ZIntAlv - Fragebogen Auslandszeiten - 04.18 Seite 1 von 1

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Kundennummer:

Fragebogen Auslandszeiten (nur, wenn Versicherungsbescheinigung von der Agentur für Arbeit beschafft werden soll)

Name Vornamen früherer Name

Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit

Vorname des Vaters Geburtsname des Vaters Vorname der Mutter

Geburtsname der Mutter Persönliche Identifikations-Nr. im früheren Beschäftigungsstaat:

Letzte Anschrift im früheren Beschäftigungsstaat

Straße

Ort

Postleitzahl

Region

Land

Regionale Dienststelle der Arbeitsverwaltung:

Bitte tragen Sie ein

• in Spalte 1 alle innerhalb von 5 Jahren im Ausland zurückgelegten Zeiträume, • in Spalte 2 die Art, die zutreffende Nummer (1 bis 10) entnehmen Sie bitte den Fußnoten.

1 Zeitraum vom - bis

2 Art

(Nr.) *

3 Name und Anschrift des Arbeitgebers

bzw. der zahlenden Stelle

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Art der Tätigkeit bzw. Erläuterung

(Bitte Nachweise beifügen!) Unter nachfolgendem Link Anschriften ausländischer Dienststellenkönnen Sie beim jeweiligen Land entnehmen (soweit bekannt), welche Nachweise benötigt werden.

* Fußnoten1. Beschäftigung als Arbeitnehmer (Arbeitsnachweise/Verdienstbescheinigungen)2. Beschäftigung als Arbeitnehmer, die keine Versicherungszeit war3. Selbständige Erwerbstätigkeit4. Selbständige Erwerbstätigkeit, die keine Versicherungszeit war5. Bezug von Arbeitslosengeld6. Bezug von Krankengeld

7. Bezug von Mutterschaftsgeld8. Kindererziehungszeiten 9. Wehr- oder Zivildienst

10. Sonstige Zeiten

(Ort, Datum) (Unterschrift)