KRANIO-CEREBRALNI

POVREDI

Spase JovkovskiNeurohirur{ka klinika

Medicinski fakultet Skopje

Epidemiolo{ki podatoci

~estota na KCP

200 pacienti so KCP na 100 000 `iteli

vozrast na koja se naj~esti KCP

15-24 godini

pol i KCP

Ma`i/`eni 2:1

Epidemiolo{ki podatoci

Pri~ini za nastanuvawe na KCP

Soobra}ajni povredi: 49-53%

Pad od viso~ina: 21-28%

Sportski povredi: 3-9%

Povredi od ogneno oru`je: 5%

Drugi pri~ini: 5-12%

Epidemiolo{ki podatoci

Smrtnost zaradi KCP

SAD: 14-30 na 100 000 `iteli

Velika Britanija: 9/ 100 000 `iteli

SAD (1990) 148.500 smrtni slu~ai

zaradi povreda

50% od ovie slu~ai posledica se na

KCP

Vo SAD povredite se vode~ka pri~ina za smrt kaj na pacienti na

vozrast do 45 godini

Smrtnosta e tri pati pogolema kaj traumatiziranite ako e

prisutna i KCP

Epidemiolo{ki podatoci

Ambulantski pregledi zaradi KCP

SAD (1990): 240. 000. 000 `iteli

1 975 000 pregledani zaradi KCP

16% od pregledanite zaradi KCP se

hospitalizirani

Epidemiolo{ki podatoci

SAD: 500.000 pacienti se hospitaliziraat

godi{no zaradi KCP

Najdolg prestoj na hospitalizacija:

vozrasna grupa 15-24 godini

Dolgata hospitalizacija e kaj pacienti

povredeni vo soobra}ajna trauma

Tro{ocite na lekuvawe e najgolemo kaj

pacienti so KCP na vozrast od 25-44

godini

Faktori na rizik

Najzna~aen etiolo{ki faktor e

soobra}ajot

upotreba na alkohol

brzina na vozewe

upotreba na za{titni sretstva

za{titni remeni, vozdu{ni

perni~iwa, za{titni kapi

Faktori na rizik

10% od fatalnite soobra}ajni nezgodi posledica se

na alkoholiziranost na voza~ite

Rizikot za nastanuvawe na soobra}aen incident e 10

pati pogolem pri KAK nad 150 mg/100ml

Dozvolena koncentracija na alkohol vo krvta (KAK)

e 50-100 mg/100/ml/krv

Namaluvawe na brzinata na vozewe go namaluva

rizikot od nastanuvawe na soobra}ajni incidenti do

30%

Faktori na rizik

Upotrebata na za{titni remeni e ozakoneta 1970

godina vo Avstralija

Neupotreba na za{titni remeni go zgolemuva

rizikot za KCP 8,4 pati

Vozdu{nite perni~iwa go namaluvaat rizikot za

smrt kako posledica na KCP za 21%

53% od zaginatite motociklisti, ne nosele

za{titni kapi

Faktori na rizik

Soobra}aen traumatizam:

92% posledica na direkten sudar na vozila

62% od povredenite bile vo avtomobili i kamioni

20% motociklisti

12% pe{aci

6% velosipedisti

Klasifikacija na KCP

Mehanizam na nastanuvawe zatvorenii

penetrantni

Ekstenzitet na povredata - spored Glazgovskata skala na svesta

Morfologija frakturi na ~erepot

intraktranijalni povredi

Klasifikacija

Mehanizam na nastanuvawe

zatvoreni

golema brzina (soobra}ajna trauma)

mala brzina (pad, direkten udar po glavata)

penetrantni

ognenostrelni povredi

drugi penetrantni povredi

Klasifikacija

Ekstenzitet na povredite

lesni: GCS 14-15

umereni: GCS 9-13

te{ki: GCS 3-8

Klasifikacija

Morfologija

frakturi na ~erepot

na svodot

na bazata

intrakranijalni lezii

fokalni

difuzni

Klasifikacija

Frakturi na svodot

linearni/multifragmentarni

depresivni

otvoreni/zatvoreni

Frakturi na bazata

so ili bez likvorea

so ili bez lezija na n. facialis

Klasifikacija

Intrakranijalni lezii

fokalniepiduralni

subduralni

intracerebralni

difuznilesen stepen na commotio cerebri

klasi~en commotio cerebri

difuzna aksonalna lezija

Glazgovska skala(GCS)

Otvarawe na o~ite (O)

spontano (4)

na povik (3)

na bolna drazba (2)

ne otvara (1)

Verbalen odgovor (V)

orientiran (5)

konfuzen razgovor (4)

nesoodvetni zborovi (3)

nerazbirlivi zvuci (2)

nikakov odgovor (1)

Najdobar motoren odgovor (M)

izvr{uva naredbi (6)

lokalizira bolka (5)

povlekuva (4)

dekorticira (3)

ekstenzija (2)

nema odgovor (1)

O+M+V= min 3, maks 15

Op{ti principi na zgri`uvawe na

pacienti so KCP

Pred-traumatski faktori

vozrast

bolest

psiho-socijalen sttus

nutritiven status

upotreba na alkohol (akutna ili hroni~na)

upotreba na lekovi

upotrebeni za{titni merki

Op{ti principi

Primarno mozo~no o{tetuvawe

Ekstrakranijalni lezii

Sekundarno mozo~no o{tetuvaweHipotenzija

Hipoksija

Cerebralna ishemija

Intrakranijalna hipertenzija

Vazospazam

Hipertermija

Koagulopatija

Infekcija

Gr~evi (epilepti~ni napadi)

Inicijalni postapki pri KCP

Na mestoto na povredataosiguruvawe slobodni di{ni pati{ta

postavuvawe venski linii za vnesuvawe na

infuzioni rastvori

imobilizacija na vratniot rbet

identifikacija na ekstrakranijalni povredi

imobilizacija na ekstremitetite

procena na nivoto na svesta na povredeniot

Transport na povredenite

Helikopterski transport e prv pat primenet vo

Korejskata vojna

Aero-medicinskiot transport mo`e da ja namali

smrtnosta kaj te{ki KCP do 52%

Maksimalno efikasna distanca za helikopterski

transport e 110 do 160 km

Transportiraweto vo ramkite na 4 ~asa kaj pacienti so

akuten subduralen hematom ovozmo`uva smrtnost do

30%. Intervencija posle ovoj period e so letalitet od

90%

Prevencija na sekundarni mozo~ni

o{tetuvawa

Hipotenzijatata i hipoksijata se najzna~ajni

faktori za nastanuvawe na sekundarni mozo~ni

o{tetuvawa

Hipotenzija e nivoto na sistolen KP pomal od 95

mmHg

Hipoksija e ozna~ena so vrednosti na pO2 pod 65

mmHg

Anemija se smeta koga hematokritot e pod 30%

Pri~ini za hipoksija

ekstenzivna povreda na mozo~nite strukturi

kontuzija na belite drobovi

pneumothorax

flail chest (paradoksalno di{ewe pri seriska fraktura na rebrata)

povredi na dijafragmata

aspiracija na povratena sodr`ina

facijalni povredi (mandibula i drugi licevi koski)

direktna povreda na larinx

intoksikacija so alkohol

sedativi i hipnotici

Inicijalni postapki pri hipoksija i

hipotenzija

Oro-trahealna intubacija (kaj site pacienti so GCS>8)

Cricothyroidotomia so igla

Hirur{ka cricothyroidotomia (se izbegnuva kaj deca pod 12 godini)

Resuscitacija so fiziolo{ki rastvor (izotoni~en NaCl) ili Ringer lactat-1-2 litri odnosno 20 ml/kg kaj deca

Ako nema efekt resuscitacijata so ovie rastvori, mo`e da se dade Rh(-) krv

Naj~esti pri~ini za gubitok na krv

kaj politraumatizirani

Nadvore{ni laceracii na skalpot

maksilofacijalni povredi

otvoreni frakturi

drugi povredi na mekite tkiva

Zatvoreni intraperitonealni ili retroperitonealni

hemotoraks

subgaleati~ni ili ekstraduralni krvarewa kaj deca

krvarewe vo tkivoto na ekstremitetot kaj frakturi na dolgite koski

traumatska ruptura na aortata

Sistemski povredi kaj politraumatizirani

pacienti so te{ka KCP

Frakturi na dolgite koski 32%

Maksilofacijalni povredi 22%

Ekstenzivni povredi na gradniot ko{ 23%

Povredi na abdominalnite organi 7%

Povredi na rbetniot stolb 2%

Pri~ini za promenata svest

{ok

hipoksija

hipotermija

alkoholna intoksikacija

cerebrovaskularen insult

sedativi i hipnotici

izrazena hipotenzija

Inicijalen neurolo{ki pregled kaj KCP

odreduvawe na nivoto na svesta

golemina i refleksi na zenicite

dvi`ewe na o~nite bulbusi

dvi`ewe na esktremitetite

refleksi na goltawe i ka{lawe

-inicijalniot neurolo{ki pregled trae 5 do 10

minuti

-vo prvite 6 ~asa, neurolo{kiot pregled se povtoruva na 30 minuti, potoa na 1-2 ~asa, do stabilizacija na pacientot

Indikacija za CT na mozokot kaj KCP

CT na mozokot e indicirana kaj site pacienti so naru{ena svest, vklu~uvaj}i gi i pacientite koi se izrazeno alkoholizirani

anamneza za zaguba na svesta

amnezija za povredata

fokalen neurolo{ki deficit

klini~ki znaci za fraktura na ~erepot ili verificirana fraktura na ~erepot

snimaweto se odlo`uva kaj politraumatizirani so izrazen hipovolemi~en {ok

Postapka kaj pacienti so lesni KCP

(GCS 14-15)

Definicija: pacientot e buden i mo`e da bide i

orientiran

Anamneza (mehanizam na povreduvaweto, vreme na

povreduvaweto, zaguba na svesta neposredno posle povredata,

amnezija, glavobolki, gr~evi)

Op{t pregled za da se isklu~at povredi na drugite sistemi

Esencijalen neurolo{ki pregled

Radiografija na ~erepot i vratniot rbet, ako e indicirano

Analiza na krvta i urinata za alkohol i drugi medikamenti

CT na mozokot, osven kaj napolno intaktni pacienti

Indikacii za hospitalizacija kaj pacienti so

lesna KCP

nemo`nost za CT

patolo{ki naod na CT

penetrantna KCP

anamneza za zaguba na svesta

prodlabo~uvawe na svesta

umereni do silni glavobolki

alkoholna intoksikacija

fraktura na ~erepot

Indikacii za hospitalizacija kaj lesni KCP

likvorea (rinorea ili otorea)

zna~ajni povredi na drugite sistemi

nema semejstvo ili drugi sodru`nici

nemo`nost za brzo vra}awe vo bolnica

amnezija

zaguba na svesta (avto ili heteroanamneza)

Preporaki za doma{no sledewe kaj pacientite

so lesna KCP

pospanost ili ote`nato budewe

gadewe ili povra}awe

gr~evi (konvulzii, epilepti~ni napadi)

krvarewe ili te~ewe na bistra te~nost od nosot ili uvoto

intenzivni glavobolki

slabost ili gubitok na ~uvstvo vo rakata ili nogata

neednakvi zenici, nevoobi~aeno dvi`ewe na o~ite, dvosliki, drugi pre~ki vo vidot

zabaven ili zabrzan puls ili promeni vo ritamot na di{eweto

Postapki kaj pacienti so umereni KCP

(GCS 9-13)

Definicija: Pacientot e konfuzen ili somnolenten, no seu{te mo`e da gi sledi naredbite

anamneza i op{t pregled po sistemi

CT na mozokot kaj site pacienti

hospitalizacija zaradi sledewe

sledewe na neurolo{kiot status vo periodi od dva ~asa

CT na mozokot pri promena na svesta, a zadol`itelno pred ispis od bolnicata

Postapki kaj pacienti so te{ki KCP

(GCS 3-8)

Definicija: Pacientot ne gi sledi ni najednostavni

naredbi zaradi evidentno promeneta svest

protokol ABC (airway, breathing, circulation)

neurolo{ki pregled

otvarawe na o~ite

refleksi na zenicite

motoren odgovor

verbalen odgovor

okulocefalen odgovor

okulovestibularen odgovor

Dijagnosti~ki i terapiski postapki kaj

pacientite so te{ki KCP

Dijagnosti~ki postapki

CT na mozokot kaj site pacienti

Inicijalni terapiski postapki

intubacija

20% manitol 0,25 -1,0 g/k/tt

umerena hiperventilacija

antikonvulzanti

izotoni~ni infuzioni rastvori (NaCl 0,9%, 5%

dekstroza so dodatok na Kalium)

Monitorirawe kaj pacienti so KCP

celta na monitoriraweto kaj KCP e:

osiguruvawe normovolemija i normotenzija

sledewe na funkcijata na srceto

osiguruvawe na tkivnata perfuzija

da se izbegnat komplikacii od terapijata so

te~nosti

sledewe na efektot na farmakolo{kata i

hemodinamskata terapija

Osnovno monitorirawe na pacientite so

KCP

intrakranijalen pritisok

centralen venski pritisok

elektrokardiografija

arteriska linija

puls- oksimetrija

arteriski pritisok

So trans-kranijalen Doppler se sledi brzinata na krvniot protok na golemite cerebralni krvni sadovi i se verificira spazam na krvnite sadovi (a. cerebri media: v>100-120 sm/sec ozna~uva postoewe na spazam)

Indikatori od monitoriraweto

ICP >15 mmHg se smeta za intrakranijalna hipertenzija

frekvencija na srceto pod 60/min ozna~uva bradikardija

centralen venski pritisok: 5-10 mmHg

saturacija na arteriskata krv so O2: 95-100%

kaj hipertoni~ari so intracerebralni krvarewa, sKP treba da se dvi`i od 180-200 mmHg zaradi odr`uvawe adekvatna perfuzija

Postapki za namaluvawe na ICP

intubacija

vospostavuvawe normotenzija/CPP=70 mmHg

vospostavuvawe normovolemija

sedacija/neuromuskulna blokada

manitol:bolus:0,25- 1 g/kg

normotermija

elevacija na glavata do 30 stepeni

lesna hiperventilacija (pA CO2 =30-35 mmHg)

antikonvulzivni medikamenti (Phenitoin 18mg/kg)

Indikaci za operativno lekuvawe na KCP

znaci za intrakranijalno kompresivno krvarewe (epiduralen/subduralen hematom >1 sm, odnosno ako pacientot e vo koma, >5 mm so pomestuvawe na medijalnite strukturi)

otvoreni (penetrantni) povredi

depresivna fraktura na ~erepot (>5mm)

kominutivna fraktura na ~erepot so depresija na odredeni fragmenti)

likvorea (nejzino traewe podolgo od sedum dena)

Indikacii za traheotomija kaj KCP

frakturi na liceviot skelet

potreba od kontrolirana/mehani~ka ventilacija

komatozna sostojba (GCS<8) so verojatnost deka

ovaa sostojba }e trae najmalku 14 dena

toaleta na traheata i gornite di{ni pati{ta

zaradi zgolena traheo-bronhijalna sekrecija

masna embolija kaj politraumatizirani