Where Nutrition Becomes Therapy

Ein Instrument zur Erkennung von Kuhmilch-induzierten

Symptomen bei Säuglingen und Kleinkindern

The Cow’s Milk-related Symptom Score CoMiSS

Kuhmilch-bezogener Symptom-Score

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Where Nutrition Becomes Therapy

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2015

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Hintergrund :MIT KUHMILCHVERZEHR ZUSAMMENHÄNGENDE SYMPTOME

Viele Säuglinge weisen Symptome auf, die mit dem Verzehr von Kuhmilch zusammenhängen könnten.

Kuhmilcheiweißallergie (KMPA) wird als Ursache oft nicht in Betracht gezogen, vor allem, da es keinen spezifischen diagnostischen Marker gibt.

Es gibt zwei Patientengruppen:

Patienten mit offensichtlicher KMPA

Patienten mit unklaren Symptomen in verschiedenen Organsystemen

Die erste Gruppe ist leicht erkennbar:

besteht hauptsächlich aus Säuglingen mit sofortigen / schnellen Reaktionen

meist IgE-vermittelt

Diese Gruppe repräsentiert jedoch eine Minderheit aller Säuglinge, bei denen Ärzte einen Verdacht auf Kuhmilch-bezogene Symptome haben.

1

2

iSYMPTOME DER KMPA

Die Mehrheit der betroffenen Säuglinge weist ein oder mehrere Symptome auf, die ein oder mehrere Organsysteme betreffen, vor allem den Magen-Darm-Trakt oder die Haut.1,2

Die Mehrheit hat mindestens zwei Symptome und Symptome in mindestens zwei Organsystemen.2

Etwa 50 – 70 % haben Hautsymptome, 50 – 60 % Magen-Darm-Symptome, und etwa 20 – 30 % Atemwegssymptome.3

1. Lifschitz C, Szajewska H. Cow’s milk allergy: evidence-based diagnosis and management for the practitioner. Eur J Pediatr. 2015;174;141-50.

2. Høst A. Cow’s milk protein allergy and intolerance in infancy. Some clinical, epidemiological and immunological aspects. Pediatr Allergy Immunol 1994; 5(5 Suppl): 1-36.

3. Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, Hill D, Oranje A, Brueton M, Staiano A Dupont C. Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child. 2007;92:902-8.

Oft berichten Eltern von einzelnen oder allen folgenden Symptomen:

Säugling schreit, hat „Kolik“

SchwierigerStuhlgangoder2 – 3lockereStühleamTag

Spuckt 4- bis 6-mal täglich

Vereinzelte Stellen leichter atopischer Dermatitis

Da es für KMPA keine weiteren Tests außer dem Provokations- test gibt, könnte ein Bewertungsinstrument zur Erkennung Kuhmilch-bezogener Symptome für Pädiater und Hausärzte das Bewusstsein und die Erkennung eventuell Kuhmilch-induzierter Symptome verbessern und damit frühzeitig zu einer klaren Diagnose führen.

2 3

WAS IST CoMiSS?DER CoMiSS-SCORE

l Der CoMiSS-Score sollte als ein Instrument zur Erkennung der häufigsten KMPA-Symptome be-trachtet werden, das zu einer früheren und rich- tigen Diagnose beitragen kann.

l CoMiSS soll Bewusstsein und Wissen fördern um falsch positive oder falsch negative Diagnosen zu minimieren und Kuhmilch-induzierte Symptome zu erkennen.

l CoMiSS kann auch verwendet werden um während einer therapeutischen Intervention die Entwicklung von Symptomen zu beurteilen und zu quantifizieren.

l Publizierte Daten aus klinischen Studien, die CoMiSS verwenden, zeigen einen prognostischen Wert von 80 % wenn der Score zu Anfang > 12 ist und nach einer 2-wöchigen Eliminationsdiät mit einer extensiv hydrolysierten Formel (eHF) auf < 6 sinkt.

FÜR WEN IST CoMiSS BESTIMMT?CoMiSS ist in erster Linie für Pädiater bestimmt, die oft unter Zeitknappheit leiden und daher ein In-strument benötigen, das einfach, schnell und leicht anwendbar ist. CoMiSS kann vom Pädiater oder zur Vorbereitung auf den Arztbesuch auch von den Eltern ausgefüllt werden.

Der CoMiSS-Score eignet sich nicht zur Identifizierung von Patienten mit offensichtlicher KMPA, z. B. diejenigen mit anaphylaktischen oder IgE-vermittelten Sofort- Reaktionen.

Viele Säuglinge weisen jedoch keine IgE-vermittelten Reaktionen auf Kuhmilcheiweiß auf. Diese Säuglinge sind schwer zu identifizieren, da ihre Reaktionen oft verzögert, leicht bis mittelschwer und in verschiede-nen Organsystemen auftreten.

Funktionelle GI Symptome wie Spucken (Regurgitation)und Erbrechen, Obstipation, Schreien und Kolik wer-den als nicht IgE-vermittelte Reaktionen betrachtet. Atopische Ekzeme werden oft nicht als eine mögliche Folge von Kuhmilcheiweiß erkannt.

Expertenkonsens

CoMiSS ist kein diagnostischer Test für KMPA. Er ist kein Ersatz für einen oralen Provokationstest.

Sein Nutzen muss durch eine prospektive randomisierte Studie evaluiert werden.

4 5

GESAMTSCORE

Schreien* ≤ 1 Stunde / Tag1 bis 1,5 Stunden / Tag1,5 bis 2 Stunden / Tag2 bis 3 Stunden / Tag3 bis 4 Stunden / Tag4 bis 5 Stunden / Tag≥ 5 Stunden / Tag

0123456

SYMPTOM PUNKTE

PUNKTE

PUNKTE

PUNKTE

PUNKTE

PUNKTE

Spucken (Regurgitation)

0 bis 2 Mal / Tag≥ 3 bis ≤ 5 Mal geringe Menge> 5 Mal > 1 Kaffeelöffel> 5 Mal ± halbe Trinkmenge bei < Hälfte der MahlzeitenStändiges Spucken kleiner Mengen > 30 Min. nach jeder MahlzeitSpucken der halben bis ganzen Mahlzeit bei mind. der Hälfte der MahlzeitenSpucken der kompletten Mahlzeit nach jeder Mahlzeit

01234 56

Stühle(Bristol Skala)

Typ 1 und 2 (harte Stühle)Typ 3 und 4 (normale Stühle)Typ 5 (weiche Stühle)Typ 6 (flüssige Stühle, wenn nicht infektionsbedingt)Typ 7 (wässrige Stühle)

40246

Atemwegs-symptome

Keine AtemwegssymptomeGeringe SymptomeLeichte SymptomeSchwere Symptome

0123

Haut- symptome

Atopische EkzemeNicht vorhanden 0 0Leicht 1 1Mittelschwer 2 2Schwer 3 3

Urtikaria NEIN JA 0 6

0 bis 6

0 oder

6

KOPF-HALS-RUMPF ARME-HÄNDE-BEINE-FÜSSE

CoMiSS: Kuhmilch-bezogener Symptomscore

Der Gesamtwert liegt zwischen 0 und 33. Jedes Symptom wird mit maximal 6, Atemwegssymptome mit maximal 3 Punkten bewertet. Gesamtscore≥ 12: Die Symptome hängen wahrscheinlich mit Kuhmilch zusammen. Möglicherweise besteht eine KMPA.Gesamtscore< 12: Die Symptome hängen wahrscheinlich nicht mit Kuhmilch zusammen. Suchen Sie nach anderen Ursachen.

Die KMPA-Diagnose kann nur durch eine Eliminationsdiät und anschließenden oralen Provokationstest bestätigt werden.

AUSWERTUNG

CoMiSS(Abkürzungfürengl.CowʼsMilk-relatedSymptomscore)isteineinfaches,schnellundleichtanwendbares Instrument,umdieAufmerksamkeitfürdiemeistenSymptomederKuhmilcheiweißallergie(KMPA)zuwecken, was zu einer früheren Diagnose führen kann. CoMiSS kann auch zur Evaluation und Quantifizierung der Symptome während einer therapeutischen Intervention genutzt werden.

ZIEL

BeiVerdachtaufKuhmilch-induzierteSymptomebewertenSiediebeobachteten / berichtetenSymptomemitderambestenzutreffen- denPunktzahlfürjedesSymptom.AddierenSiedieerzieltenPunkteundtragenSiedenGesamtscoreindasdafürvorgeseheneFeldein.

VERWENDUNGSHINWEISE

Nachname: Vorname: Alter: Datum:

* Schreien wird nur berücksichtigt, wenn das Kind nach Beobachtung der Eltern seit mindestens einer Woche ohne erkennbaren Grund schreit.

Vandenplas, Y., Dupont, C., Eigenmann, P., Host, A., Kuitunen, M., Ribes-Koninck, C., Shah, N., Shamir, R., Staiano, A., Szajewska, H. and Von Berg, A. (2015), A workshop report on the development of the Cow’s Milk-related Symptom Score awareness tool for young children. Acta Paediatrica. doi: 10.1111/apa.12902

© Nestlé Health Science 2015

VerwendungDES CoMiSS-SCORES IN DER PRAXIS

CoMiSSquantifiziertAnzahlundSchweregradderSymptome.

Ein Verdacht auf Kuhmilch-bezogene Symptome besteht beim Vorliegen einzelner oder einer Kombi-nation der folgenden Symptome:

ALLGEMEINESUNWOHLSEINAndauernder Schmerz oder Kolik (≥ 3 Stunden / Tag Schreien / Unruhe) mindestens 3 Tage / Woche für > 3 Wochen.

MAGEN-DARM-SYMPTOME Häufiges Spucken (Regurgitation), Erbrechen, Diarrhö, Obstipation (mit / ohne perianalem Ausschlag), Blut im Stuhl.

ATEMWEGSSYMPTOME Laufende Nase, chronischer Husten, pfeifende Atmung (nicht infektionsbedingt).

HAUTSYMPTOME Atopische Ekzeme, Angioödem, Urtikaria, die nicht mit akuten Infektionen oder Medikamenteneinnahme zusammenhängt.

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Laden Sie das CoMiSS Formular unter www.NestleHealthScience.com/comiss herunter.

1. Vandenplas Y, Hachimi-Idrissi S, Casteels A, Mahler T, Loeb H. A clinical trial with an “anti-regurgitation” formula. Eur J Pediatr. 1994; 153: 419-23.

2. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand. J. Gastroenterol.1997; 32: 920-4.

SCHREIEN STÜHLEl Die Schreidauer wird bewertet. Je länger

die Schreidauer, desto höher der Score.

l An mind. 3 Tagen / Woche für mind. 1 Woche, von den Eltern beobachtet, ohne anderen erkennbaren Grund.

l Schreien ist das Leitsymptom von Koliken. Eine Kolik wird hier als > 3 Std. Schreien / Tag an mehr als 3 Tagen für mind. 1 Woche und seit mind. 1 Woche definiert.

l Bis zu 3 Stunden Schreien / Tag wird mit 3 Punkten bewertet.

Verwendung der etablierten Bristol Skalazur Bewertung der Stuhlkonsistenz:2

l Typ1 und 2 deuten auf eine Obstipation hin

l Typ3undTyp4sind optimale / normale Konsistenzen

l Typ5 weiche Stühle

l Typ6 weist häufig auf Diarrhö hin

l Typ7 Zeichen von offensichtlicher Diarrhö

SPUCKEN (REGURGITATION)l Verwendung der Skala für

Spucken.1

l Bewertet die Menge und den Schweregrad des Spuckens.

≤ 1 h / Tag1 bis 1,5 h / Tag1,5 bis 2 h / Tag2 bis 3 h / Tag3 bis 4 h / Tag4 bis 5 h / Tag≥ 5 h / Tag

PUNKTE0123456

Schreien*

0 bis 2 Mal /Tag≥ 3 bis ≤ 5 Mal geringe Menge> 5 Mal > 1 Kaffeelöffel> 5 Mal ± halbe Trinkmenge bei < Hälfte der MahlzeitenStändiges Spucken kleiner Mengen > 30 Min. nach jeder MahlzeitSpucken der halben bis ganzen Mahlzeit bei mindestens der Hälfte der MahlzeitenSpucken der kompletten Mahlzeit nach jeder Mahlzeit

PUNKTE0123

4

5

6

Spucken Stühle (Bristol Skala)

Typ 1 und 2 (harte Stühle)Typ 3 und 4 (normale Stühle)Typ 5 (weiche Stühle)Typ 6 (flüssige Stühle, nichtinfektionsbedingt)Typ 7 (wässrige Stühle)

PUNKTE4024

6

l Typ1Einzelne feste Kügelchen, wie Nüsse (schwer auszuscheiden)

l Typ3Wurstförmig mit rissiger Oberfläche

l Typ6Einzelne weiche Klümpchen mit unregelmäßigem Rand

l Typ5Einzelne weiche, glattrandige Klümpchen (leicht auszuscheiden)

l Typ4Wurstartig mit glatter, weicher Oberfläche

l Typ7Flüssig, ohne feste Bestandteile

l Typ2Wurstartig, klumpig

u Alter > 2 Wochen, < 4 Monate

* Sollte nur berücksichtigt werden, wenn das Kind nach Beobach-tung der Eltern seit mehr als 1 Woche ohne erkennbaren Grund schreit.

8 9

u mindestens eine Woche

u Alter > 2 Wochen, < 6 Monate

DerCoMiSSGesamtscorereichtvon0bis33.

Jedes Symptom wird mit maximal 6, Atemwegs- symptomemitmaximal3Punktenbewertet.

DerwillkürlicheGrenzwertvon≥ 12PunktenwurdealsKriterium definiert, um Säuglinge mit KMPA Risiko zu identifizieren.FüreinenGesamtwertvon12PunktenmüssenmindestenszweischwereSymptomevorhan-denseinundfürmehrals12Punktemüssenmindes-tens3SymptomevorhandenundzweiOrgansystemebetroffen sein.

i VERWENDUNG DES BEWERTUNGSBLATTESBei Verdacht auf Kuhmilch-bezogene Symptome bewerten Sie das beobachtete / berichtete Symptom mit der am besten zutreffenden Punktzahl für jedes Symptom.

BerechnungdesGesamtscores:

Gesamtscore≥ 12: Dieser willkürliche Grenzwert weist darauf hin dass die Symptome wahrscheinlich mit Kuh-milch zusammenhängen. Möglicherweise besteht eine KMPA. Eine KMPA Diagnose kann jedoch nur durch eine Eliminationsdiät mit nachfolgendem Provokationstest bestätigt werden.

Gesamtscore< 12:Die Symptome hängen wahrscheinlich nicht mit Kuhmilch zusammen. Suchen Sie nach anderen Ursachen.

CoMiSS die Auswertung

HAUT l Ein leicht verwendbares Punkte-

system, das auf einer Bewertung der von Dermatitis betroffenen Hautfläche beruht. Dafür werden die Zeichnungen zur Oberflächen-schätzung bei Verbrennungen benutzt.

Geschätzte Fläche:l 0 = 0l < 1 Drittel = 1l 1 – 2 Drittel = 2l > 2 Drittel=3

Kopf und Hals 9 %

Rumpf vorne 18 % hinten 18 %

Genitalien und Perineum 1 %

pro Arm 9 %

pro Bein 18 %

Relativer, durch Wachstum betroffener prozentualer Anteil der Körperoberfläche (% KOF).

a = ⅟2 des Kopfesb = ⅟2 des Oberschenkelsc = ⅟2 des Unterschenkels

ventral

AlterKörperteil 0 Jahre 1 Jahr 5 Jahre 10 Jahre 15 Jahre

dorsal

ATEMWEGSSYMPTOME l Atemwegssymptome werden im

CoMiSS berücksichtigt, jedoch mit geringerer Gewichtung, da chroni- scher Husten, laufende Nase und sogar pfeifende Atmung meist die Folge von Virusinfektionen sind.

l Atemwegssymptome können jedoch durch Kuhmilch hervorgerufen werden.

Atemwegs-symptome

Keine Atemwegs-symptomeGeringe SymptomeLeichte SymptomeSchwere Symptome

PUNKTE0

123

HautsymptomeAtopische Ekzeme

Nicht vorhandenLeichtMittelschwerSchwerUrtikaria NEIN JA 0 6

0123

0123

PUNKTE0 bis 6

0 od. 6

KOPF-HALSRUMPF

ARME-HÄNDEBEINE-FÜSSE

10 11

u Chronischer Husten

u Laufende Nase

u Pfeifende Atmung