Gyulladásos bélbetegségek

Dr. Miheller Pál Semmelweis Egyetem

II.sz. Belgyógyászati Klinika Budapest

Kórtan

Genetikailag determinált egyénekben (különösen CD)

túl agresszív immunológiai folyamatok következménye,

melyet valamely antigén vagy egyéb anyag indít el.

A human IBD kórtana

Genetika

NOD receptor - PRR receptorok IBD-ben

Toll-like receptor (TLR(4))

LPS-t érzékel az extracelluláris térből

(transzmembrán)

Nucleotide Binding oligomerisation Domain (NOD) – colonban szerepe kiemelt

(intracelluláris)

Diagnózis

Tünettan labor radiológia endoscopia szövettan

0102030405060708090

100

gyom

or

duod

enum

prox

. vék

onyb

él

kp. v

ékony

bél

disz

t. vé

kony

bél

coec

um

felsz. v

asta

gbél

hará

nt vas

tagb

él

lesz

álló v

asta

gbél

sigm

a-rectum

szék

let

Crohn-betegség lokalizációja

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

hasi fá

jdalom

hasm

enés

fogy

ás láz

vérz

és

fisztula

tályog

izüle

tbő

r

szem

Crohn-betegség jellemző tünetei

diagnóziskor

bécsi ill. montreáli klasszifikáció: kor, lokalizáció, viselkedés

Perianalis fistularendszer

Crohn betegségben

Enterocutan fistula

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

flexura lienalistól

disztálisan

flexura lienalistól

proiximálisan

diagnóziskor később

Betegség lokalizációja – colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa tünetei diagnóziskor

Székletszám↑,

haematochesia, nyák

Tenezmus

Széklet inkontinencia

25%-ban szorulás,

kemény széklet

Gyakoribb az

alhasi fájdalom

+

Súlyos esetben:

Fogyás

Láz, hányinger, hányás

Spondylosis ankylopoetica

IBD extraintesztinális tünetei

anterior uveitis

iridocyclitis

Erythema nodosum

Pyoderma gangrenosum

Laboriumi eltérések

Hagyományos diagnosztika

• Anemia (B12 és vashiány is)

• Fvs ↑, thrombocyta↑, We↑, CRP ↑, ferritin ↑

• Hiányjelek (prot. ↑, TP és alb.↓, Ca↓, chol. és TG ↓, stb.)

Laboriumi eltérések

Speciális tesztek ASCA (anti-Sacharomyces cerevisiae antitest):

Specifikus mucosalis immunválasz egyik ingere lehet

ANCA (anti-neutrophyl cytoplasmoticus antitest – pANCA)

Mucosalis B-sejtek termelik, antigén keresztreaktivitást jeleznek

Gyermekgyógyászatban 80%szenzitivitás, 90% specificitás

pANCA ASCA

CD 15% 50-60%

UC 60-70%

Hagyományos röntgen

•tocikus megacolon vagy toxicus colitis kizárása

(UC súlyos akut schubjában kötelező)

•Perforáció

•Ileus vagy szűkület

•Izületi extrainteszt. megjelenés

Kontrasztanyagos röntgen

•Dinamikus – passzázsról is tájékoztat

•Szűkület, fisztula

•Endoscoppal nem vizsgálható eltéréseket kettős

kontraszt technika láttatja (vékonybél passzázs vizsg.)

•Irrigoscopia (nagyobb sugárterhelés)

Hasi és transrectalis UH

•Bélfal vastagsága, szerkezete, erezettsége (ismert CD

esetén 75-88% szenzitivitás, 91% specificitás)

•Szövődmények kizárása (tályog)

•Fisztula vizualizálása (?)

CT

•Kevésbé érzékeny a nyálkahártya-eltérésekre, mint a

colonoscopia és a kontrasztanyagos rtg.

•Jobban mutatja az extraluminalis eltéréseket

•Kismedencei és perianalis eltéréseknél érzékenyebb, mint az

UH

•Sugárterhelés !!!

Hasi, kismedencei CT

MRI

•CT-nél és ultrahangnál érzékenyebb fisztulákra,

tályogokra, szűkületre

•Drága

•Néha szedáció is kell (gyermekekben)

•Elérhetősége nem egyforma

30

Hasi, kismedencei MR

Colitis ulcerosa endoscopos képe

Crohn-betegség endoscopos képe

Granuloma Crohn-betegségben

Crypta-abscassus colitis ulcerosaban

Ileitis elkülönítő

diagnosztikája

Gyulladás

Appendicitis

Coecum divertiuculitis

GVHD

Fertőzés

Salmonella

Shigella

Campylobacter jejuni

Mycobacterium tb.

Histoplasma capsulatum

Entamoibea hyst.

Neoplasticus

Coecum adenocc.

Carcinoid

Lymphoma

Metastasis

Nőgyógyászat

Endometriosis

Kism. gyull

Tubo-ovarialis tályog

Ectopias terheség

Funkcionális

IBS

Anorexia nervosa

Infiltratív bet.

Amyloidosis

Eosynophil gastroenteritis

Egyéb

Mucokele

Meckel diverticulitis

Adhesiok

Idegen test

NSAID okozta ileitis

Stb…

Vascularis

Mesenterialis ischaemia

Malrotatio

Wegener’s granulomatosis

Angiitis necrotisans

Behcet sy.

Irradiáció

PAN

Colitis

elkülönítő

diagnosztikája

Gyulladásos

Indeterminate colitis

Microscopos colitis

Diversios colitis

GVHD

Diverticukitis

Fertőzés

Bacteriális

Clostridium difficile

Yersinia

E. coli spec.

Campylobacter

Stb.

Protozoon

Entamobea

hystiolitica

Shistosoma mansoni

Isosopra belli

Helminth

Trichuris trichuria

Strongiloides

Gomba

Vírus

Cytomegalovírus

HSV

Neoplasticus

Adenocc.

Metasztázis

Mycosis fungoides

Lympohoma

Multiplex lymphomatosus

polyposis

Vascularis

Ischaemias colitis

PAN

SLE, RA, WEgener, Sch.H.,

Beschet sy.

Irradiáció

Egyéb

IBS

Factitiosus

Pneumatosis

cystoides

Gyógyszer okozta

NSAID

Arany

OCD

KCl

Pancreas enzim pótlás

Előkészítő

Genetikus

Agammaglobulinae

mia

CVI

CGD

Turner syndroma

Glycogen tárolási

betegségek

Mit kell tudnunk a kezelés előtt?

1. Diagnózis

2. Lokalizáció

3. Súlyosság

4. Kezelés célja

1. Pontos diagnózis

• Esetek mintegy 10 %-ában lehetetlen – indeterminate colitis

• Súlyos, akut helyzetben jelentősége kevesebb

• Inkább a műtéti tervet és a prognózist befolyásolja

2. Lokalizáció

• Colitis ulcerosaban elsőrendű fontosságú

• Crohn-betegségben is fontos az

– ileocolicus

– colon érintettség elkülönítés

– Vékonybél

– Egyéb

– Extraintesztinális manifesztációk

0102030405060708090

100

gyom

or

duod

enum

prox

. vék

onyb

él

kp. v

ékony

bél

disz

t. vé

kony

bél

coec

um

felsz. v

asta

gbél

hará

nt vas

tagb

él

lesz

álló v

asta

gbél

sigm

a-rectum

szék

let0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

flexura lienalistól

disztálisan

flexura lienalistól

proiximálisan

diagnóziskor később

Enyhe és közepes betegség: járó beteg, jól hidrált, nincsen láz, hasi fájdalom, fájdalmas hasi rezisztencia, szűkületre utaló jel, és nem fogyott többet, mint eredeti testsúlyának 10%-a

Közepes-súlyos betegség: Olyan beteg, aki az enyhe betegségre javasolt kezelésre nem reagál, vagy magas láza van, súlyvesztése jelentős, hasi fájdalom, hányinger vagy hányás (bélelzáródásra utaló jelek nélkül) okoz panaszt, vagy jelentős vérszegénysége van

Súlyos-fulminans betegség: Ambuláns szteroid kezelésre nem reagáló vagy magas lázzal, folyamatos hányással, obstrukcióra utaló jelekkel, hasi fájdalommal, cachexiaval, vagy hasűri tályoggal küszködő bíró beteg

3. Súlyosság - CD

3. Súlyosság - CD

Kezelés célja

• Indukció • Fenntartó

• Akut helyzet kezelése

– Szövődményes CD – műtét – Terápia rezisztens UC – műtét

• Szteroid dependencia kezelése – ha részleges vagy komplett klinikai válasz elérhető steroid

kezeléssel, de a befejezést követően 30 napon belül, vagy 15-25 mg/nap prdenisolon eq. szteroid dózis alatt relapsus következik be

Crohn-betegség

Panaccione, Rutgeerts, Sandborn, Feagan, Schreiber, Ghosh APT 2008

Szűkületező Gyulladásos Fisztulázó Fibrotikus Tervezett - műtét Akut - műtét

Gyulladásos Crohn-betegség

Gyulladásos

Enyhe Közepes Súlyos

Budesonid (Jobbcolon/ileum)

Sulfasalazine (bal colon)

Anti-TNF Indukció, majd fenntartó

Szteroid

Hatástalan 30 napon belül

1-2 hét szteroid

Panaccione, Rutgeerts, Sandborn, Feagan, Schreiber, Ghosh APT 2008

•Jejunoilealis CD •Kiterjedt colon megj. •Fiatal korban jelentkező súlyos CD

Lokálisan ható, orális corticosteroid

• májban gyors first-pass effektussal bomló gyógyszer, a budesonid

• Fenntartó:

– egy évig nem tart ki a hatás,

– műtétileg elért remisszió fenntartására sem alkalmas

Gyulladásos Crohn-betegség

Gyulladásos

Enyhe Közepes Súlyos

Budesonid (Jobbcolon/ileum)

Sulfasalazine (bal colon)

Anti-TNF Indukció, majd fenntartó

Szteroid

Hatástalan 30 napon belül

1-2 hét szteroid

Panaccione, Rutgeerts, Sandborn, Feagan, Schreiber, Ghosh APT 2008

•Jejunoilealis CD •Kiterjedt colon megj. •Fiatal korban jelentkező súlyos CD

Mi legyen a szteroid után?

Közepes akt.

Szteroid

Szteroid refrakter Kortikoszteroid Dependens

Anti-TNF Scheduled Maintenance

AZA × 16 hét Vagy

MTX × 12 hét

2–4

hét

16

–24

hét

Hatott, csökkentjük

Nem hatékony

Panaccione, Rutgeerts, Sandborn, Feagan, Schreiber, Ghosh APT 2008

• kezdő dózissal 2-4 hétig ajánlott folytatni, ekkor a remisszió súlyosságtól függően mintegy 50-70%-ban bekövetkezik

• 5-10 mg-al csökkenthető azokban az esetekben, akik a kezelésre reagálnak, 20 mg alatt pedig heti 2.5 mg-

al.

Orálisan alkalmazott GCS szerek

Mi legyen a szteroid után?

Közepes akt.

Szteroid

Szteroid refrakter Kortikoszteroid Dependens

Anti-TNF Scheduled Maintenance

AZA × 16 hét Vagy

MTX × 12 hét

2–4

hét

16

–24

hét

Hatott, csökkentjük

Nem hatékony

Panaccione, Rutgeerts, Sandborn, Feagan, Schreiber, Ghosh APT 2008

Definíciók: Steroid rezisztens Crohn-betegség az, ha 40-60 mg/nap

prednisolon eq. szteroid kezelésre a beteg nem reagál 30 napon belül.

Steroid dependens Crohn-betegség az, ha részleges

vagy komplett klinikai válasz elérhető steroid kezeléssel, de a befejezést követően 30 napon belül, vagy 15-25 mg/nap prdenisolon eq. szteroid dózis alatt relapsus következik be

Mi legyen a szteroid után?

Közepes akt.

Szteroid

Szteroid refrakter Kortikoszteroid Dependens

Anti-TNF Scheduled Maintenance

AZA × 16 hét Vagy

MTX × 12 hét

2–4

hét

16

–24

hét

Hatott, csökkentjük

Nem hatékony

Panaccione, Rutgeerts, Sandborn, Feagan, Schreiber, Ghosh APT 2008

Biológiai kezelés támadáspontjai

Antigen

Recognition &

Activation of

CD4+ T-Cells

Antigen

Processing &

Presentation,

Activation of

Macrophages

Th1/Th2

Imbalance

Production of

Proinflammatory

Cytokines

Recruitment,

migration, &

adhesion of

inflammatory

cells

Inflammation

& Injury

Inhibitors of Th Polarization:

Anti-interferon antibody

Anti-IL 2 antibody

Anti-IL 12p40 antibody Anti-IL-23

IL-10

Inhibitors of

Lymphocyte Trafficking:

Antisense ICAM-1

Anti 4 integrin antibody

Anti 47 integrin antibody

Anti-TNF Agents

Anti-IL6

Repair &

Restitution

Epidermal GF CTLA-4 Ig

Anti-CD3

Fisztulázó CD

Fisztula

Egyszerű

Antibiotikum

Fisztulotomia

Komplex

Anti-TNF Indukció, fenntartó Hatástalan

Panaccione, Rutgeerts, Sandborn, Feagan, Schreiber, Ghosh APT 2008

Több nyílású

Tályogot drenál

Rectum gyulladással

Rectovaginalis

anatómia

Ulceratív proctitis

Indukció

• topikus 5-ASA készítmények 4-12 hétig

• 2-6mg 5-ASA per os (inkább SS, minta mesalazin)

Fenntartó

Mint egyéb lok. UC (a remissziót indukáló dózisban)

Bal colonfelet érintő colitis ulcerosa

Indukció:

- Kis vagy közepes aktivitású betegség: lokális mesalazin

- Súlyos bal odali colitis: GCS (kórház)

Fenntartó:

- lokális / per os 5-ASA (indukciót elérő szerrel) per os d.: 4-6g/nap

Kiterjedt colitis ulcerosa kezelése

Kis vagy közepes aktivitású betegségben

1.oralis 5-ASA készítmények, mely kiegészíthető lokálisan ható szerekkel (4-6g sulphasalazin, vagy a 2-5g mesalamin)

2. Ha nem javul: GCS, max. 4 hétig, majd leépítés

3. Relapsus esetén AZT

Kiterjedt colitis ulcerosa kezelése Indukció

Közepesen súlyos vagy súlyos: kórház, ASA felfüggesztése, orális GCS

nem hat iv. max 60mg

nem hat 7. napiginfliximab

nem hat 5. napig colectomia

Köszönöm a figyelmet!