KUESIONER INVESTIGASIPENYAKIT TIFUSKuesioner ini bertujuan untuk mengetahui pengetahuan masyarakat tentang penyakit Tifus. Oleh sebab itu, diharapkan kesediaan para responden untuk mengisi kuesioner ini dengan baik dan benar karena kuesioner ini akan digunakan untuk keperluan penelitian.

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memilih satu pilihan ( ) jawaban yang sesuai dengan pendapat Anda.Apakah responden bersedia mengisi Kuisoner Survey ini ? IYA TIDAKSebelumnya di informasikan bahwa tidak ada jawaban BENAR atau SALAH dalam Kuesioner Investigasi ini .Atas perhatian Anda, kami ucapkan terima kasih .

BAGIAN 1 : Identitas RespondenJawablah pertanyaan dibawah ini dengan mengisi titik titik di bawah ini dan memilih satu pilihan ( ) jawaban yang sesuai dengan pendapat Anda.Nama:.T T L:.Umur:..tahunJenis kelamin:L / PAlamat:..Agama: Islam Hindu Kristen Protestan Budha Kristen Katholik Lainnya : Pekerjaan: Pegawai Negeri Sipil Wiraswasta TNI / POLRI Lainnya : Pendidikan: SD Strata 1 / S1 SLTP / Sederajat Strata 2 / S2 SLTA / sederajat Strata 3 / S3Status Pernikahan: Kawin Belum Kawin Duda JandaBAGIAN 2 : Isi KuisonerJawablah pertanyaan dibawah ini dengan memilih satu pilihan ( ) jawaban yang sesuai dengan pendapat Anda.1. Apakah anda sudah mengetahui penyakit Tifus sebelumnya ? Sudah mengetahui dengan jelas Sudah mengetahui tapi belum jelas Tidak mengetahui sama sekali Lainnya : .2. Apakah anda mengetahui faktor penyebab dari penyakit Tifus ? Bakteri Virus Parasit Tidak tahu Lainnya : 3. Apakah anda sudah mengetahui gejala penyakit Tifus ? Sudah mengetahui dengan jelas Sudah mengetahui tapi belum jelas Tidak mengetahui sama sekali Lainnya : 4. Apakah anda pernah mengalami demam tinggi ? Pernah Pernah, tapi tidak yakin Tidak pernah Tidak tahu Lainnya : ...5. Apakah anda pernah mengalami diare ? Pernah Pernah, tapi tidak yakin Tidak pernah Tidak tahu Lainnya : ...6. Apakah anda pernah melihat penderita Tifus sebelumnya ? Pernah Pernah, tapi tidak yakin Tidak pernah Tidak tahu Lainnya : .7. Apakah di lingkungan anda ada penderita Tifus ? Ada Tidak ada Tidak tahu Lainnya : 8. Apakah anda mengetahui cara mencegah terjadinya penyakit Tifus ? Menjaga lingkungan tetap bersih Minum obat 3M (menguras,mengubur,menutup) Tidak tahu Lainnya : .

9. Menurut anda, apakah penyakit Tifus bisa diobati ? Bisa diobati Tidak bisa diobati Tidak tahu Lainnya : ..

Malang, 08 Oktober 2010 Responden ()