SVEUČILIŠTE U ZAGREBU

STOMATOLOŠKI FAKULTET

Vedran Šantak

KORISNOST UPORABE OBRAZNOG LUKA

U KLINIČKOJ PRAKSI

DIPLOMSKI RAD

Zagreb, rujan 2009.

Rad je ostvaren na Stomatološkom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, Katedra za

stomatološku protetiku.

Voditelj rada: doc.dr.sc. Robert Ćelić, dr.stom., Katedra za stomatološku

protetiku Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu.

Lektor hrvatskog jezika: Marija Kovač,prof.

Lektor engleskog jezika: Marija Kovač,prof.

Rad sadrži: 20 stranica

3 tablice

2 slike

1 CD

Sadržaj

1. Uvod ................................................................................................................ 1

2. Svrha rada......................................................................................................... 3

3. Ispitanici i postupci .......................................................................................... 4

4. Rezultati ........................................................................................................... 9

5. Rasprava ......................................................................................................... 13

6. Zaključak ........................................................................................................ 15

7. Sažetak ........................................................................................................... 16

8. Summary ........................................................................................................ 17

9. Literatura ........................................................................................................ 18

10. Životopis ........................................................................................................ 20

Popis skraćenica

CR – Centrična relacija

MPI – Indikator položaja mandibule

MI – Maksimalna interkuspidacija

TMZ – Temporomandibularni zglob

1

1. Uvod

Obrazni luk predstavljen je 1907. godine (Snow) kao dodatak artikulatoru te je u

osnovi opstao kao gotovo istovjetan predložak obraznog luka koji se danas koristi u

stomatološkoj praksi. Iako je u zadnjih sto godina prošao mnoge modifikacije i

poboljšanja kod različitih artikulatorskih sustava, njegova osnovna namjena je

orijentacija gornjih zuba prema položaju centrične relacije kondila i prijenos tog

orijentacijskog odnosa u artikulator. Kada je gornji model jednom točno orijentiran

prema kondilima artikulatora, donji se model može pridružiti gornjem modelu

pomoću registrata centrične relacije (1). Prema tome, obrazni se luk smatra nužnim

alatom u stomatologiji u opsežnim postupcima dijagnoze i planiranja liječenja.

Međutim, postoje istraživači i kliničari koji dovode u pitanje korisnost i doprinos

obraznog luka funkcijskoj okluziji, osobito u području stomatološke protetike i

temporomandibularnih poremećaja (1,2).

Koncept obraznog luka neodvojiv je od pojma centrične relacije (CR). CR je

ponovljiv položaj i koristi se kao referentni položaj u svim protetskim postupcima.

Kroz povijest definicija centrične relacije (CR) doživjela je dosta promjena. Od

početnog shvaćanja da se radi o postero-superiornom položaju kondila u odnosu na

zglobnu jamicu do antero-superiornog položaja. Trenutno najpreciznija definicija

CR govori o maksilomandibularnom odnosu u kojem kondili artikuliraju s najtanjim

avaskularnim dijelom njihovih zglobnih diskova, s kompleksom u antero-

superiornom položaju naspram kosina zglobne kvržice (4). Ovaj položaj je neovisan

o položaju zuba. Ograničen je na čisto rotacijsku kretnju oko transverzalne šarnirske

osi. Osim prije spomenute osnovne namjene obraznog luka, ovim se instrumentom

registrira i terminalna interkondilna ili šarnirska os. Ta os, u načelu, prolazi kroz

2

sredinu kondila kada se nalaze u položaju centrične relacije. Na osnovi točnosti

registracije šarnirske osi postoje dvije vrste ovih instrumenata: anatomski, obični, za

brzu montažu obrazni luk, i kinematski obrazni luk. U svakodnevnom kliničkom

radu pretežno se koristi anatomski obrazni luk zbog brze i jednostavne primjene, što,

uz pravilno rukovanje ovom napravom, osigurava izradu protetskih radova visoke

kvalitete. Kinematski obrazni luk uglavnom se rabi u istraživačke svrhe te u

slučajevima s težom kliničkom slikom kod kojih je potrebna složena oralna

rehabilitacija (3-5).

Za prijenos odnosa iz usta pacijenta u artikulator pomoću obraznog luka koristimo

se interokluzijskim registratima koji mogu biti statički (bilježe jednu točku duž

putanje kondila) ili dinamički (bilježe cijelu kretnju kondila). Centričnim registratom

prenosi se položaj CR. Interokluzijski registrat u CR se uzima u vertikalnoj

dimenziji koja je nešto veća od početnog kontakta u CR (6).

3

2. Svrha rada

Svrha ovog rada bila bi ispitati korisnost uporabe obraznog luka na osnovi analize

trodimenzionalnog položaja kondila s obzirom na orijentaciju radnih modela uz

pomoć prijenosa obraznim lukom ili prosječnog montiranja (tzv. špic montaža). Kod

ispitanika s normalnom okluzijom (Angle klasa I) testirat će se razlike na razini

čeljusnih zglobova između položaja centrične relacije i maksimalne interkuspidacije

(MI) uporabom indikatora položaja mandibule (MPI).

4

3. Ispitanici i postupci

U istraživanju je sudjelovalo 14 potpuno ozubljenih ispitanika (7 ženskih i 7 muških)

s normalnom okluzijom, Angle klasa I. Odabrana je dobna skupina u rasponu 20-30

godina starosti. Ispitanici su bili dobrog općeg zdravlja, u anamnezi nisu imali

kliničke znakove i simptome temporomandibularnih poremećaja, bolesti vratne

kralješnice, ortodontske anomalije te nisu bili nosioci protetskih nadomjestaka i

ortodontskih naprava.

Ispitanicima su alginatom uzeti anatomski otisci u obje čeljusti na osnovi kojih su iz

tvrde sadre odliveni radni modeli. Nakon obrade radnih modela izrađen je centrični

registrat koji se sastojao od voštane baze koja se prilagodila gornjem zubnom luku,

dok su impresije donjih zubi u tri točke (prednji, desni i lijevi postranični segment)

registrata dobivene u aluvosku. Prije samoga postupka registracije CR ispitanik se

„deprogramirao“ grizući vaterolicu između prednjih zubi oko pet minuta.

Deprogramiranjem se postiže stabilizacija mandibule tijekom registracije CR i

poništava proprioceptivni učinak iz zubi i žvačnih mišića (5,6). Vrijeme potrebno za

deprogramiranje pacijenta iz postojećeg stanja okluzije kao i sam postupak

deprogramiranja prije uzimanja CR registrata i dalje je predmet mnogih rasprava.

Mandibula je u položaj CR vođena tehnikom bimanualne mandibularne

manipulacije (tzv. Dawsonov hvat). Bimanualna mandibularna manipulacija spada u

pasivne metode vođenja mandibule u kojoj terapeut dovodi donju čeljust u položaj

CR. Među brojnim tehnikama određivanja CR, ova je tehnika i znanstveno

potvrđena kao najpouzdanija i najtočnija tehnika određivanja položaja CR (7-9).

5

Međučeljusni odnos u položaju centrične relacije prenijet je u SAM 2P artikulator na

dva načina: obraznim lukom (Slika 1.) i prosječnim montiranjem (s tzv. okluzijskim

indikatorom (Slika 2)).

Slika 1. Prijenos gornjeg radnog modela u SAM 2P artikulator pomoću obraznog

luka

Slika 2. Montaža gornjeg radnog modela pomoću okluzijskog indikatora

(prosječno montiranje)

6

U cilju standardizacije postupka prosječnog montiranja modela u artikulator,

okluzijski je indikator bio programiran na sljedećim vrijednostima: nagib okluzijske

ravnine 7°, vertikalna visina 7.5 mm i horizontalna visina 5.5 mm. Prije ugipsavanja

donjega modela incizalni kolčić artikulatora postavio se na + 7 mm, čime se

kompenzirala debljina centričnog registrata.

U okviru dijagnostike funkcije čeljusnih zglobova posebno je zanimljivo shvaćanje

prostornog položaja kondila između fiziološkog, početnog, centričnog položaja (CR)

i položaja maksimalne interkuspidacije (MI). Pomoću analize pomaka kondila

mandibule (10) testirat će se postavljena hipoteza. Indikator položaja mandibule

(Mandibular Position Indicator (MPI), SAM Prazisionstechnik GmbH, Munchen,

Njemačka) modularni je instrument koji predstavlja analogni dio gornjega dijela

SAM artikulatora. MPI instrument uspoređuje mandibularni otklon uzrokovan

maksilarnom interkuspidacijom u odnosu na CR. U tu svrhu modeli u artikulatoru

postavljeni u CR prenose se na MPI uređaj. Na mjestu kondilnih kućišta na

unutrašnjoj osovini gornjega dijela SAM artikulatora nalaze se mjerne kocke, a

između mjernih kocaka nalazi se mjerač (Slika 3).

7

Slika 3. Indikator položaja mandibule (MPI) za mjerenje trodimenzionalnog pomaka

kondila

Analiza položaja kondila mandibule diktirana je položajima centrične relacije i

maksimalne interkuspidacije montiranih modela u artikulatoru. Indikator položaja

mandibule registrira trodimenzionalno prostorni pomak (anteroposteriorni (∆X),

mediolateralni (∆Y) i superoinferiorni (∆Z)) kondila mandibule u odnosu na

definirane mjerne točke na šarnirskoj osi i na incizalnom kolčiću. Rezultati se

očitavaju grafički i na analognom brojaču. Prema tome, ovaj instrument može

izmjeriti sljedeće vrijednosti:

∆X – anteroposteriorni pomak kondila između CR i MI položaja, očitava se na

mjernoj kocki za desnu i lijevu stranu

∆Y – mediolateralni pomak kondila između CR i MI položaja, očitava se na mjeraču

(crveno – desno; crno – lijevo)

∆Z – superoinferiorni pomak kondila između CR i MI položaja, očitava se na

mjernoj kocki za desnu i lijevu stranu

8

Oblikovanje baze podataka, raspodjele frekvencija i deskriptivna statistika dobiveni

su uporabom Microsoft Excel i SPSS statističkog programa (verzija 10). T-testom za

nezavisne uzorke bile su izvedene statističke raščlambe kojima su se ispitivale

razlike između dviju metoda prijenosa (obraznim lukom i prosječno montiranje)

radnih modela u artikulator s obzirom na trodimenzionalne pomake kondila mjerene

MPI uređajem (P < 0.05).

9

4. Rezultati

Od 14 ispitanika polovica je bila muškog spola, a druga polovica ženskog spola.

Ispitanici su bili prosječne dobi od 22 godine.

U Tablici 1. i 2. prikazana su statističko-deskriptivna obilježja (frekvencije i

standardne devijacije) za trodimenzionalne pomake između dviju metoda prijenosa

radnih modela u artikulator.

Tablica 1. Statističko-deskriptivna obilježja (frekvencije i standardne devijacije) za

mjerene trodimenzionalne pomake kondila kod prijenosa obraznim lukom

N Min. Max. Prosjek Stand. devijacija

∆Y mediolateralni pomak 14 0,1 1,8 0,58 0,54

∆Z superoinferiorni pomak - desno 14 0 1,5 0,64 0,42

∆X anteroposteriorni pomak - desno 14 0 2 0,61 0,35

∆Z superoinferiorni pomak - lijevo 14 0 2 0,61 0,45

∆X anteroposteriorni pomak -lijevo 14 1 3 1,18 0,72

10

Tablica 2. Statističko-deskriptivna obilježja (frekvencije i standardne devijacije) za

mjerene trodimenzionalne pomake kondila kod prosječnog montiranja

N Min. Max. Prosjek Stand. devijacija

∆Y mediolateralni pomak 14 0,1 1,7 0,46 0,41

∆Z superoinferiorni pomak - desno 14 0,5 2,0 1,04 0,46

∆X anteroposteriorni pomak - desno 14 0 4 1,29 1,12

∆Z superoinferiorni pomak - lijevo 14 0 3 0,96 0,84

∆X anteroposteriorni pomak -lijevo 14 1 4 1,54 0,99

11

T-testom za nezavisne uzorke nađena je statistički značajna razlika između prijenosa

obraznim lukom i prosječnog montiranja za anteroposteriorni (∆X) i superoinferiorni

(∆Z) pomak kondila na desnoj strani (P < 0.04; P < 0.02) (Tablica 3). Mediolateralni

(∆Y), lijevi anteroposteriorni (∆X) i superoinferiorni (∆Z) pomaci kondila u

zglobnoj jamici nisu pokazali značajne razlike među korištenim metodama prijenosa

u artikulator (Slika 4).

Tablica 3. T-test za nezavisne uzorke za prijenos obraznim lukom i prosječno

montiranje

T-vrijednost Stupnjevi slobode Značajnost

∆Y mediolateralni pomak 0,67 26 0,51

∆Z superoinferiorni pomak - desno -2,38 26 0,02

∆X anteroposteriorni pomak - desno -2,16 26 0,04

∆Z superoinferiorni pomak - lijevo -1,40 26 0,17

∆X anteroposteriorni pomak -lijevo -0,99 26 0,33

12

Slika 4. T-test za nezavisne uzorke za prijenos obraznim lukom i prosječno

montiranje.

13

5. Rasprava

Obrazni luk je instrument (mjerni šestar) koji služi za registraciju prostornog odnosa

gornjeg zubnoga luka (modela) prema određenim anatomskim referentnim točkama i

prijenos tog odnosa u artikulator (4). Za pravilnu orjentaciju služe nam dvije

orjentacijske ravnine koje čine posteriorne točke i predstavljaju šarnirsku os kondila,

frankfurtska i osno-horizontalna ravnina. Ovim instrumentom, odnosno samim

postupkom prijenosa osigurava se da gornji radni model bude orijentiran u istoj ili u

najmanje udaljenoj osi artikulatora, što bi trebalo pretpostaviti da su gornji zubi isto

tako pozicionirani u odnosu na os rotacije čeljusnih zglobova. Gotovo svaki protetski

udžbenik i velika većina kliničara smatra da je uporaba obraznih lukova prijeko

potrebna u dijagnozi, planiranju liječenja i samome liječenju. Vjeruje se da uporaba

obraznog luka smanjuje rizik od okluzijskih grešaka, čime se povećava točnost

okluzije na svim vrstama protetskih radova ili okluzijskih udlaga prilikom njihove

predaje pacijentu, kao i dodatno vrijeme za intraoralno okluzijsko ubrušavanje (2).

Temporomandibularni zglob je slobodan zglob pomičan u svim smjerovima. Postoji

prirodna asimetrija kod paralelnih organa ljudskog tijela, a tako ni razlika lijeve i

desne strane TMZ-a nije iznimka. Precizno mjerno sredstvo kao što je MPI

omogućuje mjerenje mandibularnih kretnji u svim smjerovima (9).

Rezultati ove pilot-studije pokazuju da je bilo statistički značajne razlike među

dvjema metodama prijenosa (obrazni luk i prosječno montiranje) radnih modela u

artikulator s obzirom na anteroposteriorni i superoinferiorni pomak kondila na desnoj

strani u ispitivanom uzorku. U kliničkom pogledu, rezultati sugeriraju da je uporaba

obraznoga luka nužna, odnosno da pruža kliničku korist u odnosu na prosječno

montiranje. Premda ne sve studije (11,12), zadnjih godina prevladavaju studije koje

14

sumnjaju u korisnost i pouzdanost prijenosa obraznim lukom. Posebno se ističe stav

Skandinavskog protetskog društva i njihovih kliničara koji tvrde da „iako je teoretski

uvjerljivo, ne postoji snažan dokaz da uporaba obraznog luka povećava kliničku

kvalitetu izrađenih protetskih radova u artikulatoru u usporedbi s prosječnim

montiranjem“. Zbog toga zadnja dva do tri desetljeća u svojoj kliničkoj praksi ne

koriste obrazne lukove već prosječno montiranje (13,14).

15

6. Zaključak

Iako rezultati ove studije nisu u skladu s rezultatima novijih znanstvenih studija,

interpretacija i zaključci istraživanja moraju se promatrati u okviru ograničenja

proizašlih iz dizajna studije. Ispitivani uzorak je malen, tako da razlike po spolu i

dobi nisu ni testirane. Prema tome, za ozbiljnije zaključke bilo bi poželjno povećati

uzorak. Većina objavljenih studija koje se bave obraznim lukovima imaju sličan

problem (malen uzorak), te po hijerarhiji znanstvena dokaza nijedna studija nema

epitet randomizirane kliničko-kontrolirane studije. U znanstvenoj i stručnoj literaturi

nismo našli studiju koja je koristila našu metodologiju (MPI uređaj) u ispitivanju

korisnosti uporabe obraznog luka, stoga su nam i mogućnosti usporedbe bile

ograničene. Ispitanici su bili gotovo „idealni“ u pogledu morfoloških osobina

okluzije (Angle klasa I). Također bi bilo interesantno ispitati vrijednosti

trodimenzionalnih pomaka kondila kod malokluzija (Angle klase II i III, škarastog,

križnog i/ili otvorenog zagriza), te utječe li metoda prijenosa radnih modela u

artikulator na te vrijednosti pomaka.

Bez obzira na ograničenja u dizajnu studije, kod prosječnog montiranja u

artikulator veće je odstupanje, odnosno vrijednosti pomaka kondila su veće, što za

posljedicu može imati pojavu preranih okluzijskih dodira na gotovim protetskim

radovima ili okluzijskim udlagama. Ova pojava iziskuje dodatne intraoralne

intervencije u smislu okluzijskog ubrušavanja koje bi, zbog kvalitete usluge, trošenja

vremena i reputacije stomatologa, svakako trebalo izbjegavati.

16

7. Sažetak

Svrha ovog istraživanja bila je ispitati ima li registracija i prijenos međučeljusnog

odnosa prema bazi lubanje obraznim lukom u artikulator značajne kliničke prednosti

u odnosu na registraciju i prijenos tzv. prosječnim montiranjem modela (špic

montaža). U istraživanju je sudjelovalo 14 ispitanika. Pomoću indikatora položaja

mandibule (MPI) mjerile su se razlike u trodimenzionalnom položaju kondila

(mediolateralni, anteroposteriorni i superoinferiorni pomak) u zglobnim jamicama

između dvije odabrane metode prijenosa u artikulator. Statističkom analizom (T-test

za nezavisne uzorke) utvrđena je statistička značajnost za anteroposteriorni (P <

0.04) i superoinferiorni pomak kondila (P < 0.02) na desnoj strani čeljusnih

zglobova, dok nije nađena značajnost za mediolateralni te anteroposterioni i

superoinferiorni pomak kondila na lijevoj strani. Zaključno, uporaba obraznog luka u

postupku prijenosa međučeljusnih odnosa u artikulator je uvjetno rečeno točniji i

klinički korisniji postupak u odnosu na prosječno montiranje.

Ključne riječi: obrazni luk, prosječno montiranje, centrična relacija, MPI uređaj,

17

8. Summary

The purpose of this research was to examine whether the registration and transfer of

jaw relation according to the base of the skull with facebow to an articulator have

significant clinical advantages comparing to registration and transfer made by, so

called, average mounting of casts. Fourteen participants took part in this study. The

mandibular position indicator (MPI instrument) was used to measure the differences

in tree-dimensional position of condyle (mediolateral, anteroposterior and

superoinferior shift) in articular’s fossae between two selected methods for

transferring casts into an articulator. By statistical analysis (t-test for independent

samples) was found statistical significance for anteroposterior (P < 0.04) and

superoinferior shift of condyle (P < 0,02) on the right side of the temporomandibular

joint, but the significance was not found for mediolateral, anteroposterior and

superoinferior shift of condyle on the left side. In conclusion, the usage of facebow

in procedure of transferring jaw relation to an articulator is more precise and

clinically useful procedure in compare to average mounting.

Keywords: facebow, average mounting, centric relation, MPI instrument

18

9. Literatura

1. Hicks ST, Wood DP. Recording condylar movement with two facebow systems.

Angle Orthod. 1996;66:293-300.

2. Shodadai SP, Türp JC, Gerds T, Strub JR. Is There a Benefit of Using an

Arbitrary Facebow for the Fabrication of a Stabilization Appliance? Int J

Prosthodont. 2001;14:517-522.

3. Kraljević K. Potpune proteze. Zagreb: Areagrafika; 2001.

4. The Glossary of Prosthodontics Terms. J Prosthet Dent. 2005;94:10-92.

5. Ćelić R. Gdje si se skrila, centrična relacijo? Sonda. 2004;11:38-42.

6. Wilson PHR, Banerjee A. Recording the retruded contact position: a review of

clinical techniques. Br Dent. J 2004;196:395-402.

7. McKee JR. Comparing condylar position repeatability for standarized versus

nonstandardized methods of achieving centric relation. J Prosthet Dent.

1997;77:280-284.

8. Zonnenberg AJJ, Mulder J, Sulkers HR, Cabri R. Reliability of a Measuring-

Procedure to Locate a Muscle-Determined Centric Relation Position. Eur J

Prosthodont Rest Dent. 2004;12:125-128.

9. Keshvad A, Winstanley RB. Comparison of the Replicability of Routinely Used

Centric Relation Registration Techniques. J Prosthodont. 2003;12:90-101.

10. Mack H. Mandibular Position Indicator. Dtsch Zahnarztl. 1980;35:611-615.

11. Choi DG, Bowley JF, Marx DB, Lee S. Reliability of an ear-bow arbitrary face-

bow transfer instrument. J Prosthet Dent. 1999;82:150-156.

12. Samet N, Smidt A, Samet, N, Weiss, EI. A clinical and cost-benefit evaluation

of five facebows. Quintessence Int. 2002;33:511-515.

19

13. Tangerud T. Carlsson GE. Jaw registration and occlusal morphology. In:

Karlsson S, Nilner K, Dajl BL. A Textbook of Fixed Prosthodontics. The

Scandinavian Approach. Stocholm: Gothia, 2000. p. 209-230.

14. Carlsson,GE, Magnusson T. Management of Temporomandibular Disorders in

the General Dental Practice. Chicago: Quintessence; 1999.

20

10. Životopis

Vedran Šantak rođen je 21. ožujka 1985. godine u Zagrebu. Nakon završene osnovne

škole, srednje glazbene škole Alberta Štrige i gimnazije Ivana Zakmardija

Dijankovečkog u Križevcima. U akademskoj godini 2003./04. upisuje Stomatološki

fakultet Sveučilišta u Zagrebu.

Tijekom studija bio je godinu dana demonstrator na zavodu za stomatološku

protetiku i zavodu za endodonciju i restaurativnu stomatologiju, voditelj

međunarodne studentske suradnje Stomatološkog fakulteta, dopredsjednik europske

udruge studenata stomatologije, voditelj studentskog portala. Sudjeluje na projektu

Odident (Online Dictionary of Dentistry) i kao predavač na Carnetovoj korisničkoj

konferenciji.

Aktivno je sudjelovao u organizaciji studentskih i stomatoloških kongresa (EDSA

kongres, ADEE kongres).