KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

LÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ TYPE A

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

NGUYỄN HỮU ƯỚC, VŨ NGỌC TÚ

Khoa PT Tim mạch và Lồng ngực – BV Việt Đức

HẠ LONG – 8/10/2012

ĐẶT VẤN ĐỀ

* Thế giới

Được đề cập từ thế kỷ 16.

Phẫu thuật: 1940.

1950s: bắt đầu thành công với CPB

Tỉ lệ tử vong: 50% trong 48h, mỗi giờ 1%

1963: Morris phẫu thuật thành công LTĐMC type A

Phẫu thuật: tử vong 15 – 25%, có thể dưới 10%

Tại Việt Nam: từ khoảng hơn 10 năm

Còn nhiều khó khăn: tổ chức, kỹ thuật

+ Mổ cấp cứu.

+ Phối hợp đa chuyên khoa.

+ Nhiều can thiệp cùng lúc.

BV Việt Đức: có thể triển khai như mổ cấp cứu thường qui

Nhiều quan điểm khác nhau về phẫu thuật

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương giải phẫu của

lóc tách động mạch chủ týp A cấp tính.

2

Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lóc tách động mạch chủ týp A cấp

tính tại Bệnh viện Việt Đức.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

LỊCH SỬ

1761: Morgani: Mô tả GPB 1760: Vua George II:

trường hợp LTĐMC đầu tiên

Micheal Ellis DeBakey

DeBakey

1955: phẫu thuật thành công LTĐMC

xuống

1964: LTĐMC typ A cấp

1982: Phân loại LTĐMC

2006: là BN được phẫu thuật thành

công cao tuổi nhất (97 tuổi).

LỊCH SỬ

Các lớp áo ĐMC và vết rách nội mạc

Cơ chế:

-Có vết rách nội mạc

-Không vết rách nội

mạc

CƠ SỞ MÔ HỌC VÀ CƠ CHẾ HÌNH THÀNH

LÓC TÁCH ĐMC:

*AHA: tổn thương áo giữa – chảy máu trong dọc theo

thành ĐMC – các lớp áo tách rời

*Kirklin: dòng máu qua vết rách nội mạc – tách rời áo

trong, áo giữa – lòng giả

DIỄN BIẾN LÓC TÁCH ĐMC:

*AHA, Kirklin, ESC: Cấp tính: trong vòng 2 tuần

CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN

Phân loại LTĐMC theo Stanford (1970)và De Bakey (1982)

PHÂN LOẠI LÓC TÁCH ĐMC

NNNN

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Cơ năng: Đau, ngất, mất tri giác thoáng qua

Thực thể:

+ Huyết áp cao

+ Tiếng thổi do hở van ĐMC

+ Mạch ngoại vi yếu

+ Triệu chứng thần kinh: đột quị, hôn mê …

Chèn ép tim cấp

Shock trụy tim mạch

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

Độ nhậy đạt 83-94%, độ đặc hiệu là 87-100%

Đánh giá tốt: tràn dịch màng tim, màng phổi, tt các tạng OB

CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ

Độ nhậy và độ đặc hiệu rất cao từ

95-100%

Khó tiến hành chụp cấp cứu

CHỤP CẢN QUANG ĐMC

Đánh giá được thương tổn của hệ mạch vành

Độ nhạy thấp

Khó triển khai cấp cứu

SIÊU ÂM TIM

Dễ dàng thực hiện cấp cứu

Có thể làm trước và ngay trong mổ

Đánh giá được van ĐMC

KỸ THUẬT XỬ LÝ ĐẦU GẦN ĐMC LÊN

Thay ĐMC lên đơn thuần

Chỉ định:

-Cấu trúc van ĐMC hở

nhẹ hoặc bình thường

-Đường kính gốc ĐMC <

45mm.

-Hệ mạch vành bình

thường

KỸ THUẬT XỬ LÝ ĐẦU GẦN ĐMC LÊN

Thay ĐMC lên + sửa van ĐMC

Chỉ định:

-Van ĐMC hở vừa

-Đường kính gốc ĐMC bình

thường.

-Hệ mạch vành bình thường.

KỸ THUẬT XỬ LÝ ĐẦU GẦN ĐMC LÊN

Phẫu thuật Bentall

Chỉ định: hở van ĐMC vừa – nhiều, tổn thương hệ mạch vành, đường

kính gốc ĐMC > 45mm

KỸ THUẬT XỬ LÝ ĐẦU GẦN ĐMC LÊN

Phẫu thuật Tirone David

Chỉ định: van ĐMC bình thường, hở nhẹ; gốc ĐMC > 45 mm

KỸ THUẬT XỬ LÝ ĐẦU XA

Thay quai + cắm lại

cả mảng mạch não

Thay 1 phần quai

Thay quai + cắm lại

riêng rẽ mạch não

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Tất cả các bệnh nhân chẩn đoán là LTĐMC týp A đã được

phẫu thuật.

+ Có đầy đủ hồ sơ, bệnh án, xét nghiệm cận lâm sàng phục

vụ cho nghiên cứu.

Thời gian: từ 2010 tới nay

Tổng số BN 31

Số BN Marfan 6 (19.3%)

Tuổi TB chung 48.9± 10.1

Tuổi cao nhất 62

Tuổi thấp nhất 24

Tuổi TB Marfan 36 ± 12

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Dịch tễ học

IRAD (2000): tuổi TB: 62; 6.7% Marfan; Inamura: tuổi TB : 60

LiZhong Sun (2011): 45

7

24

Nam: nữ = 3.4:1

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Dịch tễ học

IRAD (2000): nam 65%

Triệu chứng N %

THA 26 84.6

Đau ngực 28 90.3

Đau bụng 3 9.7

Chênh HA 19 61.3

Tiếng thổi tâm thu 10 32.5

Chèn ép tim cấp 3 9.7

Triệu chứng lâm sàng

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

N %

Vị trí lóc

ĐMC lên

2 6.4

Toàn bộ ĐMC

29 93.6

Các mạch cảnh 10 32.5

Các mạch tạng 4 12.9

Hở van ĐMC>2/4 11 35.4

Thiếu máu tạng 4 12.9

Suy thận 6 19.4

Triệu chứng cận lâm sàng

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Vận hành máy tim phổi nhân tạo

N %

Dung dịch bảo vệ tim Máu ấm 19 61.2

Custadiol lạnh 12 38.7

Vị trí canuyn ĐM

ĐM nách 16 51.6

ĐM đùi 9 29

ĐM nách + đùi 5 16

ĐMC lên 1 3

Tưới máu não Chọn lọc 26 83.8

Bình thường 5 17.2

Hạ thân nhiệt Sâu 7 22.5

Trung bình 24 77.5

Ngừng tuần hoàn 25 80.6

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Thời gian (phút) Trung bình SD

Mổ 465.5 103.5

Chạy máy 207.5 55.1

Kẹp ĐMC 136.1 41.2

Ngừng tuần hoàn 35.2 36.9

Kỹ thuật N %

Thay ĐMC lên 12 31.7

Thay quai ĐMC 9 29

PT Bentall 8 25.8

PT Tirone – David 2 6.4

Tạo hình lỗ ĐMV 3 9.6

Kết quả phẫu thuật

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Inamura 2006: Chạy máy 259 phút, kẹp ĐMC: 143 phút

Chỉ số Trung bình SD

Dẫn lưu 24h (ml) 540 410

Rút NKQ (ngày) 4.5 5.5

Nằm viện (ngày) 15.6 18.7

Biến chứng N %

Suy thận 3 9.6

RL tâm thần tạm thời 7 22.5

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Kết quả sớm sau mổ

Biến chứng Nguyên nhân N

Mổ lại

(2)

Chảy máu 0

Viêm xương ức 0

Hoại tử ruột 2

Tử vong

(7 = 22.5%)

Suy đa tạng 4

Chảy máu 1

Hoại tử ruột 2

So sánh tử vong các

nhóm

Tỉ lệ P

Lóc tách mạn tính 0/5 < 0.05

Lóc tách cấp tính 7/27

Marfan 1/6 < 0.05

Không Marfan 6/25

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Tỷ lệ tử vong: IRAD (2000): 26%, Inamura (2006): 21.1%, LiZhong Sun (2011): 4.6%

KẾT LUẬN

Tuổi TB: 48.9. Trẻ hơn ở nhóm hội chứng Marfan.

Hội chứng Marfan chiếm 19.4%

Triệu chứng lâm sàng chủ yếu: đau ngực (90.3%), THA (83.6%).

Vận hành máy tim phổi nhân tạo: canuyn ĐM nách 67.7%, hạ thân nhiệt,

ngừng tuần hoàn 80.6%, tưới máu não chọn lọc: 83.6%

Phẫu thuật thay đoạn ĐMC lên: 31.7%

Tỉ lệ tử vong sớm sau mổ: 22.5%, thấp hơn có ý nghĩa thống kê nhóm hội

chứng Marfan và nhóm lóc mạn tính. Nguyên nhân chủ yếu là suy đa tạng.

Không có bệnh nhân nào phải mổ lại vì chảy máu và viêm xương ức.

LTĐMC type A được triển khai thường qui tại BV Việt Đức với kết quả

khả quan