kuesioner skripsi tya 3
DESCRIPTION
sffTRANSCRIPT
A
KUESIONER PENGUMPULAN DATA PENELITIANJUDUL SKRIPSIPENGARUH POLA KONSUMSI PROTEIN TERHADAP FREKUENSI
SAKIT PADA ANAK USIA 0-1 TAHUN DI POSYANDU
CEMPAKA PANDANWANGI RW 03
TAHUN 2012Petunjuk:
Isi dan pilih jawaban pertannyaan di bawah ini dengan cara :1. Di lingkari salah satu pilihan (kecuali yang banyak pilihannya boleh lebih dari satu yang dilingkari).
2. Menulis angka di kotak sebelah kanan yang kosong (misal: 1= untuk jawaban Ya; 2= untuk jawaban Tidak)No. DATA ANAK
1Nama Anak:.
2Tanggal lahir/umur:.-..-,(..)bulan
3Anak ke-:.dari..saudara
4Berat badan sekarang:
DATA ANGGOTA KELUARGA
5NamaBapak:
Ibu :
6Pendidikan Bapak :
Ibu :
7Pekerjaan Bapak :
Ibu :
8Pendapatan keluarga setiap bulan (Lingkari salah satu)a. Kurang dari 500.000b. 500.000-1.000.000
c. Lebih dari 1.000.000
KUESIONER
POLA KONSUMSI PROTEIN
9Apakah ASI pertama diberikan pada anak?1. Ya
2. Tidak
10Sebelum ASI pertama keluar, apakah anak pernah diberikan makanan/minuman?1. Ya
2. Tidak
11Jika ya, jenis apa yang diberikan:1) Air putih
2) Air teh/air gula
3) Air tajin
4) Jus buah/sayur
5) Madu
6) Pisang
7) Susu kental manis/susu formula/susu botol
8) Lain-lain (sebutkan)..
12Apakah anak ibu masih disusui?1. Ya
2. Tidak
13Jika tidak, sejak umur berapa bulan anak ibu disapih?.....................bulan
14Dalam sehari, berapa kali anak ibu disusui ASI?
..kali
15Setiap anak minta menyusui ASI, berapa lama waktunya..menit
16Mulai umur berapa bulan anak diberi makanan selain ASI (MP-ASI)?..bulan
17Makanan apa yang pertama diberikan?
1) Air tajin
2) Pisang atau buah lainnya
3) Bubur instan dari pabrik
4) Bubur beras/tepung
5) Biscuit
6) Lain-lain (sebutkan)
18Dalam sehari, berapa kali ibu memberikan makanan selain ASI kepada anak:
1) Satu kali
2) Dua kali
3) Tiga kali atau lebih
19Apa yang ibu lakukan ketika anak tidak mau makan:
1) Dibujuk terus, disuapi sedikit-sedikit sambil digendong atau sambil bermain
2) Dipaksakan agar mau makan
3) Dibiarkan saja
20Makanan protein apakah yang pernah diberikan ke anak ibu:1) Tempe/tahu/perkedel2) Keju 3) Bubur beras/tepung
4) Biscuit susu5) Bubur kacang hijau
6) Telur rebus
7) Abon 8) Sereal
9) Nugget (ayam, ikan, daging)
10) Susu formula/susu botol/susu sapi
11) Susu kedelai
12) Mie 13) Lain-lain (sebutkan)
21Dalam sehari, berapa kali ibu memberikan makanan yang mengandung protein:
1) Satu kali
2) Dua kali
3) Tiga kali atau lebih
22Apakah anak ibu minum susu formula?1) Ya
2) Tidak
23Dalam sehari, berapa kali ibu memberikan asupan susu formula ke anak:
1) Satu kali
2) Dua kali
3) Tiga kali atau lebih
FREKUENSI SAKIT
24Dalam 6 bulan terakhir, apa anak ibu pernah sakit?1. Ya
2. Tidak
25Jika ya, berapa kali?..kali
26Gejala penyakit yang pernah diderita anak 6 bulan terakhir:
a. Diare (Berak mencret/cair/lembek)1. Ya
2. Tidak3. Berapa kali
b. Batuk1. Ya
2. Tidak3. Berapa kali..
c. Pilek1. Ya
2. Tidak3. Berapa kali..
d. Demam1. Ya
2. Tidak3. Berapa kali.
e. Radang THT (tenggorokan, hidung, telinga)1. Ya2. Tidak3. Berapa kali..
f. Cacar 1. Ya2. Tidak3. Berapa kali..
g. Alergi 1. Ya2. Tidak3. Berapa kali..
h. Gatal-gatal1. Ya2. Tidak3. Berapa kali.
i. Lain-lain (sebutkan)....Berapa kali.
27Apa yang ibu lakukan, ketika anak sakit:
1. Dibawa ke petugas kesehatan, puskesmas/RS
2. Diobati di dukun
3. Diobati sendiri
4. Dibiarkan saja
PAGE