konstruktiver umgang mit fehlern in der spitex · 2016-09-29 · adaptiertes modell von j. reason,...

6. November 2014

Manuela Füglister

Projektleiterin

Stiftung für Patientensicherheit Schweiz, Zürich

24. Jahrestagung der IG Spitex

SBK Sektion SG, TG, AI, AR

Konstruktiver Umgang mit Fehlern

in der Spitex

St. Gallen, St. Fiden

– © Patientensicherheit Schweiz

Themenschwerpunkte

Patientensicherheit Schweiz

Fehlertypologie

Zum konstruktiven Umgang mit Fehlern aus Sicht Patientensicherheit

Kommunikation nach einem Zwischenfall

Lernen aus einem Zwischenfall

Vermeiden von Second Victims

Sicherheitskultur

Fehler vermeiden – helfen Sie mit!

Patientenbeteiligung zur Patientensicherheit?

Einige relevante Sicherheitskompetenzen

Was heisst das für Sie als Fachpersonen in der Spitex?

Fragen und Diskussion

– © patientensicherheit schweiz

Stiftungszweck

2014 3

In Kooperation mit Leistungserbringern und weiteren Partnern im

Gesundheitswesen arbeiten wir auf die folgenden Ziele hin:

Verbesserung der Patientensicherheit

Förderung des klinischen Risikomanagements

Fördern der Sicherheitskultur und des konstruktiven Lernens aus

Fehlern

Durch konkrete Projekte, Forschung, Wissensverbreitung, Vernetzung

Patientensicherheit Schweiz ist weder eine obrigkeitliche Organisation noch eine

Patientenschutzorganisation


Organisationen im Stiftungsrat

2014 4

SAMW Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften

BAG Schweizerische Eidgenossenschaft (Bund)

FMH Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte

SBK Schweizer Berufsverband der Krankenschwestern und Krankenpfleger

VfP Schweizerischer Verein für Pflegewissenschaft

SSO Schweizerische Zahnärzte-Gesellschaft

SAV – pharmasuisse Schweizerischer Apothekerverband

GSASA Gesellschaft Schweizerischer Amts- und Spitalapotheker

physioswiss Schweizer Physiotherapie Verband

SPO Schweizerische Patienten- und Versichertenorganisation

EOC Kanton Tessin

H+ - Die Spitäler der Schweiz

SVS Schweizerische Vereinigung der Spitaldirektoren

Fmch

KHM – Kollegium Hausarztmedizin

GDK - Gesundheitsdirektorenkonferenz

– © patientensicherheit schweiz 2014 5

www.patientensicherheit.ch

– © patientensicherheit schweiz 2014 6

Ist Ihnen schon einmal ein Fehler unterlaufen?

Warum?


Was sind Fehler?

2014 7

Eine geplante Handlung erreicht das erwünschte Ziel nicht.

Die Handlung wird entweder nicht wie geplant durchgeführt oder

der Handlung liegt ein falscher Plan zugrunde.

(Reason J. Qual Health Care 1995; 4: 80-89.)


Fehlertypen

2014 8

Handlungsfehler:

Versehen (Bsp. Jemand greift ausversehen nach dem

falschen Medikament.)

Versäumnis (Bsp. Jemand vergisst ein Medikament zu

verabreichen.)

Wissens- oder Planungsfehler

Irrtum (Bsp. Jemand behandelt einen Blinddarm als

wäre es eine Magendarmgrippe.)


Beispiel

2014 9

Sie wollen zu einer Klientin und fahren nicht zum richtigen Haus.

Mögliche Gründe:

Sie kennen den Weg nicht

Sie sind ausversehen falsch abgebogen

Die Adresse steht falsch in der Akte der Klientin

Die Klientin ist umgezogen

Das GPS ist ausgestiegen

Sie haben die Hausnummer verwechselt

etc.


Beispiel (Schaden)

2014 10

Auch der Schaden kann beim gleichen Fehler sehr

unterschiedlich sein.

Möglicher Schaden:

Sie kommen zu spät zur Klientin

Die Klientin erhält ihr Medikament nicht rechtzeitig

Die Klientin sucht Sie und fällt im Treppenhaus

etc.


Zum konstruktiven Umgang mit Fehlern

2014 11

Grundannahmen

Wo Menschen arbeiten passieren Fehler

Fehler können nur im Kontext richtig verstanden werden

Eine gute Sicherheitskultur in einer Organisationen trägt

dazu bei, dass möglichst wenig Fehler passieren und

möglichst wenig Schaden entsteht.


Fehler sind nicht auszuschliessen

2014 12

Es geht darum, einen guten Umgang mit den Risiken zu

finden und nicht darum eine «null Fehler» Organisation

anzustreben.

Sicherer ist, wer sich den Risiken bewusst ist und

entsprechend Vorkehrungen trifft und achtsam ist.

Der Preis für die Sicherheit ist das Aushalten der

Unsicherheit.

Der konstruktive Umgang mit Fehlern gehört zum

Risikomanagement dazu.



2014 13

Fehler nach dem Fehler vermeiden!

Richtig kommunizieren nach einem Zwischenfall, was

heisst das?



2014 14

Erstes Gebot nach einem Zwischenfall

Bewahrung vor weiterem Schaden

Kommunikation von Zwischenfällen mit Auswirkung auf den Patienten

Koordiniertes Vorgehen!



2014 15

WANN

nach Vorliegen von verlässlichen Informationen

so rasch als möglich

WER

verantwortliche Person mit Vertrauensverhältnis zum Patienten

WO

Privatsphäre schützende Umgebung



2014 16

WAS

Fakten, keine

Vermutungen! Angebot eines

alternativen

Behandlungsteams

Bedauern ausdrücken lernende Institution

Wie! und Dass! gelernt

wird

Erklärung med. Folgen

Auslegung möglicher

Behandlungsstrategien

Angebot über

kontinuierliche

Information



2014 17

Weitere wichtige Aspekte und Schritte nach

einem schwerwiegenden Zwischenfall

Chefsache!

Beweismaterial sicherstellen

Gedächtnisprotokoll

Behandlungsfall abgeben

Zwischenfall an Behörden/Haftpflichtversicherer melden

Kommunikationsstrategie festlegen

Patienten rechtliche und/oder finanzielle Hilfe aufzeigen

Zwischenfall analysieren

Verbesserungsmassnahmen einleiten


Zwischenfall analysieren

2014 18

Durch die Analyse erhalten wir einen Blick ins System. Und stellen uns die Fragen:

Was ist schief gelaufen?

Warum?

Was können wir am System verändern, um das Risiko eines vergleichbaren Zwischenfalls in der Zukunft zu minimieren?


Adaptiertes Modell zur Unfallentstehung

2014 19

Management-

Entscheidungen

und

organisatorische

Prozesse

Arbeits- und

Umfeldfaktoren

Teamfaktoren

Individuelle

Faktoren

(Personal)

Aufgaben- und

Prozessfaktoren

Patientenfaktoren

Unsichere

Handlungen

Zwischenfall

ORGANISATION &

MANAGEMENT-

KULTUR

Fehler

Verstösse

DIE PRAXIS

BEEINFLUSSENDE

FEHLERBEGÜNSTI-

GENDE FAKTOREN

FEHLERHAFTE

VORGÄNGE

ABWEHRMECHANISMEN /

BARRIEREN

AKTIVE

FEHLER

FEHLER UND

VERSTÖSSE

AUSLÖSENDE

BEDINGUNGEN

LATENTE

FEHLER

INSTITUTIONELLER KONTEXT

Arbeits- und

Umfeldfaktoren

Teamfaktoren

Individuelle

Faktoren

(Personal)

Aufgaben- und

Prozessfaktoren

Patientenfaktoren

Adaptiertes Modell von J. Reason, aus dem „London Protocol“ von Sally Adams und C. Vincent, Übersetzung Stiftung für Patientensicherheit

©2007Stiftung für PatientensicherheitAdaptiertes Modell von J. Reason, aus dem „Londen Protocol“ von Sally Adams und C. Vincent, Übersetzung patientensicherheit schweiz, ©2007patientensicherheit schweiz


Kategorisierung von fehlerbegünstigenden

Faktoren

2014 20

London protocol von Ch. Vincent und S. Adams, Übersetzung und Anpassungen an die Schweiz © patientensicherheit schweiz


Fehler melden

2014 21

Damit ein System aus Fehlern lernen kann, muss es diese auch erkennen und kommunizieren

Wie geschieht das bei Ihnen?

Anonym, nicht anonym, gar nicht?

– © Patientensicherheit Schweiz 2014 22

CIRRNET-Netzwerkorganisation


Quick-Alert

2014 23


Second Victim

2014 24

Grundlagen/Elemente:

• Literaturreview

• Fokusgruppen

• Sozial-Psychologische

Theorien

• Modell (konz.

Rahmen) für die

Organisation

• Empfehlungen

• Schriftenreihe

• Broschüren für Kader,

Kollegen, Betroffene

• Kaderschulungen

int./ext.


Second Victim

2014 25

Fachpersonen werden zu Second Victim, wenn sie stark darunter leiden, dass sie an einem Fehler beteiligt waren.

Das ist häufig der Fall, wird aber oft verkannt.

Second Victim kann jede und jeder werden.


Emotionale Reaktionen

2014 26

Schuld

Reue

Frustration

Selbstzweifel

Isolation

Wut Scham

Unzulänglichkeit Einsamkeit

Versagen

Inkompetenz

Unsicherheit


Stressreaktion

2014 27

"Und das war für mich...mir tat sich ein Loch auf, weil ich hab das

Medikament ums dreissigfache zu hoch gegeben und da hab ich

gedacht: ‚Das halt ich nicht aus!’

Als ich merkte, was der Fehler war, da hab ich gedacht:

‚Es kann nicht sein, es kann nicht sein, es kann nicht sein!’"

Pflegefachperson, CH

Mögliche Symptome

Betäubung

Tunnelblick

Emotionale Schwankungen (Wut, Trauer, Teilnahmslosigkeit)

Vegetative Stressreaktion

Dauer: Minuten bis 2-3 Tage


Verarbeitung

2014 28

"Dieser eine Fehler…Das ist mir sehr lange nachgegangen.

Das ist etwas, das wirkt bis heute."

Oberarzt, CH

Mögliche Symptome

• Aufdrängende Erinnerungen (Flashbacks, „getriggert“)

• Vermeidungsverhalten

• Emotionale Verflachung

• Erhöhtes Erregungsniveau (Arousal)

• Schlafstörungen

• Dauer: > 4 Wochen = posttraumatische Belastungsstörung


Second Victim

2014 29

Ziel ist es nach einem Zwischenfall schwerwiegende Folgen für die Betroffenen und für den Betrieb zu vermeiden.

Empfehlungen für:

Betroffene

Kollegen

Kader


Betroffene

2014 30

Wissen

Sensibilisieren

Normale Reaktion auf abnormale Situation

Hinschauen hilft

Tun

Emotionen zulassen

Hilfe holen ist professionell

Reden mit Kolleginnen und/oder Vorgesetzten

Beteiligung bei der Aufarbeitung

Lernen, als Fachperson wieder Tritt fassen.

Patientengespräch


Kolleginnen und Kollegen

2014 31

Wissen

Krise und Emotionen im Team

Auch Sie als Kollegin sind gefordert

Vertrauen pflegen

Reden

Hemmungen überwinden

Tun

Aktive Angebote

Fachlichkeit und Emotionen

Angebote

Nein zu Beschuldigungen

Achtsamkeit

Fachliche Unterstützung

Schulung


Kader

2014 32

Betrachtung als Notfall

Bereiten Sie sich vor

Sorgen Sie jetzt für ein gutes Betriebsklima


Sicherheitskultur

2014 33

Menschen schaffen Sicherheit

Patienten / Klienten einbeziehen

Sicherheitskompetenzen bei Fachpersonen


Beteiligung von Patienten

2014 34


Patienten

sind häufig besorgt um ihre Sicherheit im Spital, auch

in der Schweiz

sind oft aufmerksame Beobachter, aber agieren selten.

brauchen Instruktion und Motivation, um Fragen und

Beobachtungen direkt und sofort zu kommunizieren.

35 2013


Beteiligung von Patienten an der

Patientensicherheit

Wie sehen Sie das?

Was sind Ihre Erfahrungen?

36 2014


Einige entscheidende Sicherheitskompetenzen

2014 37

Kategorie Individuelle Kompetenzen

Vorausschauendes

Handeln und

Vorsorge

Vorwegnahme von organisatorischen Problemen

Fähig sein, dem sich verschlechternden Zustand des

Patienten vorausschauend zu begegnen

Notfallplanung mit klar festgelegten Behandlungsstufen

Achtsamkeit

bezüglich einem

selbst

Sicherstellen, dass die eigenen Emotionen die

Patientenversorgung nicht beeinträchtigen

Aus früheren Fehlern lernen

Seine eigenen Grenzen kennen

Wissen, wer, wann und wie angemessen um Hilfe gebeten

werden soll

Gewissenhaftigkeit Gründlich sein / auf Einzelheiten achten

Kontrollieren und erneut kontrollieren

Sich besonders anstrengen um zu helfen

Bescheidenheit Kritik konstruktiv annehmen

Bereit sein zuzuhören und Ratschläge anzunehmen

Wachsamkeit Alarmbereitschaft / auf Draht sein

Muster erkennen und auf Abweichungen von Muster achten

Die Situation regelmässig erneut überprüfen


ERA Kurse 2015

2014 38

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