KULTTUURISEN HAASTATTELUN KÄYTTÖ MIELENTERVEYSTYÖSSÄ

Venla Lehti, dos, erikoislääkäri

Kulttuuripsykiatrian poliklinikka, HUS

12.1.2017 1

SISÄLLYSLUETTELO

• Yleistä kulttuuripsykiatriasta

• Kulttuurisen haastattelun taustaa

• Kulttuurisen haastattelun sisältö ja toteutus

12.1.2017 2

YLEISTÄ KULTTUURIPSYKIATRIASTA

12.1.2017 3

KULTTUURI JA ETNISYYS

• Kulttuurille on lukuisia määritelmiä, joista monet liittyvät yhteisön jäseniä yhdistäviin uskomuksiin ja tapoihin tai toisaalta jaettuun tietoon ja merkityksiin

– Esim. ”Kollektiivinen mielen ohjelmointi, joka erottaa yhden ryhmän tai kategorian ihmiset toisista” (Geert Hofstede) tai ”Merkitysten verkko, jonka ihminen on kutonut ja jossa hän elää” (Clifford Geertz)

• Kulttuuri on luonteeltaan muuttuvaa, yksilöiden tulkitsemaa, muokkaamaa ja keskenään jakamaa

• Etnisyys viittaa ryhmien välisiin prosesseihin ja vuorovaikutukseen ja etninen ryhmä määritellään suhteessa toisiin ryhmiin

• Etninen identiteetti: "tiettyyn etnisesti määriteltyyn ryhmään kuulumisen tunne”

12.1.2017 4

KULTTUURI JA PSYYKKINEN OIREILU

• Kuormitustekijä, häiriön laukaiseva tekijä

• Sairauskokemusta muovaava tekijä

• Oireita ja sairauskäyttäytymistä muovaava tekijä

• Oireiden tulkintaan vaikuttava tekijä

• Selviytymiskeinoja ja häiriön kulkua ohjaava tekijä

• Ympäristön reaktioita muokkaava tekijä

• Hoidon hyväksymistä ja hoitovastetta määrittävä tekijä

12.1.2017 5

TAPOJA TULKITA OIRETTA TAI SAIRAUTTA1

• Explanatory models: pääasiassa syy-seuraussuhteisiin keskittyviä tulkintoja – Esim. ”Poikani siirtyi kouluun, jossa hän ei viihtynyt lainkaan. Sen jälkeen hän alkoi

käyttäytyä erikoisesti ja puhua outoja asioita.”

• Prototypes: omiin tai muiden merkittäviin kokemuksiin ja niistä johdettuihin vastaavuuksiin perustuvia käsityksiä

– Esim. ”Jouduin lapsena jinnin valtaan. Koraanin luku ja vierailu sheikillä varmasti auttoivat sillä veljelleni kävi samalla tavalla, mutta häntä ei parannettu ja hän tuli hulluksi.”

• Chain complexes: selitykset, jotka liittävät oireet aikaisempiin kokemuksiin ilman, että niiden välillä on ilmeistä syy-seuraussuhdetta

– Esim. ”Puristava tunne silmien yläpuolella alkoi sen jälkeen kun isäni oli kuollut. Myöhemmin alkoivat kamalat kivut kädessä sekä pari vuotta sitten puhe- ja muistivaikeudet.”

12.1.2017 1Groleau ym. Transcultural Psychiatry, 2006;43:671–691

6

CATEGORY FALLACY (ARTHUR KLEINMAN)

• Euroopassa ja USA:ssa luodut tautiluokitukset eivät välttämättä sovellu muihin kulttuurisiin ympäristöihin

• Taipumus tulkita ja luokitella esim. oireita ja käyttäytymistä omasta kulttuurisesta kontekstista käsin johtaa siihen, että samankaltaiset oireet tulkitaan ja luokitellaan toisessakin kontekstissa samoin niiden merkityksestä riippumatta

• Ilmiöitä, jotka eivät sovi mihinkään luokkaan tai sopisivat useampaan luokkaan, pidetään ongelmallisena tai ne jätetään huomiotta

12.1.2017 7

CULTURAL IDIOMS OF DISTRESS

• Kulttuurisesti ymmärrettävä ja hyväksyttävä tapa ilmaista

kuormittuneisuutta, joka voi liittyä myös sosiaalisiin ja

vuorovaikutuksellisiin tekijöihin

• Voi olla samankaltaisuutta jonkin psykiatriseksi häiriöksi

määritellyn tilan kanssa, mutta ei usein vastaa sitä täysin

• Esimerkiksi

– Thinking too much, neurastenia, amok

– Suomessa esim. loppuun palaminen, ahistus?

12.1.2017 8

KULTTUURISEN HAASTATTELUN TAUSTAA

12.1.2017 9

KULTTUURISEN HAASTATTELUN IDEA

• Tarkoituksena auttaa ymmärtämään potilaan näkemyksiä sairaudestaan ja sen sosiaalisista ja kulttuurisista yhteyksistä

• Lähestymistapa etnografinen: yritetään ”päästä sisälle” potilaan kokemukseen ja kerätään laadullista tietoa määrällisen sijaan

• Tavoitteena yhdessä muun psykiatrisen arvion kanssa parantaa hoitosuhteen laatua ja diagnoosien pätevyyttä sekä auttaa hoidon suunnittelussa

• Englanniksi yleensä Cultural Formulation Interview

12.1.2017 10

KULTTUURISEN HAASTATTELUN AIKAISEMMAT VERSIOT

• Eri maissa on kehitetty kulttuurisen haastattelun eri versioita

• Yhdysvaltalaisen DSM-tautiluokituksen osana kulttuurinen haastattelu oli ensimmäistä kertaa DSM-IV:ssa – Outline for Cultural Formulation, vapaamuotoinen hahmotelma

– Osa-alueet • Kulttuurinen identiteetti

• Kulttuuriset sairausselitykset

• Psykososiaaliseen ympäristöön ja toimintakykyyn liittyvät kulttuuriset tekijät

• Hoitosuhteeseen vaikuttavat kulttuuriset tekijät

• Kulttuurinen kokonaisarvio

12.1.2017 11

RUOTSISSA TEHTY HAASTATTELU

• Ruotsalaiset kehittivät DSM-IV:n hahmotelman pohjalta

oman haastattelurungon ja kirjoittivat manuaalin sen

tueksi

• Edellä mainittujen osa-alueiden lisäksi lisättiin yksi osio

maahanmuutosta ja uuteen kulttuuriin sopeutumisesta

• Tästä olemassa suomennettu versio

12.1.2017 12

ESIMERKKEJÄ KULTTUURISEN HAASTATTELUN KÄYTÖSTÄ

• Kanadassa kulttuurisen haastattelun sisältänyt arvio muutti psykoosidiagnooseja2

– 49 % (n=34) psykoosidiagnoosilla arvioon ohjatuista sai konsultaation jälkeen muun diagnoosin, useimmiten mielialahäiriön tai PTSD:n

– 5 % muulla kuin psykoosidiagnoosilla arvioon ohjattu arvioitiin psykoottisiksi

– Diagnoosi muuttui useammin alle 10 vuotta sitten Kanadaan muuttaneilla, muilla kuin mustaihoisilla ja niillä, jotka olivat ohjautuneet arvioon muualta kuin terveydenhuollosta

12.1.2017 14 2Adeponle ym. Psychiatr Serv 2012;63:147-53.

• Ruotsissa kulttuurinen haastattelu muutti muita kuin psykoosipotilaita hoitavan psykiatrian poliklinikan uusien potilaiden diagnooseja3

– Kliinikko A toteutti vapaamuotoisen diagnostisen haastattelun ja SCID-I –haastattelun, kliinikko B kulttuurisen haastattelun

– Kun kliinikko A oli kuullut kliinikkoa B, 17 % (n=4) diagnooseista pysyi ennallaan, 26 % (n=6) muuttui vähän ja 57 % (n=13) merkittävästi

– Kuudelle lisättiin PTSD, kahdelta se poistettiin

– Yksi masennusdiagnoosi muuttui bipolaaridiagnoosiksi

– Loput muita muutoksia ahdistuneisuus- ja mielialahäiriöhäiriöryhmien välillä ja sisällä

– SCID-haastattelusta saatua tietoa hyödynnettiin vain yhden potilaan kohdalla

12.1.2017 15 3Bäärnhielm ym. Transcult Psychiatry 2015 Jun;52:287-310

– Syitä muuttuneeseen käsitykseen kulttuurisen haastattelun

jälkeen

• Uusi tieto esim. traumakokemuksista tai muista elämäntapahtumista

• Kuormittuneisuuden kuvaus tunne-elämän liittyvin termein esim.

kivun sijaan

• Parempi käsitys ongelmien suhteesta arkielämän kokemuksiin ja

toimintakykyyn

• Parempi käsitys potilaan kokeman kärsimyksen luonteesta ja

vaikeusasteesta

12.1.2017 16

DSM-5:N KULTTUURINEN HAASTATTELU

• Perusosa sisältää 16 standardoitua kysymystä

• Jokaista kysymystä varten on omat ohjeensa ja

apukysymyksensä

• Haastattelun suorittamiseen on lisäksi annettu yleisiä

ohjeita

• Perusosan lisäksi on olemassa haastattelu läheiselle

sekä 12 täydentävää haastattelua

12.1.2017 17

TÄYDENTÄVÄT HAASTATTELUT

• Kulttuurinen selitysmalli

• Toimintakyky

• Sosiaalinen verkosto

• Psykososiaaliset kuormitustekijät

• Hengellisyys, uskonnollisuus ja perinteiset moraalikäsitykset

• Kulttuurinen identiteetti

• Selviytyminen ja avun hakeminen

• Potilassuhde

• Lapset ja nuoret

• Vanhukset

• Maahanmuuttajat ja pakolaiset

• Huoltajat

12.1.2017 18

KOKEMUKSIA DSM-5:N VERSIOSTA

• Tietoa enimmäkseen kehittämisvaiheeseen kuuluneesta

tutkimuksesta

– Esim. New Yorkissa sekä potilaat että kliinikot kokivat

haastattelun lisäävän potilaiden tyytyväisyyttä, edistävän tietojen

keruuta, tuovan esiin potilaan näkökulman ja auttavan

hahmottamaan tilannetta eri tasoilla4

– Hollannissa kliinikot antoivat (asteikolla 1-5) kliinisestä hyödystä

2.9, käytettävyydestä 3.0 ja hyväksyttävyydestä 3.0 pistettä.

Potilaat antoivat vastaavista 3.1, 2.9 ja 3.0 pistettä6

12.1.2017 4Aggarwal et al. Ethn Health 2015;12:1-28, 6Rohlof H, julkaisematon tieto

19

12.1.2017 20

DSM-5:N KULTTUURISEN HAASTATTELUN SISÄLTÖ JA TOTEUTUS

KULTTUURISEN HAASTATTELUN PERUSOSA, JOHDANTO

JOHDANTO HAASTATELTAVALLE: Haluaisin ymmärtää ongelmia, joiden vuoksi olet tullut tänne jotta voisin auttaa sinua paremmin. Haluan tietää sinun kokemuksistasi ja ajatuksistasi. Kysyn joitakin kysymyksiä tilanteestasi ja siitä miten selviydyt. Muista, että oikeita tai vääriä vastauksia ei ole.

OHJEISTUS HAASTATTELIJALLE: Seuraavien kysymysten tavoitteena on selvittää kliinisen ongelman keskeisiä puolia haastateltavan ja hänen sosiaalisen verkostonsa (kuten perheen, ystävien tai muiden ongelman kannalta tärkeiden ihmisten) näkökulmasta. Tämä käsittää ongelman merkityksen, mahdolliset avun lähteet ja palveluihin kohdistuvat odotukset.

12.1.2017 21

OSA ”ONGELMAN KULTTUURINEN MÄÄRITTELY”

1. Mikä sai sinut tulemaan tänne tänään?

JOS HAASTATELTAVA VASTAA HYVIN LYHYESTI TAI MAINITSEE VAIN OIREET TAI LÄÄKETIETEELLISEN DIAGNOOSIN, JATKA:

Ihmiset ymmärtävät ongelmansa usein omalla tavallaan, joka saattaa olla samanlainen tai erilainen kuin tapa, jolla lääkärit sitä kuvaavat. Kuinka sinä kuvaisit ongelmaasi?

Pyydä haastateltavaa kertomaan näkemyksensä ydinongelmista ja keskeisistä huolenaiheista.

Keskity tapaan, jolla haastateltava itse ymmärtää ongelmansa.

Käytä haastateltavan tässä yhteydessä esiin tuomaa käsitettä, ilmaisua tai lyhyttä kuvausta myöhemmissä kysymyksissä (esim. ”erimielisyydet poikasi kanssa”).

12.1.2017 22

2. Ihmisillä on erilaisia tapoja kuvata ongelmaansa perheelleen, ystävilleen tai muille ihmisille yhteisöissään. Miten sinä kuvaisit ongelmaasi heille?

Kysy miten haastateltava määrittele ongelmansa sosiaaliselle verkostolleen.

3. Mikä ongelmassasi huolestuttaa sinua eniten?

Keskity ongelman niihin puoliin, joilla on haastateltavalle eniten merkitystä.

12.1.2017 23

OSA ” KULTTUURISET KÄSITYKSET SYYSTÄ, KONTEKSTISTA JA TUESTA”,

4. Miksi arvelet tämän tapahtuvan sinulle? Mistä arvelet [ONGELMAN] johtuvan?

JATKA TARVITTAESSA: Ihmiset saattavat ajatella ongelmiensa johtuvan ikävistä elämäntapahtumista, ongelmista muiden ihmisten kanssa, ruumiillisesta sairaudesta, hengellisistä asioista tai monista muista syistä.

Tämä kysymys tuo esille ongelman merkityksen potilaalle, mikä saattaa olla hoidon kannalta oleellista.

Huomioi, että haastateltavat saattavat nimetä useita eri syitä riippuen näkökulmasta, josta he ongelmaa tarkastelevat.

12.1.2017 24

5. Mistä perheenjäsenesi, ystäväsi tai muut yhteisöösi kuuluvat ihmiset ajattelevat [ONGELMIESI] johtuvan?

Keskity haastateltavan sosiaalisen verkoston näkemyksin. Ne saattavat vaihdella paljon ja erota haastateltavan näkemyksistä.

6. Onko sinulla [ONGELMAA] helpottavia tekijöitä, kuten perheen, ystävien tai muiden ihmisten tarjoamaa tukea?

Pyydä haastateltavaa kertomaan elämäntilanteestaan keskittyen voimavaroihin, sosiaaliseen tukeen ja sopeutumiskykyyn. Voit tiedustella myös muita tukea antavia asioita (esim. työtovereiden tuki, uskonnollisiin tai hengellisiin toimintoihin osallistuminen).

12.1.2017 25

7. Pahentaako [ONGELMAASI] jokin kuormittava asia,

kuten taloudelliset vaikeudet tai perheongelmat?

Keskity haastateltavan elinympäristöön liittyviin

kuormitustekijöihin. Voit myös tarjota esimerkkinä mm.

ihmissuhdeongelmia, vaikeuksia työssä tai koulussa sekä

syrjintää.

12.1.2017 26

Joskus ihmisen taustaan tai identiteettiin liittyvät tekijät voivat helpottaa tai pahentaa [ONGELMAA]. Taustalla tai identiteetillä tarkoitan esimerkiksi yhteisöjä, joihin kuulut, kieliä, joita puhut, paikkoja, josta sinä ja perheesi olette kotoisin, etnistä taustaasi, sukupuoltasi, seksuaalista suuntautumistasi tai uskontoasi.

8. Mitkä ovat sinulle tärkeimmät taustaasi tai identiteettiisi liittyvät asiat?

Kehota haastateltavaa tarkastelemaan hänen kulttuurisen identiteettinsä keskeisimpiä tekijöitä. Käytä tätä tietoa muokataksesi kysymyksiä 9 ja 10 tarpeen mukaan.

12.1.2017 27

9. Onko taustassasi tai identiteetissäsi tekijöitä, jotka vaikuttavat [ONGELMAASI]?

Pyydä haastateltavaa kertomaan identiteettiin liittyvistä tekijöistä, jotka helpottavat tai pahentavat ongelmaa. Anna tarvittaessa esimerkkejä (esim. voinnin heikentyminen maahanmuuttajuuteen, etniseen taustaan tai seksuaaliseen suuntautumiseen liittyvän syrjinnän vuoksi).

10. Liittyykö taustaasi tai identiteettiisi tekijöitä, jotka aiheuttavat sinulle muita huolia tai vaikeuksia?

Anna tarvittaessa esimerkkejä (esim. maahanmuuttoon liittyvät ongelmat, sukupolvien väliset tai sukupuolirooleihin liittyvät erimielisyydet).

12.1.2017 28

OSA ”OMIIN SELVIYTYMISKEINOIHIN JA AIKAISEMPAAN AVUN HAKEMISEEN LIITTYVÄT KULTTUURISET TEKIJÄT”

11. Ihmisillä voi olla monenlaisia keinoja selvitäkseen

ongelmien, kuten [ONGELMAN] kanssa. Mitä sinä itse olet

tehnyt selviytyäksesi [ONGELMASI] kanssa?

Ota selvää potilaan omista keinoista selvitä ongelman

kanssa.

12.1.2017 29

12. Ihmiset hakevat apua ongelmiinsa usein monenlaisilta tahoilta, kuten erilaisilta lääkäreiltä, auttajilta tai parantajilta. Millaista hoitoa, apua, neuvoja tai parannusta sinä olet hakenut [ONGELMAASI] aikaisemmin?

JATKA JOS HAASTATELTAVA EI KUVAA SAAMANSA AVUN HYÖDYLLISYYTTÄ: Minkälainen apu tai hoito oli sinulle hyödyllisintä? Tai hyödytöntä?

Pyydä haastateltavaa kertomaan erilaisista avuntarjoajista ja apukeinoista (esim. terveydenhuolto, mielenterveyspalvelut, tukiryhmät, työhön liittyvä ohjaus, kansanparannus, uskonnollinen tai hengellinen tuki, muut perinteisen tai vaihtoehtoisen parantamisen muodot).

Jatka tarvittaessa (esim. ”Mitä muuta apua olet hyödyntänyt?”).

Selvitä haastateltavan kokemuksia aikaisemmasta avusta ja hänen suhtautumistaan siihen.

12.1.2017 30

13. Onko mikään estänyt sinua saamasta tarvitsemaasi apua?

TARJOA TARVITTAESSA EHDOTUKSIA: Esimerkiksi raha, työhön tai perheeseen liittyvät velvoitteet, leimautuminen tai syrjintä tai sellaisten palveluiden puute, joissa ymmärrettäisiin kieltäsi tai taustaasi?

Selvitä sosiaalisten esteiden merkitystä avun hakemiselle, hoitoon pääsylle ja aikaisemman hoidon toteutumiselle. Tarkenna tarvittaessa yksityiskohtia (esim. ”Mikä muodostui esteeksi?”)

12.1.2017 31

OSA ”AJANKOHTAISEEN AVUN HAKEMISEEN LIITTYVÄT KULTTUURISET TEKIJÄT”

Keskustellaan nyt hieman enemmän tarvitsemastasi avusta.

14. Minkälainen apu olisi mielestäsi sinulle tällä hetkellä [ONGELMAASI] kaikkein hyödyllisintä?

Selvitä haastateltavan ajankohtaisia tarpeita ja odotuksia avun saamisen suhteen. Jatka jos haastateltava nimeää vain yhden keinon tai tahon (esim. “Mikä muu apu voisi olla sinulle tällä hetkellä hyödyksi?”).

15. Onko jotain muunlaista apua, jota perheesi, ystäväsi tai muut ihmiset ovat sinulle ehdottaneet?

Keskity sosiaalisen verkoston avun hakemista koskeviin näkemyksiin.

12.1.2017 32

Joskus hoitavat henkilöt ja potilaat ymmärtävät toisiaan väärin, koska heillä on erilainen tausta tai erilaiset odotukset.

16. Onko sinulla ollut huolta väärinymmärretyksi tulemisesta ja voisimmeko tehdä jotain jotta tarjoamamme apu olisi sellaista mitä tarvitset?

Pyydä haastateltavaa kertomaan mahdollisista hoitotahoon tai potilassuhteeseen liittyvistä huolenaiheista, kuten koetusta syrjinnästä, kieliongelmista tai kulttuurisista eroista, jotka saattavat vähentää kokemusta myönteisestä suhtautumisesta tai vaikeuttaa kommunikaatiota tai hoidon toteuttamista.

Tarkenna tarvittaessa yksityiskohtia (esim. ”Millä tavalla?”).

Ota puheeksi mahdollisesti aikaisemmin esiin tulleet hoidon esteet tai hoitotahoon ja potilassuhteeseen liittyvät ongelmat.

12.1.2017 33

MILLOIN KANNATTAA KÄYTTÄÄ

• Melkein milloin tahansa, mutta erityisesti silloin kun7 – Diagnostiikka on vaikeaa, koska hoitava henkilö tuntee huonosti

potilaan kulttuurin

– Diagnostisten kriteereiden soveltaminen potilaan oireiluun tuntuu epävarmalta

– Sairauden vaikeusasteen tai sen aiheuttaman haitan arviointi on vaikeaa

– Hoitava henkilö ja potilas ovat eri mieltä hoidon kulusta

– Hoitoon sitoutumisessa on ongelmia

12.1.2017 7Lewis-Fernández ym. Psychciatry 2014;77:130-155

34

• Usein hyödyllistä jo arvion alussa, mutta voidaan hyödyntää useissa eri vaiheissa ja tarvittaessa toistaa valittuja osioita

• Toteuttaja voi olla käytännössä kuka tahansa arviointiin osallistuva työntekijä, mutta joidenkin mielestä diagnostiikasta vastaavan lääkärin olisi paras tehdä myös kulttuurinen haastattelu

• Teoriassa mahdollista toteuttaa alle 20 minuutissa, mutta käytännössä vie kauemmin etenkin jos käytetään tulkkia

• Koulutuksesta on hyötyä, mutta haastattelua voi toteuttaa myös ilman sitä

• Saa ja kannattaa käyttää joustavasti!

12.1.2017 35

LISÄTIETOA

• www.psychiatry.org/practice/dsm/dsm5/online-assessment-measures -> Early Development and Home Background

• Bäärnhielm, Scarpinati Rosso, Pattyi. Kulttuuri ja psykiatrinen diagnostiikka. Käsikirja kulttuuriseen haastatteluun psykiatriassa. Duodecim. 2010. www.tampere.fi/liitteet/k/5urs2njD3/kulttuuri_ja_psykiatrinen_diagnostiikka.pdf

• Transkulturellt Centrum, Stockholm

• Cultural Consultation Service, McGill University

• Center of Excellence for Cultural Competence, NYSPI

• www.appi.org/lewis-fernandez

12.1.2017 36