19.2.2014 Labquality Days 2014 1

Kosteusvauriot ja oireilu – missä diagnostiikka?

Johtava tutkija, yksikön päällikkö, FT, Dos. Anne Hyvärinen

WHO guidelines for indoor air quality: dampness and mould (2009)

• Kosteus- ja homeongelmat ovat yhteydessä hengitystieoireisiin ja uuden astman synnyn riskiin

• Kosteus ja mikrobit ovat indikaattoreita - osoittavat olosuhdetta

– Ei tunneta tarkkaan altistumista ja tautimekanismia, jolla hengitystiehaitat aiheutuva

→ syy-seuraus suhde vielä epäselvä

• Ei voida asettaa terveysperusteista raja-arvoa, mikä määrittelisi ns. turvallisen altistumisen

• Kosteus ja homekasvu tulisi aina ehkäistä

2 Labquality Days 2014

Kosteus- ja homevaurioiden yhteys terveysvaikutuksiin

– riittävä näyttö IOM (2004) WHO (2009) Mendell ym.

(2011)

Astman paheneminen

Riittävä näyttö Riittävä näyttö

Riittävä näyttö

(vahva viite syy-yhteydestä)

Astman syntyminen

Rajallinen tai viitteellinen näyttö

Riittävä näyttö

Riittävä näyttö

Yskä Riittävä näyttö

Riittävä näyttö

Riittävä näyttö

Vinkuna Riittävä näyttö

Riittävä näyttö

Riittävä näyttö

Hengenahdistus Rajallinen tai viitteellinen näyttö

Riittävä näyttö

Riittävä näyttö

Ylähengitystie-oireet

Riittävä näyttö

Riittävä näyttö

Riittävä näyttö

Allerginen nuha ET (ei tutkittu)

Rajallinen tai viitteellinen näyttö

Riittävä näyttö

Hengitystie- infektiot

ET Riittävä näyttö

(paitsi välikorvantulehdus)

Riittävä näyttö

Keuhkoputken- tulehdus

ET Rajallinen tai viitteellinen näyttö

Riittävä näyttö

3 Labquality Days 2014

Kosteus- ja homevaurioiden yhteys terveysvaikutuksiin – riittämätön näyttö

IOM (2004) WHO (2009) Mendell ym.

(2011)

Allerginen alveoliitti

(yhteys perustuu kliiniseen näyttöön)

(yhteys perustuu kliiniseen näyttöön)

Riittämätön näyttö

ODTS Riittämätön näyttö

Riittämätön näyttö

ET

Maha- ja suolisto-oireet

Riittämätön näyttö

ET ET

Heikotus Riittämätön näyttö

ET

ET

Neuro-psykiatriset oireet

Riittämätön näyttö ET

ET

Syöpä Riittämätön näyttö Riittämätön näyttö

ET

Reuma ja muut

Immunologiset sairaudet

Riittämätön näyttö

Riittämätön näyttö ET

Lisääntymis-terveyshaitat

Riittämätön näyttö

Riittämätön näyttö ET

4 Labquality Days 2014

Mikrobien ”erityispiirteitä”

• Mikrobeja on kaikkialla ja paljon erilaisia

– Erilaisia epäpuhtauksia: solut, itiöt, niiden osaset ja rakennekomponentit, allergeenit, metaboliatuotteet (VOC, toksiinit)

• Eläviä, muuntuvia, mutta kuolleillakin merkitystä

• Mikrobien ja niiden aineenvaihduntatuotteiden kasvuun, kasvualustasta vapautumiseen ja esiintyvyyteen vaikuttavat useat tekijät

– Pitoisuuksien vaihtelu suurta

• Vaikutusmekanismit ja oireita/sairauksia aiheuttavat tai suojaavat tekijät edelleen epäselviä

• Yksilöiden vasteet erilaisia

• Sisäilman mikrobiologiselle epäpuhtauksille ei ole terveysperusteisia ohjearvoja!

•

5

Labquality Days 2014

Kosteus- ja homevaurio-ongelmat vastaanotolla

• Potilas itse tai lääkäri potilaan kertoman ja kliinisen tutkimuksen perusteella epäilee, että potilaan oirehdinnan taustalla voi mahdollisesti olla kosteus- ja homeongelma

• Lääkäri ei voi potilaalta saamansa tiedon perusteella tietää varmasti, onko tietyssä rakennuksessa kosteus-, home- tai muu sisäilmaongelma

• Rakennuksen tutkiminen, ongelman selvittäminen!

• Kun muut mahdolliset tekijät oireilun taustalla on poissuljettu, on oleellista selvittää koetun oireilun yhteys rakennukseen

• Muistettava, että mahdollinen sisäilmaoireilu ei välttämättä rajoitu vain yhteen rakennukseen

Labquality Days 2014 6

Oireilun yhteys rakennukseen tai sisäilmanlaatuun

• Kysymyksiä potilaalle

• rakennukseen liittyen: esim. oireilun alkamisen,

määrän ja jatkuvuuden liittymisestä

tilaan/rakennukseen ja oirelun helpottaminen tilasta

poistuttaessa, muiden oireilu, oireilu muissa

olosuhteissa

• sisäilmanlaatuun liittyen: esim. tupakointi,

lemmikkieläimet, muut epäpuhtauksien lähteet (pöly

kemikaalit, kuidut, liikenne tai teollisuus, takan poltto

jne), ilmanvaihdon riittävyys, veto, LT, RH

• Koulu-, päiväkoti- ym. kohteissa voidaan käyttää apuna

oire- ja olosuhdekyselyjä

– Myös suurissa asunto-osakeyhtiöissä

Labquality Days 2014 7

Erityiskysymyksiä kliinisessä tutkimuksessa

• Oireiden tai sairauksien diagnostiikassa, erotusdiagnostiikassa ja hoidossa toimitaan tautikohtaisten käypä-hoito-suositusten mukaisesti

• Perusterveydenhuollon tai erikoissairaanhoidon puolella EI ole olemassa spesifisiä potilastutkimuksia, joilla kosteus- tai homevaurio voidaan edes kohtalaisella varmuudella yhdistää tiettyyn, potilaan kokemiin oireisiin tai sairauksiin

• Ammattiastman diagnostiikassa käytetään PEF –työpaikkaseurantaa

• IgE-välitteinen allergia ns. kosteusvauriomikrobeille on harvinaista: määritykset eivät merkittävässä roolissa

• Spesifisiä IgG-vasta-ainemäärityksiä ei tule käyttää perusterveydenhuollossa - yksilödiagnostiikassa käyttöä ei suositella

Labquality Days 2014 8

Labquality

Days 2014

Ympäristöyliherkkyydet vastaanotolla

• Ei diagnostisia testejä, ei hyvää hoitoa

• Monella hankalasti oireilevalla syyt oireiluun eivät selviä, oireet silti todellisia

• ‘ympäristöherkkyys’ diagnoosi saattaa pahentaa kiinnittymistä ymp.altisteeseen ja välttämiskäyttäytymistä (medikaalisaatio)

• Potilas kohdattava kokonaisuutena

• Kuunneltava, otettava vakavasti

• Muiden sairauksien poissulku

• Kaikki rasitustekijät selvitettävä

• Oireiden hallinta, jaksamisen tukeminen jne.

• Pitkäjännitteinen hoitosuhde

• Erityispoliklinikan mahdollisuus?

9

Juha Pekkanen

10

Terveydensuojelulaki “terveyshaitta”

• elinympäristössä olevasta tekijästä tai olosuhteesta aiheutuva sairaus tai sen oire

• altistuminen terveydelle vaaralliselle aineelle tai tekijälle siinä määrin, että sairauden tai sen oireiden syntyminen on mahdollista

• Työturvallisuuslaki ”terveyshaitta”

• sisältää koetut fyysiset ja henkiset oireet sekä koetun haitan (tilojen epätarkoituksenmukaisuus ja mm. sisäilman epäpuhtauksien häiritsevyys)

• Työturvallisuuslaki ”terveysvaara”

• tapaturman ja sairastumisen vaara

Terveydensuojelulaki 763/1993 ja

Työturvallisuuslaki 738/2003

Labquality Days 2014

11

Asumisterveysohje (STM 2003) Asumisterveysopas (YTL 2009)

• Mikrobimäärityksillä pyritään selvittämään, onko asunnossa terveyshaittaa aiheuttava olosuhde

• Mikrobikasvustoa asunnon sisäpinnoilla ja sisäpuolisissa rakenteissa, ulkovaipan lämmöneristeen sisäpuolisissa rakenteissa, lämmöneristeissä sekä rakenteissa ja tiloissa, joista vuotoilmaa kulkeutuu sisätiloihin, voidaan pitää terveydensuojelulain tarkoittamana terveyshaittana

• Ohje korvautuu asetuksella ja opas päivitetään asetuksen soveltamisoppaaksi

Labquality Days 2014

Sisäilmaongelman selvittäminen

Olemassa olevan tiedon

kokoaminen

Katselmointi ja ilmanvaihdon toimivuuden

testaus

Mahdolliset lisätutkimukset ja –mittaukset

KOKONAISUUDEN ARVIOIMINEN

Salonen, TTL Labquality Days 2014 12

Kosteus ja homevaurioiden tunnistaminen

• Perustuu ensisijaisesti rakennustekniseen arviointiin

• Käytetään tarvittaessa mikrobipitoisuuksien ja –lajiston määrittämistä rakennusmateriaali-, pinta- ja ilmanäytteistä

Rakennustekninen arviointi sisältää:

• Vaurioiden havainnoinnin

• Kosteuslähteiden tunnistamisen

• Riskirakenteiden tunnistamisen

• Riskien toteutumisen todennäköisyyden

arvioinnin

• Epäpuhtauksien kulkureittien tunnistamisen

vaurioituneesta rakenteesta sisäilmaan

• Ilmanvaihtojärjestelmän toimivuuden ja

puhtauden arvioinnin

Labquality Days 2014 13

Labquality Days 2014 14

Asumisterveysohjeen ja –oppaan mikrobiologiset olosuhteet-

osassa opastetaan

• Kuinka tutkia mikrobikasvun esiintymistä ja kontaminaatiota

• Millaiset löydökset viittaavat mikrobikasvuun pinnoilla tai rakennusmateriaaleissa

• Millaiset löydökset ovat normaaleja suomalaisten kotien sisäilmassa

• Millaiset löydökset viittaavat epätavanomaiseen lähteeseen tai kontaminaatioon

15

Asumisterveysohjeen tulkintaohjeet

• Perustuvat laajoihin aineistoihin

• vaurioituneita ja ei-vaurioituneita materiaaleja, pintoja ja asuntoja

• Kasvatusmenetelmä

– julkaistuja tulkintaohjeita ja vertailuaineistoja on toistaiseksi vain kasvatus- eli viljelymenetelmille

– Rakennusmateriaali- ja pintanäytteet

• suoramikroskopointi

– 6-vaiheimpaktorinäytteet ilmasta

• Muita menetelmiä voidaan käyttää, jos

– Validoitu em. menetelmiä vastaan

– Riittävä vertailuaineisto ja tulkintaohjeet

• Viranomaispäätöksissä voidaan käyttää vain menetelmiä, joilla Eviran hyväksyntä

Labquality Days 2014

Mikrobipitoisuuksien ja -lajiston määrittäminen

materiaali-, pinta- ja ilmanäytteistä

• Pyritään tunnistamaan tavanomaisesta poikkeavia mikrobipitoisuuksia ja lajistoa

• Ohjeistus ja tulkinta tällä hetkellä vain kasvatusmenetelmään perustuville elinkykyisille mikrobeille

Labquality Days 2014 17

18

Mikrobimääritys materiaalista tai pinnalta

• Näyte edustaa ao. näytteenottopaikkaa

• Mikrobikasvu ei ole ”tasaista” → rinnakkaisissa näytteissä vaihtelua → yleensä määritys ainakin pahimmasta mahdollisesta kohdasta

• Vaurioitunein kohta yleensä lähellä kosteuslähdettä • Esim. jos betonilaatta märkä, vaurio todennäköisemmin

parketin alla kuin päällä

• Mikrobikasvu yleensä kostuneen materiaalin pinnalla

• Kuivunut kasvusto → mahdollisesti väärä negatiivinen → näytteen suoramikroskopointi

• Maaperään ja ulkoilmaan kosketuksissa olevat näytteet eivät tulkinnan piirissä, jos ei ilmavuotoa sisätiloihin

Labquality Days 2014

Ilmanäytteiden käyttö

• Ei ole ensisijainen menetelmä!

• Otetaan silloin, jos rakennusteknisessä selvityksessä ei löydetä poikkeavia mikrobilähteitä, mutta tilojen käyttäjien oireilu viittaa poikkeavaan mikrobialtistumiseen

• Suositeltavin ajankohta talvi

• Useista huoneista, mahdollisesti useita kertoja

• Kohteen informointi mittauksista etukäteen

– Monet toiminnot nostavat tilapäisesti sisäilman pitoisuuksia

→KONTROLLOITAVA ennen mittauksia tai vähintäänkin kirjattava ylös

Labquality Days 2014 19

20

Esimerkkejä asuntojen normaalilähteistä

Lehtonen et al.1994 Labquality Days 2014

21

Mikrobikasvusta vapautuvien epäpuhtauksien käyttäminen asumisterveystutkimuksissa?

• mikrobi-itiöt ja –solut, rihmaston, solujen ja itiöiden osaset

– kasvatusmenetelmä jo käytössä, mm. DNA-pohjaista qPCR- sekä entsymaattisia menetelmiä testataan

• mikrobien rakennekomponentit – tutkimuskäytössä, mutta ei tulkintaohjeita olemassa

• mikrobien haihtuvia aineenvaihduntatuotteita (MVOC) (homeen haju) – tutkimuskäytössä, ei erottele mikrobivauriokohteita, myös muita lähteitä

• mikrobitoksiinit – tutkimuskäytössä, ei vielä mahdollista arvioida soveltuvuutta käytäntöön

• toksisuustestaus – myös muut kuin mikrobitekijät voivat aiheuttaa toksisuutta, määritys pölystä ei erottele kohteita!

• (kosteuden johtuvan materiaalien kemiallisen hajoamisen tuotteet – esim. ftalaatit tutkimuskäytössä)

Labquality Days 2014 21

Mikrobitoksiinit = Mikrobien tuottamia haitallisia aineenvaihduntatuotteita

• Yksi sienikanta voi tuottaa erilaisia, eri kannat ja lajit voivat tuottaa samoja

• Esiintyy homevaurioituneissa rakennus-materiaaleissa olosuhteiden, kasvuajan ja -alustan koostumuksen suosiessa sekundäärimetaboliittien tuottoa

• Usein hyvin akuutisti toksisia, lämmönkestäviä, osa rasvaliukoisia

• Toksiinintuoton säätely ei tunnettua

• Ilmakeräys ja määritys sisäilmasta hankalaa

• Eivät haihtuvia, mutta leviävät ilmaan hiukkasten mukana

• Mikä on normaalipitoisuus? – ei tiedossa

• EI tule käyttää mikrobikasvun toteamiseen

Labquality Days 2014 22

42-58% of samples positive, independent of moisture damage

30 different microbial metabolites; low prevalence of indiv. compounds

~<10% (other than emodin, enniatins)

some differences in metabolites profiles and frequencies between

countries

greater variety of metabolites in index school buildings; few statistically

significant differences in single compounds; not consistent between

countries

’background’ mycotoxins indicating outdoor sources?

HITEA Peitzsch et al. 2012, JEM, 14(8):2044-53

23 Labquality Days 2014

23.6.2014 24

Toxtest-kohteet K

ohte

iden lukum

äärä

Kosteusvaurion vakavuus

Vauriokohteet • selvä kosteus- ja homevaurio

• paljon oireilua

Kontrollikohteet • vähän vaurioita

• vähän oireilua

Tutkimukseen pyrittiin valitsemaan mahdollisimman selvästi

toisistaan erottuvat (polarisoituneet) vaurio- ja kontrollikohteet

Labquality Days 2014

Laatikkopölynäyte Pyyhintäpölynäyte

Keräys tietyn ajan tietyn

kokoiseen laatikkoon

mittauksessa määritetään

pölyn kokonaistoksisuus missä

huomioidaan altisteen (pölyn)

kokonaismäärä.

Keräys pinnoilta pyyhkimällä

mittauksessa määritetään

pölyn ominaistoksisuus.

Altisteen kokonaismäärää ei

huomioida.

Toxtest-näytteet

Labquality Days 2014 25

Analyysit

Laatikkopölynäytteet

• THL / hiiren makrofagit

• TTL / ihmisen makrofagit

• HY / sian siittiöt

• TY / bakteerit

Pyyhintäpölynäyte

• HY / sian siittiöt

• TY / bakteerit

Labquality Days 2014 26

Voiko laatikkopölynäytteen toksisuuden mittausta suositella käytännön työkaluksi kosteusvaurion vakavuuden arviointiin?

Ei voi!

• Tutkimus antoi hypoteesiin nähden päinvastaiset tulokset.

• Tulokset selittyvät suurelta osin altisteen (pölyn) määrällä.

vauriokohteissa oli vähemmän pölyä kuin terveissä kohteissa.

• Tulos on yllättävä ja mielenkiintoinen. Emme kuitenkaan tiedä mistä erot pölyn määrässä johtuvat – esim. siivotaanko vauriokohteissa enemmän?

Labquality Days 2014 27

Voiko pyyhintäpölynäytteen toksisuuden mittausta suositella käytännön työkaluksi kosteusvaurion vakavuuden arviointiin?

Ei voi!

• Ainoastaan vähäiset erot vaurio- ja vertailukohteiden välillä erittäin polarisoituneessa aineistossa.

• Sekä vääriä positiivisia että vääriä negatiivisia tuloksia.

• Pölyn riittävyyden ongelmat pyyhintänäytteissä vääristyneet näytekoot vaurio- ja vertailukohteiden välillä.

• Pintojen epäpuhtaudet (esimerkiksi pesuainejäämät) saattavat häiritä pyyhintänäytteiden toksisuusmäärityksiä.

• Pinnoilla oleva pöly on eri-ikäistä - osa pölystä on vanhaa ja osa uutta.

• Altisteen kokonaismäärää ei huomioida pyyhintäpölyn ominaistoksisuudessa.

Labquality Days 2014 28

Mitä uutta tekeillä?

• Rakennusmateriaalien suoraviljely tullee asumisterveysasetuksen soveltamisoppaaseen

• qPCR rakennusmateriaali- ja ilmanäytteistä – tilastollinen testaus menossa

• Mycometer®-menetelmän testaus

– β-N-asetyylihexosaminidaasi-entsyymi

• laskeutuneen pöly (viljely ym.)

• Ilmanäytteen toksisuus (UEF, THL)

Labquality Days 2014 29

Mittaukset ovat osa kokonaisuutta!

30

Näytteenotto ja näytteiden analysointi ovat osa kokonaisuutta, jossa selvitetään

sisäilman laatua, terveyshaitan esiintymistä ja altistumisen

todennäköisyyttä

Tärkeitä huomioitavia asioita:

• Rakennuksen tekniset tiedot ja historia • Käyttäjien ja isännöitsijän haastattelut • Rakennuksen tekniset tutkimukset, muut tarkastukset • Olosuhdemittaukset • Oireselvitykset • Tulosten yhteenveto, tulkinta ja raportointi

Toimenpidesuositusten täytyy perustua aina kokonaisuuteen!

Tekniikan päivät/ Anne Hyvärinen

Terveyshaitasta toimenpiteisiin

• Terveyshaitta tulee poistaa

• Toimenpidesuositusten ja niiden kiireellisyyden tulee perustua kokonaisuuteen, jossa huomioidaan

– terveyshaitan esiintyminen

– altistumisen todennäköisyys, kesto, määrä ja laatu • altistumisen välttämisen ja poistamisen mahdollisuudet

– rakennuksen käyttäjien kokema oireilu ja sairastavuus

• Altistumisen todennäköisyyteen vaikuttavat

– lähteen laajuus, sijainti ja ominaisuudet

– epäpuhtauksien vapautuminen ja leviäminen sisäilmaan sekä niihin vaikuttavat tekijät, kuten ilmanvaihto ja ilmavuotoreitit

Labquality Days 2014 31

Diagnostiikka

• Rakennuksen kosteus- ja homeongelmien selvittäminen

– terveyshaittaa mahdollisesti aiheuttavan olosuhteen toteaminen

– Terveyshaitan poistaminen

• Tutkitaan ja hoidetaan hyvän lääketieteellisen käytännön mukaisesti samalla tavalla kuin kyseisiä oireita yleensäkin

• Diagnosoidaan ja hoidetaan astma ja muut sairaudet, mm. allergiat, infektiot, nenän sivuonteloiden pitkäaikaiset tulehdukset…

Labquality Days 2014 32