Körkortsmedicin

Självstudiefrågor

Termin 10

Läkarstuderande

Lars Widman Yrkes-och miljömedicin, NUS Umeå

2

Målbeskrivning- Körkortsmedicin: Känna till vad som gäller för läkares medverkan i den medicinska bedömningen vid sökande och innehav av körkortstillstånd. Känna till läkares anmälningsskyldighet till länsstyrelsen. Körkortstillstånd – Kan jag anmäla min patient? Bakgrund Körkortslagen 10 kap.2: Om en läkare vid undersökning av en körkorthavare finner att körkorthavare av medicinska skäl, är uppenbart olämplig att ha körkort, skall läkaren anmäla det till länsstyrelsen. Innan anmälan görs skall läkaren underätta körkortshavaren. Anmälan behöver inte göras om det finns anledning att anta att körkortshavaren kommer att följa läkares tillsägelse att avstå från köra körkortspliktigt fordon. Bestämmelserna i första stycket gäller även den som har körkortstillstånd och traktorkort. -------------------------------------------------------- ( Bestämmelserna gäller alla läkare som ser patienter i sin vardag. För AT-läkare är det lämpligt att man rådgör med äldre kollega/handledare innan anmälan görs. Anmälningsskyldigheten gäller enbart medicinska skäl, inte annan olämplighet t ex brottslighet.) Kan jag verkligen anmäla min patient?? Det kan kännas svårt för den enskilde läkaren att ställas in för denna fråga. Som läkare är du van att vara patientens advokat. Men vad säger bestämmelserna? Eftersom vi får en alltmer åldrande befolkning med nära en miljon körkortsinnehavare som är äldre än 65 år så är det viktigt att känna till vad som gäller. Dagens Nyheter den 3/9-2003 refererade en undersökning från KI där man funnit att 4/10 äldre bilförare som omkommit i trafiken hade tecken på Alzheimers sjukdom. På sidan 102 (Sidan 7 i nätupplagan) i boken Trafikmedicin så finner du ett flödesschema som man kan använda för bedömning av lämplighet för körkortsinnehav vid misstanke om kognitiv svikt. Ett annat viktigt område är missbruk av alkohol och narkotika. Alkoholrelaterad sjuklighet är det klart dominerande problemet vid bedömning av lämplighet att inneha körkort. Den svarar för ungefär 50% av länsstyrelsernas ärendemängd. Genom olika studier ( Norström 1996, Bjerre 2001 ) vet man att individer som gjort sig skyldiga till grovt rattfylleri tillhör en grupp där 50% tidigare begått trafiknykterhetsbrott och lika många har kända alkoholrelaterade problem. Ett tilltagande problem är missbruk av narkotika och körkortsinnehav. Man uppskattar att det kör omkring minst 14000 drogpåverkade (alkohol och/eller narkotika) förare per dygn! Polisen tar bara var 1/400. Intygen som krävs för att påvisa ”pålitlighet ur nykterhetssynpunkt” som termen lyder är relativt omfattande och innefattar också krav på verifiering av drogfrihet i form av blodprover ( MCV, ALAT, ASAT,GT och CDT) och i förekommande fall även urinprover för att spåra förekomst av olika narkotika eller metaboliter av anabola steroider. Urinproverna skall tas enligt strikta rutiner och vara övervakade. Läs om detta i Trafikmedicinboken på sidan 143 ( Sidan 42 nätupplagan). När det gäller CDT, som bestämmer man andelen kolhydratfattigt transferrin har det skett en metodharmonisering med den vanligaste så kallade HPLC-metoden genomförts vid 15 laboratorier i landet ( Enligt EQUALIS) och dessa tillämpar samma övre referens- värdes gräns. Den nya hormoniserade HPLC-metoden har beteckningen, ”S-CDT,disialo (HPLC) (%). Den övre gränsen är satt till 1,9%. Den kommer att anges som <2,0 %. Med det nya referensvärdet för denna metod innebär att 99 % av alla individer utan alkoholproblem får ett värde inom referensintervallet. Ett fåtal laboratorier tillämpar en immunologisk screening metod, med övre referensgräns på <3,0 %. Vid höga värden med denna metod måste man

3

genomföra en HPLC-analys. Du kan själv som beställare av provet tvingas begära det, för det är inte säkert att labbet gör det automatiskt. Jag har själv haft ett sådant fall där patienten bedyrade nykterhet, men CDT var förhöjt vid provtagning. Det gällde intyg efter grovt rattfylleri. Vid HPLC-analys visade det sig att patienten hade en genetiskt betingad trans-ferrinavvikelse som kunde förklara CDT-förhöjningen. CDT anses vanligen avvspegla regelbundet, dock inte nödvändigvis dagligt större intag av alkohol, motsvarande minst 1 flaska vin eller 4-5 burkar starköl, under minst 2-4 veckor före provtagningen. Dock, olika individer reagerar med olika CDT-värde på samma alkohlintag. Visar CDT gränsvärde, skall man ta ett nytt prov. Allmänt sett skall inte ett prov ligga till grund för bedömning. Variationer i CDT-nivåerna har mycket stor betydelse för att konstatera en pågående alkoholöverkonsumtion. En 30-40% förändring av CDT-värdena under en uppföljnings- period kan inte förklaras av annt än en varierande alkoholkonsumtion över tid. Vid total abstinens från alkohol så halveras ett förhöjt CDT-värde inom 10-14 dagar, normaliseras in om 3-5 veckor.(Referens Bo Bjerre et al, Trafikmedicin nr 8 mars 2004). En försöksverksamhet med alkolås i personbilar har pågått sedan 1999. Detta försök utvidgas nu den 1 oktober 2003 till att gälla hela landet och även för behörigheterna för lätt och tung lastbil samt buss ( B, BE, C, CE, D, DE). Man kan säkert tänka sig att inte inom för lång framtid någon form av alkolås kommer att bli standard på alla bilar. I bilaga 1 finns en artikel från Dagens Nyheter dels om alkolås och dels om en ung kvinna som varit missbrukare tidigare och kört bil drogpåverkad. Kraven på dig som läkare att anmäla körkortsinnehavare som du vid undersökning finner av medicinska skäl är ”uppenbart olämplig” regleras i körkortslagen. Tidigare i din utbildning har du kommit i kontakt med reglerna för psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Den innebär också att åtgärder som vi är tvingade göra av individen kan uppfattas som intrång i den personliga friheten. I samband med våra genomgångar har frågan om hur man ska göra med onyktra patienter på akuten, ska dom anmälas? För att närmare få svar på den frågan så har jag konsulterat Vägverkets chefläkare Lars Englund. Sålunda gäller följande: Vid lagbrottet rattfyllefri bryts ju inte tystnadsplikten men vid sjukdomen alkoholberoende/missbruk inträder anmälningsskyldigheten. Så det krävs en mer djupgående analys av personens dryckesvanor för att man ska göra en anmälan till länsstyrelsen beträffande körkortsinnehavet. Om det av journal eller på annat trovärdigt sätt framkommer att detta rör sig om en alkoholist skall man anmäla. Muntligt körförbud blir ju knappast aktuellt för denna grupp, åtminstone inte om det inte finns en pågående alkoholrehabilitering som den kollega som ger körförbudet håller i och som man då kan bedöma gör det troligt att patienten kommer att efterleva körförbudet. Sedan vill jag att ni som läkare tänker er dom medicinska kraven vid körkort som en trappa. Ju högre körkortsbehörighet desto större medicinska krav ställs på individen. Körkortsmedicinska trappan

Grupp 3 D,DE*, Personbefordran,Taxi Buss Grupp 2:C, CE* (Tung lastbil) ► Grupp 1:A (Mc), B, BE* ( Personbil, lätt lastbil) Medicinska krav *E- släpfordon

4

Begränsade körkort Ni skall som läkare också känna till att det finns möjlighet till begränsade körkort. Man således få dispens för att endast få köra bil i dagsljus, begränsat till färd inom en viss radie.. Läs vidare i boken om det på sidan 27 och 28 (26 och 27 i nätupplagan) i Trafikmedicinska boken. Syfte Syftet med detta utbildningsavsnitt är att du dels skall sätta dig in i dom aktuella medicinska kraven för körkort, VVFS 1998:89 ( Kan läsas på vägverkets hemsida www.vv.se –gå till rubriken publikationer och blanketter, klicka på Vägverkets författningssamling –VVFS-klicka på registersök- fyll i på dokumentnummer 1998:89) samt dels vilka skyldigheter du har som läkare när det gäller medicinska körkortskrav. Körkortsmedicin innebär att du tvingas omsätta dina medicinska kunskaper dina medicinska kunskaper till en verklighet utanför sjukhuset. Förutom att du måste kunna den rent medicinska delen så måste du fundera igenom dels hur en medicinsk åkomma kan påverka förmågan att köra bil och tyngre fordon. Du måste också tänka igenom ditt eget förhållningssätt till din patient visavi samhällets/lagens krav på individer med körkort. Körkortsinnehav innebär alltid ett ansvar mot 3: e person. Du skall även läsa igenom Läkarförbundets etiska regler ( Bilaga 2) och fundera över ett eget förhållningssätt som blir etiskt riktigt när du snart skall arbeta professionellt som läkare. Vanligen uppträder du som patientens advokat, anmälan med ifrågasättande av körkortsinnehav blir myndighetsutövning. Rent praktiskt kan du hitta blanketten för läkares anmälan på webbadress –www.vv.se/blanketter. ( I bilaga 1 till detta PM hittar du blanketten ). Glöm inte att patienten och /eller anhöriga vid kognitiv svikt skall informeras om att du anmäler till Länsstyrelsen att du ifrågasätter fortsatt körkortsinnehav. På hemsidan www.vv.se/blanketter hittar du även andra intyg som bl a diabetesintyg, läkarintyg för ansökan- och om förlängning av högre (C,CE,D,DE och Taxi) körkortsbehörighet, vanligen så kallad 10-års förnyelse. Du hittar även intyget som bör användas vid beroende eller missbruk samt för särskilt läkarutlåtande efter grovt rattfylleri. Som du ser är det ett omfattande intyg. Det finns också möjlighet att skriva ett fritt formulerade intyg. När det gäller missbruk/beroende är det en fördel att använda det förtryckta för att inte glömma viktiga uppgifter. Var noggrann när du skriver intyg När du skriver intyg/ utlåtande är det viktigt att du även här följer gällande anvisningar. Du hittar dessa på Socialstyrelsens hemsida, http://www.sos.se/ - gå sedan vidare till rubrik publicerat och sök fram SOSFS 1981: 25. Nedan hittar du ett sammandrag av författningen.

5

Det kan inte nog påpekas att det är mycket viktigt att du är noggrann vid utfärdande av intyg och utlåtanden.) En föreskrift är en lag, vilket innebär att du kan ställas till ansvar: I föreskriften, SOSFS 1981:25, framgår bl.a. följande: - att ett intyg i regel kräver personlig undersökning av patienten - att intyget bör innehålla uppgift om vilket material intyget grundas på. ( t.ex. journaler,

personlig undersökning m.m.. - att den som utfärdar intyget skall sträva efter objektivitet. - att läkaren skall vara förvissad om identiteten på den som undersökts. - att språket ska kunna förstås och att det ska framgå vad som är läkarens fynd/uppfattning

och vad som baseras från patienten eller andra källor. - att intyget inte innehåller kränkande eller nedsättande omdömen. Ett intyg beskriver ett sakförhållande, t ex. omfattningen av en kroppsskada som läkaren iakttagit vid undersökningen. Ett utlåtande innehåller också en bedömning, t.ex. om vad som orsakat skadan eller om prognos. För läkaren som utfärdar utlåtande eller intyg gäller att- Ta reda på det skall användas till; Vara saklig; Påstå det som är belagt och inget annat; Redovisa alla förhållanden. Hur gör jag? Du får nu ett antal frågor som rör medicinska körkortsfrågor. Svaren på dom finns i boken Trafikmedicin- boken Trafikmedicinfinns nu även på nätet som pdf: - Du skriver in www.vv.se – vägverkets hemsida, på första sidans vänstra kant letar du upp:”Trafiksäkerhet”, klickar där, går vidare. Självstudiefrågor ⇒Kapitel 1 Övergripande bestämmelser 1. Vilka körkortsbehörigheter finns det? 2. Vad gäller för högre körkortsbehörigheter från och med 45 års ålder? 3. Vad gäller för bestämmelser och krav på läkaren om skyldighet att anmäla den som är

uppenbart olämplig som bilförare? 4. Vad innebär den så kallades ”Brasklappen”? 5. Läs nu igenom Läkarförbundets etiska regler( bilaga 2) – Reflektera och fundera över

dessa visavi Läkares anmälningsplikt. ⇒Kapitel 2 Körkortsmedicinsk handläggning 6. Vilka grunder finns det för återkallelse av körkortet enlig körkortslagen? 7. Vad innebär ”begränsade körkort”? ⇒Kapitel 3 Läkares medverkan i den medicinska körkortsbedömningen 8. Vad säger föreskriften om Läkarundersökning, - läs särskilt igenom säger §2, §3 och §4

föreskriften. 9. Hur skall identitetsprövning gå till? ⇒Del 2 Kapitel 1 Trafiksyn 11. Vilken synskärpa krävs för att köra personbil respektive tung lastbil och vad gäller

beträffande eventuella synfältsinskränkningar? Läs igenom avsnittet om enögdhet. Studera samtidigt fall 1.

6

Del 2 Kapitel 3 Hörsel och Balanssinne 12. Studera fallbeskrivningarna på sidan 61. ⇒Del 2 Kapitel 5 Hjärt- och kärlsjukdomar 13.Vilken är de vanligaste orsakerna till kollaps bakom ratten? Studera sidan68! Hur länge bör en person uppmanas avstå från bilkörning efter ett PTCA-ingrepp respektive syncope? Läs igenom fall 6 och jämför vad sägs i kapitel 5 och 10. ⇒Del 2 Kapitel 6 Diabetes 14. Om sökanden har en insulinbehandlad diabetes och ansöker om att få tillstånd om att få ett

busskort – hur går det? ⇒Del 2 Kapitel 8 Epilepsi 15.Vad rekommenderas rörande anmälningsskyldighet för epilepsi, epileptiska anfall och attacker av medvetslöshet för körkort grupp 1 respektive gr 2 och 3? ⇒Del 2 Kapitel 10 Demens 16. Studera definitionen av demens och flödesschemat för bedömning av körkortsinnehav för

personer med misstänkt kognitiv störning. Gå igenom fall 2, 3, 4. 17. Vad innebär neglekt? Del 2 Kapitel 11 Vakenhet 18. Studera fall 2 sidan 127! ⇒Del 2 Kapitel 12 Bruk av medel som påverkar förmågan att framföra motordrivet fordon 19. Alkohol och narkotika, läkemedel.- Läs igenom avsnitten om Beroendediagnosen och

Missbruksdiagnosen.- Sätt dig in i skillnaden mellan beroende och missbruk. 20. -Vilka uppgifter skall ett läkarintyg innehålla, som avser prövning att återfå körkortet efter att individen dömts för grovt rattfylleri? Läs avsnittet - Bedömning enligt kapitel 12, sidan 131 – 138. Notera särskilt Tabell 1 sidan 134 där beskrivs den normala handläggningen efter grovt rattfylleribrott. Ta del av bilaga 7 där du finner intyget Alkohol, narkotika och läkemedel. -Studera fall 5 som är ett exempel på ett bra intyg – jämför intyget med kraven på intyg/utlåtande som nyss läst ovan! -Klassas anabola steroider som trafikfarligt läkemedel? -Urinanalyser av narkotika och motsvarande – ange riktlinjer för detektionstider för cannabis, heroin, amfetamin, kokain och bensodiazepiner. Slå upp sidan 150 och läs vilka slutsatser man kan dra för närvarande vad avser risker för påverkan på körförmågan. OBS! Här avses enbart terapeutiska doser och för sömnmedel endast dagen-efter effekter. Del 2 Kapitel 14 Psykiska störningar 21. Studera fallbeskrivningarna vuxna sidan 170 och barn med ADHD, DAMP respektive

Aspbergers syndrom på sidan 171. Du hittar bakgrund till sjukdomstillstånden i fallbeskrivningarna i kapitel 14, sidan 156.

7

Bilaga 1 – Läkares anmälan

8

Bilaga 2 Läkarförbundets etiska regler och artikel från Läkartidningen 9/2007 Schöldström, U för Läkarförbundets Etik- och Ansvarsråd (EAR) :Läkaren som myndighetsföreträdare – etiska dilemman utan enkla svar.

De nuvarande etiska reglerna antogs vid Läkarförbundets fullmäktigemöte 2002.

Den som valt läkarens yrke har åtagit sig en svår och ansvarsfull uppgift, som kräver goda kunskaper och vilja att följa de

etiska krav som läkaren genom årtusenden erkänt vara normgivande. Det förtroende och den handlingsfrihet som tillkommer

läkaren grundar sig på de personliga egenskaper och det kunnande som läkaren besitter.

Den som vinner inträde i Sveriges läkarförbund skall ständigt låta sig ledas av följande regler och skall inte medverka i sådan

vård där frihet att handla efter dessa saknas.

1. Läkaren skall i sin gärning ha patientens hälsa som det främsta målet och om möjligt bota, ofta lindra, alltid trösta, följande

människokärlekens och hederns bud.

2. Läkaren skall handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, ständigt söka vidga de egna kunskaperna samt efter

bästa förmåga bidra såväl till den vetenskapliga utvecklingen som allmänhetens kännedom om denna. Efter förmåga skall

läkaren alltid ställa sin kunskap till förfogande.

3. Läkaren skall besinna vikten av att skydda och bevara människoliv samt efter bästa förmåga bistå människor i medicinsk

nödsituation. Läkaren får aldrig medverka till att aktivt påskynda döden.

4. Läkaren skall behandla patienten med empati, omsorg och respekt och får inte genom sin yrkesauktoritet inkräkta på

vederbörandes rätt att bestämma över sig själv.

5. Läkaren skall respektera patientens rätt till information om sitt hälsotillstånd och möjliga behandlingsalternativ och om

möjligt i behandlingen utgå från informerat samtycke samt avstå från att lämna upplysningar som patienten inte önskar.

6. Läkaren skall aldrig frångå principen om människors lika värde och aldrig utsätta en patient för diskriminerande behandling

eller bemötande.

7. Läkaren får inte inleda ett sexuellt förhållande med en patient som står under läkarens vård.

8. Läkaren skall då så är motiverat anlita annan sakkunskap och tillmötesgå patientens eller närståendes rimliga önskemål att

få tillfråga annan läkare.

9. Läkaren skall iakttaga tystlåtenhet om all information rörande enskild patient, såvida det inte äventyrar patientens väl.

10. Läkaren skall inte utan undersökning eller annan tillräcklig kunskap om patienten meddela råd eller föreskrifter.

9

11. Läkaren får inte låta sig påverkas av otillbörligt förvärvsbegär och inte utföra annan undersökning och behandling än vad

som är medicinskt motiverat. Arvodet skall anpassas efter prestationens art och omfattning.

12. Läkaren skall utan att träda patientens intressen förnär respektera sina kollegors arbete.

13. Läkaren får aldrig på något sätt medverka vid dödsstraff, tortyr eller andra grymma och omänskliga handlingar.

14. Läkaren skall i sin gärning bidra till att medicinska resurser användes i enlighet med dessa regler och aldrig medverka till

att bereda enskilda patienter eller patientgrupper otillbörlig ekonomisk, prioriteringsmässig eller annan fördel.

15. Läkaren skall i intyg och utlåtande endast efter noggrant övervägande bestyrka vad som har saklig och professionell grund

och åtskilja detta från annan information, vars sanningshalt ej kan bedömas.

16. Läkaren skall avhålla sig från påträngande marknadsföring och från att på annat olämpligt sätt fästa uppmärksamhet på sin

person och läkargärning.

10

11

12