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Koordinierte Übergänge Akutspital-Rehabilitation

Alex Friedl Leiter Leistungen und Kundenberatung Mitglied der Geschäftsleitung der Sanitas Krankenversicherung

Case Management Symposium Kliniken Valens, 29.11.18

Inhalt

1. Case Management Sanitas

2. Arbeitsweise

3. Herausforderungen des Case Managements

4. Erfolgsbeispiele zur Bewältigung der Herausforderungen

5. CM im ambulanten Setting

6. Do’s and Don’ts in der Versorgung aus Sicht der Krankenversicherung

21.11.2018 Koordinierte Übergänge Akutspital-Rehabilitation 2

Persönliches Case Management bei Sanitas


Case Management der Sanitas bedeutet

für Kunden und ihre Angehörigen

Entlastung in gesundheitlich komplexen Situation

Einen persönlichen Ansprechpartner und Vertrauensperson in

Gesundheits- und Versicherungsfragen

Einen optimalen Behandlungsablauf zu bekommen

Abgrenzung

Disease Management: Begleitung von kranken Versicherten im

Rahmen der Sanitas Gesundheitsprogramme

Leistungsberatung: Beratung für Preference Kunden zu med.

Behandlungen / Gesundheitsfragen. Unterstützung im Dialog mit

Fachpersonen

Fallmanagement: administrativ ohne Versichertenkontakt, Prüfung von

Kostengutsprachen

Case Management UVG / KTG als Unterstützung zur Rückkehr ins

Arbeitsleben nach Unfall /Krankheit / Arbeitsunfähigkeit

Die Kennzahlen des Sanitas Case Management


600 Fälle pro Jahr

160

Tage Ø

Falldauer pro VN

550 Konferenzen pro Jahr

40 Fälle /

FTE/ Jahr

15 FTE

3 mit

Spezialisierung

Psychiatrie

Einschlusskriterien Case Management Sanitas


Akutspital

Längere Erstgesuche für

Kostengutsprachen oder

entsprechende

Verlängerungsgesuche

Rehabilitation

• Längere Erstgesuche

für Kostengutsprachen

oder entsprechende

Verlängerungsgesuche

• Unabhängig von der

Dauer (Neurologische

Reha und internistisch-

onkologische Reha)

Psychiatrie und

Psychosomatik

Längere Erstgesuche für

Kostengutsprachen

Komplexe Situationen

Gemäss Gespräch mit VN

bei Transplantationen,

Versorgungsdefizit, vielen

involvierten LERB,

regelmässige stationäre

Aufenthalte,

Multimorbidität

Qualität im Case Management Anwendung CM-Regelkreis

21.11.2018 Care Management 6

Intake

Aufnahme wird geklärt

Assessment

Situations- / Bedarfs-

abklärung

Gemeinsame

Zielsetzung

Planung

von Angeboten und

Massnahmen

Umsetzung

der Massnahmen

Evaluation

Ergebnisse werden erfasst und bewertet

1

2

3

4

5

6

VN

Qualität im Case Management


Kunden-Nutzen

Mehrwert für Patient

und/oder seine

Angehörigen

Definition und

Identifikation von

komplexen Fällen

/Einschlusskriterien

Anwendung des

CM-Regelkreises

in der Betreuung

Wirksam, zweckmässig

und wirtschaftlich

gemäss Auflage des

Gesetzgebers

(WZW-Kriterien Art. 32

KVG)

Qualität

Zur Einhaltung der

Datenschutzvorgaben:

schriftliche

Einverständniserklärung

benötigt

Fachexpertise der Case Manager

Pflegefachkräfte, Spitex Experten,

Psychiatrie Fachkräfte,

Sozialpsychologen etc

Fallbeispiel, Frau 81 Jährig, Original Kundin Aufwand: Falldauer: 432 Tage, zeitlicher Aufwand 39 h (inkl. 4 Besuche beim VN)


Ausgangslage Intervention Outcome

Komplexe Situation:

• Schwerwiegende

Komplikationen nach Hüft-TP

mit Herzklappenentzündung

und Enzephalitis infolge

Infektion mit Staph. Aureus.

• Fallübernahme infolge Kogu

Gesuch für kardiale Reha von 3

Wochen.

• Frau B. war bei Fallübernahme

auf der Intensivstation im

Hirslanden Zürich. Ehemann

war Ansprechperson

Sanitas Case Management:

• Vernetzung mit div.

Institutionen, Reha Zihlschlacht,

Pflegeheim Bächli, Zentrum

Elisabeth Walchwil

• Unterstützung des VN und der

Angehörigen in medizinischen

Angelegenheiten, Austausch

mit LERB

• Organisation des ambulanten

Settings, Steuerung der

Nachsorge

• Vermeidung von Eskalationen

Effekt der Betreuung:

Frau B. kann mit ihrem Ehemann

wieder selbstständig leben.

Leistungskostenreduktion

CHF 22’907.90

• Kundenfeedback:

«Vielen Dank für Ihre

professionelle Arbeit im Rahmen

der Erkrankung unserer Mutter.

Für uns war Ihre Arbeit eine

grosse Hilfe und auch eine

Entlastung!» (Tochter von Frau B.)

Prozess Case Management Komplexität und ganzheitliche Sichtweise


Berufliche Situation Finanzen / Rechtslage

Medizinisches /

Wohlbefinden

Soziales Umfeld /

Alltagsgestaltung

Identifikation Klärung Fallführung durch das CM

Anmeldung

CM

Eröffnung

oder Ablehnung CM Abschluss CM

Kontaktaufnahme

Vorstellung CM Erteilung

EVE

Klärung

Situation

Kontakt mit

Kunde, Lerb,

etc.

Betreuung und Begleitung

des Versicherten

Kostengutsprache

Planung, Organisation

Stabile

Situation

Herausforderungen des Case Management


• CM Dienstleistung und deren Mehrwert ist oftmals

unbekannt

• Unwissen/Verunsicherung bzgl Erkrankung und

Behandlungsmöglichkeiten

• Beim Eintritt in stationäres Setting nicht parat, sich mit dem

Angebot CM auseinanderzusetzen

• Bürokratie

• Austrittsplanung aufwändig

• Kein Kontakt vom CM zum Kunden möglich

• Bekanntmachung CM Dienstleistung

• Das aus rechtlicher Sicht benötigte schriftl. Einverständnis

vom Kunden fehlt (Kunde hat Hemmungen / Verzögerungen) Versicherung

Leistungserbringer

Kunde &

Angehörige

Lösung: intensive Zusammenarbeit: win/win Für Patient, Klinik und Case Management Sanitas


Akutspital

• Kontakt & Vorstellung CM

• Erteilung EVE

• Klärung Situation

Ambulante

Nachversorgung /

Langzeitinstitution

• Regelm. Kontakt mit VN,

Angehörigen und Lerb

• KoGu, Austrittsplanung

Stationäre

Reha

• Sicherstellung der

Nachversorgung

• Gesamtversorgung ist stabilisiert

CM

Versicherung

Leistungserbringer

Kunde &

Angehörige

Win-Win Zusammenarbeit: Sanitas und Hohenegg

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Ambulante Nachsorge

Patient wird über CM

Dienstleistung informiert

Freiwillige

Persönliche Sprechstunde von Case

Manager und Patient: • Information über CM Dienstleistung

• Klärung versicherungstechnischer Fragen

Assessment, Klärung

Bedarf und Zielsetzung

Regelmässiger Kontakt (vor Ort)

• Individuelle, persönliche und

fachliche Beratung

• Sachliche Vertretung von Anliegen

und Interessen

• Informationen zu medizinischen

und therapeutischen Themen,

sowie Kontakt- und Anlaufstellen

• Gemeinsame Standortgespräche/

Roundtable mit Versicherten,

Angehörigen, Behandlungsteam

• Klärung Kogu

• Schnittstellen / Prozesse stationär

– ambulant

Sicherstellung Austrittsplanung

CM involviert bei Austrittsgespräch

Prozessbegleitung

Nachversorgung

Gesamtsituation ist

stabilisiert

Aufenthalt in der Privatklinik Hohenegg

Eintritt Klinik

Einwilligung Zusammenarbeit

Planung CM Gespräche

Fallführung durch das CM

Koordination und Organisation

Betreuung, Beratung und Begleitung

für Versicherte und ihre Angehörigen

21.11.2018 Koordinierte Übergänge Akutspital-Rehabilitation

Positive Effekte der Zusammenarbeit vor Ort


► Bekanntheit des CM gesteigert

► Fast 100% Rücklaufquote

► Prozess der Einverständniserklärung

einfacher/erfolgreicher

► Durch mehr Kunden höhere Einsparungen

► Einfachere und schnellere Zusammenarbeit

► Vermeidung unnötiger Bürokratie

► Verbesserte Zusammenarbeit und Koordination,

Vermeidung von Schnittstellenproblemen und

administrativem Aufwand > Kostenreduktion

Eine weitere Win-Win Kooperation: Zihlschlacht und Sanitas


Sanitas

Sanitas

profitiert von

Kosten-

steuerung

Erfolgskriterien der Zusammenarbeit

Kunden profitieren vor Ort vom

persönlichen Ansprechpartner,

aktiver Beratung und Begleitung

1. Grosses Interesse für Zusammenarbeit seitens Klinik

2. Persönlicher Kontakt (Sanitas CM alle 3 Wochen vor Ort)

3. Aufnahme nur von komplexen Fällen (alle Säulen Medizin / Soziales

/ Finanzen / Beruf betreffend)

4. Kostengutsprache Besprechung vor Ort und mündlich (bei

vorhandenem Einverständnis)

5. Klinik hat hohes Sanitas Volumen mit komplexen und

hochkomplexen Fällen (2/3 Aufnahmequote)

Zihlschlacht

profitiert von

vereinfachter

Administration

Auch im ambulanten Setting leisten CM kontinuierlich Netzwerkarbeit

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Ambulante Nachsorge

CM gleist

Langzeitversorgung auf

Aufenthalt Spital

21.11.2018 Koordinierte Übergänge Akutspital-Rehabilitation

Kontinuierliche Netzwerkarbeit

Herausforderung «Drehtürpatienten»,

Chronisch Kranke, Multimorbide: CM hält Kontakt

und ist Anlaufstelle

Jederzeit Support für Angehörige (somit geht

auch den Patienten besser)

Einbezug des Hausarztes

Aufgleisen von Hausabklärungen

Zusammenarbeit Hausarzt und Spitex fördern

Spezialisten werden hinzugezogen wenn nötig

(Entlastung für Hausarzt)

Bei Verschlechterung des Zustands:

Abklärungen: ist für den Patienten ein intensives

ambulantes Setting einem stationären

vorzuziehen?

Case Manager

Pro Senectute

(Finanzierung)

Angehörige Hausarzt

Spitex Spezialisten

Patient

Erfolgsfaktoren vom Sanitas Case Management

Optimaler Kunden Service

Spezifisches Know-How

Medizinische Expertise aus

Pflegeberufen

Sozialversicherungswissen

Fachexpertise

Direktkontakt

Mit Kunden und Angehörigen

Besuche vor Ort

Nähe Leistungserbringer

Langjährige Zusammenarbeit

Vernetzung

Vernetzung aller Beteiligten

Fallkonferenzen / Roundtable

Aktive Steuerung und Sicherstellung der

Nachversorgung

Regionale

Zuständigkeiten

Know-how der regionalen

Leistungserbringer


Do’s and Dont’s

Kunde

Angehörige

Lerb

Akutspital

Reha

Do

So früh wie möglich alle Player und / oder CM informieren

Die richtige Reha wählen

Mit KV in Kontakt treten und Zusammenarbeit aufgleisen

Prüfen, ob ambulante Reha für den Kunden eine Option ist

(gewohntes Setting)

Austritt mit CM der KV koordinieren. CM kennt den Kunden i.d.R

Anpassung der ambulanten Therapien in Absprache mit Kunden /

Angehörigen und CM. Angehörige sind mit ambulantem Setting oft

überfordert (unerfahren / machtlos)

Frühe Austritte aus der Reha unterstützen,

wenn es die Situation erlaubt

Don’t

Mehrfachanmeldungen (oft wird wg Platzmangel

Anmeldung in Neuroreha, Geriatrie gleichzeitig

gemacht)

Patient zu lange in stationärer Reha behalten

Standard Procedere

Kunden zu lange in der Reha behalten (ist attraktiv für

den Versicherer aufgrund des Kantonsbeitrags;

Gesamtgesellschaftlich ist ambulantes Setting

günstiger)

Versicherer

21.11.2018 18

A Quarterback's View of Care Coordination

Krankengeschichte, 70-jähriger, kleinere medizinische Probleme

Tag 1: Praxisbesuch mit Schmerz und Fieber beim Hausarzt

CT Diagnose Nierenstein

MRT mögliches Karzinom

Bis Tag 80 (Tumorentfernung)

12 Mediziner in der Versorgung involviert

32 Mails, 8 Telefonate mit anderen Ärzten durch Hausarzt

12 Telefonate mit Patienten / seiner Frau

Patient hatte 5 Behandlungen und 11 Praxisbesuche (keiner davon beim

Hausarzt)

M. J. Press, NEJM 2014; 371:489-491

„Als allgemeiner Internist diene ich meinen Patienten oft als der Quarterback (Spielgestalter im Football) für deren Versorgung.

Ich helfe ihnen im System zu navigieren und koordiniere ihre Behandlung…“ MATTHEW PRESS

Learnings

1. Care Coordination ist nicht nur eine Value Proposition, sondern ein Sicherheitsthema für den Patienten. Patienten kann man

schaden, wenn die verschiedenen Aspekte der Versorgung nicht koordiniert sind.

2. Teamwork im Gesundheitsbereich muss verbessert werden – Teammittglieder kennen sich teilweise gar nicht und man

weiss, dass Konflikte in diesen Fällen grösser sind als wenn sie sich persönlich kennen.

Problem

1. Patient bekommt

neues Blutdruckmittel

2. Änderung der

Blutwerte

3. Werte wurden nicht

vom zust. Art

kontrolliert

4. Hausarzt entdeckte

das zum Glück

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1406033

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