konsiliarärztliche tätigkeiten des vertragsarztes

Konsiliarärztliche Tätigkeiten des VertragsarztesKonsiliarärztliche Tätigkeiten des Vertragsarztes

Mitgliederversammlung des Saarländisches Facharztforums e.V. vom 29.11.2007

Dr. med. D. C. KonietzkeFacharzt für Anästhesiologie, spezielle Schmerztherapie

Großherzog-Friedrich-Str. 44 (im Evangelischen Stadtkrankenhaus), 66111 Saarbrücken

in Gemeinschaftspraxis mit Herrn Privatdozent Dr. med. Ch. P. Baur

Vorsitzender des Berufsverbandes der Deutschen Anästhesisten im Saarland (BDA)

Vertreter der niedergelassenen Anästhesisten des Saarlandes im BDA

verantwortlich im Forum „Vertragsärztliche Anästhesie“ des BDA für die Themen

„Medizinisches Versorgungszentrum“ und „Konsiliarärztliche Tätigkeit“



Landeskrankenhausgesetzdefiniert die konsiliarärztliche Tätigkeit:

als eine die behandelnden Ärzte unterstützende ärztliche Tätigkeit, die neben der Beratung mit dem Krankenhausarzt auch die Untersuchung und Mitbehandlung des Patienten umfassen kann.

Eine solche liegt aber sicherlich nicht mehr vor, wenn der zur Mitbehandlung hinzugezogene Arzt die Behandlung insgesamt übernimmt.

Krankenhausrechtlich ist die Hinzuziehung externer Ärzte im Sinne eines Konzils uneingeschränkt möglich. Konsiliarii können Krankenhausärzte nicht ersetzen.



„echte“ konsiliarärztliche Tätigkeit:

Das zur sachgerechten Behandlung eines Patienten erforderliche Spektrum ärztlicher Kenntnisse und Fertigkeiten wird durch den hinzugezogenen Arzt über die im Kranken-haus vorhandene Fachqualifikation hinaus ergänzt.

„unechte“ konsiliarärztliche Tätigkeit:

Alle anderen Formen kooperativer Zusammenarbeit zwischen u.a. Vertragsärzten und Krankenhäusern sind hierunter zu subsumieren.

Grundlage einer solchen Zusammenarbeit sind

Kooperations- bzw. Leistungserbringungsverträge



Varianten der Kooperation zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern

Praxis am Krankenhaus

Praxisräume am Krankenhaus

Praxisräume plus Nutzung von Ressourcen des Krankenhauses

(zusätzliche Räumlichkeiten, spezifisches Inventar, Personal des Krankenhauses, postinterventionelle Überwachung bzw.

stationäre Aufnahme)

gemeinsam genutzte Praxisräumlichkeiten (z.B. Ambulanzräume)

Ambulante „konsiliarärztliche“ Tätigkeiten (z.B. bei Eingriffen nach § 115 b SGB V)

nur als ärztliche Leistung

als Paketleistung mit Arzt, Pflege, ggf. Gerätschaft

„Konsiliarärztliche“ schmerztherapeutische Leistungen bei stationären Patienten



Varianten der Kooperation zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern

„Konsiliarärztliche“ Tätigkeit bei stationären Patienten in alle Varianten

gelegentlicher Tätigkeit bei personellen Engpässen der Hauptabteilung,

z.B. Urlaubs- und Krankheitsvertretungen, etc.

regelmäßige Tätigkeiten bezogen auf einzelne spezielle diagnostische und/oder therapeutische Maßnahmen, einzelne OP-Tage,

Bereitschaftsdienste, etc.

vollständige Übernahme eines speziellen Teils einer Hauptfachabteilung

vollständige Übernahme der ärztlich Versorgung eines Hauptfachabteilung (meist durch mehrköpfige Gemeinschaftspraxen oder -verbünde)

„Konsiliarärztliche“ Tätigkeit bei stationären Patienten als vollständiger Ersatz einer

Hauptabteilung, ggf. inkl. Pflegepersonal und gesamten Inventar



Vorteile einer konsiliarärztlichen Tätigkeit aus Sicht der

Vertragspartner

Wechselseitige Nutzbarmachung von vorhandener Infrastruktur und Know How

Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven

Steigerung der Effizienz

Qualitätssicherung und Qualitätsoptimierung

WIN - WIN



Gründe für eine konsiliarärztlichen Tätigkeit aus Sicht des

Krankenhauses

Kompetenzgewinn des Krankenhauses auf konkurrierendem Anbietermarkt

Flexibilisierung im Bereich Personalplanung und –verfügbarkeit

Reduktion der Risiken langfristiger Verbindlichkeiten

Bindung von Vertragsärzten i.S. Zuweiser-Netzes

Kostenreduktion durch höhere Auslastung spezifischer Gerätschaften und Instrumentarien

Effizienzgewinne durch bessere Verzahnung ambulanter und stationärer Behandlungspfade (frühere Entlassung, Anschlußbehandlung i.S. eines Gesamtkonzeptes etc.

.

.



Gründe für eine konsiliarärztlichen Tätigkeit aus Sicht des

Vertragsarztes

Verbesserung im medizinischen Bereich:

- umfassendere Patientenbetreuung (ambulant u. stationär)

- erworbene Fertigkeiten im Bereich klinischer Behandlung können ausgeübt werden

- Zugang zu Gerätschaften, der auf Grund der Anschaffungs- und/oder Betriebskosten ansonsten verwehrt wäre

Verbreiterung der wirtschaftlichen Basis der eigenen Praxis

- neben KV-Tätigkeit weitere Erwerbsquelle

- kontinuierlichere Arbeitsauslastung

- Euro statt Punkte

- Erhalt der Freiberuflichkeit, flache Hierarchie für „Konsiliarärzte“



Nachteile und Gefahren einer konsiliarärztlichen Tätigkeit aus Sicht der

Vertragspartner

Gegenseitige personelle und wirtschaftliche Abhängigkeiten

Weisungsbefugnisse sind i.d.R. begrenzt

Arbeitsrhythmen sind ggf. nicht auf einander abstimmbar

Risse im Kompetenzgefüge

Abstimmungsschwierigkeiten zwischen den verschiedenen Fachgebieten

Konkurrenzempfinden

Risse im Vergütungsgefüge

.

.



Rechtliche Grundlagen der Kooperation zwischen niedergelassenen Vertragsärzten und Krankenhäusern

Ärztliches Berufsrecht

Zulassungsrecht für Ärzte (Vertragsarztänderungsgesetz)

Rechtliche Grundlagen des Belegarztwesens

Landeskrankenhausgesetze

Krankenhausentgeldgesetz/Bundespflegesatzverordnung

Steuerrechtliche Vorschriften



Ärztliches Berufsrecht

grundsätzlich gilt für die freiberufliche Tätigkeit des Arztes:

Die ärztliche Tätigkeit in niedergelassener Praxis soll

eigenverantwortlich und unbeeinflusst durch berufsfremde

Dritte nach ethischen Gesichtspunkten unter Zurück-

stellung des Gewinnstrebens ausgeübt werde.

Stichworte: Fremdbesitzverbot

Zuweisung gegen Bezahlung



Problemfeld: § 20 Abs. 2 der Ärzte-ZVständige Rechtsprechung des BSG:

eine Tätigkeit als Vertragsarzt parallel zu einer Tätigkeit des Arztes im Krankenhaus

ist unvereinbar.

Interessen- und Pflichtenkollision insbesondere dann, wenn sich die anderweitige ärztliche

Tätigkeit und vertragsärztliche Tätigkeit vermischen können und dies zum einen zum

Nachteil der Versicherten (..) und zum anderen zum Nachteil der Kostenträger auswirken

kann (..).



Problemfeld: § 20 Abs. 2 der Ärzte-ZVdurch das VÄndG wurde zum 1.1.2007 ein weiterer Satz im Abs. 2 angehängt:

„Die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus nach

§ 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder einer Vorsorge- oder Rehabilitations-

einrichtung nach § 111 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ist mit der Tätigkeit des

Vertragsarztes vereinbar.“

dies bedeutet: hat der niedergelassene Arzt einen Vollversorgungsauftrag übernommen,

darf er für ein Krankenhaus nicht mehr als 13 Stunden pro Woche arbeiten und muss für

mindestens 20 Stunden zur ambulanten Patientenversorgung zur Verfügung stehen



Belegarztrecht

birgt keine Probleme bezüglich der Kooperation zwischen einen niedergelassenen Arztes und einem Krankenhaus zur Leistungserbringung bei stationären Patienten.

In einer solchen Konstellation erwirbt der niedergelassene Arzt für seine Leistungen bei stationären Patienten gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung keinen Anspruch auf Beteiligung an der vertragsärztlichen Gesamtvergütung.

Vielmehr hat das Krankenhaus die Leistungen des beauftragten Arztes zu vergüten.



LandeskrankenhausgesetzeIn den meisten Bundesländern finden sich ähnliche Regelungen:

Letztlich soll ausgeschlossen werden, dass eine regelhafte Leistungserbringung durch externe Ärzte stattfindet, die Krankenhäuser sollen ärztliche Leistungen durch „eigene“ bzw. hauptamtliche Ärzte erbringen lassen und insbesondere keine über ihren Versorgungsauftrag hinausgehenden Leistungen mit Hilfe externe Ärzte anbieten.

Ärzte, die weder Belegärzte noch Krankenhausärzte sind, dürfen nur zur ergänzenden Untersuchung oder Behandlung hinzugezogen werden. Diese Vorschrift gilt nicht, wenn Leistungen erbracht werden, die innerhalb des Versorgungsauftrages des Krankenhauses liegen.

aber: z.B. das Gesundheitsministerium des Landes Nordrhein-Westfalen vertritt die Auf-

fassung, dass hauptamtlich tätig i.S. d. § 36 Abs. 2 KHG NRW auch niedergelassene Ärzte sein können



KrankenhausentgeldG./BundespflegesatzV.

§ 2 Abs. 2 definiert die allgemeinen Krankenhausleistungen und hierzu gehören die in

§ 2 Abs. 2 Satz 2 aufgeführten „veranlassten Leistungen Dritter“

Diese veranlassten Leistungen Dritter sind Teile der vom Krankenhaus zu erbringenden Gesamtleistung, deren Durchführung das Krankenhaus Dritten überträgt und diese dafür unmittelbar vergütet, während dem Krankenhaus die Gesamtleistung in Form einer Fall-

pauschale oder von tagesgleichen Pflegesätzen vergütet wird.

Wortlaut und Zweck des § 2 Abs. 2 KHEntgG/BPflV schließen es aber nicht aus, niedergelassene Ärzte darüber hinaus auch mit der Erbringung von Hauptbehandlungs- leistungen zu beauftragen.



Steuerrechtliche Aspekte

Vertragsmuster von DKG, BundesÄK und KBV für eine Kooperation in Form der Inanspruchnahme von Krankenhausinfrastruktur zur Durchführung stationsersetzender Eingriffe durch niedergelassene Ärzte:

Auffassung der Finanzbehörden und –gerichte: Gewerbe- und Umsatzsteuerpflicht

Dies hat für ein gemeinnütziges Krankenhaus zur Folge, dass es einen von der Gewerbesteuerbefreiung ausgenommenen wirtschaftlichen Geschäftsbetrieb verfolgt und regelmäßig hierfür auch Umsatzsteuerpflichtig ist.



Kooperations- und Leistungserbringungsverträge zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern

Definition der Vertragspartner

Grundsätzliches zur Vertragsgestaltung

Nutzungsüberlassung

Personalüberlassung

Leistungserbringung

Haftung

Dokumentation

Konkurrenzschutz

Laufzeit

Vertragsübernahme/Vertragseintritt

Aufschiebende Bedingung/Rücktrittsrecht



Vertragsinhaltevon Kooperations- und Leistungserbringungsverträge zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern

Definition der Vertragspartner

Krankenhaus Niedergelassener Vertragsarzt

Berufsausübungsgemeinschaft

Träger eines Med. Versorgungszentrums




Grundsätzliches zur Vertragsgestaltung

„keine Verträge zu Lasten Dritter“

Vertragsgestaltung unter Einbeziehung vorhandener fachgleicher Chefärzte

Berücksichtigung der gegebenen Privatliquidationsbedingungen

Vermeidung von Konkurrenzbildung zwischen Hauptfachabteilung und hinzugezogenen Vertragsärzten

Einbeziehung der Chef- und ggf. Oberärzte der operativen Fächer




Nutzungsüberlassung

Umfang und Zeitrahmen der (Mit-)Nutzung

Freier Zugang zu den entsprechenden Räumen

Gegenleistung für die Nutzungsüberlassung

Qualität der zur (Mit-)Nutzung überlassenen apparativen Ausstattung

Verantwortung für notwendige Reparaturen, Wartungen, Ersatzbeschaffung

Entscheidungsfindung bei notwendigen Neuanschaffungen

Investitionen

Haftung bei Betriebsstörungen oder –ausfall

Verantwortlichkeit zur Einhaltung gerätesicherheitstechnischer Vorschriften

Kostenübernahme der Entsorgung medizinisch-technischer Geräte

Nutzung von Verbrauchsmaterial




Personalüberlassung

Umfang und Zeitrahmen der Personalüberlassung

Gegenleistung für die Personalüberlassung

Qualifikation des überlassenen Personals

Ausübung des arbeitgeberseitigen Weisungsrechts

Haftungszuordnung bei Schaden auslösenden Fehlern des überlassenen Personals

Recht des niedergelassenen Arztes, eigenes Personal zu beschäftigen




Leistungserbringung und -abrechnung

abschließende Definition der zu erbringenden Leistungen

(wirtschaftlicher Rahmen, Konkurrenzschutz)

Präsenzpflicht des niedergelassenen Arztes

(Kernarbeitszeiten, fachärztliche Vertretung, ggf. Klinikärzte, Rufbereitschaftsdienst)

Regelungen zur Qualifikation und Qualität

(z.B. orientiert an den Vorgaben der Berufsverbände)

Systematik der Rechnungslegung

(GOÄ, EBM2000+, Kap. 36, Pauschale, Stundenlohn,

Mindestmengen, Schwellenwerte, Steigerungsraten, InEK)

Abrechnungsmodalitäten

(Abrechnungszeitraum, Rechnungsstellung, Fälligkeiten, Vorauszahlungen, Verzugsfall)




Haftung

richtet sich nach den vertraglich definierten Verantwortungsbereichen der beteiligten Vertragspartner

niedergelassene Arzt haftet für eigene und sämtliche Fehler seiner Erfüllungsgehilfen

(ärztliche und nicht-ärztliche Angestellte, vom Krankenhaus gestelltes Personal,

Nicht-Erfüllung)

Krankenhaus haftet für die Versorgung seiner stationären Patienten

(haftet auch für die ordnungsgemäße Auswahl des zur Verfügung gestellten Personals)

Ausreichende Haftpflichtversicherungen und Nachweispflicht

Gegenseitige Haftungsfreistellungen

Betreiber haftet bei schadensursächlichen Gerätemängel




Konkurrenzschutz

meist aus der Sicht des niedergelassenen Arztes wünschenswert:

Krankenhaus kauft die vereinbarten Leistungen ausschließlich beim Vertragspartner ein

Krankenhaus erbringt die vereinbarten Leistungen nicht selbst

ggf. aus der Sicht des Krankenhauses wünschenswert:

Niedergelassener Arzt verkauft seine Leistungen ausschließlich an den Vertragspartner




Laufzeit des Vertrages

langfristige Vertragsbindung von beiden Seiten angestrebt

unter Berücksichtigung rechtlicher Vorgaben zur zulässigen Bindungsdauer:

sog. „gemischter Vertrag“

(gesellschafts-, dienst-, mietvertragsrechtlicher Schwerpunkt oder eigener besonderer Charakter)

i.d.R. 10-Jahres-Vertrag

Verlängerungsoptionen

werden gleichzeitig mehrere Verträge abgeschlossen ist eine synchronisierte Laufzeit sinnvoll




Vertragsübernahme/-eintritt

Zukunftsoption offen halten:

Recht auf Übertragung des Vertrages vom niedergelassenen Arzt auf

eine Berufsausübungsgemeinschaft

ein Medizinisches Versorgungszentrum

auf eine sonst wie geartete Praxisgemeinschaft

auf einen Praxisnachfolger bei Veräußerung oder Tod




Vertragsübernahme/-eintritt

Zukunftsoption offen halten:

Regelungen für den Fall eines Trägerwechsels

Verpflichtung des Krankenhauses bei Trägerwechsel die Übernahme des bestehenden Vertrages mit dem niedergelassenen Arzt mit dem Übernehmer zu vereinbaren

Regelungen für den Fall der Schließung des Krankenhauses

Über den Zeitpunkt der Schließung hinausgehende Zahlungen

(Dauerschuldverhältnisse)




Aufschiebende Bedingungen/Rücktrittsrecht

Wirksamwerden des Vertrages in Abhängigkeit von erforderlichen Genehmigungen

(aufschiebende Bedingung)

ggf. Rücktrittsrecht, wenn aufschiebende Bedingung bis zu einem bestimmten Termin nicht eingetreten ist




Besonderheiten beim „Outsourcing“

Übernahme einer Krankenhausabteilung im Zuge einer Niederlassung am Krankenhaus:

Vereinbarungen beziehen sich insbesondere auf:

Vertragsgegenstand

Gewährleistungshaftung

Übernahme abteilungsbezogener Verträge (bspw. Wartungsverträge)

Personalübergang

(Betriebsübergang n. § 613a, Funktionsnachfolge)



Resumé nach mehrjähriger „konsiliarärztlicher“ Tätigkeit

im Vordergrund:

medizinisch anspruchsvollere Patienten und Eingriffe

aber auch:

stabilere wirtschaftliche Verhältnisse

Vielen Dank für Ihre Vielen Dank für Ihre

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