koronar angiografi, ffr, ifr og intrakoronare billedteknikker
TRANSCRIPT
Koronar angiografi, FFR, iFR og intrakoronare billedteknikker
Rune Wiseth
Klinikk for hjertemedisin
St. Olavs Hospital/
NTNU
Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt
Trondheim, 12/10-20
Disposisjon
• Invasiv koronar angiografi
• Intrakoronar trykkmåling • FFR
• iFR
• Intrakoronar ultralyd/OCT/NIRS
• Coronary Flow Reserve (CFR)
• Tanker om videre utvikling
• Invasiv koronar angiografi - Anatomi
• Intrakoronar trykkmåling - Fysiologi
• Intrakoronar ultralyd/OCT/NIRS - Anatomi/ plakk-karakterisering
• CFR Fysiologi
Koronar angiografi - St. Olavs Hospital 1995-2018
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 2019
Norge: Årlig ca. 30 000 koronare angiografier
KORONAR ANGIOGRAFI
• Lokalanestesi
• Tilgang • A. radialis
• Norge:
• Ca 90 % fra a. radialis
• A.femoralis
• Selektiv injeksjon av røntgenkontrast
Koronararteriesegmentene
• Multiple projeksjoner
• LAD • Diagonaler
• Septaler
• Cx • Marginalgrener
• Høyre • RDP (oftest)
• Evt bakre ventrikkelgren
Koronar angiografi
• Indikasjoner
• Ustabile koronarsyndromer • NSTEMI
• STEMI
• Stabil koronarsykdom
• Diagnostisk ved uklare brystsmerter ?
Koronar angiografi Komplikasjoner
• Mortalitet 1 -1,5 ‰
• Hjerteinfarkt 1 - 2 ‰
• Nevrologiske utfall • Permanente 1 - 5 ‰ • Forbigående 3 - 5 ‰
• Karskade/blødning - lyske • Kirurgisk korreksjon 1 - 2%
Camm, ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, 2009
Død, hjerteinfarkt, slag: 0.1-0.2%
Koronar angiografi - resultater
• Normale koronarkar
• Veggforandringer - ingen signifikante stenoser
• Signifikant patologi (>50% diameterstenose i minst ett kar)
• Enkarsykdom
• Tokarsykdom
• Trekarsykdom
• Hovedstammestenose
Kliniske konsekvenser av koronar angiografi Trondheim 2019
• PCI 40 %
• ACB 7 %
• Klaff, aorta, etc 6 %
• Ingen invasive tiltak 44 %
SYNTAX score For hvert segment med signifikant stenose beregnes en score
•Høyre/venstre dominans ?
•Totalokklusjon ?
•Trifurkatur ?
•Bifurkatur
•Slynget ?
•Lesjonens lengde > 20 mm ?
•Mye kalk ?
•Trombe?
Koronar angiografi - begrensinger
• Fremstiller kun lumen av arterien • Relativ innsnevring til annet (sykt?) segment
• Lite informasjon om patologi i karveggen
• Lite fysiologisk informasjon
• Fysiologisk betydning av stenose avhenger av • Stenosegrad
• Stenoselengde
Koronar angiografi Semikvantitativ fysiologisk flowvurdering
• TIMI flow grade • TIMI 0 = ingen flow forbi lesjonen
• TIMI 1 = flow forbi stenosen, men hele arterien fylles ikke
• TIMI 2 = hele arterien fylles, men langsommere enn normalt
• TIMI 3 = normal flow ved kontrastinjeksjon
TIMI 1 TIMI 3 stenose
Intrakoronar trykkmåling - FFR
• Måler trykkfall over stenose under vasodilatasjon
• FFR =
maximal flow med stenose/maximal flow uten stenose
• FFR < 0.80 hemodynamisk signifikant
Intrakoronar trykkmåling
Norge: Intrakoronar trykkmåling hos 15-20 % av angiografier på stabile pasienter Kvalitetsmål: 30 % av angiografier på stabile bør ha FFR/iFR
FFR
• Adenosinstimulering
opphever perifere motstand
• Epikardiale stenose eneste flowbegrensende faktor
• Forutsetning for valid måling:
• All perifer motstand opphevet
Klinisk nytte av FFR
• Indikasjon:
• Grensesignifikante stenoser ved koronar angio
• Koronarsuspekte symptomer på tross av “moderate” angiofunn
• Er stenosen hemodynamisk signifikant?
M.G.
male
44 yrs
Signifikant stenose?
Proximale LAD-lesjoner kan fysiologisk betydning ved moderat stenosegrad LAD har stort forsyningsområde
FFR - Praktisk gjennomføring
• Grønn venflon i albuevene
• Kalibrering når trykksensor er ved kateterspiss
• Trykkwire føres forbi stenose
• Nitroglycerin intrakoronart
• Adenosin iv – 140 mikrogram/kg/min
• Svie/tranghet i brystet
• Obs asthma, AV-blokk
• 2-3 minutters infusjon
• FFR<0.80: Stentimplantasjon over trykkwire
• Alternativ: Intrakoronar adenosin
FFR er en robust metode
• Reproduserbar
• Påvirkes ikke av hjertefrekvens, blodtrykk, kontraktilitet
• Normalverdi er den samme uansett koronararterie, alder, kjønn etc. (normalverdi: 1.0)
• Godt egnet til å vurdere hemodynamisk signifikans av hovedstammestenoser
• Bedre enn IVUS
FAME-studien, NEJM 2009
Angio FFR
Antall stenter 2,7 1,9 p<0,001
MACE 12 mnd 18,3% 13,2% p=0.02
(død, infarkt, ny revask)
37% av alle stenoser >50% hadde
FFR > 0,80 - disse ble ikke PCI-
behandlet
Koronar angio vs FFR
• Stenose ved QCA vs FFR-måling
QCA - diameterstenose 50-70% 71-90% 91-99%
FFR < 80 35% 80% 96%
Tonino et al JACC 2010
iFR – instantaneous wave-free ratio
iFR måler gradient over
koronarstenosen i en fase av diastolen
hvor mikrovaskulær motstand er lav og
stabil
Skal måles uten induksjon av hyperemi
• n= 2037
• Registerbasert (SCAAR)
• Randomisert til iFR eller FFR-styrt beh. • Beslutningsgrense iFR: 0.89
• Beslutningsgrense FFR 0.80
• Primært endepunkt:
• Død, MI, revask etter 12 mnd.
• Randomisert til iFR eller FFR guidet intervensjon
• Død, infarkt, ikke-planlagt revaskularisering i 12 mnd
• p < 0.007 for non-inferiority
Coronary Flow Reserve (CFR)
• CFR: • Forholdet mellom maksimal flow (stimulert) og basalflow
i et koronarkar
• Adenosine i.v => hyperemi (flow øker)
• CFR = Vmax (m/s)/Vbasal (m/s) = … (forholdstall)
• Måler hastigheter med Doppler
CFR avhenger av: -Epikardiale stenoser -Mikrovaskulær funksjon
Mikrosirkulasjonen: The BLACK BOX ! IMR – kan nå måles med thermodilusjonsteknikk
Intrakoronar ultralyd • Supplement til koronar
angiografi
• Ultralydkateter føres inn på samme måte som PCI-ballong
• 20-40 MHz prober Stenosemorfologi
• Kalk • Eksentrisitet • Grad av lumen obstruksjon
• Stentresultat • Tilstrekkelig ekspansjon av
stent?
IVUS og “virtual histology”
• Karakteriserer vev basert på reflektert ultralydsignal fra årevegg
• Forskningsverktøy
LCBI-målinger i ulike lesjoner i høyre koronararterie LCBI = lipid core burden index
Er LCBI en indikator på plakk-vulnerabilitet ?
Koronar “bilde”diagnostikk Tanker om videre utvikling
• Standard invasiv koronar angiografi
• FFR/iFR
• CFR/Index of microvascular resistance (IMR)
• Intrakoronar ultralyd
• OCT
• NIRS
Koronar “bilde”diagnostikk Tanker om videre utvikling
• Standard invasiv koronar angiografi • Fortsatt hovedmetode/referansemetode, men CT/CT-FFR vil overta mye
• FFR/iFR • Stadig mer bruk. Robust. Bør benyttes mer
• iFR vil øke - mindre adenosin/FFR
• CFR/IMR • På vei inn i klinisk praksis. Vil åpne “the black box”
• Intrakoronar ultralyd • Begrenset klinisk bruk, viktig forskningsverktøy
• OCT • Begrenset, men økende klinisk bruk (kompleks PCI)
• NIRS • Forskningsverktøy. Klinisk anvendelse for å definere vulnerable plakk?