LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

LEMBAR PERSETUJUAN

Kami mahasiswa PSPD FKK UMJ akan meneliti mengenai “Faktor – Faktor Yang

Berhubungan Dengan Pemberian Imunisasi Dasar Secara Lengkap Di Puskesmas

Kecamatan Koja Jakarta Utara”. Kami berharap ibu bersedia memberikan keterangan yang

lengkap dan benar dalam mengisi seluruh pertanyaan yang terdapat pada kuisioner.

Informasi yang ibu berikan akan dijaga kerahasiaannya. Jika ibu bersedia menjadi

responden isilah data yang dibawah ini :

Nama : ........................................................................

No tlp : ........................................................................

TTD : ........................................................................

Jakarta, Mei 2014

LAMPIRAN 3

KUISIONER

Tgl isi kuisioner :

KUESIONER PENELITIAN

No. Kuesioner :

Identitas Responden

Nama : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

Usia : .......................................................................................................

TTL : ....................................................................................................

Pendidikan : 1. Tidak pernah sekolah

2. Tidak tamat SD

3. Tamat SD

4. Tamat SMP

5. Tamat SMU

6. Tamat Perguruan Tinggi

7. ......................................

Pekerjaan : 1. Ibu Rumah Tangga

2.Bidan/petugas kesehatan

3. Karyawan

4. Wiraswasta

5. Guru

6. Lain-lain ( )

Penghasilan : 1. > Rp 2.441.301,74

2. ≤ Rp 2.441.301,74

1. Apakah anda mengetahui tentang imunisasi?a. Yab. Tidak

2. Apakah anda mengetahui tentang tujuan imunisasi?a. Yab. Tidak

PENGETAHUANBerilah tanda ceklis pada salah satu pilihan yang menurut anda benar!

1. Menurut ibu, apakah yang dimaksud dengan imunisasi?a. Upaya pencegahan terhadap penyakit infeksib. Upaya pengobatan terhadap penyakit infeksic. Upaya meningkatkan berat badan anakd. Upaya peningkatan gizi anak

2. Penyakit apa yang bisa dicegah dengan imunisasi?a. Diareb. Demam Berdarahc. Campakd. Infeksi telinga

3. Apa manfaat imunisasi?a. Supaya anak tidak terjangkit penyakit infeksib. Untuk meningkatkan kepintaran anakc. Agar anak tidak reweld. Agar nafsu makan anak bertambah

4. Manakah yang termasuk imunisasi dasar lengkap?a. BCG, Hep-B, DPTb. BCG, Hep-B, Polioc. BCG, Hep-B, DPT, Polio, Campakd. BCG, Hep-B, Campak

5. Berikut ini yang termasuk cara pemberian imunisasi?a. Diteteskan ke matab. Diteteskan ke telingac. Disuntikan di betisd. Disuntikan di paha

6. Kapan seharusnya anak anda pertama kali diimunisasi?a. Usia sekolah b. Usia 2 tahunc. Usia 1 tahund. Sejak lahir

7. Kapan imunisasi pada anak harus ditunda?a. Anak sedang demam tinggib. Anak masih mengkonsumsi ASIc. Anak sehatd. Anak banyak makan

8. Bagaimana cara kerja imunisasi?a. Meningkatkan daya tahan tubuhb. Meningkatkan nafsu makanc. Menyembuhkan penyakitd. Membunuh kuman penyakit

9. Apakah yang diberikan saat imunisasi?a. Kuman yang dilemahkanb. Vitaminc. Antibiotikd. Obat

10. Imunisasi apakah yang pemberiannya diteteskan ke mulut?a. Hepatitis Bb. BCGc. Poliod. DPT

SIKAPJawab pernyataan dibawah dengan memberikan ceklis dikolom S, SS, TS, atau STS dengan keterangan :S = SetujuSS = Sangat SetujuTS = Tidak SetujuSTS = Sangat Tidak Setuju

NO PERNYATAAN JAWABAN RESPONDENS SS TS STS

1. Imunisasi diberikan agar terhindar dari penyakit2. Banyak manfaat yang dapat kita ambil dari pemberian imunisasi3. Pemberian imunisasi dasar berulang (seperti DPT I dan II)

diberikan agar kekebalan tubuh anak tetap terlindungi4. Setiap anak diwajibkan melakukan imunisasi dasar secara lengkap 5. Jika anak terlambat melakukan imunisasi hepatitis B, dapat

dilakukan imunisasi kapan saja ketika sudah siap

IMUNISASI DASAR LENGKAPNO PERNYATAAN JAWABAN RESPONDEN

YA TIDAK1. Apakah ibu memberikan imunisasi dasar secara lengkap (BCG,

DPT, Hepatitis B, Polio dan Campak) pada anak ibu?

KETERSEDIAAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN

NO PERTANYAAN JAWABANYA TIDAK

1. Apakah di tempat ibu tersedia sarana pelayanan kesehatan yaitu seperti Rumah Sakit, Puskesmas, Posyandu, Pustu atau Praktik Bidan

2. Apakah sarana pelayanan kesehatan selalu ada pada tiap saat dibutuhkan?

3. Apakah sarana pelayanan kesehatan yang ada sesuai dengan yang dibutuhkan?

4. Apakah sarana pelayanan kesehatan tersebut dapat mengatasi masalah ketika ibu mendapatkan masalah kesehatan?

5. Apakah sarana pelayanan kesehatan tersebut memberikan kualitas (mutu) yang baik?

JARAK KE SARANA PELAYANAN KESEHATAN

NO PERTANYAAN JAWABANYA TIDAK

1. Apakah jarak ke sarana pelayanan kesehatan jauh dari tempat tinggal ibu?

2. Apakah ibu membutuhkan alat transportasi untuk sampai ke tempat sarana pelayanan kesehatan tersebut?

3. Apakah jarak ke sarana pelayanan kesehatan menjadi kendala bagi ibu untuk membawa anak ibu untuk di imunisasi?

4. Apakah untuk sampai ke tempat sarana pelayanan kesehatan membutuhkan biaya yang mahal?

PETUGAS KESEHATAN

NO PERTANYAAN JAWABANYA TIDAK

1. Apakah ibu pernah mendapat penyuluhan tentang imunisasi dasar lengkap dari petugas kesehatan?

2. Apabila ibu tidak datang mengimunisasikan bayi ibu, apakah petugas kesehatan mendatangi rumah ibu?

3. Apakah petugas kesehatan pernah mengunjungi rumah ibu untuk memberi penjelasan tentang imunisasi dasar lengkap?

4. Apakah petugas kesehatan bersikap ramah dan sopan dalam memberikan pelayanan imunisasi?

5. Apakah setiap ibu mendatangi tempat pelayanan imunisasi langsung dilayani segera oleh petugas kesehatan?

DUKUNGAN KELUARGA

NO PERTANYAAN JAWABANYA TIDAK

1. Apakah keluarga anda selalu mengingatkan untuk memberikan imunisasi dasar pada anak anda?

2. Apakah keluarga menganjurkan ibu untuk membawa bayi ke pelayanan kesehatan agar diberikan imunisasi?

3. Apakah keluarga anda merelakan anak untuk diimunisasi dasar lengkap sampai umur 12 bulan?

4. Apakah keluarga memberikan pujian kepada ibu setelah mengimunisasi anak ibu

5. Siapakah anggota keluarga yang paling mendukung dalam pemberian imunisasi dasar secara lengkap?

a. Suamib. Orangtua/Mertuac. Saudara