kuisioner tanding
DESCRIPTION
Kuisioner ibu menyusuiTRANSCRIPT
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI HUBUNGAN FREKUENSI IBU MENYUSUI
DENGAN RENDAHNYA STATUS GIZI IBU DI KECAMATAN KAMPAK
KABUPATEN TRENGGALEK
OLEH : TANDHING TRYA SETYAWAN
Kami adalah mahasiswa fakultas kedokteran program studi pendidikan dokter, penelitian
ini sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan tugas akhir pendidikan. Tujuan penelitian ini
untuk mengetahui hubungan Frekuensi Menyusui dengan Rendahnya Status Gizi Ibu di
Kecamatan Kampak Kabupaten Trenggalek.
Kami mengharapkan tanggapan/jawaban ibu sesuai dengan pendapat, pengalaman ibu
tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Kami menjamin kerahasiaan pendapat/ pengalaman dan
identitas ibu. Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat bebas, ibu ikut atau tidak tanpa ada
sangsi apapun. Jika ibu bersedia menjadi Responden penelitian ini, silahkan menandatangani di
bawah ini.
Nama. Responden :.........................................
Tanda Tangan :.........................................
Tanggal :.........................................
KUESIONER
Daftar Pertanyaan Penelitian Hubungan Frekuensi Menyusui dengan Rendahnya Status Gizi Ibu
di Kecamatan Kampak Kabupaten Trenggalek.
I. IDENTITAS UMUM RESPONDEN
1. NAMA RESPONDEN :
2. UMUR RESPONDEN :
3. PEKERJAAN :
4. PENDIDIKAN TERAKHIR :
5. NAMA SUAMI :
6. UMUR SUAMI :
8. ALAMAT :
9. BERAT IBU SAAT INI :
10. TINGGI IBU :
11. NAMA BAYI :
12. UMUR BAYI :
13. BERAT BAYI :
KUISIONER
1. Apa yang ibu berikan kepada bayi ibu untuk memenuhi kebutuhan tubuhnya ?
a. ASI (Air Susu Ibu)
b. Susu formula
2. Apakah ibu mengerti manfaat pemberian ASI (Air Susu Ibu) kepada bayi ?
a. Iya
b. Tidak
3. Apakah ibu mengerti bagaimanakah proses pembentukan ASI (Air Susu Ibu) ?
a. Iya
b. Tidak
4. Kapan saja ibu memberikan ASI (Air Susu Ibu) pada bayi ?
a. Pagi saja
b. Siang saja
c. Malam saja
d. Pagi-siang-malam
5. Dalam sehari kira kira berapa kali ibu memberi ASI (Air Susu Ibu) pada bayi?
a. Kurang dari 8 kali sehari
b. Lebih dari 8 kali sehari
6. Apakah terdapat perbedaan makanan yang ibu konsumsi saat sebelum hamil, saat hamil
dan setelah melahirkan ?
a. Iya
b. Tidak
7. Di bawah ini makanan apa saja yang sering ibu konsumsi sebelum mengalami kehamilan
? (dilingkari)
a. Tahu
b. Tempe
c. Sayur (Sawi / kol / buncis / bayam / wortel / kangkung)
d. Daging (Sapi / ayam / kambing)
e. Susu sapi
f. Ubi (Telo / singkong)
g. Jagung
h. Buah (Apel / jeruk /mangga / tomat / papaya, dll) (Baik dalam bentuk buah utuh / jus)
i. Ikan (Baik ikan laut / ikan air tawar)
j. Vitamin
8. Di bawah ini makanan apa saja yang sering ibu konsumsi saat hamil ? (dilingkari)
a. Tahu
b. Tempe
c. Sayur (Sawi / kol / buncis / bayam / wortel / kangkung)
d. Daging (Sapi / ayam / kambing)
e. Susu sapi
f. Ubi (Telo / singkong)
g. Jagung
h. Buah (Apel / jeruk /mangga / tomat / papaya, dll) (Baik dalam bentuk buah utuh / jus)
i. Ikan (Baik ikan laut / ikan air tawar)
j. Vitamin
9. Di bawah ini makanan apa saja yang sering ibu konsumsi setelah melahirkan ?
(dilingkari)
a. Tahu
b. Tempe
c. Sayur (Sawi / kol / buncis / bayam / wortel / kangkung)
d. Daging (Sapi / ayam / kambing)
e. Susu sapi
f. Ubi (Telo / singkong)
g. Jagung
h. Buah (Apel / jeruk /mangga / tomat / papaya, dll) (Baik dalam bentuk buah utuh / jus)
i. Ikan (Baik ikan laut / ikan air tawar)
j. Vitamin
10 Berapakah berat ibu sebelum mengalami kehamilan ? ________Kg
11 Berapakah berat ibu sesudah melahirkan ? ________Kg