habis

O =Keluarga tampak termotivasi untuk memanfaatkan fasilitas kesehatan

A =Tupen 5 tercapai

P = Pertahankandan tingkatkan kesehatan keluarga

Yuli

4. Evaluasi

TABEL 14

EVALUASI KEPERAWATAN KELUARGA BAPAK KS




TANGGAL 27 JUNI 2009

Hari/tgl/ jamDiagnosaEvaluasiParaf

1234

Sabtu,

27-6-2009

Pk. 16.00 WitaIIIS=-Keluarga mengatakan mengerti tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, cara penularan dan pengobatan TB paru, klien mengatakan akan minum obat secara teratur dan akibat bila tidak minum obat, Keluarga mengatakan mengerti tentang penjelasan yang diberikan serta mau menjalankan pengobatan secara teratur, keluarga mengatakan akan mengajak klien kontrol ke puskesmas, keluarga mengatakan akan berusaha menata rumah yang sehat dan akan memberi larutan desinfektan pada tempat klien meludah

O=Keluarga mampu penjelasan kembali tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, cara penularan dan pengobatan TB paru. Barang-barang cukup tertata, tempat membuang ludah sudah diisi larutan desinfektan, klien termotivasi untuk kontrol ke puskesmas

A=Tupen 1,2,3,5 tercapai, Tupen 4 belum tercapai, Tujuan Panjang Penatalaksanaan Pemeliharaan Rumah Tak Efektif Tercapai Sebagian

P=Anjurkan dan motivasi keluarga agar tetap melaksanakan tupen 4 untuk mengurangi resiko penularan

Yuli

Sabtu,

27-6-2009

Pk. 16.00 Wita IIS=Keluarga mengatakan mengerti tentang syarat rumah sehat dan akibat bila lingkungan tidak sehat, keluarga mengatakan akan berusaha

mempertahankan lingkungan yang sehat, keluarga mengatakan akan berusaha menjaga kesehatan, keluarga mengatakan akan beusaha untuk memodifikasi lingkungan rumah yang benar

O=Keluarga mendengarkan penjelasan yang diberikan, keluarga mampu kembali menjelaskan bagaimana mempertahankan lingkungan yang sehat, barang-barang cukup tertata, lembab pada kamar sudah berkurang dan peralatan makan klien dibedakan

A=Tupen 1,2,3,5 tercapai

Tupen 4 tercapai sebagian, Tujuan Panjang Penatalaksanaan Terapeutik Yang Efektif Tercapai Sebagian

P=Motivasi keluarga agar mampu menjaga kesehatan lingkungan (lanjutkan tupen 4) Yuli

Sabtu,

27-6-2009

Pk. 16.00 WitaIS=Keluarga mengatakan mengerti tentang cara penularan TB paru, keluarga mengatakan mengerti tentang manfaat pengobatan secara teratur, keluarga mengatakan mengerti tentang cara merawat diri dan klien, keluarga mengatakan akan berusaha untuk menjaga kebersihan rumah, keluarga mengatakan akan datang ke pelayanan kesehatan apabila ada anggota keluarga yang sakit atau obat klien habis

O=Keluarga mampu menjelaskan kembali tentang cara penularan TB paru, klien tampak minum obat tepat pada waktunya, keluarga tampak termotivasi untuk memanfaatkan fasilitas kesehatan, barang-barang cukup tertata, lembab pada kamar sudah berkurang

A=Tupen 1,2,3,5 tercapai

Tupen 4 tercapai sebagian, Tujuan Panjang Resiko Penularan Penyakit Teracapai Sebagian

P=Lanjutkan tupen 4

Memotivasi keluarga agar mampu memodifikasi lingkungan rumah agar bersih dan rapi. Yuli

BAB III

PEMBAHASAN

Dalam bab ini akan diuraikan tentang kesenjangan antarateori yang didapat dengankenyataan yang ditemukandi lapangan. Pembahasan ini akan diuraikan dalam empat tahap dari proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

A. PengkajianPada tahap awal dari proses keperawatan ini tidak semua terlaksana berdasarkan teori. Pada saat melakukan pengkajian tidak menemukan data yang sesuai dengan teori dimana pada teori data yang harus muncul adalah batuk berdahak dari 3 minggu, demam lebih dari 1 bulan berkeringat pada malam hari, nyeri dada, nafsu makan menurun dan berat badan menurun. Sedangkan data yang ditemukan pada kasus adalah Batuk berdahak lebih dari 3 minggu dan tanda gejala yang tidak ditemukan pada kasus yaitu demam lebih dari 1 bulan berkeringat pada malam hari, nyeri dada, nafsu makan menurun. Sehingga dari data diatas penulis melaksanakan pengkajian sesuai dengan masalah yang muncul dan yang diungkapkan keluarga saat ini.Pada Pengkajian data yang harusnya muncul sesuai teori adalah 15 diagnosa keperawatan keluarga, sedangkan data yang muncul pada kasus ditemukan 3 diagnosa keperawatan yaitu diagnosa kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah dan kurang pengetahuan. Untuk 13 diagnosa yang ada pada teori, tidak ditemukan pada kasus karena data yang mendukung untuk munculnya diagnosa tersebut tidak ditemukan pada keluarga MS. Pada kasus ditemukan 1 diagnosa tambahan yaitu diagnosa potensial penatalaksanaan therapeutik keluarga yang efektif. Hal ini disebabkan karena keluarga Bapak KS terutama klien MS sudah mengikuti program pengobatan TB Paru sesuai dengan tahap pengobatan yang sudah ditentukan dan sudah mengikuti peraturan program pengobatan TB Paru terutama dalam hal minum obat. Disamping itu keluarga sudah memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada dimana dapat dilihat dari kesadaran keluarga untuk mengajak anggota keluarga yang sakit ke puskesmas.

B. Perencanaan

Dalam memprioritaskan diagnosa keperawatan penulis berpedoman pada nilai skor tertinggi. Dimana dari hasil skoring yang dibuat bersama keluarga didapatkan diagnosa yang menjadi prioritas ketiga adalah diagnosa potensial penatalaksanaan therapeutik yang efektif (3). Prioritas diagnosa keperawatan yang kedua adalah penatalaksanaan pemeliharaan rumah tak efektif (3 1/3). Dan prioritas diagnosa keperawatan yang utama adalah resiko penularan penyakit (4 1/3).

Dalam penyusunan rencana keperawatan Klien MS dilakukan bersama-sama dengan keluarga sehingga rencana yang akan dilaksanakan merupakan rumusan keluarga dan penulis hanya memberikan arahan serta bimbingan. Dalam penyusunan rencana tindakan keperawatan lebih menekankan pada kemandirian keluarga dalam melaksanakan dan mengemban lima tugas keluarga bidang kesehatan dengan memberikan penyuluhan dan motivasi, hal ini disebabkan karena penyebab timbulnya masalah berkaitan erat dengan pengetahuan dan prilaku keluarga.

Dalam penyusunan rencana keperawatan penulis menemukan sedikit kesulitan dalam menyusun rencana yang akan di laksanakan pada keluarga, namun untuk sementara dapat di atasi berkat kerjasama keluarga yang aktif dalam mengajukan pendapatnya untuk mengatasi masalah kesehatan yang dialami, serta dalam penyusunan rencana keperawatan tersebut sudah disesuaikan dengan potensi yang ada dalam keluarga Klien MS.

C. Pelaksanaan Pelaksanaan tindakan keperawatan antara tinjauan teori dengan kasus sudah dianggap sesuai walaupun masih ada sedikit kekurangan. Yang dimaksud adalah dalam kenyataan di lapangan tidak sepenuhnya rencana tindakan dapat dilaksanakan dengan baik mengingat sumber daya yang ada dari keluarga seperti ukuran kamar yang tidak sebanding dengan banyaknya barang-barang. Melihat dari keadaan rumah klien tidak mungkin dalam sekian hari bisa dirubah karena keterbatasan waktu, sehingga untuk sementara hal ini bisa ditanggulangi dengan mengurangi barang-barang yang tidak terlalu dibutuhkan

Dari tindakan keperawatan yang direncanakan tidak semua sesuai dengan pelaksanaan sehingga dapat dikatakan belum sepenuhnya terlaksana sehingga perlu dilanjutkan oleh puskesmas terutama dalam pengawasan minum obat karena klien MS sudah mengikuti program pengobatan secara teratur pada tahap awal.

D. EvaluasiDari hasil evaluasi di atas dapat dikatakan tidak berhasil sepenuhnya, walaupun penulis tidak dapat merawat klien sepenuhnya karena keterbatasan waktu, dimana kita ketahui pengobatan pasien TB memerlukan waktu 6-8 bulan, yang terdiri dari 2 bulan fase awal dan 4 bulan fase lanjutan dan kondisi dari rumah klien tidak mungkin dalam sekian hari bisa dirubah. Hal ini bisa di lihat dari diagnosa 1 dimana Tupen 1,2,3,5 tercapai sedangkan tupen 4 tercapai sebagian sehingga tujuan panjang penatalaksanaan terapeutik yang efektif tercapai sebagian, diagnosa 2 dimana Tupen 1,2,3,5 tercapai sedangkan tupen 4 tercapai sebagian sehingga tujuan panjang penatalaksanaan pemeliharaan rumah tak efektif tercapai sebagian dan diagnosa 3 tupen 1,2,3,5 tercapai sedangkan tupen 4 tercapai sebagian sehingga tujuan panjang resiko penularan penyakit tercapai sebagian. Dari hasil evaluasi diatas diperlukan pengawasan dari petugas puskesmas dan dukungan dari keluarga untuk tetap mengawasi pengobatan klien MS terutama peraturan dalam minum obat.

BAB IVPENUTUPA. Kesimpulan

Berdasarkan uraian pada pembahasan di atas maka penulis dapat menyimpulkan hal-hal sebagai berikut :

Pada pengkajian dari proses keperawatan ini tidak semua terlaksana berdasarkan teori. Saat melakukan pengkajian penulis tidak menemukan data sesuai dengan teori terutama pada pengumpulan data, hal ini disebabkan kerena bapak MS sudah mengikuti program pengobatan TB Paru secara teratur, sehingga penulis melaksanakan pengkajian sesuai dengan masalah yang muncul dan yang diungkapkan keluarga saat ini.

Dari rencana keperawatan penulis menemukan sedikit kesulitan, namun untuk sementara dapat di atasi berkat kerjasama keluarga yang aktif dalam mengajukan pendapatnya untuk mengatasi masalah kesehatan yang dialami, Sehingga dalam rencana keperawatan penulis mengangkat 3 diagnosa yaitu diagnosa 3 adalah Penatalaksanaan aturan therapeutik yang efektif (31/2), diagnosa 2 adalah Penatalaksanaan pemeliharaan rumah tak efektif (31/3) dan diagnosa 1 adalah Resiko penularan penyakit (41/3). Dimana dalam penyusunan rencana keperawatan tersebut sudah disesuaikan dengan potensi yang ada dalam keluarga Klien MS.

Pelaksanaan tindakan keperawatan antara tinjauan teori dengan kasus sudah dianggap sesuai walaupun masih ada sedikit kekurangan, kekurangan yang dimaksud dengan kekurangan adalah dalam kenyataan di lapangan tidak sepenuhnya rencana tindakan dapat dilaksanakan dengan baik mengingat sumber daya yang ada dari keluarga seperti ukuran kamar yang tidak sebanding dengan banyaknya barang-barang. Melihat dari keadaan rumah klien tidak mungkin dalam sekian hari bisa dirubah mengingat terbatasnya waktu, sehingga untuk sementara hal ini bisa ditanggulangi dengan mengurangi barang-barang yang tidak terlalu dibutuhkan.

Dan dari hasil evaluasi di atas dapat dikatakan tidak berhasil sepenuhnya, walaupun penulis tidak dapat merawat klien sepenuhnya karena keterbatasan waktu, dimana kita ketahui pengobatan pasien TB memerlukan waktu 6-8 bulan, yang terdiri dari 2 bulan fase awal dan 4 bulan fase lanjutan dan dilihat dari kondisi rumah klien tidak mungkin dalam sekian hari bisa dirubah.

B. Saran1. Kepada Perawat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) I Denpasar Timur hendaknya lebih meningkatkan Pelayanan Kesehatan Masyarakat khususnya asuhan keperawatan keluarga terutama dalam memberikan penyuluhan kesehatan serta tetap memberi motivasi kepada keluarga.

2. Kepada Keluarga Bapak KS untuk tetap menjadi pengawas minum obat Klien MS dengan cara memberi motivasi kepada klien MS untuk selalu ingat minum obat dan tetap menjaga kebersihan lingkungan rumah dengan tetap membuka jendela setiap hari,menyapu kamar dan halaman rumah tiap hari, menjemur bantal dan kasur serta tetap membuang ludah pada tempat yang sudah diisi larutan desinfektan.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. (2001). Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC

Dep.Kes.RI.(2002). Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Cetakan 5. Jakarta.

Effendy, N. (1998). Dasar-dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat. Jakarta : EGC.

Friedman, M.M. (1998). Keperawatan Keluarga. Jakarta : EGC.

Mansjoer, A.(2000). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Ausculapius.

Misnadiarly. (2006). Penyakit Infeksi TB Paru dan TB Extra Paru. Jakarta : Pustaka Populer Obor.

Price, A.S. (2005). Patofisiologi. Edisi 6. Jakarta : EGC.

Puskemas I Denpasar Timur. (2009). Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas. Denpasar Timur.

Setiadi. (2008). Konsep dan Proses Keperawatan Keluarga. Surabaya : Graha Ilmu.

Suprajitno. (2004). Asuhan Keperawatan Keluarga : Aplikasi dalam Praktek. Jakarta : EGC.

Suyono, H.S. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi Ketiga. Jakarta ; Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik: Penyakit Sistem Pernapasan

Sub topik: Tuberculosis Paru

Sasaran: Keluarga KS

Waktu: Pkl. 09.00 Wita

Hari/tanggal: Selasa, 23 Juni 2009

Tempat: Jalan Kecubung Gang Suli Denpasar

1. Tujuan

a. Tujuan intruksional umum

Setelah diberikan penyuluhan tentang TB Paru selama 30 menit dengan metode ceramah, diskusi, demonstrasi, redemonstrasi, diharapkan keluarga mampu memahami tentang perawatan TB Paru yang benar.

b. Tujuan instruksional khusus

Setelah diberikan penyuluhan tentang TB Paru selama

30 menit dengan metode ceramah, diskusi, demonstrasi, redemonstrasi, diharapkan keluarga mampu :

1. Menyebutkan Pengertian serta penyebab TB Paru

2. Menyebutkan tanda dan gejala TB Paru

3. Menyebutkan cara penularan TB Paru

4. Menyebutkan cara pencegahan dan pengobatan TB Paru

5. Menyebutkan cara perawatan klien TB Paru dirumah (demonstrasi cara pembuatan larutan desinfektan untuk tempat dahak).

2. Metode

a. Ceramah

b. Diskusi

c. Demonstrasi

3. Media

Leaflet

4. Materi (terlampir)

a. Pengertian dan penyebab TB Paru

b. Tanda gejala TB Paru

c. Cara penularan TB Paru

d. Cara pencegahan serta pengobatan TB Paru

e. Cara batuk efektif

5. Evaluasi

Kegiatan penyuluhan

Hari/Tgl/ JamTahapan kegiatan PenyuluhanKegiatan PenyuluhanKegiatan Penyuluhan

Selasa

23 Juni 2009

Pk. 09.00 Wita

Selasa

23 Juni 2009

Pk. 09.05 Wita

Selasa

23 Juni 2009

Pk. 09.15 Wita1. Pembukaan

(5 Menit)

2. Inti

3. Penutup

(10 menit) Memulai dan mengucapkan salam dan memperkenalkan diri

Menjelaskan tujuan penyuluhan

Menyebutkan materi penyuluhan

Menjelaskan pengertian TB Paru

Menjelaskan penyebab TB Paru

Menyebutkan tanda dan gejala TB Paru

Menyebutkan dan menjelaskan cara pencegahan TB Paru & pengobatan

Mendemonstrasi kan cara batuk efektif

Menyatakan pengertian & penyebab TB Paru

Menyatakan tanda dan gejala

Menyatakan cara penularan TB Paru

Menyatakan cara pencegahan dan pengobatan TB Paru

Mendemonstrasikan cara batuk efektif

Memberi kesempatan bertanya hal yang belum jelas

Mengucapkan terima kasih atas waktu dan perhatiannya

Mengucapkan salam penutup Menjawab salam

Mendengarkan

Mendengarkan

Mendengarkan & memperhatikan

Mendengarkan dan memperhatikan

Mendengarkan

Memperhatikan

Menjawab pertanyaan

Menjawab pertanyaan

Menjawab pertanyaan

Menjawab pertanyaan

Memperhati kan

Keluarga mengajukan pertanyaan

MATERI PENYULUHAN

1. Pengertian penyakit TB Paru

Tuberculosis Paru (TB Paru) adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh kuman mycobacterium tuberculosis. Bagian tubuh yang paling umum diserang adalah paru-paru.

2. Penyebab TB Paru

Disebabkan oleh kuman yang dinamakan mycobacterium tuberculosis3. Tanda dan gejala penyakit TB Paru

Batuk berdahak lebIh dari 3 minggu

Batuk darah/dahak bercampur darah

Rasa sakit di dada dan sesak nafas

Nafsu makan menurun, badan lemas

Berat badan menurun

Demam lebih dari 1 bulan

Berkeringat di malam hari, meskipun tidak melakukan kegiatan

4. Cara penularan TB Paru

Penularan penyakit TB Paru adalah melalui percikan dahak (droplet) yang berasal dari penderita TB saat batuk dan bersin. Bila penderita batuk atau bersin tanpa menutup mulut, maka kuman mycobacterium tuberculosis akan tersebar diudara. Apabila ada orang yang berada di sekitar penderita bisa tertular kuman mycobacterium tuberculosis hanya dengan menghirup udara yang mengandung kuman tersebut.

5. Cara pencegahan penyakit TB Paru :

Menutup mulut saat batuk dan bersin dengan sapu tangan atau tissue.

Tidak meludah disembarang tempat, tetapi di wadah yang berisi air sabun atau lysol, kemudian dibuang pada lubang dan ditimbun dengan tanah.

Menjemur alat tidur secara teratur pada pagi hari.

Membuka jendela pada pagi h

konsep-teori-tb2

Documents