KUESIONER“HUBUNGAN KELAS IBU HAMIL DAN PEKERJAAN IBU DENGAN

PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI DI DESA JANTI KECAMATAN TULANGAN KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2016”

NO. RESPONDEN : …………………….TANGGAL PENGAMBILAN DATA : …../……./………

NAMA IBU/ UMUR : ALAMAT :

NAMA ANAK / UMUR :

Pendidikan Terakhir Tidak sekolah SD SMP SMA/K S1 S2 S3

Pekerjaan IRT Wiraswasta PNS Guru Petani Lainnya: …….

Penghasilan Keluarga (Bulan)

<500.000 500.000-1.000.000 1.000.000-5.000.000 5 000.000-10.000.000 >10.000.000

1 Apakah ibu mengetahui tentang program ASI eksklusif ? YA TIDAK

2 Apakah ibu memberikan ASI eksklusif ? YA TIDAK

3 Apakah ibu setuju bahwa susu formula yang ada sekarang sudah cukup baik untuk menggantikan ASI ?

YA TIDAK

4 Apakah ibu setuju bahwa pemberian ASI diperlukan keahlian atau perlakuan khusus dan benar dalam menyusui ?

YA TIDAK

5 Apakah ibu setuju dengan anjuran pemerintah untuk menyusui bayi sampai usia 2 tahun ?

YA TIDAK

6 Bila jawaban diatas setuju apakah alasan nya ? Banyak manfaat Tanggung Jawab Lainnya : ……..

7 Apakah ibu mengetahui adanya program ibu hamil dari pemerintah ?

YA TIDAK

8 Apakah ibu pernah mengikuti kelas ibu hamil sebelumnya ? YA TIDAK

9 Jika pernah, seberapa sering ibu mengikuti kelas ibu hamil ? Sekali 2-5 kali 5-10 kali >10 kali

10 Jika pernah, apakah ibu sudah cukup puas dengan fasilitas dan narasumber pada kelas ibu hamil yang diikuti ?

Puas Biasa Tidak Puas

11 Jika pernah, apakah menurut ibu kelas ibu hamil memberikan manfaat ?

Bermanfaat Biasa Tidak Bermanfaat

Dirancang Oleh : DM IKM UWKS PKM KEPADANGAN APRIL 2016