EFUSI PLEURA

PENDAHULUANEfusi pleura adalah penumpukan abnormal cairan pada rongga pleura karena produksi cairan yang berlebihan, penurunan kemampuan reabsorbsi, atau gabungan keduanya. Efusi pleura adalah manifestasi umum dari berbagai jenis kelainan yang menjadi etiologinya, dapat berasal dari gangguan kardiopulmoner hingga peradangan simtomatik atau keganasan, dimana biasanya perlu segera untuk dievaluasi dan diterapi karena dapat mengancam jiwa.PATOFISIOLOGIPatofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam rongga pleura. Rongga pleura dalam keadaan normal terisi cairan sebanyak 0,1-0,2 ml/kgBB, berasal dari filtrasi kapiler sistemik yang mengalir karena perbedaan kecil gradien tekanan rongga pleura dan kapiler. Cairan mengalir menuju sirkulasi sistemik melalui rangkaian limfatik dan kemudian memasuki nodus limfa mediastinal.Mekanisme akumulasi cairan pada efusi pleura dapat dikarenakan oleh (1) peningkatan tekanan kapiler paru, (2) penurunan tekanan intrapleural, (3) penurunan tekanan osmotik plasma, (4) peningkatan permeabilitas membran pleura, dan (5) aliran limfatik yang terobstruksi.ETIOLOGIEfusi pleura dapat dibagi menjadi 2 jenis, yaitu transudat dan eksudat. Transudat adalah hasil dari perubahan patofisiologi dari tekanan hidrostatik pembuluh darah (peningkatan tekanan sistemik atau pulmonal), dengan permeabilitas kapiler tetap normal. Sedangkan eksudat terjadi karena peningkatan permeabilitas kapiler dan obstruksi limfatik. Etiologi masing-masing dari kedua jenis efusi tersebut dirangkum dalam Tabel 1.

Tabel 1. Etiologi Efusi PleuraTransudatEksudat

Penyebab Umum Gagal jantung Penyakit hepar Hipoalbuminemia Dialisis PeritonealPenyebab Umum Efusi parapneumonik Keganasan (95%)

Penyebab Kurang Umum Sindrom nefrotik Emboli paru (20%) Keganasan (5%) Hipotiroidisme Stenosis mitral Perikarditis konstruktif Urinothoraks Sindrom MeigPenyebab Kurang Umum Emboli paru (80%) Arthritis rheumatoid Efusi ringan karena paparan asbes Pankreatitis Setelah sindrom miokard infark Penyakit autoimun Setelah operasi bypass arteri koroner Abses subfrenik, hepatik, atau splenik Uremia Kilotoraks Infeksi lain Radioterapi Ruptur esofagus Drug-induced

GEJALA KLINISApabila cairan masih sedikit, maka efusi pleura dapat asimtomatis. Namun apabila cairan sudah cukup mengganggu komplians paru dan kemampuan paru untuk mengembang saat inspirasi, maka dapat ditemukan gejala seperti dispneu, batuk nonproduktif, dan/atau nyeri dada pleuritik. Dispneu adalah gejala yang paling sering ditemukan pada efusi pleura. Batuk pada pasien efusi pleura sering ringan dan nonproduktif, namun apabila batuk telah parah dan produktif purulen atau darah, maka dapat menjadi petunjuk adanya pneumonia atau lesi endobronkial. Nyeri pleuritik lebih sering terjadi pada penyebab efusi pleura eksudatif, karena iritasi pleura oleh infeksi, mesotelioma, atau infark paru. Gejala lain dapat berupa gejala dari penyakit etiologis efusi pleura, seperti edema ekstremitas bawah pada gagal jantung; penurunan berat badan dan keringat malam karena tuberkulosis paru, dsb.Pada pemeriksaan fisik, tanda baru dapat ditemukan biasanya apabila cairan sudah mencapai 300 mL. Pada efusi dengan kadar lebih dari 300 mL, maka akan ditemukan gejala berikut: Redup pada perkusi Penurunan fremitus taktil Ekspansi paru asimetris dengan paru yang ekspansinya berkurang atau hilang merupakan lokasi paru yang mengandung efusi Suara nafas hilang Friction rub Shift mediastinal apabila sudah mencapai 1000 mLPEMERIKSAAN PENUNJANGSampel pada torakosentesis dapat memperlihatkan jenis efusi, apakah cairan termasuk eksudat atau transudat. Warna cairan pleura normal agak kekuningan (serous-xantokrom). Warna yang berubah seperti agak kemerahan mengindikasikan hemotoraks, warna kuning-kehijauan dan agak purulen mengindikasikan empiema (eksudat), dan warna agak kecoklatan biasanya abses amoeba (eksudat). Namun, untuk lebih pasti karena sensitivitasnya yang hampir 100% pada eksudat, biasanya dipakai kriteria Light untuk menentukan jenis cairan efusi:Tabel 2. Kriteria LightCairan adalah eksudat apabila 1 atau lebih dari berikut ini ditemukan

Rasio dari kadar laktat dehidrogenase (LDH) cairan pleura dibanding serum LEBIH dari 0,6 Kadar LDH pada cairan pleura LEBIH daripada 2/3 dari batas atas kadar LDH serum Rasio protein cairan pleura dibandingkan serum LEBIH dari 0,5

Kandungan biokimia dari transudat dan eksudat juga dapat dibedakan dari patokan seperti berikut:Tabel 3. Perbedaan Biokimia Efusi PleuraPatokanTransudatEksudat

Kadar protein dalam efusi< 3 g/dL> 3 g/dL

Kadar LDH dalam efusi< 200 IU> 200 IU

Berat jenis cairan efusi< 1,016> 1,016

Tes RivaltaNegatifPositif

Selain biokimia diatas, kadar glukosa pada cairan pleura juga dapat membantu pencarian etiologi. Kadar glukosa < 30 mg/dL mengindikasikan efusi e.c. infeksi dan neoplasma. Kadar pH cairan pleura berkaitan erat dengan kadar glukosa cairan pleura, dimana kadar pH < 7,3 mengindikasikan etiologi yang sama dengan kadar glukosa < 30 mg/dL. Pada foto toraks, efusi lebih dari 175 mL biasanya tampak sebagai penumpulan sudut kostofrenik pada foto PA tegak. Pada saat berbaring, efusi pleura moderat atau berat dapat terlihat sebagai peningkatan homogen densitas paru yang menyebar dari paru bawah.TATALAKSANAPrinsip utama tatalaksana dari efusi pleura adalah penanganan etiologi, oleh karena itu, penentuan apakah efusi pleura adalah eksudat atau transudat penting dilakukan. Namun, tidak memandang apakah transudat atau eksudat, apabila efusi pleura sudah berat (biasanya mencapai diatas 300 mL) dan memberikan gejala respirasi yang berat, torakosentesis dapat langsung dilakukan untuk memberikan kenyamanan.Pleurodesis dapat dilakukan apabila efusi pleura sudah sering kambuh walau sesudah pleurosentesis, efusi pleura maligna (efusi pleura yang mencapai kadar cairan > 1000 mL dan/atau menggeser mediastinum) atau dicurigai (atau terdiagnosis) bahwa efusi berasal dari keganasan.