Koronare Revaskularisation

4 Jahre nach Syntax: PCI versus Bypass

Prof Dr Jochen WöhrleProf. Dr. Jochen WöhrleKlinik für Innere Medizin II

Universitätsklinikum Ulm

Chiemgauer Kardiologie Tage 2012

Two goals of therapy in patients with stableangina and coronary artery diseaseangina and coronary artery disease

1.Improve symptoms and quality of life (soft 

)endpoints)

2 Improve prognosis (hard endpoints)2.Improve prognosis (hard endpoints)

ESC guidelines 2010

Koronare Revaskularisation

4 Jahre nach Syntax: PCI versus Bypass

• Koronare 3‐Gefäßerkrankung• Hauptstammstenose plus 1, 2 oder 3‐

Gefäßerkrankungg• Druckdraht – Fame

L itli i d ESC• Leitlinien der ESC• „Langzeit“‐Follow‐up (4 Jahre)

N=2776

76%

Prior coronary artery bypass grafting was the only variable independently associated with 

Cavender et al, Am Heart J 2009; 158:933‐40

protection from death, cardiac rehospitalization, and late revascularization.

• Koronare 3‐Gefäßerkrankung

H l 1 2 d 3• Hauptstammstenose plus 1, 2 oder 3‐

GefäßerkrankungGefäßerkrankung

• Druckdraht – Fame

• Leitlinien der ESC

• „Langzeit“‐Follow‐up (4 Jahre)

Global Risk Score

48%48%

ESC guidelines 2010

ESC guidelines 2010

• Koronare 3‐Gefäßerkrankung

H l 1 2 d 3• Hauptstammstenose plus 1, 2 oder 3‐

GefäßerkrankungGefäßerkrankung

• Druckdraht – Fame

• Leitlinien der ESC

• „Langzeit“‐Follow‐up (4 Jahre)

Fraktionelle Flussreserve (FFR) - Definition / Messung

Die FFR ist der Quotient

maximal erreichbare Blutfluss in einem stenosierten Gefäß * maximalen Blutfluss in dem gleichen Gefäß ohne Stenose

PPa (MIt dem Katheter gemessener Aortendruck)

FFR =Pd (Mit dem Druck-

draht gemessenerdistaler Druck )PdFFR = Pa

d

* Unter maximaler Hyperämie

25

Tonino et al, NEJM 2009

Angiographic vs. Functional severity of CAD

of 509 patients with angiographically‐defined MVDof 509 patients with angiographically defined MVD 46% had „functional MVD“

Tonino et al, NEJM 2009

Downgrading MVD

86% 3VD and 57% 2VS reclassified86% 3VD and 57% 2VS reclassified

Tonino et al, J Am Coll Cardiol 2010

Change in SYNTAX Score after FFR

Nam et al, J Am Coll Cardiol 2011;58:1211‐8

CARDia

• 18‐80 years

Si ifi CAD i bl f PCI d CABG• Significant CAD suitable for PCI and CABG

proximal / complex LADproximal / complex LAD

2 or 3 VD

• Diabetes mellitus

• Stable angina or NSTEMI

ESC 2012

Indications for PCI vs CABG

PCI1 1 VesselVessel DiseaseDisease

22 VesselVessel DiseaseDisease2 2 VesselVessel DiseaseDisease

LeftLeft Main Main isolatedisolated / 1 / 1 VesselVessel DiseaseDisease

3 3 VesselVessel DiseaseDisease Syntax < 22Syntax < 22

LeftLeft Main + 2 Main + 2 VesselVessel DiseaseDisease

3 3 VesselVessel DiseaseDisease Syntax >Syntax >2222

LeftLeft Main + 3 Main + 3 VesselVessel DiseaseDisease

CABGCABG

Summary• PCI and CABG are complementary

Th j it f ti t ith 3VD d LM b fit f CABG• The majority of patients with 3VD and LM benefit from CABG• PCI can be performed in 30‐40% according to the SYNTAX study with

similar results

• Anatomical complexity (Syntax) and clinicalsituation (EuroScore) have to be consideredsituation (EuroScore) have to be considered

• Use FFR for downgrading of MVD to focust t t l t l i ith b fit ftreatment on relevant lesions with benefit forour patients

• Scores do not replace clinical judgment• Long‐term follow‐ups are important for ourLong term follow ups are important for our

patients.