Demam Tifoid pada AnakDemam Tifoid pada Anak

Sri Rezeki S Sri Rezeki S HadinegoroHadinegoro

Divisi Infeksi & Pediatri Tropis Divisi Infeksi & Pediatri Tropis

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCMDepartemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM

Seri Kuliah

Caumes E, Health & Travel, 2000

Geographic distribution of Typhoid feverGeographic distribution of Typhoid fever

Angka Kejadian Demam Tifoid di Indonesia

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1990 1991 1992 1993 1994 1995

DKI JakartaJawa BaratJawa TengahJawa TimurYogyakarta

Insidens per 10 000 populasi

(A)(A)

Data: Ditjen PPM&PL, Depkes,1996

PendahuluanPendahuluan

Infeksi sistemik kuman SalmonellaInfeksi sistemik kuman Salmonella Penyakit endemis di IndonesiaPenyakit endemis di Indonesia Di Bagian IKA RSCM 50 kasus/ Di Bagian IKA RSCM 50 kasus/

tahuntahun 75% kasus berumur > 5 tahun75% kasus berumur > 5 tahun Gejala klinis anak lebih ringan dari Gejala klinis anak lebih ringan dari

pada dewasapada dewasa

Demam Tifoid pada AnakDemam Tifoid pada AnakLima Rumah Sakit di IndonesiaLima Rumah Sakit di Indonesia

1991 - 20001991 - 2000 RSCM RSHS RSWS RSK RSMHRSCM RSHS RSWS RSK RSMH

1991 74 309 157 124 1991 74 309 157 124 1992 123 272 98 136 2031992 123 272 98 136 2031993 124 244 65 122 2421993 124 244 65 122 2421994 113 228 30 87 2521994 113 228 30 87 2521995 85 198 23 81 1341995 85 198 23 81 1341996 65 129 70 96 2161996 65 129 70 96 2161997 41 2301997 41 2301998 31 1261998 31 1261990 37 1521990 37 152

2000 46 1742000 46 174

RSCM Jakarta, RSHS Bandung, RSWS Makasar, RSK Semarang, RSCM Jakarta, RSHS Bandung, RSWS Makasar, RSK Semarang,

RSMH PalembangRSMH Palembang

Angka Kejadian Angka Kejadian Kelompok Umur Demam Tifoid Kelompok Umur Demam Tifoid di di LimaLima Rumah Sakit Rumah Sakit, 1991-1996, 1991-1996

UmurUmur RSCM RSHS RSWS RSK RSMH RSCM RSHS RSWS RSK RSMH

1 - 4 108 395 40 84 263 1 - 4 108 395 40 84 263 5 - 9 254 525 138 311 5995 - 9 254 525 138 311 599> 10 215 449 106 284 301> 10 215 449 106 284 301

Jumlah Jumlah 577 1369 284 679 1164 577 1369 284 679 1164

RSCM Jakarta, RSHS Bandung, RSWS Makasar, RSK Semarang, RSCM Jakarta, RSHS Bandung, RSWS Makasar, RSK Semarang, RSMH PalembangRSMH Palembang..

Klasifikasi Klinis SalmonelosisKlasifikasi Klinis Salmonelosis

Spesies Serotipe Klinis

S.typhi

S.cholerae suis

S.enteritidis S.typhimurium S. enteridis S. heidelberg

Satu BakteriemiaSistemik

Satu EnterokolitisBakteriemiaInfeksi lokal

EnterokolitisGastroenteritisBakteriemiaInfeksi lokal

>2000

Infeksi SalmonelaInfeksi Salmonela

Serotipe yang berhubungan Serotipe yang berhubungan dengan diaredengan diare

Serotipe yang invasif ( demam Serotipe yang invasif ( demam tifoid = tifoid = typhus abdominalistyphus abdominalis) : ) : 94% disebabkan oleh 94% disebabkan oleh Salmonella typhiSalmonella typhi

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Faktor-faktor yang Mempengaruhi Perjalanan Penyakit Infeksi SalmonelaPerjalanan Penyakit Infeksi Salmonela

Barier pejamuBarier pejamu• Lokal : pH, motilitas TGI, flora Lokal : pH, motilitas TGI, flora

usususus• Umum : imunitas humoral & selularUmum : imunitas humoral & selular

OrganismeOrganisme• Jumlah bakteriJumlah bakteri• VVirulensi (serotipe)irulensi (serotipe)

Resistensi terhadap antibiotikResistensi terhadap antibiotik

Patogenesis Patogenesis (serotipe invasif)(serotipe invasif)

Epitel usus

Lamina propria

fagositosis

respons inflamasi

endotoxin (lokal, sistemik)

Plaque Payerimultiplikasi

Duktus torasikus

bakteriemi primer sirkulasi

Organ target RES (hati,limpa,ss.tl)

Organ lain ( fenomena metastasis)

bakteriemi sekunder

Lokal: inflamasiSistemik: pengeluaran sitokin

Perjalanan Penyakit Demam Perjalanan Penyakit Demam TifoidTifoid

Hari -15 Hari 0 Hari 7 Hari 21

370C400C

Masa inkubasiAsimtomatik

Fase invasifDemam intermitenNyeri kepalaLesu,lelahTidak enak di perutKonstipasiiDiare

Fase tifoidDemam menetapBradikardiHepatomegaliSplenomegaliKonstipasiDiareRose spot

PenyembuhanKarierRelaps

Komplikasi

Mulai demam

Manifestasi KlinisManifestasi Klinis

Flu like illnessFlu like illness, gejala , gejala gastrointestinalgastrointestinal

Gejala invasi ke organ lainGejala invasi ke organ lain• kesadaran menurunkesadaran menurun• hepatospenomegalihepatospenomegali• bradikardi relatifbradikardi relatif

Fenomena metastasisFenomena metastasis• miokarditis, hepatitismiokarditis, hepatitis

Fase karierFase karier

GGejala klinisejala klinis GGejala klinis tidak khasejala klinis tidak khas Demam ≥ 7 hariDemam ≥ 7 hari Gejala gastrointestinal Gejala gastrointestinal

• muntah, muntah, • diare/ obstipasi, diare/ obstipasi, • kembungkembung

Delirium, Delirium, kkesadaran menurunesadaran menurun AAnak besar menyerupai dewasa nak besar menyerupai dewasa

• tampak toksik, dehidrasi, tampak toksik, dehidrasi, • lidah tifoid, lidah tifoid, • hepatomegali, splenomegalihepatomegali, splenomegali

Gambaran Klinis Demam Tifoid AnakGambaran Klinis Demam Tifoid Anak(dalam persen)(dalam persen)

DemamDemamMenggigilMenggigil

Nyeri perutNyeri perutMualMual

MuntahMuntahDiareDiare

ObstipasiObstipasiMengigauMengigau

Kesadaran menurunKesadaran menurunLidah tifoidLidah tifoid

Nyeri epigastriumNyeri epigastriumHepatomegaliHepatomegaliSplenomegaliSplenomegali

10 25 50 75 100

LaboratoriumLaboratorium Darah perifer Darah perifer

• leukopenia, an-eosinofilia, leukopenia, an-eosinofilia, • limfositosis relatiflimfositosis relatif

Peningkatan LED, Peningkatan LED, Peningkatan enzim Peningkatan enzim

transaminasetransaminase Uji Serologi Uji Serologi IgM & IgGIgM & IgG Biakan Biakan Salmonella typhiSalmonella typhi

(media (media empeduempedu))

Uji Serologi WidalUji Serologi Widal Mengukur Mengukur IgM & IgG dari IgM & IgG dari antigen O antigen O

dan Hdan H Positif pada minggu ke 2-4 Positif pada minggu ke 2-4 sejak sejak

demamdemam DiagnostikDiagnostik

• antigen O 1/200antigen O 1/200• titer konvalensens titer konvalensens 4x titer akut 4x titer akut

Sensitif, tidak spesifikSensitif, tidak spesifik Hasil harus selalu dikonfirmasikan Hasil harus selalu dikonfirmasikan

dengan gejala klinisdengan gejala klinis Dapat terjadi Dapat terjadi cross reactioncross reaction antar antar

serotipeserotipe

Diagnosis Diagnosis laboratoriumlaboratorium

Fase Inkubasi

Fase invasif

Fase tifoid

Fase pe-nyembuhan

Biakan tinja

Biakan darah

Serologis Widal

H-15 H 0 H 7 H 21H 8 H 12

1/400

1/800 - 1/1600++

++ +

Anti-H

Anti-O

1 2 3 4 5 6 7 8 minggu

demam

darah

tinja

urin

antibodi

Diagnostik LaboratoriumHubungannya dengan perjalanan

penyakit

S.typhi masuk

Uji DiagnostikUji Diagnostik Uji Widal Uji Widal

Pelacak DNA (Pelacak DNA (DNA probeDNA probe))

IgG protein membran luarIgG protein membran luar

ImmunoblottingImmunoblotting (Typhi-dot) (Typhi-dot)

PCR (PCR (polymerase chain reaction)polymerase chain reaction)

KomplikasiKomplikasi

Di dalam Di dalam ssaluran aluran ccernaerna

• pperitonitis, eritonitis, • pperdarahan, erdarahan, • pperforasierforasi

Di luar saluran cernaDi luar saluran cerna

• eensefalitisnsefalitis• ppneumonianeumonia• mmeningitiseningitis• oosteomielitissteomielitis• hhepatitisepatitis

PeritonitisPeritonitis, , perforasiperforasiGejala klinisGejala klinis

Gelisah, kesakitanGelisah, kesakitan Kesadaran menurun (stadium Kesadaran menurun (stadium

lanjut)lanjut) Abdomen tegangAbdomen tegang Nyeri tekanNyeri tekan Defanse musculaireDefanse musculaire Bising usus melemahBising usus melemah Pekak hati menghilangPekak hati menghilang

PeritonitisPeritonitis, , perforasiperforasiDiagnosis bandingDiagnosis banding

Sulit dibedakan secara klinisSulit dibedakan secara klinis Diperlukan pemeriksaan penunjangDiperlukan pemeriksaan penunjang Pasang sonde lambung & Pasang sonde lambung & anal tubeanal tube Foto abdomen 3 posisiFoto abdomen 3 posisi

• distribusi udara tidak meratadistribusi udara tidak merata• air fluid levelair fluid level• bayangan radio lucent di daerah hatibayangan radio lucent di daerah hati• udara bebas pada dinding abdomenudara bebas pada dinding abdomen

PengobatanPengobatan

SuportifSuportif• cairan, dietcairan, diet• elektrolitelektrolit• asam basaasam basa

Pengobatan Pengobatan kausalkausal • medikamentosa (antibiotik, medikamentosa (antibiotik,

kortikosteroid)kortikosteroid)• bedah (pengobatan komplikasi)bedah (pengobatan komplikasi)

Pengobatan suportifPengobatan suportif

CairanCairan• rrumatan, larutan D5 : NaCl 0.9% (3:1)umatan, larutan D5 : NaCl 0.9% (3:1)• ttambah 12.5% setiap kenaikan suhu 1ambah 12.5% setiap kenaikan suhu 100

DietDiet• makan lunakmakan lunak• kurangi serat, zat yang merangsangkurangi serat, zat yang merangsang• tidak terlalu ketattidak terlalu ketat

Koreksi asam basaKoreksi asam basa Koreksi elektrolitKoreksi elektrolit

Pengobatan Kausal (1)Pengobatan Kausal (1) Kloramfenikol Kloramfenikol

• 100mg/kgBB/hari oral, 100mg/kgBB/hari oral, • maksimal 2 gram, 10 hmaksimal 2 gram, 10 haarrii • tidak diberikan padatidak diberikan pada leukosit leukosit

<2000/Ul)<2000/Ul) Kotrimoksazol Kotrimoksazol

• 6mg/kgBB/hari, 10 hari6mg/kgBB/hari, 10 hari Amoksisilin Amoksisilin

• 100 mg/kgBB/hari, 10 hari100 mg/kgBB/hari, 10 hari

Pengobatan Kausal (2)Pengobatan Kausal (2) Seftriakson (Seftriakson (ssefalosporin generasi III)efalosporin generasi III)

• 80 mg/kgBB/hari 80 mg/kgBB/hari • intravena, intramuskular, per-infusintravena, intramuskular, per-infus• lama pengobatanlama pengobatan 5 hari i5 hari i

Sefiksim (Sefiksim (ssefalosporin generasi III)efalosporin generasi III)• 20 mg/kgBB/hari 20 mg/kgBB/hari • per-per-oral, oral, • lama pengobatanlama pengobatan 10 hari 10 hari

Kuinolon Kuinolon • tidak direkomendasikan <14 tahuntidak direkomendasikan <14 tahun (binatang (binatang

percobaan: artropati tulang rawan)percobaan: artropati tulang rawan), FDA 1997, FDA 1997

Evaluasi PengobatanEvaluasi Pengobatan

37,5

Suhu 0C

Antibiotik sensitif

Demam reda

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Hari rawat

Kesadaran membaikTidak ada komplikasiNafsu makan membaik

Evaluasi PengobatanEvaluasi Pengobatan

37,5

Suhu 0C

Antibiotik

Demam tetap tinggi

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Hari rawat

KesadaranTanda komplikasiGejala lain

KomplikasiFokal infeksi lainResistenDosis tidak optimalDiagnosis salah

Pemeriksaan penunjang

Pengobatan sesuaikan

?

Hasil PengobatanHasil Pengobatan Demam turun (hari)Demam turun (hari)

• Ampisilin/AmoksisilinAmpisilin/Amoksisilin 5,2 5,2 3,2 3,2 harihari

• Kotrimoksazol Kotrimoksazol 6,5 6,5 1,3 hari 1,3 hari• Kloramfenikol Kloramfenikol 4,2 4,2 1,1 hari 1,1 hari • Seftriakson Seftriakson 3,5 3,5 2,1 hari 2,1 hari• Sefiksim Sefiksim 6,0 6,0 3,0 hari 3,0 hari

Masalah Masalah multidrug resistance multidrug resistance Salmonella typhi (MDRST)Salmonella typhi (MDRST)

Pola Resistensi Pola Resistensi S.typhiS.typhi ,61 kasus Demam Tifoid ,61 kasus Demam Tifoid Anak, Bag. IKA RSCM 1991-1994 Anak, Bag. IKA RSCM 1991-1994 (Ringo-Ringo ‘96)(Ringo-Ringo ‘96)

Antibiotik S (%) R (%) I (%)

Ampisilin Amoksisilin Kloramfenikol Kotrimoksazol Seftriakson Sefotaksim Siprofloksasin Aztreonam

96,6 96,0 91,8 93,2 91,9 89,6 92,3 81,8

3,4 2,0 3,3 6,8

0 0

2,6 15,2

0 2,0 4,9

0 8,1

10,4 5,1 3,0

Pengobatan KomplikasiPengobatan Komplikasi EnsefalopatiEnsefalopati

• dexametason 1-3 mg/ BB/hari,3-5 haridexametason 1-3 mg/ BB/hari,3-5 hari• kurangi cairan 4/5 kebutuhankurangi cairan 4/5 kebutuhan• koreksi analisis gas darah & elektrolitkoreksi analisis gas darah & elektrolit

Peritonitis, perdarahan saluran cernaPeritonitis, perdarahan saluran cerna• puasa, nutrisi parenteral, transfusi darah puasa, nutrisi parenteral, transfusi darah

(atas indikasi)(atas indikasi)• antibiotik parenteral (seftriakson)antibiotik parenteral (seftriakson)

Pengobatan KomplikasiPengobatan Komplikasi

PerforasiPerforasi• laparatomilaparatomi

SuportifSuportif• Cairan, Cairan, • koreksi dehidrasi, koreksi dehidrasi, • koreksi kelainan gas darahkoreksi kelainan gas darah, , • koreksi kelainan ekoreksi kelainan elekrolitlekrolit

PrognosisPrognosis

Rumah sakit Angka Kematian Rumah sakit Angka Kematian (%)(%)

RSCM 0 - 4,0RSCM 0 - 4,0 RSHS 0 - 0,6RSHS 0 - 0,6 RSWS 0 - 3,3RSWS 0 - 3,3 RSK 0 - 2,0RSK 0 - 2,0 RSMH 0 - 3,2RSMH 0 - 3,2

• RSCM Jakarta, RSHS Bandung, RSWS Makasar, RSK RSCM Jakarta, RSHS Bandung, RSWS Makasar, RSK Semarang, RSMH Palembang, 1991-1996Semarang, RSMH Palembang, 1991-1996

PencegahanPencegahan

Higiene peroranganHigiene perorangan Higiene lingkunganHigiene lingkungan Membasmi karierMembasmi karier Higiene dalam pengasuhan Higiene dalam pengasuhan

anak anak Penularan di rumah sakitPenularan di rumah sakit

((nosokomialnosokomial)) VaksinasiVaksinasi

Vaksin Bakteri Vaksin Virus

Vaksin Hidup

• BCG

• Difteria• Tetanus• Pertusis

• Meningo• Pneumo• Hib• Typhim Vi

• Cholera

•Campak• Parotitis• Rubela• Varisela

• OPV

• Yellow Fever

• Influenza

• Hepatitis B• Hepatitis A• IPV

• RabiesVaksinInaktif

Klasifikasi VaksinKlasifikasi Vaksin

ImunisasiImunisasi AktifAktif Capsular Vi polysaccharideCapsular Vi polysaccharide

• injeksi injeksi Typhim ViTyphim Vi, , intramuskularintramuskular• vaksin polisakarida,vaksin polisakarida, konjungasikonjungasi• diberikan pada umur > 2 tahundiberikan pada umur > 2 tahun• ulangan tiap 3 tahunulangan tiap 3 tahun

Ty 21-aTy 21-a• oral, Vivotif : 3 dosis interval oral, Vivotif : 3 dosis interval

selang sehariselang sehari• diberikan pada umur > 6 tahundiberikan pada umur > 6 tahun

KesimpulanKesimpulan Demam tifoid anak terutama dijumpai Demam tifoid anak terutama dijumpai

pada anak > 5 tahun pada anak > 5 tahun Klinis lebih ringan daripada dewasa, Klinis lebih ringan daripada dewasa, Makin muda umur anak, klinis tidak khaMakin muda umur anak, klinis tidak kha Diperlukan pemeriksaan penunjang yang Diperlukan pemeriksaan penunjang yang

sensitif, spesifik, mudah dan murah sensitif, spesifik, mudah dan murah Obat pilihan : kloramfenikolObat pilihan : kloramfenikol Pencegahan: meningkatkan higiene & Pencegahan: meningkatkan higiene &

vaksinvaksin