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KTQ Workshop Köln 3.11.2006 Angela Dick - Seite 1
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0
Angela DickPfleg. Geschäftsführerin Klinikum Links der Weser gGmbH
und Klinikum Bremen Nord gGmbH
Truus StormQualitätsmanagement Klinikum Links der Weser
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Klinikum Links der Weser
Klinik für Allgemein- und UnfallchirurgieKlinik für Thorax- Herz - und GefäßchirurgieKlinik für Allgemeine Innere MedizinKlinik für KardiologieKlinik für Gynäkologie und GeburtshilfeKlinik für Kinder- und Jugendmedizin und KinderkardiologieKlinik für Anästhesie „Allgemeine und Operative Intensivmedizin“NotfallmedizinInstitut für RadiologieMVZ mit Zentrum für Präventionsmedizin
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Klinikum Links der Weser
Das Klinikum Links der Weser ist ein modernes
Schwerpunktkrankenhaus mit angeschlossenem Hotel und
Fortbildungseinrichtungen.
Das Spektrum des Hauses als Bremer Herzzentrum wird ergänzt
durch angesiedelte Facharztpraxen (Praxis für Elektrophysiologie /
Kardiologisches Institut) und ein Rehazentrum.
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Klinikum Links der Weser
2002 Eröffnung Neubau am Klinikum mit:
• Rehazentrum51% gehören dem Krankenhaus, 49% Sport Hep Werder Bremen
• Kardiologisches InstitutAuf ~1100 m² werden ca. 10.000 Interventionen pro Jahr erbrachtGemeinsame Leistungserbringung über HKL`s
• Wahlleistungsstation Sylt56 Betten als Ein oder Zweibettzimmer, interdisziplinär belegt über alle Chefärzte, Kooperationspartner des Hauses
• Visit Hotel mit der Fortbildungsacademy
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Leistungsdaten des Krankenhauses
546 Betten
1.500 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
23.500 stationäre Fälle
22.000 ambulante Fälle
durchschnittliche Verweildauer 6,1 Tage
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Bericht
Feed-back
Bewer-tung
einsehen
Doku
Kolleg.Dialog
Besich-tigung
Visita-tion
Selbstbe-wertung
Rezertifizierung nach KTQ 5.0Elemente des KTQ-Verfahrens
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Anforderungen
• Veränderte Zuordnung der über 700 Fragen• Alle 72 Kriterien weisen vollständigen PDCA-
Zyklus aus• Der geforderte PDCA-Zyklus bezieht sich jeweils
auf die gesamte inhaltliche Breite der Kriterien- nicht mehr nur ein Aspekt! –
• 2 neue Kriterien sind hinzugekommen- 6.4.1, 6.4.2 externe Qualitätssicherung -
• Die erforderliche Mindestpunktzahl bezieht sich auf jede der 6 Kategorien
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Anforderungen
• Max. 360.000 Zeichen - ohne Leerzeichen –
• Pro Kriterium dürfen 2.000 Zeichen nicht unterschritten und 6.000 bzw. 8.000 Zeichen nicht überschritten werden
• Im Durchschnitt können max. 5.000 Zeichen pro Kriterium erfasst werden
• 72 x 5.000 = 360.000
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Geschäftsführung
Leitung Qualitäts-
management
ProjektbüroQualitäts-
management
KoordinationsgruppeGeschäftsführungQualitätsausschuß
Arbeitsgruppe Arbeitsgruppe Arbeitsgruppe
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Umsetzung im Klinikum Links der Weser
Struktur- und Zeitphasenplan
Ziel: Selbstbewertung per KTQ -Katalog
HAP 10001. Phase
Vorbereitung der Selbstbewertung
01.07. – 15.09. 2005
HAP 20002. Phase
Durchführung der Selbstbewertung
15. 09. – 25.11.2005
HAP 30003. Phase
Konsensfindung und Abschluss der
Selbstbewertung25.11. – 23.12.2005
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Umsetzung im Klinikum Links der Weser
• Vorhandene Strukturen genutzt:- wie QM mit Qualitätsausschuss
• Anwendung der Methode des Projektmanagements
• Struktur- und Zeitphasenplan erstellt - 01.09.05 -23.12.05 –
• Festlegung eines Teams um GF Pflege zur Zusammenstellung der geforderten Messgrößen / Kennzahlen
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Umsetzung im Klinikum Links der Weser
• Verantwortliche benannt mit Geschäftsführung und QM
• Entscheidung der Geschäftsführung zur Durchführung der Zertifizierung ohne externe Beratung
• Warum ?• Wie geht das ?
• Mitarbeiterinformation über zentrales Kick off
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Erarbeitung des Selbstbewertungsberichts
• Grundlage waren der Selbstbewertungsbericht und der Visitationsbericht 2002/2003
• Folgende Aspekte wurden berücksichtigt:Ob und wie sind die in den Kriterien formulierten Aufgaben praktisch gelöst?
• Sind in den letzten drei Jahren in diesen Bereichen Verbesserungen erzielt worden?
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Erarbeitung des Selbstbewertungsberichts
• Zunächst Import der alten KTQ Version in das neue Tool
• Erstellung eines völlig neuen Selbstbewertungsberichts unter Berücksichtigung der zu hebenden Verbesserungspotentiale :
Warum?
Was hat sich verändert?
• Erfassung der Verbesserungen in der Prozessorganisation, der Projektentwicklung in der KH – Organisation
• Katalogisieren aller Projekthandbücher, Regelwerke, DA, Leitlinien und Standards im Hause
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Erarbeitung des Selbstbewertungsberichts
Erstellung des Dokumentenwegweisers mit:
Nachweis aller Regelwerke
Nachweis für die geforderteMessgröße pro Kriterium
Kennzahlnachweis
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Der Selbstbewertungsbericht: Organisation der Erstellung
Nach Erstellung des Projekthandbuches zur Rezertifizierung nach KTQ 5.0 erfolgte die Aufgabenverteilung an Entscheidungsträger der Klini k
Kriterium 1.0 Patientenorientierung :– MA Team PD, QM, Kliniken, GF Pflege Thema Kennzahlen
Kriterium 3.0 Sicherheit im Krankenhaus:- ASA, BÄD, Leiter Tech. Abt.,Ökologin, KH – Hygiene, OÄ d. Kliniken, GF – PD
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Der Selbstbewertungsbericht: Organisation der Erstellung
Kriterium 4.0 Information im Krankenhaus:- Leitung EDV u. MA Öffentlichkeitsarbeit,
Datenschutzbeauftragter, PD
Kriterium 5.0 Krankenhausführung:- Geschäftsführung, QM zum Thema Ethik
Kriterium 6.0 Qualitätsmanagement: - Leitung QM und MA, Medizincontrolling,
Mitglieder QM - Ausschuss
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Der Selbstbewertungsbericht
• Abstimmung der Texte und Datensätze im QM, GF - PD
• Vorstellung des neu erstellten Selbstbewertungsberichts in den Kliniken
• Erste Bewertung und Beurteilung der Ergebnisse in zwei Workshops zum neu erstellten Selbstbewertungsbericht
• Erste Prüfung auf Vollständigkeit der klinischen Abläufe, Angebote, Organisationsformen, Konzepte und Regelungen
• Erstellung einer letzten to do Liste, was muss nachgearbeitet oder noch erstellt und abgestimmt werden
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Der Selbstbewertungsbericht: neue Anforderungen
• In der Version KTQ 5.0 wird in jedem Kriterium der vollständige PDCA Zyklus gefordert
• In allen Kriterien werden Messgrößen und Kennzahlen gefordert
Beispiel:
Unterstützende Aspekte sind Kennzahlen / Messgrößen aus dem Bereich 6.0 für das Kriterium 1.0 Patientenorientierung:
• Die Einweiserbefragung – Erreichbarkeit des KH, Information der Einweiser, Arztbriefschreibung
• Kontinuierliches Patientenbeschwerdemanagement
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Der Selbstbewertungsbericht: neue Anforderungen
• In allen Kriterien werden Messgrößen und Kennzahlen gefordert..........
Beispiel:• Unterstützende Aspekte sind Kennzahlen aus dem Bereich 6.0 für das
Kriterium 1.0 Patientenorientierung:
• Das kontinuierliche Patientenbeschwerdemanagement :- Thema- Aufklärung der Patienten, einbeziehen des Patientenin die Behandlung Wartezeiten,- Freundlichkeit des Personals
• Patientenbefragungen allgemein
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Der Selbstbewertungsbericht: neue Anforderungen
• In allen Kriterien werden Messgrößen und Kennzahlen gefordertBeispiel:Unterstützende Aspekte sind Kennzahlen aus dem Bereich 6.0 für das Kriterium 2.0 Mitarbeiterorient ierung:
Die Mitarbeiterbefragung mit:• Arbeitszufriedenheit, Bildungscontrolling,
Mitarbeiterqualifizierung, Personalentwicklung, Fluktuation• 5.0 Krankenhausführung:
Wirtschaftliche Kennzahlen,Businesspläne, Benchmarks
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Kategorie 1. Patientenorientierung
1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung
Bewertung 2003: 15 PunkteBewertung 2006: 21 Punkte bei vollständigem PDCA-Zyklus
Plan: Ärztliche Leitlinien, Pflege- und Behandlungsstandards,CIRS, Wundmanagement, Schmerztherapie
Do: Fachübergreifende Prophylaxen und Therapien z.B.:Antibiotika, Thrombose- und DekubitusprophylaxenFachgesellschaften, Kongresse, Fachfortbildungen
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Kategorie 1. Patientenorientierung
1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung
Check: Überprüfung u.a. in Visiten, Fallkonferenzen, Zufriedenheitsbefragungen Einweiser - Patienten, externe QS
Act: Weiterentwicklung von Evidence Based Nursing, Ausbau Intranet/Internet, hinzuziehen von
wissenschaftlichen Publikationen, Leitlinien der Fachgesellschaften, Kongresse, Fachfortbildungen
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Kategorie 2.Mitarbeiterorientierung2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten
Führungsstils
Bewertung 2003: 11 PunkteBewertung 2006: 17 Punkte bei vollständigem PDCA-
Zyklus:
Plan: strukturierte Personalentwicklung: abteilungs- personenbezogen, Managementseminare, Trainees, persönliche Coachings
Do: Führungsleitlinien, z.B. Festlegung in den 7 Leitbildfeldern, Personalentwicklungsgespräche mit Vorgesetzten
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Kategorie 2.Mitarbeiterorientierung2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten
FührungsstilsCheck: Fluktuationsrate, Auswertung der Qualifizierungs -
maßnahmen, Auswertung der Personalentwicklungsmaßnahmen, Mitarbeitergespräche–Zielvereinbarungsgespräche, Auswertung von Mitarbeiterbefragungen:Bsp.: Audit Beruf und Familie zu Arbeitszeiten, Arbeitsbedingungen, Familienorientierung
Act: Wiedereingliederungsmanagement mit BÄD,Audit Beruf & Familie: Führungskräftetraining z.B. Thema Schwangere, Symposium: Betriebswirtschaftliche Aspekte der Familienförderung- Benefit für das Unternehmen
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Kategorie 3. Sicherheit im Krankenhaus3.1.3 Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum
Katastrophenschutz
Bewertung 2003: 19 Punkte Bewertung 2006: 22Punkte
Plan: umfassender Alarm- und Einsatzplan, Interne Notfallpläne für unterschiedliche Notfallregelunge n mit Festlegung der Verantwortlichkeiten,
Do: Evakuierung von 1 Station im Dez. 2004, Dokumentationshandbuch der Übungen mit Feuerwehr, Festlegung vom Beteiligungsmanagement bei Notfälle n aller Art ex– und intern
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Kategorie 3. Sicherheit im Krankenhaus3.1.3 Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum
Katastrophenschutz
Check: Nachweis der Aktualisierung der Alarm- und Notfallpläne der letzten Jahre , Vorlage des Handbuches Notfallregelung:Stromausfall OP / Intensivstation,
Act: Auswertung der Notfallübungen mit Feuerwehr und Beteiligten, Analyse der Ergebnisse und Entwicklung von Maßnahmen mit Feuerwehr für nächste Einsatzübung
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Kategorie 4. Informationswesen
4.2.1 Informationswesen zwischen verschiedenen Bereichen
Bewertung 2003: 14 Punkte Bewertung 2006: 20Punkte
Plan: Kommunikationskonzept: Sitzung- und Besprechnungsmanagement
Do: interdisziplinäre Besprechungen, Chefarzt-, Morbiditäts-und Komplikationskonferenzen, Klinikonferenzen,Sitzungen der Hygienekommission, des Arbeitssicherheitsausschusses, des Qualitätsausschusses, oder Röntgenbesprechungen etc.
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Kategorie 4. Informationswesen
4.2.1 Informationswesen zwischen verschiedenen Bereichen
Check: MA- und Patientenbefragungen, Feedbackgespräche in Konferenzen, Beschwerdemanagement,Auswertungen von Besprechungsprotokollen,Überprüfung der Informationsflüsse
Act: Fort- und Weiterbildung Thema: Kommunikation mitinternen oder mit externen Partnern stärkere Nutzung des Intranets und E-Mail, Entwicklung neuer Informationsmedien: Newsletter
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Kategorie 5. Krankenhausführung
5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplans
Bewertung 2003: 10 Punkte 2006: 13 Punkte
Plan: Wirtschaftsplan unterteilt in Erfolgs- und Vermögensplan prospektiv 5 Jahre, ergänzt um die erstellten Businesspläne der GeNo 10 Jahre
Do: Benennung von Budgetverantwortlichen in allen Abteilungen, monatliche Budgetübersicht unterteilt in Sach- und Personalkosten, ABC-Analysen, DRG -Auswertungen, Quartalsberichte an den Aufsichtsrat
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Kategorie 5. Krankenhausführung
5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplans
Check: Kontrolle über Budgetabgleiche und Quartalsberichte, DRG- Auswertungen,
Auswertungen über OLAP-Cube zu allen DRG –relevanten Daten auch im Vergleich zu den
GeNo Häusern, IMC- / DKI - Benchmark, Auswertungen zu CMI, Fallzahl, Auslastung etc.
Act: Aufbau eines FIS für die Gesundheit Nord, Aufba u eines internen Benchmarksystems an Hand von Kennzahlen
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Kategorie 5. Krankenhausführung
5.4.1 Berücksichtigung ethischer Problemstellungen
Bewertung 2003: 11 Punkte 2006: 18 Punkte
Plan: In 2004 klinisches Ethikkonzept erstelltSeit Januar 2005 klinisches Ethik Komitee intedisziplinär besetzt
Do: Klinische Ethik Beratung vor Ort, Flyer Ethik erstellt, Leitlinien erstellt, Information aller MitarbeiterInnen
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Kategorie 5. Krankenhausführung
5.4.1 Berücksichtigung ethischer Problemstellungen
Check: MitarbeiterInnen-Befragung zum Thema Ethik, Auswertung der Ergebnisse und Einarbeitung in Statut der Ethikkommission Auswertung der Sitzungsprotokolle
Act: Fortbildung der MitarbeiterInnen zum Thema Ethik, Veröffentlichungen in MA-Zeitung,Planung einer überregionalen Ethiktagung 04.12.06
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Kategorie 6. Qualitätsmanagement
6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und -beschwerden
Bewertung 2003: 11 Punkte 2006: 14 Punkte
Plan: Patienten-, Ideen-, und Beschwerdemanagement seit November 1999
Do: Feedbackbogen: „Ihre Meinung ist uns wichtig“, feste Ansprechpartner auf Beschwerdeformular,- Beschwerdequote, stationsbezogene Problemhäufigkeit, Bearbeitungszeit -
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Kategorie 6. Qualitätsmanagement
6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und -beschwerden
Check: Auswertungsmodalitäten sind festgelegt, EDV Tool halbjährliche stationsbezogene
Auswertung, Qualitätskennzahlen ( QZK )
Act : Ergebnisse wurden u.a. genutzt für Verbesserung der Zimmerausstattung,Berücksichtigung der Wünsche der Eltern zum Essen, der Möblierung, Austausch der TV-Kopfhörer, Wickelkommode für Angehörige im Haupteingang etc.
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Fremdbewertung
Kollegialer Dialog und Begehung der Klinik für Inne re Medizin
Beispiel:
1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme 1.2.1 Ersteinschätzung 1.2.2 Nutzung von Vorbefunden 1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses 1.2.4 Integration von Patienten in die
Behandlungsplanung 1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und
umfassenden Behandlung1.3.2 Anwendung von Leitlinien
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Fremdbewertung
Kollegialer Dialog und Begehung der Klinik für Inne re MedizinBeispiel:
1.3.4 Patientenorientierung während der Behandlun g –
Ernährung
1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligten der Patien tenversorgung
1.4.1 Entlassung und Verlegung
3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln
5.4.1 Berücksichtigung ethischer Problemstellungen
5.4.2 Umgang mit sterbenden Patienten
5.4.3 Umgang mit Verstorbenen
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Feedback der VisitorenStärken und Verbesserungspotentiale
• Einrichtung der Zentralen Aufnahmestation
• Leitliniengestützte Patientenbehandlung
• Spezifische Schwerpunkte z.B. Herzzentrum, Kontinenzzentrum
• Strukturiertes OP-Verfahren
• Qualifikation der MA
• Angebot Fort- und Weiterbildung
• Finanzierung und Verfügbarkeit von F & W
• Grundzertifikat Audit Beruf & Familie
• MA-Beschwerdemanagementkonzept
• Strukturierte Überprüfung bei umfassenden MA-Befragungen und dokumentierte MA-Gespräche
• EDV-Belegungskonzept
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Nach der Zertifizierung ist vor der Zertifizierung
• Bewertungsanalyse erstellt im Juni 2006
• Prioritätenliste erstellt im September 2006
• Aufnahme von Maßnahmen in den Qualitätsentwicklungsplan
• 2007: Entwicklung eines Kennzahlensystems
• Ausbau des CIRS – Critical Incident Reporting System
• Vorbereitung KTQ Rezertifizierung 2009
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0Reflexion
Trotz höherer Anforderungen waren die Mitarbeiter s ehrmotiviert unser QM-System weiter aufzubauen, da die
Fragen des KTQ-Kataloges sehr praxisbezogen gestellt sind
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Durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit in den Arbeitsgruppen wurde eine weitere Prozessoptimierun g angestoßen.
Die Zusammenarbeit und das Verständnis der Berufsgruppen untereinander gefördert.
Es gibt im Links der Weser ein Team, das Team MitarbeiterInnen, für die das Qualitätsmanagement tatsächlicher Teil ihrer Arbeit geworden ist.
Rezertifizierung nach KTQ 5.0Reflexion
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Rezertifizierung nach KTQ 5.0
Wer hohe Türme bauen will,
muss lange beim Fundament verweilen.
Anton Bruckner 1824-1896 Komponist