kop surat instansi/organisasi/lembaga pengusul · demikian surat keterangan ini dibuat dengan...
TRANSCRIPT
KOP SURAT INSTANSI/ORGANISASI/LEMBAGA PENGUSUL
Nomor : ………………..,…………. ………….2014
Sifat : Kepada Yth. Lamp : 1 (satu) berkas Komisi Yudisial Republik Indonesia
u.p. Sekretariat panitia seleksi calon hakim Agung republik indonesia Perihal : Pengusulan Calon Hakim Agung
Gedung Komisi Yudisial Jln. Kramat Raya No. 57
di
Jakarta Pusat
Sehubungan dengan dibukanya penerimaan usulan seleksi calon hakim agung yang
diselenggarakan Komisi Yudisial RI, dengan ini (nama lembaga pengusul) mengusulkan
calon hakim agung sebagai berikut:
No. Nama Tempat/Tgl
Lahir Pangkat/Gol Jabatan Telp/HP
Adapun pertimbangan kami, karena yang bersangkutan memiliki kompetensi di bidang
(Perdata, Pidana, Agama, Tata Usaha Negara)* serta integritas, moralitas dan nurani
yang baik untuk mengemban tugas sebagai Hakim Agung Republik Indonesia.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan
administrasi penerimaan usulan calon Hakim Agung yang bersangkutan.
Demikian surat pengajuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
Tanda tangan dan
Cap instansi/lembaga pengusul Meterai Rp.6.000
(……………………………………………)
*Coret yang tidak perlu
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap :
Tempat dan Tgl. Lahir :
NIP / NRP :
No. KTP :
Agama :
Status Perkawinan :
Jenis Kelamin :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon Rumah/HP :
Profesi :
Instansi :
Alamat Instansi/Kantor :
Nomor Telepon Kantor :
Lembaga Pengusul :
Bidang Peradilan* :
Jabatan :
*) bagi yang Karier
RIWAYAT PENDIDIKAN
No Jenjang Fakultas Universitas/Sekolah Tahun Masuk
Tahun Lulus
1. S1
2. S2
3. S3
4.
DATA ANGGOTA KELUARGA
Nama Suami/Istri :
Pekerjaan Suami/Istri :
Anak : 1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
PENGALAMAN ORGANISASI No Nama Organisasi Jabatan Tahun 1. ……..s/d……..
2. ……..s/d……..
3. ……..s/d……..
dst
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Pas Photo
Berwarna
4x6
_____________, __________,_______2014
Tanda tangan diatas materai Rp. 6000,-
(Nama Lengkap)
SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN KERJA (Hakim Karier)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP / NRP :
Pekerjaan terakhir :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah bekerja selama …………. tahun sebagai
hakim, termasuk menjadi hakim tinggi selama ……… tahun, dengan rincian sebagai
berikut :
I. PENGALAMAN KERJA SEBAGAI HAKIM No. URAIAN TAHUN 1 .............. s.d …………..
2 3
dst
II. PENGALAMAN KERJA SEBAGAI HAKIM TINGGI *) No. URAIAN TAHUN 1 .............. s.d …………..
2 3
dst
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya
bertanggungjawab atas segala konsekuensi hukumnya.
……………………………..2014
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000
(………………………………………………..) *) Dibuktikan dengan melampirkan copy berita acara pelantikan sebagai Hakim Tinggi
SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN KERJA (Non-Karier)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP/NRP*) :
Pekerjaan terakhir :
Jabatan :
Dengan ini saya menyatakan, telah bekerja selama …………. tahun dalam bidang
hukum. Dibuktikan dengan melampirkan surat pengalaman kerja dari instansi terkait.
Dengan rincian sebagai berikut:
No. PENGALAMAN KERJA TAHUN 1 .............. s.d …………..
2 3
dst
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya
bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukumnya.
……………………………..2014
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000
(………………………………………………..)
*) Untuk yang berstatus PNS
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN
(Non Karier) Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan Terakhir :
Alamat :
Menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas segala konsekuensi hukumnya.
.
Jakarta, 2014
Nama ……………… NIP………………
KOP MAHKAMAH AGUNG RI
BADAN PENGAWASAN
SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI SANKSI PEMBERHENTIAN SEMENTARA
(KARIER) Mahkamah Agung RI, dengan ini menerangkan bahwa:
No Nama Tempat, Tanggal
Lahir Jabatan Terakhir Alamat
1.
2.
3. Dst.
Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya surat keterangan ini, hakim sesuai
nama tersebut di atas tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian sementara akibat
melakukan pelanggaran kode etik dan/atau pedoman perilaku hakim.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta, 2014
Nama ……………… NIP………………
KOP INSTANSI PENGUSUL
SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI SANKSI PELANGGARAN DISIPLIN
(NON-KARIER) (nama Instansi), dengan ini menerangkan bahwa:
No Nama Tempat, Tanggal
Lahir Jabatan Terakhir Alamat
1.
2.
3. Dst.
Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya surat keterangan ini, nama tersebut
di atas tidak pernah dijatuhi sanksi akibat melakukan pelanggaran disiplin.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta, 2014
Nama ……………… NIP………………
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MERANGKAP JABATAN DAN
TIDAK AKAN MENJADI PENGURUS PARTAI POLITIK/ORGANISASI MASSA YANG MERUPAKAN UNDERBOUW PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Pekerjaan terakhir :
4. Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa jika saya terpilih sebagai hakim agung, maka saya tidak
akan merangkap jabatan dan menjadi pimpinan/pengurus partai politik atau organisasi
massa yang merupakan underbouw partai politik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya
bertanggungjawab atas segala konsekuensi hukumnya.
……………………………..2014
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000
(………………………………………………..)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROSES SELEKSI CALON HAKIM AGUNG
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan terakhir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti seluruh proses seleksi
calon Hakim Agung yang dilaksanakan oleh Komisi Yudisial RI dan apabila saya
mengundurkan diri setelah terpilih menjadi calon Hakim Agung, maka saya bersedia
mengganti biaya seleksi yang telah dikeluarkan oleh Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya
bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukumnya.
……………………………..2014
Yang membuat pernyataan
Meterai Rp6.000
(………………………………………………..)
SURAT PERNYATAAN KAMAR PERADILAN YANG DIPILIH
Yang bertanda tangan dibawah ini,
1 Nama :
2 Tempat/Tanggal Lahir :
3 Pekerjaan terakhir :
4 Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa kamar peradilan yang saya pilih adalah
1). Perdata; 2). Pidana; 3. Agama 4). Tata Usaha Negara
(Pilih salah satu dengan melingkari)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan memperhatikan kompetensi dan
keahlian saya dibidang hukum.
……………………………..2014
Yang membuat pernyataan
(………………………………………………..)
( I N T E G R I T A S )
REFERENSI CALON HAKIM AGUNG Memberikan referensi kepada :
Nama pemberi referensi :
Identitas pemberi referensi
a. Alamat :
b. Pekerjaan :
c. Kontak :
Hubungan dengan calon :
Lama hubungan dengan calon :
1. Apakah menurut Saudara, Calon merupakan orang yang memiliki keinginan kuat untuk
menjadi seorang Hakim Agung? Jelaskan!
2. Bagaimana komitmen Calon terhadap sebuah pekerjaan/profesi sejauh yang Saudara ketahui? Jelaskan!
3. Sejauh mana menurut Saudara, integritas Calon selama ini dan apa integritas yang relevan apabila Calon menjadi Hakim Agung?
2014 (…………………………………..)
( K U A L I T A S )
REFERENSI CALON HAKIM AGUNG Memberikan referensi kepada :
Nama pemberi referensi :
Identitas pemberi referensi
a. Alamat :
b. Pekerjaan :
c. Kontak :
Hubungan dengan calon :
Lama hubungan dengan calon :
1. Bagaimana penilain Saudara terhadap kemampuan intelektual calon? Dan apa
kemampuan intelektual yang relevan apabila Calon menjadi Hakim Agung?
2. Apakah dalam pandangan Saudara, Calon termasuk orang yang rajin dalam meningkatkan kapabilitas dan ilmu pengetahuannya? Bagaimana caranya sejauh yang Saudara ketahui?
3. Bagaimana tingkat kualitas hasil pekerjaan yang dilakukan oleh Calon ?
2014 (…………………………………..)
( K I N E R J A )
REFERENSI CALON HAKIM AGUNG Memberikan referensi kepada :
Nama pemberi referensi :
Identitas pemberi referensi
a. Alamat :
b. Pekerjaan :
c. Kontak :
Hubungan dengan calon :
Lama hubungan dengan calon :
1. Bagaimana relevansi latar belakang dan kemampuan Calon dengan pekerjaan yang
selama ini diembannya?
2. Apakah menurut Saudara, Calon mampu bekerja dalam tekanan waktu? Jelaskan!
3. Seberapa besar peran Calon pada setiap pekerjaan yang Calon terlibat di dalamnya?
2014 (…………………………………..)
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENGIKUTI PROSES SELEKSI CALON HAKIM AGUNG
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah mengikuti proses seleksi calon
Hakim Agung yang dilaksanakan oleh Komisi Yudisial RI selama dua kali secara
berturut-turut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya
bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukumnya.
……………………………..2014
Yang membuat pernyataan
Meterai Rp6.000
(………………………………………………..)