1

Psihologija krize

Osnovni pojmovi i modeli

Ljiljana Mihić11.02.2008

2

Potreba za kriznim servisima(neke strane statistike)

• Preko 80% stanovnika u SAD je izloženo traumama• Oko 9% izloženih će razviti PTSD• Oko 40% dece u SAD doživi traumu• Oko 14% nasilnih zločina se dogodi na poslu• Policijsko osoblje ima 8.6% veći rizik od suicida nego od slučajne smrti• Oko 50% osoba koje pružanju pomoć nakon masivnih nesreća ili stradanja razvija post-traumatski stres

3

Osnovne postavke teorije krize Dešavaju se tokom životnog ciklusa pojedinaca, porodica, i zajednice

Započinju kritičnim incidentom (izolovan događaj ili kumulacija); događaj(i) koji kreira intenzivan distres (uznemirenost) i koji dovodi u pitanje uobičajene strategije prevladavanja stresa.

Kritični incident narušava psihološku ravnotežu i dovodi do stanja vulnerabilnosti.

Ako problem traje, tenzija raste do momenta kada nastaje akutno stanje krize

Golan, 1978

4

Osoba opaža događaj kao opasnost, izazov, gubitak

Uobičajeni mehanizmi prevladavanja zakazuju

Postoje izraženi simptomi distresa, disfunkcionalnosti ili poremećenog funkcionisanja Subjektivni događaj: osoba se oseća pobeđenom, dezorjentisanom, bespomoćnom, da je izgubila kontrolu

5

Vremenska ograničenost; osoba ne može neograničeno dugo da bude u stanju krize; razrešava se nakon 4-6 nedelja

Ishod krize: vraćanje na prethodni nivo funkconisanja, ili nova ravnoteža-viša ili niža u poređenju sa pre-kriznim stanjem

Intenzivno emocionalno stanje koje karakteriše narušenu ravnotežu motiviše osobu da traži pomoć (tj. osećaj ranji- vosti čini ljude prijemčivim za primanje pomoći i sugestiju)

Uloga kliničara je aktivnija i direktivnija, ali treba da nađe balans kako ne bi rešavao probleme za klijente

6

Česti krizni simptomi

• Anksioznost, tenzija• Ljutnja• Bespomoćnost• Depresija• Tuga• Suicidalna ideacija• Teškoće

koncentracije• Glavobolje, mučnine

• Nasilje• Impulsivnost• Samo-medikacija• Poremećaj spavanja• Iritabilnost• Umor• Problemi sa

pamćenjem

7

Česte forme samomedikacije Stimulansi (kofein, amfetamini, kokain, čokolada, nikotin)

Depresanti (alkohol)

Halucionogeni

Antihistamini, spavanje

Hrana, seks, kupovina i kockanje

8

Vrste kriza

Situacione

Razvojne

Krize životne sredine uključujući političke, ekonomske i biološke

9

Srodni ali različiti pojmovi

• Subjektina procena događaja: gubitak/šteta, pretnju (opasnost) ili izazov

• Da li nešto mogu da uradim u ovom situaciji?

• Sastavni deo života

STRESS

10

• Inicijalne rekacije na stresore mogu da budu korisne i adaptivne

• Kako se stresne reakcije intenziviraju, povećava se verovatnoća da će interferirati sa normalnim funkcionisanjem osobe

• Osoba pod stresom, ali ne i u kriznoj situaciji

• Često osobe pod stresom i u krizi ispoljavaju slične simptome, ali kriznu situaciju razlikuje i doživljaj narušavanja ravnoteže, ranjivosti, bespomoćnosti, gubitak kontrole i nemogućnost funkcionisanja

11

Mehanizmi prevladavanja stresa

• Dispozicioni i situacioni pristup

• Dispozicioni: postoje relativno trajni, uobičajeni načini suočavanja sa stresom, zasnovani na individualnim karakterstikama; stilovi

• Situacioni: karakteristike situacija utiču na kognitivne procene situacija i izbor strategija savladavanja stresa; osoba može da koristi različite veštine prevladavanja zavisno od specifičnosti situacije

12

Primeri dispozicionih pristupa• The Coping Orientation to Problem Experience (COPE) – Carver, Scheier, i Weintraub, 1989

-fokus na problem (aktivno prevladavanje, planiranje, susprezanje od aktivnosti koje inteferiraju sa rešavanjem problema itd.)

-adaptivan fokus na emocije (traženje socijalne podrške kako bi se regulisale emocije, prihvatanje, humor, religija)

-potencijalno problematičan fokus na emocije (negiranje, mentalno ili bi- hejvioralno izbegavanje, upotreba alkohola, itd.)

13

14

• The Coping Inventory for Stressful Situations – Endler i Parker, 1994

- orijentacija na zadatak- orijentacija na emocije- izbegavanje: a) distrakcija-angažovanje u druge aktivnosti i b) socijalno izbegavanje-provođenje vremena sa drugim ljudima

• Dispozicioni optimizam – generalna tendencija da se očekuju pozitivni ishodi, a posebno u teškim situacijama ili situacijama sa neizvesnim ishodom (Scheier i Carver, 1985)

15

Situacioni pristup mehanizmima

prevladavanja• Individualne reakcije na stresore se ne mogu predvideti bez poznava- nja situacije kao i njihove kognitivne procene (Lazarus, 1993)

• The Ways of Coping Questionnaire (Folkman i Lazarus, 1988) – od osoba se traži da identifikuju stresne situacije i stepen u kome su kori- stili sledeće strategije:

- fokusirane na problem (planiranje akcije, izbor alternativa, prihvatanje odgovornosti)

- fokusirane na emocije (distanciranje, distrakcija, minimiziranje,izvla- čenje nečeg pozitivnog)

16

• Holahan i Mus (2003) daju sledeću klasifikaciju:

Približavanje Izbegavanje

Kognitivne -logična analiza -kognitivno izbegavanje -pozitivna reinterpr. -rezignacija

Bihejvioralne -traženje podrške -traženje alternativnih - rešavanje problema nagrada

-emocionalni izlivi

17

Akutni stresni poremećaj (ASP) i Post-

traumatski stresni poremećaj (PTSD)

• Forme anksioznih poremećaja uvedene u DSM-IV i ICD-10 kako bi se napravila razlika između vremenski-ograničenih i dugotrajnijih formi poremećaja nakon nekog traumatskog događaja.

18

Dijagnostički kriteriji za ASP i PTSD-poređenje

Karakteristike traumatskog događaja A A

AST PTSD

Osoba mora da doživi traumatiski događaj pri čemu su neophodna oba uslova :  1. Doživela, bila izložena ili prisustvovala ekstremnom događaju kao što su pretnja ili direktna smrtna opasnost ili ozbiljne povrede, ili događajima koji dovode u pitanje fizički integritet

2. Ispoljen intenzivan strah, bespomoćnost ili užas; deca mogu da ispolje dizorganizovano ponašanje ili agitaciju

19

Disocijativni klaster B _ Tokom trajanja događaja ili nakon događaja, osoba ima najmanje tri od sledećih simptoma:    1. Osećaj utrnulnosti (tuposti), osećaj odvojenost od drugih, ili odsustvo emocionalne responsivnosti 2. Smanjena svesnost o okruženju (kao kroz maglu) 3. Derealizacija 4. Depersonalizacija 5. Disocijativna amnezija (tj. nesposobnost da se priseti važnih aspekata traumatskog događaja)

ASP PTSD

20

ASP PTSD

Simptomi ponovnog preživljavanja C (sem 5) B Traumatski događaj se ponovno preživljava na sledeće načine (najmanje jedan neophodan)

1. Uznemiravajuća prisećanja kroz slike, misli, ili opažaje 2. Uznemiravajući snovi koji se ponavljaju 3. Ponašanje ili osećanje da se događaj ponovo dešava (osećaj ponovnog preživljavanja događaja, iluzije, halucinacije, dosocijativni flešbek) 4. Intenzivan distres prilikom izlaganja unutrašnjim ili spoljašnjim stimulusima koji simbolizuju događaj 5. Fiziološka reaktivnost prilikom izlaganja

21

ASP PTSD

Simptomi izbegavanja-smanjene D (2,3) Creaktivnosti

Uporno izbegavanje stimulusa vezano za traumu (najmanje 3)1. Izbegavanje misli, osećanja i razgovora u vezi sa traumom2. Izbegavanje aktivnosti, ljudi, mesta, koji bude sećanja na traumu3. Nemogućnost da se prisati važnih aspekata4. Značajno smanjen interes za aktivnosti5. Osećaj otuđenosti od drugih6. Ograničen dijapazon osećanja (ne oseća ljubav)7. Gubljenje životne perspektive (ne očekuje da će se zaposliti, imati decu itd.)

22

ASP PTSD

Simptomi pobudljivosti-autonomog uzbuđenja E D

(izražena anksioznost ili simp. pobudlj.)

Nisu prisutni pre traume (najmanje 2)

1. teškoće pri spavanju 2. iritabilnost ili izlivi besa 3. teškoće koncentracije 4. pojačana opreznost 5. Izražen orjentacioni refleks

23

ASP PTSD

Trajanjenajmanje 2 dana, više od 1

najviše 4 nedelje meseca

Vremenski odnos do 4 nedelje od unutar 3događaja meseca

Izražen distres ili značajno remećenje F Fvažnih životnih funkcija (interperso-valnih, profesionalnih)

24

Prirodna istorija i kurs ASP i PTSD

Prospektivne studije pokazuju da su simptomi najizraženiji tokom prvih dana i nedelja nakon događaja, te da polako počinju da opadaju tokom prve godine nakon događaja

Priližno 1/3 osoba sa PTSD nastavlja da doživljava hronične simpotme

Neke osobe ispoljavaju prirodnu rezistentnost na simptome, a sve više se javljaju izveštaji o interpersonalnom rastu/sazrevanju nakon traume

25

DogađajStres

Kriza

PTSD

ASP

26

Različiti pristupi krizama i kriznim intervencijama

Bitna razlika između individualnih i grupnih kriznih intervencija

Postoje kontradiktorni rezultati o efikasnosti kriznih itervencija; delimično posledica nerazlikovanja između ove dve grupe interve- ncija

Individualne su uglavnom zasnovane na ispoljenom distresu osoba, dok su mnoge grupne intervencije pružane samo na osnovu toga da li se događaj dogodio ili ne

Everli i Mičel su popularizatori grupnih pristupa, dok je Roberts jedan od autora koji je formulisao aktivnosti kliničara tokom individualnih kriznih situacija.

27

Svrha kriznih intervencija

Roberts (2002): svrha da pomognu pojedincima ili porodicama damobilišu zaštitne faktore i unutrašnje resurse, uspostave narušenokognitivno funkcionisanja i probude nadu i veru

Everli i Mičel (2000): stabilizacija, redukcija simptoma, ponovno uspostavljanje adaptivnog funkcionisanja i omogućavanje pristupa višim, intenzivnijim vidovima pomoći

28

Prevencija preranih kriznih intervencija-grupni kontekst

Intervencija samo na znake distresa i ometenog funkcionisanja; mnoge traumatizovane osobe imaju prirode mehanizme prevladavanja

Nisu svi simptomi akutnog stresa patognomatski; pojava disocijacije

Intervencije prilagoditi individualnim karakteristikama

Pružiti ih pravovremeno (kada je osoba spremna), a ne samo na osnovukriterijuma proticanja vremena

Everly, 2000

29

Šta psiholozi rade tokom kriznih intervencija?

• Pomoć da se ispriča smislena, koherentna priča

• Validacija

• Fokusiranje na bezbednost i konkrente potrebe

• Pomoć da se ovlada emocijama i smanji stres

• Procena bazičnog nivoa funkcionisanja pre krize

• Procena uticaja na interpersonalne odnose

30

• Uključivanje porodice i prijatelja

• Fokusiranje na snage osobe i buđenje nade

• Pomoć da se pronađe smisao

• Fokus na sada i ovde

• Redovna procena nivoa suicidalnog rizika i samopovređ.

• Upotreba rituala

• Usmeravanje na postojeće grupe podrške

• Priprema za terminaciju i follow-up

31

1. Detaljna psihološka procena, procena neposredne životne opasnosti i suicidalnog rizika; podrška, medicinske potrebe, stre-

sori, mehanizmi prevladavanja, resursi, upotreba alk. Itd.

2. Brzo uspostavljanje psihološkog kontakta i kolaborativnog odnosa sa osobom.

3. Definisanje i utvrđivanje dimenzija problema

4. Ohrabrivanje izražavanja osećanja i emocija; važan prvi korak je stabilizacija i osećaj da osoba može da se zaštiti od intruzivnih osećanja i misli

5. Utvrđivanje i evaluiranje alternativnih rešenja problema

6. Plan za konkretnu akciju i 7. Planiraj follow-up

Robertsonov model kriznih intervencija, Roberts (2000)

32

Opšti prinicipi u izboru tretmana kod AST i

PTSD (APA, 2004) • Nekoliko sati ili dana nakon akutne traume, preporučuju se suportivne i psihoedukativne intervencije, pomoć u pronalažeju sigurnog mesta ili povezivanje sa bližnjima (umerena pouzdanost)

• Nema podataka da su suportivne intervencije štetne, nasuprot psihološkom debrifingu

• Psihološki debrifing se ne preporučuje jer može da doprinese intenziviranju simptoma u nekim slučajevima

• Farmakoterapija u slučajevima veoma izražene uznemirenenosti koja onemogućuje druge pristupe (umerena pouzdanost)

33

• CBT intervencije započete 2-3 nedelje nakon akutne trauma mogu da budu preventivne

•Kod dijangostifikovanog ASP: kognitivno-bihejvioralna terapija ili druge terapije koje sadrže komponentu izlaganja

• Kod dijagnostifikovanog PTSD-a: CBT, stres inokulacija, rekonstru- kcija memorija

• Psihodinamske intervenicije mogu biti korisne kako be se razrešila pitanja u vezi sa razvojnim, inter- i intrapersonalnim problemima koja su pobuđena trenutnom traumom.

34

Edukativne komponente kod ASP i PTSD

• Očekivane fiziološke i psihološke reakcije

• Strategije da se izbegne novo traumatiziranje

• Strategije za redukciju stresa

• Važnost da se ostane mentalno aktivan

• Važnost samopomoći

• Gde da se nađe dodatna pomoć ako su simpotmi uporni

35

Suportivne komponente kod AST i PTSD

• Ohrabrivanje osoba da se oslone na svoje resurse, snage i prosuđivanje

• Ohrabrivanje da se oslone na već postojeći sistem podrške