kuntoutus muuttuu - entä kuntoutusjärjestelmä?

166

Upload: others

Post on 10-Jul-2022

3 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Kuntoutus muuttuu - entä kuntoutusjärjestelmä?

Alkusanat

Suomalaista kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml arvostellaan mutta sen tosiasiallisista puutteista ja vahvuuksista tiedetaumlaumln vaumlhaumln Jaumlrjestelmaumltason tutkimus on kohdistunut paumlaumlasiassa yksittaumlisiin kuntoutusjaumlrjestelmaumln osiin kuten laumlaumlkinnaumllliseen kuntoutukseen tyoumlkykyauml yllaumlpitaumlvaumlaumln kuntoutukseen tai ikaumlaumlntyvien palveluihin sisaumlltyvaumlaumln kuntoutukseen Kokonaisjaumlrjestelmaumltason tutkimusta kuntoutuksesta on tehty toistaiseksi niukasti Taumlllainen tutkimus on teoreettisesti ja empiirisesti haastavaa mutta sitaumlkin tarpeellisempaa

Kirjan laumlhtoumlkohtana on Tampereen yliopiston terveystieteiden yksikoumlssauml 2000-luvun puolivaumllissauml kaumlynnistynyt kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml koskeva tutkimushanke jonka keskeinen rahoittaja oli Kela Hankekokonaisuudesta syntyivaumlt Sari Miettisen ja Jutta Pulkin vaumlitoumlskirjat Hieman myoumlhemmin Kuntoutussaumlaumltiouml kaumlynnisti Raha-automaattiyhdistyksen rahoittamana kolmannen sektorin asemaan kuntoutuksessa paneutuvan KOJU-hankkeen Kirjan tavoite on koota naumliden hankkeiden tuloksia ja taumlydentaumlauml niitauml sosiaali- ja terveydenhuollon sekauml kuntoutuksen pitkaumln linjan tutkijoiden artikkeleilla

Kirja syntyi hitaasti sillauml sen artikkelit on kirjoitettu lukuisten muiden hankkeiden ja tyoumltehtaumlvien ohessa Emme tainneet loumlytaumlauml viisastenkiveauml suomalaisen kuntoutusjaumlrjestelshymaumln toimivuuden parantamiseksi Tuloksemme voidaan tulkita myoumls niin ettauml yhden kiven sijasta tarvitaankin monta viisasten kiveauml Jos lukija loumlytaumlauml taumlstauml julkaisusta joitakin niistauml kirja on saavuttanut tavoitteensa Toivomme ennen kaikkea julkaisun voivan auttaa nostashymaan kuntoutuksen kysymyksiauml nykyistauml vahvemmin yhteiskuntapoliittiseen keskusteluun

Kirjan artikkeleita on hiottu yhteistilaisuuksissa ja seminaareissa sekauml lukuisin toimittajien ja kirjoittajien keskinaumlisen arviointikierroksin Esitaumlmme laumlmpimaumlt kiitokset kirjan painokuntoon saattamisesta Kelan tieteellisten julkaisujen toimitustyoumlstauml vastaaville tyoumltovereille

Helsingissauml syyskuussa 2013

Ulla Ashorn Ilona Autti-Raumlmouml Juhani Lehto Marketta Rajavaara

Graafinen suunnit telu Pekka Loiri

Kustantaja Kelan tutkimusosasto Helsinki

copy Kirjan tekijaumlt ja Kelan tutkimusosasto

Teemakirja 11

ISBN 978-951-669-919-9 (nid) 978-951-669-920-5 (pdf )

ISSN-L 2323-7813

ISSN 2323-7813 (painettu) 2323-7821 (verkkojulkaisu)

Painopaikka Juvenes Print

Tampere 2013

I

Sisaumlltouml

Marketta Rajavaara ja Juhani Lehto Kuntoutusjaumlrjestelmauml tutkimuksen kohteena Kuntoutusjaumlrjestelmauml vai epaumljaumlrjestelmauml 6

Jaumlrjestelmaumln rakenteet

Ulla Ashorn ja Sari Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa 18

Juhani Lehto ja Sari Miettinen Erillisistauml osajaumlrjestelmistauml toimivaksi kokonaisuudeksi Kuntoutuspolitiikan koordinaation edellytyksiauml ja esteitauml 34

Marketta Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina Tyoumlvoiman tuottavuutta vai kansalaisten yhdenvertaisuutta 46

Kuntoutuksen laajuus

Pekka Rissanen ja Jutta Pulkki Kuntoutus lukuina Kuntoutuspalvelujen kaumlyttouml yhden sairaanhoitopiirin alueella 78

Mika Ala-Kauhaluoma Mikko Henriksson ja Timo Saarinen Kolmas sektori kuntoutuksen toimijana 92

Kuntoutuja laumlhtoumlkohdaksi

Elina Viitanen ja Arja Piirainen Kuntoutuksen palvelujaumlrjestelmauml kuntoutujan naumlkoumlkulmasta 112

Ilona Autti-Raumlmouml Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus ndash organisaatiot ja jaumlrjestelmaumlvastuut ylittaumlvauml tavoitteellinen prosessi 128

Annamari Tuulio-Henriksson Mielenterveyden haumlirioumliden kuntoutus ja monitahoinen palvelujaumlrjestelmauml 146

Kirjoittajat 162

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

6 Marketta Rajavaara ja Juhani Lehto Kuntoutusjaumlrjestelmauml tutkimuksen kohteena Kuntoutusjaumlrjestelmauml vai epaumljaumlrjestelmauml

Kuntoutus on toimintaa joka on tarpeen kansalaisten toimintaky v yn yllaumlpitaumlshymiseksi ja jolla on siksi taumlrkeauml merkitys ihmisten hy vinvoinnin tyoumlky vyn tyoumln tuottavuuden ja itsenaumlisen arjessa selviytymisen kannalta Kuntoutustoimintaa rahoitetaan toimeenpannaan kehitetaumlaumln ja mahdollistetaan kansalaisten kaumlytshytoumloumln monen hy vinvointivaltiollisen instituution avulla Kuntoutuksen rahoitus on saumlaumldetty yli kymmenen erilaisen vakuutusrahaston ja verorahoitukseen perusshytuvan budjetin kautta maksettavaksi ja kuntoutuspalveluja tuottavat valtiolliset kunnalliset sekauml niin voittoa tavoittelemattomat kuin voittoa tavoittelevatkin yksityiset organisaatiot Kuntoutukseen tarvitaan asiantuntijoita laumlaumlketieteen ja hoidon sosiaalityoumln koulutuksen ja psykologian tyoumlllistaumlmisen ja yritystoishyminnan hallinnon talouden ja juridiikan alueilta Taumlmauml kirja kertoo siitauml miten naumlmauml moninaiset osat liittyvaumlt toisiinsa ja miten taumlllaisen jaumlrjestelmaumln muutos on mahdollinen

Kuntoutusjaumlrjestelmaumlstauml kokonaisuutena puhutaan usein niin kriittiseen saumlv y yn ettauml on sy ytauml kysyauml onko jaumlrjestelmauml ollenkaan osuva sana vai olisiko epaumljaumlrjestelmauml paremmin osuva Jaumlrjestelmaumln monimutkaisuus ja sekavuus tuli monen asiantuntijan suulla esiin joitakin vuosia sitten kun Asko Suikkanen ja Jari Lindh (2007) yllyttivaumlt kuntoutuksen asiantuntijat keskusteluun rehabsauruksesta He vaumlittivaumlt nykyisenlaisen kuntoutuksen tulleen tiensauml paumlaumlhaumln kun nykyisessauml managerialistisessa jaumlrjestelmaumlssauml kuntoutuksen kaumlyttaumljaumlt ja tyoumlyhteisoumlt on pitshykaumllti sivuutettu palvelujen suunnittelusta toteutuksesta ja arvioinnista Useat muutkin kuntoutuksen asiantuntijat esittivaumlt taumlssauml keskustelussa jaumlrjestelmaumln toimivuudesta tyrmaumlaumlviauml kannanottoja

rdquoKuntoutusjaumlrjestelmaumllle on ollut erityisen leimaa antavaa muuttushymattomuus jaumlykky ys ja jaumlhmeys vaikka tyoumlelaumlmaumln nopean muushytosvauhdin tunnistavat ja tunnustavat kaikkirdquo (Vilkkumaa 2008 3)

rdquoEtuna useamman rahoittajan jaumlrjestelmaumlssauml on ettauml kuntoutusvaroja ja -mahdollisuuksia on enemmaumln Haittana on ettauml vastuuta palloshytellaan jaumlrjestaumljien vaumllillauml kuntoutusprosessi etenee katkonaisesti ja

Rajavaara ja Lehto Kuntoutusjaumlrjestelmauml tutkimuksen kohteena

7

resursseja kaumlytetaumlaumln epaumltarkoituksenmukaisesti Pahoja aukkoja voi myoumls syntyauml joidenkin vaumlestoumlryhmien mahdollisuuksiin saada kunshytoutustardquo (Paatero 2008 13)

rdquoTyoumlikaumlisten kuntoutus on edelleen kehitysradallaan Sen mahdolshylisuudet ovat v ielauml kaumly ttauml maumlttauml Uudemmat toimintama l lit ovat kaumlrsimaumlssauml tarpeetontakin tuskaa osittain lainsaumlaumldaumlnnoumln osittain va llattoman kehit yksen ja riittaumlmaumlttoumlmaumln osaamisen rattaissardquo (Rissanen 2008 25ndash26)

Myoumls kansainvaumlliset arviot ovat kriittisiauml OECDn arviointiraportissa suoshymalaista ammatillisen kuntoutuksen jaumlrjestelmaumlauml kritisoidaan monimutkaisuushydesta pirstaleisuudesta ja tehottomuudesta Sekavan ja monitahoisen jaumlrjestelmaumln naumlhdaumlaumln murentaneen kuntoutuksen jaumlrjestaumljien vastuita hankaloittaneen eri tahojen yhteistyoumltauml ja tuottaneen kuntoutuksen vaumlliinputoajia Arvioitsijoiden huolena on se ettei suomalaisen kuntoutusjaumlrjestelmauml kykene vaumlhentaumlmaumlaumln terveysperusteisten etuuksien kaumlyttoumlauml vaumlestoumln keskuudessa (OECD 2008)

Monimerkityksinen kuntoutus

Kaumlsitteessauml kuntoutusjaumlrjestelmauml ei monenlaisia mielipiteitauml aiheuta vain yhdysshysanan jaumllkiosa Asiantuntijakeskusteluissa ilmenee naumlkemyseroja myoumls siitauml mikauml toiminta ylipaumlaumlnsauml on kuntoutusta ja mikauml ei Koska kuntoutuksen tavoitteet sisaumllloumlt kohteet toimijat ja vaumllineet jatkuvasti muuttuvat myoumls sen maumlaumlrittelyt ovat ajan kuluessa vaihdelleet Jaumlrjestelmaumln eri osissa kaumlsite saa eri merkityksiauml kunakin ajankohtana myoumls nykyaumlaumln

Aila Jaumlrvikoski ja Kristiina Haumlrkaumlpaumlauml (2011 8) luonnehtivat kuntoutuksen oppikirjassaan ettauml kuntoutus on toimintaa jolla pyritaumlaumln parantamaan ihshymisten toimintakykyisy yttauml ja sosiaalista selviytymistauml edistaumlmaumlaumln tyoumlkykyauml ja turvaamaan tyoumluran jatkuvuutta Kymmenkunta vuotta aiemmin vuonna 2002 eduskunnalle annetussa kuntoutusselonteossa kuntoutus kuvattiin suunnitelshymallisena ja monialaisena yleensauml pitkaumljaumlnteisenauml toimintana jonka tavoitteena on auttaa kuntoutujaa hallitsemaan elaumlmaumlntilanteensa Sen naumlhtiin toteutuvan ihmisen ja ympaumlristoumln muutosprosessissa jolla tavoitellaan toimintaky v yn itsenaumlisen selviytymisen hy vinvoinnin ja tyoumlllisy yden edistaumlmistauml Selonteon mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon sosiaalivakuutuksen ja tyoumlhallinnon lakishysaumlaumlteiset kuntoutustoimet perustuvat todettuun oireeseen sairauteen vajaakunshytoisuuteen tai vammaan Lisaumlksi kuntoutuksen perusteeksi todetaan tyoumlkyv yn heikkenemisen tai vakavan sosiaalisen syrjaumlytymisen uhka (STM 2002)

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

8

Kuntoutuksen kaumlsitteen kaumlyttouml on viime aikoina laajentunut uusiin palvelushytoimintoihin kuntouttava tyoumlote -termin leviaumlmisen kautta Samaan aikaan kunshytoutus on jaumlaumlnyt yllaumlttaumlvaumln syrjaumliseen asemaan hyvinvointipolitiikan agendalla Kuntoutuksenhan voisi olettaa olevan julkisen keskustelun keskioumlssauml Suomessa pelkaumlstaumlaumln vaumlestoumln ikaumlaumlntymisen tyoumlurien pidentaumlmisen vaatimusten ja tyoumlelaumlshymaumln kehittaumlmisen tarpeiden vuoksi Kunta- ja palvelurakenneuudistuksessa sekauml terveydenhuollon rahoitus- ja jaumlrjestaumlmiskeskustelussa kuntoutuksen asemaa ja tehtaumlviauml ei ole juuri kaumlsitelty Sosiaalihuollon lainsaumlaumldaumlnnoumln uudistamistyoumlshyryhmaumln esitys sosiaalisen kuntoutuksen lakisaumlaumlteistaumlmisestauml uudessa sosiaalishyhuoltolaissa ei ole myoumlskaumlaumln saanut aikaan vilkasta keskustelua (STM 2012 ks kuitenkin Karjalainen ja Rajavaara 2012)

Kun kuntoutuksen kaumlsitteen kaumlyttouml on laajentunut sellaisen reaalimaumlaumlritelshymaumln tarjoaminen joka kiteyttaumlisi kuntoutuksen olemuksen ei ole mahdollista Esimerkiksi vakiintuneesti nimety t kuntoutuksen osa-alueet ndash laumlaumlkinnaumlllinen ammatillinen kasvatuksellinen ja sosiaalinen ndash eivaumlt riitauml toiminnan jaumlsentaumlshymiseen Kuntoutusta voidaan yrittaumlauml maumlaumlritellauml niin tavoitteiden prosessien keinojen ja toimenpiteiden kohderyhmien kuin toteuttavien tahojen kautta Maumlaumlritelmauml joka kokoaisi ne kaikki yhteen olisi luultavasti niin monimutkainen ettauml sen kaumlytettaumlvy ys rajoittuisi vain suppean asiantuntijajoukon piiriin Monessa tilanteessa on realistista hyvaumlksyauml ettauml kuntoutus on sitauml mitauml eri tahot siinauml yhteydessauml kutsuvat kuntoutukseksi

Vuoden 1991 lainsaumlaumldaumlntouml yritys selkeyttaumlauml kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml

Kuntoutuksen nykyinen hallinnollinen maumlaumlrittelyperusta syntyi vuoden 1991 kuntoutuslainsaumlaumldaumlnnoumln uudistuksessa Silloin linjattiin lainsaumlaumldaumlnnoumlllisesti kovin olennaisesti sisaumlltoumlauml muuttamatta suomalaisen hy vinvointivaltion eri instituutioiden ndash kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tyoumlterveyshuollon tyoumlvoimapalvelujen Kansanelaumlkelaitoksen sekauml lakisaumlaumlteisiauml tehtaumlviauml hoitavien yksityisten elaumlke- ja vakuutuslaitosten kuntoutustehtaumlvaumlt Samoin annettiin naumlille instituutioille lakisaumlaumlteinen velvoite keskinaumlisestauml yhteistyoumlstauml ja toiminshynan yhteensovittamisesta Vaikka kansalaisten oikeudet kuntoutukseen jaumlivaumlt taumlsmentaumlmaumlttauml taumlmauml lakikokonaisuus antaa hallinnollisen maumlaumlritelmaumln siitauml mitauml sisaumllty y kuntoutukseen ja mitkauml instituutiot muodostavat kuntoutusjaumlrjesshytelmaumln Vuoden 1991 jaumllkeen on useimpien mainittujen instituutioiden toimintaa ohjaavaa lainsaumlaumldaumlntoumlauml muutettu ainakin jossain maumlaumlrin mutta eri tahojen kuntoutusvastuut ovat saumlilyneet melko muuttumattomina (Paatero 2008 12)

Rajavaara ja Lehto Kuntoutusjaumlrjestelmauml tutkimuksen kohteena

9

Vuoden 1991 lainsaumlaumldaumlnnoumln odotettiin selkey ttaumlvaumln kuntoutusjaumlrjestelshymaumln monimut kaisuutta lisaumlaumlvaumln toimintojen integrointia sekauml parantavan kuntoutustoiminnan tehokkuutta ja vaikuttavuutta Edellauml esitetyt kotimaisten asiantuntijoiden ja kansainvaumllisen vertailun arviot viittaavat siihen ettauml kovin pitkaumllle ei ole paumlaumlsty parissakymmenessauml vuodessa

Kuntoutuksen kokonaisjaumlrjestelmaumltason toimintaa kritisoidaan niin palveshylujen tuottamisen ja yhteensovittamisen palvelujen saatavuuden ja oikeudenshymukaisen jakautumisen kuin palvelujen tehok kuuden ja vaikuttavuudenkin puutteista ja epaumlkohdista Arvostelusta huolimatta kokonaisjaumlrjestelmaumlauml ja sen oletettuja puutteita on tutkittu varsin vaumlhaumln Jaumlrjestelmaumln monimutkaisuus ja pirstaleisuus sekauml koordinoinnin ja kokonaisuuden johtamisen ongelmat on todettu mutta niiden syitauml ja jaumlrjestelmaumln vaihtoehtoisia kehittaumlmismahdollishysuuksia ei ole tarkasteltu perusteellisesti

Parin viime vuosikymmenen aikana taumlllainen suurten ja kompleksisten hy vinvointivaltiollisten jaumlrjestelmien tutkimus on nopeasti yleistynyt Suomen kuntoutusjaumlrjestelmaumln kokonaisuushan ei ole ainut hy vinvointivaltiollinen jaumlrshyjestelmauml joka on rakentunut pitkaumln ajan kuluessa monista alkujaan erillisistauml osista ja jota voi luonnehtia monimutkaiseksi hajanaiseksi ja eriar voisuutta yllaumlpitaumlvaumlksi Kun kuntoutuksen jaumlrjestelmaumltason tutkimus on ny t kaumlynnisshytetty taumlssauml voidaan hyoumldyntaumlauml sekauml kotimaista ettauml kansainvaumllistauml nousevaa hy vinvointivaltiollisten jaumlrjestelmien hallinnan tutkimusta

Hallinnan naumlkoumlkulma

Kun historiansa tuloksena kehittynyt laaja hy vinvointivaltiollinen jaumlrjestelmauml koetaan monimutkaiseksi ja pirstaleiseksi sen selkey ttaumlmistauml osien yhteenshysovittamista ja kokonaisuuden ohjaamista voidaan laumlhestyauml eri tavoin Usein esitetaumlaumln erillisten osien kokoamista vahvemman yhteisen johdon alaisuuteen Naumlin on otaksuttu ratkaistavan esimerkiksi Suomen terveydenhuollon rahoitukshysen monikanavaisuuteen liitetyt ongelmat On ehdotettu rahoituksen kokoamista kunnallisen terveydenhuollon paumlaumltoumlksenteon kautta kaumlytettaumlvaumlksi (THL 2010 vrt Aronkytouml ym 2010 Mikkola 2011) Paumlaumlministeri Jyrki Kataisen hallituksen kunta- ja palvelurakenneuudistuksen kannanotoissa on edellytetty sosiaalihuolshylon perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kokoamista riittaumlvaumln laajalle vaumlestoumlpohjalle jotta kunnat tai sosiaali- ja terveydenhuoltoalueet kykenisivaumlt huolehtimaan vaumlestoumln yhdenvertaisista palveluista Kuntoutusta esitettiin jo 1960-luvulla koottavaksi yhtenaumliseen organisaatioon yhden hallinnollisen johdon alaisuuteen (KM 1966 A8) mutta taumlmauml ehdotus hylaumlttiin Ehdotuksia yhdistaumlauml

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

10

oletus siitauml ettauml kattava organisaatiorakenne poistaisi entisen hajanaisen jaumlrjestelshymaumln ongelmat Viimeaikainen pyrkimys yhtenaumlistaumlauml kunnallinen sosiaali- ja tershyveydenhuolto yhden johdon alaisuuteen vaikuttaa kuitenkin naumlennaumlisratkaisulta jonka seurauksena moninaisuus ja pirstaleisuus saattaa vain kasvaa (Lehto 2012)

Toimintojen yhteensov itta miseen py rk ivaumlt yhteist youmlverkostot voidaan naumlhdauml yhdestauml keskuksesta johdetun hierarkkisen organisaation vaihtoehtona Esimerkiksi terveyden edistaumlminen edelly ttaumlauml tavanomaisesti eri osapuolten verkostoyhteisyhteist youmltauml ei kauml niin kaumlaumln yhdestauml johtokesku ksesta ohjat tua toimintaa (Staringhl ym 2006) Elaumlkejaumlrjestelmiin vaikuttaminen ja jaumlrjestelmien yhteensovittaminen naumlhdaumlaumln samoin verkostomuotoisena yksit y isten ja julshykisten toimijoiden kumppanuutena (Johanson ym 2012) Kun kuntoutusta ei 1970-luvulla saatu kootuksi yhteen organisaatioon tuli ratkaisuksi 1990-luvun alussa kaikkia osajaumlrjestelmiauml yhteistyoumlhoumln ja yhteensovittamiseen velvoittava lainsaumlaumldaumlntouml verkosto yhden johtokeskuksen sijasta (Miettinen 2011)

Mark kinat on naumlhty kolmantena vaihtoehtona yhteensovittamiseen ja koordinaatioon Vapaiden mark kinoiden ideaalissa palvelujen tarvitsijoiden halut ja tarpeet sekauml palveluntuottajien mahdollisuudet ja palvelutuotteet kohshytaavat ja sovittuvat yhteen markkinoiden rdquonaumlkymaumlttoumlmaumln kaumldenrdquo ohjaamina Ottamatta kantaa siihen toimiiko ideaali minkaumlaumlnlaisissa reaalimaailman olosuhteissa hy vinvointipalvelujen julkisen rahoituksen ja muun saumlaumlntelyn maailma on kaukana ideaalista Hy vinvointipalveluihin onkin yritetty rakentaa vapaiden mark kinoiden sijasta puolittaismarkkinoita saumlaumlnneltyjauml markkinoita tai kuvitteellisia markkinoita joissa julkinen sektori on palvelujen ostaja laashydun hinnan ja markkinoille paumlaumlsyn saumlaumlntelijauml tai erilaisten palveluntuottajien hinnan ja laadun vertailija (Gingrich 2011) Suomessa naumlitauml markkinamalleja on muokattu esimerkiksi tilaajandashtuottaja-mallien ulkoistamisen kilpailuttamisen sekauml palvelusetelien kehittaumlmisen yhteydessauml (Junnila ym 2012) Joihinkin osashyjaumlrjestelmiin esimerkiksi Kelan jaumlrjestaumlmaumlaumln kuntoutukseen markkinaehtoiset menettelyt kuten palvelujen kilpailutus ovat miltei vakiintuneet (Karhu 2012) mutta eivaumlt kokonaisjaumlrjestelmaumln ohjaukseen (Miettinen 20119

Naumlmauml kolme vaihtoehtoa ndash hierarkia verkostot ja markkinat ovat nousseet viime vuosikymmeninauml esiin hallintotieteen ja politiikan tutkimuksessa kaumlsitteen hallinta (governance) yhteydessauml Joskus esitetaumlaumln muitakin vaihtoehtoja kuten yhteisoumljen varaan muodostuva hallinta (Pierre ja Peters 2000)

Laajassa merkityksessauml hallinnalla tarkoitetaan erilaisia tapoja koordinoida toimintoja ja yllaumlpitaumlauml sosiaalista jaumlrjestystauml Kapeammassa merkityksessauml hallinta viittaa hierarkkisesta ohjauksesta poikkeavaan ohjaustapaan jolle on ominaista yhteistoiminnallisuus sekauml ei-julkisten toimijoiden merkittaumlvauml asema hallinnan verkostoissa julkisten toimijoiden rinnalla Tunnettu iskulause on rdquo from governshyment to governancerdquo Siinauml government edustaa yhdestauml keskuksesta toimijoiden ylaumlpuolelta tapahtuvaa ohjaustapaa ja governance tapaa jossa ohjausta tapahtuu

Rajavaara ja Lehto Kuntoutusjaumlrjestelmauml tutkimuksen kohteena

11

monesta eri keskuksesta ei vain ylhaumlaumlltauml vaan myoumls eri tasoilta ei yhdensuunshytaisena vaan vuorovaikutuksellisena prosessina

Aluksi siirtymaumlauml kuvattiin tutkijakeskusteluissa julkisen hierarkian korshyvautumisena muilla hallinnan mekanismeilla ja kaumlytaumlnnoumlillauml Rhodesin (1997) mukaan hallinta merkitsisi sitauml ettei ole olemassa yhtauml valtakeskusta tai auktorishyteettia vaan useita keskuksia verkostojen autonomisuuden vuoksi Stokerin (1998) mukaan hallinnan kaumlsite ilmentaumlauml muutosta jonka yhteydessauml valtion merkitys on vaumlhentynyt yhteiskunnassa ja muiden toimijoiden asema vahvistunut Etenshykin yritysten kolmannen sektorin ja kansalaisten hy vinvointivastuut ja tehtaumlvaumlt ovat lisaumlaumlntyneet Viimeaikaisessa tutkimuksessa valtion hierarkkisen muuhun yhteiskuntaan kohdistuvan vallankaumlytoumln vaumlhenemisen ja muilla muodoilla korshyvautumisen sijasta on yhauml useammin paumlaumldytty tulkitsemaan kehitys hierarkian markkinoiden verkostojen sekauml muiden mekanismien ja kaumly taumlntoumljen sekoittumishyseksi monimutkaisiksi hybrideiksi (Bouchaert ym 2010 Aringkerstroslashm ym 2012)

Hallinnan tarkasteluun liittyvaumlt myoumls kysymykset metahallinnasta Kooimanin ja Jentoftin (2009) mukaan metahallinnasta eli hallinnan hallinnasta voidaan puhua silloin kun hallintajaumlrjestelmaumln arvoista normeista ja periaatteista kaumlyshydaumlaumln keskustelua niitauml laaditaan tai sovelletaan Heidaumln mielestaumlaumln toiminnan arvoja normeja ja periaatteita koskevat valinnat eivaumlt kuulu pelkaumlstaumlaumln julkiselle vallalle vaan vastuun valinnoista tulisi jakautua julkisen ja yksityisen sektorin toimijoiden sekauml kansalaisyhteiskunnan kesken Hallinnan yhteydessauml tehtaumlvaumlt valinnat sisaumlltaumlvaumlt yleensauml arvoristiriitoja joten eri toimijoiden naumlkoumlkantojen huomioon ottaminen olisi taumlrkeaumlauml paumlaumltoumlksenteossa

Kun suomalaista kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml tarkastellaan hallinnan naumlkoumlkulshymasta kiinnostavat seuraavanlaiset kysymykset Miten kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml koskevat hallinnan jaumlrjestelyt ovat tulleet valituiksi (tarkoituksellisesti tai tarshykoittamatta) Ketkauml toimijat vaikuttavat kuntoutuksen kentaumlllauml ja miten heidaumln asemansa on ajan myoumltauml muuttunut Voidaanko ylipaumlaumlnsauml puhua kuntoutusshyjaumlrjestelmaumln tai -politiikan hallinnasta tai koordinaatiosta Miten ja millaisin keinoin hallintaa on pyritty yllaumlpitaumlmaumlaumln Millaisiin muihin hallinnan jaumlrjesshytelmiin kuntoutusjaumlrjestelmauml kiinnitty y Millaiset arvot ja politiikkapaumlaumlmaumlaumlraumlt muovaavat jaumlrjestelmaumln kehitystauml Millaisia seurauksia valituilla hallinnan jaumlrjestelyillauml saattaa olla Miten kuntoutusjaumlrjestelmaumln muutos on mahdollista Taumlllaisiin kysymyksiin vastaaminen edelly ttaumlauml kuntoutusjaumlrjestelmaumln tutkijoilta sekauml teoreettista ettauml empiiristauml tarkastelua ja naumliden yhdistaumlmistauml Kuntoutusshyjaumlrjestelmaumln tutkimus ei ole vain jaumlrjestelmaumln rakennepiirteiden ja dynamiikan tarkastelua sillauml pohdittaviksi nousevat myoumls kuntoutuksen arvot periaatteet ja sisaumlltouml

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

12

Julkaisun laumlhtoumlkohdat ja sisaumlltouml

Kuntoutusasiain neuvottelukunnan tutkimusjaosto totesi 2000-luvun alussa ettauml kuntoutusjaumlrjestelmaumln monitahoisuus on heijastunut myoumls alan tutkimukseen Vaikka neuvottelukunta piti kuntoutuksen tutkimusta monipuolisena useishysiin asiakasryhmiin ja lukuisiin menetelmiin kohdentuvana se naumlki pulmaksi tutkimuksen pirstaleisuuden Tutkimusjaosto kiinnitti huomiota siihen ettauml makrotasoinen koko kuntoutusjaumlrjestelmaumln tutkimus oli kiinnostanut vain harvoja Se suositti taumlmaumln vuoksi ryhtymistauml kuntoutusjaumlrjestelmaumln ja -politiikan jaumlrjestelmaumltasoiseen arviointiin (STM 2001)

Tampereen yliopiston terveystieteiden yksikkouml kaumlynnisti 2000-luvun puolishyvaumllissauml kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml koskevan tutkimushankkeen jonka paumlaumlrahoittashyjana toimi Kela Artikkelijulkaisujen ohella hanke tuotti kaksi kuntoutusjaumlrjesshytelmaumlauml kaumlsittelevaumlauml vaumlitoumlskirjaa Sari Miettisen tutkimuksen Muutoksen mahshydollisuus Suomen kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml (2011) sekauml Jutta Pulkin tutkimuksen Aluetason kuntoutusjaumlrjestelmauml ndash Rakenne organisaatio ja toiminta palvelujen saatavuuden naumlkoumlkulmasta (2012)

Taumlssauml julkaisussa esitellaumlaumln tutkimushankkeen paumlaumltuloksia ja jatketaan keskustelua kuntoutusjaumlrjestelmaumln hallinnan kysymyksistauml Artikkelikokoelman kirjoittamiseen on osallistunut Tampereen yliopiston terveystieteiden yksikoumln Kuntoutussaumlaumltioumln ja Kelan tutkimusosaston tutkijoita Artikkeleiden tavoitteena on tarkastella kuntoutusta jaumlrjestelmaumlnaumlkoumlkulmasta ja koota naumlkoumlkohtia siitauml millaisia asioita kuntoutusjaumlrjestelmaumln hallintaan ja toimivuuteen liitty y

Sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoitus ja jaumlrjestaumlminen sekauml vaumlestoumln tershyveyden ja tyoumlky vyn edistaumlminen ovat paumlivaumlnpolttavia kysymyksiauml Suomessa Kirjoittajat toivovat ettauml kuntoutus tuotaisiin naumlissauml keskusteluissa naumlky vaumlsti esille Artikkelikokoelma ei sisaumlllauml kuitenkaan kirjoittajien yhteisiauml ehdotuksia siitauml miten kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml olisi tarpeen kehittaumlauml Kuntoutuksen sosiaalishyvakuutuksen sekauml sosiaali- ja terveyspalvelujen kansainvaumlliset vertailut olisivat erit y isen hyoumldyllisiauml toiminnan uudistamisvaihtoehtoja selvitettaumlessauml Taumlssauml artikkelikokoelmassa keskity taumlaumln kuitenkin kuntoutusjaumlrjestelmaumlaumln kansallisena kokonaisuutena

Ensimmaumlisessauml ar ti k kelissa Ulla Ashorn ja Sari Miettinen jaumlsentaumlvaumlt suomalaisen kuntoutusjaumlrjestelmaumln muotoutumista osana hy vinvointivaltion kehitystauml Heidaumln mukaansa kuntoutusjaumlrjestelmauml on muovautunut rinnakkain hy vinvointivaltion kehityksen kanssa Samalla kuntoutuksella on ollut erityisshylaatuinen polkunsa hy vinvointivaltion taumlydentaumljaumlnauml 1990-luvun laman jaumllkeen on lisaumlaumlnty vaumlsti kyseenalaistettu mahdollisuuksia yllaumlpitaumlauml hy vinvointivaltion rakenteita ja toimintoja Kirjoittajat pohtivat erilaisia kehitysnaumlkymiauml jotka voishysivat toteutua kuntoutuksen kohdalla Heidaumln mukaansa epaumlvarmuus palvelujen

Rajavaara ja Lehto Kuntoutusjaumlrjestelmauml tutkimuksen kohteena

13

jaumlrjestymisestauml voi lisaumlaumlntyauml mutta ehkauml myoumls mahdollisuudet ja tarpeet kehittaumlauml kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml nykyistauml kokonaisvaltaisemmin

Juhani Lehto ja Sari Miettinen tarkastelevat artikkelissaan kuntoutusjaumlrshyjestelmaumln ja -politiikan koordinaation edellytyksiauml ja esteitauml He tuovat esiin sen ettauml kuntoutusjaumlrjestelmauml sisaumlltaumlauml sekauml universaaleja ettauml ansaintaperiaatteesta laumlhteviauml osia Lisaumlksi jaumlrjestelmaumlaumln ovat tulleet mukaan yksity isvakuutus ja markkinaperiaatteet Jaumlrjestelmaumln koordinaatiota on tavoiteltu monin tavoin mutta vaumlhitellen kaikenlaiset yrityksetkin naumly ttaumlvaumlt hiipuneen Jotta jaumlrjestelmaumln koordinaatio voisi vahvistua tarvittaisiin politiikan toimijoiden ja asiantuntijoishyden kesken yhteinen naumlkemys kuntoutuksen haasteista ja ongelmista

Marketta Rajavaara tarkastelee tyoumlikaumlisten ammatillisesti suuntautunutta kuntoutusta ja muita tyoumlkykypolitiikkoja osana sosiaalisen investoinnin ideoishyden voimistumista Artik kelissa osoitetaan kuntoutusjaumlrjestelmaumln liitaumlnnaumlt laajempaan tyoumlkykypolitiikkojen kokonaisuuteen joka sisaumlltaumlauml kuntoutuksen ohella esimerkiksi tyoumlpaikkojen tyoumlhyvinvointitoiminnan sairausvakuutuksen tyoumlterveyshuollon sekauml tyoumlllisy ys- ja elaumlkepolitiikan uudistamista Rajavaaran mukaan kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml tasapainoillaan sen suhteen edistetaumlaumlnkouml kuntoutuksella tyoumlvoiman tuottavuutta vai kansalaisten yhdenvertaisuutta Uudet tyoumlkykypolitiikat ovat painottuneet tyoumlssauml kaumly vien tyoumlkyv yn edistaumlmishyseen ja heikkotuottoisiksi katsotut kansalaiset ovat vaarassa syrjaumlytyauml riittaumlvistauml tukitoimista

Pekka Rissanen ja Jutta Pulkki selvittelevaumlt kuntoutuspalvelujen kaumlyttoumlauml ja jakautumista vaumlestoumlssauml Etelauml-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella Tarkastelu perustuu kunnallisten sosiaali- ja terveyspalvelujen Kelan tyouml- ja elinkeinoshyministerioumln Elauml keturvakeskuksen ja Valtiokonttorin yhdistetty yn rekisterishyaineistoon Tarkan kuvan saaminen kuntoutuksen kokonaisasiakasmaumlaumlraumlstauml osoittautuu vaikeaksi Artikkelin mukaan noin yhdeksaumln prosenttia tutkitun sairaanhoitopiirin vaumlestoumlstauml kaumly ttaumlauml vuosittain joitakin kuntoutuspalveluja Luku on pienempi kuin arviot kuntoutuksen tarpeessa olevista mutta suurempi kuin aiemmat arviot kuntoutuksen piirissauml olevista Tarve naumlyttaumlauml paremmin ty ydy tty vaumln lapsilla nuorilla ja tyoumlikaumlisillauml kuin elaumlkeikaumlisillauml

Mika A la-Kauhaluoma Mik ko Henriksson ja Timo Saarinen esittelevaumlt Raha-automaattiyhdistyksen (RAY) rahoittaman KOJU-hankkeen kyselytutkishymuksen tulosten pohjalta kolmannen sektorin toimijoiden asemaa kuntoutuksen toteuttajina Kyselyn perusteella kuntoutustoiminta kaumlsitetaumlaumln kolmannella sektorilla laaja-alaisesti Jaumlrjestoumljen ja yritysten merkitys on selvaumlsti kasvanut Suomessa viime vuosina Kuntoutustoimintoja rahoittivat useimmiten kunnat

Elina Viitanen ja Arja Piirainen erittelevaumlt erilaisten asiakkuuksien muoshytoutumista monimutkaisen palvelujaumlrjestelmaumln ympaumlristoumlissauml vetaumlmaumlllauml yhteen vuosien varrella tekemiensauml ryhmaumlhaastattelu- ja kyselyaineistopohjaisten tutkishymustensa tuloksia Kuntoutuksen ja kuntoutusorganisaatioiden moninaisuudessa

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

14

he ovat tunnistaneet kymmenen erilaista asiakkuuden ty yppiauml kuntoutuksen rdquokuningaskuluttajastardquo tietaumlmaumlttaumlaumln palveluja saaneeseen rdquosalakaumlyttaumljaumlaumlnrdquo Sekauml jaumlrjestelmaumln asiakaslaumlhtoumlisy yden ettauml muun arvioinnin kannalta asiakkuuksien eroavaisuudet on sy ytauml ottaa huomioon

Ilona Autti-Raumlmouml pohtii artikkelissaan kuntoutusjaumlrjestelmaumln merkitystauml vaikuttavan kuntoutusprosessin toteutumisessa ja uusien kuntoutusmenetelmien kaumlyttoumloumlnotossa terveydenhuollon naumlkoumlkulmasta Haumln toteaa ettei kuntoutusjaumlrshyjestelmaumln muutos yksinaumlaumln paranna asiakkaiden kuntoutumisen edellytyksiauml Kuntoutumisen mahdollistuminen edellyttaumlauml myoumls osaamisen yhteistyoumln ja taloudellisten resurssien vahvistamista Mitauml vaumlhemmaumln on mahdollista kohshydata kuntoutujia aktiivisessa vuorovaikutuksessa sen epaumltodennaumlkoumlisempaumlauml on ettauml asiakkaat hyoumltyvaumlt saamastaan palvelusta Kuntoutuksen vaikutusten arvioinnissa tarvitaan taumlstauml sy ystauml asiakaslaumlhtoumlisiauml prosessin toteutumista arshyvioivia mittareita

A nnamari Tuulio-Henriksson kuvailee artikkelissaan monista toimijoista koostuvaa kuntoutuksen palvelukokonaisuutta mielenterveyden haumlirioumliden hoishydossa ja kuntoutuksessa Artikkelissa tuodaan esille mielenterveyden haumlirioumliden kliinisiauml ja erilaisiin suosituksiin perustuvia hoidollisia erityispiirteitauml ja tarkasshytellaan palvelujaumlrjestelmaumln kehittaumlmishaasteita naumlistauml kaumlsin Mielenterveyden haumlirioumlt ovat yleisin peruste t youmlky v y ttoumlmy yselaumlk keelle siirtymiseen ja Kelan kuntoutuspalvelujen saamiseen Mielenterveyskuntoutusjaumlrjestelmauml kaipaa kehittaumlmistauml Kuten muussakin kuntoutuksessa myoumls mielenterveyskuntoutukshysessa on kuitenkin muistettava ettauml jaumlrjestelmaumln muutokset eivaumlt siirry suoraan asiakkaan hyoumldyksi Kuntoutuksen onnistuminen edelly ttaumlauml aina kuntoutujan omaa sitoutumista ja motivaatiota asiakaslaumlhtoumlisy yttauml kuntoutuksen suunnitshytelussa ja osaamisen lisaumlaumlmistauml kuntoutuspalveluissa

Laumlhteet Aronkytouml T Hallipelto A Kangasharju A Uusi terveydenhuollon rahoitus- ja ohjausjaumlrjestelmauml Helsinki Sitra Sitran selvityksiauml 24 2010 Saatavissa lthttpwwwsitrafi julkaisu2010uusi-terveydenhoidon-rahoitus-ja-ohjausjarjestelmagt Viitattu 212013

Bouchaert G Peters G Verhoest K The coordination of public sector organizations Shifting patterns of public management Basingstoke Palgrave Macmillan 2010

Gingrich J Making markets in the welfare state Cambridge Cambridge University Press 2011

Johanson J-E Sorsa V-P Oulasvirta L Tyoumlelaumlkejaumlrjestelmauml julkisyksityisenauml kumppanuutena Vakiopaineita ja jatkuvuuden haasteita Julkaisussa Anttonen A Haveri A Lehto J

Rajavaara ja Lehto Kuntoutusjaumlrjestelmauml tutkimuksen kohteena

15

Palukka H Julkisen ja yksityisen rajalla Julkisen palvelun muutos Tampere Tampere University Press 2012

Junnila M Aho T Fredriksson S ym Sitauml saa mitauml tilaa Tilaajandashtuottaja-toimintatavan kehittyminen sosiaali- ja terveyspalveluissa Helsinki Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Raportti 42 2012

Jaumlrvikoski A Haumlrkaumlpaumlauml K Kuntoutuksen perusteet Helsinki WSOYpro 2011

Karhu T Kuntoutuspalvelut ja kilpailuttaminen Vaikeavammaisten yksiloumlllisten kuntoutusjaksojen tarjouskilpailut vuosina 2000ndash2010 Turku Turun yliopisto Sosiaalitieteiden laitos 2012

Karjalainen V Rajavaara M Sosiaalinen kuntoutus lakisaumlaumlteiseksi ndash mikauml muuttuu Paumlaumlkirjoitus Kuntoutus 2012 35 (4) 3ndash4

KM 1966 A8 Kuntoutuskomitean mietintouml

Kooiman J Jentoft S Meta-governance Values norms and principles and the making of hard choices Public Administration 2009 87 (4) 818ndash836

Lehto J Kysymys on hyvinvointivaltion rakenneuudistuksesta Kunnallistieteellinen aikakauskirja 2012 40 (4) 290ndash300

Miettinen S Muutoksen mahdollisuus Suomen kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml Tampere Tampereen yliopisto Acta Universitatis Tamperensis 1625 2011 Saatavissa lthttpurnfi urnisbn978-951-44-8478-0gt

Mikkola H Kelan malli terveydenhuollon rahoituksen jaumlrjestaumlmiseksi Luentomateriaali Terveystaloustieteen paumlivauml Helsinki 422011

OECD Sickness disability and work Breaking the barriers Vol 3 Denmark Finland Ireland and the Netherlands Paris OECD 2008

Paatero H Mitauml vikaa kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml Kuntoutus 2008 31 (4) 12ndash16

Pierre J Peters G Governance politics and the state New York NY St Martinrsquos Press 2000

Pulkki J Aluetason kuntoutusjaumlrjestelmauml Rakenne organisaatio ja toiminta palvelujen saatavuuden naumlkoumlkulmasta Tampere Tampereen yliopisto Acta Universitatis Tamperensis 1703 2012 Saatavissa lthttpurnfiurnisbn978-951-44-8720-0gt

Rhodes RAW Understanding governance Policy networks governance reflexivity and accountability Buckingham Open University Press 1997

Rissanen P Tyoumlikaumlisten kuntoutuksen kehitys Suomessa Kuntoutus 2008 31 (4) 1ndash26

STM Kuntoutusta tutkitaan Kuntoutusasiain neuvottelukunnan tutkimusjaoston raportti 2000 Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Monisteita 16 2001

STM Kuntoutusselonteko Valtioneuvoston selonteko eduskunnalle Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml 2002

STM Sosiaalihuollon lainsaumlaumldaumlnnoumln uudistamistyoumlryhmaumln loppuraportti Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Raportteja ja muistioita 21 2012

Stoker G Governance as theory five propositions International Social Science Journal 1998 50 (155) 17ndash29

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Staringhl T Wismar M Ollila E Lahtinen E Leppo K Health in all policies Prospects and potentials Helsinki Ministry of Social Affairs and Health 2006

Suikkanen A Lindh J Rehabsaurus ndash lajinsa viimeinen Keskustelun avauksia kuntoutuksen tulevaisuuden haasteisiin Kuntoutus 2007 30 (2) 4ndash8

THL (Asiantuntijaryhmauml Pekurinen M Erhola M Haumlkkinen U ym) Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen edut haitat ja kehittaumlmistarpeet Helsinki THL 2010 Saatavissa lthttpwwwthlfithl-clientpdfs0fde485f-a347-40de-96b7shy

16 7e77656276bbgt Viitattu 212013

Vilkkumaa I Kuntoutuksen kolme vuosikymmentauml Kuntoutus 2008 31 (4) 3ndash11

Aringkerstroslashm Andersen N Sand I-J Hybrid forms of governance Self-suspension of power Basingstoke Palgrave Macmillan 2012

Jaumlrjestelmaumln rakenteet

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Ulla Ashorn ja Sari Miettinen 18 Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

Tausta

Tarkastelemme taumlssauml artikkelissa rinnakkain Suomen kuntoutusjaumlrjestelmaumln ja suomalaisen hy vinvointivaltion kehitystauml Ymmaumlrraumlmme kuntoutusjaumlrjesshytelmaumln vuosikymmenien kuluessa rakentuneeksi monen erillisen instituution muodostamaksi kokonaisuudeksi (ks taulukko 1) Tavoitteemme ei ole toistaa hy vinvointivaltion tarinaa ei maumlaumlritellauml hy vinvoinnin kaumlsitettauml eikauml esitellauml hy vinvointivaltioluokitteluja Paikannamme erilaisia kausia hy vinvointivaltion ja kuntoutusjaumlrjestelmaumln kehityksessauml ja peilaamme niitauml toisiinsa Tarkoitukshysemme on pohtia missauml maumlaumlrin kuntoutusjaumlrjestelmaumln kehitys on sidoksissa yleiseen hy vinvointivaltiokehitykseen ja missauml maumlaumlrin sen kehityksellauml on ollut omia periaatteita Lopuksi keskustelemme tulevaisuuden vaihtoehdoista

Kaumlytaumlmme tarkastelussa historiallisen institutionalismin tarjoamaa kaumlsitshyteistoumlauml Eraumls sen tarjoamia keskeisiauml analy ysivaumllineitauml on polkuriippuvuus Taumlmauml ajattelutapa korostaa instituutioiden historian merkitystauml ilmioumliden suunnan maumlaumlraumlaumljaumlnauml niin ettauml aikaisemmat valinnat rajoittavat tulevaisuuden valintojen mahdollisuuksia (Hall ja Taylor 1996 938 Mahoney ja Thelen 2010 1ndash5) Toinen taumlmaumln tutkimusperinteen analy ysitapa on tarkastella solmukohtia tai rdquomahdolshylisuuden ikkunoitardquo joissa instituution suunta muuttuu aumlkillisesti joko sisaumlltauml- tai ulkoapaumlin tulleen paineen seurauksena (Kingdon 1995 Hall ja Taylor 1996 941) Kaikkiaan historiallisen institutionalismin yksi keskeinen naumlkoumlkulma on se ettauml instituutioiden kehityksessauml kaikki tapahtumat ovat sidoksissa toisiinsa (Steinmo 2008 118)

Tutkimuksissa on usein esitetty ettauml hy vinvointivaltio ei ole historiansa aikana uudistunut niinkaumlaumln ulkoisen painostuksen (tai shokin) vaikutuksesta murrosmaisesti vaan pikemminkin sisaumlltaumlpaumlin erilaisten institutionaalisten jakolinjojen luomisen ja sy ventaumlmisen kautta (Mahoney ja Thelen 2010 1ndash5 Saari 2010 11) Taumltauml ajattelutapaa tukee se huomio ettauml instituutioiden eraumlaumlnauml keskeisenauml piirteenauml pidetaumlaumln pysy v y yttauml ja suhteellista muuttumattomuutta poshyliittisen ja sosiaalisen elaumlmaumln saumlaumlntoumljauml normeja tai toimintatapoja ei voi muuttaa nopeasti (Hall ja Taylor 1996 941 Mahoney ja Thelen 2010 4)

Ashorn ja Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

19

Taulukko 1 Kuntoutusjaumlrjestelmaumln institutionaalinen rakentuminen Tummemmalla vaumlrillauml on merkitty

ne vuosikymmenet jolloin instituutio on ollut aktiivinen osa kuntoutuksen kokonaisuutta

Instituutio 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

Lainsaumlaumldaumlnnoumlssauml maumlaumlritelty vastuu kuntoutuksesta

Invalidihuolto

Kunnallinen sosiaali- ja terveyspalvelushyjaumlrjestelmauml

Kansanelaumlkelaitos

Valtiokonttori

Tyoumlvoimahallinto

Tyoumlelaumlkejaumlrjestelmauml

Pakollinen tapaturma- ja liikennevakuutus

Ei lainsaumlaumldaumlnnoumlssauml maumlaumlriteltyauml vastuuta kuntoutuksesta

Vapaaehtoinen tapaturmavakuutus

Jaumlrjestoumlt

Laumlhde Miet tinen ym 2011 8

Institutionalismia ja polkuriippuvuutta tutkimusta jaumlsentaumlvinauml kaumlsitteinauml on myoumls arvosteltu Kay (2005 554) toteaa ettauml naumliden kaumlsitteiden avulla on helpompi osoittaa pysy v y ys kuin muutos Mahoney ja Thelen (2010 8) ovat esittaumlneet ettauml kaikissa instituutioissa taumlyty y olla myoumls dynaaminen aspekti jonka avulla ne pystyvaumlt saumlilyttaumlmaumlaumln asemansa ympaumlristoumlssauml Niin kutsuttu rakennepoliittinen laumlhestymistapa korostaa politiikan ja poliittisten tavoitteishyden merkitystauml hyvinvointivaltion rakentamisessa (Mattila 2011 19) Suomen poliittiseen historiaan viitaten voi vaumlittaumlauml ettauml valtio on kehittynyt murrosten ja kriisien kautta (Kettunen 2012 75 Vaumlyrynen 2012 261)

Kuvailemme aluksi rinnakkain hyvinvointivaltion ja kuntoutuksen histoshyriaa aikakausittain Lopussa pohdimme tulevaisuutta ja muutosta palaamalla polkuriippuvuuden ja mahdollisuuksien ikkunan kaumlsitteisiin Tarkastelemalla kuntoutusta institutionaalisena kokonaisuutena teemme merkittaumlvaumln rajauksen emme ole kiinnostuneita kuntoutuksesta kaumlytaumlnnoumln toimintana vaan ainoastaan jaumlrjestelmaumlnauml

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

20

Hyvinvointivaltion ja kuntoutusjaumlrjestelmaumln kaumlsitteet

Taumlmaumln artikkelin taustoittavaa kaumlsitettauml hy vinvointivaltio lienee kaumlytetty enshysimmaumlisiauml kertoja 1930-luvulla Kaumlsitteen vakiintuminen tapahtui vasta toisen maailmansodan jaumllkeen ja sen kaumlyttouml yleistyi 1950-luvulta eteenpaumlin (Kolehshymainen 2005 21 Greve 2007 44) Anttosen ja Sipilaumln (2000 268) mukaan kaumlsite olisi yleistynyt vasta 1970-luvulta alkaen Koska samaa kaumlsitettauml on kaumlytetty kuvaamaan suomalaisen yhteiskunnan institutionaalisia rakenteita naumlihin paumlishyviin saakka taumlmaumln artikkelin keskeinen tausta-ajatus on ettauml pitkaumln historian aikana hy vinvointivaltio-termi on saanut monia merkityksiauml

Suomalaisen hy vinvointivaltion vaiheista ovat kirjoittaneet paumlaumlasiassa sosiaalipolitiikan tutkijat ja jossain maumlaumlrin myoumls historioitsijat taloustieteilijaumlt ja politiikan tutkijat Anttosen ja Sipilaumln (2000 271) mukaan pohjoismaisessa keskustelussa hyvinvointivaltio ymmaumlrretaumlaumln kansalaisten tahdon ja poliittisen voiman aikaansaamaksi kollektiiviksi joka ilmentaumlauml laaja-alaista solidaarisuutta ja halua huolehtia myoumls huono-osaisista yhteiskunnan jaumlsenistauml Monesti hy vinshyvointivaltiosta ja keskitetysti resursseja uudelleen jakavasta sosiaalipolitiikasta on puhuttu laumlhes synony ymeina tai paumlaumlllekkaumlisinauml kaumlsitteinauml (Hellsten 1993 Saari 2005 26) Eraumlaumlnauml pohjoismaisten hy vinvointivaltioiden ydinelementtinauml on pidetty universaalia oikeutta palveluihin ja toimeentulon turvaan (Kosonen 1998 105 Vartiainen ja Vuorenmaa 2011 3)

Vaikka kuntouttamisesta puhuttiin jo 1950-luvulla kuntouttamisen kaumlsite otettiin virallisissa asiakirjoissa kaumlyttoumloumln vasta 1960-luvulla jolloin kaumlsitettauml kaumlytettiin ensimmaumlisen kerran esimerkiksi lainsaumlaumldaumlnnoumlssauml (ks Niemi 1995) Ennen 1960-lukua kuntoutuksen kaltaisesta toiminnasta puhuttiin laumlhinnauml erishylaisina huoltotoimintoina kuten invaliidihuolto (mm L 9071946) Naumlkoumlkulmana 1960-luvulle asti oli ulkoapaumlin tuleva ja yksiloumloumln keskitty vauml toimenpide Naumlkoumlshykulma vaihtui kuitenkin 1980-luvulla sosiaaliseen toimintakyky yn yhteisoumloumln ja yhteiskunnallisiin laumlhtoumlkohtiin Samalla kaumlsitteen muoto muuttui hieman ja kuntouttamisen sijaan alettiin kaumly ttaumlauml kaumlsitettauml kuntoutus Kaumlsite myoumls laajeni muun muassa kansainvaumllisten esimerkkien myoumltauml koskemaan yhauml laajempia vaumlestoumlryhmiauml (Niemi 1986 ja 1995 Jaumlrvikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 2008) 1990-luvulla mukaan tuli vahvemmin myoumls ajatus ennalta ehkaumlisevaumlstauml kuntoutuksesta josta oli tosin maininta jo kuntoutuskomitean mietinnoumlssauml 1960-luvulla

Kuntoutus-kaumlsitteen sisaumlltouml on historiansa aikana laajentunut ja yhauml useamshypia vaumlestoumlryhmiauml on oikeutettu saamaan kuntoutusta Samalla kuntoutuksen institutionaalinen kokonaisuus on tullut epaumlmaumlaumlraumlisemmaumlksi Nykyisellaumlaumln kuntoutus tarkoittaa hyvin monenlaista toimintaa ja rajanveto sen vaumllillauml mikauml on kuntoutusta ja mikauml ei on paikoin vaikeaa

Ashorn ja Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

21

Hyvinvointivaltion ja kuntoutusjaumlrjestelmaumln perusta

Suomalainen hy vinvointivaltio on verraten nuori instituutio Sen synty tai aishynakin aihiot Suomessa ja Euroopassa ajoitetaan yleensauml toisen maailmansodan jaumllkeisiin vuosikymmeniin jolloin alkoi valtiojohtoinen tulonsiirtoihin perusshytuva sosiaalipolitiikka Jotkut pitemmaumln aikavaumllin kehityslinjat jotka pohjusshytivat hy vinvointivaltion kehittymistauml alkoivat jo teollistumisen alkuaikoina Esimerkiksi tyoumlntekijoumliden sosiaalivakuutusjaumlrjestelmaumln suunnittelu aloitettiin Suomessa 1880-luvulla vaikka sen kehittaumlminen kaumlynnistyi vasta 1920- ja 30-lushyvuilla (Kallio 2010 13)

Kuitenkin vielauml 1900-luvun ensimmaumlisinauml vuosikymmeninauml valtio ndash edusshykunnan enemmistoumln paumlaumltoumlksin ndash pidaumlttaumly tyi ottamasta vastuuta yleisestauml toishymeentuloturvasta Sosiaaliturvajaumlrjestelmauml keskittyi elaumlkelaumlisiin ja lapsiin eikauml sen ajateltu koskevan koko kansaa Koumlyhy y ttauml ja vaumlhaumlosaisuutta torjuttiin laumlhinnauml maatalouspoliittisin keinoin koska vuonna 1920 noin 70 prosenttia ammatissa toimivista oli maatalousvaumlestoumlauml (Anttonen ja Sipilauml 2000 33) Tyoumlvaumlen tapashyturmavakuutus oli pitkaumlaumln ainoa sosiaalivakuutuksen muoto Suomessa Vasta vuonna 1937 hy vaumlksyttiin kansanelaumlkelaki joka tarjosi vakuutetuille elaumlketurvan vanhuuden ja tyoumlky v yttoumlmy yden varalle

1930-luvulle tultaessa sosiaalimenojen osuus Suomessa oli alle prosentti bruttokansantuotteesta Maa harjoitti eurooppalaisittain poikkeuksellisen margishynaalista koumlyhaumlinhoitoon perustuvaa sosiaalipolitiikkaa (Anttonen ja Sipilauml 2000 57ndash58) Vielauml tuolloin jaumlrjestoumlt olivat monella sosiaalihuollon kentaumlllauml julkista valtaa taumlrkeaumlmpiauml toimijoita Laman ja taloudellisen kriisin puhjettua julkisen sektorin kasvu jaumli hy vin pieneksi ja julkisen sektorin kasvun haittoja korostettiin yleisesti esimerkiksi budjettikeskusteluissa (Hellsten 1993 219)

Sotavuosina ja sotien jaumllkeen 1940-luvun puolivaumllistauml eteenpaumlin sosiaalipolishytiikasta muodostui kansallisen eheyttaumlmisen vaumlline jaumllleenrakentamisen aikana aloitettiin sodassa kaumlrsineiden ja vammautuneiden auttaminen 1930-luvun puolivaumllistauml alkoi nopea taloudellinen kasvu jonka vain sotavuodet pysaumlyttivaumlt Samaan historialliseen kohtaan ajoittui yhteiskunnan rakennemuutoksen noshypeutuminen jolloin maatalousvaumlestouml vaumlheni ja palkkatyouml lisaumlaumlntyi Anttosen ja Sipilaumln (2000 58) arvion mukaan 1930-luvun lopulla yhteiskunta alkoi olla valmis sosiaalipoliittisiin reformeihin Tuolloin ryhdyttiin luomaan laajoja julkisia hyshyvinvointipoliittisia jaumlrjestelmiauml joilla oli entistauml kunnianhimoisempia tavoitteita

Ennen 1940-lukua toimenpiteet joita myoumlhemmin alettiin kutsua kuntoushytukseksi olivat laumlhinnauml erilaisia huoltotoimintoja Taumlllaiset huoltotoiminnot sisaumllsivaumlt esimerkiksi apuvaumllineet sekauml tukea toimeentuloon Siten ainakin osa enshytisenlaisista huoltotoiminnoista kuuluisi nykyisin kuntoutukseen Erilaisia huolshytotoimintoja toteuttivat monet jaumlrjestoumlt 1930- ja 1940-luvuilla huomio kiinnittyi yhauml enemmaumln myoumls tyoumlikaumlisten invalidihuoltoon ja taumlhaumln suuntaan kehitettiin

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

22

myoumls lainsaumlaumldaumlntoumlauml mm tyoumlntekijaumlin tapaturmalaki (L 1521935) Julkinen valta otti selkeaumln vastuun toiminnasta 1947 jolloin tuli voimaan invaliidihuoltolaki (L 9071946) Laki oli yksi vastaus sodassa vammautuneiden auttamiseksi ja se maumlaumlritteli invalidihuollon sosiaaliministerioumln alaiseksi toiminnaksi Seuraavana vuonna tuli voimaan sotilasvammalaki (L 4041948) joka oikeutti muun muassa saamaan apuvaumllineet lain mukaisen palvelun aiheuttamasta vammasta tai saishyraudesta Vastuullinen taho naumlissauml oli valtion tapaturmatoimisto Naumliden lakien saumlaumltaumlmisestauml alkoi kuntoutusjaumlrjestelmaumln institutionaalinen rakentaminen

Sosiaaliministerioumln ohjauksen ulkopuolella monet jaumlrjestoumlt jatkoivat huoltoshytoimintaansa myoumls invalidihuoltolain asettamisen jaumllkeen Jaumlrjestoumljen toiminnalshyle oli muodostunut vahvat juuret vuosikymmenien myoumltauml ja samalla jaumlrjestoumljen oma institutionaalinen polku oli vahvistunut Kuntoutuksen varhaiset juuret on mahdollista osoittaa 1800-luvun jaumlrjestoumltoimintaan jolloin jaumlrjestoumlt huolehtivat esimerkiksi aistivammaisten lasten erityisopetuksesta Invalidihuoltolain myoumltauml jaumlrjestoumljen rooli kuitenkin muuttui Aiemmin jaumlrjestoumlillauml oli ollut kaumlytaumlnnoumlssauml koko vastuu erilaisista huoltotoiminnoista Lain myoumltauml jaumlrjestoumljen rooli muuttui julkisia palveluja taumlydentaumlvaumlksi toiminnaksi

Hyvinvointivaltion kasvu ja vakiintuminen 1950ndash1980

1950-luvulla sotakorvausten maksamisen jaumllkeen alkoi varsinainen hy vinvoinshytivaltion rakentaminen Silti vielauml 1960-luvulle tultaessa Suomen sosiaaliturva oli jaumllkeenjaumlaumlnyttauml muihin Pohjoismaihin verrattuna Tiivistaumlen voi kuitenkin todeta ettauml 1960-luvun loppuun mennessauml vuosikymmenen sosiaaliradikalisshymista ja -liberalismista kaumlyntiin laumlhtenyt sosiaalireformi vakiintui Suomessa hy vinvointivaltiolliseksi sosiaalipolitiikan suunnaksi (Rauhala ym 2000 191 Nurminen 2012 158) Tuolloin alettiin systemaattisesti laajentaa sosiaalivakuushytusjaumlrjestelmaumlauml ja 1960- ja 1970-luvuilla laadittiin taumlrkeimmaumlt sosiaaliturvashyuudistukset uudistettiin vanhoja lakeja ja toteutettiin merkittaumlviauml tulonsiirtoihin keskitty viauml sosiaalipoliittisia uudistuksia

1970-luvun oumlljykriisiauml lukuun ottamatta talous kasvoi 1980-luvulle saakka ja valtakunnan politiikassa omaksuttiin taumlystyoumlllisy yden ideaali Taumllle pohjalle voitiin perustaa sosiaaliturvan laajeneminen 1960 ndash1985 sosiaalimenoihin kaumlyshytetty rahamaumlaumlrauml kuusinkertaistui Naumlinauml kasvun vuosina hy vinvointivaltion palvelut ja etuudet laajenivat ja 1980- ja 1990-lukujen vaihteessa suomalaisen hy vinvointivaltion etuudet alkoivat olla eurooppalaista keskitasoa (Anttonen ja Sipilauml 2000 63)

Ashorn ja Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

23

Kuntoutuksen institutionaalisen kokonaisuuden kehittymisen kaksi enshysimmaumlistauml vuosikymmentauml olivat hitaan kasvun aikaa 1950-luvulla kuntoutus integroitiin jossain maumlaumlrin osaksi kansanelaumlkejaumlrjestelmaumlauml (L 3471956) Tuolshyloin elaumlkelaitokselle annettiin mahdollisuus antaa vakuutetulle eli tyoumlikaumliselle kansalaiselle koulutusta ja tyoumlhuoltoa pysy vaumln tyoumlkyv yttoumlmy yden estaumlmiseksi tai tyouml- ja ansiokyv yn palauttamiseksi

Kuntoutuksen institutionaalinen kasvu nopeutui eli monia uusia toimintoja integroitiin osaksi kuntoutusta 1960-luvulla Tuolloin kuntoutus integroitiin yhauml voimakkaammin osa ksi kansanelaumlkejaumlrjestelmaumlauml yhdessauml uuden koko kansan kattavan sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln kanssa Samalla kuntoutus liishytettiin osaksi tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumlauml (L 1341962 4 sect) sekauml pakollista liikenne- ja tapaturmavakuutusjaumlrjestelmaumlauml (L 5921963 L 3911965) Vaikka perusta luotiin 1960-luvulla toimintana kuntoutuksen institutionaalinen laajeneminen jatkui vielauml jopa pari vuosikymmentauml Kaikissa naumlissauml uusissa kuntoutuksen institushytionaaliseen kokonaisuuteen integroituneissa osissa erilaiset kuntoutusetuudet koskivat erityisesti tyoumlikaumlistauml vaumlestoumlauml Vaumlhemmaumllle huomiolle jaumlivaumlt esimerkiksi elaumlkeiaumln ylittaumlneet henkiloumlt

1960-luvun loppuun mennessauml kuntoutuksen institutionaalinen kokonaishysuus sisaumllsi jo monta erillistauml osaa eri palvelusektoreilta Ensimmaumlistauml kertaa taumltauml laajentunutta ja monimutkaista kokonaisuutta yritettiin selkiyttaumlauml kuntoushytuskomiteassa 1960-luvulla Komitea ehdotti mietinnoumlssaumlaumln yhden yhtenaumlisen kuntoutuksen hallinnon muodostamista Taumlmauml ehdotus ei kuitenkaan saanut laajempaa kannatusta Ehdotuksen kaatumista on perusteltu muun muassa hankkeen kalleudella (KM 1966 A8) Sy ynauml taumlhaumln on pidetty myoumls poliittisen tahdon puuttumista (Niemi 1986 8)

Suomalaisen yhteiskunnan 1980-luvulle saakka ulottuneen talouskasvun aikana kuntoutusjaumlrjestelmaumln institutionaalinen kokonaisuus pitkaumllti rakentui nykyisenlaiseksi 1970-luvulla tehtiin ratkaiseva paumlaumltoumls siitauml ettauml kuntoutus pidetaumlaumln osana erillisiauml hy vinvointijaumlrjestelmiauml (Miettinen ym 2011 272) ja 1980-luvun alussa taumltauml kokonaisuutta koordinoimaan asetettiin Kuntoutusasiain neuvottelukunta Neuvottelukunnan ensimmaumlinen suuri tehtaumlvauml oli uudistaa kuntoutuksen lainsaumlaumldaumlntoumlauml hajanaisuudesta johtuvien suurimpien ilmenneiden ongelmien korjaamiseksi (ks L 3541982) Tyoumlvoimapulan uhatessa tavoitteena oli saada ihmisiauml takaisin tyoumlelaumlmaumlaumln

1980-luvulla kuntoutus myoumls integroitiin aiempaa selkeaumlmmin osaksi tyoumlshyvoimahallintoa sekauml julkista sosiaali- ja terveyspalvelujaumlrjestelmaumlauml lakkautetun invalidihuoltolain myoumltauml Samalla Valtiokonttori sai hoitaakseen sotainvalidien ja -veteraanien kuntoutuksen taloudellisen tukemisen (L 1321987)

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

24

Murros ja kasvun taittuminen

Suomen hy vinvointivaltion palveluja ja tulonsiirtoja laajennettiin vielauml koko 1980-luvun ajan Seuraavalla vuosiky mmenellauml hy vinvointivaltiokehityksen kulkuun vaikutti merkittaumlvaumlsti kaksi tekijaumlauml taloudellinen lama ja EU-jaumlseny ys Edel lisel lauml v uosi k y mmenel lauml a lka nut ta louden huono kehit ys kulminoitui 1990-luvun alussa lamaan joka merkitsi julkisen talouden kasvun aumlkillistauml pysaumlhshydystauml Laman seurauksilla perustellen julkisessa keskustelussa huomio ohjattiin talouteen Vallalle nousi ajatus siitauml ettauml hy vinvointivaltiota ei saa enaumlauml paisuttaa Samansuuntaista retoriikkaa tuotti puheeseen myoumls Suomen EU-jaumlseny ys Hy vinshyvointivaltion laajentamisen sijasta alettiin puhua karsinnasta ja supistamisesta Taumlmauml oli mahdollista koska poliittinen eliitti oli naumlissauml kysymyksissauml jokseenkin yksimielinen (Julkunen 2001 63 Nurminen 2012 164) Lamaan vetoamalla oli mahdollista oikeuttaa ratkaisuja joiden sisaumlltoumlnauml oli sopeutuminen jo lamaa ennen ja siitauml riippumatta alkaneisiin muutoksiin joita 1990-luvun alkupuolella alettiin kutsua globalisaatioksi (Kettunen 2012 91) Samoilla linjoilla edellisten kirjoittajien kanssa ovat Lehto ja Blomster (1999 207ndash215) todetessaan ettauml lama helpotti uusien linjausten tekemistauml Ehkauml linjaukset olisivat olleet mahdollisia jossain muodossa ilman talouden syoumlksyaumlkin

Rauhala ym (2000 199) toteavat ettauml 1990-luvun alun lama merkitsi hy vinshyvointivaltiollisen kehityksen jatkamista uudessa tilanteessa jota ovat saumlvyttaumlneet hy vinvointivaltion kriittinen tarkastelu ja uudet poliittiset linjaukset Raija Julshykunen (2005 239ndash242) kuvaa kehitystauml hiipivaumlksi muutokseksi jolle on ollut ominaista asteittainen siirtyminen universalismista aikaisempaa valikoivampaan sosiaalipolitiikkaan Samansuuntaisen muutoksen on huomannut Pekka Kosonen (1998 388) ja kiteyttaumlnyt ettauml pohjoismaisen normatiivisen perinnoumln johon kuuluu keskeisenauml universalismi merkitys heikentyi 1990-luvulla Juho Saari (2010 44) puolestaan tiivistaumlauml ettauml ennen lamaa sosiaalipolitiikan onnistumista arvioitiin sen kyv yllauml supistaa sosioekonomisia alueellisia ja sukupuolten vaumllisiauml eroja 1990-luvulla sosiaalipolitiikan onnistumisen mittariksi nousi talouden tehokkuus sosiaalipolitiikan vaikutuksia alettiin arvioida sen mahdollisuuksilla lisaumltauml suomalaisten yritysten kilpailukykyauml

1990-luvun laman jaumllkeen on yleisesti kyseenalaistettu mahdollisuus yllaumlshypitaumlauml hy vinvointivaltion rakenteet instituutiot ja sosiaalipolitiikka Toisaalta on punnittu hy vinvointivaltion mahdollisuuksia lisaumltauml kilpailukykyauml Naumlissauml arshyvioissa hy vinvointivaltio maumlaumlritellaumlaumln korostuneesti taloudellisilla ja rahoituksen kestaumlv y yttauml koskevilla termeillauml (Julkunen 2006 63 Saari 2010 21 Nurminen 2012 164)

On myoumls esitetty ettauml on tapahtunut tai tapahtumassa siirtymauml hy vinvointishyvaltiosta kilpailuvaltioon (Sipilauml 2006 411 Moisio 2009 159) Vasta-argumenttina on kuitenkin todettu ettauml kilpailukyky ei ole uusi vaatimus vaan myoumls hyvinshy

Ashorn ja Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

25

vointivaltion rakentamisen aikana riippuvuus maailmanmarkkinoista ja kilpaishylukyky olivat mukana keskusteluissa Pohjoismaissa omaksuttiin laajalti ajattelu jonka mukaan taloudellinen kasvu sosiaalinen tasoitus ja demokratian laajeshyneminen tukevat toisiaan (Kettunen 2012 90) Taumlmaumlnhetkisessauml kilpailukykyauml koskevassa nykykeskustelussa valtiolle annetaan kuitenkin toisenlainen rooli kuin hy vinvointivaltiota laajennettaessa valtion tehtaumlvauml ei ole puuttua markkinoiden toimintaan vaan sen on panostettava innovaatiotoimintaan infrastruktuuriin ja taloudelliseen lainsaumlaumldaumlntoumloumln mitkauml parantavat yritysten kilpailuedellytyksiauml maailmanmarkkinoilla (Kettunen 2012 90 Vaumlyrynen 2012 287)

Johanna Kallio esittaumlauml ettauml ideologisen ja retorisen muutoksen ohella myoumls hy vinvointivaltion instituutiot ovat muuttuneet Selkeimmin muutokset naumlshyky vaumlt kunnallisessa sosiaali- ja terveyspalvelujaumlrjestelmaumlssauml jota on tehostettu ja markkinoistettu mikauml on johtanut palvelujen saatavuuden heikentymiseen Tehostamiseen on pyritty kilpailuttamisella ulkoistamisella ostosopimuksilla sekauml tuotannon keskittaumlmisellauml Yksity isten toimijoiden osuus on kasvanut viimeisten kymmenen vuoden aikana Retoriikan tasolla korostuvat uusien julshykisjohtamisen oppien termit kuten asiakkuus kuluttajuus sekauml yksiloumln oikeus valita itse palvelunsa (Kallio 2010 13ndash14)

1990-luvun laman myoumltauml kuntoutusjaumlrjestelmaumln uudistaminen sai uudenshylaisen kaumlaumlnteen Edellisellauml vuosikymmenellauml koettu tarve tyoumlvoiman kuntoutshytamisesta ei enaumlauml ollutkaan yhtauml ajankohtainen kuin aiemmin Vuonna 1991 tuli voimaan kuntoutuksen lainsaumlaumldaumlntoumluudistus erilaisessa yhteiskunnallisessa tilanteessa kuin sitauml oli valmisteltu Uudistus muokkasi merkittaumlvaumlsti toiminshytaa Tilanne nosti esiin myoumls uudenlaisia tarpeita tyoumlikaumlisten kuntoutukseen kuten pitkaumlaikaistyoumlttoumlmien kuntoutuksen takaisin tyoumlelaumlmaumlaumln Samalla kun kuntoutuslainsaumlaumldaumlnnoumln uudistuksella tavoiteltiin entistauml parempaa yhteistyoumltauml kuntoutuksen eri osien vaumllillauml erityisesti kuntien ja sairausvakuutuksen heikenshytynyt taloudellinen tilanne ajoi joidenkin palvelujen supistamiseen ja toimintojen kehittaumlmiseen oli entistauml vaumlhemmaumln resursseja Erityinen huomio kiinnitettiin kuntoutuksen vaikuttavuuteen samalla tavoin kuin yleisessauml hy vinvointivaltiota koskevassa keskustelussa

Kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml on erotettavissa samankaltainen tehokkuusnaumlkeshymysten muutos kuin sosiaalipolitiikassa Laman jaumllkeen kuntoutusjaumlrjestelmaumln uudistamisen keskusteluareenalla yhtenauml uudistamista ajavana voimana oli tehok kuus panosten ja tuotosten suhteena Keskustelussa tosin korostettiin edelleen myoumls yhdenvertaisuutta eri vaumlestoumlryhmien kesken vaikka eri kuntoushytusjaumlrjestelmien vaumllillauml olevia suuria eroja taumlssauml suhteessa ei vaumlhennettykaumlaumln

Uudella vuosituhannella kuntoutus on naumlyttaumlnyt hajanaisemmalta kuin aiemmin siinauml mielessauml ettauml yhteiset kokonaisuuden kehittaumlmis- ja keskustelushyareenat ovat hiipuneet (Miettinen 2011 56) Uusia osia ei ole liitetty kokonaisuushyteen ja sen kehittaumlminen on keskittynyt laumlhinnauml erillisiin osiin Puhe kuntoushy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

26

tuksen vaikuttavuudesta on jatkunut vilkkaana 1990-luvulta asti mutta puhe kuntoutusjaumlrjestelmaumln kokonaisuudesta hiipui

Ajatuksia tulevaisuudesta

Kuten edellauml kuvasimme pohjoismaiselle hy vinvointivaltiomallille on ollut ominaista julkisen vallan vastuu hy vinvoinnin takaamisessa mikauml on ilmennyt suurina julkisina menoina ja hyvinvointiin panostettuina resursseina laajoina julkisina palveluina ja huomattavana julkisen sektorin tyoumlllisy y tenauml Anttonen ja Sipilauml (2000 53) ovat korostaneet ettauml historia ei ole ollut eheauml kehityskaari jonka paumlaumlmaumlaumlraumlnauml olisi ollut pohjoismainen hy vinvointivaltio He kuvaavat historiaa tempoiluksi jossa ennalta arvaamattomilla tapahtumilla on taumlrkeauml sija Sosiaalipolitiikka on ollut hajanaista ja monikeskuksista eli sen toimintashylinjoja muovaamassa on ollut monia toimijoita vaikka se aika ajoin on saanut yhteiskunnallisen projektin luonteen Pauli Kettunen (2001 227) on painottanut hy vinvointivaltiohistorian poliittisuutta vaihtoehtojen kirjoa ja kamppailua Haumlnen mukaansa hy vinvointivaltion historiassa kietoutuvat toisiinsa tieto ja suunnittelu sekauml eri intressien konfliktit ja kompromissit

Juho Saari (2010 29ndash33) on kiteyttaumlnyt suomalaisen sosiaalipolitiikan rakenshytumisen kolmeen aaltoon Laajentuminen alkoi pienet lapset sairaat vanhukset ja ei-tyoumllliset kattavilla riskinhallintajaumlrjestelmillauml Naumlmauml rakentuivat vaiheittain 1970-luvulle tultaessa Toinen sosiaalipolitiikan kehittaumlmisaalto kattoi 1970- ja 1980-luvut Tuolloin luotiin tyoumlikaumlisille tarkoitetut riskinhallintajaumlrjestelmaumlt joiden y timessauml ovat tyoumlttoumlmy ys asuminen opiskelu sekauml perhe-elaumlmaumln yhshyteen sovittaminen Kolmas sosiaalipolitiikan ja hallinnoinnin aalto rakentui 1990-luvun alun lamavuosista eteenpaumlin Tavoitteena oli luoda taumlydentaumlviauml riskinhallintajaumlrjestelmiauml kun oli osoittautunut ettauml aikaisemmat jaumlrjestelmaumlt eivaumlt olleet riittaumlviauml esimerkiksi pitkaumlaikaistyoumlttoumlmille ylivelkaantuneille ja maahanmuuttajille

Kuntoutusjaumlrjestelmaumln perustaa valmisteltiin jo ennen sotia ja sotien aikaan ja jaumlrjestelmaumln rakentaminen aloitettiin 1940ndash1950-luvuilla Hy vinvointivaltion kasvun rinnalla kuntoutusjaumlrjestelmaumln institutionaalinen laajeneminen sijoittuu vahvimmin 1960-luvulle mutta yksittaumlisten palveluiden laajeneminen jatkui 1990-luvun lamaan saakka

Hyvinvointivaltion ja kuntoutusjaumlrjestelmaumln laajeneminen ja vakiintuminen naumlyttaumlvaumlt ainakin ajallisesti sijoittuvan samoille vuosikymmenille Voidaanko historiakuvauksen perusteella sanoa jotain tulevaisuudesta Aluksi on sy ytauml todeta ettauml hy vinvointivaltion tulevaisuudesta on hy vin erilaisia arvioita Juho

Ashorn ja Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

27

Saari (2010 33) on kirjoittanut ettauml naumlkemykset ovat hajaantuneet viimeisten viiden tai kymmenen vuoden aikana Jotkut havainnoijat korostavat hyvinvointishyvaltion kriisiauml Eraumls aikalaistulkinta on se ettauml olemme jo siirtyneet hy vinvointishyyhteiskuntaan jolloin yhauml suurempi osa hy vinvointipalvelujen tuottamisesta on siirretty yksityiselle sektorille ja jaumlrjestoumlille

Taumlllaisiin tulkintoihin sisaumllty y paljon poliittista retoriikkaa jaumlnnitteitauml ja epaumlvarmuustekijoumlitauml Niihin tuo suhteellisuutta sen muistaminen ettauml hy vinshyvointivaltion on vuosikymmenestauml toiseen arveltu olevan jonkinlaisessa kriisissauml ja sen toimintaan on kohdistunut epaumlilyauml ja kritiikkiauml Kritiikki on alkuajoista saakka kohdistunut hy vinvointivaltion kalleuteen sen aiheuttamiin suuriin tyoumlvoimakustannuksiin ja julkisen sektorin liian laajaan rooliin (Jokinen ja Saaristo 2006 129ndash131)

Kriisikeskustelun vastakkaista naumlkemystauml hy vinvointivaltion tulevaisuushydesta edustaa esimerkiksi aumlaumlnestyskaumlyttaumlytymistauml tutkinut Heikki Paloheimo (2010 37) Haumln toteaa ettauml suomalainen hy vinvointivaltio on muuttunut deshymokraattisen kamppailun areenaksi jolla erilaiset eturyhmaumlt yrittaumlvaumlt edistaumlauml omia tavoitteitaan Suuret universaalisin periaattein toteutetut jaumlrjestelmaumlt on otettu kaumlyttoumloumln useiden vuosikymmenten aikana Nyt on kysymys siitauml millauml tavalla olemassa oleviin hy vinvointiohjelmiin tehdaumlaumln sellaisia marginaalisia muutoksia jotka kulloinkin toisivat etua hanketta ajavalle ryhmaumllle

Kirjallisuudessa on noin 15 viimeisen vuoden aikana yleistynyt tulkinta joka on tavallaan kriisiy ty vaumln hyvinvointivaltion ja hitaan muutoksen vaumllimuoto Englanniksi on kaumlytetty termiauml retrenchment (peraumlaumlntyminen) Suomessa Raija Julkunen (2005 239ndash242) on kirjoittanut hiipivaumln muutoksen politiikasta Eija Nurminen (2012 160 ndash170) arvioi ettauml hy vinvointipolitiikkaan ei lisaumltauml enaumlauml uusia resursseja vaan hoidetaan se mihin on sitouduttu

Edellauml esitetyn mukaisesti kuntoutusjaumlrjestelmauml naumlyttaumlauml seuranneen hyvinshyvointijaumlrjestelmaumln yleistauml kehityskulkua Olisiko kuntoutusjaumlrjestelmaumlstaumlkin osushyvampaa puhua kuntoutusyhteiskuntana Jaumllkimmaumlistauml sanavalintaa perustelisi se ettauml kuntoutusjaumlrjestelmaumln kokonaisuuden kehittaumlmisen areenat naumlyttaumlisivaumlt vaumlistyneen ja kuntoutus kenties integroituu yhauml vahvemmin normaaliksi osaksi terveydenhuoltoa tyoumlllistaumlmistoimenpiteitauml koulutussektoria ja muita palveluja Tarvitseeko enaumlauml siis tavoitella erillistauml kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml vain onko kunshytoutus pysyvaumlsti integroitunut osaksi eri palveluja

Kuntoutuksen yhteydessauml viime vuosina on keskusteltu niin kutsutusta reshyhabsauruksesta mikauml viittaa siihen ettauml kuntoutus on jaumlaumlnyt jaumllkeen esimerkiksi tyoumlmarkkinoiden tarpeisiin naumlhden (Suikkanen ja Lindh 2007) Taumlllauml hetkellauml keskustellaan kuitenkin elaumlkeiaumln lykkaumlaumlmisestauml ja tyoumluran pidentaumlmisestauml minkauml saavuttamiseksi kuntoutusta ja sen ajantasaistamista tarvitaan yhauml enemmaumln Kuntoutuksen eri osia onkin huomioitu viimeaikaisissa keskusteluissa kuten laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus rahoituksen monikanavaisuutta koskevassa raporshy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

28

tissa (THL 2010 58) Keskusteluista kuitenkin puuttuu kuntoutusjaumlrjestelmaumln kokonaisuuden naumlkoumlkulma jossa huomioitaisiin taumlhaumln kokonaisuuteen kuuluvat monet osat

Kuten edellauml esitimme arviot hy vinvointivaltion tulevaisuudesta ovat hy vin erilaisia Yhteistauml tulevaisuuden haarukoinnille naumly ttaumlisi olevan hitaan muutoksen skenaario polkuriippuvuus ei salli aumlkillisiauml muutoksia Seuraavaksi onkin kysyttaumlvauml viittaavatko taumlmaumln hetken yhteiskunnalliset kehityskulut polshykuriippuvuuden katkeamiseen

Laumlhitulevaisuuden merkittaumlvaumlt valtiota ja kuntoutusta muovaavat ratkaisut tulevat koskemaan ainakin tyoumlurien pidentaumlmistauml ja elaumlkepolitiikkaa Taumlhaumln kiinshyteaumlsti liitty vaumlt kunta- ja palvelurakennetta terveydenhuollon monikanavaisuuden purkua ja vaumlestoumln eriarvoistumiskehitystauml koskevat paumlaumltoumlkset ovat hy vinvointishyvaltion ydinkysymyksiauml Lisaumlksi Euroopan kehityksen suunta ja globalisaatio heijastuvat Suomeen aikaisempaa suoremmin erityisesti talouspolitiikan kautta Hiilamo ym (2010) ovat tarkastelleet suomalaisen hy vinvointivaltion kehitystauml ja tulevaisuuden naumlkymiauml nostaen esiin asioita joita on mahdollista tarkastella myoumls kuntoutusjaumlrjestelmaumln naumlkoumlkulmasta Pohdimme seuraavaksi kuntoutusshyjaumlrjestelmaumln tulevaisuutta naumlistauml naumlkoumlkulmista peilaten samalla edellauml kuvattua jaumlrjestelmaumln kehitystauml

Tyoumlurien pidentaumlminen ja elaumlkepolitiikka

Taumlllauml hetkellauml suurena suomalaisen hy vinvointivaltion tulevaisuuden haasteena naumlhdaumlaumln vaumlestoumln ikaumlaumlntyminen sitauml seuraava tyoumlikaumlisen vaumlestoumln vaumlheneminen ja mahdollinen tyoumlvoimapula Suurin koetinkivi suomalaisessa hy vinvointivaltiossa tulee olemaan tyoumlvoimaosuuden nostaminen Taumlmauml vaatii kaikkien ikaumlluokkien tyoumlurien pidentaumlmistauml ja tyoumlssaumlolon lisaumlaumlmistauml Vaumlestoumln ikaumlaumlntymisen ensimmaumlishynen aalto sijoittuu vuosiin 2010 ndash2030 jolloin elaumlkemenot kasvavat huomattavasti (Hiilamo ym 2010 12) Tulevaisuuden haasteet naumly ttaumlvaumlt siis samankaltaisilta kuin arvioitiin jo 1980-luvulla Siltauml pohjalta kuntoutusjaumlrjestelmaumlaumlkin laumlhdettiin uudistamaan tavoitteena saada ihmisiauml tyoumlelaumlmaumlaumln ja pitaumlauml heidaumlt siellauml Periaatshyteessa tavoitteet voisivat nyt olla samankaltaiset mutta mitaumlaumln suurta uudistusta kuntoutuksen osalta ei olla suunnittelemassa tai siitauml ei ole ainakaan keskusteltu julkisuudessa Kertooko se jotain kuntoutuksen asemasta nyt ja sen hiipumisesta Kuitenkin tyoumlllisy ysasteen nostamisesta puhutaan taumlllauml hetkellauml ja on sanottu ettauml elaumlkkeiden rahoituksen turvaamiseksi on pitkaumln aikavaumllin talouskehitykshysen oltava suotuisa Tyoumlllisyysasteen pitaumlisi nousta runsaaseen 70 prosenttiin ja elaumlkkeellesiirtymisiaumln odotteen pitaumlisi kasvaa (Hiilamo ym 2010 13)

Ashorn ja Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

29

Naumlkemyksiauml hyvinvointivaltiosta ja kuntoutuksesta

Suomalaisesta hyvinvointivaltiosta on esitetty erilaisia tulevaisuudenkuvia joista yksi mahdollinen vaihtoehto on niin kutsuttu kuihtumisskenaario Siinauml tulevaishysuudenkuvassa veroja ei koroteta eikauml julkisen talouden velkaa pyritauml saamaan hallintaan nopeasti ndash tai vaihtoehtoisesti veroja korotetaan mutta tulot kaumlytetaumlaumln velan nopeaan takaisinmaksuun Julkisia menoja ei leikata mutta ei myoumlskaumlaumln kasvateta (Hiilamo ym 2010 26) Taumlmaumln naumlkemyksen mukaan julkiset palvelut heikkenevaumlt samoin kuin palvelutasokin suhteessa palveluihin joita yksityinen sektori tarjoaa Alueelliset erot samoin kuin hy vinvointipalvelutkin kasvavat erityisesti yksityisessauml palvelutuotannossa

Mikaumlli taumlllainen hahmotelma toteutuu tarkoittaako se ettauml myoumls kuntoutus kuihtuu Ainakin se voisi aumlaumlritapauksessa tarkoittaa sitauml ettauml ne kuntoutuksen osat joita rahoitetaan julkisin varoin kuten kunnallisen sosiaali- ja terveysshypalvelujaumlrjestelmaumln tyouml- ja elinkeinohallinnon ja Kelan jaumlrjestaumlmauml toiminta kuihtuvat Painotus taumlssauml hahmotelmassa on yksityisellauml puolella Taumlmaumlnkaltaista kuntoutuksen kehityskulkua jossa kuntoutus nykyisenlaisena kokonaisuutena hiipuisi on kuitenkin vaikeaa uskoa

Voisiko kuntoutusta kokonaisuutena tulevaisuudessa edistaumlauml esimerkiksi niin kutsuttu hy vinvointivaltion kehittaumlmisen skenaario Sen mukaan julkisia menoja kasvatetaan ja suunnataan siten ettauml tyoumlllisy ysaste nousee ja hy vinvointishypalvelujen tuottavuus paranee Taumlssauml tavoite olisi ainakin tyoumlllisy ysasteen nostashyminen jolloin tavoite voisi olla kuntoutuksen kokonaisuuden kehittaumlminen kosshyka monenlaisen kuntoutuksen avulla on mahdollista saada ihmisiauml tyoumlelaumlmaumlaumln Jos painopiste on julkisella puolella sekin voi toisaalta vahvistaa yksipuolisesti joitakin kuntoutuksen osia jotka taumlssauml tapauksessa olisivat julkisrahoitteisia Siten uudistuksen ulkopuolelle jaumlisi esimerkiksi jotkin vakuutusrahoitteiset osat

Erilaiset hy vinvointivaltiosta esitetyt skenaariot tuovat esiin mielenkiintoisia naumlkoumlkulmia myoumls kuntoutuksen kokonaisuuden mahdollisista kehityssuunnista Esiin nousee kuitenkin kysymys siitauml kattavatko eri skenaariot kuntoutuksen kehittaumlmisen kokonaisuutena Onko naumliden hahmotelmien avulla siis edes mahdollista tarkastella koko kuntoutuksen kokonaisuuden elinvoimaisuutta Pelkkauml hy vinvointivaltio-orientaatio voi helposti painottua vain kuntoutuksen verorahoitteisiin osiin ja sitauml vastoin julkisen sektorin hiipuminen voi painottaa vakuutusrahoitteista osaa Naumlistauml pitaumlisi saada jonkinlainen vaumllimuoto jotta koko kuntoutuksen moninainen ja monien eri instituutioiden ja rahoituspohjien muodostama kokonaisuus tulisi otetuksi huomioon

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

30

Eurooppa ja globalisaatio

Hyvinvointivaltion kehitys ei ole enaumlauml pitkaumlaumln aikaan riippunut vain kansallishysista ratkaisuista Euroopan unionin raha- ja talouspolitiikka asettavat julkiselle taloudelle reunaehtoja ja vaikuttavat naumlin Suomen sosiaalipolitiikkaan Myoumls globaalissa jaumlrjestelmaumlssauml ja taloudessa tapahtuvat muutokset heijastuvat suoraan ja Euroopan unionin suodattamina suomalaiseen hy vinvointivaltioon

Keskeistauml EU-retoriikassa on talouskasvun ja talouden kilpailuky vyn asetshytuminen sosiaalipolitiikan uudistamisen oikeuttajiksi Retoriikassa sosiaaliposhylitiikka naumlhdaumlaumln laumlhtoumlkohtaisesti talouspolitiikalle alisteisena ja sosiaaliturvan nykyisen tilanteen uskotaan johtavan vakaviin sekauml pitkitty viin valtiontalouden ongelmiin Euroopan unionin poliittinen retoriikka alleviivaa muutoksen vaumllttaumlshymaumlttoumlmy yttauml ja antaa kansallisille paumlaumlttaumljille oikeutuksen toimia (Kallio 2010 13)

Euroopan rdquososiaalisesta visiostardquo puhutaan yleensauml yksiloumlllisten mahdollishysuuksien ja investointien kaumlsitteillauml yhteiskunnallisten riskien ongelmien ja kusshytannusten sijaan Samalla huomio suuntautuu perinteisestauml sosiaalipolitiikasta ndash ja sen yhteistauml vastuuta ja kollektiivista hy vinvointia korostavista toimista ndash kohti yksiloumln suurempaa vastuuta ja politiikan merkitystauml taumlmaumln vastuun kantamisen tukemisessa Unioni tavoitteleekin yhauml aktiivisempaa roolia jaumlsenvaltioidensa muutosten vauhdittajana ohjaajana ja tukijana (Palola 2010 272)

Sipilauml ym (2009 184) ovat esittaumlneet tavoitteet joihin talousvetoinen Eushyrooppa pyrkii hy vinvointipolitiikalla

1 Valtio pyrkii pienentaumlmaumlaumln sosiaalisia riskejauml ehkaumlisemaumlllauml niiden riskejauml ja sosioekonomisia seurauksia

2 Valtio investoi ihmisiin edistaumlmaumlllauml ja kehittaumlmaumlllauml sosiaalista ja inhimillistauml paumlaumlomaa

3 Valtio tukee sosiaalista yhtenaumlisy yttauml ehkaumlisemaumlllauml syrjaumlytymistauml ja marshyginalisaatiota

Listan voi kiteyttaumlauml niin ettauml valtion rooli hy vinvointipolitiikan takaajana on huomattavasti kaventunut mutta edelleen pyritaumlaumln tarjoamaan kansalaisille turvaa vapaita markkinavoimia vastaan Kun hy vinvointivaltion kerrostumia perataan ja maumlaumlritetaumlaumln tarjottavien palvelujen sisaumlltouml ei taumltauml perustella yhteisshykunnallisella ideologialla vaan tehokkuuden termein (esim Korkman 2012)

Pohdinta

Hyvinvointivaltion historia on helppo kirjoittaa vaiheiksi ja historiasta voidaan olla suhteellisen yksimielisiauml Kuntoutuksen kokonaisuus on muotoutunut

Ashorn ja Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

31

rinnak kain hy vinvointivaltiokehityksen kanssa Toisaalta naumly ttaumlauml siltauml ettauml kuntoutuksella on oma itsenaumlinen polkunsa eraumlaumlnlaisena hy vinvointivaltion taumlydentaumljaumlnauml Hyvinvointivaltio on perinteisesti ajanut heikompien etuja mutta kuntoutusjaumlrjestelmauml on alkujaan keskittyny t tyoumlikaumlisiin tavoitteena kuntouttaa ihmisiauml toumlihin Vasta myoumlhemmin kuntoutusjaumlrjestelmauml on pyrkinyt vastaamaan heikompiosaisten kuntoutustarpeeseen Jaumlrjestelmauml on rakentunut osa kerrallaan ja aiemmin tehdyt paumlaumltoumlkset ovat ohjanneet uusien ratkaisujen tekemisessauml Kunshytoutusjaumlrjestelmaumln historiassa tehdyt ratkaisut viittaavat siihen ettauml kuntoutukshysen kokonaisuuteen on muotoutunut polkuriippuvuus Esimerkiksi hajanaiseksi osoittautunutta jaumlrjestelmaumlauml ei ole laumlhdetty konkreettisesti yhdistaumlmaumlaumln vaan on panostettu yhteistyoumln kehittaumlmiseen ilman ettauml rakenteisiin olisi koskettu

Yhdenlainen kuntoutusjaumlrjestelmaumln mahdollisuus muutokseen avautui 1980- ja 1990-luvuilla jolloin iso lainsaumlaumldaumlntoumluudistus naumlhtiin yhdeksi ratshykaisuksi vastata tulevaisuuden tyoumlvoimapulaan (ks Miettinen 2011 69 ndash71) Tuolloin muutoksen mahdollisuuden avautumiseksi tarvittavat ehdot (ongelma jaumlrjestelmaumlssauml ratkaisu ongelmaan ja suotuisa poliittinen tahtotila) taumlyttyivaumlt (ks Kingdon 1995) Kuten edellauml kuvasimme lama muutti tilannetta olennaisesti ja esimerkiksi kuntien resurssit kehittaumlauml toimintaansa pienenivaumlt ja taumlmauml niin kutsuttu mahdollisuuksien ikkuna tavallaan sulkeutui

Taumlllauml hetkellauml sekauml hyvinvointivaltiokehitykseen ettauml kuntoutukseen liittyviauml valtakunnallisia muutoksia ovat poliittiset esitykset tyoumluran pidentaumlmisestauml ja kuntarakenteen sekauml sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus Naumlmauml luovat toisaalta epaumlvarmuutta palvelujen jaumlrjestymisestauml mutta myoumls antavat mahdollisuuden ja tarpeen kehittaumlauml kuntoutusta kokonaisuutena Eraumlaumlnlainen mahdollisuuksien ikkuna voisi siis olla nyt auki Naumlhtaumlvaumlksi jaumlauml loumlyty ykouml riittaumlvaumlsti yhteistauml tahshytoa katkaista kuntoutusjaumlrjestelmaumln polkuriippuvuudet ja kehittaumlauml jaumlrjestelmaumlauml yhtenauml kokonaisuutena

Laumlhteet Anttonen A Sipilauml J Suomalaista sosiaalipolitiikkaa Jyvaumlskylauml Vastapaino 2000

Greve B What characterizes the Nordic welfare state model Journal of Social Sciences 2007 3 43ndash51

Hall P Taylor R Political science and the three new institutionalisms Political studies 1996 XLIV 936ndash957

Hellsten K Vaivaishoidosta hyvinvointivaltion kriisiin Hyvinvointivaltiokehitys ja sosiaaliturvajaumlrjestelmaumln muotoutuminen Suomessa Helsinki Helsingin yliopisto 1993

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

32

Hiilamo H Kangas O Manderbacka K Mattila-Wiro P Niemelauml M Vuorenkoski L Hyvinvoinnin turvaamisen rajat Naumlkoumlaloja talouskriisiin ja hyvinvointivaltion kehitykseen Suomessa Helsinki Kela 2010

Jokinen K Saaristo K Suomalainen yhteiskunta Helsinki WSOY 2006

Julkunen R Suunnanmuutos 1990-luvun sosiaalipoliittinen reformi Suomessa Tampere Vastapaino 2001

Julkunen R Vastamyrkkyauml pelon kulttuurille Ulrich Beck ja riskiyhteiskunnan diagnoosi Julkaisussa Saari J toim Hyvinvointivaltio Suomen mallia analysoimassa Helsinki Vastapaino 2005 228ndash254

Julkunen R Kuka vastaa Hyvinvointivaltion rajat ja julkinen vastuu Helsinki Stakes 2006

Jaumlrvikoski A Haumlrkaumlpaumlauml K Kuntoutuskaumlsityksen muutos ja asiakkuuden muotoutuminen Julkaisussa Rissanen P Kallanranta T Suikkanen A toim Kuntoutus Helsinki Duodecim 2008 51ndash62

Kallio J Hyvinvointipalvelujaumlrjestelmaumln muutos ja suomalaisten mielipiteet 1996ndash2006 Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 108 2010

Kay A A critique of the use of path dependency in policy studies Public Administration 2005 83 553ndash570

Kettunen P The Nordic welfare state in Finland Scandinavian Journal of History 2001 26 225ndash247

Kettunen P Kansallinen toimijuus suomalaisessa politiikassa Julkaisussa Paakkunainen K toim Suomalaisen politiikan murroksia ja muutoksia Helsinki Unigrafia 2012 75ndash98

Kingdon J Agendas alternatives and public policies New York NY Harper Collins 1995

KM 1966 A8 Kuntoutuskomitean mietintouml

Kolehmainen T Uudissanoja elaumlkeiaumlssauml Kielikello 2005 (1) 18ndash22

Korkman S Talous ja utopia Jyvaumlskylauml Docendo 2012

Kosonen P Pohjoismaiset mallit murroksessa Tampere Vastapaino 1998

Lait L 1521935 Tyoumlntekijaumlin tapaturmavakuutuslaki L 9071946 Invaliidihuoltolaki L 4041948 Sotilasvammalaki L 3471956 Kansanelaumlkelaki L 1341962 Lyhytaikaisissa tyoumlsuhteissa olevien tyoumlntekijaumlin elaumlkelaki L 5921963 Laki tapaturmakorvausta saavien invaliidihuollosta L 3911965 Laki liikennevakuutuskorvausta saavien invaliidihuollosta L 3541982 Asetus kuntoutusasiain neuvottelukunnasta L 1321987 Laki tapaturmaviraston eraumliden tehtaumlvien siirtaumlmisestauml valtiokonttorille

Lehto J Blomster P 1990-luvun alun lama ja sosiaali- ja terveyspolitiikan suunta Yhteiskuntapolitiikka 1999 64 207ndash221

Mahoney J Thelen K toim Explaining institutional change Ambiguity agency and power Cambridge Cambridge University Press 2010

Mattila Y Suuria kaumlaumlnnekohtia vai tasaista kehitystauml Tutkimus Suomen terveydenhuollon suuntaviivoista Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 116 2011

Ashorn ja Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

33

Miettinen S Muutoksen mahdollisuus Suomen kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml Tampere Tampereen yliopisto Acta Universitas Tamperensis 1625 2011

Miettinen S Ashorn U Lehto J Monta erityistauml vai yksi kokonainen kuntoutuspolitiikka Yhteiskuntapolitiikka 2011 76 264ndash277

Moisio S Suomen valtion aluerakenteen muuntautuminen Teoreettisia merkintoumljauml ja empiirisiauml havaintoja Politiikka 2009 51 155ndash173

Niemi V Kuntoutuksen kehityslinjat Kuntoutus 1986 9 (2) 2ndash11

Niemi V Kuntouttamisesta Julkaisussa Jaumlrvikoski A Vilkkumaa I toim Kuntoutus hyvinvointivaltiossa Helsinki Kuntoutussaumlaumltiouml 1995 7ndash13

Nurminen E Sosiaalipolitiikan muutos Suomessa Julkaisussa Paakkunainen K toim Suomalaisen politiikan murroksia ja muutoksia Helsinki Unigrafia 2012 151ndash186

Paloheimo H Hyvinvointivaltion kannatus ja aumlaumlnestyskaumlyttaumlytyminen Julkaisussa Taimio H toim Hyvinvointivaltion suunta ndash nousu vai lasku Helsinki Tyoumlvaumlen Sivistysliitto 2010 20ndash39

Palola E Euroopan uusi vuosikymmen Julkaisussa Vaarama M Moisio P Karvonen S toim Suomalaisten hyvinvointi 2010 Helsinki Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2010 266ndash277

Rauhala P-L Simpura J Uusitalo H Hyvinvoinnin tutkimusperinteet hyvinvointipolitiikka ja 1990-luvun uudet avaukset Yhteiskuntapolitiikka 2000 65 191ndash207

Saari J Hyvinvointivaltio ja politiikka Julkaisussa Saari J toim Hyvinvointivaltio Suomen mallia analysoimassa Helsinki Yliopistopaino 2005 13ndash64

Saari J toim Tulevaisuuden voittajat Hyvinvointivaltion mahdollisuudet Suomessa Eduskunnan tulevaisuusvaliokunnan julkaisu 5 2010

Sipilauml J Aumliti koti ja isaumlnmaa kilpailuvaltiossa Yhteiskuntapolitiikka 2006 71 411ndash415

Sipilauml J Anttonen A Kroumlger T A Nordic welfare state in post-industrial society Julkaisussa Powel J Hendricks J toim The welfare state in post-industrial society A global perspective Dordrecht Springer 2009 181ndash200

Steinmo S What is historical institutionalism Julkaisussa Della Porta D Keating M toim Approaches and methodologies in the social sciences Cambridge Cambridge University Press 2008 118ndash138

Suikkanen A Lindh J Rehabsaurus ndash lajinsa viimeinen Keskustelun avauksia kuntoutuksen tulevaisuuden haasteisiin Kuntoutus 2007 30 (2) 4ndash8

THL (Asiantuntijaryhmauml Pekurinen M Erhola M Haumlkkinen U ym) Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen edut haitat ja kehittaumlmistarpeet Helsinki Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2010

Vartiainen P Vuorenmaa M Hyvinvointivaltion oikeutus ja toive sosiaalisesti kestaumlvaumlstauml kehityksestauml Julkaisussa Vartiainen P Vuorenmaa M toim Kohti sosiaalisesti kestaumlvaumlauml hyvinvointia Naumlkoumlkulmia Pohjanmaalta Vaasa Vaasan yliopisto Tutkimuksia 295 Sosiaali- ja terveyshallintotiede 6 2011

Vaumlyrynen R Suomen pitkauml linja Politiikka talous ja globalisaatio Julkaisussa Paakkunainen K toim Suomalaisen politiikan murroksia ja muutoksia Helsinki Unigrafia 2012 261ndash294

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Juhani Lehto ja Sari Miettinen 34 Erillisistauml osajaumlrjestelmistauml toimivaksi kokonaisuudeksi

Kuntoutuspolitiikan koordinaation edellytyksiauml ja esteitauml

1990-luvun alussa Suomeen saumlaumldettiin lainsaumlaumldaumlntouml jonka piti saattaa kaikki erilaiset kuntoutusta toteuttavat instituutiot ja toimijat yhteistyoumlhoumln Kuntoushytuksen kokonaisuuden kehitystauml piti arvioida ja suunnata neljaumln vuoden vaumllein eduskunnalle annetuin hallituksen selonteoin Jo aiemmin oli valtioneuvosto asettanut kuntoutusasiain neuvottelukunnan valmistelemaan koko kuntoutukshysen laajaa kenttaumlauml yhteisesti koskevia paumlaumltoumlksiauml Viimeistaumlaumln naumliden paumlaumltoumlsten perusteella luotiin olettamus siitauml ettauml kuntoutuksen moninainen toiminta toimijat ja instituutiot voitaisiin hahmottaa yhdeksi kokonaisuudeksi ja ettauml taumlmaumln kuntoutusjaumlrjestelmaumln kehitykseen voitaisiin vaikuttaa yhtenaumlisellauml kuntoutuspolitiikalla

Kuntoutu ksen kaumlsitteeseen sisauml lt y y monenlaista toimintaa Pu hutaan esimerkiksi laumlaumlkinnaumlllisestauml ammatillisesta sosiaalisesta tyoumlllistaumlvaumlstauml kasshyvatuksellisesta ehkaumlisevaumlstauml hoitavasta ja hoidon jaumllkihoitona annettavasta kuntoutuksesta sekauml niin yksiloumloumln yhteisoumloumln kuin ympaumlristoumloumlnkin kohdistuvista kuntoutustoimenpiteistauml Kuntoutus on saumlaumldetty erittaumlin monen hy vinvointishyvaltiollisen instituution tehtaumlvaumlksi Vastuullisia ovat esimerkiksi kunnallinen sosiaali- ja terveydenhuolto valtiollinen tyoumlhallinto Kela yksityiset tyoumlelaumlkelaishytokset pakollisista tyoumltapaturma- ja liikennetapaturmavakuutuksista huolehtivat vakuutusyhtioumlt rintamaveteraanien kuntoutuksesta vastaava Valtiokonttori Raha-automaattiyhdistyksen tukemana kuntoutusta jaumlrjestaumlvaumlt sosiaali- ja tershyveysjaumlrjestoumlt ja taumlysin vapaaehtoisia sairaus- ja tapaturmavakuutuksia antavat vakuutusyhtioumlt (Miettinen ym 2011a)

Kuntoutus on yksi niistauml kypsien hy vinvointivaltioiden alueista joiden onshygelmaksi on tunnistettu muun muassa fragmentoitumiseksi sektoroitumiseksi tai siiloutumiseksi kutsuttu ilmiouml (esim Bouckaert ym 2010) Hy vinvointivaltion kasvaessa ja sen toimintojen erikoistuessa jopa laumlheisiaumlkin osatehtaumlviauml varten on muodostunut suhteellisen itsenaumlisiauml instituutioita Kun niin kutsutun uuden julkisjohtamisen (New Public Management) ajatusten mukaisesti on korostettu ja kannustettu kunkin erillisen instituution tai rdquosiilonrdquo erillistauml tulosvastuuta

Lehto ja Miettinen Erillisistauml osajaumlrjestelmistauml toimivaksi kokonaisuudeksi

35

on keskeinen politiikkaongelma tai -haaste muodostunut monimutkaisen kokoshynaisuuden hallinnasta koordinaatiosta tai yhteensovittamisesta

Kuntoutuksen sektorit tai siilot eivaumlt ole vain toisistaan erillisiauml osajaumlrjesshytelmiauml Niillauml on kullakin myoumls oma kehityshistoriansa ja siihen liitty vauml instishytutionaalinen muotonsa Naumlmauml muodot luovat erilaisia kansalaisen oikeuksia kuntoutukseen erilaisia rahoitusmalleja ja erilaisia paumlaumltoumlksentekijaumlkuntia Kokoshynaisuuden hallinnassa tai koordinaatiossa ei taumlten ole kysymys vain samanlaisten sektorien tai siilojen hallinnollisten rajojen ylittaumlmisestauml (vrt Valtioneuvosto 2002) Kysymys on paljon kompleksisemmasta kokonaisuudesta joka oikeuttaa kysymaumlaumln voidaanko oikeastaan mistaumlaumln kuntoutuksen kokonaisjaumlrjestelmaumlstauml tai kokonaisuutta ohjaavasta kuntoutuspolitiikasta edes tehdauml oletuksia

Taumlssauml artikkelissa pyrimme analysoimaan Suomessa kuntoutukseksi kutshysutun osajaumlrjestelmien kokonaisuuden institutionaalista rakennetta Tarkoitus on selvittaumlauml institutionaalisen rakenteen yhteyttauml kokonaisuuden kuntoutusposhyliittisen hallinnan ongelmallisuuteen ja kehittaumlmismahdollisuuksiin Aiemman ja laumlhdeluettelossa ilmenevaumln kirjallisuuden lisaumlksi hyoumldynnaumlmme projektimme aineistoa joka koostuu eduskunnalle annetuista kuntoutusselonteoista (1994 1998 ja 2002) selonteoista eduskunnan kaumlymiin keskusteluihin sekauml vuosina 2007ndash2010 tehdyistauml asiantuntijahaastatteluista (ks tarkemmin Miettinen 2011)

Instituutiot ja politiikan mahdollisuudet

Kuntoutuksen kokonaiskenttauml on jakautunut erity yppisiin organisaatioihin ja niitauml ympaumlroumliviin politiikan toimijaverkostoihin Siksi niin kutsuttu institutionashylistinen politiikan hallinnon ja sosiologian teoriasuuntaus on yksi luonnollinen valinta taumlmaumln kentaumln suhteiden ja muutoksen tutkimukselle Institutionalisshytiset politiikan muutosten ja muuttumattomuuden teoriat ovat vaihtoehtoja esimerkiksi enemmaumln politiikan johtavien henkiloumliden merkitystauml korostaville eliittiteorioille poliittisten voimasuhteiden muutoksia korostaville valtaresurssishyteorioille tai politiikan ideoiden ja diskurssien muutoksia korostaville teorioille Alustava tutustuminen kuntoutuksen eri osa-alueiden institutionaalisten piirshyteiden erilaisuuteen ja niiden ilmeiseen kokonaisuuden hallintaa vaikeuttavaan vaikutukseen loi meille laumlhtoumlkohdan olettaa ettauml juuri institutionaalisen teorian avulla voimme loumlytaumlauml jaumlrjestelmaumln hallintapolitiikan tutkimukselle uusia tuloksia tuottavan naumlkoumlkulman

Institutionalismiksi tai uusinstitutionalismiksi luetaan politiikan tutkimukshysen sosiologian hallinnon tutkimuksen ja taloustieteen piirissauml teoriat jotka painottavat ajallisesti aiemman politiikan vaikutuksen vaumllittymistauml nykyiseen tai

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

36

tulevaan politiikkaan aiemman politiikan tuloksena syntyneiden instituutioiden vaumllityksellauml (Pierson 2004) Instituutioilla viitataan taumllloumlin esimerkiksi organishysaatioihin toimijoiden valta-asemiin kannusteisiin toimijoihin kohdistuviin odotuksiin ja toimijoille muodostuneisiin vakiintuneisiin rooleihin

Ty ypillisiauml havaintoja instituutioiden vaikutuksesta politiikan mahdollishysuuksiin ovat polkuriippuvuus ja vetoasemat (ks esim Bonoli 2003 Pierson 2004) Polkuriippuvuuden naumlhdaumlaumln syntyvaumln kun aiemman politiikan tuloksena syntyneet instituutiot ohjaavat myoumlhemmaumln ajan politiikkaa pysymaumlaumln aiemmin valitulla polulla Kun on esimerkiksi luotu vahva kunnallinen itsehallinto on helpompi saavuttaa toimijoiden kompromissi taumlhaumln itsehallintoon perustuvisshyta ratkaisuvaihtoehdoista kuin ryhtyauml murtamaan itsehallintoa Vetoasemien muodostumisesta esimerkiksi kaumly suomalainen elaumlkepolitiikka Periaatteessa hallitus ja eduskunta voivat linjata elaumlkepolitiikkaa aivan samalla tavalla kuin koulutuspolitiikkaa puolustuspolitiikkaa tai ympaumlristoumlpolitiik kaa 1960-luvulta alkaen tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumln kehitystauml on ohjattu vahvaan ja suljettuun tyoumlmarkshykinajaumlrjestoumljen ja valtion kolmikantaiseen konsensusrakenteeseen nojaten Taumlssauml prosessissa tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlille on muodostunut vakiintunut asema ja siihen perustuva merkittaumlvauml vetomahdollisuus mikaumlli politiikkaa yritettaumlisiin suunnata niiden intressin vastaisesti Toki samantapaisia institutionaalisia vetoasemia on muuallakin esimerkiksi armeijan johdolla puolustuspolitiikassa tai koulutuslaishytoksilla ja opettajien ammattijaumlrjestoumlillauml koulutuspolitiikassa Elaumlkepolitiikka ei siis ole poikkeus vaan yksi esimerkki politiikan yleisestauml ominaisuudesta

Hy vinvointivaltioiden kansainvaumllisessauml vertailussa hy vinvointipoliittisia instituutioita t y y pitellaumlaumln esimerk i ksi seuraavast i (Tit muss 1958 Esping-Andersen 1990 Moran 1999 Niemelauml ja Salminen 2009)

ndash universaalit segmentoidut ja residuaaliset instituutiot kansalaisten oikeukshysien perspektiivistauml

ndash kansalaisuusperustainen tarveperustainen ja ansaintaperusteinen oikeus hy vinvointietuuteen

ndash julkishallintoa verorahoitusta ja edustuksellista poliittista paumlaumltoumlksentekoa painottava beveridgelaumlinen tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen vaikutusvaltaa pakolshylisia sosiaalivakuutuksia ja sosiaalisia palvelutuotantoyrityksiauml painottava bismarckilainen sekauml yksityisiauml vakuutuksia ja eri vaumlestoumlryhmien erilaisia mahdollisuuksia ja yksityisiauml palvelutuottajia painottava liberaali malli

ndash eurooppalaisessa elaumlkejaumlrjestelmaumlvertailussa esiint y vauml ja ko perustur van tasaelaumlkkeet jaumlrjestaumlvaumlaumln (beveridgelaumliseen) ensimmaumliseen pilariin ansioshysidonnaiset pakolliset tyoumlelaumlkkeet jaumlrjestaumlvaumlaumln (bismarckilaiseen) toiseen pi lariin ja t youmla ntaja n vapaaehtoisiin lisaumlelauml kema k suihin perustuvaan (liberaaliin) kolmanteen pilariin sekauml yksityishenkiloumliden vapaaehtoisiin elaumlkemaksuihin perustuvaan (liberaaliin) neljaumlnteen pilariin

Lehto ja Miettinen Erillisistauml osajaumlrjestelmistauml toimivaksi kokonaisuudeksi

37

Terveydenhuoltojaumlrjestelmien vertailussa on myoumls tehty jakoja esimerkiksi sen suhteen miten voimakas itsenaumlinen institutionaalinen asema on yhtaumlaumlltauml laumlaumlkaumlriprofessiolla ja toisaalta julkisilla yksityisillauml ja kolmannen sektorin palshyveluntuottajilla

Hy vinvointivaltioiden laumlhihistoria kertoo ettauml edellauml kuvattujen institutioshynaalisten ty yppien ympaumlrille muodostuu polkuriippuvuuksia ja vetoasemia Jos esimerkiksi aikanaan jokin yksittaumlinen etuus esimerkiksi lapsilisaumlt on rakennettu universaaliksi ja tasasuuruiseksi on politiikassa huomattavasti helpompaa tehdauml etuuteen tasokorotuksia tai antaa inflaation syoumldauml sen reaaliarvoa kuin ryhtyauml muuttamaan sitauml tarveharkintaiseksi tai tulojen mukaan vaihtelevaksi (Takala 2000) Kun terveydenhuollon julkinen rahoitus on rakennettu kaksikanavaiseksi sekauml beveridgelaumlisiauml (terveyskeskukset ja julkiset sairaalat) ettauml bismarckilaisia (pakollisen sairausvakuutuksen kor vaus yksit yisten sairaanhoitopalvelujen hinnasta) elementtejauml sisaumlltaumlvaumlksi on muodostettu samalla kaksi rinnakkaista politiikkapolkua ja niitauml vartioimaan eri toimijoita vetoasemiin Jaumlrjestelmaumlnshymuutoksesta on erittaumlin vaikea rakentaa poliittista kompromissia (Lehto 2003)

Kansainvaumllisten hy vinvointivaltiovertailujen esittaumlminen yksinkertaisshytettuina ty pologioina synny ttaumlauml helposti harhakuvan siitauml ettauml kansalliset hy vinvointi-instituutiot noudattaisivat kauttaaltaan yhtauml instituutioty yppiauml Kun esimerkiksi Suomi luokitellaan pohjoismaiseksi hy vinvointivaltioksi voi syntyauml olettamus ettauml kaikki hy vinvointipalveluoikeudet ovat universaaleja kaikkia palveluja rahoitetaan ensisijaisesti verotuksen kautta kaikkia palveluja tuotetaan julkisten organisaatioiden toimintana ja kaikista palveluista paumlaumltetaumlaumln valtion ohjauksessa olevissa kunnallisen demokratian elimissauml Suomen kuntoutuksen monesta osajaumlrjestelmaumlstauml muodostuva kokonaisuus osoittaa erinomaisesti ettauml taumlllainen institutionaalisen homogeenisuuden olettamus on harhaan johtava

Suomen kuntoutusjaumlrjestelmaumln institutionaalinen kirjo

Projektimme tulosten perusteella voidaan esittaumlauml seuraavaan taulukkoon (s 38) koottu yhteenveto Suomen kuntoutuksen eri osajaumlrjestelmien institutionaalisista piirteistauml Yhteenveto perustuu muilta osin aiempiin julkaistuihin tutkimuksiimshyme (Miettinen 2011 Miettinen ym 2011a ja b) mutta keskeiset poliittiset toimijat on lisaumltty taulukkoon kuntoutusselontekojen ja niiden edustakuntakaumlsittelyn suhteellisen karkean ja vasta olettamuksia tuottavan sisaumllloumln erittelyn pohjalta

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

38

Taulukko Suomen kuntoutuksen keskeiset osajaumlrjestelmaumlt ja niiden institutionaalisia piirteitauml sekauml

keskeiset poliittiset toimijat

Osajaumlrjestelmauml Rahoitustapa Hallintatapa Keskeiset poltiikka-aktorit

Institutionali-soitumisvuo-sikymmen

Vanha invalidihuolto

(Valtion) vero-rahoitus

rdquoSemi-beveridgelaumlinenrdquo

Vammaisjaumlrjes-toumlt kuntatoimijat

1940ndash1980

Veteraani-kuntoutus

(Valtion) vero-rahoitus

rdquoSemi-beveridgelaumlinenrdquo

Veteraani-jaumlrjestoumlt

1980

Sairausvakuutus Sosiaalivakuutus Bismarckilainen Tyoumlmarkkina-jaumlrjestoumlt laumlaumlkaumlriprofessio

1960

Liikennevakuutus Yksityisvakuutus Liberaali Vakuutusyhtioumlt vammaisjaumlrjestoumlt

1960

Tyoumltapaturma-vakuutus

Sosiaalivakuutus Bismarckilainen Tyoumlmarkkina-jaumlrjestoumlt vakuutusyhtioumlt

1960

Tyoumlelaumlke Sosiaalivakuutus Bismarckilainen Tyoumlmarkkina-jaumlrjestoumlt

1970

Sosiaali- ja terveyspalvelut

(Valtion ja kun-nan) verorahoitus

Beveridgelaumlinen Kuntatoimijat potilasjaumlrjestoumlt

1970

Tyoumlvoimahallinto (Valtion) vero-rahoitus

rdquoSemi-beveridgelaumlinenrdquo

Tyoumlmarkkina-jaumlrjestoumlt

1980

Vapaaehtoiset tapaturma-vakuutukset

Yksityisvakuutus Liberaali Vakuutusyhtioumlt 1970

Vammais- ym jaumlrjestoumlt

Raha-automaatti-yhdistys

Liberaali Vammaisjaumlrjestoumlt 1980

Kerran vakiinnutetut instituutiot ovat saumlilyneet vuosikymmeniauml ndash ainoa merkittaumlvauml osajaumlrjestelmaumln muutos taumlssauml suhteessa naumlyttaumlauml olleen siirtymauml rdquosemishybeveridgelaumliseksirdquo tulkitusta invalidihuoltolaista puhtaammin beveridgelaumliseen kuntoutuksen osaksi kunnallista sosiaali- ja terveyspalvelujaumlrjestelmaumlauml integshyroivaan vammaispalvelulakiin Taumlmauml viittaa vahvasti osajaumlrjestelmien vahvaan polkuriippuvuuteen

Kokonaisuus rakentuu naumlin sekauml universaaleista ettauml ansaintaperiaatteen mukaisista osista ja invalidihuoltolaista vammaispalvelulakiin ulottuvasta sosiaalihuollon tarveharkintaisesta osasta Jaumlrjestelmaumln elementeissauml on libeshyraaleja bismarckilaisia ja beveridgelaumlisiauml osia ja beveridgelaumlisistauml vielauml osa on hajautettu kuntiin ja osa toteutetaan valtionhallinnon toimintana Jaumlrjestelmaumlaumln

Lehto ja Miettinen Erillisistauml osajaumlrjestelmistauml toimivaksi kokonaisuudeksi

39

kuuluu elaumlkejaumlrjestelmaumlstauml sekauml ensimmaumlisen ettauml toisen pilarin osia ndash vapaaehshytoisissa elaumlkkeissauml sen sijaan ei kuntoutusosia ole

Kansalaisten kannalta institutionaalinen ja toimintaperiaatteiden moninaishysuus kaumlaumlnty y varsin erilaisiksi mahdollisuuksiksi saada tarpeellista kuntoutusta Kuntoutuksen saanti ja saamisehdot riippuvat siitauml onko kuntoutuksen tarpeen aiheuttanut esimerkiksi tapaturma vai krooninen sairaus mahdollistaako kunshytoutus tyoumlelaumlmaumlaumln vai vain omatoimiseen elaumlmaumlaumln paluun onko kuntoutuja yli 16-vuotias tai alle 65-vuotias onko tyoumlvoimapulaa vai tyoumlvoiman ylitarjontaa tai minkaumllaisia vakuutusmaksuja kuntoutuja on maksanut (Purhonen ym 2006)

Kaumlsitteellisesti taumltauml kokonaisuutta on 1970-luvun alkupuolelta laumlhtien kutshysuttu kuntoutukseksi (Miettinen ym 2011a) 1990-luvun alusta on Suomessa ollut sekauml kuntoutusyhteistyoumltauml koskeva lainsaumlaumldaumlntouml ettauml kuntoutuspolitiikkaa kokonaisuutena koskeva hallituksen selontekomenettely Naumlillauml on ollut tarkoitus sekauml yhteistyoumlrakenteita luomalla ettauml yhteisen politiikan areena muodostamalla integroida ja koordinoida eri osajaumlrjestelmaumlt toimivaksi kokonaisuudeksi

Pyrkimys kokonaisuuden poliittis-hallinnolliseen ohjaukseen ja koordinaatioon

Tutkimuksemme (Miettinen ym 2011b) mukaan rinnan osajaumlrjestelmien laashyjenemisen ja yhteisen kuntoutus-kattokaumlsitteen vakiintumisen kanssa 1960- ja 1970-lukujen vaihteessa nousi esiin ehdotus yhden yhtenaumlisemmaumln kuntoushytusorganisaation rakentamisesta Taumlmauml ajatus kuitenkin kaatui Peruslinjana sen jaumllkeen on ollut kuntoutuksen kehittaumlminen monien eri sosiaalipoliittisten jaumlrjestelmien enemmaumln tai vaumlhemmaumln marginaalisina osina Ei liene suomalaishyselle sosiaalipoliittiselle paumlaumltoumlksentekojaumlrjestelmaumllle taumlysin ainutlaatuista ettauml ehdotuksen hautaamispaumlaumltoumlksestauml ei loumlydy julkista perustelut esittaumlvaumlauml dokushymenttia Kuitenkin kuntoutuksen pitkaumln linjan asiantuntijat kykenivaumlt yhtaumlshypitaumlvaumlsti kertomaan haastatteluissamme ettauml asia ratkaistiin eri ministerioumliden kansliapaumlaumlllikkoumljen ja muutaman muun virkamiehen yhteisessauml kokouksessa 1970-luvun alkupuolella

Organisatorisen ja institutionaalisen yhteen kokoamisen sijasta on 1970-lushyvulta alkaen perustettu erilaisia yhteistyoumlelimiauml niin valtakunnalliselle kuin paikallisellekin tasolle Yhteistyoumlmuodot tehtiin lakisaumlaumlteisiksi 1990-luvun alussa Yhteistyoumln ja yhteensovituksen etenemistauml seurattiin neljaumln vuoden vaumllein annetuilla hallituksen kuntoutusselonteoilla vuosina 1994 1998 ja 2002 Taumlmaumln jaumllkeen seuraamista piti jatkaa eduskunnalle annettujen sosiaali- ja terveyskertoshymusten osana (Miettinen ym 2011b) Voimme kuitenkin yhteenvetona empiirishy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

40

sestauml tutkimuksestamme todeta ettauml yhden koordinoidun kuntoutuspolitiikan tavoite naumlyttaumlauml kaukaiselta Sitauml kohti kyllauml edettiin 1990-luvulla mutta 2000shyluvulla naumlyttaumlauml yritys pikemminkin hiipuvan kuin etenevaumln (Miettinen 2011)

Kuntoutuspolitiikan areenan rakenne 2000-luvulla hahmottuu seuraavan kuvion mukaiseksi

Kuvio Kuntoutuksen keskeisten osainstituutioiden sijainti kuntoutuspolitiikan areenan ydinpiirissauml

ja ulkopiirissauml

ULKOPIIRI

Valtiokonttori (veteraanien kuntoutus)

RAY ja jaumlrjestoumlt

YDINPIIRI

Tyoumlvoimashyhallinto

Pakollinen liikenne- ja tapaturmavakuutus

Vapaaehtoinen tapaturmavakuutus

Kela

Kunnallinen sosiaali- ja terveyspalvelu jaumlrjestelmauml

Tyoumlelaumlke jaumlrjestelmauml

Laumlhde Miet tinen ym 2011ata mukaillen

Politiikan ydinpiirissauml naumlyttaumlauml olevan kolme keskusta Kansanelaumlkelaitoksen tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumln sekauml kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon keskukset Niillauml kullakin on vahvoja vaikutuskanavia ja muutosten vastustusmahdollisuukshysia Eduskunnan selontekokeskusteluissa esiinty y toistuvasti vaatimuksia niiden keskinaumlissuhteiden muuttamisesta Kun yksi keskuksista nojautuu tyoumlmarkkishynoiden kolmikantaiseen konsensusjaumlrjestelmaumlaumln toinen kunta-valtiosuhteen politiik kaan ja kolmas Kelan itsenaumlisy y ttauml puolustaviin ryhmiin ei naumliden keskusten suhteellista asemaa muuttavia uudistuksia ole helppo saada aikaan vaikka ne kokonaisuuden kannalta voisivat vaikuttaa perustelluilta Ydinpiirin ulkopuolella taas koetaan ettauml ydinpiiri maumlaumlraumlauml suunnan ja muiden vaikutusshy

Lehto ja Miettinen Erillisistauml osajaumlrjestelmistauml toimivaksi kokonaisuudeksi

41

mahdollisuudet on pidetty marginaalisina Heikkojen vaikutusmahdollisuuksien kompensaationa voidaan naumlhdauml se ettauml myoumlskaumlaumln ydinpiirin ulkopuolella oleviin instituutioihin ei ole kohdistettu suuria muutospaineita

Jaumlrjestelmaumlpolitiikan retoriikassa painopisteen muutos

Vaikka merkittaumlvaumlauml rakenteellista eri osajaumlrjestelmien keskinaumlisen tyoumlnjaon ja vastuunjaon muutosta tai yhteen kokoamista ei ole tapahtunut kuntoutusposhyliittisessa argumentaatiossa on kuitenkin naumlhtaumlvissauml tietty muutos Taumltauml olemshyme analysoineet erityisesti eduskunnan selonteoista kaumlydyistauml keskusteluista Muutoksen tulkitsemme olevan osa hyvinvointivaltio- ja julkissektoridiskurssin yleisempaumlauml muutosta (Miettinen ym 2011b)

Tunnistamme argumentaatiossa neljauml tapaa laumlhestyauml hy vinvointivaltion kuntoutuspolitiik kaa Ensimmaumlisessauml argumentaatiotavassa politiikan ydinshytavoitteena pidetaumlaumln kansalaisten tasa-arvoa ja kuntoutusjaumlrjestelmaumln tilaa ja institutionaalista kompleksisuutta kritisoidaan siihen liittyvistauml sy vistauml tasa-arvoshyvajeista Toisessa argumentaatiotavassa kuntoutusta laumlhestytaumlaumln ennen muuta tyoumlvoiman riittaumlv y yden tai tyoumlurien pidentaumlmisen perspektiivistauml Ongelmiksi tunnistetaan liian aikainen elaumlkkeelle siirtyminen tai tyoumlvoiman kysynnaumln ja tarjonnan kohtaamattomuus Kolmannessa argumentaatiotavassa kuntoutusjaumlrshyjestelmaumln kompleksisuus ja moninaisuus ovat ennen muuta ilmauksia siitauml ettauml hy vinvointivaltio on kasvanut liian monimutkaiseksi ja tuhlailevaiseksi Neljaumls taas hy vaumlksy y kuntoutusjaumlrjestelmaumln kompleksisuuden mutta taumlmaumln kompshyleksisuuden saumlaumlntelyssauml pidetaumlaumln ongelmana sitauml ettei se edistauml reilua kilpailua kuntoutuspalvelujen tuottajien kesken

Kuntoutuspoliit t isessa keskustelussa ha hmottuu taumlten varsin erilaisia kuvia jaumlrjestelmaumln moninaisuudesta ja kompleksisuudesta ja taumlmaumln tilanteen ratkaisemisen tavoitteista Yhdessauml argumentaatiotavassa jaumlrjestelmaumlauml pitaumlauml taumlydentaumlauml toisessa purkaa Yhden mukaan tehokkaampi kokonaisuuden saumlaumlntely on ratkaisu toisen mukaan siihen pyrkiminen voi olla juuri ongelmien ydin Ja nouseva ndash tai uudelleen nouseva ndash argumentaatiotapa on kuntoutuksen rajaamishynen ennen muuta tyoumlvoimapoliittiseksi eikauml laajemmin hy vinvointipoliittiseksi kysymykseksi

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

42

Instituutiorajat ylittaumlvaumln kuntoutuspolitiikan mahdollisuus

Tutkimuksemme keskeinen johtopaumlaumltoumls on instituutio- tai sektorirajat ylittaumlvaumln politiikan vaativuus Sektorit eivaumlt ole rdquovain sektoreitardquo vaan niillauml on myoumls poshylitiikkaa ja sen mahdollisuuksia muokkaava vaikutus Niiden ympaumlrille rakentuu sekauml polkuriippuvuuksia ettauml erilaisia poliittisten vaikuttajien vaikutus- ja vastusshytusasemia Sektorit voivat olla enemmaumln tai vaumlhemmaumln suljettuja rdquovaikuttajien klubejardquo Eri klubeissa vallitsee erilaisia arvostuksia siitauml mitkauml argumentit ovat vakavasti otettavia ja mitkauml enemmaumlnkin retorisen uskottavuuden vuoksi kuin muusta sy ystauml olennaisia

Kingdon (1995) vaumlittaumlauml ettauml politiikan rdquomuutoksen ikkunanrdquo muutoksen mahdollisuuden avautumiseksi tarvitaan yhtaumlaikaista edellytysten muodostushymista kolmen osittain erillisen politiikan rdquovirranrdquo alueella Edellytysten tulee avautua niin politiikkaongelman politiikkavaihtoehtojen kuin politiikkatoishyminnankin virrassa

Politiikkaongelman osalta tarvittaisiin riittaumlvaumln laajaa kokemusta siitauml ettauml muutosta tarvitaan jonkin yhteisesti tunnistetun vakavan ongelman ratkaisemishyseksi Kuntoutuspolitiikassa naumlyttaumlauml siltauml ettauml ratkaistavia ongelmia on paljon mutta ne ovat pikemminkin osajaumlrjestelmien kuin yhteisiauml ongelmia Yhdelle ongelma on tyoumlurien lyhy ys toiselle vanhusten liian aikainen laitostuminen kolmannelle kansalaisten epaumltasa-arvo neljaumlnnelle kuntoutuksen heikko vaishykuttavuus viidennelle jaumlrjestelmaumln monimutkaisuus Ei ole olemassa kuntoushytuspolitiikan yhtauml suurinta ongelmaa

Jos politiikkaongelmat ovat laajojen piirien median ja erilaisten poliittisten ongelmien esiin nostajien aluetta politiikkavaihtoehtojen virrassa asiantuntishyjoilla on keskeinen rooli Muutos edellyttaumlauml ettauml asiantuntijoiden keskuudessa synty y riittaumlvauml yhteisymmaumlrrys siitauml mitauml vaihtoehtoja muutokselle on ja miten naumlitauml vaihtoehtoja voi arvottaa Suomen kuntoutuskentaumlssauml naumly ttaumlvaumlt myoumls asiantuntijat puhuvan eri kieltauml ja usein eri instituutioihin liitty vaumlauml kieltauml Esishymerkiksi laumlaumlketieteellisen sosiaalisen ja tyoumlelaumlmaumlsuuntautuneen kuntoutuksen asiantuntijapiirit voivat naumlhdauml politiikkavaihtoehdot varsin erilaisessa taumlrkeysshyjaumlrjestyksessauml Asiantuntemus loumlyty y myoumls paumlaumlasiassa eri instituutioiden sisaumlltauml Sidonnaisuudet instituutioihin ilmenevaumlt varsin selvaumlsti esimerkiksi politiikan valmistelussa annetuissa asiantuntijalausunnoissa Ja naumlin ollen ei ole kovin lupaavia edelly tyksiauml riittaumlvaumln vahvan yhteisen asiantuntijamielipiteen muodosshytumiselle siitauml mitauml kuntoutuskentaumln kokonaisuudelle pitaumlisi tehdauml

Politiik katoiminnan virrassa Kingdonin analy ysi py rkii tunnistamaan sellaisen riittaumlvaumln vahvan toimijoiden yhteisen tahdon muodostumisen ettauml yhteiskunnassa koetun ongelman ratkaisemiseksi tartutaan asiantuntijayhteishysoumlissauml esitetty yn politiikkavaihtoehtoon ja paumlaumltetaumlaumln toteuttaa se Kuntoutusshypolitiikan kokonaisuudessa taumlmauml oletettavasti edellyttaumlisi sitauml ettauml keskeisiauml osia

Lehto ja Miettinen Erillisistauml osajaumlrjestelmistauml toimivaksi kokonaisuudeksi

43

kuvion (s 40) sisaumlpiirin kolmen keskuksen ympaumlrille ryhmittyneistauml toimijoista paumlaumltyisi toimimaan saman ongelman ja saman vaihtoehdon mukaisesti Sekaumlaumln muutoksen edellytys ei ole ainakaan usein ja riittaumlvaumln pitkiauml aikoja olemassa

Kingdon laumlhtee siitauml ettauml naumlissauml kolmessa virrassa on esillauml kaiken aikaa kilshypailevia ongelmia kilpailevia vaihtoehtoja ja kilpailevia toimijoiden ryhmittymiauml Vasta kun sopiva ongelma sopiva vaihtoehto ja sopiva ryhmittyminen nousevat esiin yhtauml aikaa politiikassa voi tapahtua isojakin muutoksia Tutkimuksemme johtopaumlaumltoumls on ettauml taumlllaista tilannetta ei syntynyt vuosina 1990ndash2010

1990-luvun uudistuksessa luodut yhteistyoumlinstituutiot uusi kuntoutusshyasiain neuvottelukunta ja vaumlhitellen heikentyneen aseman saanut selonteko eduskunnalle eivaumlt naumlyttaumlneet riittaumlviltauml saamaan aikaan merkittaumlviauml muutoksia osajaumlrjestelmien yhteensopimattomuuden kokonaisuuden monimutkaisuuden ja kansalaisten kuntoutusoikeuksien erilaisuuden vaumlhentaumlmiseksi Kuntoutusshypolitiikan ydinpiirin kolmen toimijan vaikutusvalta naumlyttaumlauml vahvemmalta kuin kokonaisuuden hallinnan instituutiot Poliittiset toimijat eivaumlt naumlytauml riskeeraavan asemaansa haastamalla suljettuja klubeja vaan niiden annetaan jatkaa vaikka asiaa vaumllillauml harmitellaankin

Voi kuitenkin kysyauml ovatko kuntoutusasiain neuvottelukunta ja muut kuntoutusalan asiantuntijayhteistyoumlelimet luoneet edelly tyksiauml yhteisemmaumln asiantuntijamielipiteen muodostumiselle Onko erityisesti vaumlestoumln vanhenemishyseen liittyen muodostumassa edellytykset yhteisemmaumllle kuntoutusta koskevalle ongelmatietoisuudelle esimerkiksi tyoumlurien pidentaumlmiseksi ja vanhusten omashytoimisena pitaumlmiseksi Vai voisiko osana kansalaisten kasvavia hy vinvointieroja koskevaa tietoisuuden mahdollista kasvua nousta kuntoutuksen sy vauml epaumltasashyarvo yleisesti koetuksi ja politiikan reagointia vaativaksi ongelmaksi Ja ndash kuka tietaumlauml ndash olisiko poliittisten toimijoidenkin pakko reagoida yhteisemmin naumlin muodostuvaan ongelmaan ja vaihtoehtoon

Laumlhteet Bonoli G Two worlds of pension reform in Western Europe Comparative Politics 2003 35 (4) 399ndash416

Bouckaert G Peters G Verhoest K The coordination of public sector organizations Shifting patterns of public management Houndmills Palgrave Macmillan 2010

Esping-Andersen G Three worlds of welfare capitalism Cambridge Polity Press 1990

Kingdon J Agendas alternatives and public policies New York NY Harper Collins 1995

Lehto J Terveydenhuoltojaumlrjestelmaumln muutos ja muuttumattomuus Julkaisussa Saari J toim Instituutiot ja sosiaalipolitiikka Helsinki Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto 2003

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

44

Miettinen S Muutoksen mahdollisuus Suomen kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml Tampere Tampere University Press 2011

Miettinen S Ashorn U Lehto J Monta erityistauml vai yksi kokonainen kuntoutuspolitiikka Yhteiskuntapolitiikka 2011a 76 (3) 264ndash277

Miettinen S Ashorn U Lehto J Viitanen E Coordination of a complex welfare system case Rehabilitation entity in Finland International Journal of Health Planning and Management 2011b 26 (1) 1endash6e

Moran M Governing the health care state Manchester Manchester University Press 1999

Niemelauml H Salminen K Kansallisten elaumlkestrategioiden muotoutuminen ja Euroopan unionin avoin koordinaatiomenetelmauml Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 104 2009

Pierson P Politics in time Woodstock Princeton University Press 2004

Purhonen S Ashorn U Viitanen E Rissanen P Lehto J Kansalaisten yhdenvertaisuus etuuksien saajina kuntoutuksen lakiviidakossa Sosiaalilaumlaumlketieteellinen aikakauslehti 2006 43 (4) 283ndash294

Takala P Lastenhoito ja sen julkinen tuki Helsinki Stakes Tutkimuksia 110 2000

Titmuss R Essays on welfare London Allen amp Unwin 1958

Valtioneuvosto Valtioneuvoston selonteko kuntoutuksesta Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml 2002

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Marketta Rajavaara 46 Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

Tyoumlvoiman tuottavuutta vai kansalaisten yhdenvertaisuutta

Johdanto

Suomalainen kuntoutusjaumlrjestelmauml kuvataan tavanomaisesti mainiten sen paumlaumlshyelementteinauml kuntoutusta ohjaava lainsaumlaumldaumlntouml sekauml kuntoutusta rahoittavat ja tuottavat organisaatiot ja naumlissauml toimivat ammattilaiset (Paatero ym 2008 31) Naumlin tarkastellen se muodostuu useista osajaumlrjestelmistauml sillauml kuntoutusta on jaumlrjestetty vuoden 1991 kuntoutuksen kokonaisuudistuksen jaumllkeen sosiaali- ja terveydenhuollossa tyoumlelaumlke- ja vakuutuslaitoksissa Kelassa opetustoimessa sekauml tyouml- ja elinkeinohallinnossa Yrityksillauml ja kolmannella sektorilla on lisaumlksi merkittaumlvauml asema kuntoutuksen tuottajina Jaumlrjestelmaumlssauml on kyse yhtaumlaumlltauml yleisiin hy vinvointipalveluihin ja toisaalta vakuutusjaumlrjestelmiin liitt y vaumlstauml kuntoutuksesta Jaumlrjestelmaumln monitahoisuuden vuoksi kuntoutuksen saatavuus kuntoutujan asema ja kuntoutuksen jaumlrjestaumljien yhteistyouml on toivottu voitavan varmistaa lailla kuntoutuksen asiakasyhteistyoumlstauml (L 4972003)

Kuntoutus naumlhdaumlaumln naumlin kuvattuna palveluiksi jotka jaumlrjestetaumlaumln erilaisten osajaumlrjestelmien kautta Alan asiantuntijat ovat arvostelleet sekauml kokonaisjaumlrshyjestelmaumln ettauml osajaumlrjestelmien toimivuutta Kuntoutuksen toiminta-alueista ongelmia on liitetty etenkin ammatillisen kuntoutuksen toimivuuteen Kuntoushytusjaumlrjestelmaumlaumln toivotaan lisaumlauml hallittavuutta mutta olisi vaikeaa saada aikaan yksimielisy yttauml siitauml mitauml asioita tulisi uudistaa ja millaisin keinoin

Onkin hieman epaumlselvaumlauml halutaanko kehittaumlauml kuntoutuksen hallintoa (government) vai hallintaa (governance) Hallinto liitty y ty ypillisesti julkisen sektorin toimintaan kun hallinta tuo tarkasteluun mukaan myoumls yksityissektorin ja kansalaisyhteiskunnan toimijat Ida Koivisto (2011 99) toteaa osuvasti ettauml hallinto on oikeuden toteuttamista kun taas hallinta on politiikan toteuttamista Hallinta on haumlnen mukaansa ennen kaikkea strategiaa ja hallinto kuvastaa taumlmaumln strategian kehyksiauml Hallinnan naumlkoumlkulma johtaa tarkastelemaan sekauml hallinnan kohteita (mitauml hallitaan) ettauml hallinnan vaumllineitauml (miten hallitaan)

Hallinnan naumlkoumlkulmasta kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml ei ole kyse vain palveluisshyta Kuntoutukseen sisaumllty y myoumls politiikkapaumlaumlmaumlaumlriauml toimeentuloturvaa sekauml eri tahojen velvoitteita sopimuksia ja yhteistyoumlkaumlytaumlntoumljauml Se ettei kuntoutus

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

47

muodostu vain palveluista on haaste kuntoutusjaumlrjestelmaumln tarkastelussa Kun naumlkoumlkulma vaihdetaan palveluista politiikkoihin ja hallinnosta hallinnan kohshyteeseen kansalaisten tyouml- ja toimintakyky yn usein toistettu vaumlite paikalleen juuttuneesta jaumlrjestelmaumlstauml tulee uuteen valoon ja saattaa jopa kumoutua

Taumlllaisen naumlkoumlkulmavaihdoksen tueksi sosiaalinen investointi voi tarjota uuden tarkastelukehyksen Kuntoutuksen paumlaumlmaumlaumlraumlnauml on parantaa ihmisten toimintakykyisy yttauml ja sosiaalista selviytymistauml edistaumlauml tyoumlkykyauml ja turvata tyoumlshyuran jatkuvuutta (Jaumlrvikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 2011 8) Onnistuneen kuntoutuksen hyoumldyt ilmenevaumlt yksiloumliden ja perheiden elaumlmaumlssauml julkisen ja yksityisen sektorin tyoumlpaikoilla sekauml laajemminkin yhteiskunnassa Kuntoutus kuten muutkin tyouml-ja toimintaky v yn edistaumlmisen keinot on mahdollista naumlhdauml osana uudenlaisen hy vinvointipolitiikan investointistrategiaa Aila Jaumlrvikoski Jari Lindh ja Asko Suikkanen (2011 8) arvelevat kuntoutuksen yhteiskuntapoliittisen merkityksen edelleen kasvavan sillauml laumlhitulevaisuudessa tarvitaan monialaista osaamista tyoumlky v yn tyoumlssauml jaksamisen ja tyoumlllistymisen tukemisen sekauml ammatillisen kuntoutuksen alueilla

Sosiaa lisen investoinnin kaumlsitepari onk in jo pi l ka hdellut suoma laisen sosiaali- ja terveyspolitiikan uudistusasiakirjoissa Esimerkiksi sosiaalihuollon uudistamistyoumlryhmauml toteaa ettauml rdquososiaaliturva ja sosiaalihuolto sen osana ovat sosiaalisia investointeja jotka tukevat kansantalouden kehitystauml vakauttamalla yhteiskuntaa auttamalla ihmisiauml sopeutumaan toimintaympaumlristoumln muutoksiin vahvistamalla sosiaalista yhteenkuuluvuutta ja tukemalla sen kautta yhteiskunshynan tuottavuuttardquo (Sosiaalihuollon lainsaumlaumldaumlnnoumln uudistamistyoumlryhmaumln hellip 2012 82) Kelan kuntoutuksen kehittaumlmisohjelmassa 2015 mainitaan ettauml rdquoKelan jaumlrjestaumlmauml kuntoutus naumlhdaumlaumln taumlrkeaumlnauml sosiaalisena investointinardquo (Kuntoutus ndash tie parempaan hellip 2008) Investoinnin kaumlsite liitetaumlaumln joskus kestaumlvaumlaumln kehishytykseen (Investointi kestaumlvaumlaumln terveyteen hellip 2011) ja naumlkoumlkulmia yhdistaumlaumlkin tulevaisuuteen orientoituminen

Sosiaalinen investointi ei ole kiteytynyt Suomessa tai muuallakaan Eurooshypassa yksiselitteiseksi hy vinvointipolitiikan uudistamisen paradigmaksi Siihen liitety t ideat tarjoavat kuitenkin kiintopisteitauml hy vinvointipolitiikan tarkasteluun Donald A Schoumln ja Martin Rein (1995) ovat puhuneet hy vinvointipolitiikkojen kehystaumlmisestauml Sillauml he ovat tarkoittaneet tapaa valikoida organisoida ja tulkita monimutkaista yhteiskunnallista todellisuutta tienviitaksi tiedolle suostutteshylulle ja toiminnalle Kehys on naumlkoumlkulma jonka avulla vielauml kiteytymaumltoumln ja heikosti maumlaumlritelty tilanne voidaan tehdauml ymmaumlrrettaumlvaumlksi ja jonka pohjalta on mahdollista toimia

Sosiaalinen investointi voi kehystaumlauml monin tavoin hy vinvointipolitiikan uudistuksia palvelujen ja toimeentuloturvan rahoitusta palvelujen jaumlrjestaumlmistauml ja tuottamista sekauml niiden kohdentamista ja vaikutuksia Sosiaalisen investoinshynin kehyksestauml kaumlsin voidaan kysyauml mihin tai keihin investoidaan ja millaisin

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

48

politiikkaperusteluin Toiseksi voidaan tarkastella millaisin keinoin sosiaalisia investointeja tehdaumlaumln Kolmanneksi voidaan ottaa keskusteltavaksi keiden tulee investoida Viimein voidaan kysyauml sosiaalisten investointien seurausten peraumlaumln

Tarkastelen taumlssauml artikkelissa ammatillisesti suuntautuneen kuntoutuksen asemaa sekauml ajankohtaisia tyoumlikaumlisten tyoumlkyv yn hallinnan uudistuspyrkimyksiauml sosiaalisia investointeja koskevan keskustelun valossa Tyoumlkyky politiikkojen alue on laaja joten kaumlsittelen aihetta Suomessa toteutettujen uudistusten ja lakimuutosten esimerkkejauml sekauml niitauml koskevia tutkimustuloksia mainiten Arshytikkeli etenee siten ettauml kuvaan ensin sosiaalisen investoinnin laumlhtoumlkohtia Sen jaumllkeen siirryn tyoumlky vyn hallinnan jaumlrjestelmien ja tyoumlkykypolitiikan uudistusten tarkasteluun Lopuksi pohdin sosiaalisesta investoinnista laumlhtevaumln tyoumlikaumlisten kuntoutuksen nykytilaa ja naumlkymiauml kansalaisten yhdenvertaisten kuntoutumisshymahdollisuuksien aikaansaamisen kannalta

Sosiaalisen investoinnin laumlhtoumlkohtia

Sosiaalisen investoinnin juuret on jaumlljitetty muun muassa ruotsalaisten Alva ja Gunnar Myrdalin sosiaalipolitiikan ideoihin 1930-luvulla Pekka Kuusi perusteli 1960-luvulla sosiaalipolitiikkaan panostamista kulutuksen lisaumlaumlmiseksi muttei vielauml investointina tulevaisuuteen (Sipilauml 2011 359) Sosiaalisista investoinneisshyta on alettu puhua OECDn ja Euroopan unionin maissa 2000-luvulta alkaen Euroopan neuvoston vuonna 2000 hy vaumlksy maumlllauml Euroopan kansainvaumllistauml kilpailukykyauml painottavalla Lissabonin strategialla oli merkittaumlvauml asema sosiaashylisen investoinnin ideoiden vahvistamisessa (Hemerijck 2013 35ndash38 133ndash134)

Sosiaalinen investointi oli Ison-Britannian kolmannen tien johtoajatuksena ja Anthony Giddens luonnosteli sen periaatteita positiivisen hyvinvoinnin ja inkluusion aikaansaamiseksi Investointi inhimilliseen paumlaumlomaan olisi haumlnen mielestaumlaumln kaikkein ratkaisevinta Se tarkoittaisi koulutukseen panostamista tyoumlllisy yden vahvistamista tyoumln ja perhe-elaumlmaumln yhteensovittamisen tukemisshyta ikaumlaumlnty vaumln vaumlestoumln tyoumlpanoksen taumlyspainoista hyoumldyntaumlmistauml tyoumlelaumlmaumlssauml kiinteaumlstauml elaumlkeiaumlstauml luopumista sekauml julkisen ja yksityisen sektorin uudenlaisia kumppanuuksia (Giddens 1998 ja 2009)

Pohjoismaissa Goslashsta Esping-Andersen nosti esille sosiaalisen investoinnin merkityksen hy vinvointivaltion uudistamisessa Haumlnen mukaansa kansalaisten tuotantokapasiteetin maksimointi on vaumllttaumlmaumltoumlntauml siksi ettauml tietointensiivinen palveluyhteiskunta luo pienpalkka-aloja ja huipputason asiantuntijatehtaumlviauml sekauml aiheuttaa naumlihin liitty viauml eri vaumlestoumlryhmien polarisoitumisriskejauml Riskeihin vastaamiseksi tarvitaan tyoumlmarkkinoiden ja sosiaaliturvan suhteen uudelleenshy

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

49

maumlaumlrittelyauml Ratkaisuja voivat olla investoinnit lapsiin ja nuoriin tyoumln perheen ja vapaa-ajan suhteiden uudelleen jaumlsentaumlminen elaumlkkeelle siirtymisen myoumlshyhentaumlminen sekauml sosiaalisten oikeuksien uudelleenmaumlaumlrittely (Esping-Andersen 2002 ja 2009)

Hy v invointipolitii kan uuden laiseen tu levaisuuteen orientoituneeseen tehtaumlvaumlaumln markkinoita tuotantoa ja tyoumlllisy yttauml edistaumlvaumlnauml tekijaumlnauml viitataan puhumalla sosiaalisesta investointivaltiosta Sosiaalinen investointivaltio on esitetty ratkaisuksi keynesilaumlisy ydestauml ammentaneen hy vinvointivaltion ja sen jaumllkeisen uusliberalistisen politiikan paumlaumldyttyauml umpikujaan Sosiaalisen invesshytointivaltion laumlhtoumlkohta on se ettei hy vinvointipolitiikka aiheuta vain kustanshynuksia vaan se luo edellytykset tuottavaan talouteen ja toimivaan yhteiskuntaan (Morel ym 2012)

Sosiaalisten investointien tavoitteena on edistaumlauml kilpailukykyauml taloudellista kasvua tyoumlllisy yttauml ja tyoumlelaumlmaumln laatua Inhimilliseen ja sosiaaliseen paumlaumlomaan panostaminen on sosiaalisen investointivaltion paumlaumlmaumlaumlrien ytimessauml Yksiloumliden valmiuksien tukeminen ja ongelmien ennaltaehkaumlisy on sosiaalisen investoinnin kannalta korjaavaa toimintaa taumlrkeaumlmpaumlauml (preparing rather than repairing) (Morel ym 2012) rdquoAumllauml anna koumlyhaumllle kalaa vaan koulutusrdquo kiteyttaumlauml Jorma Sipilauml (2011 359) sosiaalisen investoinnin perusajatuksen Inhimilliseen paumlaumlomaan panosshytamiseksi etuus- ja palvelujaumlrjestelmaumlt viritetaumlaumln passiivisen toimeentuloturvan jakamisesta kansalaisen yhdenvertaisten toimintamahdollisuuksien edistaumlmiseen sekauml tyouml- ja toimintaky v yn tukemiseen Universalismin sijasta vahvistetaan mieluummin etuuksien ja palvelujen selektiivisy y ttauml ja pidetaumlaumln laumlhtoumlkohtana yksiloumln henkiloumlkohtaista vastuunottoa hy vinvoinnistaan

Sosiaaliseen investointiin sisaumllty y siis useita toisiinsa nivoutuvia ideoita Niitauml ovat inhimilliseen ja sosiaaliseen paumlaumlomaan panostaminen mahdollishysuuksien tasa-arvo tyoumlllisy ysasteen nostaminen tyoumlvoiman tarjontaa tukeva tyoumlvoimapolitiikka ikaumlaumlnty vien tyoumlpanoksen hyoumldyntaumlminen lapsiin ja nuoriin investointi koulutus syrjaumlytymisen ehkaumlisy aktivointi sekauml tyoumlkannustimia sisaumlltaumlvaumlt etuudet ja palvelut Sosiaalisen investointiajattelun painotukset poikshykeavat eri maissa toisistaan Painotukset ovat myoumls muuttuneet ajan kuluessa ja investoinnin perusidea naumlyttaumlauml vaumlhitellen muovautuneen yhteisoumlpainotteisesta investoinnista yksiloumlauml ja markkinoiden kilpailukykyauml korostavaksi

Suomessa on kaumlyty lisaumlksi keskustelua sosiaalisten mahdollisuuksien polishytiikasta (Hiilamo ja Saari 2010) Taumlllauml keskustelulla on yhtymaumlkohtia sosiaalisen investoinnin ideoihin etenkin mahdollisuuksien tasa-arvon ja kansalaisten tyouml- ja toimintaky vyn tukemisen laumlhtoumlkohdan osalta Keskustelut kuitenkin myoumls poikkeavat toisistaan esimerkiksi tyoumln ja tuottavuuden painotuksissa

Sosiaalisen investoinnin naumlkoumlkulma haumlivy ttaumlauml hy vinvointivaltion kasvushykaudella omaksutut tavoitteet uudelleenjaosta solidaarisuudesta ja tasa-arvosta Anton Hemerijckin (2013 36) mukaan naumlkoumlkulma ei ole kuitenkaan ihan vastakshy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

50

kainen uudelleenjakoa painottavan sosiaaliturvan kehittaumlmisen kanssa Ainakin periaatteessa kansalaisten riittaumlvaumlauml perusturvaa pidetaumlaumln toimivan sosiaalisen investointiva lt ion edel ly t yksenauml Sosiaa linen investointi sisauml ltaumlauml kuitenk in ristiriitoja jotka voivat vaikuttaa politiikan lopputuloksiin On muistutettu esimerkiksi siitauml etteivaumlt tyoumlkannustimin ladatut etuudet voi korvata kokonaan tulonmenetyksiauml kompensoivaa toimeentuloturvaa (Esping-Andersen 2009 446) Sosiaalisen investoinnin on katsottu lisaumlksi vaumllineellistaumlvaumln kansalaisia sillauml myoumls lapset ja nuoret naumlhdaumlaumln taumlssauml keskustelussa vain tulevaisuuden tyoumlshymarkkinakansalaisina (Lister 2009)

Kannattavaa investointia tyoumlkykyyn

Sosiaalisen investoinnin kaumlsite ilmaantui suomalaisen hy vinvointipolitiikan kehittaumlmisasiakirjoihin yhtauml aikaa kuin tyoumlllisy ysasteen parantaminen tyoumlshyurien pidentaumlminen vaumlestoumln tyouml- ja toimintaky v yn tur vaaminen sekauml tyoumlshykyv yttoumlmy yden ja sairauspoissaolojen vaumlhentaumlminen nostettiin tyoumlelaumlmaumln ja hy vinvointipolitiikan avainkysymyksiksi Naumlmauml politiik katavoitteet eivaumlt ole etaumlaumlllauml sosiaalisen investoinnin perusajatuksista Tavoitteet tyoumlllisy yden vahvistashymisesta ja tyoumlurien pidentaumlmisestauml kolmella vuodella vuoteen 2025 mennessauml on kirjattu nykyiseen hallitusohjelmaan (Paumlaumlministeri Jyrki Kataisen hallitusohjelma 2262011) Monijuonteinen t youmlurien pidentaumlmistauml koskeva keskustelu vauhshydittui vuonna 2009 valtioneuvoston esityksestauml nostaa elaumlkeikauml 65 ikaumlvuoteen Tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen elaumlkeneuvotteluryhmauml puheenjohtajanaan toimitusjohshytaja Jukka Rantala ja tyoumlhy vinvointikysymyksiauml varten asetettu johtaja Jukka Ahtelan vetaumlmauml ryhmauml valmistelivat linjaukset taumlmaumln toteuttamiseksi Ahtelan tyoumlr yhmauml neuvotteli vuonna 2010 useista tyoumlelaumlmaumlaumln ja tyoumlterveyshuoltoon liitty vistauml asioista kuten tyoumlterveyshuollon tehostamisesta ja sen saatavuuden varmistamisesta tyoumlhyvinvoinnin edistaumlmisestauml sekauml koulutuksesta ja osaamisen kehittaumlmisestauml

Tyoumlkykypolitiikan vahvistamisen perustelut liittyvaumlt painavimmin siihen ettauml tyoumlikaumlinen vaumlestouml ikaumlaumlnty y ja vaumlhenee maumlaumlraumlltaumlaumln Vuosina 2007ndash2025 tyoumlvoimasta arvioidaan siirty vaumln elaumlkkeelle laumlhes 12 miljoonaa henkiloumlauml Tyoumln luonne tyoumlmarkkinat sekauml tyoumlnantajien ja tyoumlntekijoumliden vaumlliset suhteet ovat myoumls muuttuneet Tietoyhteiskunnassa yritysten kilpailukyky riippuu entistauml enemmaumln tyoumlntekijoumliden innovatiivisuudesta ja osaamisesta Uudenlainen tieto- ja palvelutyouml koettelee eri tavoin tyoumlntekijoumliden osaamista jaksamista joustavuutta ja tyoumlkykyauml kuin entisenlainen teollisuus- tai maataloustyouml Kun globaalissa taloudessa paumlaumlomat ja tyoumlpaikat liikkuvat palkansaajien ja yrittaumljien

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

51

tyoumlnteon jatkuvuudesta ei ole takeita Lisaumlksi maahanmuuttajataustaisen tyoumlvoishyman tyoumlky v yn turvaaminen haastaa tyoumlkykypolitiikan kehittaumlmiseen

Tyoumlstauml syrjaumlytymisen riskit kuten vaatimaton koulutus osaamisen puutteet ja huono terveys kietoutuvat toisiinsa Vaumlestoumln terveys ja toimintakyky ovat pashyrantuneet huimasti viime vuosikymmeninauml mutta terveysongelmat rajoittavat tyoumlntekoa melko yleisesti Tilastokeskuksen vuonna 2011 tekemaumlssauml kyselyssauml 55 prosenttia Suomessa vakinaisesti asuvista tyoumlikaumlisistauml 15 ndash 64-vuotiaista ilmoittaa kaumlrsivaumlnsauml yhdestauml tai useammasta pitkaumlaikaisesta sairaudesta tai terveysongelmasta Vastanneista 18 prosenttia kokee ettauml se vaikuttaa tavalla tai toisella tyoumlmahdollisuuksiin Etenkin ei-tyoumllliset katsovat terveysongelmien rajoittavan heidaumln t youmlntekoaan Vastausten perusteella kyse on useimmiten tuki- ja liikuntaelinten sairauksista (Taskinen 2012 36ndash37)

Kelan ja tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumln tilastoja tarkastellen vaumlestoumln sairastavuus ja tyoumlky vyttoumlmy yden riskit ilmenevaumlt etenkin mielenterveyden ja kaumlyttaumlytymisen haumlirioumliden yleistymisenauml tyoumlky vy ttoumlmy yselaumlkkeiden ja kuntoutuksen haku- ja myoumlntoumlperusteena Vuonna 2011 kaikista tyoumlkyv yttoumlmy yselaumlkkeelle siirtyneistauml 25 400 henkiloumlstauml jopa 44 prosenttia siirtyi elaumlkkeelle mielenterveyssyistauml ja tuki- ja liikuntaelinten sairaudet olivat 246 prosentilla elaumlkeperusteena Mieshylenterveyden ongelmat olivat samana vuonna 40 prosentilla perusteena Kelan kuntoutukseen osallistumiselle kun tuki- ja liikuntaelinsairauksia sairastavien osuus oli 28 prosenttia Tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumln kuntoutuspaumlaumltoumlksen saaneiden keskuudessa mielenterveyssy y t olivat 22 prosentilla hakuperusteena (Kelan tilastollinen vuosikirja 2011 Kelan kuntoutustilasto 2011 Tyoumlelaumlkekuntoutus v uonna 2011)

Tyoumlntekijaumlammateissa toimivien riski paumlaumltyauml tyoumlky v yttoumlmaumlksi on tuntuvasti suurempi kuin asiantuntijoiden Vain hieman yli puolet tyoumlntekijaumlammateissa toimivista saavuttaa 63 vuoden iaumln tyoumlkykyisenauml kun asiantuntija-ammateissa kaksi kolmesta on taumlmaumlnikaumlisenauml taumlysin tyoumlkykyinen Ammattiryhmien erot ovat jopa hieman kasvaneet Sosiaaliluokkien vaumlliset terveyserot ilmenevaumlt myoumls tyoumlky v yttoumlmy yselaumlkkeelle siirtymisessauml mutta naumliden erojen sy yt voivat olla moninaiset (Rahkonen ym 2011 Pensola 2012)

Kansalaisten sosioekonomiset terveyserot ovat olleet esillauml terveyspolitiishykan kehittaumlmisessauml Kansalaisten yhdenvertaisuutta on painotettu kansallisissa terveyserojen kaventamisen ohjelmissa ja niihin liitty vissauml toimenpidekokonaishysuuksissa (Terveys 2015 -kansanterveysohjelma 2001 Kansallinen terveyserojen kaventamisen hellip 2008 Syrjaumlytymistauml koumlyhy yttauml ja hellip 2012) Sosiaali- ja terveysshypolitiikan rahoitusta ja jaumlrjestaumlmistauml koskevia uudistusehdotuksia on perusteltu yhdenvertaisesti saatavissa olevien sosiaali- ja terveyspalvelujen aikaansaamisella ja heikosti toimivien peruspalvelujen vahvistamisella (THLn asiantuntijaryhmauml 2010 Palvelurakennetyoumlryhmaumln loppuraportti 2012)

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

52

Monitahoinen tyoumlkyvyn hallinta

Tyoumlkyky on moniselitteinen ilmiouml sekauml yhteiskunnan ettauml yksiloumln naumlkoumlkulmasta sillauml se sisaumlltaumlauml kaksi erilaista osatekijaumlauml tyouml ja kyky Tyoumlky v yn kaumlsitteen maumlaumlrittely riippuu myoumls siitauml yhteydestauml jossa sitauml kaumlytetaumlaumln Tyoumlkyky ei liity vain terveyteen vaan siihen kytkeyty vaumlt monenlaiset psykologiset sosiaaliset ja koulutukselliset tyoumln ja toimintaympaumlristoumln tekijaumlt Tyoumln muutoksissa tyoumlky v yn arviointi ja hallinta tyoumlelaumlmaumln ja sosiaaliturvan lukuisia eri tarkoituksia varten on monishymutkaistunut Asiantuntijat ovat tyoumlky vyn maumlaumlrittelyssauml kuitenkin yksimielisiauml siitauml ettauml tyoumlky vyn tarkastelu vain yksiloumln ominaisuutena ei riitauml vaan sitauml tulee jaumlsentaumlauml yksiloumln haumlnen tyoumlnsauml sekauml ympaumlristoumln suhteena (Ilmarinen ym 2006)

Juhani Ilmarisen Tyoumlterveyslaitoksessa kehittaumlmauml tyoumlkykytalo on hyoumldylshylinen tapa tarkastella tyoumlkyvyn hallintaa tyoumlpaikoilla ja tyoumlterveyshuollossa Kansainvaumllisestikin tunnetuksi tullut tyoumlkykytalo-malli sisaumlltaumlauml neljauml kerrosta Kolme alinta kerrosta (terveys ammatillinen osaaminen ja arvot) liitty vaumlt yksiloumln henkiloumlkohtaisiin voimavaroihin ja neljaumls kerros kuvaa tyoumltauml ja tyoumloloja (tyoumln sisaumlltouml ja vaatimukset tyoumlyhteisouml ja organisaatio esimiestyouml ja johtaminen) Mallin mukaan tyoumlky vyssauml on kyse ihmisen voimavarojen ja tyoumln tasapainosta Tyoumlkyky saumlily y kaikkien kerrosten tukiessa toisiaan Jos tyouml ja tyoumlolot kaumly vaumlt liian raskaiksi se kuluttaa henkiloumlkohtaisia voimavaroja tuhoisin seurauksin (Mitauml tyoumlkyky on 2012)

Malli ei kuvaa tyoumlttoumlmien ja tyoumlvoiman ulkopuolisen vaumlestoumln tyoumlky vyn hallinnan haasteita eikauml se ota kantaa tyoumlky vyn hallinnan toimijoihin tai keinoishyhin Patrick Loisel ym (2005) ovat kiinnittaumlneet huomiota tyoumlky v yttoumlmy yden ehkaumlisyn ja tyoumlhoumln paluun tuen jaumlrjestelmien monitahoisuuteen He tuovat esille miten tyoumlky v yn tukemisessa ja tyoumlky v yttoumlmy yden ehkaumlisyssauml on otettava huomioon useanlaisia lainsaumlaumldaumlnnoumlllisiauml hallinnollisia sosiaalisia ja poliittisia naumlkoumlkohtia Loisel on tutkimusryhmaumlnsauml kanssa jaumlsentaumlnyt eri osajaumlrjestelmien kuten tyoumlpaikkojen sosiaalivakuutuksen kuntoutuksen ja terveyspalvelujen merkitystauml tyoumlky v yn tukemisessa Niina Kuuva on muokannut jaumlsennystauml koshytimaisiin oloihin ja esittaumlauml tyoumlky vyn ja tyoumlky vyttoumlmy yden hallinnan osajaumlrjesshytelmaumlt seuraavalla sivulla olevan kuvion mukaisesti

Kuten kuvio osoittaa ihmisten tyouml- ja toimintaky vyn ja tyoumlky v yttoumlmy yden kysymyksiauml kaumlsitellaumlaumln suuressa maumlaumlrin muualla kuin pelkaumlstaumlaumln kuntoutusshyjaumlrjestelmaumlssauml Tyoumlky v yn tukitoimet voivat ulottua tyoumlntekijaumln ja tyoumlnantajan ratkaisuyrityksistauml terveydenhuollon toimintaan sosiaalivakuutukseen ja kunshytoutukseen Suomen oloissa tyoumlky v yn hallintaan ja tyoumlky vyttoumlmy yden ehkaumlisy yn liitty vaumlt ainakin tyoumlpaikat tyoumlterveyshuolto perusterveydenhuolto erikoissaishyraanhoito mielenterveys- ja paumlihdepalvelut sairausvakuutus kuntoutus tyouml- ja elinkeinohallinto vammaisetuudet ja -palvelut sekauml tyoumlttoumlmyys- ja elaumlketurva

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

53

Kuvio Tyoumlkyvyn ja tyoumlkyvyttoumlmyyden hallinnan osajaumlrjestelmaumlt

Amm

atillinen

kuntoutus

Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus

Sosiaalinen kuntoutus

Yks palvelutuottajat Kela Tyoumlelaumlkelaitokset

TE-palvelut sosiaali- ja terveydenhuolto opetus

KUNTOUTUSJAumlRJESTELMAuml

T youmlk yvy n on g elmi a k ok ev a

ihminen

TYOuml- JAELINKEINOHALLINTO

Tyoumltoumln tyoumlnhakija

Tyoumlelaumlkelaitokset Kela kunnallis

et palvelut

Tyoumlttoumlmien terveystarkastukset

Vajaakuntoisuus

Tyoumlkyvyttoumlmyyden

uhka

K o r jaava ja hoit a v a t oimint a

V arhainen puut t uminen

Ehk aumlisev auml j a edis tauml v auml t oimint a

Erik ois s air a anhoit o tyoumlt er v ey shuolt o perus t er v ey denhuolt o yk s ityinen t er v ey denhuolt o

TER VEYDENHU OL T OJAumlRJE S TEL MAuml

TYOumlPAIKKATyoumlntekijauml

Tyoumlyhteisouml johtaminen tyouml tyoumlolot

Tyoumlhyvinvointitoiminta

Varhaisen tuen mallit

Tyoumlhoumln paluun tuki

Tyouml-

ja k

ansa

nshyel

aumlkel

ains

aumlaumldauml

ntouml

Saira

usva

kuut

us

Tyoumlt

erve

yshu

olto

tyouml

suoj

elu

laki

julk

ises

ta ty

oumlvoi

ma-

ja yr

itysp

alve

lust

a

Edus

kunt

a m

inis

teriouml

t ku

nta

Kel

a

tyoumle

laumlke

laito

kset

LAIN

SAumlAumlD

AumlNTOuml

JA V

AKUU

TUSJ

AumlRJE

STEL

MAuml

Laumlhde Kuuva 2011 10 vr t Loisel ym 2005

Kansalaisten tyoumlky v yn hallinta riippuu ratkaisevasti siitauml miten tyoumlpaikoilla toimitaan ja miten tyoumlikaumlisten terveydenhuolto jaumlrjestetaumlaumln Terveydenhuolto jakautuu Suomessa kunnalliseen terveydenhuoltoon yksityiseen terveydenhuolshytoon ja tyoumlterveyshuoltoon Tyoumlikaumlisten tyoumlky v yn hallinnan ytimen muodostaashykin taumlllauml hetkellauml tyoumlterveyshuolto Noin 183 miljoonaa tyoumlikaumlistauml (862 prosenttia palkansaajista) oli tyoumlnantajien jaumlrjestaumlmaumln tyoumlterveyshuollon palvelujen piirissauml vuonna 2010 Lisaumlksi 19 000 yrittaumljaumlauml sai Kelalta tyoumlterveyshuollon korvauksia (Kelan tilastollinen vuosikirja 2011)

Kelan sairauspaumlivaumlrahaa sai vuonna 2011 yhteensauml 320 700 henkiloumlauml ja osasairauspaumlivaumlrahaa 6 900 henkiloumlauml Tyoumlky v y ttoumlmy yselaumlk keillauml ndash tyouml- tai kansanelaumlk keen saajia ndash oli vuoden 2011 lopussa 260 500 henkiloumlauml Uusien tyoumlky vyttoumlmy yselaumlkkeiden maumlaumlrauml vaumlheni 1990-luvulla mutta lisaumlaumlntyi jaumllleen lievaumlsti vuosituhannen taitteessa Vuodesta 2003 vuoteen 2008 tyoumlkyv yttoumlmy ysshyelaumlkkeelle siirtyjien maumlaumlrauml pysytteli vuosittain noin 26 000 ndash27 000ssa minkauml jaumllkeen elaumlkkeelle siirtyjien maumlaumlrauml alkoi vaumlhetauml Vuonna 2011 tyoumlkyv yttoumlmy ysshy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

54

elaumlkkeille siirtyi yhteensauml 25 500 henkiloumlauml (Kelan sairausvakuutustilasto 2011 Kelan tilastollinen vuosikirja 2011 Blomgren ym 2011)

Tyoumlky vyn hallintaan kytkeyty y siis huomattavasti laajempi ja monimutkaishysempi etuus- ja palvelujaumlrjestelmien kokonaisuus kuin vain kuntoutusjaumlrjestelmauml Tyoumlkyky politiikassa onnistuminen edelly ttaumlauml kuitenkin eri osajaumlrjestelmien tarkoituksenmukaista yhteensovittumista Esimerkiksi tyoumlttoumlmy yttauml ja tyoumlkyshyvyttoumlmy yttauml kaumlsittelevien osajaumlrjestelmien keskinaumlinen suhde on olennainen kysymys jaumlrjestelmien toimivuuden kannalta (esim Devetzi ja Stendahl 2011)

OECDn toteuttamaan arviointiin Sickness disability and Work Breaking the barriers (2008) on viitattu usein ennen kaikkea sen kuntoutusta koskevan kritiikin johdosta Taumlssauml arvioinnissa tarkasteltiin kuitenkin melko kattavasti tyoumlkykypolitiikkojen toimivuutta Suomessa Tanskassa Irlannissa ja Alankoshymaissa Sosiaalisen investoinnin politiikkakehys on tunnistettavissa raportista Arvioinnissa painotetaan tyoumln ensisijaisuutta tyoumlkykypolitiikan laumlhtoumlkohtana Taumltauml valintaa perustellaan vaumlestoumln ikaumlaumlntymisellauml tyoumlvoiman vaumlhenemisellauml sekauml tyoumltilaisuuksien lisaumlaumlmisellauml pitkaumlaikaissairaille ja vammaisille henkiloumlille Arvioitsijat vaumlittaumlvaumlt suomalaisen etuus- ja palvelujaumlrjestelmaumln ruokkivan kanshysalaisten passiivisuutta Tyoumlky vyttoumlmy yselaumlkkeen saajien prosenttiosuus vaumlesshytoumlstauml 84 (vuonna 2007) on heidaumln mielestaumlaumln liian suuri ja sairauspoissaoloja (55 prosenttia tyoumlpaumlivistauml) pidetaumlaumln pulmallisina Suomalaisten uudistusten tavoitteiksi tulee raportin mukaan ottaa tyoumlky vyttoumlmy yselaumlkkeelle siirtymisen katkaisu mielenterveysongelmiin vastaaminen tyoumlhoumln paluun tuen tehostashyminen terveysperusteisten etuusmenojen hillintauml sekauml toimijoiden yhteistyoumln kehittaumlminen

Tyoumlikaumlisten kuntoutus osana tyoumlkykypolitiikkaa

Kuntoutusta jaumlsennetaumlaumln perinteisesti puhumalla ammatillisesta laumlaumlkinnaumlllisesshytauml kasvatuksellisesta ja sosiaalisesta kuntoutuksesta Kaumlytaumlnnoumlssauml kuntoutustoishymenpiteet voivat sisaumlltaumlauml yhtauml aikaa piirteitauml naumlistauml kaikista osa-alueista (Esim Jaumlrvikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 2011 20 ndash22) Taumlmauml nelijako on tullut uudella tavalla merkitykselliseksi kun sosiaalinen kuntoutus ehdotetaan lakisaumlaumlteistettaumlvaumlksi uudessa sosiaalihuoltolaissa (Sosiaalihuollon lainsaumlaumldaumlnnoumln uudistamistyoumlryhshymaumln hellip 2012)

Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikkojen muutospaineita ilmentaumlauml hy vin se ettauml tyoumlssauml jatkamista tyoumlkykyauml yllaumlpitaumlvaumlauml ja parantavaa kuntoutusta kutsutaan nykyisin monilla nimikkeillauml Puhutaan tyoumlikaumlisten kuntoutuksesta tyoumllaumlhshytoumlisestauml kuntoutuksesta tyoumlkykykuntoutuksesta tai tyoumlhoumln kuntoutuksesta

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

55

Ammatillinen kuntoutus (occupationalvocational rehabilitation) on toistaiseksi vakiintunein kansainvaumllisesti tunnettu termi Sillauml tarkoitetaan toimenpiteitauml jotka tukevat kuntoutujan mahdollisuuksia saada tai saumlilyttaumlauml haumlnelle soveltuva tyouml Tavallisia toimenpiteitauml ovat ammatillinen koulutus taumlydennyskoulutus koulutuskokeilut tyoumlkokeilu tyoumlpaikkakokeilu ja tyoumlvalmennus (Jaumlrvikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 2011 21)

Ammatillista kuntoutusta jaumlrjestaumlvaumlt Suomessa vakiintuneen tyoumlnjaon peshyrusteella tapaturma- ja liikennevakuutuslaitokset tyoumlelaumlkelaitokset Kela sekauml tyouml- ja elinkeinohallinto (Paatero ym 2008) Vakuutuslaitosten tyoumlelaumlkelaitosshyten ja Kelan jaumlrjestaumlmauml ammatillinen kuntoutus on lakisaumlaumlteistauml kun sen sijaan tyouml- ja elinkeinohallinnon ammatillisena kuntoutuksena jaumlrjestettaumlvaumlt palvelut ovat harkinnanvaraisia ja maumlaumlraumlrahasidonnaisia Kunnilla on ollut hy vinvointishyvaltion esivaiheista laumlhtien merkittaumlviauml lainsaumlaumldaumlnnoumlllisiauml velvoitteita tyoumlttoumlmien tyoumlllistymisen tukemisessa (Niemi 2012) Tyoumlllistymisen ja tyoumlssauml pysymisen kannalta taumlrkeitauml kuntien palveluja ovat esimerkiksi laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus mielenterveys- ja paumlihdepalvelut vammaispalvelut kuntouttava tyoumltoiminta sekauml tyoumlelaumlmaumlosallisuutta tukevat palvelut

Tavoitteiden nauml koumlku lmasta kuntoutusjauml rjestelmaumlssauml rdquoammati l lisek si rdquo maumlaumlritelty ei sisaumlllauml kaikkea tyoumlky vyn yllaumlpitoa tai tukemista palvelevaa kunshytoutusta Esimerkiksi Kelan jaumlrjestaumlmauml kuntoutus jakautuu vaikeavammaisten laumlaumlkinnaumllliseen kuntoutukseen vajaakuntoisten ammatilliseen kuntoutukseen kuntoutuspsykoterapiaan ja harkinnanvaraiseen kuntoutukseen (L 5662005) Myoumls vaikeavammaisten laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus voi henkiloumln itsenaumlistauml ja taumlyspainoista toimintaa ja osallistumista tukiessaan edistaumlauml tyoumln saantia tai siinauml jatkamista Vuoden 2011 alusta lakisaumlaumlteiseksi tulleen kuntoutuspsykoshyterapian tavoitteena on tukea ja parantaa kuntoutujan tyouml- tai opiskelukykyauml Harkinnanvaraisena kuntoutuksena jaumlrjestetaumlaumln ammatillisesti sy vennettyauml varhaiskuntoutusta (ASLAK) jonka tavoitteena on tyouml- ja toimintaky v yn yllaumlpito ja parantaminen

Vuonna 2011 Kelan jaumlrjestaumlmaumlauml kuntoutusta sai 87 300 kuntoutujaa Heistauml 13 400 henkiloumlauml osallistui ammatilliseen kuntoutukseen ja 21 500 vaikeavamshymaisten laumlaumlkinnaumllliseen kuntoutukseen Kuntoutuspsykoterapiaa sai 18 900 henshykiloumlauml ja harkinnanvaraista kuntoutusta 48 100 henkiloumlauml ASLAK-kuntoutukseen osallistui 13 300 henkiloumlauml (Kelan tilastollinen vuosikirja 2011) Tyoumlelaumlkelaitosten jaumlrjestaumlmaumlaumln kuntoutukseen osallistui samana vuonna 10 800 kuntoutujaa ja siihen osallistuneiden maumlaumlrauml on lisaumlaumlntynyt vuosi vuodelta 1990-luvulta alkaen (Tyoumlelaumlkekuntoutus vuonna 2011) Vakuutuskuntoutus VKK ryssauml oli vuoden 2011 lopussa vireillauml 1 420 tapaturma- ja liikennevakuutuskuntoutukseen liitshyty vaumlauml kuntoutusasiaa1

1 Ks httpwwwvkkfiVKKtilastotietoahtml

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

56

Vuoden 2013 alussa voimaan tulleessa laissa julkisesta tyoumlvoima- ja yrityspalshyvelusta (L 9162012) tyoumlttoumlmaumln tyoumlnhakijan maumlaumlritelmauml uudistettiin poistamalla ikaumlrajat ja tyoumlkykyisy yttauml koskevat edellytykset Myoumls vajaakuntoisen kaumlsitteestauml luovuttiin Tyouml- ja elinkeinohallinnossa julkisia tyoumlvoima- ja yrityspalveluja voishydaan tarjota harkinnanvaraisesti ammatillisena kuntoutuksena niille asiakkaille joilla on laumlaumlkaumlrin asianmukaisesti toteama vamma tai sairaus joka vaumlhentaumlauml mahdollisuuksia saada tyoumltauml saumlilyttaumlauml tyouml tai edetauml tyoumlssauml (Tyouml- ja elinkeinoshyministerioumln ohje 2013) Uuden maumlaumlritelmaumln myoumltauml myoumls tyoumlky v yttoumlmy ysshyelaumlkkeellauml olevat ja kuntoutustukea saavat voivat ilmoittautua tyoumlttoumlmiksi tyoumlnshyhakijoiksi Tyouml- ja elinkeinotoimistoissa oli vuonna 2011 yhteensauml noin 93 000 vajaakuntoista tyoumlnhakijaa ja vuonna 2010 yhteensauml 6 350 henkiloumlauml osallistui toimistojen jaumlrjestaumlmiin tyoumlkunnon tutkimuksiin kuntoutustutkimuksiin tai asiantuntijakonsultaatioihin (Tyoumlttoumlmien tyoumlkyv yn arviointi- ja terveyspalvelut 2011 19 Osatyoumlkykyisten tyoumlllistymisen edistaumlminen 2013 14ndash15)

Aiemmin mainitussa OECDn arvioinnissa ammatillisen kuntoutuksen jaumlrjestelmaumln toimivuuden parantamiseksi suositeltiin kuntoutuksen eri jaumlrjestaumlshyjien vastuullisuuden lisaumlaumlmistauml ja yhteistyoumln kehittaumlmistauml Ihanteeksi ehdotettiin yhden sisaumlaumlntulovaumlylaumln toimintamallia jossa eri kuntoutustahojen tehtaumlvaumlt maumlaumlriteltaumlisiin vasta asiakkaan tultua jaumlrjestelmaumln piiriin Lisaumlksi painotettiin kansalaisten kuntoutukseen liitty vien oikeuksien ja velvollisuuksien selkey ttaumlshymistauml (OECD 2008)

Investointia tyoumlkykypolitiikan uudistuksiin

Aktiiviset kaumlsitteet

Politiikkamuutokset mahdollistuvat kehystaumlmaumlllauml ilmioumlt uudelleen ja nivomalla naumlihin kehyksiin uusia kaumlsitteitauml Tyoumlkykypolitiikan uudistaminen onkin edelshylyttaumlnyt aktiivisen tyoumlhoumln osallistumista painottavan myoumlnteisiauml merkityksiauml sisaumlltaumlvaumln kaumlsitteistoumln ja toimintaperiaatteiden kaumly ttoumloumlnottoa Esimerkiksi aktivoinnin katsottiin Suomessa liittyvaumln 1990-luvulla paumlaumlasiassa pitkaumlaikaisshytyoumlttoumlmien palveluihin ja etuuksiin mutta aktiivisuutta painottavat ilmaisutavat ja aktivoinnin periaatteet on omaksuttu vaumlhitellen myoumls tyoumlkyvyttoumlmy yden ehkaumlisy yn ja terveysperusteisiin etuuksiin

Tyoumlky v yn ongelmista kaumlrsivien ihmisten nimeaumlminen sekauml tyoumlky v yn kaumlsite ja arviointi ovat olleet runsaan huomion kohteena Tyoumlky vyn arvioita tehdaumlaumln erilaisia tarkoituksia varten tyoumlterveyshuollossa sosiaali- ja terveydenhuollossa kuntoutuksessa sekauml tyouml- ja elinkeinohallinnossa Viime vuosina on kritisoitu

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

57

sitauml ettauml tyoumlky v yn arvioinnit painottuvat tyoumlky vy ttoumlmy yden tarkasteluun kun naumlkoumlkulma pitaumlisi kaumlaumlntaumlauml henkiloumln jaumlljellauml olevan tyoumlky vyn arviointiin edistaumlshymiseen ja hyoumldyntaumlmiseen tyoumlelaumlmaumlssauml Tyoumlttoumlmy yden ja tyoumlky v yn ongelmien toisiinsa kietoutumisen vuoksi on selvitelty etenkin tyoumlttoumlmien henkiloumliden jaumlljellauml olevan tyoumlky vyn hyoumldyntaumlmistauml (Vedenkannas ym 2011 Tyoumlttoumlmien t youmlky v yn arviointi- ja terveyspalvelut 2011 Osatyoumlkykyisten tyoumlllist y misen edistaumlminen 2013)

Vuoden 1988 tyoumlllisy ysasetuksessa kaumlyttoumloumln otetulla vajaakuntoisuuden kaumlsitteellauml haluttiin kohdentaa palvelut yksiloumln fy ysisen tai psy ykkisen vamman sairauden tai vajavuuden perusteella ja rajattiin sosiaaliset tekijaumlt vajaakuntoishysuuden maumlaumlrittelyn ulkopuolelle Kansalaisten taumlyspainoista tyoumlhoumln osallistushymista tavoittelevassa yhteiskunnassa taumlmauml kaumlsite menetti kaumlyttoumlkelpoisuutensa Vajaakuntoinen henkilouml ei ole vaumllttaumlmaumlttauml tyoumlkyvy toumln koska tyoumlkykyauml tulee arvioida tyoumltehtaumlvien asettamia vaatimuksia vasten Kaumlsite ei ota riittaumlvaumlsti huomioon muita kuin terveydellisiauml esteitauml tyoumln saamiselle tai siinauml jatkamiselle Lisaumlksi se painottaa henkiloumln puutteita vahvuuksien sijasta (Vedenkannas ym 2011 13 Osatyoumlkykyisten tyoumlllistymisen edistaumlminen 2013)

Kaumlsitteelle vajaakuntoisuus on esitetty vaihtoehdoksi osatyoumlkykyistauml tai joisshysakin tilanteissa kuntoutujaa Kaumlsite osatyoumlkykyinen korostaa yksiloumln pyrkimystauml paumlaumlstauml tyoumlmarkkinoille jaumlljellauml olevaa tyoumlkykyauml sekauml tyoumlky v yn ja sen puutteiden ilmenemisen moninaisuutta Osittaisenkin tyoumlky v yn hyoumldyntaumlmistauml voidaan edistaumlauml uravalintaratkaisuilla tai mukauttamalla tyoumltehtaumlviauml ja -oloja Tyoumlelaumlmaumln ja sosiaaliturvan eri tarkoituksiin myoumlskaumlaumln taumlmauml termi ei ole ongelmaton sillauml esimerkiksi osatyoumlkykyisy yden ja osaetuuksien suhde ei ole selkeauml (Lehto 2011 Osatyoumltyoumlkykyisten tyoumlllistymisen edistaumlminen 2013)

Osatyoumlkykyisten tyoumlmarkkina-asemaa selvittaumlneen Markku Lehdon (2011) mukaan olisi tarpeen kehittaumlauml tyoumlkykypolitiikkaa jossa tyouml ja sosiaaliturva taumlyshydentaumlvaumlt toisiaan eivaumltkauml muodostu toistensa vaihtoehdoiksi Taumlmauml kannanotto on kuin suoraan sosiaalisen investoinnin periaatteista Lehdon mielestauml toteutettu tyoumlkykypolitiikka on ollut heittelehtivaumlauml eivaumltkauml vuosien mittaan kaumlynnistetyt toimet osatyoumlkykyisten tyoumlllistymisen tukemiseksi ole tuoneet toivottua tulosta Osatyoumlkykyisten tyoumlllistymisen edistaumlmistauml selvitellaumlaumln parhaillaankin sosiaali-ja terveysministerioumln ja tyouml- ja elinkeinoministerioumln tyoumlryhmissauml (ks Osatyoumlshykykyisten tyoumlllistymisen edistaumlminen 2013)

Tyoumlterveystoiminta

Tyoumlterveyshuolto on Suomessa melko kattavaa vaik kakin sen ulkopuolella ovat lapset ja nuoret elaumlkkeellauml olevat ja tyoumlttoumlmaumlt Tyoumlterveyshuolto on saanut osakseen kritiikkiauml muun muassa Terveyden ja hy vinvoinnin laitoksen tutkishy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

58

joilta joiden mielestauml se on tyoumlssauml kaumly ville maksuton tyoumlsuhde-etu joka jaumlttaumlauml tyoumlelaumlmaumln ulkopuolella olevat palvelujen saatavuuden suhteen eriarvoiseen asemaan (THLn asiantuntijaryhmauml 2010 30 ndash31) Tyoumlterveyshuoltoon liitty vaumlauml yhdenvertaisuuden problematiikkaa on tarkasteltu myoumls siitauml naumlkoumlkulmasta mitauml merkitsisi tyoumlterveyshuollon palvelujen ulottaminen tyoumlttoumlmille (Ahonen ym 2012 Hujanen ja Mikkola 2012)

Tyoumlterveyshuolto on kaikesta huolimatta taumlllauml hetkellauml suomalaisen tyoumlkykyshypolitiikan ydin Tyoumlurien pidentaumlmistauml ja tyoumlky vyttoumlmyyselaumlkkeiden alkavuuden vaumlhentaumlmistauml tavoitteina pitaumlnyt Ahtelan tyoumlryhmauml nosti esille tyoumlterveyshuollon kehittaumlmisen taumlrkeyden Tyoumlryhmauml ehdotti loppuraportissaan tyoumlnantajien jaumlrshyjestaumlmisvastuulla olevan tyoumlterveyshuollon uudelleen suuntaamista ja kehittaumlshymistauml siten ettauml tyoumlkyv yn edistaumlminen ja tyoumlssauml jatkamisen tuki maumlaumlriteltaumlisiin entistauml selkeaumlmmin tyoumlterveyshuollon perustavoitteeksi (Ehdotuksia tyoumlurien pidentaumlmiseksi 2010)

Valtiosihteerien Rantahalvari ja Kuuskoski vetaumlmaumlt jatkotyoumlryhmaumlt muotoishylivat Ahtelan ryhmaumln naumlkoumlkohdat konkreettisiksi ehdotuksiksi Rantahalvarin vetaumlmauml STMn tyoumlryhmauml katsoi ettauml tyoumlterveyshuollon koordinoivan tehtaumlvaumln vahvistaminen vaumlhentaumlisi hoidon ja kuntoutuksen viiveitauml Ahtelan r yhmaumln tavoin taumlmauml tyoumlryhmauml puhui tyoumlterveystoiminnasta tyoumlnantajia ja tyoumlpaikkoja keskinaumliseen yhteistyoumlhoumln kannustaen Tyoumlr yhmaumln mielestauml tyoumlntekijoumliden tyoumlky vyn seuranta ja edistaumlminen tyoumluran eri vaiheissa tulee maumlaumlritellauml tyoumltershyveyshuollon painopisteeksi (Tyoumlterveyshuolto ja tyoumlky vyn hellip 2011)

Kuuskosken vetaumlmauml tyoumlhy vinvointityoumlryhmauml otti tehtaumlvaumlkseen kartoittaa varhaisen puuttumisen keinot pitkitty vissauml tyoumlkyvy ttoumlmy ystilanteissa Tarkastelshytavina olivat tukitoimet joilla voidaan selvittaumlauml tyoumlntekijaumln mahdollisuudet jatshykaa tyoumlssauml sairastumisen kohdatessa sekauml mielenterveyssyistauml sairauspaumlivaumlrahaa saavien tilanteet (Tyoumlhy vinvointityoumlryhmaumln raportti 2011 Viljamaa ym 2012)

Tyoumlterveystoiminnan kehittaumlmisessauml tyoumlnantajaa pidetaumlaumln paumlaumlvastuullisena tyoumlntekijoumliden tyoumlkyv yn edistaumlmisessauml ja tyoumlssauml jatkamisen tukemisessa Tyoumlnshyantajia kannustetaan tyoumlntekijoumliden tyoumlkyv yn tuen ja seurannan jaumlrjestaumlmiseen vuoden 2011 alusta voimaan tulleella lakimuutoksella (L 10562010) Sen perusshyteella Kela korvaa tyoumlnantajille 60 prosenttia tyoumlterveyshuollon kustannuksista jos tyoumlpaikalla on sovittu menettelyt siitauml miten tyoumlky vyn hallintaa seurantaa ja varhaista tukea toteutetaan tyoumlpaikan ja tyoumlterveyshuollon yhteisenauml toimintana Muutoin menoista korvataan 50 prosenttia

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

59

Tyoumlkyvyn arviointi ja sairauspoissaolojen hallinta

Sairauspoissaolot eivaumlt ole suomalaisilla tyoumlpaikoilla yhtauml laaja ongelma kuin Ruotsissa ja Norjassa (Nordiska strategier foumlr hellip 2008) Niistauml keskusteleminen on kuitenkin kuumentanut tyoumlmark kinoita ja poliittista kenttaumlauml ja syksyllauml 2012 alkoi aumlrhaumlk kauml keskustelu palkattomasta sairauspaumlivaumlstauml ja alennetusta ensimmaumlisen viikon palkasta Varhaista puuttumista sairauspoissaoloihin on 2000-luvulta alkaen suositeltu tyoumlpaikoille ja yritykset ja julkinen sektori ovat ottaneet kaumlyttoumloumln sairauspoissaolojen hallintajaumlrjestelmiauml

Kesaumlkuussa 2012 voimaan tulleet sairausvakuutus- ja tyoumlterveyshuoltolain muutokset muuttivat sairauspoissaolojen kaumlsittelyn tyoumlpaikoilla Uudistusten tavoitteena on lisaumltauml tyoumlkyv yn arvioinnin toimivuutta tyoumlntekijaumln tyoumlnantajan ja tyoumlterveyshuollon yhteistyoumlnauml sekauml parantaa mahdollisuuksia puuttua pitshykitty vaumlaumln tyoumlkyv yttoumlmy y teen Uutta menettelyauml kutsutaan 30 ndash 60 ndash90-paumlivaumln saumlaumlnnoumlksi Sen perusteella tyoumlnantajan on ilmoitettava tyoumlntekijaumln sairauspoisshysaoloista tyoumlterveyshuoltoon viimeistaumlaumln silloin kun poissaolo on jatkunut kuushykauden ajan (L 202012) Jotta Kela saisi tiedon pitkitty vistauml sairauspoissaoloista ajoissa sairauspaumlivaumlrahan hakuaika lyhennettiin neljaumlstauml kahteen kuukauteen Sairauden pitkittyessauml tyoumlterveyshuollon on arvioitava tyoumlntekijaumln jaumlljellauml oleva tyoumlkyky ja tyoumlnantajan on selvitettaumlvauml yhdessauml tyoumlntekijaumln ja tyoumlterveyshuollon kanssa tyoumlntekijaumln mahdollisuudet jatkaa tyoumlssauml Tyoumlntekijaumln on toimitettava Kelaan lausunto jaumlljellauml olevasta tyoumlky vystauml ja tyoumlssauml jatkamismahdollisuukshysista viimeistaumlaumln silloin kun sairauspaumlivaumlrahaa on maksettu 90 arkipaumlivaumlltauml (L 192012)

Lakimuutokset toivat uudenlaista yhteistyoumlhoumln perustuvaa prosessinhalshylintaa sairastumistilanteisiin Kevan tyoumlterveyshuoltotutkimuksen 2012 perusshyteella lakimuutokset tunnetaan jo hy vin ainakin kuntien tyoumlpaikoissa Kuntien henkiloumlstoumljohto piti tyoumlnantajien ja tyoumlterveyshuollon mahdollisuuksia toimia lain edellyttaumlmaumlllauml tavalla melko hy vinauml Myoumls tyoumlky v yn selvittelyyn liitty vaumlauml yhteistyoumltauml pidettiin paumlaumlosin toimivana (Kunnat ja 30 ndash 60ndash90-paumlivaumln 2012)

Tyoumlssauml pysymisen ja tyoumlhoumln paluun tuki

Osasairauspaumlivaumlraha otettiin Suomessa kaumlyttoumloumln vuoden 2007 alusta tukemaan tyoumlntekijaumln tyoumlssauml pysy mistauml ja tyoumlhoumln paluuta sairausloman jaumllkeen Ensin etuuden saannin edellytyksenauml oli vaumlhintaumlaumln 60 arkipaumlivaumln pituinen sairausshypaumlivaumlrahakausi Taumlmauml ei osoittautunut toimivaksi (Kausto y m 2009) joten etuuden kaumlytoumln lisaumlaumlmiseksi sen saannin kriteerejauml lievennettiin Vuoden 2010 alusta lukien osasairauspaumlivaumlrahaa voi kaumly ttaumlauml 16 ndash 67-vuotias palkansaaja ja yrittaumljauml ollessaan tyoumlky v ytoumln tekemaumlaumln omaa tai laumlheisesti siihen verrattavaa

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

60

tyoumltauml ja oltuaan taumltauml ennen poissa kokoaikaisesta tyoumlstaumlaumln sairastumispaumlivaumln ja sitauml seuraavat yhdeksaumln arkipaumlivaumlauml (L 5322009)

Lisaumlksi Kelassa on otettu kaumlyttoumloumln henkiloumlkohtainen palveluneuvonta jonka kehitystyouml alkoi vuonna 2008 niin kutsuttuna Kyky-hankkeena Palveluneuvonshynan tavoitteena on estaumlauml tyoumlky v yttoumlmy yden pitkittyminen tukea sairauspaumlivaumlshyrahan saajien tyoumlhoumln paluuta sekauml muuttaa etuuslaumlhtoumlinen toimintatapa asiakasshylaumlhtoumliseksi Toimintamallin mukaan sairauspaumlivaumlrahan saajille ja kuntoutusta tarvitseville asiakkaille tarjotaan yksiloumlllisesti raumlaumltaumlloumlityauml tyoumlkykyneuvontaa tehtaumlvaumlaumln koulutettujen henkiloumlkohtaisten tyoumlkykyneuvojien avulla2

Tyoumlkyvyn yllaumlpitoa tukeva tyoumlkyvyttoumlmyyselaumlke

Elaumlkejaumlrjestelmaumlauml on uudistettu Suomessa 1990-luvulta laumlhtien tavoitteena vaumlhentaumlauml varhaiselaumlkkeelle siirtymistauml ja hillitauml elaumlkemenojen kasvua Vuoden 2005 elaumlkeuudistus sisaumllsi useita elaumlkkeelle siirtymisen myoumlhentaumlmiseen taumlhshytaumlaumlviauml muutoksia Niitauml olivat varhaiselaumlkkeiden (tyoumlttoumlmy yselaumlke yksiloumlllinen varhaiselaumlke) la kkauttaminen varhennetun vanhuuselaumlkeikaumlrajan nosto ja vanhuuselaumlkeiaumln muuttaminen joustavaksi siten ettauml elaumlkkeelle siirtyminen on mahdollista ikaumlvuosina 63ndash 68 (Tuominen 2012 16)

Tyoumlky v yttoumlmy yselaumlke turvaa henkiloumln toimeentulon jos haumln ei itse kykene sitauml omalla tyoumlllaumlaumln hankkimaan sairauden vian tai vamman vuoksi Tyoumlky vytshytoumlmy yselaumlke ja osatyoumlkyv y ttoumlmy yselaumlke ovat toistaiseksi myoumlnnettaumlviauml etuuksia Maumlaumlraumlaikaisesti tyoumlky vy ttoumlmaumllle myoumlnnetaumlaumln kuntoutustuki tai osakuntoutusshytuki (tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumlssauml) Sen tavoitteena on toimeentulon turvaamisen ohella tukea tyoumlhoumln paluuta ja estaumlauml pysy vaumllle tyoumlkyv yttoumlmy yselaumlkkeelle joutuminen kuntoutustuen maksatuksen aikana toteutettavan hoidon tai kuntoutuksen avulla

Aiemmin mainittu Jorma Sipilaumln luonnehdinta sosiaalisesta investoinnista on muotoiltavissa kuvaamaan nykyistauml tyoumlkykypolitiikkaa rdquoAumllauml anna tyoumlky v yn rajoitteista kaumlrsivaumllle elaumlkettauml vaan jaumlrjestauml kuntoutusrdquo Politiikkatavoitteissa tyoumlky v yttoumlmy yselaumlkkeestauml on tullut viimeinen oljenkorsi tyoumlkykyongelmien ratkaisuksi Tyoumlky vyttoumlmy yselaumlkettauml on yritetty kehittaumlauml tyoumlkykyauml yllaumlpitaumlvaumlksi joten kuntoutus on ensisijainen elaumlkkeeseen naumlhden Kelan ja tyoumlelaumlkelaitoksen on ennen tyoumlky v yttoumlmy yselaumlkepaumlaumltoumlstauml varmistettava ettauml henkiloumln mahdolshylisuudet kuntoutukseen on selvitetty Ammatillisen kuntoutuksen tarkoitus on estaumlauml tai myoumlhentaumlauml elaumlkkeen alkaminen Myoumls osatyoumlky vyttoumlmy yselaumlkkeiden kaumlyttouml on 2000-luvulta alkaen lisaumlaumlntynyt Osatyoumlkyvyttoumlmy yselaumlkkeellauml oli tyoumlshyelaumlkejaumlrjestelmaumlssauml vuoden 2011 lopussa noin 22 000 henkiloumlauml eli 107 prosenttia

2 Ks lthttpw w wkelafiTyoumlkykyneuvontagt

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

61

tyoumlky v y ttoumlmy yselaumlk keen saajista (Osatyoumlkykyisten tyoumlllistymisen edistaumlminen 2013 13)

Tyoumlky v yttoumlmy yselaumlkkeen saajien tyoumlhoumln kannustaminen on sisaumlltynyt tyoumlshykykypolitiikan uudistusehdotuksiin (Vuorela 2008) mutta talouden vaihtelevat suhdannenaumlkymaumlt ovat laimentaneet kiinnostusta taumltauml vaihtoehtoa kohtaan Useat t youmlelaumlkejaumlrjestelmaumlstauml tyoumlky v y ttoumlmy yselaumlkettauml saavat ovat kuitenkin tyoumlmahdollisuuksista kiinnostuneita Vuonna 2008 taumlyden tyoumlkyvyttoumlmy ysshyelaumlkkeen saajista noin 5 prosenttia kaumlvi tyoumlssauml ja 21 prosenttia halusi tyoumlhoumln Osatyoumlkyv yttoumlmy yselaumlkkeen saajista tyoumlssauml kaumlvi 68 prosenttia ja tyoumlhoumln toivoi paumlaumlsevaumlnsauml 7 prosenttia (Gould ja Kaliva 2010)

Uudistusten seurauksia kuntoutukselle

Edellauml mainitut uudistukset vaikuttavat jossain maumlaumlrin ammatillisen kuntoutukshysen asemaan Tyoumlikaumlisten kuntoutuksen strateginen merkitys on kasvanut vaikkei suuria kuntoutusuudistuksia ole tehtykaumlaumln Sosiaaliturvan kokonaisuudistusta valmistellut SATA-komitea teki vuonna 2009 joitakin esityksiauml kuntoutuksen kohshydentamisen ja jaumlrjestelmaumln toimivuuden kehittaumlmiseksi Niihin sisaumlltyi ehdotus kuntoutustarpeen arvioinnin vastuunkantajan selvittaumlmisestauml kolmessa viikossa ja kuntoutusvastuiden selkeyttaumlminen Kelan ja TE-toimistojen tehtaumlvien osalta (Sosiaaliturvan uudistamiskomitean (SATA) ehdotukset hellip 2009) Komitean esitykset toteutuivat vain osittain mutta kuntoutuspsykoterapian jaumlrjestaumlmisestauml saumlaumldettiin lailla vuoden 2011 alusta Osatyoumlkykyisten tyoumlllistymistauml selvittaumlvauml tyoumlryhmauml on sen jaumllkeen yrittaumlnyt selkiyttaumlauml Kelan ja TE-toimistojen tyoumlnjakoa (Osatyoumlkykyisten tyoumlllistymisen edistaumlminen 2013 60)

Sosiaalisen investoinnin periaatteena on ongelmien ennaltaehkaumlisy ja taumlltauml kannalta tyoumlterveyshuollon ja sairauspaumlivaumlrahan uudistusten tavoitteet ovat linjakkaita Uudistukset edistaumlnevaumlt ainakin tyoumlsuhteessa olevien tyoumlkyv yn tushykemista ja ammatilliseen kuntoutukseen ohjautumista Jaumlrvikosken ym (2011 7) mukaan tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumln jaumlrjestaumlmaumlaumln kuntoutukseen osallistuukin vuoshysittain lisaumlaumlnty vaumlsti kuntoutujia Sen sijaan Kelan ammatilliseen kuntoutukseen osallistuminen on jonkin verran vaumlhentynyt ja harkinnanvarainen kuntoutus ja kuntoutuspsykoterapia ovat tulleet merkittaumlviksi (Tyoumlelaumlkekuntoutus vuonna 2011 Kelan kuntoutustilasto 2011)

Jaumlrvikosken ym (2011 7ndash8) mielestauml 2000-luvulla kuntoutus on hakenut aiempaa maumlaumlraumltietoisemmin paikkaansa suhteessa tyoumlhoumln ja tyoumlelaumlmaumlaumln Samalla on aktivoiduttu hakemaan kumppaneita tyoumlnantajista tyouml- ja elinkeinohallinnosshyta ja tyoumlterveyshuollosta Taumlllainen kuntoutuksen tyoumllaumlhtoumlisy yden vahvistaminen

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

62

ilmenee tyoumlelaumlkekuntoutuksen laajentumisen ohella myoumls yhteistyoumlkaumly taumlnnoumlissauml sekauml uudenlaisten kuntoutuksen kohderyhmien tunnistamisessa Kela on ryhshytynyt ASLAK- ja TYK-kuntoutusten toimijoiden yhteistyoumln kehittaumlmiseen sekauml uusien kuntoutusmallien kokeiluihin epaumlty ypillisissauml tyoumlsuhteissa tyoumlskenteleshyville (esim Rajavaara ym 2009 Ala-Kauhaluoma ja Henriksson 2011)

Tyoumlikaumlisten kuntoutuksen merkittaumlvy yttauml sosiaalisena investointina vaumlhenshytaumlauml kuitenkin se ettauml kuntoutus kaumlynnisty y monesti vaumlaumlraumlaumln aikaan ja toimii paumlaumlosin korjaavalla logiikalla Vuonna 2004 voimaan tulleilla lakimuutoksilla haluttiin varhentaa tyoumlky vyn menettaumlmisen uhkien havaitsemista ja kuntoutukshysen aloitusta mutta tutkimusten perusteella kuntoutuksen mahdollisuuksia ei vielaumlkaumlaumln hyoumldynnetauml riittaumlvaumlsti kaikissa tilanteissa Kuntoutukseen hakeutumishynen tapahtuu usein liian myoumlhaumlaumln ja pulmia voi liittyauml sekauml tyoumlterveyshuollon mahdollisuuksiin ettauml kaumlytetty yn etuusharkintaan kuntoutusratkaisuissa Etenshykin mielenterveysongelmista kaumlrsivien tyoumlntekijoumliden kuntoutus ajankohtaistuu useasti vasta tyoumlkyv yttoumlmy yden uhkan jo toteuduttua (Gould ym 2012)

Kaikissa tilanteissa tyoumlterveyshuollon tuki ei ole ehkauml kaumlytettaumlvissaumlkaumlaumln Elaumlketurvakeskuksen selvityksen perusteella ennen tyoumlky vyttoumlmy yselaumlkepaumlaumltoumlstauml monet tyoumlntekijaumlt ovat jo menettaumlneet tyoumlsuhteensa ja elaumlkepaumlaumltoumlstauml edeltaumlneen vuoden lopussa tyoumlsuhteessa on enaumlauml vain puolet paumlaumltoumlksen saaneista (Juopshyperi ja Lampi 2012) Edes tyoumlkyv yttoumlmy yselaumlkkeen hylkaumlaumlminen ei johda aina luontevasti kuntoutuksen mahdollisuuksien selvittaumlmiseen Raija Gouldin ja Heidi Nymanin (2012) selvityksen mukaan vuonna 2011 tyoumlky vy ttoumlmy yselaumlkeshyhylkaumlyksen saaneista 15 prosenttia sai samana kalenterivuonna myoumlnteisen paumlaumltoumlksen tyoumlelaumlkekuntoutuksesta (vrt Juopperi ja Lampi 2012)

Tyoumlikaumlisten kuntoutuksen merkit ys riippuu myoumls siitauml millaiseen tyoumlshykyky politiik kaan tyoumlnantajat ovat valmiita Tyoumlnantajien tulee haluta pitaumlauml kiinni tyoumlntekijoumlistaumlaumln ja jaumlrjestaumlauml tyoumlhoumln paluun tukitoimia Yritykset eivaumlt kuitenkaan aina tunnista yhteiskuntavastuutaan vajaakuntoisten henkiloumliden tyoumlllistaumlmisessauml ja tyoumlnhakijan heikentyneen tyoumlky v yn on huomattu toimivan rekrytoinnin kynnyksenauml etenkin yrityksen heikossa taloudellisessa tilanteessa (Ala-Kauhaluoma ja Haumlrkaumlpaumlauml 2006 Kukkonen 2009) Kuntoutuksen vaikushytusmahdollisuudet tyoumlnantajien toimintaan tyoumlpaikkoihin ja tyoumloloihin ovat kaikkiaan melko vaumlhaumliset Taumlmauml on huomattu esimerkiksi ASLAK-kuntoutuksen vaikuttavuustutkimuksissa (Turja 2009 Suoyrjouml 2010 Tirkkonen 2012) Kunshytoutuksen avulla ei muuteta ratkaisevasti tyoumlmarkkinoita sillauml kuntoutustoimet vaikuttavat tyoumlvoiman tarjontaan eivaumltkauml ne lisaumlauml tyoumlvoiman kysyntaumlauml

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

63

Yhdenvertaiset kuntoutumisen mahdollisuudet

Sosiaalisen investoinnin kehyksestauml tarkasteltuna palvelu- ja etuusjaumlrjestelmaumln tulee edistaumlauml mahdollisuuksien tasa-arvoa ongelmien ennaltaehkaumlisyauml inhimillishyseen paumlaumlomaan sijoittamista sekauml kansalaisten taumlyspainoista tyoumlhoumln osallistumisshyta Periaatteessa naumlmauml tavoitteet soveltuvat hy vin kuntoutukseen Kaumlytaumlnnoumlssauml kuntoutusjaumlrjestelmaumlaumln ja muihin terveyden ja tyoumlky v yn osajaumlrjestelmiin voi kuitenkin piiloutua kompastuskiviauml jotka voivat estaumlauml niiden toteutumisen

Mahdollisuuksien tasa-arvo edellyttaumlauml kuntoutukseen paumlaumlsyn yhdenvertaishysuutta samanlaisessa tilanteessa olevien kansalaisten kesken Yhdenvertaisuus liitty y yhteiskunnan ja sen toimintajaumlrjestelmien oikeudenmukaisuuteen ja Suomen perustuslaissa se viittaa muun muassa syrjinnaumln kieltoon ja ihmisten yhdenvertaisuuteen lain edessauml (L 212004 Arajaumlrvi ja Sakslin 2007) Yhdenshyvertaisuus tarkoittaa sitauml ettauml kaikki ihmiset ovat samanarvoisia riippumatta heidaumln sukupuolestaan iaumlstaumlaumln etnisestauml tai kansallisesta alkuperaumlstaumlaumln kanshysalaisuudestaan kielestaumlaumln uskonnostaan ja vakaumuksestaan mielipiteestaumlaumln vammastaan terveydentilastaan seksuaalisesta suuntautumisestaan tai muusta henkiloumloumln liitty vaumlstauml syystauml Yhdenvertaisuus yhteiskunnassa merkitsee yhtaumllaumlisiauml mahdollisuuksia paumlaumlstauml koulutukseen sekauml saada tyoumltauml ja palveluja

Yhdenvertaisuus ei poista mahdollisuutta priorisoida palveluja joillekin vaumlesshytoumlryhmille poliittisen paumlaumltoumlksenteon ja lainvalmistelun kautta Kysymykset siitauml keihin millaisin tavoittein millaisin perustein ja miten kannattaa investoida ovat aina olleet keskeisiauml tyoumlikaumlisten kuntoutuksessa Keskustelua painopisteistauml on kaumlyty ennen kuin sosiaalisista investoinneista on alettu puhua Kuntoutusta jaumlrjestettaumlessauml joudutaan pohtimaan esimerkiksi minkauml ikaumlisille kuntoutusta tarjotaan sekauml missauml maumlaumlrin kuntoutumismahdollisuudet voidaan turvata tyoumlssauml oleville ja muille kansalaisille Kuntoutuspolitiikan vaumlestoumltason painopisteistauml on esitetty naumlkemyksiauml esimerkiksi vuosina 1994 1998 ja 2002 valtioneuvostolle tehdyissauml kuntoutuksen selonteoissa

Vuoden 1991 kuntoutuslainsaumlaumldaumlnnoumln uudistus valmisteltiin korkeasuhshydanteen aikana jolloin vallitsi huoli tyoumlvoiman riittaumlvyydestauml ja tyoumlntekijoumlishyden ennenaikaisesta elaumlkkeelle siirtymisestauml Uudistuksella haluttiin tehostaa kuntoutusta jotta kansalaiset voisivat osallistua taumlyspainoisesti tyoumlelaumlmaumlaumln ja tyoumlky vyttoumlmy yselaumlkkeelle siirtyminen vaumlhentyisi Tyoumlttoumlmy yden laajentuessa 1990-luvun alussa kuntoutuksen kehitysnaumlkymaumlt muuttuivat ja kiinnostus vashyjaakuntoisten tyoumlllistymisky vyn tukemista kohtaan vaumlhentyi (Valtioneuvoston selonteko kuntoutuslainsaumlaumldaumlnnoumln hellip 1994)

Vuoden 1998 selonteossa kuntoutuspolitiikan painopisteiksi ehdotettiin tyoumlssauml kaumly vien tyoumlky vyn tukemista vajaakuntoisten ja vammaisten tyoumlllistyshymismahdollisuuksien parantamista vammaisten ja pitkaumlaikaissairaiden toishymintamahdollisuuksien lisaumlaumlmistauml sekauml vanhusvaumlestoumln toimintaky v yn yllaumlpitoa

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

64

Viimeisin selonteko toi uusina naumlkoumlkohtina esiin aktiivisen sosiaalipolitiikan kehittaumlmisen pitkaumlaikaistyoumlttoumlmy yteen vaikuttamisen sekauml kuntoutuksen vaishykuttavuuden arvioinnin (Kuntoutusselonteko 2002)

Asko Suikkanen ja Keijo Piirainen (1995 249 vrt Lindh ja Suikkanen 2008) kysyivaumlt 1990-luvulla missauml maumlaumlrin kuntoutuksen voimavarat tulisi kohdentaa palkkatyoumlperusteiseen kuntoutukseen ja missauml maumlaumlrin palkkatyoumln ulkopuolelle jaumlaumlneiden ihmisten osallisuuden tukemiseen He totesivat kuntoutuksen tyoumlhoumln osallistumista tukevan tehtaumlvaumln vaikeutuneen rakenteellisen tyoumlttoumlmy yden ja tyoumlsuhteiden haurastumisen seurauksena 1990-luvun alun laman jaumllkeen tyoumlttoumlmien kuntoutumismahdollisuuksia laajennettiin aiempaan tilanteeseen naumlhden Taumllloumlin uudistettiin tyoumlhallinnon palveluprosesseja ja toteutettiin Kelan harkinnanvaraisina kokeiluina pitkaumlaikaist youmlttoumlmien kuntoutusta (Rajavaashyra 2000 Suikkanen ym 2005) Naumlmauml kokeilut eivaumlt jatkuneet vakiintuneena toimintana ja pitkaumlaikaistyoumlttoumlmien kuntoutumisen tukeminen alkoi hitaasti yleistyauml sosiaalihuollossa kuntouttavan tyoumltoiminnan tultua kuntien tehtaumlvaumlksi (L 1892001)

Kansalaisilla on subjektiivinen oikeus paumlaumlstauml tapaturma- ja liikennevakuushytuksen tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumln sekauml Kelan ammatilliseen kuntoutukseen kun lakien asettamat ehdot taumlytty vaumlt Kuntoutus on silti varsin valikoiva etuus ja sen myoumlntaumlminen perustuu laumlaumlketieteen asiantuntijoiden yksit y iskohtaiseen harkintaan Kaikille kansalaisille taumlysin samanlaista palvelua tasamitalla jakava kuntoutusjaumlrjestelmauml olisi sekauml epaumltodennaumlkoumlinen ettauml epaumloikeudenmukainen Kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml sekauml muissa terveyden ja tyoumlky v yn hallinnan osajaumlrjesshytelmissauml monenlaiset valikoitumismekanismit ja menettelyt saattavat kuitenkin johtaa myoumls sellaiseen ei-tarkoitukselliseen kuntoutusasiakkaiden valikointiin joka voi olla pulmallista yhdenvertaisuuden toteutumisen naumlkoumlkulmasta

Yhdenvertaisuuden esteitauml liitty y ensinnaumlkin kuntoutukseen ohjautumishyseen ja sisaumlaumlntulovaumlyliin Tyoumlikaumliset voivat hakea ammatilliseen kuntoutukseen todetun sairauden tai vamman perusteella joten terveyspalvelujen saatavuus ja toimivuus ovat ratkaisevia Eri vaumlestoumlryhmiin kuuluvat ihmiset eivaumlt halua tai voi kaumlyttaumlauml terveyspalveluja yhtenevaumlisesti Tyoumlterveyshuolto toimii useimmiten kuntoutukseen hakeutumisen vaumlylaumlnauml tyoumlsuhteessa oleville Tyoumlttoumlmaumlt asioivat ter veysongelmissaan kuntien ter veyskeskuksissa joissa t youmlky v y n ja kuntoushytustarpeen selvittaumlmiseen ei riitauml usein voimavaroja On olemassa runsaasti tutkimuksia siitauml ettauml tyoumlttoumlmaumlt sairastavat enemmaumln kuin t youmllliset mutta palvelujaumlrjestelmauml ei pysty vastaamaan taumlhaumln haasteeseen Lisaumlksi tyoumlkyv yn ja kuntoutustarpeen arviointi sisaumlltaumlauml menetelmaumlllisiauml pulmia Mitauml pidempaumlaumln henkilouml on tyoumlttoumlmaumlnauml sen hankalampaa on tyoumlky v yn arviointi kun ei ole kaumly tettaumlvissauml viimeaikaista tietoa tyoumlssauml selviy tymisestauml johon henkiloumlkohtaisen tyouml- ja toimintaky vyn voisi suhteuttaa (esim Rajavaara ym 2000 323ndash326)

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

65

Terveydenhuoltolain (L 13262010 13 sect) mukaan kunnan tehtaumlvauml on jaumlrjestaumlauml terveysneuvonta ja -tarkastukset opiskelijoiden terveydenhuollon ja tyoumlterveysshyhuollon ulkopuolelle jaumlaumlneille Tyoumlttoumlmien terveystarkastuksia on vakiinnutettu perusterveydenhuoltoon myoumls kehittaumlmishankkeiden tuella (Saikku 2010 Saikku ja Sinervo 2010 Tyoumlttoumlmien tyoumlky v yn arviointi- ja terveyspalvelut 2011 vrt Ahonen ym 2012) Lakivelvoitteista ja hankkeista huolimatta pitkaumlaumln tyoumlttoumlshymaumlnauml olleet ovat edelleen tyoumlssauml kaumly viauml heikommassa asemassa kuntoutukseen hakeutuessaan

Maahanmuuttajat ovat yhauml taumlrkeaumlmpi osa tyoumlvoimaa ja monilla heistauml on syntyperaumlisten suomalaisten kanssa yhdenvertainen oikeus kuntoutukseen Maashyhanmuuttajien kuntoutustarpeen selvittaumlmiseen kuntoutuksen suunnitteluun ja toteutukseen saattaa kuitenkin liittyauml erilaisia kysymyksiauml kuin syntyperaumlisillauml suomalaisilla Ammatillisen kuntoutuksen ulkopuolelle jaumlaumlmisen syitauml voivat olla esimerkiksi suomalaisen koulutuksen ja tyoumlkokemuksen vaumlhy ys puutteelshyliset terveydentilan selvitykset sekauml soveltuvien palvelujen puute (Buchert ja Vuorento 2012)

Toiseksi yhdenvertaisuuden esteitauml voi sisaumlltyauml kuntoutusjaumlrjestelmaumln vasshytuun- ja tehtaumlvaumljakoon Jaumlrjestelmaumltasolla kuntoutustarpeen aiheutumisen sy yt ja kuntoutujien tyoumlmarkkina-asema vaikuttavat kaumlytaumlnnoumlssauml siihen minkauml osajaumlrshyjestelmaumln piiriin kuntoutuksen hakija paumlaumlty y (Hinkka ym 2011) Ammatillisen kuntoutuksen tyoumlnjaon mukaan lakisaumlaumlteiseen tyouml- ja tapaturmavakuutukseen perustuva kuntoutus on ensisijainen tuki liikennetapaturman tyoumltapaturman tai ammattitaudin vuoksi kuntoutusta tarvitsevalle Tyoumlelaumlkekuntoutukseen paumlaumlsyn edellytyksenauml on muiden edellytysten ohella alle 63-vuotiaan tyoumlntekijaumln tai yrittaumljaumln vakiintunut yhteys tyoumlelaumlmaumlaumln jolloin tyoumlelaumlketurvaa on ansaittu riittaumlvaumlsti Tyoumlhistorian ei tarvitse olla aukoton mutta hakuehtoihin liitty y anshysioraja (noin 32 450 euroa kuntoutuksen hakemista edeltaumlvaumlnauml viitenauml vuotena vuoden 2012 tasossa) Kelan ammatillisen kuntoutuksen piiriin voivat edellytysshyten taumlyttyessauml tulla 16 ndash 67-vuotiaat ellei kuntoutusta tule jaumlrjestaumlauml muiden lakien perusteella Esimerkiksi tyoumlelaumlkekuntoutus on ensisijainen Kelan ammatilliseen kuntoutukseen naumlhden

Pitkaumlaikaistyoumlttoumlmaumlt ovat kuntoutuksen kokonaisjaumlrjestelmaumlssauml vaumlestoumlryhshymauml jonka tyouml- ja toimintaky vyn hallinnan ja kuntoutuksen vastuita yritetaumlaumln taumlmaumln taumlstauml siirtaumlauml osajaumlrjestelmaumlltauml toiselle Kuntoutuksen tyoumlnjaossa tyoumlhalshylinto kuvataan usein tyoumlttoumlmien taumlrkeimmaumlksi kuntouttajatahoksi (Paatero ym 2008 25) mutta tilanne ei ole enaumlauml yksiselitteinen TE-hallinnon ammatillisena kuntoutuksena tarjoamat harkinnanvaraiset palvelut taumlydentaumlvaumlt muiden toishymijoiden jaumlrjestaumlmaumlauml ammatillista kuntoutusta Ennen palvelujen tarjoamista TE-toimistossa selvitetaumlaumln asiakkaan oikeudet kuntoutukseen muiden tahojen jaumlrjestaumlmaumlnauml lakisaumlaumlteisenauml palveluna (Tyouml- ja elinkeinoministerioumln ohje 2013) Palveluihin paumlaumlsy yn vaikuttaa lisaumlksi kaumlyttoumloumln otettu asiakkaiden ryhmittely

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

66

Virkailijoiden asiantuntija-arvioiden perusteella tyoumlnhakija-asiakkaat ohjataan kolmelle palvelulinjalle tyoumlnvaumllitys- ja yrityspalveluihin osaamisen kehittaumlmisshypalveluihin sekauml tuetun tyoumlllistymisen palveluihin

Kuntien sosiaalihuoltoa ei pidetauml ammatillisen kuntoutuksen jaumlrjestaumljaumlnauml mutta vastuuta pitkaumlaikaistyoumlttoumlmy yden vaumlhentaumlmisestauml sekauml tyoumlttoumlmien palshyvelujen jaumlrjestaumlmisestauml on siirretty lisaumlaumlntyvaumlsti kuntiin Vuonna 2001 voimaan tullut laki kuntouttavasta tyoumltoiminnasta (L 1892001) sekauml vuoden 2006 alusta toteutettu tyoumlmarkkinatuen uudistus ovat painottaneet kuntien tehtaumlviauml pitkaumlshyaikaistyoumlttoumlmien aktivoinnissa Tyoumlmarkkinatuen uudistuksessa yli 500 paumlivaumlauml tyoumlmarkkinatukea saaneiden tuen rahoittajiksi tulivat valtio ja kunta puoliksi joten kuntien velvoite pitkaumlaikaistyoumlttoumlmien tyouml- ja toimintakyv yn parantamishysessa ja tyoumlllistymisedelly tysten vahvistamisessa korostui Vuonna 2011 oli 500 paumlivaumlauml tyoumlmarkkinatukea saaneita Suomessa 67 800 henkiloumlauml ja kuntien rahoitshytama osuus oli 142 miljoonaa euroa (Tilasto Suomen tyoumlttoumlmy ysturvasta 2011)

Jyrki Kataisen hallitusohjelmaan liittyen aloitettiin aumlskettaumlin laaja kuntashykokeilu (2012ndash2015) joka siirsi entisestaumlaumln vastuuta pitkaumlaikaistyoumlttoumlmy yden hoidosta kunnille Kokeilun ensisijainen kohderyhmauml ovat tyoumlttoumlmy yden peshyrusteella vaumlhintaumlaumln 500 paumlivaumlauml tyoumlttoumlmy ysetuutta saaneet Kokeiluun valituissa 61 kunnassa asuu jopa puolet kaikista maan pitkaumlaikaistyoumlttoumlmistauml Kunnissa on ilmeistauml halukkuuttakin pitkaumlaikaistyoumlttoumlmy yden hoitoon sillauml kaikki kokeiluun hakeneet kunnat eivaumlt paumlaumlsseet mukaan (Ihalainen 2012)

Kolmanneksi yhdenvertaisuuden esteitauml saattaa sisaumlltyauml kuntoutuksen myoumlntoumledellytyksiin ja etuuspaumlaumltoumlksentekoon Tyoumlelaumlkekuntoutuksen kuntoushytusratkaisut tehdaumlaumln paumlaumlasiassa tyoumlky vyttoumlmy yden uhan arvion ja kuntoutuksen tarkoituksenmukaisuusodotusten perusteella Kelan ammatillista kuntoutusta voi saada tyoumlky v yttoumlmy yden estaumlmiseksi tai tyouml- ja ansioky v yn parantamiseksi jos asianmukaisesti todettu sairaus vika tai vamma todennaumlkoumlisesti aiheuttaa henkiloumllle tyoumlky vy ttoumlmy yden uhkan tai jos haumlnen tyoumlkykynsauml ja ansiomahdolshylisuutensa ovat sairauden vian tai vamman vuoksi olennaisesti heikentyneet Tyoumlky v y ttoumlmy yden uhka ja tyoumlky v y n ja ansiomahdollisuuksien olennainen heikentyminen ovat vaihtoehtoisia kriteereitauml ja kuntoutus voidaan myoumlntaumlauml kun ainakin toinen edellytyksistauml taumlytty y Kuntoutuksen tulee olla myoumls tarkoishytuksenmukaista sille asetettavien tavoitteiden toteutumisen kannalta (Ammashytillinen kuntoutus 2013)

Elaumlketurvakeskuksen tutkimuksen mukaan valtaosa kuntoutukseen hakeshyvista saa myoumlnteisen paumlaumltoumlksen hakemukseensa mutta tarkasteluajanjaksona (vuosina 2004ndash2005) 27 prosenttia hakijoista sai hylkaumlaumlvaumln paumlaumltoumlksen Naisten nuorimpien ja tyoumlttoumlmy ystaustaisten kuntoutushakemus hylaumlttiin useammin kuin miesten hieman vanhempien ja ei-tyoumlttoumlmaumlnauml olleiden Kaksi kolmasosaa hylkaumlyspaumlaumltoumlksistauml perusteltiin tyoumlky v yttoumlmy yden uhan puuttumisella tai vaumlshyhaumlisyydellauml ja kolmannes sillauml ettei kuntoutusta pidetty tarkoituksenmukaisena

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

67

Hakijan omalla tyoumlkykyarviolla ei ollut yhteyttauml myoumlntouml- tai hylkypaumlaumltoumlkseen mutta se ennakoi voimakkaasti elaumlkkeelle siirtymistauml hylkaumlyksen jaumllkeen (Gould y m 2012)

Kuntoutussaumlaumltioumln tutkimuksen mukaan sosioekonomiset tekijaumlt vaikuttashyvat myoumls Kelan kuntoutukseen hakemiseen ja myoumlnteisen kuntoutuspaumlaumltoumlksen saamiseen Vaumlhaumlinen koulutus ja alhainen tulotaso olivat yhteydessauml ammatilshyliseen kuntoutukseen hakemiseen ja myoumlntaumlvaumln paumlaumltoumlksen saamiseen kun sen sijaan keskimaumlaumlraumlistauml parempi koulutus ja tulotaso lisaumlsivaumlt harkinnanvaraiseen kuntoutukseen hakemista ja myoumlnnoumln todennaumlkoumlisy y ttauml Tyoumlky v y ttoumlmy yselaumlkshykeen saajat ja tyoumlttoumlmaumlt saivat keskimaumlaumlraumlistauml harvemmin myoumlntaumlvaumln paumlaumltoumlksen hakemaansa kuntoutukseen (Pensola ym 2012) Heikki Suoyrjouml (2010) havaitsi vaumlitoumlskirjassaan ettauml kuntien tyoumlpaikoissa ASLAK-kuntoutukseen ohjautuvat vakinaisissa tyoumlsuhteissa tyoumlskentelevaumlt ja maumlaumlraumlaikaiset tyoumlntekijaumlt osallistuvat kuntoutukseen vaumlhaumlisesti

Kaikkiin ei siis investoida samalla tavoin yksiloumlllisissauml kuntoutusratkaisuissa eikauml se olisi kaumly taumlnnoumlssauml mahdollistakaan On vaikea jaumlljittaumlauml taustasyitauml jotka vaikuttavat taumlmaumlnkaltaiseen kuntoutushakijoiden sosioekonomiseen valikoitushymiseen Naumlyttaumlauml siltauml ettauml etuus- ja palvelujaumlrjestelmauml ainakin jossain maumlaumlrin vahvistaa tarkoittamattaan vaumlestoumlryhmien eriarvoisuutta valikointimekanisshymeillaan ja tyoumlntaumlauml vaumlhiten tyoumlelaumlmaumlaumln kiinnittyneitauml ehkauml myoumls tyoumlky v yltaumlaumln heikossa asemassa olevia ammatillisen kuntoutuksen ulottumattomiin

Raija Gould Leena Saarnio ja Kristiina Haumlrkaumlpaumlauml (2012 80 ndash81) muistutshytavatkin elaumlkelaitosten kaksinaisesta tehtaumlvaumlstauml kuntoutuksen portinvartijana Yhtaumlaumlltauml on kyse etuuksien rajaamisesta tyoumlky v yttoumlmy yden perusteiden talouden ja tyoumlelaumlmaumln naumlkoumlkulmasta Toisaalta on kyse kuntoutumisen mahdollisuuksien avaamisesta ja palvelujen kaumlyttoumloumln kannustamisesta Heidaumln mielestaumlaumln etenkin mielenterveysasiakkaiden ammatillisessa kuntoutuksessa tarvittaisiin nykyistauml aktiivisempaa mahdollisuuksien avaamisen politiikkaa He ehdottavat myoumls sitauml ettauml kuntoutukseen hakeutuvien kokemukseen voitaisiin tukeutua nykyistauml enemmaumln etuuspaumlaumltoumlksenteossa

Johtopaumlaumltoumlksiauml ja keskustelua

Suomalaisen kuntoutusjaumlrjestelmaumln hallintoa ei ole muutettu ratkaisevasti vuoshyden 1991 kuntoutusuudistuksen jaumllkeen mutta tyoumlikaumlisten tyoumlky vyn hallinta on monin tavoin uudistunut Taumlssauml artikkelissa on tuotu esiin miten kuntoushytusjaumlrjestelmaumln toimivuuden ongelmat eivaumlt liity vain taumlhaumln jaumlrjestelmaumlaumln vaan ovat taumltauml laajempia tyoumlkykypolitiikan ja sen osajaumlrjestelmien haasteita Kyse on

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

68

kaikkiaan siitauml miten onnistuneesti tyoumlelaumlmauml sosiaalivakuutus palvelujaumlrjesshytelmauml ja kuntoutus toimivat yhteen tyoumlikaumlisten tyoumlky v yn hallinnassa

Tyoumlnantaja- ja tyoumlntekijaumlosapuolet ovat avainasemassa tyoumlkykypolitiikkoshyjen toimeenpanossa Viimeaikaisilla tyoumlkykypolitiikkojen uudistuksilla onkin tavoiteltu sellaisia asioita kuin tyoumlnantajien kannustimien lisaumlaumlmistauml ja ennaltashyehkaumlisyn vahvistamista joita ei ole onnistuttu sisaumlllyttaumlmaumlaumln vaumllittoumlmaumlsti kunshytoutuksen kehittaumlmiseen Uudistukset ovat perustuneet suurelta osin tyoumlmarkshykinajaumlrjestoumljen neuvottelutuloksiin ja valtiovalta on ottanut vastatakseen niistauml

Guy Standing (2009) on eritellyt muutosta jossa globaali tyouml on haastanut entisenlaisen teollisen yhteiskunnan kansalaisuuden jossa sosiaaliturva perustui keskeisesti ihmisten palkkatyoumlsuhteisiin Standing katsoo ettauml globaali joustava tyouml jakaa kansalaiset yhauml selvemmin uudenlaisiin sosiaalisiin kerrostumiin Naumlitauml ovat globaali eliitti joka ei tarvitse turvakseen kansallisia sosiaalietuukshysia vakaissa tyoumlsuhteissa tyoumlskentelevaumlt hy vaumltuloiset palkansaajat epaumlvakaissa tyoumlsuhteissa toimivat asiantuntijat ja konsultit tyoumlvaumlenluokka teollisuudessa ja palveluissa tyoumln suhteen epaumlvakaassa tilanteessa oleva prekariaatti tyoumlttoumlmaumlt sekauml tyoumlelaumlmaumln ulkopuolelle jaumlaumlneet Sosiaaliturva muovautui alun perin vastaashymaan tyoumlvaumlenluokan vaatimuksiin mutta taumlmaumln vaumlestoumln maumlaumlrauml on pienentynyt teollisen tyoumln vaumlhetessauml Standingin mukaan uudenlaiset tyoumln suhteen toisistaan eriytyvaumlt yhteiskunnalliset kerrostumat ilmenevaumlt uudelleenjakoina julkisten palvelujen kaumlytoumlssauml

Ammatillisessa kuntoutuksessa tyoumlikaumlisten ohjautuminen kuntoutuspalveshyluihin tyoumlmarkkina-aseman ja muiden sosioekonomisten tekijoumliden perusteella ei naumlytauml olevan vaumlhenemaumlssauml On myoumls mahdollista ettauml viimeaikaisten tyoumlkyshykypolitiikan uudistusten hyoumldy t koituvat laumlhinnauml ansiotyoumlssauml kaumly ville Kun tyoumlshyterveyshuolto lakimuutosten ja kehittaumlmistoimien avulla entistauml tehokkaammin tukee tyoumlssauml kaumlyviauml ja ohjaa heitauml tyoumlelaumlkekuntoutukseen taumllle kehityssuunnalle loumlyty y painavat perustelut tyoumlurien pidentaumlmisen ja tyoumlvoiman tuottavuuden lisaumlaumlmisen tavoitteista

Kansalaisten yhdenvertaiseen asemaan liitty vaumlt perustelut eivaumlt ole olleet yhtauml painavia tyoumlkykypolitiikan kehittaumlmisessauml Kuntien jaumlrjestaumlmisvastuuta pitkaumlaikaistyoumlttoumlmien etuuksista ja palveluista halutaan edelleen lisaumltauml vaikka kunta- ja palvelurakenneuudistus on vielauml epaumlvarmassa vaiheessa Selvityshenkilouml Tarja Filatov esitti aumlskettaumlin pitkaumlaikaistyoumlttoumlmien palveluvastuun siirtaumlmistauml kokonaan valtiolta kunnille sekauml vaumllityoumlmarkkinoiden aikaansaamista (Selvitysshytyouml vaumllityoumlmarkkinoiden mahdollisuuksista 2013) Hallituksen kehysriihessauml maaliskuussa 2013 sovittiin tyoumlmarkkinatuen maksuvastuun siirtaumlmisestauml kokoshynaan kunnille Tyouml- ja elinkeinohallinnon uudistettu lainsaumlaumldaumlntouml meneillaumlaumln oleva kuntakokeilu ja sosiaalisen kuntoutuksen lakisaumlaumlteistaumlminen muuntavat osaltaan heikosti tyoumlelaumlmaumlaumln kiinnittyneiden kuntoutusta entistauml enemmaumln kuntavetoiseksi

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

69

Vuoden 2002 kuntoutusselonteossa muistutettiin sosiaali- ja terveydenhuolshylon sosiaalivakuutuksen ja tyoumlhallinnon lakisaumlaumlteisen kuntoutuksen perustuvan todettuun oireeseen sairauteen vajaakuntoisuuteen tai vammaan Lisaumlksi siinauml katsottiin tyoumlkyv yn heikkenemisen tai vakavan sosiaalisen syrjaumlytymisen uhkan tulleen uusiksi kuntoutuksen perusteiksi Tyoumlkyv yttoumlmy yden uhan arviointia on pohdittu sen jaumllkeen kun se tuli kuntoutuksen myoumlntoumledellytykseksi Kelan ja tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumln kuntoutuslaeissa vuoden 2004 alusta alkaen Sen sijaan vakavan syrjaumlytymisen uhan asemasta kuntoutuksen myoumlntoumlperusteena ei ole enaumlauml keskusteltu

Filatovin selvityshenkiloumlraportin ehdotuksia muistuttaen Jari Lindh ja Asko Suikkanen (2008) ehdottivat joitakin vuosia sitten ammatillisen kuntoutuksen jaumlrjestelmaumln eriyttaumlmistauml yhtaumlaumlltauml avoimille tyoumlmarkkinoille ja toisaalta niin sanotuille siirtymauml- tai vaumllityoumlmarkkinoille taumlhtaumlaumlvaumlaumln ammatilliseen kuntoushytukseen Todettuun sairauteen tai vammaan sekauml vakavaan syrjaumlytymiseen peshyrustuva kuntoutus saattavatkin olla parhaillaan eriytymaumlssauml toisistaan Pulmana on kuitenkin se ettauml vaikeasti tyoumlllisty villauml henkiloumlillauml on riski jaumlaumldauml perinteisen sairaus- vika- ja vammaperusteisen ammatillisen kuntoutuksen ulkopuolelle Esimerkiksi Vappu Karjalainen (2011) on ihmetellyt onko nykyinen ammatillisen kuntoutuksen jaumlrjestelmauml enaumlauml varautunut ottamaan vastaan asiakkaita joiden tilanteeseen liitty y terveydellisiauml ja sosiaalisia ongelmia mutta joiden kohdalla laumlaumlketieteelliset perusteet kuntoutuksen myoumlntaumlmiselle eivaumlt ole riittaumlvaumlt

Kyse on myoumls siitauml millauml tavoin tyoumlky vy ttoumlmy yden uhkaa ja tyoumlkyv yn ja ansiomahdollisuuksien olennaista heikentymistauml tulkitaan etuuspaumlaumltoumlksiauml tehtaumlshyessauml ansiotyoumlhoumln kiinnittymaumlttoumlmien henkiloumliden tilanteissa Kelan jaumlrjestaumlmaumln ammatillisen kuntoutuksen myoumlntoumledellytysten lieventaumlmistauml aiotaankin selvitshytaumlauml osatyoumlkykyisten tyoumlllistymisen edistaumlmistauml selvittaumlvaumln tyoumln jatkovaiheessa (Osatyoumlkykyisten tyoumlllistymisen edistaumlminen 2013 59)

Tyoumlikaumlisten kuntoutuksen mahdollisesti lohkoutuessa ammatillisen ja sosiaalisen kuntoutuksen keskinaumlisestauml suhteesta ja eri osajaumlrjestelmien asiakshykaista kaumlytaumlneen laumlhitulevaisuudessa uudenlaista linjanvetoa Parhaimmillaan sosiaa lisen kuntoutu ksen la k isaumlaumlteistaumlminen sosiaa lihuoltolaissa voi ehkauml vahvistaa sosiaalista naumlkoumlkulmaa syrjaumlytymisen ehkaumlisyauml sekauml osallisuutta ja yhteisoumlllisy yttauml tukevien menetelmien kaumlyttoumloumlnottoa kaikessa kuntoutuksessa Heikoimmillaan sosiaalinen kuntoutus maumlaumlritty y sosiaalihuollon jaumlrjestaumlmisshytehtaumlvaumlksi ja viimesijaiseksi palveluksi tyoumlstauml ja ammatillisesta kuntoutuksesta sy rjaumly ty neille kansalaisille (Ks Kuntoutus-lehti Sosiaalisen kuntoutuksen teemanumero 2012)

Sosiaalisen investoinnin ideat ovat asettautuneet vaumlhitellen tyoumlkykypolitiishykan uudistamiseen Sosiaalisen investoinnin periaatteen mukainen mahdollishysuuksien tasa-arvoa aikaansaava tyoumlky vyn hallinta kansalaisten taumlyspainoisen tyoumlhoumln osallistumisen saavuttamiseksi ei kuitenkaan toteudu kaumly taumlnnoumlssauml

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

70

Kuntoutus ja muut tyoumlky vyn hallinnan osajaumlrjestelmaumlt tukevat parhaiten tyoumlssauml kaumly viauml ja viimeaikaiset uudistukset vahvistanevat taumltauml suuntaa Tyoumlky vyn halshylintatoimet tarjotaan ensi sijassa niille tyoumlikaumlisille joiden tyoumlpanoksen voidaan olettaa olevan tuottavinta ja heik kotuottoisiksi ota ksutut kansalaiset voivat jaumlaumldauml syrjaumlaumln t youmlky v yn tukitoimista Tyoumlvoiman tuottavuus ja kansalaisten yhdenvertaisuus eivaumlt ole toisilleen vastakkaisia tyoumlkykypolitiikan tavoitteita mutta politiikan toimeenpanossa ne eivaumlt myoumlskaumlaumln naumlytauml tukevan toisiaan

Sosiaalisen investoinnin kehystaumlmaumln hyvinvointipolitiikan toimivuudesta ei ole yleisestikaumlaumln vielauml varmaa naumlyttoumlauml Bea Cantillon (2011) osoittaa Euroopan maiden vertailuun perustuen ettauml sosiaalisen investoinnin politiikka ei hyoumldytauml kaikkein koumlyhimpiauml vaumlestoumlryhmiauml Tyoumlllisy yden kohentuminen ei myoumlskaumlaumln johshyda itsestaumlaumln selvaumlsti tyoumln ulkopuolelle jaumlaumlneiden tyoumlmahdollisuuksien parantumishyseen vaan voi kaumlydauml myoumls paumlinvastoin (Vrt Vanderbroucke ja Vleminckx 2011)

Sosiaaliseen investointiin perustuva hy vinvointipolitiikka ei ole vaumllttaumlmaumlttauml universaalia ja kattavaa Mahdollisimman universaalin hy vinvointipolitiikan etushyna on se ettauml se tuottaa turvallisuutta ja kansalaisten luottamusta yhteiskuntaan ja julkisen valtaan (Rothstein 2000) Tyoumlikaumlisten kuntoutus toimii selektiivisesti joten ammatillisen kuntoutuksen haaste on siihen liitty vien osajaumlrjestelmien toiminnan laumlpinaumlky v y yden ja ennustettavuuden yllaumlpito Muuten jaumlrjestelmaumlt koetaan epaumlreiluksi ja epaumlluotettaviksi

Sosiaalisen investoinnin kehyksen ohella kuntoutuksen jaumlrjestaumlmistauml maumlaumlritshytaumlauml enenevaumlsti kuluttajan valinta ja konsumerismi hyvaumlosaiset huolehtivat mieluishyten omatoimisesti tyouml- ja toimintaky vystaumlaumln Kuntoutus edellyttaumlauml onnistuakseen yksiloumln henkiloumlkohtaista motivaatiota mutta kuntoutukseen hakeneen omalle naumlkemykselle kuntoutumisen tarpeestaan ei ole annettu taumlhaumln asti ammatillisen kuntoutuksen etuuspaumlaumltoumlksenteossa minkaumlaumlnlaista painoarvoa Kuntoutuksen osajaumlrjestelmissauml ratkaistaan suhteellisen itsevaltaisesti ja asiantuntijalaumlhtoumlisesti se keihin investoidaan Taumlmauml ei voine tuottaa hy viauml kuntoutumistuloksia sen paremmin yksiloumln tyoumlpaikan kuin muunkaan yhteisoumln naumlkoumlkulmasta Onkin naumlhtaumlvissauml ettauml kansalaiset tyoumlnantajat ja tyoumlntekijaumlt haluavat yhauml useammin ratkaista itse milloin mistauml sy ystauml missauml ja miten kuntoudutaan Jotta ammatilshylinen kuntoutus toimisi tehokkaasti sosiaalisena investointina sen piirissauml tulisi entistauml maumlaumlraumltietoisemmin tukea eikauml vain rajata kansalaisten mahdollisuuksia hallita omaa tyoumlkykyaumlaumln

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

71

Laumlhteet Ahonen A Hiilamo H Mikkola H Kannattaisiko tyoumlttoumlmien tyoumlterveyshuolto Julkaisussa Mikkola H Blomgren J Hiilamo H toim Kansallista vai paikallista Puheenvuoroja sosiaali- ja terveydenhuollosta Helsinki Kela 2012 138ndash150

Ala-Kauhaluoma M Henriksson M Akateemisten paumltkaumltyoumllaumlisten hyvinvointi ja kuntoutus TUULI-kehittaumlmishankkeen arvioinnin loppuraportti Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 77 2011

Ala-Kauhaluoma M Haumlrkaumlpaumlauml K Yksityinen palvelusektori heikossa tyoumlmarkkina-asemassa olevien tyoumlllistaumljaumlnauml Helsinki Tyoumlministeriouml Tyoumlpoliittinen tutkimus 312 2006 Saatavissa lthttpwwwmolfimolfi99_pdffi06_tyoministerio06_julkaisut06_tutkimustpt312 pdfgt Viitattu 2512013

Ammatillinen kuntoutus Etuusohje 2212013 Helsinki Kela 2013

Arajaumlrvi P Sakslin M Yhdenvertaisuus oikeudenmukaisuutena Julkaisussa Saari J Yeung AB toim Oikeudenmukaisuus hyvinvointivaltiossa Helsinki Gaudeamus 2007 47ndash61

Blomgren J Hytti H Gould R Tyoumlkyvyttoumlmyyselaumlkkeelle siirtyneiden tyoumlttoumlmyys- ja sairaustausta eri elaumlkejaumlrjestelmissauml Helsinki Kela Nettityoumlpapereita 26 2011 Saatavissa lthttphdlhandlenet1013826640gt Viitattu 1812012

Buchert U Vuorento M Suomalaisten hyvinvointipalvelujen ammattilaisten naumlkemyksiauml maahanmuuttajien ammatillisen ja mielenterveyskuntoutuksen haasteista ja ratkaisuista Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 81 2012

Cantillon B The paradox of the social investment state Growth employment and poverty in the Lisbon area Journal of European Social Policy 2011 21 (5) 432ndash449

Devetzi S Stendahl S toim Too sick to work Social security reforms in Europe for pensions with reduced earnings capacity Alphen aan den Rijn Wolters Kluwer 2011

Ehdotuksia tyoumlurien pidentaumlmiseksi Tyoumlelaumlmaumlryhmaumln loppuraportti 122010 Saatavissa lthttpwwwtyoturvafifiles1661TEResitys010210pdfgt Viitattu 2972013

Esping-Andersen G (with Gallie D Hemerijck A Myles J) Why we need a new welfare state Oxford Oxford University Press 2002

Esping-Andersen G A welfare state for the twenty-first century Julkaisussa Pierson C Castles FG toim The welfare state reader Cambridge Polity Press 2009 434ndash454

Giddens A Third way The renewal of social democracy Cambridge Polity Press 1998

Giddens A Positive welfare Julkaisussa Pierson C Castles FG toim The welfare state reader Cambridge Polity Press 2009 378ndash388

Gould R Kaliva K Tyoumlkyvyttoumlmyyselaumlke ja ansiotyouml Helsinki Elaumlketurvakeskus Elaumlketurvakeskuksen raportteja 5 2010

Gould R Nyman H Tyoumlkyvyttoumlmyyselaumlkepaumlaumltoumlkset 2000ndash2011 Helsinki Elaumlketurvakeskus Elaumlketurvakeskuksen keskustelualoitteita 3 2012

Gould R Haumlrkaumlpaumlauml K Jaumlrvikoski A toim Toimiiko tyoumlelaumlkekuntoutus Helsinki Elaumlketurvakeskus Elaumlketurvakeskuksen tutkimuksia 1 2012 57ndash84

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

72

Gould R Saarnio L Haumlrkaumlpaumlauml K Myoumlntouml vai hylkaumlys Julkaisussa Gould R Haumlrkaumlpaumlauml K Jaumlrvikoski A toim Toimiiko tyoumlelaumlkekuntoutus Helsinki Elaumlketurvakeskus Elaumlketurvakeskuksen tutkimuksia 1 2012 57ndash84

Hemerijck A Changing welfare statesOxford Oxford University Press 2013

Hiilamo H Saari J toim Hyvinvoinnin uusi politiikka Johdatus sosiaalisiin mahdollisuuksiin Helsinki Diakonia-ammattikorkeakoulu A Tutkimuksia 27 2010

Hinkka K Aalto L Groumlnlund R Rajavaara M Tyouml muuttuu ndash kehittyykouml kuntoutus Julkaisussa Jaumlrvikoski A Lindh J Suikkanen A toim Kuntoutus muutoksessa Rovaniemi Lapin yliopistokustannus 2011 19ndash32

Hujanen T Mikkola H Tyoumlterveyshuollon merkitys perusterveydenhuollossa ja tyoumlnantajan investointina Julkaisussa Mikkola H Blomgren J Hiilamo H toim Kansallista vai paikallista Puheenvuoroja sosiaali- ja terveydenhuollosta Helsinki Kela 2012 152ndash161

Ihalainen L Hallitusohjelman kuntakokeilu pitkaumlaikaistyoumlttoumlmyyden alentamisessa Kuntakokeilu pitkaumlaikaistyoumlttoumlmyden ehkaumlisemiseksi PowerPoint-esitys Kaumlynnistaumlmisseminaari 2782012 Saatavissa lthttpwwwkunnatnetfitietopankit tapahtumataineisto2012kuntakokeilu-27-8-2012DocumentsMinisteriIhalainen20 27208202012pdfgt Viitattu 1532013

Ilmarinen J Gould R Jaumlrvikoski A Jaumlrvisalo J Tyoumlkyvyn moninaisuus Julkaisussa Gould R Ilmarinen J Jaumlrvisalo J Koskinen S toim Tyoumlkyvyn ulottuvuudet Terveys 2000 -tutkimuksen tuloksia Helsinki Elaumlketurvakeskus 2006 17ndash34

Investointi kestaumlvaumlaumln kehitykseen ja hyvinvointiin Sosiaali- ja terveysministerioumln halinnonalan tutkimus- kehittaumlmis- ja innovaatiotoiminnan linjaukset Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln julkaisuja 7 2011

Juopperi J Lampi J Tyoumlllisyys ja kuntoutus ennen tyoumlkyvyttoumlmyyselaumlkepaumlaumltoumlstauml Helsinki Elaumlketurvakeskus Elaumlketurvakeskuksen keskustelualoitteita 1 2012

Jaumlrvikoski A Haumlrkaumlpaumlauml K Kuntoutuksen perusteet Naumlkoumlkulmia kuntoutukseen ja kuntoutustieteeseen Helsinki WSOYpro 2011

Jaumlrvikoski A Lindh J Suikkanen A Johdanto Julkaisussa Jaumlrvikoski A Lindh J Suikkanen A toim Kuntoutus muutoksessa Rovaniemi Lapin yliopistokustannus 2011 7ndash15

Kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma 2008ndash2011 Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln julkaisuja 16 2008

Karjalainen V Tyoumlttoumlmien ammatillisen kuntoutuksen kysymys Julkaisussa Jaumlrvikoski A Lindh J Suikkanen A toim Kuntoutus muutoksessa Rovaniemi Lapin yliopistokustannus 89ndash101

Kausto J Virta L Joensuu M ym Osasairauspaumlivaumlraha Suomessa Etuutta saaneiden kokemuksia ja tyoumlhoumlnpaluu Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 67 2009

Kelan kuntoutustilasto 2011 Helsinki Kela 2012

Kelan sairausvakuutustilasto 2011 Helsinki Kela 2012

Kelan tilastollinen vuosikirja 2011 Helsinki Kela 2012

Koivisto I Hyvaumln hallinnon muunnelmat Julkisoikeudellinen tutkimus Helsinki Suomalainen lakimiesyhdistys Suomalaisen lakimiesyhdistyksen julkaisuja A 304 2011

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

73

Kukkonen T Vastuun uusjako Vajaakuntoisten tyoumlkyky ja tyoumlllistyminen yritysten naumlkoumlkulmasta Joensuu Joensuun yliopisto Yhteiskuntatieteellisiauml julkaisuja 102 2009

Kunnat ja 30ndash60ndash90-paumlivaumln saumlaumlntouml Kevan tyoumlterveyshuoltotutkimuksen tuloksia PowerPoint-esitys 3152012 Saatavissa lthttpwwwkevafiSiteCollectionDocuments Kunnat_ja_30_60_90_pC3A4ivC3A4n20sC3A4C3A4ntC3B6pdfgt Viitattu 18122012

Kuntoutus Sosiaalisen kuntoutuksen teemanumero 2012 35 (4)

Kuntoutus ndash tie parempaan elaumlmaumlaumln Kuntoutuksen kehittaumlmisohjelma 2015 Helsinki Kela 2008

Kuntoutusselonteko 2002 Valtioneuvoston selonteko eduskunnalle Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln julkaisuja 6 2002 Saatavissa lthttp pre20031103stmfisuomiehojulkaisutehosisallys29htmgt Viitattu 2812013

Kuuva N Takaisin tyoumlhoumln vai tyoumlkyvyttoumlmyyselaumlkkeelle Tyoumlkykyauml palauttavat prosessit Helsinki Elaumlketurvakeskus Elaumlketurvakeskuksen keskustelualoitteita 5 2011

Lait L 1892001 Laki kuntouttavasta tyoumltoiminnasta L 4972003 Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyoumlstauml L 212004 Yhdenvertaisuuslaki L 5662005 Laki Kansanelaumlkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista L 5322009 Laki sairausvakuutuslain muuttamisesta L 10562010 Laki sairausvakuutuslain 13 luvun 5 sectn muuttamisesta L 13262010 Terveydenhuoltolaki L 192012 Laki sairausvakuutuslain muuttamisesta L 202012 Laki tyoumlterveyshuoltolain muuttamisesta L 9162012 Laki julkisesta tyoumlvoima- ja yrityspalvelusta

Lehto M Kaikki mukaan Osatyoumlkykyiset tyoumlmarkkinoilla Selvityshenkiloumln raportti Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln tyoumlryhmaumlmuistio 5 2011

Lindh J Suikkanen A Ammatillinen kuntoutus pysyvaumlssauml muutoksessa Kuntoutus 2008 31 (1) 59ndash63

Lister R Investing in the citizen-workers of the future Transformations in the citizenship and the state under New Labour Julkaisussa Pierson C Castles FG toim The welfare state reader Cambridge Polity Press 2009 455ndash472

Loisel P Buchbinder R Hazard R ym Prevention of work disability due to musculoskeletal disorders The challenge of implementing evidence Journal of Occuational Rehabilitation 15 (4) 507ndash524 Saatavissa lt httpwwwttlfifityohyvinvointitykytoimintamita_on_ tyokykySivutdefaultaspxgt

Mitauml tyoumlkyky on Helsinki Tyoumlterveyslaitos Saatavissa lthttpwwwttlfifityohyvinvointi tykytoimintamita_on_tyokykySivutdefaultaspxgt Viitattu 3122012

Morel N Palier B Palme J Beyond the welfare state as we knew it Julkaisussa Morel N Palier B Palme J toim Towards social investment welfare state Ideas policies and challenges Bristol Policy Press 2012 1ndash30

Niemi H Tyoumlttoumlmien henkiloumliden tyoumlllistymisen tukeminen kunnan tehtaumlvaumlnauml Tyoumlpoliittinen aikakauskirja 2012 55 (4) 16ndash27

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Nordiska strategier foumlr att begraumlnsa sjukfraringnvaro Stockholm Foumlrsaumlkringskassan Socialfoumlrsaumlkringsrapport 1 2008

OECD Sickness disability and work Breaking the barriers Vol 3 Denmark Finland Ireland and the Netherlands Paris OECD 2008

Osatyoumlkykyisten tyoumlllistymisen edistaumlminen Toimintaohjelmaa valmistelevan tyoumlryhmaumln vaumllimietintouml Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln raportteja ja muistioita 16 2013 Saatavissa lthttpwwwstmficdocument_libraryget_filefolderId=

74 6511574ampname=DLFE-25842pdfgt Viitattu 1532013

Paatero H Lehmijoki P Kivekaumls J Staringhl T Kuntoutusjaumlrjestelmauml Julkaisussa Rissanen P Kallanranta T Suikkanen A toim Kuntoutus Helsinki Duodecim 2008 31ndash50

Palvelurakennetyoumlryhmaumln loppuraportti Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln raportteja ja muistioita 30 2012

Pensola T Tyoumlkyvyttoumlmyys ja kuolleisuus lyhentaumlvaumlt tyoumluria tyoumlntekijaumlammateissa Kuntoutus 2012 35 (4) 3ndash4

Pensola T Kesseli K Shemeikka R Rinne H Notkola V Kuntoutukseen Sosioekonomiset tekijaumlt Kelan kuntoutukseeen hakemisessa ja myoumlnnoumlissauml Helsinki Kuntoutussaumlaumltiouml Tutkimuksia 86 2012

Rahkonen O Laaksonen M Lallukka T Lahelma E Sosiaaliluokkien vaumllisten terveyserojen selittaumlminen ja niiden vaumlhentaumlmisen haaste Esimerkkinauml tyoumlkyvyttoumlmyyselaumlkkeelle joutuminen Janus 2011 9 (4) 358ndash368

Rajavaara M toim Yksiloumllliset palvelut ja ikaumlaumlntyneiden pitkaumlaikaistyoumlttoumlmyys Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 54 2000

Rajavaara M Aalto L Hinkka K toim Kehittaumlmisideoista tyoumlikaumlisten kuntoutuksen kaumlytaumlnnoumliksi Kelan tyoumlhoumlnkuntoutuksen kehittaumlmishankkeen laumlhtoumlkohdat Helsinki Kela Nettityoumlpapereita 7 2009 Saatavissa lthttphdlhandlenet1013814785gt Viitattu 312013

Rajavaara M Jaumlrvikoski A Lind J Mitauml palvelutarveselvityksellauml saavutettiin Yhteenveto ja keskustelua tuloksista Julkaisussa Rajavaara M toim Yksiloumllliset palvelut ja ikaumlaumlntyneiden pitkaumlaikaistyoumlttoumlmyys Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 54 2000 310ndash331

Rothstein B Just institutions matter The moral and political logic of the universal welfare state Cambridge Cambridge University Press 2000

Saikku P Perusterveydenhuolto ja tyoumlttoumlmien palvelut Tyoumlttoumlmien terveystarkastukset ja -palvelut kunnissa Helsinki Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Avauksia 12 2010

Saikku P Sinervo L Tyoumlttoumlmien terveyspalvelujen juurrutus Valtakunnallisen PTT-hankkeen kokemuksia arviointitutkimuksen tuloksia ja kansallisia suosituksia Helsinki Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Raportti 42 2010

Schoumln DA Rein M Frame reflection Toward the resolution of intractable policy controversies New York NY Basic Books 1995

Selvitystyouml vaumllityoumlmarkkinoiden mahdollisuuksista tukea vaikeasti tyoumlllistyvien tyoumlelaumlmaumlaumln osallistumista ja tyoumlmarkkinoille paumlaumlstyauml Selvityshenkilouml Tarja Filatovin raportti tyoumlministeri Lauri Ihalaiselle Helsinki Tyouml- ja elinkeinoministeriouml TEM raportteja 7 2013

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

75

Sipilauml J Hyvinvointivaltio sosiaalisena investointina Aumllauml anna koumlyhaumllle kalaa vaan koulutus Yhteiskuntapolitiikka 2011 76 (4) 359ndash372

Sosiaalihuollon lainsaumlaumldaumlnnoumln uudistamistyoumlryhmaumln loppuraportti Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln raportteja ja muistioita 21 2012

Sosiaaliturvan uudistamiskomitean (SATA) ehdotukset sosiaaliturvan uudistamiseksi Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 62 2009

Standing G Work after globalization Building occupational citizenship Cheltenham Edward Elgar 2009

Suikkanen A Linnakangas R Harjajaumlrvi M Martin M Kokeilusta KIPINAumlAuml Keski-ikaumlisten pitkaumlaikaistyoumlttoumlmien kuntoutuskokeilun arviointi Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 8 2005

Suikkanen A Piirainen K Suomalaisen kuntoutusjaumlrjestelmaumln organisaatio Julkaisussa Suikkanen A Haumlrkaumlpaumlauml K Jaumlrvikoski A Kallanranta T Piirainen K Repo M Wikstroumlm J toim Kuntoutuksen ulottuvuudet Helsinki WSOY 1995 228ndash249

Suoyrjouml H Kelan jaumlrjestaumlmaumln kuntoutuksen kohdentuminen ja vaikutukset tyoumlkykyyn kunnallisilla tyoumlpaikoilla Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 113 2010

Syrjaumlytymistauml koumlyhyyttauml ja terveysongelmia vaumlhentaumlvauml poikkihallinnollinen toimenpideohjelma Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml 2012

Taskinen P Osatyoumlkykyisillauml on tyoumlhaluja terveysongelmista huolimatta Hyvinvointikatsaus 2012 (4) 36ndash39

Terveys 2015 -kansanterveysohjelma Valtioneuvoston periaatepaumlaumltoumls Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln julkaisuja 4 2001

THLn asiantuntijaryhmauml Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen edut haitat ja kehittaumlmistarpeet Helsinki Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2010

Tilasto Suomen tyoumlttoumlmyysturvasta 2011 Helsinki Finanssivalvonta ja Kela SVT Sosiaaliturva 2012

Tirkkonen M ASLAK-kuntoutus vahvistaa tyoumlhyvinvointia valikoivasti Tampere Tampereen yliopisto Acta Universitatis Tamperensis 1762 2012

Tuominen E Tutkimuksen tausta ja tarkoitus Julkaisussa Tuominen E Tuominen K Kahma N toim Joustava vanhuuselaumlkeikauml Tyoumlnantaja- ja tyoumlntekijaumlkyselyihin perustuva tutkimus joustavan elaumlkeiaumln toimivuudesta Helsinki Elaumlketurvakeskus Elaumlketurvakeskuksen tutkimuksia 2 2012 15ndash37

Turja J Ammatillisesti syvennetyn laumlaumlketieteelliseen kuntoutuksen vaikuttavuus Kuntoutus osana tyoumlpaikan terveyden edistaumlmistauml Tampere Tampereen yliopisto Acta Universitatis Tamperensis 1375 2009

Tyoumlelaumlkekuntoutus vuonna 2011 Helsinki Elaumlketurvakeskus Elaumlketurvakeskuksen tilastoraportteja 3 2012

Tyoumlhyvinvointityoumlryhmaumln raportti Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 4 2011

Tyouml- ja elinkeinoministerioumln ohje julkisesta tyoumlvoima- ja yrityspalvelusta annetun lain ja asetuksen soveltamisesta 1862013 Helsinki Tyouml- ja elinkeinoministeriouml 2012

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

76

Tyoumlterveyshuolto ja tyoumlkyvyn tukeminen tyoumlterveysyhteistyoumlnauml Tyoumlryhmaumln loppuraportti Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 6 2011

Tyoumlttoumlmien tyoumlkyvyn arviointi- ja terveyspalvelut Tyoumlryhmaumln raportti 132011 Helsinki Tyouml- ja elinkeinoministeriouml TEM raportteja 10 2011

Valtioneuvoston selonteko kuntoutuksesta Valtioneuvoston selonteko eduskunnalle 7101998 Helsinki Edita 1998

Valtioneuvoston selonteko kuntoutuslainsaumlaumldaumlnnoumln vaikutuksista ja kuntoutusjaumlrjestelmaumln kehittaumlmisestauml Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln julkaisuja 3 1994

Vanderbroucke F Vleminckx K Disappointing poverty trends Is the social investment state to blame Journal of European Social Policy 2011 21 (5) 450ndash471

Vedenkannas E Koskela T Tuusa M ym Vajaakuntoinen TE-toimiston asiakkaana Helsinki Tyouml- ja elinkeinoministeriouml Tyouml- ja elinkeinoministerioumln julkaisuja Tyouml ja yrittaumljyys 31 2011

Viljamaa M Uitti J Kurppa K Juvonen-Posti P Tyoumlterveystoiminnan seurannan indikaattorit Tyoumlkyvyn hallinnan seurannan ja varhaisen tuen prosessien indikaattorit Vaumlliraportti Helsinki Tyoumlterveyslaitos 2012

Vuorela M Tyoumltauml haluaville uusia mahdollisuuksia tyoumlhoumln Helsinki Tyouml- ja elinkeinoministeriouml 2008 Saatavissa lthttpwwwtemfifiles18750Vuorela_loppuraportti pdfgt Viitattu 16122012

Kuntoutuksen laajuus

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Pekka Rissanen ja Jutta Pulkki 78 Kuntoutus lukuina

Kuntoutuspalvelujen kaumlyttouml yhden sairaanhoitopiirin alueella

Tausta

Kuntoutus koostuu Suomessa useasta osajaumlrjestelmaumlstauml joiden muodostamaa kokonaisuutta kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml pidetaumlaumln sekavana Jaumlrjestelmauml on hashyjautettu siten ettauml vastuu kuntoutuksen rahoituksesta ja hankinnasta kuuluu useille toisistaan riippumattomille tahoille kuten kunnalliselle sosiaali- ja terveydenhuollolle Kelalle Valtiokonttorille tyoumlnantajille ja vakuutusyhtioumlilshyle Myoumls tuotanto on hajautettu ja kaumlytaumlnnoumlssauml kuntoutuspalveluja tuottavat kunnalliset perustason sosiaali- ja terveydenhuolto-organisaatiot kunnalliset sairaalat sekauml lukuisat eri tavoin organisoidut yksityisen ja kolmannen sektorin toimijat Yritysten omistusrakenne vaihtelee julkisomisteisista yhtioumlistauml puhtaishysiin yksityisyrityksiin

Hajanaisen kuntoutusjaumlrjestelmaumln arvellaan aiheuttavan kansalaisten kanshynalta kuntoutuksen saatavuudessa sekauml aukkoja ettauml paumlaumlllekkaumlisy yttauml minkauml vuoksi saatavuuden tasa-arvo ei toteudu (Pekurinen ym 2010 58ndash59 Pulkki 2012) Toisaalta taumlllaisten rakenteellisten tekijoumliden arvellaan johtavan kuntoushytuksen huonoon vaikuttavuuteen (Ihalainen ja Rissanen 2009) Naumlistauml ongelmista huolimatta kuntoutusjaumlrjestelmaumln toimintaa kokonaisuutena on tutkittu hyvin vaumlhaumln

Eri kuntoutustahojen tuottamien kuntoutuspalvelujen kaumlyttoumlauml ja jakautushymista vaumlestoumln keskuudessa on tutkittu yhden (Siira ym 1993) ja kolmen (Winell ja Staringhl 1998) kunnan alueella Kyseisten tutkimusten yleistaumlminen alueellishysesti tai valtakunnallisesti on ongelmallista muun muassa siksi ettauml joidenkin kuntoutusmuotojen kaumlyttouml on pienessauml vaumlestoumlpohjassa varsin sattumanvaraisshyta Kuntoutuksen kokonaiskaumly ttoumlauml ja jakautumista vaumlestoumlssauml ei ole tutkittu suuremmalla maantieteellisellauml alueella Kuntoutusjaumlrjestelmaumln tutkimuksen traditiosta puuttuukin palvelujen alueellisen toimivuuden ja jakautumisen naumlkoumlkulma Sellaista pidetaumlaumln kuitenkin tarpeellisena ja jopa vaumllttaumlmaumlttoumlmaumlnauml kuntoutusjaumlrjestelmaumln kehittaumlmiseksi Asiaan kiinnitettiin viimeksi huomiota Kuntoutusasiain neuvottelukunnan aloitteesta tehdyssauml selvityksessauml vuosikymshymen sitten (Kuntoutuksen tutkimuksen kehittaumlmisohjelma 2003) Sen mukaan

Rissanen ja Pulkki Kuntoutus lukuina

79

Suomessa on selvauml tarve lisaumltauml kuntoutusjaumlrjestelmaumln erityisesti kuntoutuksen kohdentumisen tut kimusta

Kuntoutuksesta koituu vuosittain suuret kustannukset mutta tarkoista sumshymista ei ole tietoa Viimeisin arvio kuntoutuksen kokonaismenoista on vuodelta 2000 jolloin yhteissummaksi arvioitiin noin 12 miljardia euroa Taumlstauml julkisen terveydenhuollon osuus oli 241 miljoonaa euroa ja Kelan laumlhes yhtauml paljon 225 miljoonaa euroa (STM 2002 23) Vuoden 2012 rahassa kokonaismenot olisivat noin 17 miljardia euroa Naumlmauml arviot ovat kuitenkin puutteellisia ja erityisesti kuntien kuntoutukseen kaumlyttaumlmistauml rahamaumlaumlristauml ei ole tarkkaa tietoa Kuntoushytuslaitosten tuottamien kuntoutuspalvelujen kustannuksia kaumlyttoumlauml ja resursseja kartoitettiin Kuntoutuslaitosselvityksessauml (Ihalainen ja Rissanen 2009) Suurin rahoittaja oli selvityksen mukaan Kela joka rahoitti noin puolet laitoksissa toshyteutuneesta kuntoutuksesta vuonna 2008 Toiseksi suurin rahoittaja oli Valtioshykonttori noin kolmanneksen rahoitusosuudella Selvityksessauml kuntoutuslaitosten kokonaismenoiksi arvioitiin 07 miljardia euroa josta laitoskuntoutuksen osuus oli hiukan yli puolet (Ihalainen ja Rissanen 2009)

Huolimatta siitauml ettauml maassamme kootaan mittavia rekisteriaineistoja soshysiaali- ja terveyspalvelujen kaumlytoumlstauml yksiloumltasolla on rekistereitauml kuntoutuksen tutkimuksissa hyoumldynnetty vaumlhaumln Tosin aivan viime vuosina rekisterien kaumly ttouml on lisaumlaumlntynyt kuntoutuksen tutkimuksessa huomattavasti (esim Suoyrjouml ym 2007 ja 2008 Suoyrjouml 2010 Pulkki ym 2011a ja b Pulkki 2012 Lind ja Toikka 2012) Rekisteritietojen avulla on erityisesti tutkittu kuntoutuksen vaikuttavuutshyta kuten saadun kuntoutuksen yhteyttauml sairastavuuteen ja tyoumlssauml jatkamiseen (Vaumlaumlnaumlnen-Tomppo ja Janatuinen 2001 Juvonen-Posti ym 2002 Saltychev 2012) Kaikissa Pohjoismaissa on pitkauml rekisteroumlintiperinne ja rekisteritietoja onkin muissa Pohjoismaissa kaumlytetty myoumls kuntoutuksen tutkimuksessa (Thorgren ym 2005 Engberg ym 2006) Pohjoismaiden ulkopuolella rekisterien kaumlyttouml tutkimusaineiston pohjana on kuntoutuksen yhteydessauml harvinaista mikauml johtuu muun muassa rekisteroumlinnin aukkokohdista rekisteroumlintikaumlytaumlnnoumlistauml tai siitauml ettauml tietosuojanormit estaumlvaumlt rekisterien tutkimuskaumlytoumln

Taumlssauml artikkelissa tarkastellaan erilaisten hallinnollisten rekisterien avulla kuntoutuspalveluiden kaumlyttoumlauml ja jakautumista vaumlestoumlssauml Etelauml-Pohjanmaan saishyraanhoitopiirin alueella Yksiloumlityjauml tutkimuskysymyksiauml ovat seuraavat

1 Kuinka moni henkilouml kaumly tti erilaisia kuntoutuspalveluja vuosina 2004ndash2005 Etelauml-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella

2 Miten suuri on saadun kuntoutuksen kokonaismaumlaumlrauml kuntoutusjaksoina kaumlyntikertoina ja kuntoutuspaumlivinauml

Aineistona kaumlytettiin Etelauml-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueelta koottuja eri kuntoutusrekisterien tietoja vuosilta 2004 ja 2005 Tutkimusalueeseen kuului 25 kuntaa joissa asui tutkimusajankohtana noin 190 000 asukasta Tutkimukshy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

80

sen tarkoitus oli selvittaumlauml kuntoutustoimintaa niin laajasti kuin mahdollista eli tarkastelun kohteena oli laumlhtoumlkohtaisesti niin laumlaumlkinnaumlllinen tyoumlelaumlmaumlaumln suuntautuva (toisin sanoen ammatillinen) sosiaalinen kuin kasvatuksellinenkin kuntoutus (vrt kuvaus kuntoutusjaumlrjestelmaumln tehtaumlvistauml Jaumlrvikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 2005 58ndash 66 vrt myoumls taulukko 1) Rekisteriaineiston tuloksia verrataan muihin kuntoutuksen maumlaumlraumlauml selvittaumlneisiin tutkimuksiin kuten edellauml mainittuun Kuntoutuslaitosselvitykseen joka sisaumlltaumlauml yli 80 kuntoutuslaitoksen kuntoutuksen maumlaumlraumlauml ja asiakaskuntaa koskevia tietoja vuodelta 2008

Aineiston muodostaminen

Aineisto muodostettiin kuntoutuksen jaumlrjestaumljien ja tuottajien yllaumlpitaumlmistauml valshytakunnallisista sekauml alueellisista ja paikallisista rekisteritiedoista Kuntoutujien henkiloumltiedot sisaumlltaumlviauml valtakunnallisia kuntoutusrekistereitauml kokoavat Kela tyouml- ja elinkeinoministeriouml Valtiokonttori Elaumlketurvakeskus vakuutuslaitosshyten keskusliitot Vakuutuskuntoutus VKK ja Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos (THL entiset KTL ja Stakes) Sairaanhoitopiiri sekauml kunnat yllaumlpitaumlvaumlt rekistereitauml omasta kuntoutustoiminnastaan Naumliltauml kuntoutusta jaumlrjestaumlviltauml tilastoivilta sekauml tuottavilta eri tahoilta sekauml sosiaali- ja terveysministerioumlltauml haettiin luvat rekisterien kaumlyttoumloumln sekauml asiakastietojen yhdistaumlmiseen

Tutkimusaineistoon koottiin kaik ki saatavilla oleva rekisteritieto kuntoushytuksen kaumlytoumlstauml Etelauml-Pohjanmaan alueella Valtakunnallisesti toimivien kunshytoutustahojen rekisterit sisaumllsivaumlt tietoja niiden toteuttamasta laumlaumlkinnaumlllisestauml avo- ja laitoskuntoutuksesta sosiaalisesta laitoskuntoutuksesta sekauml tyoumlelaumlmaumlaumln suuntautuvasta kuntoutuksesta Alueella toimivan keskussairaalan rekistereistauml saatiin tietoja keskussairaalan eri yksikoumlissauml tehdyistauml kuntoutustutkimuksista sekauml apuvaumllinelainauksista Apuvaumllineiden kaumlyttouml on sisaumlllytetty taumlssauml tutkimukshysessa kuntoutukseen Muuten tieto alueen sairaaloissa toteutuneesta kuntoushytuksesta saatiin kootusti THLn rekistereistauml (hoitoilmoitusjaumlrjestelmauml Hilmo ja SOSHilmo) Kuntien omana toimintana toteuttaman laumlaumlkinnaumlllisen avokunshytoutuksen rekisteritiedot koottiin otoksena neljaumlstauml alueen terveyskeskuksesta joihin kuului yhteensauml seitsemaumln alueen kuntaa Naumlitauml tietoja ei ollut tutkimusaishyneiston muodostamisen aikaan valtakunnallisissa rekistereissauml Taulukossa 1 on esitetty kuntoutustahot ja niiden jaumlrjestaumlmisvastuulla olevat kuntoutusmuodot Taulukkoon on merkitty suurin kirjaimin (X) ne kuntoutusmuodot joista oli rekisteritietoja taumlmaumln tutkimuksen kaumly tettaumlvissauml

Rissanen ja Pulkki Kuntoutus lukuina

Taulukko 1 Kuntoutustahot ja niiden jaumlrjestaumlmisvastuulla olevat kuntoutusmuodot Tutkimuksen

kaumlytoumlssauml olleet tiedot suurin kirjaimin (X)

81

Tyoumle

laumlm

aumlaumln

suun

taut

uva

kunt

outu

s

Laumlaumlk

innauml

lline

n ku

ntou

tus

Sosi

aalin

en k

unto

utus

Kasv

atuk

selli

nen

kunt

outu

s

Sotii

n lii

ttyv

issauml

teht

aumlvis

sauml p

alve

llei-

den

kunt

outu

s

Kunt

outu

stut

kim

us

Apuv

aumllin

elai

naus

Kela X X - - - X x

Tyoumlelaumlkejaumlrjestelmauml (ETK) X - - - - - -

Tyoumlhallinto X - - - - - -

Valtiokonttori X - - - X - -

Kuntien jaumlrjestaumlmauml kuntoutus

Terveydenhuollon avokuntoutus - X - - - X X

Terveydenhuollon laitoskuntoutus - X - - - - -

Sosiaalihuollon avokuntoutus x - x - - - -

Sosiaalihuollon laitoskuntoutus - - X - - - -

Koulut ja oppilaitokset - - - x - - -

Tapaturma- ja liikennevakuutus X - X - - - -

Tyoumlterveyshuolto x - - - - - -

Laumlhde apuna taulukon muodostamisessa Jaumlr vikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 2005 58ndash66 (osin)

Kaikesta kuntoutustoiminnasta ei ole olemassa rekisteritietoja Taumlmaumln vuokshysi aineistosta jaumli puuttumaan tiedot muun muassa sosiaalisesta avokuntoutuksesta sekauml kasvatuksellisesta kuntoutuksesta Lisaumlksi tyoumlterveyshuollossa toteutettu kuntoutus puuttuu aineistosta sillauml siitauml ei ole systemaattisesti koottua rekisteriauml

Kuntoutustahojen rekistereistauml koottiin seuraavat tiedot siltauml osin kuin ne olivat saatavilla kuntoutusta saaneiden henkiloumliden taustatiedot (ikauml sukupuoli diagnoosi tai muu kuntoutuksen sy y asuinkunta koulutus ammatti ja tuloluokshyka) kuntoutuksen rahoittaja jaumlrjestaumljauml ja tuottaja sekauml kuntoutuksen paumlaumltoumls- ja toteutumispaumlivaumlmaumlaumlraumlt kuntoutuksen maumlaumlrauml (jaksot paumlivaumlt tai kerrat) ja kunshytoutuksen sisaumlltouml Eri tahoilta saadut tiedot yhdistettiin henkiloumltunnuksen avulla Yhdistetty yn aineistoon tuli yhteensauml runsaat 20 000 henkiloumlauml Aineisto koostui

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

82

alkujaan noin 5 500 muuttujasta joista muodostettiin lopulliseen tutkimusaineisshytoon neljauml muuttujaryhmaumlauml kuntoutujien maumlaumlraumlauml kuntoutusjaksojen maumlaumlraumlauml kuntoutuksen kaumlyntikertoja ja kuntoutuspaumlivien maumlaumlraumlauml kuvaavat muuttujat

Saadun kuntoutuksen maumlaumlraumlauml kuvattiin rekisteritiedoissa eri tavoin (ks taulukko 2) Kuntoutusjaksot olivat karkein kuntoutuksen maumlaumlraumlauml kuvaava tieto Kuntoutusjaksot oli kirjattu laumlhes kaikkiin alkuperaumlisiin rekisteriaineistoihin joten niitauml koskevat tiedot ovat kattavimmat Kuntoutusjaksojen pituudet vaihshytelivat muutamasta viikosta yli kahteen vuoteen ja jaksot saattoivat koostua joko kaumlyntikerroista tai laitoksessa vietet y istauml paumlivistauml Taumlmaumln tutkimuksen kokonaisaineistossa kuntoutuspaumlivaumlt voitiin laskea tyouml- ja elinkeinohallinnon Valtiokonttorin sairaanhoitopiirin ja THLn tiedoista Kuntoutuspaumliviksi lasshykettiin joko yksittaumliset paumlivaumlmaumlaumlraumlmerkinnaumlt tai kaikki paumlivaumlt ilmoitetun kunshytoutusjakson aloituspaumlivaumlstauml loppupaumlivaumlaumln Kuntoutuspaumlivaumlt kuvaavat erityisesti kuntoutuslaitoksissa vietettyjauml paumliviauml mutta myoumls tyoumlelaumlmaumlaumln suuntautuvan kuntoutuksen ja kuntoutustutkimusten kestoa Kuntoutuksen maumlaumlraumln tarkin mittari olivat kaumlyntikerrat joista taumlmaumln tutkimuksen kaumly tettaumlvissauml oli tyouml- ja elinkeinohallinnon Valtiokonttorin sairaanhoitopiirin sekauml terveyskeskusten tiedot Kuntoutuksen kaumlyntikerrat kuvaavat laumlhinnauml kuntoutujien avokaumlyntejauml Terveyskeskusten terapeuttien kaumlynnit vuodeosastoilla merkittiin myoumls kaumlynshyneiksi

Kuten edellauml mainitusta kaumly ilmi kuntoutustahoilla on erilaiset tavat kunshytoutuksen maumlaumlraumln rekisteroumlinnissauml Taumlmaumln vuoksi tietojen yhteen sovittaminen on haasteellista Muun muassa taumlstauml sy ystauml tuloksissa on esitetty kokonaiskaumlytshytaumljaumlmaumlaumlraumln lisaumlksi kuntoutuksen kaumlyttouml erikseen jaksoina kaumlyntikertoina ja paumlivinauml

Taulukko 2 Kuntoutuksen maumlaumlraumln ilmoittamistapa tutkimuksen kaumlytoumlssauml olleissa rekisteritiedoissa

kuntoutustahoittain

Jaksot Kaumlyntikerrat Paumlivaumlt

Kela x - -

ETK x - -

Tyoumlhallinto x x x

Valtiokonttori x x x

Terveyskeskukset - x -

Soshuollon laitokset x - x

Tervhuollon laitokset x x -

Liikennevakuutus x - -

Tapaturmavakuutus x - -

Rissanen ja Pulkki Kuntoutus lukuina

83

Tulokset

Etelauml-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella asui vuosien 2004 ja 2005 vaihteessa yhteensauml 189 515 asukasta Kuntoutusta alueen asukkaista sai noina vuosina yhshyteensauml 20 129 henkiloumlauml (sisaumlltaumlauml apuvaumllineet) eli runsas kymmenesosa vaumlestoumlstauml Koska kuntoutuja oli saattanut saada kahden vuoden aikana kuntoutusta useamshyman tahon tarjoamana on kuntoutujien yhteenlaskettu lukumaumlaumlrauml taulukoissa 3 ja 4 suurempi kuin kuntoutusta saaneiden henkiloumliden todellinen maumlaumlrauml

Terveydenhuollon eri toimijat osoittautuivat merkittaumlviksi kuntoutuspalveshylujen tuottajiksi jos arvio perustetaan kaumly ttaumljaumlmaumlaumlriin Terveyskeskukset olivat suurin kuntouttaja niiden kuntoutuspalveluja kaumlyttaumlneiden maumlaumlrauml oli vuosina 2004ndash2005 yhteensauml 86 henkiloumlauml tuhatta asukasta kohden (taulukko 3) Toiseksi suurin kuntoutuksen kaumlyttaumljaumlmaumlaumlrauml kertyi terveydenhuollon laitosten eli alueen sairaaloiden kuntoutuslaitosten y m tuottamista kuntoutuspalveluista joita kaumlytti kaikkiaan 46 henkiloumlauml tuhatta asukasta kohti Kolmanneksi merkittaumlvin kuntouttaja oli Kela jonka rahoittamia kuntoutuspalveluja kaumlytti vastaavasti noin 28 henkiloumlauml tuhatta asukasta kohti Muiden tahojen kuntoutusmaumlaumlraumlt jaumlivaumlt naumlihin verrattuna vaumlhaumliseksi

Taulukko 3 Kuntoutuksen kaumlyttaumljaumlmaumlaumlraumlt kuntoutustahoittain Etelauml-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin

alueella vuosina 2004ndash2005

Kuntoutustaho

Kuntoutujat

Lukumaumlaumlrauml Tuhatta asukasta kohti

Kela 5 244 28

ETK 345 2

Tyoumlhallinto 1 492 8

Valtiokonttori 1 281 7

Terveyskeskukseta 5 864 86

Sosiaalihuollon laitoksetb 818 4

Terveydenhuollon laitoksetc 8 795 46

Liikennevakuutus 31 02

Tapaturmavakuutus 172 1

Yhteensauml 24 042 91

a Ter veyskeskusten tiedot on laskettu yhteen Kuntoutujien lukumaumlaumlrauml on suhteutettu ter veyskeskusten kat tashyman asukasluvun (68 285 as) mukaan b T iedot Ter veyden ja hy vinvoinnin laitoksen SosiaaliHilmo-tietokannasta Sisaumlltaumlauml sosiaalihuollon laitoksissa toteutuneen kuntouksen c T iedot Ter veyden ja hyvinvoinnin laitoksen HILMO-tietokannasta Sisaumlltaumlauml terveydenhuollon laitoksissa toteuteshytun kuntoutuksen Naumlihin tietoihin on lisaumlksi yhdistetty sairaanhoitopiirin keskussairaalan tuottama kuntoutus

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

84

Tavallisin kuntoutusmuoto oli laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus jota sai yhteensauml yli 12 000 henkiloumlauml eli yli puolet kuntoutujista Terveyskeskusten tuottamaa laumlaumlkinnaumlllistauml kuntoutusta kaumlytti laumlhes 6 000 henkiloumlauml ja Kelan laumlaumlkinnaumlllistauml kuntoutusta hieman yli 4 000 henkiloumlauml Laumlhes kolmannes kuntoutujista kaumlytti apuvaumllineitauml Tyoumlelaumlmaumlaumln suuntautuvaa kuntoutusta sai alle 3 000 henkiloumlauml eli noin 15 prosenttia alueen vaumlestoumlstauml (Taulukko 4)

Taulukko 4 Kuntoutujien lukumaumlaumlraumla kuntoutustahoittain ja -muodoittain vuosina 2004 ja 2005 Etelauml-

Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella

Kela

ETK

Tyoumlh

allin

to

Valti

okon

ttor

i

Terv

eysk

esku

kset

Sos

huol

lon

laito

kset

Terv

huo

llon

laito

kset

Liik

enne

vaku

utus

Tapa

turm

avak

uutu

s

Yhte

ensauml

Tyoumlelaumlmaumlaumln suuntaushytuva kuntoutus 887 323 1 492 13 - - - - - 2 768

Laumlaumlkinnaumlllinen kunshytoutus 4 088 - - - 5 864 - 1 624 - - 12 707

Kuntoutustutkimus 506 57 - - - - 428 - - 430

Sotiin liittyvissauml tehtaumlvissauml palvelleiden kuntoutus - - - 1 268 - - - - - 2 011

Apuvaumllinelainaus - - - - - - 6 823 - - 6 823

Sos kuntoutus - - - - - 818 - - - 818

Ei tietoa - - - 5 - - - 31 172 5

Kuntoutujat yhteensauml 5 244 345 1 492 1 286 5 864 818 8 795 31 172 24 042

aHenkiloumliden lukumaumlaumlrauml voi olla suurempi kuntoutusta tarkemmin kuvailtaessa sillauml sama henkilouml on voinut saada erilaista kuntoutusta saman kuntoutustahon sisaumlllauml

Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus oli eniten kaumlytetty kuntoutusmuoto myoumls kunshytoutusjaksojen lukumaumlaumlraumln perusteella arvioituna Laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen jaksoja oli yhteensauml 11 049 mikauml tekee 61 jaksoa alueen tuhatta asukasta kohden Toiseksi yleisin kuntoutusmuoto oli tyoumlelaumlmaumlaumln suuntautuva kuntoutus jossa jaksojen maumlaumlrauml oli 4 141 eli 14 jaksoa tuhatta asukasta kohden Kelan ETKn tyouml- ja elinkeinohallinnon sekauml Valtiokonttorin kuntoutujilla oli kuntoutusjaksoja kahden vuoden seurantajaksolla keskimaumlaumlrin kaksi (Taulukko 5)

Rissanen ja Pulkki Kuntoutus lukuina

Taulukko 5 Kuntoutusjaksojen lukumaumlaumlrauml kuntoutustahoittain ja -muodoittain vuosina 2004 ja 2005

Etelauml-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella

85 Ke

la

ETK

Tyoumlh

allin

to

Valti

okon

ttor

i

Terv

eysk

esku

kset

Sos

huol

lon

laito

kset

Terv

huo

llon

laito

kset

Liik

enne

vaku

utus

Tapa

turm

avak

uutu

s

Yhte

ensauml

Tyoumlelaumlmaumlaumln suuntau-tuva kuntoutus 1 016 451 2 650 23 - - - - 4 140

Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus 8 112 - - - - 2 937 - - 11 049

Kuntoutustutkimus 547 59 - - - 483 - - 1 089

Sotiin liittyvissauml tehtaumlvissauml palvelleiden kuntoutus - - - 2 237 - - - - 2 237

Apuvaumllinelainaus - - - - - - - -

Sosiaalinen kuntoutus - - - - 1 786 - - - 1 786

Ei tietoa - - - - - - 231 172 403

Kuntoutusjaksot yhteensauml 9 675 510 2 650 2 260 a 1 786 3 420 231 172 20 704

aEi tietoa kuntoutusjaksojen lukumaumlaumlraumlstauml

Kuntoutuksen kaumlyntikerrat kuvaavat laumlhinnauml laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen avokaumlyntejauml mutta myoumls terveyskeskusten terapeuttien kaumlyntejauml vuodeosastoilla (taulukko 6 s 86) Terveyskeskusten kuntoutusasiakkailla oli kahden vuoden aikana keskimaumlaumlrin kuusi terapeutin kaumlyntikertaa Y hteensauml kaumlyntikertoja laumlaumlkinnaumlllisessauml kuntoutuksessa kertyi tuhatta alueen asukasta kohden runsaat 190 Tuhatta asukasta kohden toteutui noin 19 tyoumlelaumlmaumlaumln suuntautuvaa kunshytoutuskertaa ja Suomen sotiin liitty vissauml tehtaumlvissauml palvelleiden kuntoutusta noin 12 kertaa

Kuntoutuspaumliviauml kertyi kahtena vuotena Etelauml-Pohjanmaan alueella yhteenshysauml yli 347 000 paumlivaumlauml eli 1 835 paumlivaumlauml tuhatta asukasta kohden Taumlhaumln sisaumlltyi esimerkiksi noin 230 000 sosiaaliseen laitoskuntoutukseen luettavaa paumlivaumlauml jotka merkittaumlvaumlltauml osaltaan olivat asumispalveluja Kuntoutustutkimukset olivat naumliden jaumllkeen tavallisin kuntoutuksen muoto kuntoutuspaumlivien perusshyteella arvioituna (246 paumlivaumlauml1 000 asukasta) seuraavaksi tavallisimmat olivat tyoumlelaumlmaumlaumln suuntautuva (2141 000) ja sotiin liittyvissauml tehtaumlvissauml palvelleiden kuntoutus (1431 000)

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Taulukko 6 Kuntoutuskaumlynnit ja -paumlivaumlt kuntoutustahoittain ja -muodoittain vuosina 2004 ja 2005

Etelauml-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella

86

Kela

ETK

Tyoumlh

allin

tob

Valti

okon

ttor

i

Terv

eysk

esku

kset

Sos

huol

lon

laito

kset

Terv

huo

llon

laito

kset

Liik

enne

vaku

utus

Tapa

turm

avak

uutu

s

Yhte

ensauml

Tyoumlelaumlmaumlaumln suun-tautuva kuntoutus

3 610 (38 348) (2 373) - - - 44 331

Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus - - 36 240 - 679 36 919

Kuntoutus-tutkimus - - - - (46 775) 46 775

Sotiin liittyvissauml tehtaumlvissauml palvel-leiden kuntoutus -

2 339 (27 143) - - - 29 482

Apuvaumllinelainaus - - - - 14 820 14 820

Sosiaalinen kuntoutus - - - (233 247) -

233 247

Ei tietoa - - - - -

Kuntoutuskaumlynnit yhteensauml a a 3 610 2 339 36 240 - 15 499c a a 57 688

Kuntoutuspaumlivaumlt yhteensauml a a (38 348) (29 516) - (23 3247) - a a

347 886

Suluissa kuntoutuspaumlivien lukumaumlaumlrauml aEi tietoa toteutuneiden kuntoutuskaumlyntien tai -paumlivien lukumaumlaumlristauml bEi tietoa kaikkien toteutuneiden kuntoutuskaumlyntien tai -paumlivien lukumaumlaumlristauml cSisaumlltaumlauml apuvaumllinelainaukset

Erityisesti kuntoutuspaumliviauml vertailtaessa tulee kuitenkin huomioida paumlivien erilaiset laskentatavat Sosiaalihuollon laitosten asumispalveluyksikoumlssauml asuvalle saattoi kert yauml kahden vuoden seurantajaksolla jopa 730 rdquokuntoutuspaumlivaumlauml rdquo Tyouml- ja elinkeinohallinnon toteuttamat kuntoutuspaumlivaumlt laskettiin puolestaan esimerkiksi vajaakuntoisen ammatillisen koulutuksen koko kestolta (sekin eninshytaumlaumln 730 paumlivaumlauml) ja terveydenhuollon laitosten toteuttamiin kuntoutuspaumliviin laskettiin kuntoutustutkimuksen alku- ja paumlaumlttymispaumlivien vaumllinen aika Siten eri kuntoutusmuotojen ja eri tahojen tuottamien paumlivien lukumaumlaumlraumlt eivaumlt ole suoraan vertailukelpoisia keskenaumlaumln

Rissanen ja Pulkki Kuntoutus lukuina

87

Pohdinta

Kuntoutuksen merkitys suomalaisen hy vinvointijaumlrjestelmaumln osana on kiistaton Kuntoutustoiminta on merkittaumlvaumlauml tuotettujen palvelujen maumlaumlraumln niihin kaumlytetshytyjen resurssien sekauml kuntoutuksesta saatujen yksiloumlllisten ja yhteiskunnallisten vaikutusten pohjalta arvioituna Suhteutettuna kuntoutuksen yhteiskunnalliseen merkittaumlv y yteen on sen kokonaisuutta tutkittu haumlmmaumlstyttaumlvaumln vaumlhaumln Lisaumlksi se ettauml kuntoutukseen kaumlytetyistauml kokonaismenoista on esitetty arvio viimeksi yli vuosikymmen sitten on sekauml kuntoutusjaumlrjestelmaumln ettauml hy vinvointijaumlrjestelmaumln kokonaisuuden kannalta ongelmallista Kuntoutusjaumlrjestelmauml kaipaa remonttia ndash taumlmauml tulee esiin useissa yhteyksissauml ndash mutta ilman kokonaiskuvaa on uudenshylaisen jaumlrjestelmaumln suunnittelu ja toteutus vaumlhintaumlaumlnkin epaumlvakaalla pohjalla

Yksi nykyisen jaumlrjestelmaumln ongelma ja kehittaumlmistarve on se ettauml se jaumlttaumlauml vastaamatta joidenkin vaumlestoumlryhmien kuntoutustarpeeseen Terveys 2011 -tutkishymuksen mukaan noin joka neljaumls 30 vuotta taumlyttaumlnyt koki tarvitsevansa tyouml- tai toimintakykyauml parantavaa kuntoutusta Kuntoutuksen koettu tarve lisaumlaumlntyi iaumln myoumltauml ja oli naisilla suurempi kuin miehillauml kaikissa ikaumlryhmissauml Yli 75-vuotiaisshyta naisista yli 40 prosenttia koki tarvetta kuntoutukseen Verrattuna aikaisemshypaan Terveys 2000 -tutkimukseen koettu kuntoutustarve vaumlheni kaikilla muilla vaumlestoumlryhmillauml paitsi yli 75-vuotiailla naisilla joista yli 40 prosenttia koki tarvetta jonkinlaiseen kuntoutukseen vuonna 2011 (Koskinen ym 2012 192ndash194) Kunshytoutuksen kohdistuminen koetun kuntoutustarpeen mukaan arvioitiin vuoden 2002 Kuntoutusbarometrissa kohtalaiseksi (64 ) tai huonoksi (26 ) Lasten ja nuorten kuntoutuksen arveltiin kohdistuvan hyvin tyoumlikaumlisten kuntoutuksen ty ydyttaumlvaumlsti ja ikaumlaumlnty vien sekauml erityisesti vanhusten kuntoutuksen huonosti Kuntoutuksen kaumlytoumln arvioitiin vastaavan hy vin jaumlrjestetyn tyoumlterveyshuollon piirissauml olevien tarpeita Kuntoutuspalvelujen tarpeenmukaisen kaumlytoumln arvioitiin toteutuvan peruspalvelutasolla kohtalaisesti (Lahtela ym 2002 22ndash23 42ndash45)

Taumlmaumln tutkimuksen mukaan kuntoutuspalveluja kaumlytti 91 henkiloumlauml tuhatta asukasta kohti mikauml on huomattavasti edellauml kuvattua vaumlestoumln kokemaa kuntoushytustarvetta vaumlhemmaumln Toisaalta nyt havaittu kuntoutuspalvelujen kaumlyttoumlmaumlaumlrauml on hieman suurempi kuin aikaisemmassa tutkimuksessa jonka mukaan kunshytoutuspalveluja kaumlytti 36 prosenttia vaumlestoumlstauml (Winell ja Staringhl 1998) Toisaalla aiempien tulosten mukaan (Pulkki ym 2011a ja b) kuntoutus kohdentui suurelta osin tyoumlikaumlisiin erityisesti elaumlkeikaumlauml laumlhesty viin sekauml kuntoutujien ettauml toteutushyneen kuntoutuksen maumlaumlrillauml arvioituna Tulos on samansuuntainen laitoskuntoushytusta koskeneen tutkimuksen havaintojen kanssa (Ihalainen ja Rissanen 2009) Merkittaumlvauml tulos oli myoumls se ettauml juuri elaumlkeikaumlaumln tulleiden kuntoutusmaumlaumlraumlt olivat vaumlhaumlisiauml vaikka on oletettavaa ettauml toimintaky v yn rajoitukset eivaumlt vaumlhene tyoumlelaumlmaumlstauml pois siirtymisen myoumltauml (Pulkki ym 2011a) Winellin ja Staringhlin (1998) tutkimuksen mukaan kuntoutuspalvelujen kaumlyttouml painottui hieman nuorempiin

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

88

alle 55-vuotiaisiin tyoumlikaumlisiin Muita tietoja kuntoutuspalvelujen jakautumisesta ikaumlryhmittaumlin ei ole kaumlytettaumlvissauml sillauml aikaisemmissa tutkimuksissa on tarkasshyteltu laumlhinnauml tyoumlikaumlisten kuntoutuspalveluita

Tutkimusalueella kaumlytettiin eri kuntoutusmuodoista eniten laumlaumlkinnaumlllistauml kuntoutusta Myoumls taumlssauml tutkimuksessa havaittiin toiseen maailmansotaan liitshyty vaumln kuntoutuksen kohtalaisen suuri osuus kuntoutuksen kokonaismaumlaumlraumlstauml Kun tiedetaumlaumln sotainvalidien ja -veteraanien korkea ikauml on odotettavissa ettauml taumlhaumln kuntoutukseen kohdennetut voimavarat voidaan tulevina vuosina kaumlyttaumlauml muiden asiakasryhmien kuntoutukseen tai kokonaan muihin tarkoituksiin

Taumlmaumln tutkimuksen tulokset pohjautuvat kaikkiin kuntoutukseen liittyshyviin rekisteritietoihin joita Etelauml-Pohjanmaan alueen asukkaista on saatavilla Kansallisia rekisteritietoja taumlydennettiin sairaanhoitopiirin keskussairaalan sekauml muutaman alueen terveyskeskuksen asiakasrekistereistauml saaduilla tiedoilshyla Vaikka koottu tutkimusaineisto on hy vin kattava siihen liitty y muutamia ongelmia Esimerkiksi lasten ja nuorten kuntoutuspalvelujen kaumlyttouml on taumlssauml tutkimuksessa saatuihin tuloksiin verrattuna todellisuudessa suurempaa koska aineisto ei sisaumlltaumlnyt kasvatuksellisen kuntoutuksen tietoja Kaikella todennaumlkoumlishysy ydellauml tulokset antavat kuitenkin hy vaumln yleiskuvan kuntoutustahojen roolista palvelujen tuottajina sekauml erilaisten kuntoutuspalvelujen kaumlytoumln painotuksesta vuosina 2004 ja 2005

Kaumlytetyt rekisteritiedot olivat joiltain osin epaumlyhtenaumlisiauml Tutkimusaineistoa koottaessa py ydettiin kuntoutustahoilta tietoja kuntoutuksen kaumlyttaumljaumlmaumlaumlristauml ja sisaumllloumlstauml Tarkemmat tutkimuskysymykset muotoutuivat kaumly taumlnnoumln syistauml vasta sen jaumllkeen kun eri tahoilta saadut tiedot saatiin yhdistettyauml tutkimusaineistoksi Taumlssauml vaiheessa kaumlvi ilmi ettauml Kelassa rekisteroumlidaumlaumln toteutuneet kuntoutuspaumlivaumlt kuntoutuksen menoja kuvaavaan rekisteritietokantaan josta ei tietoja py ydetty Kelalta saaduista rekisteritiedoista siis jaumlivaumlt puuttumaan kuntoutuspaumlivien maumlaumlshyraumlt Kuntoutuslaitosselvityksen mukaan Kelan korvaamia kuntoutusvuorokausia kuntoutuslaitoksissa oli vuonna 2008 yhteensauml noin 590 000 noin puolet kaikista laitoskuntoutuspaumlivistauml (Ihalainen ja Rissanen 2009) Naumlin ollen Kelan osuus laitospaumlivistauml olisi kahdessa vuodessa ollut vastaavasti noin 480 paumlivaumlauml tuhatta asukasta kohti Kuntoutuspaumlivien laskenta taumlstauml aineistosta oli kaiken kaikkiaan ongelmallista eivaumltkauml tulokset niiltauml osin ole kovin vertailukelpoisia keskenaumlaumln

Kuntoutusjaumlrjestelmaumln tutkiminen kokonaisuutena rekisteritietojen avulla on vaikea tehtaumlvauml Ensinnaumlkin edellauml kuvattu rekisteritietojen yhteensovittashymisen ongelma palautuu kuntoutuksen maumlaumlrittelemisen ongelmaksi johon taumlmaumlnkaltaisessa tutkimuksessa aina toumlrmaumltaumlaumln eri kuntouttajatahot maumlaumlritshytelevaumlt toimintansa vaihtelevilla tavoilla kuntoutukseksi tai joksikin muuksi toiminnaksi Maumlaumlritelmien lisaumlksi rekisteroumlintikaumlytaumlnnoumlt vaihtelevat suuresti eri tahojen vaumllillauml jolloin yhteisten analy ysien tekeminen hankaloituu tai tulee mahdottomaksi Taumlstauml rekisteritutkimuksesta saadun kokemuksen turvin suositshy

Rissanen ja Pulkki Kuntoutus lukuina

89

telemmekin kuntoutuksen rekisteroumlintikaumlytaumlntoumljen yhdenmukaistamista Taumlmauml on tarpeen ennen kaikkea kuntoutusjaumlrjestelmaumln kokonaisuuden arvioimiseksi ja kehittaumlmistyoumln tueksi

Taumlssauml kaumlytetyn aineiston vahvuutena on sen laajuus ja kattavuus Kyseessauml on terveyskeskusten kuntoutustoimintaa lukuun ottamatta kokonaisaineisto ja se kuvaa edellauml luetelluista puutteistaan huolimatta varsin hyvin yhden saishyraanhoitopiirin alueella toteutunutta kuntoutusta Vaikka tiedetaumlaumln ettauml kunshytoutuspalvelut jakautuvat maan eri osissa alueellisesti eri tavoin on luultavaa ettauml taumlssauml saadut tulokset ovat kuntoutuksen kokonaismaumlaumlraumlltaumlaumln samankaltaisia maan muissakin osissa Taumltauml oletusta tukee esimerkiksi tulosten samankaltaisuus laitoskuntoutusta koskeneiden koko maan kattavien tulosten kanssa

Tulosten perusteella ei voida suoraan arvioida miten kuntoutuspalvelujen kaumlyttouml vastaa kuntoutuksen tarvetta Kuntoutustarpeeseen vaikuttavat useat eri seikat eikauml taumltauml tarvetta voi suoraan mitata rekisteritietojen avulla Kuntoutusshymuotojen kaumlytoumln ja kaumlyttaumljien ikaumlrakenteen perusteella voi kuitenkin arvioida ettauml alueellinen kuntoutusjaumlrjestelmauml kohdentaa voimavaroja hy vin tyoumlelaumlmaumlssauml olevien palveluihin Sen sijaan on sy ytauml kysyauml ovatko elaumlkkeelle juuri siirtyneet jaumlaumlneet tarpeellisten palvelujen ulkopuolelle sillauml taumlmaumln vaumlestoumlryhmaumln kuntoushytustarve ei todennaumlkoumlisesti lopu samalla tavalla yhtaumlkkisesti kuin kuntoutuspalshyvelujen kaumlyttouml naumlyttaumlisi loppuvan Eri vaumlestoumlryhmien erilaiset mahdollisuudet paumlaumlstauml kuntoutukseen eivaumlt ole vain alueellinen ilmiouml vaan liittyvaumlt suomalaisen kuntoutusjaumlrjestelmaumln rakenteeseen yleisimmin Taumlmaumln eriarvoisuutta tuottashyvan rakenteen muuttamiseksi tarvitaan kuntoutusjaumlrjestelmaumln kokonaisuuden uudistamista kansallisella tasolla

Laumlhteet Engberg AW Liebach A Nordenbo A Centralized rehabilitation after severe traumatic brain injury A population-based study Acta Neurologica Scandinavica 2006 113 178ndash184

Ihalainen R Rissanen P Kuntoutuslaitosselvitys 2009 Kuntoutuslaitosten tila ja selvitysmiesten ehdotukset kuntoutuslaitostoiminnan kehittaumlmiseksi Helsinki STM Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 61 2009

Juvonen-Posti P Kallanranta T Eksymauml S-L ym Into work through tailored paths A two-year follow-up of the return-to-work rehabilitation and re-employment project International Journal of Rehabilitation Research 2002 25 313ndash330

Jaumlrvikoski A Haumlrkaumlpaumlauml K Kuntoutuksen perusteet Helsinki WSOY 2005

Koskinen S Lundqvist A Ristiluoma N toim Terveys toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011 Helsinki THL Raportti 68 2012

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Kuntoutuksen tutkimuksen kehittaumlmisohjelma Helsinki STM ja Kuntoutusasian neuvottelukunta Sosiaali- ja terveysministerioumln julkaisuja 19 2003

Lahtela K Goumlnlund R Roumlberg M Virta L toim Arvioita suomalaisesta kuntoutusjaumlrjestelmaumlstauml Kuntoutusbarometrihankkeen ensimmaumlisen vaiheen havaintoja Helsinki Kela 2002

Lind J Toikka T Kuntoutus sosiaalivakuutusetuutena ja tutkimuskohteena Julkaisussa Mikkola H Blomgren J Hiilamo H toim Kansallista vai paikallista Puheenvuoroja sosiaali-

90 ja terveydenhuollosta Helsinki Kela 2012 114ndash123

Pekurinen M Erhola M Haumlkkinen U ym Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen edut haitat ja kehittaumlmistarpeet Helsinki THL 2010

Pulkki J Aluetason kuntoutusjaumlrjestelmauml Rakenne organisaatio ja toiminta palvelujen saatavuuden naumlkoumlkulmasta Tampere Tampere University Press Acta Universitatis Tamperensis 1703 2012

Pulkki J Rissanen P Raitanen J Viitanen E Use and distribution of rehabilitation services A register linkage study in one hospital district area in Finland International Journal of Rehabilitation research 2011a 34 (2) 160ndash166

Pulkki J Rissanen P Raitanen J Viitanen E Overlaps and accumulation in the use of rehabilitation services International Journal of Rehabilitation research 2011b 34 (3) 255ndash260

Saltychev M The effectiveness of vocationally oriented multidisciplinary rehabilitation (ASLAKreg) amongst public sector employees Turku University of Turku Annales Universitatis Turkuensis D 1007 2012

Siira O Kallanranta T Vierimaa E Miten kuntoutuja ohjautuu kuntoutuksen rdquoviidakossardquo Kuntoutus 1993 (2) 19ndash27

STM Kuntoutuksen kustannuksista ja vaikuttavuudesta Tausta-aineisto valtioneuvoston kuntoutusselontekoon Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln julkaisuja 5 2002

Suoyrjouml H Kelan jaumlrjestaumlmaumln kuntoutuksen kohdentuminen ja vaikutukset tyoumlkykyyn kunnallisilla tyoumlpaikoilla Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 113 2010

Suoyrjouml H Hinkka K Kivimaumlki M ym Allocation of rehabilitation measures provided by the Social Insurance Institution in Finland A register linkage study Journal of rehabilitation and medicine 2007 39 198ndash204

Suoyrjouml H Hinkka K Oksanen T ym Effects of multidisciplinary inpatient rehabilitation for chronic back or neck pain A register-linkage study of sickness absences and analgesic purchases in an occupational cohort Journal of Occupational and Environmental Medicine 2008 65 179ndash184

Thorgren K-G Norrman P-O Hommel A ym Influence of age sex fracture type and pre-fracture living on rehabilitation pattern after hip fracture in the elderly Disability and Rehablitation 2005 27 (18ndash19) 1091ndash1097

Vaumlaumlnaumlnen-Tomppo I Janatuinen E All well at work Evaluation of workplace-based early rehabilitation in the Finnish State administration International Journal of Rehabilitation Research 2001 24 171ndash180

Rissanen ja Pulkki Kuntoutus lukuina

91

Winell K Staringhl T Kuntalaisten kuntoutuspalvelut Julkisen ja yksityisen sosiaali- ja terveydenhuollon tuottamat kuntoutuspalvelut kolmessa kunnassa Helsinki Stakes Raportteja 226 1998

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Mika Ala-Kauhaluoma Mikko Henriksson ja Timo Saarinen 92 Kolmas sektori kuntoutuksen toimijana

Johdanto

Kuntoutus kaumlynnistyi virallisena lakisaumlaumlteisenauml toimintana vuonna 1946 Tuolshyloin tuli voimaan invalidihuoltolaki joka maumlaumlritteli invalidihuollon ensisijaisesti valtion velvollisuudeksi Sitauml ennen kuntoutukseksi luokiteltavat palvelut oli tuotettu paumlaumlosin jaumlrjestoumljen kuten Suomen Punaisen Ristin Invalidisaumlaumltioumln ja Sotainvalidien Veljesliiton toimesta Jaumlrjestoumlt saivat edustuksen invalidihuoltoshylain asettamisen yhteydessauml perustetussa ensimmaumlisessauml kuntoutuksen neuvotteshylukunnassa (Miettinen ym 2011 268) Taumlmauml ilmentaumlauml hy vin jaumlrjestoumltoimijoiden keskeisen aseman saumlilymistauml kuntoutuksessa myoumls lakisaumlaumlteisen kuntoutuksen kaumlynnistymisen jaumllkeen

Voittoa tavoittelemattomilla jaumlrjestoumlillauml osuuskunnilla saumlaumltioumlillauml ja yhdisshytyksillauml on omaleimainen rooli ja asema kuntoutuksessa Ne muodostavat niin kutsutun kolmannen sektorin joka on ollut alusta asti keskeinen kuntoutuksen alulle paneva voima Se on toiminut ja toimii edelleen kuntoutuspalvelujen tuottajana ja julkisen sektorin palvelujen taumlydentaumljaumlnauml vaikka sillauml ei ole koskaan ollut lainsaumlaumldaumlnnoumlssauml maumlaumlriteltyauml vastuuta kuntoutu ksesta Kokonaiskuvaa kolmannen sektorin roolista kuntoutuksen kentaumlllauml on vaikea hahmottaa Esishymerkiksi tietoa kolmannen sektorin toteuttaman kuntoutuksen voly ymeistauml ja asiakasmaumlaumlristauml ei ole saatavilla

Kuntoutussaumlaumltiouml tutkii ja kehittaumlauml Raha-automaattiyhdist yksen (R AY) rahoittamana sosiaali- ja terveysalan kansalaisjaumlrjestoumljen sekauml julkisen sektorin kuntoutuksen palveluihin liitty vaumlauml yhteistyoumltauml KoJu (Kolmannen ja julkisen sektorin yhteistyouml kuntoutuksessa) -hankkeessa vuosina 2010 ndash2013 pyrkien edistaumlmaumlaumln eri toimijoiden paikallisia yhteistyoumlvalmiuksia tyoumlikaumlisten kuntoushytuspalveluiden tuottamisessa Taumlssauml artikkelissa esiteltaumlvaumlt tulokset perustuvat hank keessa tehty yn selvitykseen kolmannen sektorin kuntoutuksen alueen toimijoista ja taumlmaumln perusteella toteutettuun valtakunnalliseen kysely yn

Kysely laumlhetettiin laumlhes tuhannelle sosiaali- ja terveysalan kolmannen sektoshyrin toimipaikalle Kyselyssauml kartoitettiin niiden tyoumlikaumlisille tuottamaa kuntoutusshyta kuntoutuksen voly ymeja rahoituskanavia kolmannen ja julkisen sektorin yhshyteistyoumln muotoja ja toimijoiden kokemuksia siitauml Kyselyssauml kuntoutusta ei rajattu

Ala-Kauhaluoma Henriksson ja Saarinen Kolmas sektori kuntoutuksen toimijana

93

kaumlsittaumlmaumlaumln ainoastaan sellaisia tilanteita joissa toimintaky v yn heikkenemisen sy ynauml on diagnosoitu sairaus tai vamma1 Toimipaikoille annettiin mahdollisuus maumlaumlrittaumlauml kokevatko ne toteuttavansa tyoumlikaumlisten kuntoutustoimintoja

Kaumlsillauml oleva artikkeli pyrkii tarjoamaan kokonaiskuvan siitauml mitauml tyoumlikaumlisshyten kuntoutus kolmannella sektorilla on Aluksi kuvataan sosiaali- ja terveysjaumlrshyjestoumljen asemaa kuntoutuksen toimijana

Sosiaali- ja terveysjaumlrjestoumlt ja kuntoutus

Sosiaali- ja terveysjaumlrjestoumljen rooli muuttui 1980- ja 1990-luvuilla kun valtashykunnalliset yhdistykset alkoivat tuottaa sosiaali- ja terveyspalveluja ja palkkashysivat ammattilaisia tuottamaan palveluja Paikallisyhdistysten rooli keskittyi informaation jakamiseen ja edunvalvontaan liitty vaumlaumln kansalaistoimintaan jota toteuttivat vapaaehtoiset Monille jaumlrjestoumlille kehittyi myoumls yleishyoumldyllisiin paumlaumlshymaumlaumlriin sovitettua liiketoimintaa Toiminnasta synty vaumlt tulot ohjataan jaumlrjestoumln toimintaan pyrkien naumlin edistaumlmaumlaumln jaumlrjestoumln asettamia sosiaalisia tavoitteita (Helander ja Laaksonen 1999 31)

Kuntalaki (L 3651995) teki kunnille mahdolliseksi tuottaa palvelut kuntashylaisille itse tai yhteistoiminnassa muiden kuntien kanssa palvelujen ostamisen toisilta kunnilta tai kuntayhtymiltauml yksityisiltauml palvelujen tuottajilta tai yleishyoumlshydyllisiltauml yhteisoumliltauml tai toimia sopimuksenvaraisesti muussa yhteistyoumlssauml edellauml mainittujen tahojen kanssa Taumlmauml on tuonut muutoksia kuntien ja kolmannen sektorin yhteisoumljen vaumllisiin suhteisiin Valtionosuuslaki puolestaan mahdollisshytaa paikallisten erityispiirteiden huomioon ottamisen kunnan toiminnassa ja palvelujen jaumlrjestaumlmisessauml (Helander 2004 17ndash18 Moumlttoumlnen ja Niemelauml 2005 151ndash155 Peltosalmi ja Saumlrkelauml 2011)

Jaumlrjestoumljen ja yritysten rooli sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajina on kasshyvanut selvaumlsti viimeisten vuosikymmenien aikana Etenkin sosiaalipalveluissa on yksityisen palvelutuotannon osuus kasvanut erityisen voimakkaasti Yksityinen sektori tuotti vuonna 1990 12 prosenttia kaikista sosiaalipalveluista ja vuonna 2007 jo peraumlti 30 prosenttia Jaumlrjestoumlt tuottivat vuonna 2008 sosiaalipalveluja yhteensauml 132 miljardin euron arvosta mikauml on noin 16 prosenttia kaikista tuotetuista sosiaalipalveluista (Palotie-Heino ja Kauppinen 2011 Yksityinen palvelutuotanto sosiaali- ja terveydenhuollossa 2012)

Sosiaa lipa lveluissa jaumlrjestoumljen suurimmat toimia lat hen k i loumlstoumlmaumlaumlrauml n mukaan arvioituna olivat vuonna 2007 ikaumlaumlntyneiden palveluasuminen ikaumlaumlnshy

1 Kuntoutuskaumlsityksen muutoksista ks Jaumlrvikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 2008

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

94

tyneiden hoitolaitokset lasten paumlivaumlkodit sekauml paumlivauml- ja tyoumltoiminta muille kuin ikaumlaumlntyneille ja vammaisille Terveyspalvelujen osalta jaumlrjestoumljen suurimmat toimialat henkiloumlstoumlmaumlaumlraumln perusteella olivat vuonna 2007 kuntoutuslaitokset ja sairaskodit varsinaiset sairaalapalvelut sekauml laumlaumlkaumlriasemat yksityislaumlaumlkaumlrit ja vastaavat erikoislaumlaumlkaumlripalvelut Kolmannen sektorin osuus sosiaalipalvelujen tyoumlvoimasta oli suurin Kymenlaaksossa ja Uudellamaalla (Yksityinen palvelushytuotanto sosiaali- ja terveydenhuollossa 2012)

Vuosittain ilmesty vauml jaumlrjestoumlbarometri kuvaa sosiaali- ja terveysjaumlrjestoumljen nyky tilaa Sen mukaan jaumlrjestoumljen yleisin kuntoutuspalvelu on sopeutumisshyvalmennus- ja kuntoutuskurssit Lisaumlksi jaumlrjestoumlt tuottavat r yhmaumlmuotoisia avokuntoutuspalveluja tyoumlkykyauml yllaumlpitaumlvaumln kuntoutuksen jaksoja ja kuntoushytusta yksiloumlllisenauml laitoskuntoutuksena Toiseksi yleisin kuntoutuspalvelu on neuvonta- ohjaus- ja tietopalvelut Jaumlrjestoumlt yllaumlpitaumlvaumlt myoumls ammatillisia erishytyisoppilaitoksia Lisaumlksi niillauml on kehittaumlmistoimintaa Ehkaumlisevauml tyouml sisaumllty y laumlhes kaikkien valtakunnallisten jaumlrjestoumljen toimintaan (Vuorinen ym 2007) Ehkaumlisevaumln tyoumln paumlaumltavoitteena voidaan jaumlrjestoumlissauml pitaumlauml syrjaumlytymisen ehkaumlisyauml Kuntoutuksen naumlkoumlkulmasta kyse on esimerkiksi sosiaalisen toimintaky v yn yllaumlpitaumlmisestauml tai saavuttamisesta toisin sanoen kuntoutujan ky vystauml selviytyauml erilaisista sosiaalisista tilanteista tai toimia yhteisoumljen jaumlsenenauml

Sosiaali- ja terveysjaumlrjestoumljen tuottamissa ostopalveluissa liikkuu huomatshytava maumlaumlrauml rahaa Kela osti vuonna 2006 jaumlrjestoumliltauml kuntoutuspalveluja 147 miljoonalla eurolla Yksittaumlisen jaumlrjestoumln kohdalla Kelan osuus kuntoutuksen kokonaiskustannuksista oli keskimaumlaumlrin noin puolet Erot jaumlrjestoumljen kesken ovat kuitenkin suuria (Vuorinen ym 2007) Vuonna 2010 Raha-automaattiyhdistys myoumlnsi jaumlrjestoumlille toimintoluokkaan kuntoutus yhteensauml 33 miljoonaa euroa mikauml on 12 prosenttia kaikista R AYn avustuksista (R AY 2011)

Muun muassa Elina Juntunen ym (2006) arvioivat vuosituhannen alun tilannetta siten ettauml entistauml suurempi osan sosiaali- ja terveydenhuollon palshyveluista siirtyisi tulevaisuudessa kolmannen sektorin tuottamiksi Jaumlrjestoumljen rooli on muuttunut kunnan kanssa yhteistyoumltauml tekevaumlksi palveluntuottajaksi tai kumppaniksi Kuntien ja jaumlrjestoumljen vuorovaikutussuhdetta ei enaumlauml hallitse jaumlrjestoumljen kuntiin suuntaama edunvalvonta (Moumlttoumlnen ja Niemelauml 2005)

Jaumlrjestoumljen palvelutoimintaa synty y silloin kun muita palveluntuottajia ei ole Taumlmauml koskee myoumls kuntoutusta Usein kysymys on siitauml ettei palvelulla ole tekijaumlauml tai rahoittajaa julkiset palvelut eivaumlt riitauml eikauml yritysmaumliselle palvelutuoshytannolle ole edellytyksiauml (Pihlaja 2010)

Kolmannen ja jul k isen sektorin vauml lisen yhteist youmln pit kaumlssauml yhteisessauml historiassa jaumlrjestoumlille on muotoutunut erityinen tehtaumlvauml kuntoutuspalvelujen kehittaumljinauml Kolmas sektori on tarjonnut kunnille laajasti kuntoutukseksi katsotshytavia palveluja kuten erilaisia mielenterveyskuntoutujien paumlivauml- ja tyoumltoimintashypalveluja Julkisen ja kolmannen sektorin vaumlliset yhteistyoumlhankkeet ovat yleisiauml

Ala-Kauhaluoma Henriksson ja Saarinen Kolmas sektori kuntoutuksen toimijana

95

Jaumlrjestoumlt kokoavat ty ypillisesti rahoituksensa monista kanavista Jaumlrjestoumljen ja niiden tarjoamien palvelujen kehittymisen elinehdoksi onkin muodostunut se miten hy vin jaumlrjestouml kykenee yhdistaumlmaumlaumln hankerahoitusta kuntien avustuksia ja ostopalveluja tyoumlllistaumlmisvaroja asiakasmaksuja ja vapaaehtoist youmltauml sekauml raumlaumltaumlloumlimaumlaumln paikallisia ratkaisuja palvelujen rahoittamiseksi (Pihlaja 2010)

R AYn rahoittajarooliin liittyvaumlt muutokset suhteessa yhdistysten jaumlrjestaumlshymaumlaumln palvelutoimintaan sekauml hankintalaki ja kuntauudistus asettavat paikalshyliset kolmannen sektorin toimijat haasteiden eteen Uhkana on muun muassa toiminnan eriy tyminen ja keskitty minen suuriin paikallistasosta irtoaviin palveluntuottajiin jolloin toimintaa ohjaavat enenevaumlssauml maumlaumlrin samat preshymissit kuin julkisen ja yksityisen sektorin palvelutuotantoa Kaikista haasteista huolimatta sosiaali- ja terveysyhdistysten naumlkemykset omasta tilanteestaan ovat melko valoisia Uusimman jaumlrjestoumlbarometrin mukaan yhdeksaumln yhdistystauml kymmenestauml arvioi toimintansa joko pysyvaumln entisellaumlaumln tai laajenevan (Peltoshysalmi ja Saumlrkelauml 2011)

Kuntoutuspalvelujen tuottamisen ohella kolmas sektori kehittaumlauml kuntoushytustoimintaa ja yllaumlpitaumlauml sekauml edistaumlauml sosiaalista toimintakykyauml ehkaumlisten syrshyjaumlytymistauml Koska viimeksi mainitut toiminnat jaumlaumlvaumlt nykyisten kuntoutuksen seurantaindi kaattorien tavoittamattomiin kolmannen sektorin tuottamaa kuntoutusta on tarkasteltava laumlhemmin

Selvityksen toteutus

KoJu-kehittaumlmishankkeessa toteutettu kolmannen sektorin kuntoutustoimintoja koskeva tiedonkeruu toteutettiin kahdessa vaiheessa Esiselvitysvaiheessa tutkishymustietoa keraumlttiin olemassa olevista kuntoutuksen asiakirjoista rekistereistauml ja tilastoista Esiselvitysvaiheen tarkoitus oli muodostaa kokonaiskuva kuntoushytuksen kentaumlstauml erityisesti kentaumllle suunnatuista rahavirroista sekauml keskeisistauml toimijoista Tulosten pohjalta on myoumls mahdollista tehdauml tarkentavia rajauksia hankkeen seuraavien vaiheiden toteutukseen

Tiedonkeruun toisessa vaiheessa toteutettiin esiselvityksen perusteella valshytakunnallinen lomakekysely Sen avulla kartoitettiin kuntoutuksen toteutusta ja rahoitusta kokemuksia sektoreiden vaumllisestauml yhteistyoumlstauml sekauml yhteistyoumln kehittaumlmistarpeita Kysely haluttiin laumlhettaumlauml kaikkiin sellaisiin toimipaikkoihin joissa esiselvityksen perusteella mahdollisesti toteutetaan tyoumlikaumlisten kuntoutusshytoimintoja Kysely postitettiin aluksi kaikkiaan 916 taholle Taumlllaiseen maumlaumlraumlaumln paumlaumldyttiin seuraavassa luvussa kuvattavan esiselvityksen perusteella

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

96

Lomakkeet postitettiin tammikuun lopussa 2011 ja kysely yn oli mahdollista vastata myoumls saumlhkoumlisesti Uusintakysely t toteutettiin maaliskuun ja huhtikuun alussa Paumlaumlosa vastauksista kuvaa toimipaik kojen tilannetta helmi-maalisshykuussa 2011

Tulokset

Tyoumlikaumlisten kuntoutuksen toimintayksikoumlt esiselvityksen perusteella

Kartoitus aloitettiin kokoamalla tietoa sellaisista kolmannen sektorin toimijoista (yhdistyksiauml jaumlrjestoumljauml saumlaumltioumlitauml) joiden tiedettiin tai ajateltiin voivan jaumlrjesshytaumlauml kuntoutukseen liitty vaumlauml toimintaa Naumlistauml tiedoista edettiin rekistereihin jaumlsenyhdistysten luetteloihin ja toiminnoittain koottuihin palveluntuottajiin Kaumlymaumlllauml laumlpi naumlitauml luetteloita pyrittiin varmistamaan ettauml mahdollisimman moni tyoumlikaumlisten kuntoutustoimintoja tuottava yksikkouml vastaisi kysely yn Taumlssauml vaiheessa kartoituksesta poistettiin ensisijaisesti lasten tai vanhusten piirissauml toimivat yksikoumlt Samoin poistettiin selvaumlsti osakeyhtioumlmuotoiset toimijat Erilaisten paumlaumlllekkaumlisy yksien karsimisen jaumllkeen kokonaisuus muotoutui taushylukossa 1 esitetyn mukaiseksi

Yli kolmasosan yhteystiedot olivat peraumlisin yksityisten sosiaalipalveluntuotshytajien rekisteristauml THL kokoaa taumlmaumln rekisterin vuosittain aluehallintovirastojen lupa- ja ilmoitusrekistereistauml ja laatii tiedoista tilaston2 Rekisterissauml ovat mukana ne sosiaalipalveluntuottajat joiden on haettava lupa aluehallintovirastolta tai joiden on tehtaumlvauml ilmoitus toiminnastaan kunnalle (L 6031996)

Koska paikallisten yhdist ysten ja toimijoiden kunnille tarjoamien kunshytoutuspalveluiden osuus mielenter veys- ja paumlihdekuntoutuksesta arvioitiin esiselvitysvaiheessa merkittaumlvaumlksi taumlhaumln kenttaumlaumln kohdistui kartoitusvaiheessa erityinen kiinnostus Esimerkiksi yli sata yhteystietoa saatiin Mielenterveyden keskusliiton jaumlsenrekisteristauml sekauml myoumls Raha-automaattiyhdistyksen kohdenshynettuja avustuksia koskevasta rekisteristauml Kysely oli osoitettu myoumls Tyoumlttoumlmien Valtakunnalliselle Yhteistoimintajaumlrjestoumllle TVY rylle Sieltauml saadun vastauksen perusteella paumlaumltettiin laumlhettaumlauml kyselyt myoumls TVY ryn 120 jaumlsenyhdistyksille

2 Yksityisten sosiaalipalvelujen piiriin kuuluu sosiaalipalveluntuottajien valvonnasta annetun lain (L 6031996) mukaan erilaiset laissa mainitut palvelut joita palveluntuottaja antaa korvausta vasshytaan liike- tai ammattitoimintaa harjoittamalla Lisaumlksi lain piiriin kuuluu myoumls julkisyhteisoumljen perustamien liikeyritysten tuottamat palvelut Tiedot keraumltaumlaumln toimintayksikoumlittaumlin ja suurilla palveluntuottajilla voi olla useita toimintayksikoumlitauml Palveluntuottaja on yksittaumlinen henkilouml yhtiouml osuuskunta yhdistys tms joka yllaumlpitaumlauml sosiaalihuollon palveluja tuottavaa yksikkoumlauml tai yksikkoumljauml (Y ksity iset sosiaalipalvelut 2010)

Ala-Kauhaluoma Henriksson ja Saarinen Kolmas sektori kuntoutuksen toimijana

97

Taumlmauml kyselykierros toteutettiin saumlhkoumlpostikyselynauml Uusintakyselyjen jaumllkeen naumlistauml 120 vastaanottajasta ainoastaan 40 vastasi ja heistauml 23 ilmoitti ettei toshyteuta tyoumlikaumlisten kuntoutustoimintoja Naumlmauml vastaukset eivaumlt ole mukana taumlssauml tulososiossa

Taulukko 1 Kolmannen sektorin tyoumlikaumlisten kuntoutuksen toimintayksikoumlt esiselvityksen mukaan

Laumlhde Toimintayksikoumlitauml kpl

1 Yksityisten sosiaalipalveluntuottajien rekisteri ndash Mielenterveysongelmaisten asumispalvelut (72) ndash Paumlihdeongelmaisten laitokset (35) ndash Paumlihdeongelmaisten asumispalvelut (89) ndash Paumlivauml- ja tyoumltoiminta muille kuin ikaumlaumlntyneille ja vammaisille (65) ndash Avomuotoinen paumlihdekuntoutus (40) ndash Vammaisten paumlivauml- ja tyoumltoiminta (59)

360

2 Mielenterveyden keskusliiton jaumlsenyhdistykset (MTKLn jaumlsenshyrekisteri)

173

3 Raha-automaattiyhdistyksen rekisteri kohdennetuista avustuksista 2010 (kuntoutus paumlaumlluokkana)

135

4 A-Kiltojen Liiton jaumlsenyhdistykset (jaumlsenrekisteri) 57

5 Tyoumlhoumlnvalmennuksen toimipaikat (Kelan palveluntuottajarekisteri ja tyouml- ja elinkeinoministerioumln toimittamat tiedot palvelujentuottajista)

53

6 Sosiaali- ja terveysjaumlrjestoumljen yhteistyoumlyhdistys YTY ryn kuntoutusta tarjoavat jaumlsenjaumlrjestoumlt

51

7 Sosiaali- ja terveysturvan keskusliiton STKLn kuntoutusta tarjoavat jaumlsenjaumlrjestoumlt

21

10 Klubitalot (Suomen Fountain House -verkostoyhdistyksen jaumlsentiedot) 16

11 Omaiset mielenterveystyoumln tukena - keskusliiton jaumlsenjaumlrjestoumlt 15

12 Sosiaalipsykiatriset yhdistykset (jaumlsenyhdistykset) 13

13 Muut kuntoutuslaitokset 13

Yhteensauml 907

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

98

Tyoumlikaumlisten kuntoutustoimintojen toteuttajat

Esiselvityksen jaumllkeen ilmeni vielauml muutama mahdollinen toimipaikka ja kysely laumlhetettiin kaikkiaan 916 toimipaikkaan helmikuun alussa 2011 Naumlistauml 48 poisshytettiin perusjoukosta3 uusintakyselyjen jaumllkeen vastanneita oli 485 joista noin viidennes vastasi nettilomakkeella Tavoittamatta jaumli naumlin ollen 383 toimipaikkaa joiden joukossa oli muun muassa huomattava maumlaumlrauml erilaisia kuntoutuskoteja Naumlin laskien tavoitettiin 56 prosenttia esiselvityksen mukaisesta perusjoukosta

Kyselyn etusivulla kartoitettiin monivalintakysymyksellauml toimipaikkojen mahdollisesti toteuttamia tyoumlikaumlisten kuntoutustoimintoja (ks taulukko 4) Vastanneista 185 ei oman ilmoituksensa mukaan toteuta tyoumlikaumlisten kuntoutusshytoimintoja Taumlssauml joukossa oli paljon pieniauml yhdistyksiauml paikallisten toimijoiden osuuden ollessa 60 prosenttia Esimerkiksi sydaumlnpiirejauml A-kiltoja tai paikallisia mielenterveysyhdistyksiauml oli sekauml vastanneissa ettauml niissauml joita ei tavoitettu Vastanneissakin kaikkien naumliden toimijoiden yksikkoumljauml oli mukana sekauml niissauml jotka ilmoittivat toteuttavansa tyoumlikaumlisten kuntoutustoimintoja ettauml niissauml jotka ilmoittivat etteivaumlt toteuta edellauml mainittuja toimintoja

Seuraavaksi keskitytaumlaumln kuvaamaan niitauml 300 toimipaikkaa jotka varmuushydella toteuttavat jotain tyoumlikaumlisten kuntoutustoimintoa On huomattava ettauml luvussa on mukana saman organisaation eri toimipaikkoja Saman kokonaishysuuden valtakunnallinen jaumlrjestouml ja paikallinen toimija ovat vastanneet oman tilanteensa mukaan

Kyselyn saatekirjeessauml esitettiin ettauml vastaajana voisi toimia toiminnanjohshytaja kuntoutuksesta vastaava henkilouml tai julkisen sektorin yhteistyoumlstauml vastaava henkilouml Taumlmauml naumly tti toteutuneen hyvin vastaajat olivat useimmiten toiminshynanjohtajia tai puheenjohtajia Vastaajien ikauml- ja sukupuolijakauma kuvataan taulukossa 2

Laumlhes kolme neljaumlstauml kuntoutustoiminnoista vastaavasta henkiloumlstauml on naishysia ja suurin ikaumlryhmauml on 51ndash 60-vuotiaat Alle 41-vuotiaita on vain 16 prosenttia Yli 70-vuotiaita oli 5 henkiloumlauml eli 2 prosenttia

Taulukossa 3 kuvataan toimipaikkojen toiminta-aluetta ja sijaintia Vasshytaajiksi saatiin edustavasti niin paikallisia alueellisia kuin valtakunnallisiakin toimipaikkoja Paikallisesti toimivista valtaosa oli paumlihde- ja mielenterveysalan toimijoita Maantieteellisesti vastaajia on Ahvenanmaata lukuun ottamatta kaikkien entisten laumlaumlnien alueilta Etelauml-Suomen suuri osuus keskitty y vielauml maashykuntatasolla Uudellemaalle (n = 81 eli 27 kaikista) Pirkanmaalta mukana on 28 toimipaikkaa ja noin 20 vastausta saatiin myoumls Varsinais-Suomesta Pohjois-Savosta sekauml Kymenlaaksosta Kun vastaukset suhteutettiin vaumlestoumlmaumlaumlraumlaumln

3 24 ei ollut enaumlauml toiminnassa 13 toimijan osalta jokin toinen osa vastasi tai se oli ollut kaksi kertaa osoitteistossa ja 11 toimijaa vastasi liiketoimintamuodon muuttuneen Naumlistauml yhdestaumltoista 7 toishymipaikkaa toimii nykyisin yrityksenauml ja 4 on siirtyny t kunnallisiksi toimijoiksi

Ala-Kauhaluoma Henriksson ja Saarinen Kolmas sektori kuntoutuksen toimijana

maakuntatasolla voitiin todeta ettauml suhteellisesti eniten vastaajia on mukana Kymenlaaksosta ja Etelauml-Savosta vaumlhiten Pohjois-Pohjanmaalta ja Kainuusta Uudenmaan suhdeluku oli maakuntien keskitasoa4

Taulukko 2 Kyselyyn vastanneiden henkiloumliden ikauml- ja sukupuolijakautuma

99 Lukumaumlaumlrauml

Ikauml

Alle 41 v 49 16

41ndash50 v 83 28

51ndash60 v 122 41

61 v tai yli 44 15

Sukupuoli

Nainen 216 73

Mies 81 27

Taulukko 3 Kuntoutustoimintoja toteuttavien toimipaikkojen toiminta-alueen laajuus ja maantieteelshy

linen sijainti

Lukumaumlaumlrauml

Toiminta-aluea

Valtakunnallinen 71 24

Alueellinen 109 38

Paikallinen 111 38

Sijaintia

Etelauml-Suomi 132 44

Itauml-Suomi 46 15

Laumlnsi-Suomi 97 32

Oulu ja Lappi 25 8

a Toiminta-aluetta kysy t tiin kyselylomakkeessa valintakysymyksenauml yllauml olevilla vaihtoehdoilla sijainti on muodostettu vastaajien antamista kuntatiedoista kaumly t taumlen vuoden 2009 laumlaumlniluokitusta

4 Kymenlaaksosta ja Etelauml-Savosta oli yksi vastaaja 10 000ta maakunnan asukasta kohden Pohjois-Pohjanmaalta ja Kainuusta molemmista 02 Uudenmaan suhdeluku oli 05

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

100

Kuntoutustoiminnot ja niiden rahoittajat

Kyselyssauml kartoitettiin kunkin toimipaikan toteuttamia tyoumlikaumlisten kuntoutusshytoimintoja Toimipaikat saivat itse maumlaumlritellauml kyselylomakkeen ensimmaumlisellauml sivulla olevan valintakysymyksen avulla kokevatko he toteuttavansa tyoumlikaumlisten kuntoutustoimintoja Taulukossa 4 esitetaumlaumln tiivistetysti vastaukset

Taulukko 4 Toimipaikkojen toteuttamat kuntoutustoiminnot toiminta-alueen mukaan (Kyllauml-vastausten

osuus )

Kaikki

Toiminta-alue

Valtashykunnallinen Alueellinen Paikallinen

Toteuttaa kuntoutuskursseja 25 42 30 8

Toteuttaa sopeutumisvalmennuskursseja 23 54 25 2

Toteuttaa muita kuntoutuspalveluita 58 48 65 58

Yllaumlpitaumlauml kuntoutuslaitosta 13 35 9 4

Yllaumlpitaumlauml kuntouttavan asumisen tai paumlivaumlshytoiminnan yksikkoumlauml 47 20 40 72

Tekee kuntoutukseen liittyvaumlauml tutkimus- ja kehittaumlmistyoumltauml 35 52 33 26

Pyrkii tuomaan esiin edustamansa kohderyhmaumln kuntoutuspalvelutarpeita ja vaikuttamaan paumlaumltoumlksentekoon 83 82 84 82

Valvoo edustamansa kohderyhmaumln etuja kuntoutuspalvelujaumlrjestelmaumlssauml 33 42 27 32

Muuta 22 21 20 24

Yleisin mainittu toiminto oli oman kohderyhmaumln kuntoutuspalvelutarpeishyden esiin tuominen ja kuntoutusta koskevaan paumlaumltoumlksentekoon vaikuttaminen Taumlmauml toteutuu tasaisesti niin paikallisilla alueellisilla kuin valtakunnallisillakin toimijoilla ja on tietenkin jaumlrjestoumljen perinteistauml toimintaa Kuntouttavaa asushymista ja paumlivaumltoimintaa toteuttavat yksikoumlt naumlky vaumlt myoumls vahvasti edustettuina ja naumlmauml toiminnot korostuvat etenkin paikallisilla toimijoilla

Kuntoutuskursseja ja sopeutumisvalmennusta toteuttaa valtakunnallisista toimijoista noin puolet mutta paikallisista toimijoista vain alle 10 prosenttia Myoumls kehittaumlmis- ja tutkimustoimintaa toteuttavat suhteellisesti eniten valtashykunnalliset toimijat mutta kuitenkin yli kolmannes kaikista vastanneista Taumlmauml liitty nee aktiiviseen toimintaan erilaisissa kehittaumlmishank keissa ja kuvastaa kiinnostusta ja tarvetta tutkimus- ja kehittaumlmistyoumlhoumln

Ala-Kauhaluoma Henriksson ja Saarinen Kolmas sektori kuntoutuksen toimijana

101

Viidennes vastanneista kertoi tekevaumlnsauml vielauml jotain muutakin Osin vastaukshyset taumlssauml olivat vain tarkennuksia mutta useimmiten mainittiin kuntouttava tyoumltoiminta Muina toimintoina tulivat esille vertaistukiryhmaumlt erityisneuvola ensitietokurssit ja informointi sekauml tuki- virkistys- ja auttamistyouml

Yhtauml tai kahta kuntoutustoimintoa toteutti 31 prosenttia ja laumlhes puolet (48 ) ilmoitti toteuttavansa kolmea tai neljaumlauml toimintoa Monialaisiksi toishymipaikoiksi voidaan nimetauml ne 21 prosenttia vastanneista jotka ilmoittivat toteuttavansa viittauml tai useampaa kuntoutustoimintoa

Toimipaikoilta tiedusteltiin kolmea taumlrkeintauml tyoumlikaumlisille suunnatun kunshytoutustoiminnan julkisen sektorin rahoittajaa5 ja rahoitettavan toiminnon nimeauml ndash euromaumlaumlraumlisessauml suuruusjaumlrjestyksessauml Selvauml enemmistouml vastaajista (86 ) oli antanut ainakin yhden rahoittajan nimen puolet (52 ) nimesi kaksi rahoittajaa ja noin neljaumlsosa vastaajista (24 ) ilmoitti kolme julkisen sektorin rahoittajaa

Y li puolet (58 ) toimipaikoista nimesi kunnan tai kaupungin yhdeksi kuntoutustoimintansa rahoittajaksi Myoumls Raha-automaattiyhdistys ja Kela erottuivat muita useammin mainittuina rahoittajina kun tarkasteltiin kaikkia kolmea vastauskenttaumlauml eli mitauml rahoittajia vastaajat ylipaumlaumltaumlaumln mainitsivat Toishymipaikoista 43 prosenttia ilmoitti R AYn rahoittavan toimintojaan ja viidennes (19 ) ilmoitti Kelan Muita harvemmin mainittuja rahoittajia olivat ELY- tai TE-keskukset sairaanhoitopiiri tai seurakunta (Ks kuvio)

Kuvio Kuntoutustoimintojen julkisen sektorin rahoittajata (n = 300)

58

43

19

6 6 2 2 4

0

10

20

30

40

50

60

70

Kunta R AY Kela ELY TE- Sairaan- Seura- Muu tai keskus hoitoshy kunta

kaupunki piiri

a Muista rahoittajista mainittiin useimmin Valtiokont tori ja lisaumlksi vankila ja Puolustusvoimat

5 Kysymyksen yhteydessauml esitettiin R AYn kuuluvan taumlssauml yhteydessauml julkiseen sektoriin

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

102

Tarkasteltaessa ainoastaan ensimmaumlisenauml mainittua eli taumlrkeintauml rahoitshytajaa huomataan ettauml kolme useimmin mainittua rahoittajaa ovat samat kuin edellisessauml tarkastelussa Kunnan tai kaupungin taumlrkeimmaumlksi rahoittajakseen ilmoittaneet toimipaikat ilmoittivat yleensauml (91 ) toimivansa joko paikallisesti tai alueellisesti Sen sijaan Kelan ilmoittaneista yli puolet (56 ) toimi valtakunshynallisesti RAYn taumlrkeimmaumlksi rahoittajaksi ilmoittaneet jakaantuivat toimintashyalueittain tasaisemmin (Taulukko 5)

Kolmen taumlrkeimmaumln rahoittajan yhteydessauml kyselyssauml kysyttiin myoumls rahoishytettavan toiminnon nimiauml Vastaajat olivat nimenneet toimintoja vapaamuotoishysesti avomuotoiseen vastauskenttaumlaumln eri tavoin ja taumlssauml esitetaumlaumln kootusti kolmen suurimman rahoittajan yhteydessauml useimmin mainitut toiminnot

Kaupungin tai kunnan ilmoitettiin useimmin rahoittavan kuntouttavaa tyoumltoimintaa paumlivaumlkeskustoimintaa ja asumispalveluja Edellisten lisaumlksi rahoishytettavina toimintoina mainittiin klubitalotoiminta tyoumlhoumlnvalmennus kuntoushytusohjaus ja vertaistoiminta Vastauksissa mainittiin myoumls paumlihdekuntoutus sekauml eritellymmin paumlihdehuollon asumispalvelut ja paumlihdekuntoutujien paumlivaumltoiminta

Kela rahoitti toimipaikkojen mukaan useimmin sopeutumisvalmennusta ja mielenter veyskuntoutujien tyoumlhoumlnvalmennusta Lisaumlksi mainittiin muut kuntoutuskurssit ja kuntoutustutkimukset

Raha-automaattiyhdistyksen ilmoitettiin rahoittavan useimmin sopeutushymisvalmennusta Muita RAYn rahoittamia toimintoja olivat vastaajien mukaan klubitalotoiminta erilaiset kuntoutuskurssit kohtauspaikkojen toiminta paumlivauml-ja tyoumltoiminta paumlihdetyouml ja vertaistoiminta Paumlihdetyoumln osalta vastaajat olivat eritelleet toimintoja kuten rdquopaumlivaumlkeskus- ja tukiasematoimintardquo Vertaistoiminshynalla taas tarkoitettiin esimerkiksi rdquovertaistukeen perustuvaa paumlivaumltoimintaardquo rdquovertaistoimintaa keskuksen yllaumlpitaumlmiseenrdquo tai rdquomielenterveystyoumltauml kuten asumisen tukemista vertaistukitoiminrdquo

Taulukko 5 Taumlrkein kuntoutustoimintojen julkisen sektorin rahoittaja toiminta-alueen mukaan

Taumlrkein rahoittaja

Toiminta-alue

Yhteensauml

Valtashykunnallinen

(n = 71) Alueellinen

(n = 109) Paikallinen (n = 111)

Kunta tai kaupunki (n = 111) 9 40 51 100

RAY (n = 89) 29 38 33 100

Kela (n = 36) 55 42 3 100

Muu (n = 11)a 0 55 45 100

a Valtiokonttori tai TE- tai ELY-keskus

Ala-Kauhaluoma Henriksson ja Saarinen Kolmas sektori kuntoutuksen toimijana

Lisaumlksi osa toimipaikoista ilmoitti RAYn rahoittavan mielenterveyskunshytoutuksen neuvontapalveluja nuorten aikuisten tyoumlpaja- ja kesaumltoimintaa r yhmaumltoimintaa mielenterveyskurssitoimintaa ja toiminnan arviointia sekauml mielenterveysongelmista kaumlrsivien omais- ja perhetyoumln kehittaumlmistauml

103 Kuntoutustoimintojen resurssit ja asiakasmaumlaumlraumlt

Vastaajia py ydettiin arvioimaan kuinka paljon kuntoutujia tai asiakkaita toishymipaikan tarjoamaan kuntoutustoimintaan osallistuu vuodessa Luokiteltu kuntoutujamaumlaumlrauml esitetaumlaumln taulukossa 6

Kyselyssauml tiedusteltiin myoumls henkiloumlstoumln maumlaumlraumlauml toimipaikoittain Lisaumlksi kartoitettiin sitauml kuinka moni tyoumlskentelee kuntoutuksen alueella (taulukko 7) sekauml sitauml osallistuuko kuntoutustoiminnan toteuttamiseen ei-palkattua (vapaashyehtoista) henkiloumlstoumlauml

Murtoluvut vastauksissa kuvastanevat ettauml vastaajat ovat tarkoittaneet henkiloumltyoumlvuosia ja ettauml tehtaumlvaumlnkuvissa on erilaisia maumlaumlriteltyjauml osatehtaumlviauml Enemmistoumlssauml toimipaikoista oli alle viisi palkattua tyoumlntekijaumlauml Yli kolmanshyneksessa toimipaikoista oli myoumls ei-palkattua henkiloumlstoumlauml

Taulukko 6 Kuntoutuja-asiakkaiden maumlaumlrauml vuodessa

Toimipaikkojen lukumaumlaumlrauml

Alle 20 43 16

20ndash50 82 30

51ndash100 49 18

101ndash300 52 19

Yli 300 51 18

Yhteensauml 277 100

Taulukko 7 Kuntoutuksen alueella tyoumlskentelevaumlt tyoumlntekijaumlt

Toimipaikkojen lukumaumlaumlrauml

0ndash2 89 34

3ndash4 57 22

5ndash9 45 17

10ndash49 52 20

Yli 50 19 7

Yhteensauml 262 100

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

104

Valtakunnallisilla toimipaikoilla asiakkaita oli tavallisesti satoja tyoumlnteshykijoumlitauml kolmisenkymmentauml Vastaavasti alueellisilla toimipaikoilla asiakkaita oli keskimaumlaumlrin 260 ja tyoumlntekijoumlitauml 10 ja paikallisilla asiakkaita oli reilut sata ja kuntoutustoimintojen tyoumlntekijoumlitauml 6 Taumlllaiset luvut ovat vain viitteellisiauml koska toiminnot ovat kovin erilaisia Asiakaskontaktit esimerkiksi asumispalveluiden tuottamisessa tai asiakkaiden edunvalvonnassa ovat laadultaan erilaisia

Ajankohtaisia trendejauml jaumlrjestoumljen kuntoutustoiminnassa

Toimipaikoilta tiedusteltiin avomuotoisilla kysymyksillauml kuntoutustoimintoihin liitty vistauml menneistauml ja mahdollisesti tulevista muutoksista ja haasteista sekauml kolmannen ja julkisen sektorin yhteistyoumlhoumln liitty vistauml asioista Vastauksia tarkasteltiin myoumls jaumlrjestoumljen koon mukaan Pieniksi katsottiin taumlssauml yhteydessauml sellaiset jaumlrjestoumlt joissa kuntoutuksen alueella tyoumlskentelee alle 5 henkiloumlauml (56 ) ja vastaavasti suuriksi jaumlrjestoumlt joissa kuntoutuksen alueella tyoumlskenteleviauml on 5 tai enemmaumln (44 )

Jotkut kokivat lakisaumlaumlteisen kilpailutusvaatimuksen sekauml siihen liittyvaumln kuntien kilpailutuspolitiikan uhkana uusien palvelujen ja toimintamuotojen kehittaumlmiselle Seuraavassa sitaatissa vastaaja nostaa esiin teemoja jotka toistuivat avomuotoisissa kysymyksissauml kyselyn eri kohdissa

rdquoKuntien kilpailutuspolitiikan ansiosta kolmannen sektorin pienet toishymijat on muutamassa vuodessa haumlvitetty palvelusektorilta Palvelujen tarjonta kapeutuu ja asiakaslaumlhtoumliset uudet innovaatiot vaumlhenevaumlt Kolshymas sektori tulee pienenemaumlaumln muutamaan suureen toimijaan jotka ovat laumlhempaumlnauml yritystoimintaa kuin jaumlrjestoumltoimintaa Jaumlrjestoumlkentaumln toimintamahdollisuudet tulevat rajautumaan vapaaehtoistyoumlhoumlnrdquo

Toimipaikoilta tiedusteltiin suurimpia muutoksia heidaumln toteuttamassaan kuntoutustoiminnassa viimeksi kuluneiden viiden vuoden aikana erikseen sekauml asiakkaiden ettauml kuntoutuspalveluiden toteuttamisen kannalta Lisaumlksi kysyttiin minkaumllaisia mahdollisia muutoksia vastaajien toimipaikassa on mahdollisesti alkamassa

Viime vuosien suurimpia muutoksia asiakkaiden kannalta olivat vastaajien mukaan asiakasmaumlaumlrien lisaumlaumlntyminen moniongelmaisten asiakkaiden aiempaa suurempi maumlaumlrauml sekauml aiempaa nuoremmat asiakkaat

rdquoAsiakasmaumlaumlraumlt lisaumlaumlntyneet ja asiakkaat ovat entistauml moniongelmaishysempiardquo

Ala-Kauhaluoma Henriksson ja Saarinen Kolmas sektori kuntoutuksen toimijana

105

rdquoAsiakaskunta yhauml huonokuntoisempaa -gt moniongelmaisia ja nuoshyriardquo

rdquoAsiakkaiden tuen tarpeet ovat nousseet ja henkiloumlt ovat moniongelshymaisempia kuin aikaisemminrdquo

Lisaumlksi vastauksissa toistui ohjatun vertaistukitoiminnan lisaumlaumlntyminen

rdquoKoulutetut vertaisohjaajat eli kokemustieto vahvemmin mukaan kuntoutukseenrdquo

rdquoPerustettu vertaistukiryhmiaumlkoulutettu vertaistukiohjaajiardquo

rdquoVertaisryhmien tarve ja kysyntauml kasvaa jatkuvastirdquo

Kuntoutuspalveluiden toteuttamiseen liitty vistauml muutoksista vastaajat mainitsivat useimmin kilpailutuksen ja Kelan tarkentuneiden standardien tashyloudelliset vaikutukset sekauml kuntien kiristyneen talouden kielteiset seuraukset maksusitoumuksiin ja asiakasmaumlaumlriin

rdquondash ndash Lisaumlksi valitettavasti Kelan kuntoutuksessa lisaumlaumlntyvauml yksipuoshylisesti meille jaumlaumlvauml taloudellinen riski ja standardien ja hintatason kasvava epaumlsuhta Kelan vrk-hinnoilla yhauml vaikeampi tuottaa stanshydardien edell toimintaardquo

rdquoKilpailuttamisen myoumltauml tapahtunut resurssien tiukentuminen josta seurauksena tarjottavan palvelun laajuus ja monipuolisuus on selkeaumlsti kaumlrsiny trdquo

rdquoKuntien antamat maksusitoumukset lyhentyneetrdquo

Vastauksissa toistui myoumls aiempaa ammattitaitoisempi henkiloumlkunta ja moniammatillisuuden lisaumlaumlntyminen

rdquoAmmattitaitoinen henkiloumlstouml palveluiden kehittaumlminen asiakasproshysessien maumlaumlrittaumlminen ndash ndashrdquo

rdquoToiminta tullut enemmaumln ammatilliseksi Verkostoituminen lisaumlaumlnshyt y ny trdquo

rdquoTyouml vaatii enempi moniammatillisuuttardquo

rdquoLisaumlauml uusia toimijoita moniammatilliset tyoumlhteisoumltrdquo

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

106

Pienistauml jaumlrjestoumlistauml jotkut kokivat haasteellisina ammattitaitoista henkiloumlshykuntaa koskevat vaatimukset

rdquoToimitilojen ja resurssien pienuus verrattuna tarpeen lisaumlaumlntymiseen Ammattitaitoista vakituista keittioumltyoumltoiminnan ohjaajaa on vaikea saada toimintaan resurssien rajallisuuden vuoksirdquo

rdquondash ndash kaupunki kilpailutti palvelun ja sen seurauksena puitesopimus Ohjaajien ammatillisilta valmiuksilta ja osaamiselta vaaditaan enemshymaumlnrdquo

Lisaumlksi osa suurempien jaumlrjestoumljen vastaajista totesi toiminnan ja palvelujen olevan monipuolisempia kuin aiemmin

rdquoToiminta on entistauml monipuolisempaa ja tavoitteellisempaardquo

rdquoPalvelut ovat kehittyneet melko paljon palveluntarjonta on monishypuolistunutndash ndashrdquo

Mahdollisesti alkamassa olevista muutoksista vastaajat mainitsivat useimshymin uusien kuntoutuksellisten toimintamuotojen kehittaumlmisen ja avomuotoisen kuntoutuksen lisaumlaumlmisen ja kehittaumlmisen

rdquoKehitaumlmme edelleen uusia kuntoutusmuotoja yhteistyoumlssauml esim tyoumlterveyshuollon kanssa ja perusterveydenhuollon kanssardquo

rdquoUusia toteutusmuotoja on kehitetty jo pitkaumlaumln ja tarjouskilpailujen kautta niitauml on myoumls paumlaumlsty toteuttamaan yhauml useammilla paikkashykunnillardquo

rdquoAvokuntoutusta kehitetaumlaumln Jo nyt tukiryhmaumltoiminta on luonteelshytaan avokuntousta mutta mallin laajempi kaumlyttouml ja yhteistyouml terveyshydenhoidon kanssa vaatii jatkuvaa kehittaumlmistyoumltaumlrdquo

Lisaumlksi osa suuremmista jaumlrjestoumlistauml ennakoi mahdollisina muutoksina yhtioumlittaumlmistauml tai sosiaalisen yrityksen perustamista

rdquoYhtioumlittaumlminen uusien kohderyhmien loumly taumlminen palvelurakenteen keskittyminenrdquo

rdquoOlemme perustamassa sosiaalisen yrityksen osatyoumlkykyisten tyoumllshylistymismahdollisuuksia lisaumltaumlksemmerdquo

Muita useasti mainittuja tulevia muutoksia olivat vertaistukiryhmien lisaumlaumlshyminen sekauml yhteistyoumln vahvistaminen muiden kolmannen sektorin toimijoiden kanssa

Ala-Kauhaluoma Henriksson ja Saarinen Kolmas sektori kuntoutuksen toimijana

107

Kyselyssauml tiedusteltiin vastaajilta arviota myoumls siitauml millauml tavalla heidaumln toimipaikkansa kuntoutuksessa tyoumlskentelevien henkiloumliden tarve tulee kehittyshymaumlaumln seuraavan kahden vuoden aikana Hieman vajaa puolet (46 ) vastaajista ilmoitti tarpeen lisaumlaumlntyvaumln puolet (52 ) vastasi tarpeen pysy vaumln ennallaan ja vain hyvin pieni osa (2 ) arveli tarpeen vaumlhenty vaumln Jakauma oli laumlhes sama tarkasteltaessa vastauksia jaumlrjestoumljen koon mukaan

Yhteenveto

Taumlmauml artik keli on pyrkiny t luomaan kokonaiskuvan siitauml miten kuntoutus taumlllauml hetkellauml kolmannella sektorilla ilmenee ja maumlaumlritty y Tarkastelu perustuu esiselvityksen jaumllkeen laadittuun ja kevaumlaumlllauml 2011 toteutettuun valtakunnalliseen kysely yn kolmannen sektorin kuntoutuksen alueen toimipaikoille Selvitys aloishytettiin kokoamalla tietoa sellaisista kolmannen sektorin toimijoista (yhdistyksiauml jaumlrjestoumljauml saumlaumltioumlitauml) joiden tiedettiin tai ajateltiin voivan toimia kuntoutuksen alueella Naumlistauml tiedoista edettiin rekistereihin jaumlsenyhdistysten luetteloihin ja toiminnoittain koottuihin palveluntuottajiin Taumlssauml vaiheessa kaumlvi ilmi ettauml ajanshytasaisen ja kattavan perusjoukon muodostaminen on kaumly taumlnnoumlssauml mahdotonta Kolmas sektori naumlyttaumlauml kuntoutuksen alueella olevan niin suuressa liikkeessauml ettauml pysaumly tyskuvasta tulee pakostakin epaumltarkka Epaumltarkkuutta aiheuttaa erityisesti kolmannelta sektorilta poistuminen esimerkiksi yhtioumlittaumlmisen tai toiminnan lakkauttamisen seurauksena

Esiselvityksen ja kyselyn perusteella Suomessa on vaumlhintaumlaumln 300 toimipaikshykaa jotka toteuttavat tyoumlikaumlisten kuntoutustoimintoja Eniten toimipaikkoja loumlytyi Uudeltamaalta ja Pirkanmaalta Suhteutettuna maakunnan vaumlestoumlmaumlaumlraumlaumln toimipaikkoja loumlytyi eniten Kymenlaaksosta Taumlmauml loumlydoumls on linjassa Suomen virallisen tilaston kanssa jonka mukaan sosiaali- ja terveysjaumlrjestoumljen osuus sosiaalipalvelujen tyoumlvoimasta on suurin juuri Kymenlaaksossa (Yksity inen palvelutuotanto sosiaali- ja terveydenhuollossa 2012)

Katsaus antaa mielenkiintoisen ja jossain maumlaumlrin odottamattoman kuvan kuntoutustoimintojen julkisen sektorin rahoittajista Rahoittajia on paljon mutta yksi on lukumaumlaumlraumlisesti suurin Yli puolet (58 ) toimipaikosta nimeaumlauml kunnan tai kaupungin kuntoutustoimintansa rahoittajaksi Se on selvaumlsti enemmaumln kuin Kelan osuus (19 ) Kunnan osuus maininnoista korostui vielauml sitauml enemmaumln mitauml pienemmaumlstauml ja paikallisemmasta kuntoutustoiminnasta oli kysymys

Kolmannella sektorilla kuntoutustoiminta kaumlsitetaumlaumln laaja-alaisesti Tershyveydenhuollossa tai Kelassa kaikkia kuntien rahoittamia kolmannen sektorin kuntoutuksena pitaumlmiauml toimintoja ei vaumllttaumlmaumlttauml naumlhdauml nimenomaisesti kunshy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

108

toutuksena ja taumlmauml selittaumlauml osan siitauml miksi kuntien osuus rahoittajista on taumlssauml katsauksessa suurempi kuin joissain aiemmin tehdyissauml kolmannen sektorin kuntoutuspalveluja koskevissa selvityksissauml

Katsaus vahvistaa sen tunnetun tosiseikan ettauml kuntoutuksenkin alueella toimii monenlaisia jaumlrjestoumljauml joilla on monenlaisia paumlaumlmaumlaumlriauml Enemmaumln kuin neljauml viidestauml toimijasta huolehtii kohderyhmaumlnsauml edunvalvonnasta tuomalla esiin kuntoutustarpeita ja pyrkimaumlllauml vaikuttamaan paumlaumltoumlksentekoon Valtakunshynallisista ja alueellisista toimijoista noin puolet toteutti myoumls sopeutumisvalmenshynus- ja kuntoutuskursseja vastaavasti paikallisista toimijoista naumlitauml toimintoja toteutti selvaumlsti alle kymmenen prosenttia Kaikkiaan noin kolmannes toimijoista keskittyi rajatumpaan maumlaumlraumlaumln toimintoja ja noin viidesosaa toimijoista voi kuvata monialaisiksi kuntoutustoimintojen toteuttajiksi

Toimipaikkojen toimintoja kokoa ja voly ymia voisi hahmotella edellauml esitettyjauml tietoja yhdistaumlen siten ettauml taumlssauml selvityksessauml tavoitettiin noin 50 ndash 60 toimipaikkaa jotka toimivat valtakunnallisesti ja joissa on kymmeniauml tyoumlnteshykijoumlitauml ja jotka tarjoavat useita erilaisia kuntoutustoimintoja Vastaavasti loumlytyi reilut 100 toimipaikkaa joissa keskitytaumlaumln ensisijaisesti paikallisiin rajatumpiin kuntoutustoimintoihin vain muutaman palkatun tyoumlntekijaumln voimin

Naumliden edellisten vaumlliin jaumlauml ehkauml satakunta toimijaa joissa esiinty y piirteitauml molemmista edellisistauml Toiminta-alue on usein alueellinen kuntoutustoimintoja toteutetaan jo useampia mutta palkattua henkiloumlstoumlauml on melko vaumlhaumln Ja vielauml naumlyttaumlisi loumlyty vaumln joukko toimijoita jotka pyrkivaumlt edistaumlmaumlaumln kuntoutustoishymintoja mutta joilla ei juurikaan ole taumlhaumln omaa henkiloumlstoumlauml

Osa jaumlrjestoumlistauml toimii isoina tyoumlnantajina etenkin kuntoutuspalvelutuotanshynossa Naumlmauml jaumlrjestoumlt kaumlytaumlnnoumlssauml toteuttavat omalta osaltaan julkiselle sektorille saumlaumldettyjauml tehtaumlviauml ja kehittaumlvaumlt tehtaumlviin liitty viauml paikallisia ja valtakunnallisia palveluratkaisuja turvautuen monenlaisiin epaumlvarmoihin rahoitusratkaisuihin

Kolmannen sektorin kuntoutuksesta naumlyttaumlvaumlt vastaavan ensisijaisesti naiset Laumlhes kolme neljaumlstauml kuntoutustoiminnoista vastaavista on naisia ja 52 prosenttia vastaajista on yli 50-vuotiaita Taumlmauml ei ole sinaumlnsauml ongelma mutta tulevaisuushyden varmistaminen vaatii maumlaumlraumltietoista sukupuoli- ja sukupolvisensitiivistauml tyoumlskentelyauml Taumlmaumlnhetkinen tilanne naumlyttaumlauml olevan siis sellainen ettauml sekauml kuntoutuksen asiakkaina ettauml toteuttajina toimivat paumlaumlasiassa keski-ikaumliset naiset

Jaumlrjestoumljen ja etenkin yritysten rooli sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottajina on kasvanut selvaumlsti viime vuosina Julkisella sektorilla palveluita sanotaan tuoshytettavan monituottajamallilla mikauml tarkoittaa usein palvelujen yksityistaumlmistauml ja ulkoistamista Taumlmauml on heraumlttaumlnyt julkisessa keskustelussa huolta siitauml onko moraalisesti oikein ettauml esimerkiksi vanhojen ihmisten paumlihde- ja mielentershyveyskuntoutujien tai muistisairaiden hoito siirretaumlaumln palveluntuottajille joiden

Ala-Kauhaluoma Henriksson ja Saarinen Kolmas sektori kuntoutuksen toimijana

109

tehtaumlvaumlnauml on voiton maksimointi eikauml suinkaan yleinen hy vauml6 Kyselyn perusteella jotkut jaumlrjestoumlt naumlkevaumltkin uhkakuvana kolmannen sektorin supistumisen muushytamaan suureen toimijaan jotka ovat laumlhempaumlnauml yritys- kuin jaumlrjestoumltoimintaa Toisaalta toimipaikat eivaumlt arvioineet kuntoutustyoumltauml tekevaumln henkiloumlstoumlnsauml maumlaumlraumln kuitenkaan vaumlhenevaumln

Monilla jaumlrjestoumlillauml on poliittinen perusta ja yksi kolmannen sektorin keskeisimmistauml tehtaumlvistauml on ollut kansalaisyhteiskunnasta nousevien usein moraalisten ja yksiloumliden arvoihin perustuvien kannanottojen huomioiminen ja saattaminen julkisen sektorin tietouteen Sosiaali- ja ter veysalan jaumlrjestoumlt viestivaumlt kansalaisyhteiskunnan naumlkemyksiauml kuntoutuksesta sen epaumlkohdista ja palveluiden kehittaumlmisestauml julkisen sektorin suuntaan Taumlmaumlnkaltaiselle komshymunikoinnille voi jaumlaumldauml vaumlhemmaumln tilaa mikaumlli yksityistaumlmistendenssi jatkuu kolmannella sektorilla

Julkiset palvelut eivaumlt ole pystyneet vastamaan kaikkiin palvelutarpeisiin ja siksipauml kuntoutuksen historiallinen rdquokotipesaumlrdquo onkin jaumlrjestoumlissauml Jaumlrjestoumljen asemaa kuntoutuksen alueella ei ole kuitenkaan edelleenkaumlaumln taumlysin tunnustettu Hallitusohjelman lupaus jaumlrjestoumljen toimintaedellytysten sekauml nykyisten rahashypelien yksinoikeuden turvaamisesta ovat yleisellauml tasolla myoumlnteisiauml tahdonshyilmaisuja

Myoumls kuntoutus on hallitusohjelmassa varsin paljon esillauml ainakin vershyrattuna aiempiin ohjelmiin Taumlrkeaumlauml olisi ettauml olisi jokin taho esimerkiksi kuntoutusasiain neuvottelukunta joka laumlhtisi seuraamaan hallitusohjelmassa esishytettyjauml tavoitteita Itsestaumlaumln ne eivaumlt toteudu Toimintaedellytysten turvaaminen yleishyoumldyllisy yden arvostus ja hankintalain uudelleenarviointi ovat keskeisessauml asemassa kolmannen sektorin kuntoutustoiminnan tulevaisuudesta paumlaumltettaumlessauml

Laumlhteet Helander V Paikallisyhdistykset kunta-areenalla KuntaSuomi 2004 -tutkimuksia Helsinki Suomen Kuntaliitto 2004

Helander V Laaksonen H Kolmas sektori Rakenteellinen erittely ja kansainvaumllinen vertailu Helsinki Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto 1999

HS 5112011 Mitauml vikaa on julkisesti tuotetuissa palveluissa Helsingin Sanomat Mielipide (kirjoittaja Anneli Anttonen)

Juntunen E Groumlnlund H Hiilamo H Viimeisellauml luukulla Tutkimus viimesijaisen sosiaaliturvan aukoista ja diakoniatyoumln kohdentumisesta Helsinki Kirkkohallitus Suomen evlut kirkon kirkkohallituksen julkaisuja 7 2006

6 Ks esim HS 5112011

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Jaumlrvikoski A Haumlrkaumlpaumlauml K Kuntoutuskaumlsityksen muutos ja asiakkuuden muotoutuminen Julkaisussa Rissanen P Kallanranta T Suikkanen A toim Kuntoutus Helsinki Duodecim 2008 51ndash62

Lait L 3651995 Kuntalaki L 6031996 Laki yksityisten sosiaalipalvelujen valvonnasta

Miettinen S Ashorn U Lehto J Monta erityistauml vai yksi kokonainen kuntoutuspolitiikka 110 Yhteiskuntapolitiikka 2011 (3) 264ndash277

Moumlttoumlnen S Niemelauml J Kunta ja kolmas sektori Yhteistyoumln uudet muodot Jyvaumlskylauml PS-kustannus 2005

Palotie-Heino T Kauppinen S Yksityisen palvelutuotannon kehitys sosiaali- ja terveydenhuollossa Julkaisussa Kittilauml R toim Jaumlrjestoumlt voimana muutoksessa Sosiaali- ja terveysjaumlrjestoumljen vuosikirja 2011 Helsinki Sosiaali- ja terveysjaumlrjestoumljen yhteistyoumlyhdistys YTY 2011 32ndash39

Peltosalmi J Saumlrkelauml R Jaumlrjestoumlbarometri 2011 Ajankohtaiskuva sosiaali- ja terveysjaumlrjestoumlistauml Helsinki Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto 2011

Pihlaja R Kolmas sektori maaseutukunnissa Helsinki Ruralia-instituutti Julkaisuja 19 2010

RAY Avustustietokanta Saatavissa lthttpavustuksetrayfiavustustoiminta datakuutio-iframeindex_kantahtmlgt Espoo RAY 2011

Vuorinen M Saumlrkelauml R Peltosalmi J Eronen A Jaumlrjestoumlbarometri 2007 Helsinki Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto 2007

Yksityinen palvelutuotanto sosiaali- ja terveydenhuollossa 2006ndash2008 Helsinki Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Saatavissa ltwwwthlfigt Viitattu 1312012

Yksityiset sosiaalipalvelut 2010 Helsinki Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Tilastoraportti 25 SVT Sosiaaliturva 2011

Kuntoutuja laumlhtoumlkohdaksi

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Elina Viitanen ja Arja Piirainen 112 Kuntoutuksen palvelujaumlrjestelmauml kuntoutujan naumlkoumlkulmasta

Johdanto

Taumlssauml artikkelissa pohdimme kuntoutuksen asiakaspalautetutkimusten tulosten pohjalta miltauml kuntoutuksen palvelujaumlrjestelmauml naumlyttaumlauml palveluiden kaumlyttaumljaumln naumlkoumlkulmasta Kuntoutuksen palvelujaumlrjestelmaumlllauml ja erityisesti laumlaumlkinnaumlllisellauml kuntoutuksella on erilaisia kaumly ttaumljiauml joilla on erilaisia mahdollisuuksia osallistua oman elaumlmaumlnsauml paumlaumltoumlksentekoon Analy ysimme perustuu paumlaumlosin laadullisilla metodeilla hankittuun asiakaspalautteeseen 2000-luvun alussa ja yhteen suureen kyselytutkimukseen (Viitanen ja Piirainen 2000 2001 ja 2003 Viitanen ym 2001 Piirainen ym 2002 Leskelauml ym 2005) Aineisto kuvaa asiakasta myoumls nykyisessauml kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml sillauml kuntoutusjaumlrjestelmauml on pysynyt laumlhes samanlaishysena koko 2000-luvun Kuntoutuksen kehitys on 2010-luvulla osa suurempaa palvelurakenneuudistusta (Vaumllimaumlki 2011 Karjalainen ja Rajavaara 2012)

Suoma lainen kuntoutusjaumlrjestelmauml on va k iintunut pit kaumln kehit yk sen tuloksena yleisiauml hy vinvointipalveluja taumlydentaumlvaumlksi kokonaisuudeksi joka sishysaumlltaumlauml monia erilaisia osajaumlrjestelmiauml Osajaumlrjestelmien vaumllinen vastuunjako on edelleen epaumlselvauml (Miettinen 2011) Vuonna 2002 annetussa kuntoutusselonshyteossa todetaan ettauml kuntoutus muodostuu monipuolisesta monitahoisesta ja monimutkaisesta rakennelmasta lainsaumlaumldaumlnnoumlstauml kuntoutuksen jaumlrjestaumljistauml ja rahoittajista erilaisista etuuksista palveluista ja palveluiden tuottajista Kuntoushytukseen kaumlytetaumlaumln paljon varoja ja se tarjoaa paljon erilaisia mahdollisuuksia Kokonaisvaltainen kuntoutuksen ymmaumlrtaumlminen vaatii tieteen ja tyoumln kautta tehtaumlvaumln maumlaumlrittelyn lisaumlksi kulttuurisen ja sosiaalisen naumlkoumlkulman huomioon ottamista (Suikkanen 2008 99ndash108) Taumlllauml hetkellauml kuntoutustieteen keskioumlssauml pohditaan yhtaumlaumlltauml kuntoutuksen suhdetta tyoumlhoumln ja tyoumlelaumlmaumlaumln erilaisissa elaumlmaumlntilanteissa rakenteiden ja toimijuuden vaumllisiauml suhteita ja toisaalta kunshytoutuskaumlytaumlntoumljen vaikuttavuutta (Paltamaa ym 2011 Jaumlrvikoski ym 2011)

Tavallisimmin kuntoutusta tarkastellaan kuntoutujien diagnoosin ja kunshytoutuksen palvelujen maksajan mukaan (Paatero ym 2008 31ndash48 Paltamaa ym 2011) Kuntoutusta jaumlsennetaumlaumln ja kohdennetaan myoumls ihmisen elaumlmaumlnkaaren vaiheiden mukaan Elaumlmaumlnkaariajattelun mukaan lapsi nuori tai ikaumlaumlnty vauml kuntoutusasiakas on naumlhty erilaisena jo odotettavissa olevan eliniaumln naumlkoumlkulshy

Viitanen ja Piirainen Kuntoutuksen palvelujaumlrjestelmauml kuntoutujan naumlkoumlkulmasta

113

masta (Erikson 1959) Hyoumltynaumlkoumlkulmasta kuntoutusta on kohdennettu lapsille nuorille ja tyoumlikaumlisille Vanhukset on naumlhty elaumlmaumlnkaariajattelun mukaisesti viime vuosiin saakka jo elaumlmaumlnkaarensa lopussa olevina kuntoutujina jolloin heidaumln kuntoutustaan ei ole pidetty taumlrkeaumlnauml Suomessa vanhuksia esimerkiksi sotainvalideja ja sotaveteraaneja kuntoutetaan erillislain nojalla (Lahelma 1998 Ihalainen ja Rissanen 2010)

Kuntoutusta arvioitaessa on keskeistauml pohtia miten hy vin taumlmauml jaumlrjestelmauml toimii (Jaumlrvikoski ym 2011) Kuntoutuksen systematisoitujen kirjallisuuskatshysausten mukaan hyoumldyllisy ydestauml on naumlyttoumlauml erilaisissa sairausryhmissauml esimershykiksi tuki- ja liikuntaelinsairauksissa sydaumlnsairauksissa sekauml neurologisissa ja psykiatrisissa sairauksissa (Aalto 2002 Pohjolainen 2006 Paltamaa ym 2011)

Moniammatillinen yhteistyouml on todettu vaikuttavan kuntoutuksen tunnusshyomaiseksi piirteeksi (Ihalainen ja Rissanen 2010 Jaumlrvikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 2011 62ndash 69) Moniammatillinen yhteistyouml tulisi tulevaisuudessa yhdistaumlauml laumlhi- tai tyoumlyhteisoumloumln kohdistuviin toimenpiteisiin (Paatero ym 2008 31ndash48) Vuonna 2002 julkaistussa kuntoutusbarometrissa havaittiin kuitenkin ettauml kuntoushytuksessa sinaumlnsauml toimivien keinojen teho paumlaumlosin katosi toimijoiden yhteistyoumln sujumattomuuteen Yhteistyoumlongelmat kaumlrjistyivaumlt siihen ettei kuntoutusshytapahtuman jatkuvuutta varmistettu (Lahtela ym 2002 Puumalainen 2008 16 ndash23) Arvioitaessa kuntoutusta jaumlrjestelmaumln toimivuuden naumlkoumlkulmasta on olennaista kysyauml tuottaako kuntoutus odotettuja tuloksia ja miten tehokasta se on asiakkaan naumlkoumlkulmasta

Kuntoutuspalveluiden kaumlyttaumljaumlt

Kuntoutuksessa palveluiden kaumly ttaumljaumlauml voi laumlhestyauml eri tavoin Kuntoutuslainsaumlaumlshydaumlnnoumlssauml asiakkuus maumlaumlritellaumlaumln kaksijakoisesti yhtaumlaumlltauml asiakas on kuntoutusshytoimenpiteitauml tarvitseva naumliden toimenpiteiden kohde jonka suostumus tarvitaan kuntoutuspaumlaumltoumlsten tekemiseen (ks esimerkiksi L 4972003 ja L 5662005) Toisaalta kuntoutuja on tyoumln hakijana aktiivinen toimija (ks esim L 1892001 ja L 11982009) tai aktiivinen tyoumlkyv yttoumlmy ydestauml kuntoutuja (L 5682007)

Kuntoutuksen monitieteisy ys jaumlsentaumlauml kuntoutuksen asiakkuutta eri tavoin Kuntoutuja voi olla asiakkaana potilaana tai kuluttajana kuntoutuksen palvelushyjaumlrjestelmaumlssauml Kuntoutuja asiakkaana laumlhtee siitauml ajatuksesta ettauml ihminen tekee omia valintoja omassa elaumlmaumlssaumlaumln (Jaumlrvikoski ym 2009 16 ndash21 ja 2011 182ndash186) Kuntoutujan naumlkeminen kuntoutuksen kohteena asettaa haumlnet potilaa ksi jolloin haumlnellauml ei ole mahdollisuutta tehdauml omaa kuntoutumistaan koskevia valintoshyja vaan ne tekee asiantuntija haumlntauml kuulematta tai haumlnestauml vaumllittaumlmaumlttauml (ks

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

114

em lainsaumlaumldaumlntouml) Kuntoutujan naumlkeminen kuluttajana taas tuo uudenlaisen naumlkemyksen palveluja kuluttavasta asiakkaasta joka maksaa palveluista ja siten myoumls valitsee millaisia palveluja haumln kuluttaa ja kuinka paljon (Viitanen ym 2001 Haumlrkaumlpaumlauml ym 2011 73ndash88) Ei siis ole samantekevaumlauml miten kuntoutuja ymmaumlrretaumlaumln kuntoutusjaumlrjestelmaumln osana

Kuntoutusparadigmojen naumlkoumlkulmasta on neljauml sairauden ja vajaakuntoisuushyden kehityksen ja yhteiskunnallisen muutoksen kautta (Piirainen 2006 12ndash13) joissa kuntoutus maumlaumlritty y eri tavalla Ensimmaumlisessauml vaiheessa 1900-luvun alussa kuntoutus perustui paumlaumlosin eettiseen toiselle hyvaumlauml tarkoittavaan hyshyvaumlntekevaumlisy yteen pyrkien parantamaan pitkaumlaikaissairaita ja tukemaan sodasta palaavien kansalaisten hy vinvointia

Toisessa paradigmassa sotien jaumllkeisenauml kautena kuntoutus kiteyty y Suoshymessa erilaisten toimintojen kokonaisuudeksi joiden tavoitteena on sairaan ja vajaakuntoisen kuntoutujan maksimaalisen toimintaky v yn saavuttaminen (L 9071946) Tarkoituksena on palauttaa kuntoutuja yhteiskunnan tyouml- ja toiminshytakykyiseksi itsenaumliseksi ty y ty vaumliseksi ja toimeentulevaksi jaumlseneksi (Jaumlrvikoski 1984 9ndash16 Jaumlrvikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 1995 12ndash19) Kuntoutuksen painopiste siirty y yhteiskunnalliseen lisaumltyoumlvoiman tuottamisen ja sosiaalikulujen vaumlhentaumlmisen suuntaan (Jaumlrvikoski 1984 2ndash3 ja 13ndash15 Kuntoutusselonteko 2002) Kuitenkin kuntoutujan hyvinvointiin vaikuttamisessa on laumlhtoumlkohtana sairaus vamma tai vaurio (Cottone 1987)

Kolmas kuntoutuksen paradigma nostaa esiin asiantuntijan ja kuntoutujan suhteen (Rogers 1951 160 ndash168 Jaumlrvikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 1995 49ndash92) Asiakaslaumlhshytoumlinen kuntoutus korostaa kuntoutujan paumlaumltoumlsvaltaa kuntoutuksen ratkaisujen ja elaumlmaumlnmuutosten tekemisessauml (Cottone 1987) Kuntoutuksen painopiste siirty y postmodernina aikana kuntouttajasta asiakkaaseen (Suikkanen ja Piirainen 1995 188ndash197) Kuntoutujasta tulee omia pyrkimyksiaumlaumln tarkoitusperiaumlaumln ja elaumlmaumlnshyprojektejaan toteuttava toimija joka pyrkii paitsi ymmaumlrtaumlmaumlaumln ja tulkitsemaan myoumls suunnittelemaan ja hallitsemaan omaa elaumlmaumlaumlnsauml (L 4972003) Kolmanshynessa paradigmassa korostuu elaumlmaumlnkulkuajattelu jossa arvostetaan kunkin asiakkaan yksiloumlllistauml elaumlmaumln rakentumista erilaisten roolien ja peraumlkkaumlisten muutosten varaan (Jyrkaumlmauml 2001 267ndash323 Ahponen 2008)

Neljaumls konstruktiivinen paradigma korostaa dialogisissa kuntoutuskesshykusteluissa rakentunutta asiakkuutta (Moumlnkkoumlnen 2002 Piirainen 2006) Siinauml kuntoutuja kuluttajana hallitsee omaa elaumlmaumlaumlnsauml ja neuvottelee palveluista niiden valitsijana ja kaumlyttaumljaumlnauml Asiakas naumlhdaumlaumln palveluohjauksen aktiivisena osallistujana joka avoimessa suhteessa yhdessauml asiantuntijoiden kanssa kehittaumlauml kuntoutumistaan Kuntoutuksen avoimessa palvelusuhteessa on epaumlvarmuutta (Onnismaa 1998 241ndash244) mutta siinauml korostuu asiakkaan itsemaumlaumlraumlaumlmisoikeus palveluiden kaumlytoumlssauml tai kaumly ttaumlmaumlttoumlmy ydessauml (Peavy 1996 ja 1997 35ndash37 Nussshybaum 2011 149ndash150)

Viitanen ja Piirainen Kuntoutuksen palvelujaumlrjestelmauml kuntoutujan naumlkoumlkulmasta

115

Neljaumlnnessauml paradigmassa yksiloumlmallin rinnalle on nostettu kuntoutuksen yhteiskunnallinen malli Siinauml korostetaan muun muassa sosiaalisia ja kulttuushyrisia tekijoumlitauml ja rakennetun sosiaalisen ympaumlristoumln laatua (Suikkanen 2008 99ndash108) Kuntoutuksen yksiloumlllisen ja yhteiskunnallisen tulkintamallin vaumllittaumlshyjaumlnauml on toimintaverkosto Toimintaverkoissa tiivisty y kuntoutus vuorovaikutukshysellisena ja toiminnallisena sekauml yksiloumllliset ettauml yhteiskunnalliset ulottuvuudet vaumllittaumlvaumlnauml toimintana (Siegert ym 2007 1064ndash1615)

Ajatus verkostosta on lisaumlaumlntynyt voimakkaasti viimeaikaisessa kuntoushytuksessa ja kuntoutuspolitiikkaa koskevassa keskustelussa Sitauml korostetaan kuntoutuksen laadun ja tehokkuuden parantamiseksi Kuntoutusta voisi kuvata yhauml monimutkaisemmin verkostoituvaksi kuntoutumisympaumlristoumlksi joka sekauml vaumlhentaumlauml ettauml lisaumlauml mahdollisuuksia kuntoutumisen ja niiden seurausten ennashykointiin (Koukkari 2010) Verkostoituminen voidaan naumlhdauml keinona vaumlhentaumlauml kuntoutumisympaumlristoumln epaumlvarmuuksia ja parantaa yhteistyoumltauml ja koordinaatio-ta Toisaalta verkostosuhteiden lisaumlaumlntyminen lisaumlauml epaumlvarmuutta (Siegert ym 2007 Suikkanen 2008 99ndash108)

Kuntoutumisympaumlristoumljen vuorovaikutuksessa synty vaumlt prosessit ja toiminshytaympaumlristoumlt edellyttaumlvaumlt perinteisen kuntoutuksen asiantuntijuuden ja toiminshytakulttuurin rinnalle myoumls toisenlaisia yhteisoumlllisempiauml ja verkostomaisempia asiantuntijuuden ja osaamisen muotoja kuten dialogia ja kommunikaatiota korostavaa toimintakulttuuria Koska kuntoutuksessa korostetaan yhteisoumlllistauml ja tuotannollista aktiivisuutta ja osallistumista suurimmat haasteet kohdataan rakennettaessa julkissektorin markkinoiden ja kotitalouksien rinnalle ja niitauml taumlydentaumlen aktiivisia kansalaisyhteiskunnan verkostoja jotka tuovat osallistushymiselle uusia sisaumlltoumljauml ja ulottuvuuksia (Puumalainen 2008 16 ndash24) Kansanshyterveysjaumlrjestoumlt Suomessa ovat tarttuneet naumlihin haasteisiin Kuntoutuksen erilaiset paradigmat ovat vielaumlkin naumlky vissauml kuntoutustoiminnassa ja ne tulevat korostuneesti esiin eri palvelujaumlrjestelmien asiakkaaseen suhtautumisessa

Kuntoutuspalveluiden erilaiset kaumlyttaumljaumlt

Asiakaspalautetutkimuksemme perustuivat kuntoutuksen neljaumlnnen paradigman ajatteluun jossa kuntoutus on suunnitelmallista ja moniammatillista yleensauml pitkaumljaumlnnitteistauml toimintaa jonka tavoitteena on auttaa kuntoutujaa hallitsemaan elaumlmaumlntilanteensa (Jaumlrvikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 2008 51ndash 62) Paradigmassa korosshytetaan kuntoutujan omaa aktiivista roolia itsenaumlisenauml niin omassa elaumlmaumlssaumlaumln kuin kuntoutuksessaankin valintoja tekevaumlnauml toimijana (Piirainen 1995 Viitanen ja Piirainen 2000 Nussbaum 2011 149ndash152) Kun elaumlmaumlnhallinta asetetaan kunshy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

116

toutuksen keskeiseksi tavoitteeksi se kuvaa yksiloumln ja ympaumlristoumln tasapainoista suhdetta Kuntoutujan omaa panosta pidetaumlaumln kuntoutuksen lopputuloksen kannalta taumlrkeaumlnauml Mitauml suurempi sairauden tai vamman aiheuttama muutos yksiloumln ja haumlnen laumlhiympaumlristoumlnsauml kannalta on ollut sitauml enemmaumln hoitoon liitty y arkielaumlmaumlssauml selviytymistauml parantavia ei-laumlaumlketieteellisiauml toimenpiteitauml (Puumalainen 2008 16ndash23) Kuntoutuksen taustalla on siis ihannetapauksessa kuntoutujan oma pyrkimys itsenaumliseen elaumlmaumlaumln jolloin kuntoutuksen ammatshytilaiselle jaumlauml tukijan ja vaihtoehtojen esittaumljaumln rooli

Yleinen asiakaspalaute kuntoutuspalveluista

Asiakaspalautteen mittaaminen kyselyllauml perusterveydenhuollon f ysioterapiashypa lveluista (Piirainen y m 2002) tuot ti hy v in sa man laisen tulok sen kuin asiakaspalautteet yleensauml (vrt esim Raivio ym 2008) Asiakkaat olivat paumlaumlosin ty yty vaumlisiauml saamaansa f ysioterapiaan ja laumlhes kaikki (965 ) palvelun kaumlyttaumljaumlt tulisivat samaan paikkaan uudestaan Ty ytymaumlttoumlmiauml olivat ne asiakkaat jotka saivat lyhyitauml terapiajaksoja Palvelua pidettiin hy vinvoinnin kannalta erittaumlin hyoumldyllisenauml

Selkeillauml terapiaohjeilla kuuntelemisella ja kommunikaatiotaidoilla oli tutshykimuksen mukaan vahva yhteys asiakkaiden ty yty vaumlisy yteen Asiakkaat luottivat asiantuntijaan ja antoivat taumlmaumln valita heille sopivan hoidon kun heillauml itsellaumlaumln ei ollut riittaumlvaumlsti perusteita valinnoille Kuntoutuja halusi tulla hoidettavaksi Luottamus ammattitaitoiseen henkiloumlkuntaan ja heidaumln huolenpitoonsa ohjasi kuntoutuksen kohteena olevaa potilasta ja ty yty vaumliset asiakkaat halusivat aina tarpeen tullen jatkaa potilassuhdetta Kuntoutujan omatoimisuuden naumlkoumlkulshymasta asiakkaat saivat tarpeeksi ohjeita mutta he osallistuivat vain vaumlhaumln omaa kuntoutustaan koskevien paumlaumltoumlsten tekemiseen tai terapiaan vaikuttamiseen He tulivat asiantuntijan luokse saamaan ammattitaitoista kuntoutusta osallistumatta siihen itse (Piirainen ym 2002)

Yksityisten kuntoutuslaitoksen asiakkaista oli suurin osa tyoumlikaumlisiauml mikauml selitt y nee y rit ysten osa llistumisella kuntoutuksen kustannu ksiin (Viitanen ym 2001 Piirainen ym 2002) Taumllloumlin korostui yritysten tyoumlntekijoumlilleen ostashymat palvelut Yrityksillauml oli mahdollisuus solmia maksusopimuksia erilaisten yksityisten palveluntuottajien kanssa Yritykset toimivat kuntoutuspalvelujen ostajina taatakseen tyoumlntekijoumlilleen hy vinvointia mutta toisaalta ne lisaumlsivaumlt tyoumlkykyisten kuntoutuspalveluiden kulutusta Taumllloumlin korostui kuntoutuksen kuluttajuus eri naumlkoumlkulmasta kuin pitkaumlaikaissairailla Palveluja kulutettiin

Viitanen ja Piirainen Kuntoutuksen palvelujaumlrjestelmauml kuntoutujan naumlkoumlkulmasta

117

myoumls kuntoutuspalvelujen ulkopuolella esimerkiksi kaumly ttaumlmaumlllauml henkiloumlkohtaisia valmentajia (Piltzer 2007)

Kyselytutkimuksemme mukaan fysioterapiapalvelut on edelleen tarkoitettu niitauml tarvitseville itsensauml sairaaksi ja toimintakykyrajoitteiseksi kokeville ihmishysille mutta enimmaumlkseen ikaumlaumlnty ville tyoumlikaumlisille (Piirainen ym 2002) Mitauml vaikeavammaisempia kuntoutuksen asiakkaat olivat sitauml vahvemmin he painotshytivat oman kansalaisen aumlaumlnensauml kuulemista yhteiskunnallista ulottuvuutta ja julkisen jaumlrjestelmaumln vastuuta heidaumln kuntoutumisestaan Silloin kun kuntoutus toteutettiin ryhmissauml korostui yhteisoumlllinen puhe ryhmaumln sisaumlisenauml vastuullisena kansalaisena tai tyoumlntekijaumlnauml (Viitanen ym 2001 Piirainen ym 2002)

Erilaiset kuntoutuspalveluiden kaumlyttaumljaumlt ja heidaumln kaumlsityksensauml saamastaan palvelusta

Kun laumlhtee purkamaan yleistauml laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen asiakaspalautetta esimerkiksi erilaisista haastatteluaineistoista kuva yhtenaumlisestauml palveluiden kaumlyttaumljaumlryhmaumlstauml ja palveluiden laadusta hajoaa Tuloksemme osoittavat ettauml kuntoutuksen yhteydessauml ei voi puhua vain yhdenlaisesta kaumly ttaumljaumlryhmaumlstauml vaan on olemassa monia erilaisia kaumlyttaumljaumlryhmiauml ja naumlissauml kuntoutuja on erilaisissa suhteissa kuntoutuksen palveluita tuottaviin jaumlrjestelmiin Loumlysimme eri aineisshytoistamme yhteensauml kymmenen kuntoutuksen asiakasryhmaumlauml kuningaskulutshytaja sekakaumlyttaumljauml sarjakaumlyttaumljauml satunnaiskaumlyttaumljauml vaeltaja siirtyjauml salakaumlyttaumljauml hy vinvointikaumly ttaumljauml kaumlypauml kuntoutus -asiakas ja toimija

L aumlauml k i n nauml l l isen k u ntoutu k sen pa lvelujauml r jestel m ien a sia k kuudet ovat empiiristen tutkimusten tuloksia ammatillisen ja sosiaalisen kuntoutuksen asiakkuudet paumlaumltelmiaumlmme 2000-luvun kuntoutuslainsaumlaumldaumlnnoumln tavoitteista ja erilaisten kehittaumlmishankkeiden tuloksista (Ks esim Suikkanen ym 2004 ja 2005 Linnakangas ja Suikkanen 2004 Linnakangas ym 2006)

Pitkaumlaikaissairaat kuntoutuksen kuningaskuluttajat kokivat oikeudekseen kaumlyttaumlauml heille suunnattuja palveluita He olivat sairastaneet keskimaumlaumlrin kaksishykymmentauml vuotta ja sairaus maumlaumlritti heidaumln jokapaumlivaumlistauml elaumlmaumlaumlnsauml Ryhmauml kaumlytti paljon kuntoutuspalveluja Kuningaskuluttajat tiesivaumlt paljon sairaudesshytaan ja olivat usein aktiivisia kansalais- ja potilasjaumlrjestoumljen jaumlseniauml He olivat ty yty vaumlisiauml saamiinsa etuuksiin ja kuntoutuspalveluihin

Sekakaumlyttaumljaumlt kaumlyttivaumlt samanaikaisesti sekauml yksityisen julkisen ettauml kanshysanterveysjaumlrjestoumln palveluita sen mukaan mitauml he katsoivat tarvitsevansa Heillauml oli monenlaisia arvioita saamistaan palveluista ja niitauml tuottavista yksikoumlistauml enimmaumlkseen he olivat ty yty vaumlisiauml saamiinsa palveluihin

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

118

Kolmantena ryhmaumlnauml olivat kuntoutussarjoja saaneet asiakkaat jotka olivat lojaaleja palvelujen kaumly ttaumljiauml ja alistuivat ty yty vaumlisinauml saamiinsa palveluihin Sarjakaumlyttaumljaumlt olivat asiakkaita jotka tulivat usein kuntoutukseen ja osallistuivat sekauml yksiloumllliseen ettauml ryhmaumlkuntoutukseen terveyskeskuksessa tai yksityisessauml hoitolaitoksessa He olivat ty ytyvaumlisiauml etenkin yksiloumlkuntoutukseen vaikka se heidaumln mielestaumlaumln toteutui eri tavalla kuin he olivat odottaneet

Neljaumlntenauml kuntoutujaryhmaumlnauml olivat satunaiskaumlyttaumljaumlt jotka olivat ty y tyshymaumlttoumlmiauml 1ndash2 kerran ohjaukseensa He olivat kuitenkin tyyty vaumlisiauml saamiinsa ohjeisiin Viidentenauml asiakasryhmaumlnauml olivat vaeltajat He olivat pitkaumlaikaissaishyraita joilla oli ollut kauan oireita mutta joilla ei ollut vahvistettua diagnoosia Moni vaeltajista etsi sy ytauml kipuunsa ja koki palvelujaumlrjestelmaumln leimaavan heidaumlt psy ykkisesti sairaiksi He eivaumlt tunteneet saaneensa apua palveluista ja olivat valmiita etsimaumlaumln kuntoutusapua muualta yksityisiltauml kuntoutuksen palvelunshytuottajilta ja vaihtoehtoisista palveluista Vaeltajia loumlytyi paljon terveyskeskusten tuki- ja liikuntaelinsairauksista kaumlrsivistauml pitkaumlaikaissairaista (Viitanen ym 2001 Viitanen ja Piirainen 2001)

Siirtyjille kuntoutusta tarjottiin ma hdol lisuutena selv iy t yauml paremmin suurista eri elaumlmaumlnvaiheisiin liittyvistauml muutoksista Naumlistauml toinen ryhmauml oli tyoumlttoumlmaumlt joille kuntoutus mahdollisti yhden vaumlylaumln oman tyouml- ja toimintaky v yn yllaumlpitaumlmiseen Toinen siirtyjaumlryhmauml oli tyoumlelaumlmaumlstauml erilaisille elaumlkkeille siirtyshyvaumlt joista osa oli kuntoutuksessa pystyaumlkseen olemaan vielauml hetken tyoumlelaumlmaumlssauml ja osalla taas kuntoutus oli suoraan toimintaky vyn saumlilymisen tuki elaumlkkeelle siirryttaumlessauml

Salakaumlyttaumljaumlt olivat ryhmauml sairaalassa laumlaumlkinnaumlllistauml kuntoutusta saaneita henkiloumlitauml jotka eivaumlt tunnistaneet saaneensa kuntoutuspalvelua hoitojaksonsa aikana mutta kertoivat kuitenkin kaumlyneensauml esimerkiksi opettelemassa sauvoilshyla kaumlvelyauml Toinen sairaalalle tyypillinen ryhmauml oli kaumlypauml kuntoutus -asiakas Heille oli laadittu naumlyttoumloumln perustuvia hoito-ohjelmia ja heidaumln kuntoutuksensa muodosti ohjelman yhden osan Myoumlskaumlaumln naumlmauml asiakkaat eivaumlt tunnistaneet saamaansa kuntoutusta ja heidaumln antamansa palaute oli neutraalia

Hyvinvointikaumlyttaumljiauml loumlytyi eniten yksityissektorin hoitolaitoksista joissa asiakkaat voivat tyoumlnantajansa kustannuksella kokeilla ja harrastaa erilaisia liikuntalajeja asiantuntijan opastuksella Hy vinvointikaumly ttaumljiauml oli paljon tyoumlshyterveyshuollon kuntoutuksen asiakaskunnassa Ammatilliseen ja sosiaaliseen kuntoutukseen taumlhtaumlaumlvaumlt monet kehittaumlmishankkeet ja projektit naumlyttivaumlt tuotshytavan aktoriryhmaumln jossa asiakas joutui ja sai ottaa vastuun omasta elaumlmaumlstaumlaumln ja olla mukana vaikuttamassa oman tyoumln- ja elaumlmaumlnhallintansa kysymyksiin

Taulukossa 1 on esitetty yhteenveto erilaisista kuntoutuksen kaumlyttaumljaumlryhshymistauml ja ryhmien ty yty vaumlisy ys saamiinsa palveluihin

Viitanen ja Piirainen Kuntoutuksen palvelujaumlrjestelmauml kuntoutujan naumlkoumlkulmasta

119

Taulukko 1 Kuntoutuspalveluiden kaumlyttaumljaumlryhmien tyytyvaumlisyys saamaansa kuntoutuspalveluun

Kuntoutusmuoto Kuntoutuspalveluiden kaumlyttaumljaumlryhmauml

Kaumlyttaumljaumlryhmaumln tyytyvaumlisyys palveluun

Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus Kuningaskuluttaja Sekakaumlyttaumljauml Sarjakaumlyttaumljauml Satunnaiskaumlyttaumljauml Vaeltaja Hyvinvointikaumlyttaumljauml Salakaumlyttaumljauml Kaumlypauml kuntoutus -asiakas Siirtyjauml

++ + + -

- shy+ ---

Ammatillinen ja sosiaalinen kuntoutus

Siirtyjauml Toimija

+ ++

+ A siakas on t y y t y vaumlinen saamiinsa palveluihin ++ erit taumlin t y y t y vaumlinen palveluihin - on hieman t y y t ymaumltoumln saamiinsa palveluihin ja - - on erittaumlin t y y t ymaumltoumln saamiinsa palveluihin

Kuntoutuspalveluiden kaumlyttaumljien mahdollisuudet toimia oman kuntoutumisensa subjektina

Kuntoutuksen asiakkuuksia voi tarkastella myoumls sen mukaan millainen suhde asiakkaalla on palveluja tuottavaan organisaatioon (Hirschman 1970) Asiakkaat voivat toimia kolmella tavalla vetaumly tyauml palveluista (e x i t) osallistua aktiivisesti palveluiden kehittaumlmiseen (vo i c e) tai he voivat alistua (l o yal t y) ja ty ytyauml tilanshyteeseen Myoumlhemmaumlt tutkijat (esim Feltman 2000) ovat lisaumlnneet Hirschmanin kategorioihin neljaumlnnen eli palveluiden kaumlyttaumlmaumlttauml jaumlttaumlmisen Nykyisellaumlaumln asiakkaalla ei ole kovinkaan paljon aumlaumlntauml kuntoutuspalveluiden kehittaumlmisessauml Suurin osa palveluista tuotetaan tilaaja-tuottajamallin mukaisesti jolloin kunshytoutuksen tilaajat ja ammattilaiset kuntoutuspalveluiden tuottajina maumlaumlrittaumlvaumlt kuntoutujien tarpeet (Rajavaara 2008)

Suomessa asia k kaan asema on ol lut a listua kuntoutustoimenpiteiden kohteeksi Kuntoutukseen paumlaumlsyssauml asiantuntijat ja virkamiehet toimivat porshytinvartijoina ja maumlaumlrittelevaumlt kuntoutusasiakkaiden tarpeet ja toteuttavat naumlille kuntoutuksen (Piirainen 2006 Rajavaara 2008) Kohteluun yleensauml ty ydytaumlaumln kun muita vaihtoehtoja ei ole tarjolla Asiakkaan naumlkoumlkulmasta kuntoutuksen palvelujaumlrjestelmauml on edelleen vaikeaselkoinen eivaumltkauml asiakkaiden osallistushymismahdollisuudet toteudu riittaumlvaumlsti Jokaisen kuntoutujan tarve on yksiloumllshylinen mutta se voi vaihdella samallakin ihmisellauml elaumlmaumlnvaiheiden terveyden

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

120

sosiaalisten suhteiden ja asuinpaikan mukaan (Viitanen ym 2001 Viitanen ja Piirainen 2001 ja 2003)

Kuntoutuspalveluiden kaumlyttaumljaumlryhmissauml mahdollisuus osallistua taumlysivalshytaisesti oman kuntoutuksensa valintoihin paumlaumltoumlksentekoon ja toteutukseen vaihteli suuresti Taulukossa 2 on esitetty yhteenveto siitauml miten edellauml esitetyille kuntoutuspalveluiden kaumlyttaumljaumlryhmille mahdollistui aktiivinen ja vastuullinen toimiminen omassa elaumlmaumlssaumlaumln

A ktiivinen omasta elaumlmaumlstaumlaumln vastaava kuntoutuspalveluiden kaumly ttaumljauml ja toimija tarvitsee tuekseen yhteisoumljauml verkostoja ja erilaisia kuntoutuksen toimenpiteitauml Kuntoutuksen tukihenkiloumlt loumlyty vaumlt tavallisesti laumlhiyhteisoumlstauml omalta asuinalueelta ja omasta kulttuurista Perheen ystaumlvien ja asukasyhteisoumljen muodostamalla tukiverkostolla sekauml asiantuntijoiden tuella on taumlrkeauml merkitys Haasteena onkin saada palveluiden kaumly ttaumljauml ohjatuksi naumlihin juuri haumlnelle taumlrshykeisiin tukiverkostoihin jotta omaehtoinen kuntoutuminen olisi tulevaisuudessa mahdollista (Viitanen ym 2001 Leskelauml ym 2005)

Taulukko 2 Kuntoutuspalveluiden kaumlyttaumljaumln mahdollisuudet vaikuttaa aktiivisesti ja vastuullisesti

omaan kuntoutumiseensa laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen eri jaumlrjestelmissauml

Kaumlyttaumljaumlryhmaumlt laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen eri jaumlrjestelmissauml

Kuntoutuspalveluiden kaumlyttaumljaumln mahdollisuudet vaikuttaa aktiivisesti

ja vastuullisesti kuntoutumiseensa

Kansanterveysjaumlrjestouml Sekakaumlyttaumljauml Kuningaskuluttaja

+ ++

Julkinen sairaala Kaumlypauml kuntoutus -asiakas Salakaumlyttaumljauml

--

Terveyskeskus Vaeltaja Sarjakaumlyttaumljauml Siirtyjauml Satunnaiskaumlyttaumljauml

--+ -

Yksityissektori Sarjakaumlyttaumljauml Hyvinvointikaumlyttaumljauml Kuningaskuluttaja

-+

++

++ Asiakkaalla on suuri mahdollisuus vaikut taa kuntoutumiseensa + haumlnellauml on mahdollisuus vaikuttaa kunshytoutumiseensa - haumlnellauml ei ole mahdollisuut ta vaikuttaa kuntoutumiseensa

Viitanen ja Piirainen Kuntoutuksen palvelujaumlrjestelmauml kuntoutujan naumlkoumlkulmasta

121

Kuntoutuksen asiantuntijalaumlhtoumlisen jaumlrjestelmaumln laajentaminen

Yhteenvetona kuntoutuksen palveluiden kaumlyttaumljien haastatteluista nousee toteashymus ettauml julkinen terveydenhuolto ei pysty vastaamaan erilaisten asiakkaiden tarpeisiin Palautetta tuli myoumls siitauml ettauml asiantuntijalaumlhtoumlinen jaumlrjestelmauml ei pystyny t vastaamaan kaumlyttaumljaumln suuriin odotuksiin etenkaumlaumln sairauden alkushyvaiheessa jossa tuen ja tiedon tarve on suuri Naumlmauml kokemukset olivat ajaneet useimmat potilaat hakemaan taumlydentaumlviauml palveluita ja ymmaumlrrystauml julkisen palvelujaumlrjestelmaumln ulkopuolelta

Taumlydentaumlvaumlt ja tukipalvelut loumly tyivaumlt usein kansanterveys- ja potilasjaumlrshyjestoumliltauml ja yksityissektorilta Naumlitauml palveluita kaumlyttaumlvaumlt halusivat ohjata omaa kuntoutumistaan osallistumalla myoumls sitauml koskevien paumlaumltoumlsten tekoon ja palshyveluiden tuottamiseen olemalla aktiivisia edunsaajajaumlrjestoumljen jaumlseniauml Taumllloumlin he myoumls osallistuvat aktiivisesti neuvotteluun kuntoutuspalveluista ja niiden kehittaumlmisestauml

Kansanterveys- ja potilasjaumlrjestoumlistauml on muotoutumassa yksi kuntoutujan yhteisoumlistauml Ryhmaumlssauml toimiminen auttaa jaksamaan ja saa ryhmiin osallistujat laumlhtemaumlaumln pois kotiympyroumlistaumlaumln ja jakamaan kokemuksensa muiden kanssa Potilasjaumlrjestoumljen sisaumlllauml ryhmistauml koostuu kuntoutujaheimoja joilla on omat toimintasaumlaumlntoumlnsauml niin hy vaumlssauml kuin pahassakin Kuntoutusryhmissauml kuntoushytuspalveluiden kaumlyttaumljaumlt rakentavat identiteettiaumlaumln toisten kanssa toimiessaan (Vrt Valkonen 1994 Haumlnninen 1999 Hy vaumlri 2001 Mattila 2001)

Asiakaspalautteissa korostui voimakkaasti myoumls sosiaalisen kuntoutuksen tarve Esimerkiksi MS-tautia sairastavilla oli tarve loumlytaumlauml ryhmauml johon he voivat liittyauml jonka kanssa kokea ja jakaa taudin mukanaan tuomia erilaisia kokemuksia Kuuluakseen johonkin sosiaaliseen yhteisoumloumln tai ryhmaumlaumln heidaumln taumlytyi saada osoittaa paumltev y ytensauml toimia ja kantaa vastuuta tehtaumlvistaumlaumln sairaudestaan huoshylimatta Vain naumlin he lunastivat paikkansa tyoumlyhteisoumlssauml ja myoumlhemmin muissa yhteisoumlissauml (Viitanen ja Piirainen 2001)

Naumlyttaumlauml siltauml ettauml jaumlrjestoumlt pystyvaumlt tuottamaan sosiaalisen kuntoutuksen palveluita joihin julkinen palvelujaumlrjestelmauml ei pysty kiireen tai osaamattomuushyden takia Haastateltavat arvostivat ennen kaikkea asiakaslaumlhtoumlisy yttauml ja tasavershytaisuutta mutta myoumls asiantuntijuutta naumliden ei pitaumlisi olla mahdoton vaatimus myoumlskaumlaumln julkisissa palveluissa (Viitanen ja Piirainen 2000 Viitanen ym 2001)

Kulttuurisena erona voidaan todeta ettauml kaupungeissa asuvat kuntoutujat eishyvaumlt tuoneet esille kuntoutuspalveluiden sopimattomuutta heidaumln toimintatapaanshysa Nykyiset palvelut naumly ttaumlvaumlt sopivan kaupunkikulttuurin Haja-asutusalueella ja maaseudulla asuville kuntoutujille yhteinen kulttuurinen piirre oli omaan asuinalueeseensa sitoutuminen ja juurillaan pysyminen He arvostivat ihmisen ja luonnon vaumllistauml suhdetta luonnossa oleilua ja maalla elaumlmistauml Vastaajat olivat vahvasti kotipaikkasidonnaisia eivaumltkauml olleet kovin halukkaita hakemaan palshy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

122

veluita oman alueensa ulkopuolelta esimerkiksi kuntoutuslaitoksista muualta Suomesta (Viitanen ja Piirainen 2001) Kulttuurisena haasteena on tunnistaa se ettauml maaseudulla asuvien arvot poikkeavat ainakin osittain kaupunkilaisten arvoista Siksi kuntoutuksen malleja pohdittaessa onkin taumlrkeaumlauml muistaa milshylaisessa kulttuurissa elaumlville ihmisille palveluita suunnitellaan

Kohti uutta kuntoutuspalvelujaumlrjestelmaumlauml

Kuntoutusjaumlrjestelmaumln on uusiuduttava edelleen muuttuvien tarpeiden mukaan Voidaanko kuntoutujan suhteita kuntoutusjaumlrjestelmaumlaumln muuttaa Muuttuuko suhde muuttamalla kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml yhteisoumlpainotteiseen kuntoutujan laumlhikulttuuria tukevan toimintaverkoston suuntaan vai kuntoutujan valinnan mahdollisuuksia lisaumlaumlvaumlaumln suuntaan Asiakaspalautetulosten mukaan naumlyttaumlisi siltauml ettauml muutos voisi tapahtua molempiin suuntiin

Tulevaisuudessa kuntoutusjaumlrjestelmaumln tulisi olla monimuotoinen toiminshytaverkosto johon asiakas voi halutessaan osallistua Asiakas voi myoumls luottaa toimintaverkostoon jos omat voimavarat eivaumlt riitauml siihen osallistumiseen (sarjakaumly ttaumljaumlt tai vaeltajat) Verkoston tulisi sisaumlltaumlauml kuningaskuluttajan ja hy vinvointikaumly ttaumljaumln haluamia palveluja Kuntoutuspalvelujen suurkuluttajalle (sekakaumlyttaumljauml) kuntoutuksen toimintaverkostossa raumlaumltaumlloumlidaumlaumln taumlsmaumlpalveluja jolloin palveluiden kaumlyttouml vaumlhenee Kuntoutuspalvelujen aktiiviset toimijat ja palveluja rakentavat kuluttajat voivat olla mukana kuntoutuksen kehittaumlmisessauml esimerkiksi osallistumalla potilasjaumlrjestoumljen toimintaan Taumllloumlin kuntoutuksesta voisi tulevaisuudessa muodostua aidosti asiantuntijoiden kanssa yhdessauml toteushytettavaa asiakaskeskeistauml toimintaa jossa ei unohdeta laumlhiyhteisoumlauml eikauml erilaisia toiminta- ja asumiskulttuureja Toimintaverkostoajattelu heraumlttaumlauml kysymyksen pitaumlisikouml kuntoutuspalvelut jaumlrjestaumlauml uudella tavalla vaikkapa segmentoimalla palvelut kuntoutusasiakkuuksien mukaan Taumlmauml tarkoittaisi osittain luopumista perinteisestauml laumlaumlketieteellisestauml diagnoosiperusteisesta jaottelusta kuntoutuspalshyveluiden suunnittelussa

Suurin osa tutkimuksiimme osallistuneista kuntoutujista edusti kuntoutukshysen kohteena olevaa asiakasta ei aktiivista osallistujaa Tavallisesti eri tieteiden edustajat arvioivat kuntoutujien kuntoutustarvetta Taumllloumlin palveluiden koorshydinoinnissa voi olla enemmaumln professionaalista paumlaumltoumlksentekoa kuin asiakkaan tai kuluttajan valintaa (Vrt Rissanen ym 2008) Arvioitaessa asiakaslaumlhtoumlistauml toimintaa aktiivisen toimijan laumlhtoumlkohdista (Pilzer 2007 Nussbaum 2011 149ndash 152) kuntoutusjaumlrjestelmaumln tulisi antaa kuntoutujalle enemmaumln valtaa valita osallistua ja raumlaumltaumlloumlidauml palveluja omiin tarpeisiinsa

Viitanen ja Piirainen Kuntoutuksen palvelujaumlrjestelmauml kuntoutujan naumlkoumlkulmasta

123

Asiakkuusanaly ysimme antaa viitteitauml siitauml ettauml tulevaisuudessa korostuvat erilaiset asiakkuudet ja niiden segmentointi sekauml asiakasryhmille moniammatilshylisesti raumlaumltaumlloumlidyt kuntoutuspalvelut jotka huomioivat myoumls kulttuurisen asushymisympaumlristoumln Kuntoutuspalvelut eivaumlt voi olla tulevaisuudessa asiantuntijoiden valmiiksi rakentamia vaan kuntoutuksen asiakkaat ovat aktiivisesti mukana heille suunnattujen palveluiden suunnittelussa ja toteutuksessa ja he voivat jopa itse olla omien palveluiden tuottajia esim potilasjaumlrjestoumlissauml

Kehitys tarkoittaa uusia haasteita kuntoutuksen moniammatilliselle asianshytuntijuudelle joka mahdollistaa uudenlaisen asiakkuuksista laumlhtevaumln palvelun Asiantuntijoista tulee erilaisissa verkostoissa toimivia kuntoutuksen taumlsmaumlpalshyveluiden rakentajia eri asiakkuusryhmien kanssa Palvelut elaumlvaumlt ja muotoutuvat jatkuvasti Asiantuntijuuteen sisaumllty y myoumls toiminta- ja asuinympaumlristoumln tunshytemus Tuloksena synty y verkosto jossa palvelut ovat segmentoituneet uudella tavalla Asiantuntijoiden ja asia k kaiden yhteinen verkosto muodostuu naumlin asiakkuuksien kirjosta ja kulttuurien erilaisuudesta

Laumlhteet Aalto A-M Kannattaako kuntoutus Asiantuntijakatsaus eraumliden kuntoutusmuotojen vaikuttavuudesta Helsinki Stakes Raportteja 267 2002

Ahponen H Vaikeavammaisen nuoren aikuistuminen Yksiloumlllinen ja erilainen elaumlmaumlnkulku Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 94 2008

Cottone R A systematic theory of vocational rehabilitation Rehabilitation Counseling Bulletin 1987 30 (1) 167ndash175

Erikson EH Identity and the life cycle New York NY International Universities Press 1959

Feltham C What is counseling The promise and problem of the talking therapies London Sage 2000

Hirschman AO Exit voice and loyality Responses to decline in firms organizations and states Cambridge MA Harvard University Press 1970

Hyvaumlri S Vallattomuudesta vastuuseen Kokemuksen politiikan sankaritarinoita Helsinki Tietosanoma Vankeinhoidon koulutuskeskuksen julkaisuja 3 2001

Haumlnninen V Sisaumlinen tarina elaumlmauml ja muutos Tampere Tampereen yliopisto 1999

Haumlrkaumlpaumlauml K Jaumlrvikoski A Gould R Asiakaslaumlhtoumlisyys tiedonsaanti ja tuki kuntoutusprosessissa Julkaisussa Jaumlrvikoski A Lindh J Suikkanen A toim Kuntoutus muutoksessa Rovaniemi Lapin yliopistokustannus 2011 71ndash88

Ihalainen R Rissanen P Kuntoutuslaitosselvitys 2009 Kuntoutuslaitosten tila ja selvitysmiesten ehdotukset kuntoutuslaitostoiminnan kehittaumlmiseksi Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 61 2010

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

124

Jyrkaumlmauml J Aika tutkimuksessa ja elaumlmaumlnkulussa Julkaisussa Sankari A Jyrkaumlmauml J toim Lapsuudesta vanhuuteen Iaumln sosiologiaa Tampere Vastapaino 2001 267ndash323

Jaumlrvikoski A Kuntoutuksen kehityssuuntaukset Kuntoutustoiminnan ja sen kehitykseen vaikuttavien tekijoumliden analyysi Helsinki Kuntoutussaumlaumltiouml Kuntoutussaumlaumltioumln tutkimuksia 16 1984

Jaumlrvikoski A Haumlrkaumlpaumlauml K Mitauml kuntoutus on Julkaisussa Suikkanen A Haumlrkaumlpaumlauml K Jaumlrvikoski A ym toim Kuntoutuksen ulottuvuudet Helsinki WSOY 1995 12ndash19

Jaumlrvikoski A Haumlrkaumlpaumlauml K Kuntoutuksen kaumlsityksen muutos ja asiakkuuden muotoutuminen Julkaisussa Rissanen P Kallanranta T Suikkanen A toim Kuntoutus Helsinki Duodecim 2008 51ndash62

Jaumlrvikoski A Haumlrkaumlpaumlauml K Kuntoutuksen perusteet Naumlkoumlkulmia kuntoutukseen ja kuntoutustieteeseen Helsinki WSOYpro 2011

Jaumlrvikoski A Haumlrkaumlpaumlauml K Jaumlrvikoski A ym toim Kuntoutuksen ulottuvuudet Helsinki WSOY 1995 49ndash92

Jaumlrvikoski A Hokkanen L Haumlrkaumlpaumlauml K toim Asiakkaan aumlaumlnellauml Arvioita ja odotuksia vaikeavammaisten laumlaumlkinnaumlllisestauml kuntoutuksesta Helsinki Kuntoutussaumlaumltiouml Kuntoutussaumlaumltioumln tutkimuksia 80 2009

Jaumlrvikoski A Lindh J Suikkanen A toim Kuntoutus muutoksessa Rovaniemi Lapin yliopistokustannus 2011

Karjalainen A Rajavaara M Sosiaalialan kuntoutus lakisaumlaumlteiseksi ndash mikauml muuttuu Kuntoutus 2012 4 3ndash4

Koukkari M Tavoitteena Kuntoutuminen Kuntoutujien kaumlsityksiauml kokonaisvaltaisesta kuntoutuksesta ja kuntoutumisesta Rovaniemi Lapin yliopisto Acta Universitatis Lapponiensis 179 2010

Kuntoutusselonteko Valtioneuvoston selonteko kuntoutuksesta Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln julkaisuja 6 2002

Lahelma E Ikaumlaumlntyminen sosiaalinen rakenne ja terveys Julkaisussa Rahkonen O Lahelma E toim Elaumlmaumlnkaari ja terveys Helsinki Gaudeamus 1998 202ndash222

Lahtela K Groumlnlund R Roumlberg M Virta L Arvioita suomalaisesta kuntoutusjaumlrjestelmaumlstauml Kuntoutusbarometrihankkeen ensimmaumlisen vaiheen havaintoja Helsinki Kansanelaumlkelaitos 2002

Lait L 9071946 Invaliidihuoltolaki L 1892001 Laki kuntouttavasta tyoumltoiminnasta L 4972003 Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyoumlstauml L 5662005 Laki Kansanelaumlkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista L 5682007 Kansanelaumlkelaki L 11982009 Laki julkisesta tyoumlvoimapalvelusta annetun lain muuttamisesta

Leskelauml J Viitanen E Piirainen A Client feedback on physiotherapy counselling in primary health care Patient Education and Counseling 2005 56 218ndash224

Linnakangas R Suikkanen A Varhainen puuttuminen Mahdollisuus nuorten syrjaumlytymisen ehkaumlisemisessauml Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 7 2004

Viitanen ja Piirainen Kuntoutuksen palvelujaumlrjestelmauml kuntoutujan naumlkoumlkulmasta

125

Linnakangas R Suikkanen A Savtschenko V Virta L Uuden alussa vai umpikujassa Vammaiset matkalla yhdenvertaiseen kansalaisuuteen Helsinki Stakes Raportteja 15 2006

Mattila A Seeing things in a new light reframing in therapeutic conversation Helsinki University of Helsinki 2001

Miettinen S Muutoksen mahdollisuus Suomen kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml Tampere Tampere University Press Acta Universitatis Tamperensis 1625 2011

Moumlnkkoumlnen K Dialogisuus kommunikaationa ja suhteena Vastaamisen vallan ja vastuun merkitys sosiaalialan asiakastyoumln vuorovaikutuksessa Kuopio Kuopion yliopisto Kuopion yliopiston julkaisuja E 94 2002

Nussbaum M Creating capabilities The human development approach Cambridge MA Harvard University Press 2011

Onnismaa J Ohjausta epaumlvarmuuteen Ohjaus ja neuvontatyouml refleksiivisessauml modernissa Julkaisussa Manninen J toim Aikuiskoulutus modernin murroksessa Naumlkoumlkulmia tyoumlllistymistauml edistaumlvaumln koulutuksen ja ohjauksen merkityksiin ja vaikuttavuuteen Helsinki Helsingin yliopisto Helsingin yliopiston kasvatustieteen laitoksen tutkimuksia 158 1998 61ndash107

Paatero H Lehmijoki P Kivekaumls J Staringhl T Kuntoutusjaumlrjestelmauml Julkaisussa Rissanen P Kallanranta T Suikkanen A toim Kuntoutus Helsinki Duodecim 2008 31ndash48

Paltamaa J Karhula M Suomela-Markkanen T Autti-Raumlmouml I toim Hyvaumln kuntoutuskaumlytaumlnnoumln perusta Kaumlytaumlnnoumln ja tutkimustiedon analyysistauml suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittaumlmishankkeessa Helsinki Kela 2011

Peavy RV Councelling as a culture of healing British Journal of Guidance and Counselling 1996 24 141ndash150

Peavy RV SosioDynamic Counselling A constructivistic perspective for the practice of counselling in the 21st century Victoria BC Trafford 1997

Piirainen A Asiakkaan ja asiantuntijan pedagoginen suhde Fenomenologinen tutkimus fysioterapiatilanteista asiakkaan ja asiantuntijan kokemana Helsinki Helsingin yliopisto Kasvatustieteen laitoksen tutkimuksia 201 2006

Piirainen A Leskelauml J Viitanen E Ikaumlaumlntyvauml tyoumlikaumlinen kuntalainen tyytyvaumlinen avoterveydenhuollon fysioterapiapalveluihin Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2002 57 681ndash684

Piirainen K Kuntoutussopimus Tutkimus asiantuntija-asiakassuhteen sosiaalisesta yllaumlpidosta Rovaniemi Lapin yliopisto Acta Universitatis Lapponiensis 7 1995

Pilzer PZ The new wellness revolution How to make a fortune to the new in the next trillion dollar industry Hoboken NJ John Wiley 2007

Pohjolainen T Mitauml tiedetaumlaumln terveydenhuollossa kaumlytettyjen kuntoutusmuotojen vaikuttavuudesta Kuntoutus 2006 3 3ndash18

Puumalainen J Kuntoutuksen historiaa Julkaisussa Rissanen P Kallanranta T Suikkanen A toim Kuntoutus Helsinki Duodecim 2008 16ndash23

Raivio R Jaumlaumlskelaumlinen J Holmberg-Mattila D Mattila K Potilastyytyvaumlisyyden mittaaminen perusterveydenhuollossa Yhteistyoumlllauml luotettavaa tietoa ja vertaisarviointia Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2008 63 2622ndash2626

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

126

Rajavaara M Unohdettu ihminen Asiakaslaumlhtoumlisyys kuntoutuksen kehittaumlmisessauml Kuntoutus 2008 31 (2) 43ndash47

Rissanen P Kallanranta T Suikkanen A Johdanto Julkaisussa Rissanen P Kallanranta T Suikkanen A toim Kuntoutus Helsinki Duodecim 2008 63ndash71

Rogers RC Client-centered therapy Its current practice implications and theory Boston MA Houghton Mifflin 1951

Siegert R Word T Levack WMM McPherson K A good lives model of clinical and community rehabilitation Disability and Rehabilitation 2007 29 1064ndash1615

Suikkanen A Arvioinnin avaimia kuntoutuksen lukkoihin Julkaisussa Maumlkitalo J Turunen J Vilkkumaa I toim Vaikuttavuus muutoksessa Oulu Verve 2008 99ndash108

Suikkanen A Piirainen K Kuntoutuja kansalaisena kuluttajana ja asiakkaana Julkaisussa Suikkanen A Haumlrkaumlpaumlauml K Jaumlrvikoski A ym toim Kuntoutuksen ulottuvuudet Helsinki WSOY 1995 188ndash197

Suikkanen A Martti S Linnakangas R Homma hanskaan Nuorten kuntoutuskokeilun arviointi Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 5 2004

Suikkanen A Linnakangas R Harjajaumlrvi M Martin M Kokeilusta KIPINAumlAuml Keski-ikaumlisten pitkaumlaikaistyoumlttoumlmien kuntoutuskokeilun arviointi Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 8 2005

Valkonen J Tarinametafora sydaumlninfarktista kuntoutumisesta Helsinki Kuntoutussaumlaumltiouml Tutkimuksia 70 1994

Viitanen E Piirainen A Jaumlrjestouml kuntoutuspalveluiden tuottajana Kuntoutus 2000 23 (1) 3ndash10

Viitanen E Piirainen A Multiple sclerosis patients as counsellors and evaluators of rehabilitation Journal of Consumer Studies 2001 25 132ndash139

Viitanen E Piirainen A Kuntoutujan arvioima kuntoutustarve ja odotukset omalle kuntoutumiselle Kuntoutus 2003 26 (1) 24ndash35

Viitanen E Wiili-Peltola E Piirainen A Perusterveydenhuollon monet asiakkuudet Fysioterapiapalveluiden kaumlyttaumljaumlkuva ja asiakaspalaute Kunnallistieteellinen Aikakauskirja 2001 2 131ndash140

Vaumllimaumlki K Kuntoutus osaksi palvelurakenneuudistusta Kuntoutus 2011 34 (4) 3ndash4

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Ilona Autti-Raumlmouml 128 Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus ndash organisaatiot ja jaumlrjestaumlmisvastuut

ylittaumlvauml tavoitteellinen prosessi

Kuntoutus on sisaumllloumlltaumlaumln monimuotoinen ja monialainen toimintakokonaisuus riippumatta siitauml puhutaanko laumlaumlketieteellisestauml sosiaalisesta kasvatuksellisesta tai ammatillisesta kuntoutuksesta Se on tavoitteellista suunnitelmallista ja yleensauml pitkaumljaumlnteistauml toimintaa jonka tavoite on auttaa kuntoutujaa hallitsemaan elaumlmaumlntilanteensa sekauml yksiloumloumln ettauml yksiloumln elinympaumlristoumloumln kohdistuvin toishymenpitein Kuntoutuminen edelly ttaumlauml ettauml kuntoutuksen tavoitteet on asetettu yhdessauml kuntoutujan kanssa ne ovat realistiset ja suunnitelluin toimenpitein saashyvutettavissa Kuntoutustoimenpiteet sisaumlltaumlvaumlt ammattilaisten kanssa toteutettua vuorovaikutteista terapiaa itsenaumlisesti tai avustettuna suoritettua harjoittelua niin kuntoutujan kuin haumlnen kanssaan toimivien henkiloumlidenkin toimintakaumlyshytaumlntoumljen muutosta arjessa neuvontaa ja ohjausta sekauml sopivien apuvaumllineiden kaumlyttoumloumlnottoa ja ympaumlristoumln muutostoumlitauml

Hy vauml kuntoutuskaumly taumlntouml pohjautuu tieteelliseen vaikuttavuustietoon tai vakiintuneeseen ja kokemusperaumlisesti perusteltuun kuntoutuskaumlytaumlntoumloumln (Palshytamaa ym 2011) mutta tutkimustieto yksinaumlaumln ei takaa kuntoutumista (Autti-Raumlmouml 2013) Kuntoutuminen edellyttaumlauml myoumls kuntoutujan sitoutumista omia tavoitteitaan vastaaviin toimenpiteisiin sekauml oikea-aikaista usein organisaatiosta toiseen saumattomasti jatkuvaa prosessia Nykykaumlsityksen mukaan kuntoutushyminen edelly ttaumlauml lisauml ksi sekauml kuntoutujan ettauml haumlnen toimintaympaumlristoumlnsauml kannalta merkityksellisten ihmisten osallistamista paitsi kuntoutuksen tarpeen ja tavoitteen maumlaumlrittaumlmiseen myoumls sen sisaumllloumln ja toteutuksen suunnitteluun sekauml kaumlytaumlnnoumln toteutukseen Kuntoutuminen onkin prosessi jossa intervention kohshyteena ei ole vain kuntoutuja Esimerkiksi vaihtoehtoisia kommunikaatiokeinoja kaumlyttaumlvauml ei opi kommunikoimaan paremmin jos kukaan ei kiireeltaumlaumln malta tutustua kuntoutujan kaumlyttaumlmiin menetelmiin ja ota naumlitauml arjessa kaumlyttoumloumln

Kuntoutus maumlaumlritetaumlaumln usein sisaumllloumln mukaisiksi kuntoutusmuodoiksi esimerkiksi yksiloumlllisiksi terapioiksi ryhmaumlterapiaksi tai laitoskuntoutukseksi Toisaalta kuntoutusta maumlaumlritetaumlaumln sen jaumlrjestaumlmisestauml vastuussa olevien tahoshyjen mukaisesti (julkinen terveydenhuolto vakuutusperaumlinen tai muu rahoitus) tai sen toteuttajatahon mukaan (julkinen yksityinen ja kolmas sektori) Naumlin

Autti-Raumlmouml Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus ndash organisaatiot ja jaumlrjestelmaumlvastuut ylittaumlvauml tavoitteellinen prosessi

129

kuntoutusjaumlrjestelmauml siilouttaa kuntoutuksen ja kuntoutuksen ammattilaiset vaikka kuntoutuminen edellyttaumlauml terapiassa opitun siirtaumlmistauml ja siirtymistauml paumlivittaumlisiin toimintoihin ja arjen ympaumlristoumloumln Esimerkiksi kuntoutujan ikauml perhetilanne ja tyoumlasema vaikuttavat siihen minkaumllaisia toimijoita kuntoutuksen ammattilaisten lisaumlksi tarvitaan

Taumlmaumln artikkelin tavoitteena on pohtia jaumlrjestelmaumln roolia (niin toimintaa tuottavien organisaatioiden kuin toiminnan jaumlrjestaumlmisenkin naumlkoumlkulmista) kun arvioidaan 1) kuntoutusprosessin toimivuuden hallintaa ja 2) uusien kuntoushytusmenetelmien kaumlyttoumloumlnoton ja kuntoutusprosessin parantamisen edellytyksiauml Valitsin artikkelissani EunetHTA-mallin tyoumlvaumllineeksi joka mahdollistaa naumliden molempien kysymysten tarkastelun EunetHTA-malli perustuu vuonna 2004 kaumlynnistyneeseen EU-rahoitettuun monikansalliseen yhteistyoumlhoumln jossa luotiin eri maissa laadittavien terveydenhuollon menetelmien arvioinnin yhdenmukaisshytamiseksi yhteinen ns ydinmalli (core model) (Lampe ym 2009 Pasternack ym 2010) EunetHTA-mallin luomisen koordinointivastuu on Suomessa Terveyden ja hy vinvoinnin laitoksessa (THL) toimivalla FinOHTAlla (Finnish Office for Health Technology Assessment) Osallistuin mallin luomiseen sekauml sen testaashymiseen Malli on luotu ja muokattu yhteistyoumlssauml EU-maiden terveydenhuollon arviointiyksikoumliden vaumllillauml ja taumlhaumln mennessauml ovat valmistuneet diagnostiikkaa interventioita seulontaa ja laumlaumlkkeiden arviointia kaumlsittelevaumlt mallit1 EunetHTAshymallissa on tunnistettu yhdeksaumln eri osa-aluetta joilta keraumltaumlaumln tietoa muun muassa menetelmaumln vaikutuksista haitoista kustannuksista sekauml kaumlyttoumloumlnoton edellytyksistauml

ndash terveysongelma ja nykyinen terveysteknologian kaumlyttouml ndash uuden menetelmaumln kuvaus ndash turva llisuus ndash kliininen vaikuttavuus ndash kustannukset ja taloudellinen arviointi ndash eettinen arviointi ndash organisaatio ndash sosiaaliset naumlkoumlkulmat ndash lainsaumlaumldaumlntouml

Jos tutkimustietoa ei ole loumlydettaumlvissauml malli suosittaa keraumlaumlmaumlaumln kokemusshyperaumlistauml tietoa niin asiantuntijoilta kuin kohderyhmaumlltaumlkin Taumlmauml kattava ja systemaattinen tiedon keruu mahdollistaa tietoon perustuvan paumlaumltoumlksen kyseisen menetelmaumln kaumlyttoumloumlnotosta Organisaation osalta mallissa tarkastellaan sekauml kaumlyttoumloumlnoton edellytyksiauml ettauml kaumlyttoumloumlnoton vaikutuksia

1 Ks httpw w weunethtaeu

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

130

Laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen jaumlrjestaumlmisvastuut ndash hallittu kokonaisuus vai eriytyneitauml siiloja

EunetHTA-malli jakaa terveydenhuollon organisatorisen vastuun kolmeen tashysoon Ensimmaumlisenauml on yksittaumlisen organisaation sisaumlisen toiminnan jaumlrjestaumlmishynen Taumlhaumln liitty y mm tiedon kulun ja osaamisen varmistaminen organisaation sisaumlllauml siten ettauml potilaan tarvitsemien ja organisaation jaumlrjestaumlmien tai antamien toimenpiteiden vaikuttavuus on mahdollista Toisena tasona on organisaatioiden vaumllinen yhteistoiminta ja siinauml ennen kaikkea molemminpuolinen tiedonvaumllitys Potilaan tai asiakkaan toiseen organisaatioon laumlhettaumlvaumln tahon on varmistuttava ettauml vastaanottavassa organisaatiossa on sitauml osaamista ja niitauml resursseja joita potilas tai asiakas tarvitsee Vastaanottavan organisaation on puolestaan saatava kaumlyttoumloumlnsauml kaikki tarpeellinen tieto resurssien optimaalisen hyoumldyntaumlmisen varmistamiseksi Ylimmaumlllauml jaumlrjestaumlmisen tasolla maumlaumlritetaumlaumln kansalliset vasshytuunjaot sekauml taataan naumliden mukaiset resurssit

Kuntoutuksesta on todettava ettauml jaumlrjestaumlmisen tahot eivaumlt ole naumlin selkeaumlt vaan kuntoutusjaumlrjestelmauml on pikemminkin eriytynyt toisistaan irrallisiin toishymijoihin joissa tiedonkulku kuntoutujien siirto osaamisen ja resurssien mukaan tai kansallinen ohjaus eivaumlt toteudu Laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen jaumlrjestelmaumlssauml on eri toimijoita joilla on usein erilaisia tavoitteita ja odotuksia jotka on taumlrkeauml ottaa huomioon arvioitaessa jaumlrjestelmaumlauml kokonaisuutena Kuntoutuksen tarve tunnistetaan yksittaumlisessauml organisaatiossa joka pyrkii jaumlrjestaumlmaumlaumln kuntoutuksen sen omasta viitekehyksestauml katsoen Taumlmaumln onnistumiseksi oleellista on yksikoumln kuntoutuksen asiantuntemus ja edellytykset moniammatilliseen toimintaan Toimivan kuntoutusprosessin naumlkoumlkulmasta terveydenhuollon ongelmana on eriytyminen ndash ei vain perus- ja erikoissairaanhoitoon vaan myoumls yksittaumlisen erishykoisalan sisaumlllauml akuuttiin polikliiniseen ja osastotoimintaan Naumlillauml kullakin on paumlaumlosin eri henkiloumlstouml sekauml erilaiset toiminnan edellytykset ja tavoitteet Lisaumlksi terveydenhuollon organisaatiossa yksittaumlisen yksikoumln ndash esimerkiksi neurologisen osaston ndash sisaumlllauml tapahtuu ammattikohtainen eriytyminen niin tyoumln suunnittelun tavoitteiden kuin toimintaedellytystenkin osalta Kuntoutusta suunnittelevat ja toteuttavat laumlaumlkaumlrit psykologit toimintaterapeutit f ysioterapeutit puheterapeushytit kuntoutusohjaajat sosiaalityoumlntekijaumlt sekauml sairaanhoitajat

Toimivan kuntoutusprosessin laumlhtoumlkohtana on kuntoutustarpeen oikeashya i k a i nen t u n n i st a m i nen oi keiden k u ntout uja l auml htoumli s ten toi menpiteiden kaumlynnistaumlminen ja kuntoutusprosessin jatkamisen turvaaminen kuntoutujan siir t yessauml omaan ark iy mpaumlristoumloumln Tauml mauml edel ly t taumlauml orga nisaat ion sisaumlisen kuntoutusprosessin luomista alkaen siitauml ettauml paumliv ystyspoliklinikalla potilas ohjataan oikealle osastolle moniammatillinen kuntoutus toteutetaan osastolla ja tarvittava jatkokuntoutus sekauml seuranta jaumlrjestetaumlaumln avohoidossa Yksittaumliset toimintayksikoumlt ovat osa prosessia jossa vasta kokonaisuus ja moniammatillishy

Autti-Raumlmouml Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus ndash organisaatiot ja jaumlrjestelmaumlvastuut ylittaumlvauml tavoitteellinen prosessi

131

nen yhteistyouml sekauml sujuva tiedonsiirto mahdollistaa kuntoutujan toimintaky v yn muutoksen Perusvaatimuksena on kuntouttavan tyoumlotteen omaksuminen laumlpi hoito- ja kuntoutusprosessin

Kun kuntoutuksen jaumlrjestaumlminen edellyttaumlauml yhteistyoumltauml toisen organisaation kanssa voidaan kuntoutuja ohjata jaumlrjestelmien vastuualueiden mukaisesti toishyseen organisaatioon tai toimia yhteistyoumlssauml Menestyksellisiauml kuntoutusprosessia tukevia hoitopolkuja terveydenhuollon sisaumlllauml onkin jo luotu (esimerkiksi Espoosshysa kehitetty lonkkaliukuri lonkkamurtuman jaumllkeiseen kuntoutusprosessiin) Kuntoutusprosessia tukevassa siirtymisessauml toimija- tai jaumlrjestaumljaumltaholta toiselle on kuitenkin usein puutteita Kun kuntoutus toteutetaan hoitavasta tahosta erilshylaumlaumln esimerkiksi yksityisen terapeutin toteuttamana tai laitoskuntoutusjaksolla saumlily y hoitovastuu edelleen julkisessa terveydenhuollossa Toisaalta kuntouttava taho ndash esimerkiksi Kelan jaumlrjestaumlmaumlssauml laitoskuntoutuksessa ndash tekee usein yhteisshytyoumltauml myoumls muiden tahojen kuin julkisen terveydenhuollon esimerkiksi kunnan sosiaalitoimen ja yksityisten terapeuttien kanssa Vastuu kokonaisuudesta haumlshymaumlrty y ja tieto kuntoutuksen aikana tunnistetusta hoidon tai muun tuen tarshypeesta ei aina siirry oikea-aikaisesti sille taholle jolla on kyseisen tarpeen suhteen jaumlrjestaumlmisvastuu (esimerkiksi asunnon muutostyoumln tarve) Tarpeen voi myoumls tunnistaa taho jolla ei ole jaumlrjestaumlmisvastuuta tai jonka tehtaumlvaumlaumln tarvearvio ei edes kuulu ndash esimerkiksi laitoskuntoutusjaksolla tunnistettu apuvaumllinetarve ja sen mukainen asiakkaalle annettu apuvaumllineen hankintasuositus Jaumlrjestaumlmisvastuu voi olla myoumls jaettu Esimerkiksi vaikeavammaisen laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus on Kelan jaumlrjestaumlmisvastuulla paitsi silloin kun vaikeavammaisen kuntoutuksen tarve liitty y terveydenhuollon toimenpiteeseen (L 13262010) Apuvaumllineet ovat puolestaan julkisen terveydenhuollon vastuulla elleivaumlt ne liity opiskeluun ja tyoumlhoumln jolloin niiden hankinta on Kelan vastuulla tai harrastustoimintaan jolloin niiden hankkimisen tukeminen on kunnan sosiaalitoimen harkinnan alaista (Salminen 2010)

Organisaation sisaumlllauml kuntoutuksen suunnitteluun osallistuva tyoumlntekijauml tekee yhdessauml kuntoutujan kanssa paumlaumltoumlksiauml kuntoutuksen tavoitteista ja sisaumllshyloumlstauml ottaen huomioon organisaation asettamat rajoitukset niin henkiloumlmaumlaumlraumln yhteistyoumlvaatimusten kuin synty vien kustannustenkin suhteen Jos kuntoutuja tai asiakas ohjataan organisaatiosta toiseen on kyseessauml yleensauml oman osaamisen ja resurssien riittaumlmaumlttoumlmy ys (esimerkiksi siirtyminen kirurgiselta osastolta kuntoutusosastolle) tai se ettauml kyseisessauml tilanteessa kuntoutuksen jaumlrjestaumlmis- ja rahoitusvastuu on maumlaumlritetty toiselle organisaatiolle (esimerkiksi erikoissaishyraanhoidon asiakas saa Kelan jaumlrjestaumlmaumlauml kuntoutusta kuntoutuslaitoksessa tai tyoumlelaumlkelaitoksen jaumlrjestaumlmaumlauml kuntoutusta omalla tyoumlpaikalla) Yleensauml oletetaan ettauml toisessa organisaatiossa kuntoutus on paremmin jaumlrjestettaumlvissauml Ongelmalshylisia voivat olla sellaiset tilanteet joissa samansisaumlltoumlistauml kuntoutusta (esimerkiksi yksiloumlterapia) jaumlrjestaumlauml useampi organisaatio (julkinen terveydenhuolto ja Kela)

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

132

mutta kuntoutuksen maumlaumlrauml ja intensiteetti riippuvat kuntoutusta jaumlrjestaumlvaumlstauml organisaatiosta kuntoutu ksen jaumlrjestaumlmisvastuuta koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln vuoksi (L 13262010)

Yhdenvertainen toiminta voi jaumlaumldauml toteutumatta myoumls yksittaumlisen organishysaation sisaumlllauml esimerkiksi paikallisten paumlaumltoumlsten osaamisvajeen tai resurssipulan vuoksi (Autti-Raumlmouml 2007 Paltamaa ym 2011 Jeglinsky ym 2012) Julkisessa terveydenhuollossa todettu tarve laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen jaumlrjestaumlmisestauml on esimerkki siitauml miten kuntoutuksen sisaumlltouml ja toteuttaja ovat maumlaumlrittyneet paljolti sen mukaan taumlyttaumlaumlkouml kuntoutuja Kelan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden piishyriin kuuluvan vaikeavammaisen henkiloumln kriteerit (Autti-Raumlmouml 2011) Kelan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden piiriin kuuluvilla vaikeavammaisilla on subjektiivinen oikeus saada kuntoutussuunnitelmassa esitetyn realistisen tavoitteen saavuttashymisen edellyttaumlmaumlt kuntoutustoimenpiteet mutta kuntoutustoimenpiteet niille henkiloumlille jotka eivaumlt taumlytauml Kelan vaikeavammaisten kuntoutukseen oikeuttavia kriteereitauml maumlaumlritty vaumlt kaumlytaumlnnoumlssauml kunnan resurssien mukaan Laumlaumlkinnaumllshylisessauml kuntoutuksessa osaamisresurssit ovat myoumls osin siirtyneet yksityisille palveluntuottajille sellaisissa toimintaympaumlristoumlissauml joissa kuntoutumisen pishytaumlisi olla kiinteauml osa kuntoutujan arkea (esimerkiksi erityistyoumlntekijoumliden virat erityispaumlivaumlkodeissa on suurelta osin lakkautettu)

Mielenterveyskuntoutuksessa Kelan tehtaumlvauml on taumlydentaumlauml (L 13262010) kuntien jaumlrjestaumlmisvastuulla olevaa kuntoutusta Nuorten (16 ndash25-vuotiaat) ja aishykuisten (26 ndash 67-vuotiaat) kuntoutuspsykoterapian lakisaumlaumlteinen jaumlrjestaumlmisvastuu siirtyi Kelalle 112011 (L 5662005 11a sect ja 11b sect) joskin kuntoutuspsykoterapian myoumlntaumlmisen kriteerit saumlilyivaumlt paumlaumlosin ennallaan Kelan jaumlrjestaumlmaumln psykoteshyrapiakuntoutuksen keinoin pyritaumlaumln turvaamaan tyoumlelaumlmaumlssauml tai opiskeluissa pysyminen tai niihin siirtyminen tai tyoumlelaumlmaumlaumln palaaminen ja opiskelun lopshypuun saattaminen Kaikissa mielenterveyshaumlirioumlissauml taumlmauml ei ole keskeinen tai edes realistinen tavoite jolloin kuntoutustoimenpiteiden jaumlrjestaumlmisvastuu saumlily y julkisella terveydenhuollolla Kuntoutuspsykoterapiaa on kuitenkin kaumly taumlnnoumlssauml vaikea saada julkisen terveydenhuollon jaumlrjestaumlmaumlnauml (Valkonen ym 2010) Taumlmauml johtunee toisaalta siitauml ettauml terveydenhuolto ei ole rakentanut psykoterapiareshysursseja osaksi mielenterveyspotilaiden palvelujaumlrjestelmaumlauml ja toisaalta siitauml ettauml psykoterapeutit ovat siirtyneet vakaamman jaumlrjestaumljaumln toimijoiksi

Suomessa ei ole EunetHTA-mallin mukaista kuntoutusjaumlrjestelmaumln ylintauml tahoa Ylimmaumln tahon tehtaumlvauml on huolehtia paitsi toiminnan rahoittamisesta ja kattavuudesta myoumls siitauml ettauml kussakin jaumlrjestelmaumlssauml toimii riittaumlvaumlsti sen vasshytuualueen asiantuntijoita jolloin organisaatio voi myoumls vastata sille asetetuista tehtaumlvistauml ja odotuksista Suomessa kuntoutuksen toimenpiteistauml paumlaumltetaumlaumln monella tasolla ja taholla ja paumlaumltoumlkset ovat sisaumllloumlllisesti erilaisia riippuen toishymintavaltuuksista ja osaamisesta On kuitenkin muistettava ettauml laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen jaumlrjestaumlmisen paumlaumlvastuu on julkisella terveydenhuollolla ellei sitauml

Autti-Raumlmouml Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus ndash organisaatiot ja jaumlrjestelmaumlvastuut ylittaumlvauml tavoitteellinen prosessi

133

ole lakisaumlaumlteisesti muulle taholle maumlaumlritetty (L 13262010) Oleellista kuntoutusshyjaumlrjestelmaumln toimivuuden kannalta onkin ettauml eri toimijatahoilla on riittaumlvaumlsti kuntoutuksen tarpeen tunnistamisen sisaumllloumln suunnittelun ja toteutuksen osaashymista lakisaumlaumlteisten jaumlrjestaumlmisvelvoitteiden tuntemusta sekauml resursseja yksiloumllshylisten kuntoutusprosessien edellyttaumlmaumlaumln yhteistyoumlhoumln kuntoutusta toteuttavien tahojen sekauml yksiloumln toimintaympaumlristoumln kannalta taumlrkeiden ihmisten kanssa Jaumlrjestelmauml joka rajaa kuntoutuksen ostettaviin kuntoutujaan kohdistuviin toimenpiteisiin ei mahdollista kuntoutumista tukevan prosessin toteutumista

Jaumlrjestaumlmisestauml toimivuuden kysymyksiin

EunetHTA-malli on ontologisesti rakennettu siten ettauml kullakin osa-alueella (domain esim organisaatio) on tunnistettu siihen liittyviauml kaumlsitteitauml (topic esim organisaation osa-alueella prosessi) joita edelleen avataan spesifisillauml kysymyksilshylauml (issue esim rdquoMinkaumllaista henkiloumlkunnan koulutusta ja muita resursseja vaashyditaanrdquo) ja kysymyksiauml tarkentavilla selitteillauml Terveydenhuollossa toteutettavia interventioita kaumlsittelevaumlssauml ydinmallissa oli artikkelia kirjoitettaessa yhteensauml 141 kysymystauml joista 11 on spesifisesti organisaatioon liitty viauml Organisaatioon liitty vaumlt kysymykset on puolestaan jaettu neljaumlaumln teemaan prosessit rakenne hallinto ja toimintakulttuuri Kun arvioidaan kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml vaikuttashyvuuden edellytysten naumlkoumlkulmasta olisi tarpeellista kaumlydauml laumlpi myoumls muiden osa-alueiden (erityisesti sosiaalisen juridisen ja eettisen osa-alueen) kaumlsitteitauml ja tarkentavia kysymyksiauml jotta jaumlrjestelmaumln itsenaumlistauml roolia vaikuttavan kunshytoutusprosessin mahdollistajana voitaisiin arvioida laaja-alaisesti Keskityn taumlssauml artikkelissa organisaatiota koskevan osa-alueen kysymysten tarkasteluun Olen muokannut EunetHTA-mallin kysymyksiauml ja niiden selitteitauml kuntoutuksen kontekstiin kuten on myoumls varsinaisessa EunetHTA-mallin kehittaumlmistyoumlssaumlkin tehty siirry ttaumlessauml ensimmaumlisestauml kirurgisia interventiota koskevasta mallista diagnostisia menetelmiauml koskevaan malliin ja siitauml edelleen seulontaohjelmia arvioivaan malliin Olen liittaumlnyt kuhunkin kysymykseen selitteen ja kaumlytaumlnshynoumln esimerkin mikauml vastaa EunetHTA-ydinmallien kehittaumlmistyoumltauml Selitteet perustuvat alkuperaumliseen EunetHTA-ydinmallin rakenteeseen Tavoitteenani on EunetHTA-mallin organisaatiota koskevien kysymysten avulla pohtia kunshytoutusjaumlrjestelmaumln roolia kuntoutumisen mahdollistajana tai estaumljaumlnauml erityisesti silloin kun otetaan kaumlyttoumloumln uusia kuntoutusmenetelmiauml tai pyritaumlaumln parantashymaan nykykaumlytaumlntoumlauml

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

134

Prosessit

Minkaumllaisia kuntoutujan omaa kuntoutusprosessia sekauml kuntoutusmenetelmiauml ohjaavia mekanismeja tarvitaan

Selite Kuntoutujan oma prosessi ja koko kuntoutumistoimenpiteiden ketju on kuvattava tarkasti Uuden kuntoutusmenetelmaumln kaumly ttoumloumlnoton vaikutukset organisaatioon ja organisaatioiden vaumlliseen toimintaan on arvioitava

Esimerk ki Uuden tutkimuksen mukaan kotona kaksi kertaa viikossa vuoden ajan annetulla yksiloumlllisesti raumlaumltaumlloumlidyllauml fysioterapialla voidaan hidastaa deshymentiapotilaiden toimintaky vyn heikkenemistauml merkittaumlvaumlsti Lisaumlksi kahden vuoden sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset olivat kotikuntoutusryhmaumlssauml jonkin verran pienemmaumlt kuin perinteistauml kuntoutusta saaneilla (Pitkaumllauml ym 2013) Kotona asuvien dementiapotilaiden fysioterapian jaumlrjestaumlmisen vastuu on kotikunnalla Fysioterapiaresurssien lisaumlystauml voidaan perustella sillauml ettauml kustannusvaikuttav uuden arvioinnissa on huomioitu muutokset kokonaisshykustannuksissa (sekauml terveydenhuollon ettauml sosiaalihuollon kustannukset) eikauml vain avoterapiakustannuksissa Vaikuttavuuden saavuttaminen taas edellyttaumlauml paitsi saumlaumlnnoumlllisen f ysioterapian toteutumista myoumls dementiapotilaan ja haumlnen omaishoitajansa sitoutumista yksiloumlllisesti raumlaumltaumlloumlity yn kotona tapahtuvaan kuntoutukseen

Minkaumllaisia toimenpiteitauml on tehtaumlvauml jotta kuntoutujan ja haumlnelle taumlrkeiden ihmisten sitoutuminen kuntoutumiseen on mahdollista

Selite Eri kuntoutusmenetelmaumlt edellyttaumlvaumlt erilaisia tyoumlnjakoja kuntoutukseen osallistuvien tyoumlntekijoumliden vaumllillauml Kuntoutujan ja haumlnelle laumlheisten henkiloumliden aktiivinen osallistuminen kuntoutukseen korostuu ja myoumls perinteinen tyoumlnjako hoitohenkiloumlkunnan ja kuntoutujan tai omaisten vaumllillauml voi muuttua Kuntoushytuksen paradigma on muuttunut passiivisesta kohteena olemisesta kuntoutujan omaa roolia vahvistavaan ja aktivoivaan Kuntoutusta siirretaumlaumln lisaumlaumlnty vaumlsti omaan arkiympaumlristoumloumln osana paumlivittaumlisiauml toimintoja tapahtuvaksi

Esimerk ki Kommunikaation paraneminen edellyttaumlauml myoumls kuntoutujan kanssa kommunikoivien henkiloumliden ohjaamista Taumlmauml koskee paitsi omaisia myoumls kuntoutukseen osallistuvia tyoumlntekijoumlitauml sekauml laajemmin kuntoutujan arkeen osallistuvia henkiloumlitauml esimerkiksi lapsella paumlivaumlkodin tai koulun henkiloumlstoumlauml Kuntoutustoimenpide ei taumlten rajoitu puheterapiakaumly nteihin vaan laajenee kuntoutujan arjessa kommunikaatioympaumlristoumloumln Kuntoutuksen siirtyminen kaikkiin arjen tilanteihin edellyttaumlauml paitsi kuntoutujalta omien toimintakaumlyshy

Autti-Raumlmouml Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus ndash organisaatiot ja jaumlrjestelmaumlvastuut ylittaumlvauml tavoitteellinen prosessi

135

taumlntoumljen muutosta myoumls haumlnen laumlheisiltaumlaumln toimenpiteitauml jotka mahdollistavat kuntoutujan aktiivisen toimijuuden arjessa HUSin Lasten ja nuorten sairaalassa oli kevaumlaumlllauml 2013 kokeiltavana niin sanottu HEK-malli (hintaekvivalenttimalli) jossa terapiaa tarvitsevalle lapselle myoumlnnettiin ohjeistuksen mukainen ennalta maumlaumlraumltty rahasumma terapian toteuttamiseksi Kilpailutettujen puheterapeuttien hinnat vaihtelivat huomattavasti Jos kuntoutuksen paradigman muutos rdquokopshypiterapiastardquo arkeen siirty vaumlaumln harjoitteluun ei tapahdu kaikissa jaumlrjestelmissauml samanaikaisesti se voi johtaa siihen ettauml osa perheistauml hakeutuu passiivista hoivaa tarjoavaan jaumlrjestelmaumlaumln ja osa aktiivista harjoittelua tukevaan Ensimshymaumlisessauml tapauksessa lapsi saa sitauml enemmaumln yksiloumlterapiaa mitauml edullisempi on puheterapeutti Jaumllkimmaumlisessauml tapauksessa puheterapeutin aikaa kaumlytetaumlaumln myoumls lapsen arjessa olevien aikuisten ohjaamiseen mikauml edellyttaumlauml puheterashypeutilta kokemusta Taumlmauml taas todennaumlkoumlisesti naumlky y korkeampana hintana lisaumlksi taumlssauml vaihtoehdossa yksiloumlterapian maumlaumlrauml on pienin Muutos aktiiviseen kuntoutumiseen edellyttaumlauml erilaista prosessia ajankaumlyttoumlauml ja henkiloumlstoumlresursseja kuin ennalta suunnitellun yksittaumlisen toimenpiteen toteuttaminen Taumlmauml tulee ottaa huomioon myoumls kuntoutuksen kustannuksia maumlaumlritettaumlessauml Jos kuntoushytus naumlhdaumlaumln vain kustannuksena ei kuntouttavan toiminnan siirtymistauml arjen toimintoihin henkiloumln luonnollisessa ympaumlristoumlssauml voi tapahtua

Minkaumllaista henkiloumlkunnan koulutusta ja muita resursseja vaaditaan

Selite On selvitettaumlvauml minkaumllaista henkiloumlkuntaa tarvitaan ja onko kuntoushytustoimenpiteiden sisaumllloumlllinen muutos tai vaikuttav uuden varmistaminen mahdollista olemassa olevaa henkiloumlstoumlauml kouluttamalla vai tarvitaanko uusia henkiloumlstoumlresursseja Kuntoutuksen tulee kehittyauml keraumlaumlnty vaumln kokemuksen ja tutk imustiedon mukaisesti Onkin ar v ioitava huolellisesti edelly ttaumlauml kouml kuntoutuksen kehittaumlminen henkiloumlkunnan lisaumlaumlmistauml uuden opettelua tai toishymintakaumlytaumlnteiden muuttamista Uuden menetelmaumln kaumlyttoumloumlnotto voi muuttaa henkiloumlkunnan tyoumlty yty vaumlisy y ttauml joko muuttamalla tyoumltauml yksitoikkoisemmaksi mielekkaumlaumlmmaumlksi tai haasteellisemmaksi On taumlrkeaumlauml huolehtia myoumls siitauml ettauml kuntoutuksen kehittaumlminen ja uuden menetelmaumln kaumlyttoumloumlnotto ei ole yhden henkiloumln varassa

Esimerk ki Kela otti kaumly ttoumloumln kuntoutuksen tavoitteen asettamisen eli GAS-menetelmaumln (Kiresuk ym 1994) joka otetaan asteittain kaumlyttoumloumln Kelan kustanshytamassa kuntoutuksessa2 Kela koulutti 2010 ndash2011 palveluntuottajien yhdyshenshykiloumlt joiden tehtaumlvaumlnauml on implementoida GAS-menetelmauml Kelan jaumlrjestaumlmiin

2 Ks httpw w wkelafigas-menetelma

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

136

laitoskuntoutustoimenpiteisiin Kela myoumls koulutti ammattikorkeakoulujen opetushenkiloumlstoumlauml GAS-kouluttajiksi ja ammattikorkeakoulut ovat sittemmin jaumlrjestaumlneet alueellisia GAS-koulutuksia Kelan rakentaman koulutusmallin ja -materiaalin mukaan GAS-menetelmaumln kaumly ttoumloumlnotto on osin leviaumlmaumlssauml myoumls ter veydenhuoltoon (mm Vantaan kuntoutustyoumlntekijaumlt yliopisto- ja keskussairaaloiden sekauml erityiskoulujen lastenneurologiset tyoumlryhmaumlt) Kelan tekemaumln selvityksen mukaan suurin osa palveluntuottajista on ollut ty ytyvaumlisiauml GAS-menetelmaumln kaumlyttoumloumlnottoon sillauml se ohjaa kuntoutuksen sisaumlltoumlauml asiakasshykeskeisesti Menetelmaumln kaumlyttoumloumlnotto on kuitenkin osoittautunut haasteelliseksi sillauml se edelly ttaumlauml paitsi menetelmaumln osaamista myoumls toiminnan uudelleen orgashynisoimista ja jatkuvaa koulutusta tyoumlntekijoumliden vaihtuessa Lisaumlksi asiakkaan yksiloumlllisen tavoitteen tunnistaminen edelly ttaumlauml totuttua enemmaumln aikaa ja vaatii myoumls yksiloumlllisiauml toimenpiteitauml mikauml on johtanut laitoskuntoutusjaksojen sisaumllloumlllisiin muutoksiin Paumlaumltoumls jonkun menetelmaumln kaumlyttoumloumlnotosta ei siirry kaumlyshytaumlntoumloumln jos organisaatio ei mahdollista siihen kouluttautumista ja menetelmaumln kaumlyttoumloumlnoton vaatimia resursseja

Minkaumllaista yhteistyoumltauml ja kommunikaatiota tarvitaan

Selite Toimiva kuntoutusprosessi voi edellyttaumlauml uudenlaista yhteistyoumltauml organishysaation muiden toimijoiden tai organisaation ulkopuolisten toimijoiden kanssa Kuntoutusmenetelmauml maumlaumlrittaumlauml yhteistyoumln sisaumllloumln ja intensiteetin Myoumls vuoshyrovaikutus kuntoutujan ja haumlnen laumlheistensauml kanssa voi muuttua

Esimerk ki Kela on kehittaumlnyt ASLAK-kuntoutusta vuodesta 2007 ja nyt kaumlynshynissauml olevassa kehittaumlmishankkeessa TK23 on lisaumltty kuntoutujan tyoumlhoumln liitty vaumlauml osuutta Taumlmauml tarkoittaa kaumly taumlnnoumlssauml sitauml ettauml kuntoutujan esimies joutuu sekauml arvioimaan tyoumlntekijaumln kuntoutustarpeita tyoumln naumlkoumlkulmasta ettauml osallistumaan kuntoutusprosessiin Kuntoutuksen sisaumlltoumloumln on lisaumltty tyoumlpaikkakaumlyntejauml sekauml yhteistapaamisia niin tyoumlterveyshuollon kuin tyoumlyhteisoumln kanssa Kuntoutuksen tavoitteeksi on tullut yksiloumln varhaiskuntoutustarpeen tunnistamisen lisaumlksi tyoumlssauml jaksamisen edelly tysten parantaminen yhteistyoumlssauml tyoumlnantajan kanssa Yhteistyoumln toteutuminen edellyttaumlauml niin palveluntuottajan tyoumlntekijaumlresurssien uudelleenarviointia kuin esimiehen tyoumlajan uudenlaista allokointiakin toimivan kuntoutusprosessin toteutumiseksi

3 Ks http w w wkelafikehittamistoiminta

Autti-Raumlmouml Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus ndash organisaatiot ja jaumlrjestelmaumlvastuut ylittaumlvauml tavoitteellinen prosessi

137

Rakenne (Structure)

Mitauml vaikutuksia uuden kuntoutusmenetelmaumln kaumlyttoumloumlnotolla on kuntoutuksen keskittaumlmisen tai hajauttamisen kannalta

Selite Kuntoutusta toteutetaan kaikilla terveydenhuollon tasoilla Mitauml laumlhemshypaumlnauml kuntoutujan elinympaumlristoumlauml se toteutetaan sitauml helpommin kuntouttavat toimenpiteet siirty vaumlt kuntoutujan arkeen Kalliit ja vaativaa osaamista edellytshytaumlvaumlt toimenpiteet pyritaumlaumln terveydenhuollossa keskittaumlmaumlaumln

Esimerk ki Kuntoutuksen vaikuttavuuden parantaminen ja oikea-aikaisuuden sekauml oikean kohderyhmaumln tunnistaminen edellyttaumlauml jatkuvaa osaamisen kehitshytaumlmistauml Moniammatillisesti toteutettuja ja usein kalliita kuntoutustoimenpiteitauml kehitetaumlaumln ja kustannetaan Suomessa erityisesti Kelan rahoittamassa toiminnasshysa Kun kehittaumlmishanke siirty y Kelan vakiintuneeseen toimintaan se joudutaan kilpailuttamaan Kilpailuttamisessa ei kuitenkaan huomioida kehittaumlmistyoumltauml tai kertynyttauml osaamista vaan hankintapaumlaumltoumls perustuu paumlaumlosin kustannuksiin ja siihen ettauml palvelu taumlyttaumlauml standardin mukaiset edellytykset Kustannusvaishykuttav uuden nauml koumlkulmasta kesk ittaumlmistauml edelly ttaumlvauml kuntoutustoimenpide voi kilpailutuksen myoumltauml ohjautua monien ja kilpailutusjaksojen myoumltauml myoumls vaihtuvien toimijoiden palveluksi jolloin keskittaumlmisestauml saatava osaamisen kertyminen ja laadullinen hyoumlty menetetaumlaumln Onkin tarkkaan mietittaumlvauml miten kilpailutusta koskevassa lainsaumlaumldaumlnnoumlssauml voidaan varmistaa laatuun ja jatkuvaan kehittaumlmistarpeeseen perustuva hankinta vaativien kuntoutustoimenpiteiden vaikuttavuuden ja kehittaumlmisen turvaamiseksi

Millaisia investointeja kuntoutusmenetelmaumln kaumlyttoumloumlnotto edellyttaumlauml

Selite Uuden kuntoutusmenetelmaumln kaumly ttoumloumlnotto voi edelly ttaumlauml uusia investoinshyteja ja organisaation rakenteen muutoksia jotka voivat aiheuttaa huomattavia kustannuksia

E si merk kejauml Selkaumlydinvamma isten hoito ja kuntoutus siirret tiin kolmen yliopistosairaalan vastuulle (A 3362011) mikauml johti uusien yksikoumliden perusshytamiseen Lainsaumlaumldaumlnnoumln tavoite ndash selkaumlydinvammaisten alueellisen hoidon ja kuntoutuksen parantaminen ndash on johtanut merkittaumlviin tila- hoitohenkiloumlkuntashysekauml koulutusinvestointeihin Selkaumlydinvammaisten kuntoutuksen osaaminen kerty y vasta kokemuksen myoumltauml ja kustannuksissa on huomioitava myoumls henshykiloumlkunnan jatkuvan koulutuksen tarpeet erityistason hoidon ja kuntoutuksen kehittaumlmiseksi Selkaumlydinvammaisten hoidon ja kuntoutuksen keskittaumlminen osaamiskeskuksiin tarkoittaa myoumls sitauml ettauml naumliden osaamiskeskusten tulee paitsi

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

seurata kansainvaumllistauml tiedon lisaumlaumlntymistauml myoumls huolehtia tiedon siirtymisestauml sekauml omaan kaumlytaumlntoumloumln ettauml paikallisille toimijoille

Mikauml on kuntoutusmenetelmaumln kaumlyttoumloumlnoton todennaumlkoumlinen budjettivaikutus

Selite Kun uusi kuntoutusmenetelmauml osoittautuu tutkimuksessa vaikuttavaksi 138 seuraa nopeasti keskustelu sen kustannuksista ja kustantajasta Onkin taumlrkeaumlauml

arvioida kuntoutusmenetelmaumln kaumlyttoumloumlnoton tai kuntoutuksen jaumlrjestaumlmisvasshytuun maumlaumlrittaumlmisen vaikutukset kokonaiskustannuksiin jaumlrjestelmaumln ylaumltason eli kokonaiskustannusten kannalta

Esimerkki Kelan jaumlrjestaumlmauml psykoterapia siirtyi harkinnanvaraisesta lakisaumlaumlteishyseksi subjektiiviseksi oikeudeksi 112012 mutta sen kohderyhmauml (16 ndash 67-vuotiaat) ja tavoite (opiskelun loppuun saattaminen tai tyoumlelaumlmaumlaumln paumlaumlsy tai siellauml pysyshyminen) saumlilyivaumlt ennallaan Edelly tyksenauml on psykiatrin 3 kuukauden seuranta ja lyhyen terapian tai hoidon vaikutusten arviointi Kunnan tehtaumlvauml on huolehtia psykoterapia tarpeen arvioinnista matalan kynnyksen palveluista lyhytterapiasta sekauml lisaumlksi psykoterapian tarjonnasta niille henkiloumlille joilla psykoterapian tavoite ei ole tyoumlelaumlmaumlaumln paumlaumlsy tai siellauml pysyminen Kela seuraa lainmuutoksen kustannusvaikutuksia Kelan osalta mutta psykoterapiaa koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln sekauml uuden terveydenhuoltolain kuntaa velvoittavan lainsaumlaumldaumlnnoumln vaikutuksia koko terveydenhuollon kustannuksiin ei ole selvitetty Jos kuntatasolla ei pystytauml kustannussyistauml huolehtimaan matalan kynnyksen palveluista ja lyhytterapiasta on olemassa selkeauml riski ettauml Kelan jaumlrjestaumlmaumln subjektiivisen oikeuden varassa toimivan psykoterapian tarve kasvaa ndash ja samalla terveydenhuollon kokonaiskusshytannukset Jos kuntoutusjaumlrjestelmaumln vastuualueita muutetaan lakisaumlaumlteisesti on huolehdittava ettauml muutoksen seurauksia voidaan seurata koko kohderyhmaumln osalta (esimerkkitapauksessa kaikki psykoterapiaa tarvitsevat)

Hallinto

Millaisia hallinnollisia haasteita ja mahdollisuuksia kuntoutusmenetelmien kaumlyttoumloumlnottoon liittyy

Selite Taumlmaumln kysymyksen tarkoitus on muun muassa selvittaumlauml eri toimenpiteisiin liitty viauml hallinnollisia sekauml investointeja (tilat laitteet henkiloumlstouml) yhteistyoumltauml (eri organisaatiot) monitorointia ja laadunvalvontaa koskevia haasteita

Esimerk ki Kelan IKKU-kehittaumlmishanke kohdistui yli 75-v uotiaisiin henshykiloumlihin joilla on tuki- ja liikuntaelinsairauksia ja sen tavoitteena oli kotona

Autti-Raumlmouml Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus ndash organisaatiot ja jaumlrjestelmaumlvastuut ylittaumlvauml tavoitteellinen prosessi

139

selviytymisen tukeminen Kehittaumlmishankkeeseen liitetyssauml tutkimuksessa hashyvaittiin ettauml tieto kuntoutusjakson aikana tunnistetuista jatkotoimien tarpeista siirtyi vain harvoin niille joiden tehtaumlvauml on kotikunnassa suunnitella ja viedauml kaumlytaumlntoumloumln laitoskuntoutusjaksolla tunnistettuihin tarpeisiin vastaavat toimenshypiteet (Salmelainen julkaisematon havainto) Tunnistetut kotona selviytymisen edellytyksenauml olevat ympaumlristoumln muutostarpeet eivaumlt voi tiedon vaumllittymisen ongelmien vuoksi taumllloumlin toteutua

Kuka paumlaumlttaumlauml kenelle kuntoutustoimenpide myoumlnnetaumlaumln ja millauml perusteilla

Selite Paumlaumltoumlksentekoprosessit sekauml kuntoutuksen kohdistamisesta ettauml sisaumllloumlstauml voivat vaihdella paitsi saman organisaatiotason sisaumlllauml eri alueiden vaumllillauml (esim perusterveydenhuollon osaaminen ja resurssit eri alueilla) myoumls saman organishysaation sisaumlllauml (esim Kelan paumlaumltoumlkset)

Esimerkki Suomessa tehtiin vuonna 2004 tutkimus jossa selvitettiin esimerkkishypotilaiden avulla 20 lastenneurologisen yksikoumln moniammatillisten tyoumlryhmien kuntoutuksen sisaumllloumlllisen suunnittelun kaumlytaumlntoumlauml Osoittautui ettauml 4-vuotiaan lapsen jolla oli ennenaikaisuuden pohjalta kehittynyt diplegia-ty yppinen CP-oireyhtymauml vuosittaisessa fysioterapiamaumlaumlraumlssauml oli nelinkertainen ero eri saishyraaloiden vaumllillauml (Autti-Raumlmouml 2007) Eroja selvitettiin yhteisessauml seminaarissa ja tulokset vastasivat kaumlytaumlntoumlauml Myoumlhemmin fokusryhmaumlhaastattelussa (Jeglinsky ym 2012) osoittautui ettauml tulos selittyi toisaalta asenteilla (kaumlsitys fysioterashypian vaikuttavuudesta) ja toisaalta paikallisilla resursseilla (erot avohoidon fysioterapiatarjonnassa) Lainsaumlaumldaumlnnoumln maumlaumlrittaumlmaumlllauml kuntoutuksen jaumlrjesshytaumlmisvastuulla ndash esimerkkitapauksen kuntoutus oli Kelan jaumlrjestaumlmisvastuulla ndash ei voida ohjata kuntoutussuunnitelman sisaumlltoumlauml Jos halutaan yhdenmukaistaa kuntoutuksen kohdentumista ja sisaumlltoumlauml on pystyttaumlvauml paremmin selvittaumlmaumlaumln miten kuntoutuspaumlaumltoumlkset ja -suunnitelmat synt y vaumlt On myoumls selvitettaumlvauml onko kuntoutuksen yksiloumllliseen suunnitteluun sekauml toteuttamiseen olemassa riittaumlvaumlauml osaamista

Toimintakulttuuri

Miten kuntoutusmenetelmauml siirtyy kaumlytaumlntoumloumln

Selite Kuntoutusmenetelmien siirtymistauml organisaation toimintakaumlytaumlntoumloumln on tarkasteltava eri naumlkoumlkulmista organisaation hoitohenkiloumlkunnan sekauml kuntoushytujan Menetelmaumln kaumlyttoumloumlnotto on mahdollista vain jos organisaatio katsoo sen kuuluvan omaan toiminta-alaansa ja vastaavan oman toiminta-alansa edelshy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

140

lyttaumlmiauml vaatimuksia Vain taumllloumlin sille annetaan tarvittavat toimintaresurssit Sekauml terveydenhuolto ettauml Kela edellyttaumlvaumlt kuntoutustoimenpiteiltauml teoreettista uskottavuutta jos tutkimusnaumlyttoumlauml ei ole saatavissa (Paltamaa ym 2011) Jos julkinen terveydenhuolto tai Kela ei ota uutta menetelmaumlauml jaumlrjestettaumlvaumlkseen voi yksityinen taho tarjota kyseistauml menetelmaumlauml

Esimerkkejauml Yhdysvalloissa monivammaisille lapsille kehitetty Doman-Delashycato-kuntoutusmenetelmauml perustuu asiantuntija-arvion pohjalta rakennettuun paumlivittaumliseen harjoitusohjelmaan jonka vanhemmat toteuttavat itsenaumlisesti kotona mutta jonka vaikuttavuudesta ei ole naumly ttoumlauml (Holm 1983) Yksityinen palveluntuottaja alkoi tarjota 1990-luvulla kotikuntoutusohjelman laatimista Eushyroopassa ja myoumls Suomesta monet vaikeavammaisten lasten perheet matkustivat 3ndash4 kertaa vuodessa omakustanteisesti Hollantiin kotiohjelman saantia varten Taumlmaumln lisaumlksi naumlmauml lapset saivat suomalaisen terveydenhuoltojaumlrjestelmaumln mukaista kuntoutusta EUn rajat ylittaumlvaumln terveydenhuollon ja matkustamisen helppouden myoumltauml vastaavia tilanteita on odotettavissa sekauml kuntoutus- ettauml muiden toimenpiteiden kohdalla (Radak ym 2013)

Kuntoutus on usein monimuotoista ja teknologian rooli on lisaumlaumlntynyt erity isesti haja-asutusalueilla Esimerkiksi Lapissa kuntoutuksen tarpeeseen vastaaminen perinteisin moniammatillisin tai yksiloumlmenetelmin ei ole mahshydollista etaumlisy yksien ja erityistyoumlntekijaumlvajeen vuoksi Ratkaisuksi on esitetty videoyhteyksiauml jotka toimivat terveydenhuollossa jo esimerkiksi aivoverenkiertoshyhaumlirioumliden liuotushoidosta paumlaumltettaumlessauml (Sairanen ym 2011) Videovaumllitteinen mielenterveyskuntoutus on yksi ratkaisu jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden hoitamiseksi tarpeen kasvaessa ja erityisesti haja-asutusalueella4 Toisaalta mielenterveyskunshytoutuksen vaikuttavuuden perusteena on sekauml yksiloumln soveltuvuus ja kaumly tettaumlvaumln menetelmaumln yksiloumlllinen soveltaminen ettauml aktiivinen vuorovaikutus (Knekt ym 2010) Onkin epaumlselvaumlauml miten teknologiset ratkaisut vaikuttavat mielenshyterveyskuntoutuksen vaikuttavuuden edelly tyksiin Myoumls moniammatillista kuntoutusta tar vitsevien kuntoutuksen jaumlrjestaumlminen haja-asutusalueilla on haasteellista Matkakustannukset voivat ylittaumlauml varsinaiset kuntoutuskustanshynukset ja keskeiseksi kysymykseksi voi muodostua se kenen tulee matkustaa ndash kuntouttajien kuntoutujan arkiympaumlristoumloumln vaikuttamiseksi vai kuntoutujan kuntouttajien luo jotta naumlmauml voivat palvella laajempaa asiakaskuntaa Hajashyasutusalueilla kuntoutuksen kustannukset nousevat usein suuriksi mikauml edelleen vaikeuttaa kuntoutuksen toteuttamista kansallisesti yhdenmukaisella tavalla

4 Ks HUSin Mielenterveystalo-verk kosivut httpsw wwmielenterveystalofiPagesdefaultaspx

Autti-Raumlmouml Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus ndash organisaatiot ja jaumlrjestelmaumlvastuut ylittaumlvauml tavoitteellinen prosessi

Miten muut kuntoutusmenetelmaumln intressiryhmaumlt otetaan huomioon kuntoutusmenetelmaumln kaumlyttoumloumlnotossa tai sisaumllloumln suunnittelussa

Selite On taumlrkeauml tunnistaa mitauml tahoja paumlaumltoumlkset kuntoutusmenetelmaumln kehitshytaumlmisestauml ja kaumlyttoumloumlnotosta koskevat ja minkaumllaista yhteistyoumltauml paumlaumltoumlksenteossa tarvitaan Kuntoutuksessa naumlitauml tahoja ovat erityisesti potilasjaumlrjestoumlt palveshyluntuottajat kuntoutujan elinympaumlristouml ja joidenkin kuntoutustoimenpiteiden

141 osalta myoumls laitevalmistajat

Esimerk ki Kelassa on kaumly nnist y ny t neuropsykiatrisen kuntoutuksen kehitshytaumlmishanke jossa tavoitteena on kehittaumlauml uusi opiskelua sekauml tyoumlllistymistauml tukeva palvelumuoto nuorille aikuisille joilla on Aspergerin oireyhtymauml Hy vaumln ja vaikuttavan kuntoutusmenetelmaumln kehittaumlminen ei ole mahdollista Kelan omana toimintana vaan se edellyttaumlauml laajaa yhteistyoumltauml mm terveydenhuollon potilasjaumlrjestoumln opetusalan vajaakuntoisten ammatillista kuntoutusta tarjoavien palveluntuottajien sekauml tyoumlvoimahallinnon kanssa

Pohdinta

A r v ioin taumlssauml artik kelissa vai kut tava n laumlauml k innauml l lisen kuntoutusprosessin hallinnan mahdollisuuksia Suomen terveydenhuoltojaumlrjestelmaumlssauml ja toisaalshyta pohdin mitauml uusien kuntoutusmenetelmien kaumly ttoumloumlnotto tai kaumly taumlnnoumln parantaminen edellyttaumlauml jaumlrjestelmaumln prosessilta rakenteilta hallinnolta sekauml toimintakulttuurilta Kaumlytin artikkelin viitekehyksenauml EU-yhteistyoumlssauml kehitettyauml terveydenhuollon menetelmien arviointimallia EunetHTAa ja siitauml erityisesti organisaation roolia vaikuttavuuden mahdollistajana kaumlsittelevaumlauml osuutta Vaikka EunetHTA-mallia ei ole testattu kuntoutusintervention suhteen on se testattu terveydenhuollossa toteutettavien interventioiden osalta (Pasternack ym 2009) EunetHTA-mallin organisatorista osuutta kaumlsittelevaumlt kysymykset eivaumlt kata kuntoutusjaumlrjestelmaumln moninaisia ongelmakohtia mutta siinauml tunnistettujen kysymysten avulla oli mahdollista havainnollistaa niistauml monia EunetHTAshymallin erityinen hyoumlty on se ettauml siinauml on huomioitu kaikissa EU-jaumlsenmaissa tunnistetut taumlrkeaumlt kysymykset jotka tulee huomioida sekauml otettaessa uusia toimintoja kaumlyttoumloumln ettauml toimintamalleja uudistettaessa

EunetHTA-malli on tarkoitettu terveydenhuollon menetelmien arvioinshytiin Taumlstauml rajauksesta huolimatta malli tarjosi mahdollisuuden tarkastella myoumls laumlaumlkinnaumlllistauml kuntoutusta sen jaumlrjestaumlmisen naumlkoumlkulmasta Vaikka moni toimivan kuntoutusprosessin osa-alue jaumlauml EunetHTA-mallin organisatorisen osuuden ulkopuolelle valitut 11 kysymystauml toivat esille monia kuntoutusproshy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

142

sessin toimivuuteen liittyviauml keskeisiauml tekijoumlitauml Suomen kuntoutusjaumlrjestelmauml ei ole yhtenaumlinen hallittu kokonaisuus vaan se on eriytynyt toisistaan irrallisiin toimijoihin joissa tiedonkulku kuntoutujien ohjaus osaamisen ja resurssien mukaan tai kansallinen yhdenmukainen ohjaus eivaumlt toteudu Jos kuntoutusjaumlrshyjestelmaumlauml tarkastellaan vain ylaumlkaumlsitteenauml jossa toimijoiden vastuita muuttamalla saavutetaan paremmat tulokset unohdetaan ettauml pelkkauml jaumlrjestelmauml ei kuntouta ihmistauml Kuntoutuminen edellyttaumlauml sitoutumista muutosta tukevaan sekauml usein pitkaumlkestoiseen ja monessa elinympaumlristoumlssauml toteutuvaan prosessiin osaamista ja eri jaumlrjestelmien vaumllistauml hyvaumlauml yhteistyoumltauml

Jaumlrjestelmauml jossa kuntoutuja on objekti ndash maksetun toimenpiteen kohde ndash ei johda kuntoutujan sitoutumiseen aktiiviseen omaa toimintaa edellyttaumlvaumlaumln muushytosprosessiin Se miten hy vin kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml on huomioitu kuntoutuja subjektina oman elaumlmaumlnsauml taumlrkeimpaumlnauml voimavarana vaikuttaa oleellisesti kuntoutumisen edellytyksiin Mitauml vaumlhemmaumln kuntoutuja pysty y aktiivisesti osallistumaan oman kuntoutusprosessinsa suunnitteluun ja toteutukseen sitauml epaumltodennaumlkoumlisempaumlauml on ettauml kuntoutuja pysty y hyoumltymaumlaumln teoreettisesti hyshyvaumlstauml ja haumlnelle sopivalta tuntuvasta kuntoutusmenetelmaumlstauml

Suomessa kuntoutustarpeen tunnistaminen ja siihen vastaaminen on moshyniammatillista mutta hy vin professiolaumlhtoumlistauml (Wallin 2009 Paltamaa ym 2011 Jeglinsky ym 2012) Kuntoutuminen ei voi perustua yksittaumlisiin toimijoihin vaan kokonaisvaltaiseen yksiloumln yhdessauml kuntouttajien kanssa asettaman tavoitteen saavuttamista tukevaan eri osapuolia sitovaan toimintamalliin Taumlllainen moshyniammatillinen toimijuus edelly ttaumlauml hy vaumlauml luottamusta ja kykyauml yhteistyoumlhoumln mikauml synty y usein vasta vuosien aikana Yhteinen tavoite ja toiminta-ajatus parantavat myoumls jaumlrjestelmaumlstauml toiseen siirtymistauml jolloin kuntoutusta ei enaumlauml pidetauml yksittaumlisinauml eri jaumlrjestaumljien kustantamina tapahtumina vaan kokonaisshyvaltaisena elaumlmaumlauml kannattava tyoumlotteena Toimivan kuntoutusprosessin selkeauml uhka on kuntoutusprosessin pilkkominen kilpailulla hankittaviin osatekijoumlihin joille ei ole resursoitu yhteistoiminnan mahdollisuuksia

Kuntoutuksen vaikutuksia on arvioitu paitsi yksiloumln muutoksina myoumls sen suhteen saadaanko yhteiskunnan yhteisten varojen kaumlytoumllle vastinetta (Saltychev ym 2012) Julkinen valta ei voi kuitenkaan maumlaumlraumltauml miten ihmisen tulee toimia omassa arjessaan Kuntoutuksessa on tunnistettu ilmiouml can do eli pystyminen testaustilanteessa ja does do eli tekeminen omassa arjessa Uuden opitun toishyminnan siirtyminen arkeen edellyttaumlauml ettauml kuntoutuksen tavoite on ihmiselle itselleen merkityksellinen ja ympaumlristouml mahdollistaa toisin toimimisen Toisaalta yhteiskunnassamme vajaakuntoisella ei useinkaan ole todellisia opiskelun tai t youmlllistymisen mahdollisuuksia vaikka kuntoutuksella saavutettaisiin mershykittaumlvauml paraneminen opiskelutaidoissa tai tyoumlllistymisen edelly tyksissauml Monet naumlyttaumlvaumlt myoumls ajattelevan ettauml kuntoutus paumlaumlttyy tyoumlllistymisen edellytysten parantamiseen mutta kuntoutujan naumlkoumlkulmasta se paumlaumltty y vasta sitten kun haumln

Autti-Raumlmouml Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus ndash organisaatiot ja jaumlrjestelmaumlvastuut ylittaumlvauml tavoitteellinen prosessi

143

on saanut tyoumlpaikan Se miten kuntoutuksen vaikuttavuutta mitataan vaikutshytaa siihen miten kuntoutus jaumlrjestetaumlaumln ja millaiset resurssit sille annetaan Jos toimintaa arvioivat mittarit ovat vaumlaumlraumlt myoumls niistauml tehdyt johtopaumlaumltoumlkset ovat vaumlaumlraumlt Kuntoutusjaumlrjestelmaumln muutostarpeita arvioitaessa on taumlrkeaumlauml varmistaa ettauml jaumlrjestelmaumlaumln kohdistuvat muutokset parantavat yksiloumln oikea-aikaisen ja saumattoman kuntoutusprosessin toteutumista Naumlkoumlkulman tuleekin olla etenevaumln kuntoutusprosessin varmistamisessa ei erillisissauml jaumlrjestaumlmisvastuissa

Laumlhteet A 3362011 Valtioneuvoston asetus erityistason sairaanhoidon jaumlrjestaumlmisestauml ja keskittaumlmisestauml

Autti-Raumlmouml I Are current practices in the treatment of children with cerebral palsy researchshybased Dev Med Child Neurol 2007 49 (2) 155ndash156

Autti-Raumlmouml I Faurie M Sakslin M Vaikeavammaisten kuntoutuksen jaumlrjestaumlmisvelvollisuus Suomessa Aihetta lainsaumlaumldaumlnnoumln muutoksiin Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 79 2011

Autti-Raumlmouml I Komulainen J Kuntoutus perustuu tietoon Kuntoutumisen mahdollistavat asenteet prosessit osaaminen ja yksiloumlllisyys Duodecim 2013 129 (5) 452ndash453

Holm VA A western version of the Doman-Delacato treatment of patterning for developmental disabilities West J Med 1983 139 (4) 553ndash556

Jeglinsky I Autti-Raumlmouml I Brogren Carlberg E Professional background and the comprehension of family-centredness of rehabilitation for children with cerebral palsy Child Care Health Dev 2012 38 (1) 70ndash78

Kiresuk TJ Smith A Cardillo JE Goal Attainment Scaling Applications theory and measurement Hillsdale NJ Lawrence Erlbaum Associates 1994

Knekt P Lindfors O Laaksonen M Helsingin psykoterapiatutkimus Psykoterapioiden vaikuttavuus viiden vuoden seurannassa Helsinki THL Raportti 33 2010

Lait L 5662005 Laki Kansanelaumlkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista L 13262010 Terveydenhuoltolaki

Lampe K Maumlkelauml M Garrido MV ym The HTA core model A novel method for producing and reporting health technology assessments Int J Technol Assess Health Care 2009 25 Suppl 2 9ndash20

Paltamaa J Karhula M Suomela-Markkanen T Autti-Raumlmouml I toim Hyvaumln kuntoutuskaumlytaumlnnoumln perusta Kaumlytaumlnnoumln ja tutkimustiedon analyysistauml suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittaumlmishankkeessa Helsinki Kela 2011

Pasternack I Anttila H Maumlkelauml M ym Testing the HTA core model Experiences from two pilot projects Int J Technol Assess Health Care 2009 25 Suppl 2 21ndash27

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Pasternack I Lampe K de Laet C ym Harmonizing HTA Int J Technol Assess Health Care 2010 26 (2) 226ndash227

Pitkaumllauml K Savikko N Poumlysti M ym Muistisairaiden liikunnallisen kuntoutuksen vaikuttavuus Satunnaistettu vertailututkimus Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 125 2013

Radak D Kolar J Sagic D ym Percutaneous angioplasty of internal jugular and azygous veins in patients with chronic cerebrospinal venous insufficiency and multiple sclerosis Early and

144 mid-term results Phlebology 2013

Sairanen T Soinila S Nikkanen M ym Two years of Finnish Telestroke Thrombolysis at spokes equal to that at the hub Neurology 2011 76 (13) 1145ndash1152

Salminen A toim Apuvaumllinekirja Helsinki Kehitysvammaliitto 2010

Saltychev M Laimi K Vahtera J ASLAK-kuntoutuksen vaikuttavuus Systemaattinen kirjallisuuskatsaus Suomen laumlaumlkaumlrilehti 2012 45 3303ndash3308

Valkonen J Henriksson M Tuulio-Henriksson A Autti-Raumlmouml I Psykoterapeutit psykoterapiapalvelut ja psykoterapiapalveluiden jaumlrjestaumlminen Suomessa Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 74 2011

Wallin M Community-dwelling older people in inpatient rehabilitation Physiotherapistsrsquo and clientsrsquo accounts of treatments and observed interaction during group sessions Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 103 2009

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Annamari Tuulio-Henriksson 146 Mielenterveyden haumlirioumliden kuntoutus ja monitahoinen

palvelujaumlrjestelmauml

Johdanto

Mielenterveyden haumlirioumlt aiheuttavat yksiloumlllistauml inhimillistauml kaumlrsimystauml ja kuorshymittavat myoumls potilaiden omaisia ja laumlheisiauml Sairaudet alkavat monesti jo nuoshyruusiaumlssauml tai nuorena aikuisena Vaikka monet kuntoutuvat ja toipuvat kokonaan mielenterveyden haumlirioumlistauml on myoumls tavallista ettauml sairausjaksot toistuvat ja pitkitty vaumlt joskus myoumls kroonistuvat jatkuen koko elaumlmaumln ajan Mielenterveyshyteen liitty vaumln sairastavuuden aiheuttamat kustannukset sekauml potilaille heidaumln omaisilleen ettauml yhteiskunnalle ovat korkeat eikauml kokonaiskustannuksia edes voida luotettavasti arvioida Suurimmat kustannukset syntyvaumlt mielenterveyden haumlirioumlihin liitty vaumlstauml toimintaky v yn menetyksestauml eivaumlt niinkaumlaumln hoitoon ja palveluihin kohdistuvista kuluista (Kiiskinen ym 2005)

Mielenterveyden haumlirioumliden hoito ja kuntoutus muodostavat kokonaisuuden jonka kaikkien osien tarkoitus on parantaa potilaan ja asiakkaan elaumlmaumlnlaatua ja arkipaumlivaumlssauml selviaumlmistauml Mielenterveyden haumlirioumliden hoidon ja kuntoutuksen erottaminen on joskus epaumlselvaumlauml Mielenterveyskuntoutus sisaumlltaumlauml monialaisen kuntouttavien palvelujen kokonaisuuden jossa ammattihenkiloumliden tehtaumlvauml on toimia kuntoutujan yhteistyoumlkumppaneina tukien motivoiden ja rohkaisten kunshytoutujaa asettamaan omalle kuntoutukselleen tavoitteita ja toteuttamaan niitauml Kuntoutuksen tyouml- ja toimintaky v yn kohentamiseen taumlhtaumlaumlvaumlt tavoitteet tulisi ottaa huomioon osana kokonaishoidon suunnitelmaa (Pylkkaumlnen 2008) Olenshynaisen taumlrkeaumlauml on oikein ajoitettu kuntoutukseen ohjautuminen ja oikeiden kunshytoutustoimenpiteiden valinta Kuntoutukseen kuuluvat esimerkiksi sosiaalisten vuorovaikutustaitojen kehittaumlminen tai arjessa selviy tymistauml auttavien keinojen opetteleminen Mielenterveyskuntoutukseen kuuluu myoumls ammatillinen kuntoushytus kuten tyoumlharjoittelu tuettu tyoumlllistaumlminen ja koulutus Psykoedukaatio eli tiedon antaminen sairaudesta sekauml erilaiset kognitiivisten taitojen tehostamisen muodot ovat osa kuntoutusta Sosiaaliset tukijaumlrjestelyt kuten ympaumlrivuoroshykautinen palveluasuminen ja klubitoiminta ovat osa kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml Mielenterveyden haumlirioumliden taumlrkein hoitomuoto vuorovaikutukseen perustuva psykoterapia on myoumls yksi mielenterveyskuntoutuksen keskeisistauml muodoista

Tuulio-Henriksson Mielenterveyden haumlirioumliden kuntoutus ja monitahoinen palvelujaumlrjestelmauml

147

Laumlaumlketieteellisen hoidon keskeinen muoto on laumlaumlkehoito Laumlaumlkehoidon seuranta kuuluu hoidon piiriin myoumls kuntoutuksen aikana Oireita lievittaumlvauml laumlaumlkehoito tai muu oireenmukainen hoito ei kuitenkaan vaumllttaumlmaumlttauml samanaishykaisesti kohenna toimintakykyauml Mielenterveyskuntoutuksen yksi tavoite onkin paitsi edistaumlauml tyouml- ja toimintaky vyn saumlilymistauml tai sen palauttamista myoumls tukea erilaisten oireiden kanssa paumlrjaumlaumlmistauml Oireet voivat jatkua vielauml kuntoutuksen paumlaumlttyessauml mutta lievaumlt oireet eivaumlt vaumllttaumlmaumlttauml estauml tyoumlntekoa tai opiskelua

Mielenterveyskuntoutuksen jaumlrjestelmaumlauml on pidetty pirstaleisena ja vaikeasti hahmotettavana Taumlmauml heraumlttaumlauml huolta siitauml miten mielenterveyden haumlirioumloumln sairastunut usein aloiteky v yltaumlaumln heikentyny t ja jaksamisongelmien kanssa taisteleva henkilouml loumlytaumlauml oikeaan aikaan itselleen sopivan kuntoutuksen erilaisshyten palveluiden joukosta Taumlssauml luvussa kuvataan monista toimijoista koostuvaa kuntoutuksen palvelukokonaisuutta mielenterveyden haumlirioumliden kliinisten ja suosituksiin perustuvien hoidollisten erityispiirteiden kautta ja luodaan silmaumlys mielenterveyskuntoutuksen palvelujaumlrjestelmaumln haasteisiin

Mielenterveyden haumlirioumlihin ja mielenterveyskuntoutujaan liittyviauml erityispiirteitauml

Mielenterveyden haumlirioumlihin liitty y erityispiirteitauml jotka on otettava huomioon sekauml hoitoa ettauml kuntoutusta jaumlrjestettaumlessauml Yhtenaumlisen hoidon tueksi mielentershyveyden haumlirioumlille on laadittu tutkimusnaumlyttoumloumln perustuvia kansallisia suositukshysia1 joita laaditaan laumlaumlkaumlreille ja muille terveydenhuollon ammattilaisille sekauml kansalaisille avuksi hoidon suunnittelua varten Mielenterveyttauml kuormittavien haumlirioumliden ja oireiden kirjo on laaja Eri oirekokonaisuuksien ilmaantuminen kesto vakavuus sekauml vaikutus tyouml- ja toimintakyky yn vaihtelevat suuresti Myoumls monet somaattiset sairaudet ovat usein psy ykkisesti raskaita ja voivat myoumlhemshymin johtaa diagnosoitaviin hoitoa ja kuntoutusta edellyttaumlviin psykiatrisiin haumlirioumlihin Somaattinen ja psykiatrinen samanaikaissairastavuus on otettava huomioon mielenterveyskuntoutuksen suunnittelussa ja toteutuksessa

Kuntoutuksen tarve ja muoto vaihtelevat paitsi yksiloumlllisesti myoumls eri mieshylenterveyden haumlirioumlissauml ja niiden eri vaiheissa Psykoosisairauksissa toimivat periaatteet ja toimenpiteet voivat sopia huonosti tai eivaumlt sovi ollenkaan esimershykiksi masennus- tai ahdistuneisuushaumlirioumlstauml kaumlrsiville kuntoutujille (Pylkkaumlnen 2008) Eraumlissauml mielenterveyden haumlirioumlissauml tuen tarve voi olla elinikaumlinen toisissa kuntoutusta tarvitaan vain yksittaumlisinauml jaksoina elaumlmaumln varrella Usein kaumlytetty

1 Ks httpw w wkay pahoitofi

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

148

jako vakaviin ja lieviin mielenterveyden haumlirioumlihin ei vaumllttaumlmaumlttauml sovi kuvaashymaan sitauml vaikutusta joka eri haumlirioumlillauml on henkiloumln elaumlmaumlaumln ja arkeen Vakavat psykoosisairaudet kuormittavat erityisesti akuuttivaiheissaan elaumlmaumlauml raskaasti mutta myoumls esimerkiksi masennus- tai ahdistuneisuushaumlirioumlt voivat olla vaikushytuksiltaan hy vin laaja-alaisia ja oirekuvaltaan hankalia Mielenterveyden haumlirioumlt etenevaumlt usein episodeina joiden vaumllillauml voi olla pitkiaumlkin oireettomia jaksoja Asianmukaisen hoidon ja kuntoutuksen avulla uusien episodien ilmaantumista voidaan myoumlhentaumlauml tai jopa estaumlauml

Mielenterveyskuntoutujan tuen ja ohjauksen tarve voi olla laadultaan ja maumlaumlraumlltaumlaumln erilainen kuin muihin sairauksiin sairastuneilla Mielenterveyden haumlirioumlihin usein liitty vaumln aloitekyv yttoumlmy yden vuoksi joku muu kuin haumlirioumlstauml kaumlrsivauml voi todeta kuntoutustarpeen ja kaumlynnistaumlauml kuntoutusmahdollisuuksien selvittaumlmisen Hoidon ja kuntoutuksen tuloksellisuuteen vaikuttaa oireisiin toimintakyky yn ja motivaatioon liittyvauml ajankohdan osuvuus kuntoutuksen aloituksen kanssa Tarvetta voi myoumls olla kiireellisiin toimenpiteisiin kuten muissakin sairauksissa

Mielenterveyskuntoutus edellyttaumlauml ikaumlvaiheen huomioon ottamista

Lasten kuntoutuksen tavoite on ensisijaisesti tukea kehitystauml ja oppimista Kunshytoutuksen tavoitteita ovat erityisesti positiivisen kasvun esteiden raivaaminen ikaumltasoisen kehityksen saavuttaminen sekauml ilmaisu- ja kommunikaatiotaitojen kehittaumlminen (Moilanen 2008) Lasten kuntoutuksessa hoitoa kuntoutusta ja kasvatuksen tukemista ei ole tarkoituksenmukaista erottaa toisistaan Kuntoutus voi kohdistua lapseen ja nuoreen yksiloumlnauml haumlnen perheeseensauml tai laajempaan sosiaaliseen ympaumlristoumloumln johon voivat kuulua paumlivaumlkoti koulu laumlhisukulaiset ja muut laumlhiy mpaumlristoumln ihmiset Lasten ja nuorten mielenter veyskuntoutus vaatii yleensauml aina perheen tai perheenjaumlsenten asemassa olevien henkiloumliden mukanaoloa

Mielenterveyden haumlirioumlt puhkeavat usein nuoruusiaumlllauml tai varhaisessa aishykuisuudessa jolloin monet aikuistumisen kehitystehtaumlvaumlt jaumlaumlvaumlt kesken Naumlille nuorille tarvitaan pitkaumlkestoisia monialaisia kuntouttavia toimenpiteitauml joiden avulla tuetaan aikuistumisen prosessia yhdessauml kuntoutuksen muiden tavoitteishyden kanssa Joskus nuoren mielenterveyspotilaan kuntoutuksessa ensisijaista on kehityksen tukeminen ja vasta toissijaisesti voidaan taumlhdaumltauml opiskeluky v yn tai tyoumlky vyn kohentamiseen Kuntoutuksen on taumlrkeaumlauml paumlaumlstauml alkuun mahdollishysimman varhain jotta mielenterveyden haumlirioumln aiheuttamat koulunkaumlynnin tai opiskelun keskey tykset eivaumlt pitkity ja psykososiaalinen kokonaistilanne voidaan hallita parhaalla mahdollisella tavalla Liian myoumlhaumlaumln aloitettu kuntoutus voi haitata kuntoutuksen tavoitteiden saavuttamista jolloin kuntoutukselliset toishy

Tuulio-Henriksson Mielenterveyden haumlirioumliden kuntoutus ja monitahoinen palvelujaumlrjestelmauml

149

menpiteet voidaan paumlaumltyauml lopettamaan ja nuori siirty y tyoumlky v y ttoumlmy yselaumlkkeelle (Koskenvuo ym 2011 Raitasalo ja Maaniemi 2011) Taumlstauml tilanteesta ulospaumlaumlsy on erittaumlin vaikeaa Vaarana on silloin ettauml aikuistuvan nuoren mielenterveyden ongelmat ja erilaiset psykososiaaliset vaikeudet kasaantuvat

Tyoumlelaumlmaumln muutokset ja tyoumlurien pidentaumlmistarpeet korostavat tyoumlterveysshyhuollon kuntoutusta koordinoivaa roolia ja sen kehittaumlmistauml jotta tyoumlelaumlmaumlaumln liitty vaumlt yksiloumln mielenterveyttauml uhkaavat riskitekijaumlt tunnistetaan Kuntoutusshytarpeen ennakoiva tunnistaminen ja arviointi sekauml tarpeellisen kuntoutuksen oikea-aikainen jaumlrjestyminen helpottavat tyoumlssauml jaksamista ja tyoumlelaumlmaumln siirtyshymaumltilanteissa selviaumlmistauml Tyoumlikaumlisten mielenterveyskuntoutuksessa korostuvat tyoumlelaumlmaumlssauml jaksamiseen liitty vaumlt tavoitteet mutta kuntoutuksen tavoite voi olla myoumls toimintakyv yn yllaumlpitaumlminen ja omien edellytysten mukainen laadushykas elaumlmauml Ammatilliseen ja tyoumlelaumlmaumlkuntoutukseen sisaumllty y myoumls psy ykkistauml tervey ttauml edistaumlviauml elementtejauml vaikka kuntoutus ei laumlhtoumlkohtaisesti olisi mieshylenterveyskuntoutusta

Ikaumlaumlntyneiden mielenterveyskuntoutuksessa tavoitellaan erityisesti omatoishymisuuden saumlilymistauml ja sen paranemista Kuntouttavana toimintana jaumlrjestetaumlaumln esimerkiksi paumlivaumltoimintaa joka sisaumlltaumlauml erilaisia harjoituksia yhdessaumloloa ja virkistaumlytymistauml Mielialan koheneminen voi olla ratkaisevan taumlrkeaumlauml ikaumlaumlntyshyneiden yleisen toimintaky vyn kannalta (Hinkka ja Karppi 2010) Ikaumlaumlntyneiden mielenterveyskuntoutus on edelleen varsin olematonta eikauml ole riittaumlvaumlsti tietoa siitauml millaista kuntoutuksen tulisi olla (Tilvis 2002) Vaumlestoumln ikaumlaumlntyessauml eliniaumln pidetessauml ja muistisairauksien lisaumlaumlntyessauml tietoa ja toimintamalleja kuitenkin tarvittaisiin

Paumlihdekuntoutus

Paumlihdekuntoutukseen liitty y muista mielenterveyden haumlirioumlistauml poikkeavia piirteitauml Paumlihdeongelmaisten kuntoutus edelly ttaumlauml ettauml hoidossa ja muilla keinoin saavutetaan selkeauml motivoituminen ja sitoutuminen paumlihteiden kaumlyshytoumln vaumlhentaumlmiseen tai sen lopettamiseen Vasta sitten voidaan arvioida tyouml- ja toimintakykyauml koskevien tavoitteiden asettamisen mahdollisuudet Taumlmauml on paumlihdekuntoutuksen perusongelma koska paumlihteiden kaumlyttouml on usein osa yleistauml selviytymisstrategiaa ja keino hallita riippuvuuden oireita (Holopainen 2008) Motivaation saavuttaminen on pitkauml joskus vuosiakin kestaumlvauml prosessi joka herkaumlsti turhauttaa myoumls hoito- ja kuntoutushenkiloumlkuntaa Motivoivan haastatshytelun menetelmaumlt voivat edistaumlauml paumlihdehaumlirioumlisen potilaan kuntoutusmotivaation kehittymistauml (esim Absetz ja Hankonen 2011)

Paumlihdekuntoutuksen pitkaumlaikaiset vaikutukset saavutetaan parhaiten jos paumlihteiden riskikaumlyttouml tunnistetaan tyoumlterveyshuollossa tai perusterveydenhuolshy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

150

lossa jo ennen kuin paumlihteiden suurkulutus on kroonistunut mutta kaumlytaumlnnoumlssauml paumlihdekuntoutus paumlaumlstaumlaumln aloittamaan ongelman varhaisvaiheessa vain harvoin (Holopainen 2008) Paumlihdekuntoutujilla on monesti useita elaumlmaumlntilanteeseen liitty viauml ongelmia ja paumlihdehaumlirioumln kanssa samanaikaisia mielenterveyden haumlishyrioumlitauml jatai somaattisia sairauksia Taumlmauml aiheuttaa erilaisten palvelujen tarvetta mikauml tekee paumlihdekuntoutuksesta vaativaa ja edelly ttaumlauml palvelujen suunnitteshylussa usean eri tahon yhteistyoumltauml ja osaamista Suomessa A-klinikkajaumlrjestelmauml toteuttaa avohoitona keskeisen osan paumlihdekuntoutuksesta mutta osa potilaista tarvitsee myoumls toistuvaa laitosmaista kuntoutusta ja joskus pitkiaumlkin jatkokunshytoutusohjelmia (Alkoholiongelmaisen hoito 2011)

Toimintakyvyn tukeminen mielenterveyskuntoutuksen osana

Mielenterveyden haumlirioumlihin liitty y monenlaista toimintaky v yn ja elaumlmaumlnlaadun heikkenemistauml (Saarni ym 2007) Psykoosia sairastavilla on usein laaja-alaisia toimintaky v yn ongelmia aloiteky v yttoumlmy yttauml ja motivaation heikkoutta (Viertiouml ym 2012) ja myoumls muihin mielenterveyden haumlirioumlihin liitty y muistin tarkkaashyvaisuuden ja keskittymisky vyn ongelmia sekauml toiminnanohjauksen puutoksia jotka heikentaumlvaumlt yleistauml toimintakykyauml (Tuulio-Henriksson ym 2000 Kalska ja Kaumlhkoumlnen 2004 Antila ja Tuulio-Henriksson 2005) Kuten muidenkin sairauksien kohdalla toimintakyvyn arviointi on taumlrkeauml osa myoumls mielenterveyspotilaan hoishydon ja kuntoutuksen suunnittelua ja arkipaumlivaumln toimintaky v yn kohentaminen tai sen yllaumlpito on aina yksi mielenterveyskuntoutuksen tavoitteista

Tutkimustietoa kognitiivista toimintakykyauml kohentavan tyoumlskentelymallin merkityksestauml erityisesti vakavista mielenterveyshaumlirioumlistauml kaumlrsivien potilaiden yhtenauml kuntoutusmuotona on kertynyt jo melko paljon (Tuulio-Henriksson 2012) Resurssien vaumlhy ys rajoittaa naumliden kuntoutusmallien ja erityisesti yksiloumlllisen neuropsykologisen kuntoutuksen mahdollisuuksia sisaumlltyauml mielenterveyskunshytoutuksen jaumlrjestelmaumlaumln Kognitiivisen toimintaky vyn kohentamiseen taumlhtaumlaumlvaumlt kuntoutusohjelmat esimerkiksi skitsofreniaa sairastaville ovat kuitenkin taumlrkeitauml kehittaumlmiskohteita kuntoutuspoliklinikoilla eri puolilla Suomea

Tuulio-Henriksson Mielenterveyden haumlirioumliden kuntoutus ja monitahoinen palvelujaumlrjestelmauml

Mielenterveyskuntoutuksen palvelujaumlrjestelmauml

Julkinen terveydenhuolto ja kolmas sektori

Terveydenhuoltolaki (L 13262010) maumlaumlrittelee kunnan tehtaumlvaumlksi jaumlrjestaumlauml alueensa asukkaiden terveyden ja hyvinvoinnin edistaumlmiseksi tarpeellinen mieshylenterveystyouml jonka tarkoitus on yksiloumln ja yhteisoumln mielenterveyttauml suojaavien

151 tekijoumliden vahvistaminen sekauml mielenterveyttauml vaarantavien tekijoumliden vaumlhentaumlshyminen ja poistaminen Terveydenhuoltolain ja mielenterveyslain (L 11161990) mukaan mielenterveyspalvelujen jaumlrjestaumlmisessauml on sairaanhoitopiirin kuntayhshytymaumln ja sen alueella toimivien terveyskeskusten yhdessauml kunnallisen sosiaalishyhuollon ja erityispalveluja antavien kuntayhtymien kanssa huolehdittava siitauml ettauml mielenterveyspalveluista muodostuu toiminnallinen kokonaisuus Siihen kuuluvat 1) terveydenhuollon palveluihin sisaumlltyvauml mielenterveyttauml suojaaviin ja sitauml vaarantaviin tekijoumlihin liittyvauml ohjaus ja neuvonta sekauml tarpeenmukainen yksiloumln ja perheen psykososiaalinen tuki 2) yksiloumln ja yhteisoumln psykososiaalisen tuen yhteensovittaminen aumlkillisissauml jaumlrky ttaumlvissauml tilanteissa sekauml 3) mielentershyveyspalvelut joilla tarkoitetaan mielenterveyden haumlirioumliden tutkimusta hoitoa ja laumlaumlkinnaumlllistauml kuntoutusta

Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyoumlstauml (L 4972003) on saumlaumldetty auttamaan kuntoutujaa saamaan haumlnen tarvitsemansa kuntoutuspalvelut ja taumlssauml tarkoishytuksessa edistaumlmaumlaumln viranomaisten sekauml muiden yhteisoumljen ja laitosten asiashykasyhteistyoumltauml Monen aloiteky v yn ongelmista kaumlrsivaumln mielenterveyspotilaan kohdalla asiakasyhteistyouml ja palveluneuvonta voivatkin olla hy vin olennaisia jotta potilas ei jaumlauml kokonaan ilman palveluja tai saa niitauml tarpeeseensa naumlhden riittaumlmaumlttoumlmaumlsti ja ongelmansa kannalta vaumlaumlraumlaumln aikaan

Y htenaumliset k iireel lisen hoidon k riteerit paumltevaumlt myoumls mielenter veyden haumlirioumliden kohdalla Riittaumlvaumln hoidon ja palvelujen ohella kunnan on terveyshydenhuoltolain mukaan jaumlrjestettaumlvauml mielenterveyspotilaalle myoumls kuntoutusta viiv ytyksettauml ja kuntoutujan kannalta sellaisessa muodossa ja maumlaumlraumlajassa ettauml sen voidaan ajatella kohentavan kuntoutujan tyouml- ja toimintakykyauml Terveydenshyhuollossa tehtaumlvauml mielenterveystyouml on suunniteltava ja toteutettava siten ettauml se toimii joustavasti kunnassa tehtaumlvaumln sosiaalihuollon kanssa Hoidon kuntoushytuksen ja muiden palveluiden lisaumlksi kunnan on yhdessauml sosiaalitoimen kanssa jaumlrjestettaumlvauml mahdollisuus mielenterveyspotilaan tarvitsemaan laumlaumlkinnaumllliseen tai sosiaaliseen kuntoutukseen liitty vaumlaumln tuki- ja palveluasumiseen

Suomessa on parhaillaan kaumlynnissauml laaja sosiaali- ja terveydenhuollon palshyvelujen jaumlrjestaumlmisen ja rahoituksen muutosprosessi Mielenterveyden haumlirioumlt ovat taumlrkeaumlnauml osana mukana taumlssauml keskustelussa ja muutokset ovat mahdollisia myoumls mielenterveyden haumlirioumliden hoidon ja kuntoutuksen jaumlrjestaumlmisessauml Eraumls muutos on jo ollut Kelan kustantaman kuntoutuspsykoterapian siirtyminen lashy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

152

kisaumlaumlteisen jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden piiriin Laumlhitulevaisuuden sosiaalipalveluja koskevat lakimuutokset sekauml koko sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevat muushytokset tulevat vaikuttamaan myoumls mielenterveyskuntoutuksen jaumlrjestymiseen Myoumls paumlaumlministeri Jyrki Kataisen hallituksen ohjelmaan (2262011) on merkitty tavoite sovittaa yhteen Kelan jaumlrjestaumlmauml ja rahoittama psykoterapia ja kuntoutus muuhun julkiseen palvelukokonaisuuteen sekauml selkiy ttaumlauml laumlaumlkinnaumlllisen kuntoushytuksen tyoumlnjakoa ja yhteistyoumltauml perusterveydenhuollon erikoissairaanhoidon ja Kelan kanssa

Lasten ja nuorten lakisaumlaumlteinen mielenterveyskuntoutus on ensisijaisesti julkisen terveydenhuollon vastuulla Myoumls alle 16-vuotiaiden psykoterapiasta vastaa julkinen terveydenhuolto Mielenterveyskuntoutuksen kokonaisuudesta vastaa perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito tarjoaa konsultaatioapua perusterveydenhuollolle ja sen toimijoille Taumlrkeauml osa lasten ja nuorten mielentershyveyskuntoutusta ovat sosiaalihuoltolain mukaiset sosiaalipalvelut joihin kuuluvat mm sosiaalityouml kasvatus- ja perheneuvonta laitoshuolto ja perhehoito Myoumls koulujen oppilashuolto on useimmiten kytkettaumlvauml mukaan lasten ja nuorten mieshylenterveyskuntoutukseen kun tehdaumlaumln ratkaisuja esimerkiksi erityisopetuksen tarpeesta Nuorisopsykiatriassa kuntoutusta toteutetaan myoumls itsenaumlistymistauml tukevien asumispalvelujen kuntoutuskotien ja paumlivaumlyksikoumliden toiminnalla sekauml yhteistyoumlllauml koulutus- ammatinvalinta- ja tyoumlvoimaviranomaisten kanssa

Mielenterveyden haumlirioumliden takia potilas voi hakeutua hoitoon sekauml peshyrusterveydenhuollon ettauml suoraan erikoissairaanhoidon kautta riippuen haumlnen tilanteestaan ja kunnan tai sairaanhoitopiirin resursseista tai tavasta jaumlrjestaumlauml palvelunsa Erikoissairaanhoidon palveluja voidaan tarjota myoumls perusterveyshydenhuollon yhteydessauml Palveluiden laadussa maumlaumlraumlssauml ja jaumlrjestaumlmistavassa on huomattavia alueellisia eroja Kunnat ja kuntayhtymaumlt sekauml tuottavat mielentershyveyskuntoutusta omana toimintanaan ettauml ostavat palveluita yksityisiltauml palveshyluntuottajilta mutta julkisen terveydenhuollon jaumlrjestaumlmaumln mielenterveyskunshytoutuksen sisaumllloumlstauml ja kuntoutujien maumlaumlristauml ei ole kaumlytettaumlvissauml systemaattisesti keraumlttyauml tietoa (Loumlnnqvist ym 2011) Laumlaumlkinnaumlllisenauml kuntoutuksena annettavan psykoterapian jaumlrjestaumlmisvastuu kuuluu sairaanhoitopiirille Sairaanhoitopiirien laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen maumlaumlraumlrahoja voidaan periaatteessa kaumlyttaumlauml yksishytyissektorilla toteutetun suunnitelmallisen hoidon tukemiseen niillauml potilailla jotka eivaumlt voi saada Kelan tukea

Julkisen palvelun oman psykoterapiatarjonnan ja Kelan kuntoutuspsykoshyterapian ja muiden kuntoutuspalvelujen lisaumlksi sairaanhoitopiirien tai suurten kaupunkien psykiatrisella erikoissairaanhoidolla on erillisiauml ulkopuolisiin psyshykoterapiahankintoihin tarkoitettuja varoja muun muassa sairaanhoitopiirien myoumlntaumlmaumlt laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen varat niin sanottu Valtava-rahoitus (Tuisku ym 2012) Valtava-varoin on kaumlytaumlnnoumlssauml kustannettu psykoterapioita niille joille ei ole myoumlnnetty Kelan kuntoutuspsykoterapiaa tai jotka ovat jo

Tuulio-Henriksson Mielenterveyden haumlirioumliden kuntoutus ja monitahoinen palvelujaumlrjestelmauml

153

saaneet Kelan myoumlntaumlmaumln psykoterapian enimmaumlismaumlaumlraumln ja tarvitsevat vielauml jatkoa kuntoutukselleen Valtava-jaumlrjestelmauml on mm tukipaumlaumltoumlsten ajallisen keston suhteen Kelan kuntoutuspsykoterapiaa joustavampi Kuten Kelan kustanshytama kuntoutuspsykoterapia myoumls Valtava-rahoitus edellyttaumlauml psykoterapeutin lausuntoa ja perusteltua suunnitelmaa kuntoutuksen tavoitteista

Psykoterapian palveluntuottajille tehdyn kyselyn perusteella alle puolet psyshykoterapeuteista tyoumlskentelee julkisen terveydenhuollon palveluksessa (Valkonen ym 2011) Tutkimuksen mukaan psykoterapiaa kustantavat paumlaumlasiassa julkinen ter veydenhuolto ja Kela Osa asiak kaista maksaa myoumls itse psykoterapiansa joko kokonaan tai sille maumlaumlritellyn omavastuuosuuden (Valkonen ym 2011) Julkinen terveydenhuolto kustantaa useimmiten lyhytkestoista psykoterapiaa jota annetaan yksilouml- perhe- ja pariterapiana Kelan kustantama psykoterapia on yleensauml pitkaumlkestoisempaa ja se kohdistuu paumlaumlasiassa masennus- ja ahdistushyneisuushaumlirioumliden kuntoutukseen

Kunnal lisen ter veydenhuollon vastuuta psykoterapian jaumlrjestaumlmisestauml pidetaumlaumln toivottavana (Loumlnnqvist ym 2011) ja jotkut kunnat tuottavatkin psykoterapiaa ostopalveluna jota varten sairaanhoitopiireihin on perustettu kuntoutustyoumlryhmiauml Psykoterapeutin loumly taumlminen sekauml julkisesta terveydenhuolshylosta ettauml yksityissektorilta voi kuitenkin olla hankalaa ja haitata kuntouttavan hoidon oikea-aikaista aloittamista Kelan kriteerit taumlyttaumlvistauml psykoterapeuteista laadittu paikkakunnittain ja psykoterapiamuodon mukaan jaumlrjestetty luettelo2 voi helpottaa psykoterapeutin loumlytymistauml Myoumls valtakunnallisen terapeuttitietokanshynan3 tavoite on nopeuttaa hoitoon ja kuntoutukseen paumlaumlsyauml Taumlhaumln ajan tasalla olevaan tietokantaan pyritaumlaumln keraumlaumlmaumlaumln kaikki suomalaiset psykoterapeutit puheterapeutit f ysioterapeutit toimintaterapeutit ravitsemusterapeutit sekauml neuropsykologista kuntoutusta tarjoavat palveluntuottajat

Kolmannen sektorin toimijat kuten Suomen Mielenterveysseura Kirkon perheneuvonta Mielenterveyden keskusliitto A-klinikkasaumlaumltiouml ja monet muut yhdistykset ja saumlaumltioumlt taumlydentaumlvaumlt monipuolisesti muuta mielenterveyskunshytoutuksen palvelujaumlrjestelmaumlauml Raha-automaattiyhdistys R AY on keskeinen toiminnan rahoittaja Kunnat jaumlrjestaumlvaumlt itse tai ostavat pitkaumlaumln sairastaneiden mielenterveyskuntoutujien asumispalvelut ja muut tuetun asumisen jaumlrjestelyt Palvelut tuottaa yleensauml yksityinen yritys tai kolmas sektori jonka merkitys mielenterveyspalvelujen tuottajana ja tukijana on kasvanut (Loumlnnqvist ym 2011)

2 Ks httpw w wkelafipalveluntuottajahaku

3 Ks httpw w wterapeutitfi

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

154

Kelan jaumlrjestaumlmauml kuntoutuspsykoterapia ja muu mielenterveyskuntoutus

Mielenterveyskuntoutus kuuluu ensisijaisesti julkiselle terveydenhuollolle Jos mielenterveyden haumlirioumlstauml kaumlrsivauml henkilouml tarvitsee kuntoutusta jota ei ole saumlaumldetty kunnan tehtaumlvaumlksi tai jota ei ole tarkoituksenmukaista jaumlrjestaumlauml perusshyterveydenhuollossa kunnan tehtaumlvauml on huolehtia siitauml ettauml henkilouml saa tietoja muista kuntoutusmahdollisuuksista Haumlnet ohjataan yksiloumlllisten tarpeidensa mukaan muun palvelujen jaumlrjestaumljaumln tuottamiin palveluihin esimerkiksi hakeshymaan Kelan kuntoutuspsykoterapiaa tai muuta Kelan kuntoutusta

Kelan tehtaumlvauml on taumlydentaumlauml tarkoituksenmukaisella ja lain maumlaumlrittaumlmaumlllauml tavalla julkisen terveydenhuollon vastuulla olevaa laumlaumlkinnaumlllistauml kuntoutusta Kelan jaumlrjestaumlmisvastuulla on alle 16-vuotiaiden vaikeavammaisten lasten ja nuorten laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus Psykiatriset haumlirioumlt rinnastetaan vaikeashyvammaisuuteen kun lapsen tai nuoren sairaus tai vamma aiheuttaa niin suushyren laumlaumlketieteellisen ja toiminnallisen haitan ettauml selviytyminen laitoshoidon ulkopuolella edelly ttaumlauml laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen toimenpiteitauml Kela voi myoumls kaumlyttaumlauml hankinnanvaraiseen kuntoutukseen kohdistettuja varoja lasten mielenterveyskuntoutukseen jaumlrjestaumlmaumlllauml moniammatillista perhekuntoutusta

Kela on jaumlrjestaumlny t v uodesta 1992 laumlhtien harkinnanvaraisena kuntoushytusmuotona psykoterapiaa 16 ndash 65-vuotiaille (vuodesta 2008 16 ndash 67-vuotiaille) vakuutetuille joiden tyouml- tai opiskelukyky on mielenterveydenhaumlirioumln vuoksi uhattuna Vuoden 2011 alusta kuntoutuspsykoterapian jaumlrjestaumlmisvastuu muuttui lakisaumlaumlteiseksi (L 5662005 11a sect) Kelan kuntoutuspsykoterapian muuttuminen jaumlrjestaumlmisvelvollisuudeksi tarkoittaa sitauml etteivaumlt budjettivuoteen sidotut maumlaumlshyraumlrahat enaumlauml rajoita palvelun piiriin otettavien uusien asiakkaiden maumlaumlraumlauml ja ettauml asiakkaalla on muutoksenhakuoikeus Muissa suhteissa kuntoutuspsykoterapian saamisen kriteerit ovat pieniauml yksityiskohtia lukuun ottamatta aiemman kaumlyshytaumlnnoumln kaltaiset Kuntoutuspsykoterapia on osa potilaan kokonaishoitoa ja sen tavoitteena on tyouml- ja opiskeluky v yn palauttaminen tai parantaminen ja taumlmaumln seurauksena tyoumlssauml pysyminen tai tyoumlhoumln paluu taikka opintojen edistyminen Kelan kuntoutuspsykoterapian tarkoitus on taumlydentaumlauml julkisen terveydenhuollon psykoterapiatarjontaa

Ennen kuin terveydenhuollon asiakas ohjataan hakeutumaan Kelan kunshytoutuspsykoterapiaan on keskeistauml arvioida mikauml on asiak kaan tarpeiden kannalta paras hoito- ja kuntoutusmuoto Henkiloumln on oltava vaumlhintaumlaumln kolme kuukautta diagnoosin tekemisen jaumllkeen asianmukaisessa hoidossa ongelmansa takia Kokonaishoitovastuu saumlily y haumlntauml hoitavalla taholla ja aina viime kaumldessauml julkisella terveydenhuollolla myoumls Kelan jaumlrjestaumlmaumln kuntoutuksen ajan Mikaumlli muut hoito- ja kuntoutusmahdollisuudet arvioidaan riittaumlviksi tai jos opiskeluun tai tyoumlkyky yn liitty vaumlt tavoitteet ovat epaumlrealistisia Kela ei myoumlnnauml kuntoutusshypsykoterapiaa jolloin kuntoutusta tarvitseva ohjataan muuhun asianmukaiseen

Tuulio-Henriksson Mielenterveyden haumlirioumliden kuntoutus ja monitahoinen palvelujaumlrjestelmauml

155

julkisen terveydenhuollon jaumlrjestaumlmaumlaumln kuntoutukseen Kuntoutuksen asiakasshytyoumlryhmaumln tehtaumlvauml on taumllloumlin selvittaumlauml asiakkaan tilanne ja loumlytaumlauml haumlnelle sopiva hoito tai kuntoutus (L 4972003)

Kela jaumlrjestaumlauml ryhmaumlmuotoista mielenterveyskuntoutusta myoumls osana harshykinnanvaraista kuntoutusta Lisaumlksi Kela toteuttaa mielenterveyskuntoutuksen kehittaumlmishankkeita joihin liitettyjen arviointitutkimusten avulla selvitetaumlaumln kuntoutusmallien sopivuutta kohder yhmaumllle sekauml kuntoutusprosessin ja sishydosryhmaumlyhteistyoumln kulkua Mielenterveyskuntoutujat tarvitsevat usein myoumls ammatillista kuntoutusta tyoumlharjoittelua tuettu tyoumlllistaumlmistauml ja tyoumlhoumln koushyluttamista joita Kela jaumlrjestaumlauml vajaakuntoisten ammatillisena koulutuksena

Mielenterveyskuntoutuksen palvelujaumlrjestelmaumln haasteita

Kuntoutusprosessin oikea-aikaisuudessa olennainen tekijauml on hoidon aikana saavutettu valmius ja motivaatio kuntoutukseen Kuntoutusjaumlrjestelmauml on monen toimijan muodostama laaja kokonaisuus ja asiakkaan oikea-aikainen ohjaus haumlnelle tarpeellisiin ja sopivimpiin kuntoutuspalveluihin on keskeistauml tuloksellisuuden kannalta Psykoterapeutteja Suomessa selvittaumlneen raportin mukaan psykoterapiaan ohjausta pitaumlauml riittaumlvaumlnauml vain alle kolmasosa psykoshyterapeuteista ja ohjauksessa on suuria eroja psykoterapeutin taustakoulutuksen koulutussuuntauksen ja alueellisuuden suhteen (Valkonen ym 2011) Mielentershyveyskuntoutusjaumlrjestelmaumln kehittaumlmisessauml eraumls suurimmista selkiyttaumlmisen ja vahvistamisen tarpeista liitty ykin kuntoutustarpeen tunnistamiseen ja ohjaukshyseen (Paunio ym 2012) Panostaminen hoidon alkuvaiheeseen ja kuntoutuksen huolelliseen suunnitteluun vaikuttaa mielenterveyden haumlirioumloumln sairastuneen toimintakyky yn ja tuottaa saumlaumlstoumljauml

Vaikka Kelan kuntoutuspsykoterapian lakisaumlaumlteisy ys parantaa mahdollishysuutta saada rahallista tukea yksityispsykoterapeutin antamaan kuntoutuspsyshykoterapiaan se ei korjaa psykoterapian saatavuuteen yleisesti sisaumlltyviauml ongelmia Kelan kriteerit taumlyttaumlviauml psykoterapeutteja ei ole kaikkialla Suomessa yhdenmushykaisesti tarjolla eikauml koko maassa muutenkaan ole tarpeeseen naumlhden riittaumlvaumlsti psykoterapeutteja (Valkonen ym 2011) Kela korvaa sairausvakuutuksesta osan yksityispsykiatrilla kaumlyntien kustannuksista mutta ei muiden ammattiryhmien antamaa yksityistauml psykoterapiaa

On esitetty huoli siitauml ettauml psykoterapia joka toteutuu laumlhinnauml yksityissekshytorin toimintana ja Kelan kustantamana sulkee tyoumlvoiman ulkopuolella olevat ja alempiin tuloluokkiin kuuluvat pois tuen piiristauml (Hiilamo ym 2010) Kuntoushytuspsykoterapian jaumlrjestaumlmisvelvollisuuskaan ei vaumlhennauml tuloerojen vaikutusta

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

156

kuntoutuksen saamiseen kun omavastuuosuus on edelleen suuri eikauml Kelan korvaamaan kaumlyntikerran kustannusosuuteen tullut lakimuutoksen yhteydessauml mitaumlaumln muutoksia (Soininen 2010)

Pit kaumla i ka ispoti la iden ark ielaumlmaumlssauml selv iy t y miseen ja t youmll listauml miseen taumlhtaumlaumlvaumlauml kuntoutusta ei ole kehitetty tarpeisiin naumlhden riittaumlvaumlsti perustason sosiaali- ja ter veydenhuollossa (Loumlnnqvist ym 2011) eikauml sitauml muidenkaan kuntoutusta jaumlrjestaumlvien tahojen osalta ole tarpeeksi tarjolla (VTV 1942009) Kolmas sektori jaumlrjestaumlauml ja yllaumlpitaumlauml kuntoutusmuotoina erilaisia sosiaalisia tukijaumlrjestelyjauml kuten asuntoloita hoitokoteja klubitaloja ja muuta toimintaa Usein taumlmauml toiminta on irrallaan muusta mielenterveystyoumlstauml vaikka sillauml on suuri merkitys mielenterveyskuntoutujan arkipaumlivaumln jaumlsentaumljaumlnauml ja sosiaalisen osallisuuden mahdollistajana (Jaumlrvikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 2011)

Psykoosisairauksien hoito ja kuntoutus ovat suuren muutospaineen keskellauml kun laitoshoidosta on siirrytty laumlhes kokonaan avohoitoon Monet syyt ehkauml keskeisimpaumlnauml niistauml taloudellisten resurssien puuttuminen ovat vaikuttaneet siihen ettauml laitoshoidon purkaminen on tapahtunut nopeammin kuin psykoosishypotilaiden avohoidon ja kuntoutuspalvelujen kehittaumlminen (Laumlhteenlahti 2008) On myoumls esitetty ettauml laitoshoidosta avohoitopohjaiseen ajatteluun siirtymisessauml motivaationa ovatkin vain osittain aatteelliset uudistukset kun toimintaa ohjaa myoumls kustannustehokkaampi sosiaali- ja terveysajattelu (Karlsson ja Wahlbeck 2012) Asumispalveluyksikoumlissauml asuvia avohoitopotilaita kutsutaan mielenterveysshykuntoutujiksi mutta Suomessa ei ole julkaistu tietoa siitauml millaisia kuntouttavia palveluita naumlmauml yksikoumlt tarjoavat asukkailleen tai millaisia kuntoutujia yksikoumlissauml asuu (VTV 1942009)

Valtiontalouden tarkastusviraston raportissa vuodelta 2009 todetaan ettauml mielenterveyskuntoutujien asumispalvelujen laadussa on paljon vaihtelua ja monenlaista parantamisen varaa (VTV 1942009) Suuri joukko mielenterveysshykuntoutujia asuu tasoltaan epaumlty ydyttaumlvissauml palveluasumisyksikoumlissauml joissa ei ole riittaumlvaumlsti mahdollisuuksia yksityisy yteen eikauml kuntouttavaa toimintaa ole sen enempaumlauml kuin aiemmassa psykiatrisessa laitoshoidossa (Salo ja Kallinen 2007 VTV 1942009) Taloudelliset ohjausmekanismit ja laadunvarmistuksen puute voivat johtaa jopa siihen ettauml asumispalveluista muodostuu uudenlaista laitostoimintaa (Karlsson ja Wahlbeck 2012) Palvelujen laadun varmistamiseksi parantamiseksi Valvira ja aluehallintovirastot ovat laatineet yhdessauml valvontashyohjelmia sosiaali- ja terveydenhuoltoon Vuonna 2012 laadittiin mielenterveys- ja paumlihdehuollon y mpaumlrivuorokautisia asumispalveluja sekauml paumlihdehuollon laitoshoitoa koskeva valtakunnallinen valvontaohjelma Ympaumlrivuorokautisen asumispalvelutoiminnan yhtenauml valvonnan kohteena on se ettauml asiakkaalla on ajantasaiset kirjalliset palvelu- hoito- ja kuntoutussuunnitelmat ja jaumlrjestettyauml toimintaa naumliden suunnitelmien mukaisesti Valvontaohjelma on laadittu ensishysijaisesti ohjaamaan aluehallintovirastojen ja Valviran toimintaa mutta myoumls

Tuulio-Henriksson Mielenterveyden haumlirioumliden kuntoutus ja monitahoinen palvelujaumlrjestelmauml

157

kuntien toivotaan hyoumldyntaumlvaumln niitauml valvontatyoumlssaumlaumln Ne toimivat myoumls krishyteereinauml toiminnan suunnittelulle sekauml yksityisten palvelujentuottajien toiminshytaluvan haussa ja omavalvontasuunnitelmien pohjana (Valvira 2012)

Jaumlrjestoumlbarometrin mukaan kuntoutus ei aina ole riittaumlvaumlsti integroitunut sitauml saavan kohderyhmaumln kuntoutustavoitteen mukaiseen ympaumlristoumloumln esimershykiksi tyoumlelaumlmaumlaumln suuntautunut kuntoutus ei integroidu riittaumlvaumlsti tyoumlelaumlmaumlaumln eikauml ikaumlaumlntyneiden kuntoutus kunnalliseen palvelujaumlrjestelmaumlaumln (Peltosalmi ym 2010) Vaikka Peltosalmen ym Jaumlrjestoumlbarometrissa ei oteta erikseen esille mielenterveyskuntoutuksen integroitumista voi asiaa kuitenkin pohtia erityishysesti suhteessa mielenterveyskuntoutuksen jaumllkeisen yhteistyoumln ja seurannan kannalta Yhteistyoumln lisaumlaumlmistauml hoidon ja kuntoutuksen ulkopuolelle jaumlaumlvien tahojen kanssa korostetaan myoumls mielenterveyspalveluja ohjaavan lainsaumlaumldaumlnnoumln toimivuutta tarkastelleen Valtiontalouden tarkastusviraston raportissa (VTV 1942009) Mielenterveyskuntoutuksen integroituminen kuntoutujan arkeen ja haumlnen saamiinsa muihin palveluihin on mielenterveyskuntoutusjaumlrjestelmaumln kehittaumlmistyoumln keskeinen osa-alue

Mielenterveyskuntoutusjaumlrjestelmauml ja tavoitteellinen kuntoutus

Mielenterveyskuntoutus taumlhtaumlauml yleensauml tyouml- opiskelu- ja toimintaky vyn kohenshytamiseen mutta varsin vaumlhaumln tiedetaumlaumln siitauml kuinka naumlmauml tavoitteet toteutuvat Jokseenkin tavallista on ettauml moni tyoumlikaumlinen mielenterveyskuntoutuja ei palaa tyoumlelaumlmaumlaumln vaan siirty y kuntoutuksen jaumllkeen kokonaan tyoumlelaumlmaumln ulkopuolelle ja tyoumlkyv yttoumlmy yselaumlkkeelle (Pensola ym 2010) Keraumlttaumlren ja Karjalaisen (2010) pitkaumlaikaistyoumlttoumlmiauml koskevassa tutkimuksessa 65 prosentilla oli jokin toiminshytakykyauml heikentaumlvauml hoitamaton mielenterveyden haumliriouml ja vain 2 prosenttia tutshykituista oli tyoumlkykyisiauml ja ilman hoidon tai kuntoutuksen tarvetta Tyoumlelaumlmaumlssauml naumlyttaumlvaumlt parhaiten pysy vaumln ne kuntoutujat jotka ovat jo kuntoutuksen alkaessa kuuluneet aktiiviseen tyoumlvoimaan (Lind ym 2011)

Mielenterveyden haumlirioumlt heikentaumlvaumlt ihmisen tyouml- ja toimintakykyauml usein merkittaumlvaumlsti mikauml voi johtaa melko pian sairastumisen jaumllkeen tyoumlkyv yttoumlmy y-teen Mielenterveyden haumlirioumlt ovatkin keskeinen tyoumlky vyttoumlmyyden aiheuttava sairausryhmauml Esimerkiksi taumlstauml sy ystauml on ehdotettu ettauml maassamme olisi mieshylenterveyskuntoutukseen erikoistuneita ja siihen keskittyviauml kuntoutuslaitoksia ja tutkimusyksikoumlitauml (Pylkkaumlnen 2008) joissa kuntoutuksen muotoja ja sisaumlltoumljauml kehitettaumlisiin ja niiden vaikutuksia tutkittaisiin systemaattisesti

Vaikka mielenterveyskuntoutuksen sisaumlltoumljen ja rakenteiden kehittaumlmistyoumltauml tehdaumlaumln monilla eri tahoilla kuntoutusta koskeva kehittaumlmis- ja tutkimustoiminshy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

158

ta on liian erillaumlaumln mielenterveyskuntoutusjaumlrjestelmaumlstauml mikauml todennaumlkoumlisesti heijastaa keskitetyn jaumlrjestelmaumln puuttumista Myoumls mielenterveyskuntoutukshyseen ohjaaminen hoitoketjujen kulku ja kuntoutuksen vaikutusten siirtyminen arkielaumlmaumlaumln tunnetaan puutteellisesti Sosiaali- ja terveysministerioumln teettaumlmaumln selvityksen mukaan kansalaiset kokevat mielenterveyspalveluissa olevan terveysshykeskuspalveluiden ohella eniten parannettavaa (STM 2011)

WHOn toimintakyv yn moniulotteisessa ja ihmisen terveydentilan ja ymshypaumlristouml- ja yksiloumltekijoumliden dynaamista vuorovaikutusta korostavassa toiminshytaky v yn ICF-luokituksessa (Toimintaky vyn toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvaumllinen luokitus) osallistuminen on kuntoutuksen kannalta keskeinen tavoite (ICF 2004) Osallistuminen tarkoittaa kuntoutuksen tavoitteena ihmisen oman elaumlmaumlnpiirin kannalta olennaisten roolien hallintaa ja niissauml toimimisen kohentamista Kuntoutuja on aktiivinen toimija omassa kuntoutumisprosessisshysaan Haumlnen tulee tietaumlauml laumlhtiessaumlaumln kuntoutukseen ettauml haumlnen on sitouduttava ja oltava motivoitunut usein melko vaativaan ja tyoumllaumlaumlseen kuntoutusprosessiin voidakseen saavuttaa kuntoutumiselleen asettamansa tavoitteet Kuntoutus taumlhshytaumlauml yleensauml opiskelu- tyouml- tai toimintakyv yn palautumiseen yllaumlpitoon tai sen saavuttamiseen Taumlhaumln ajatteluun sisaumllty y tavallisesti myoumls tyoumlllistymisen tavoite mutta se ei aina toteudu eikauml aina voikaan toteutua Kuntoutusjaumlrjestelmaumln tehshytaumlvauml ei edes ole tyoumlllistaumlauml ihmisiauml ndash se on tyoumlmarkkinoiden tehtaumlvauml ndash mutta kunshytoutuksesta saatu tuki tyouml- ja toimintakyky yn voi edistaumlauml onnistunutta tyoumlhoumln paluuta Kuntoutuksen tavoitteena voi myoumls olla kyky elaumlauml omien edellytyksien mukaista hy vaumlauml elaumlmaumlauml mielenterveyden haumlirioumlstauml huolimatta

Mielenterveyskuntoutuksen hy vien tavoitteiden saavuttaminen edellyttaumlauml mielenterveyskuntoutusjaumlrjestelmaumln selkiyttaumlmistauml ja jaumlrjestelmaumlaumln kuuluvien tahojen ndash julkisen terveydenhuollon yksityissektorin kolmannen sektorin ja Kelan ndash rakentavaa yhteistyoumltauml sekauml tyoumlnjaon ja resurssien jaumlrkevaumlauml jakoa Mieshylenterveyden haumlirioumlistauml kertynyt tutkimustieto tulee ottaa huomioon jaumlrjestelmaumln sisaumllloumlllisessauml kehittaumlmisessauml Mielenterveyskuntoutujan eli palvelujaumlrjestelmaumlstauml palvelua tarvitsevan asiakkaan tulee olla taumlssauml yhteistyoumlssauml keskioumlssauml

Laumlhteet Absetz P Hankonen N Elaumlmaumlntapamuutoksen tukeminen terveydenhuollossa Vaikuttavuus ja keinot Duodecim 2011 127 2265ndash2272

Alkoholiongelmaisen hoito Kaumlypauml hoito -suositus Suomalaisen Laumlaumlkaumlriseuran Duodecimin ja Suomen Paumlihdelaumlaumlketieteen yhdistyksen asettama tyoumlryhmauml Helsinki Suomalainen Laumlaumlkaumlriseura Duodecim 2011 Saatavissa lthttpwwwkaypahoitofigt Viitattu 3122012

Tuulio-Henriksson Mielenterveyden haumlirioumliden kuntoutus ja monitahoinen palvelujaumlrjestelmauml

Antila M Tuulio-Henriksson A Kognitiiviset muutokset kaksisuuntaisessa mielialahaumlirioumlssauml Duodecim 2005 121 1401ndash1408

Hiilamo H Kangas O Manderbacka K Mattila-Wiro P Niemelauml M Vuorenkoski L Hyvinvoinnin turvaamisen rajat Naumlkoumlaloja talouskriisiin ja hyvinvointivaltion kehitykseen Suomessa Helsinki Kela 2010

Hinkka K Karppi S-L toim IKAuml-kuntoutus Heikkokuntoisten ikaumlihmisten verkostomallisen kuntoutuksen toteutuminen ja vaikuttavuus Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan

159 tutkimuksia 112 2010

Holopainen A Alkoholiongelmat Julkaisussa Rissanen P Kallanranta T Suikkanen A toim Kuntoutus Helsinki Duodecim 2008

ICF Toimintakyvyn toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvaumllinen luokitus Helsinki Stakes Ohjeita ja luokituksia 4 2004

Jaumlrvikoski A Haumlrkaumlpaumlauml K Kuntoutuksen perusteet Helsinki WSOYpro 2011

Kalska H Kaumlhkoumlnen S Kognitiiviset muutokset yksisuuntaisessa masennuksessa Duodecim 2004 120 1738ndash1744

Karlsson N Wahlbeck K Hyvin suunniteltu on puoliksi tehty Pohjoismaiden puolitiehen jaumlaumlneet mielenterveyspalvelujen uudistukset Yhteiskuntapolitiikka 2012 77 548ndash558

Keraumltaumlr R Karjalainen V Pitkaumlaikaistyoumlttoumlmillauml on runsaasti hoitamattomia mielenterveyshaumlirioumlitauml Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2010 65 3683ndash3690

Kiiskinen U Teperi J Haumlkkinen U Aromaa A Kansantautien ja toimintakyvyn vajavuuksien yhteiskunnalliset kustannukset Suomalaisten terveys Helsinki Duodecim Terveyskirjasto 2005 Saatavissa lthttpwwwterveyskirjastofiterveyskirjastogt

Koskenvuo K Hytti H Autti-Raumlmouml I Seurantatutkimus nuorten kuntoutusrahasta ja tyoumlkyvyttoumlmyyselaumlkkeelle siirtymisestauml Kuntoutus 2011 (3) 22ndash30

Lait L 5662005 Laki Kansanelaumlkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista L 4972003 Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyoumlstauml L 11161990 Mielenterveyslaki L 13262010 Terveydenhuoltolaki

Lind J Tuulio-Henriksson A Autti-Raumlmouml I Kuntoutus parantaa tyoumlikaumlisten masennuspotilaiden tyoumlkykyauml Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2011 43 3213ndash3219

Laumlhteenlahti Y Psykoosit Julkaisussa Rissanen P Kallanranta T Suikkanen A toim Kuntoutus Helsinki Duodecim 2008

Loumlnnqvist J Moring J Pylkkaumlnen K Vuorilehto M Suomalainen hoitojaumlrjestelmauml Julkaisussa Loumlnnqvist J Henriksson M Marttunen M Partonen T toim Psykiatria Helsinki Duodecim 2011

Moilanen I Lapset ja varhaisnuoret Julkaisussa Rissanen P Kallanranta T Suikkanen A toim Kuntoutus Helsinki Duodecim 2008

Paunio T Lindfors O Kalska H ym Psykoterapiaprosessit nyt ja tulevaisuudessa Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2012 37 2547ndash2553

Peltosalmi J Vuorinen M Saumlrkelauml R toim Jaumlrjestoumlbarometri 2010 Ajankohtaiskuva sosiaali- ja terveysjaumlrjestoumlistauml Helsinki Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto 2010

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

160

Pensola T Gould R Polvinen A Ammatit ja tyoumlkyvyttoumlmyyselaumlkkeet Masennukseen muihin mielenterveyden haumlirioumlihin sekauml tuki- ja liikuntaelinten sairauksiin perustuvat elaumlkkeet Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 16 2010

Pylkkaumlnen K Nuoret aikuiset ja tyoumlikaumliset Julkaisussa Rissanen P Kallanranta T Suikkanen A toim Kuntoutus Helsinki Duodecim 2008

Raitasalo R Maaniemi K Nuorten mielenterveyden haumlirioumliden aiheuttamat sairauspoissaolot ja tyoumlkyvyttoumlmyys vuosina 2004ndash2009 Helsinki Kela Nettityoumlpapereita 23 2011

Saarni S Suvisaari J Sintonen H ym Impact of psychiatric disorders on health-related quality of life A general population survey British Journal of Psychiatry 2007 190 326ndash332

Salo M Kallinen M Yhteisasumisesta yhteiskuntaan Mielenterveyskuntoutujien asumispalveluiden tila ja tulevaisuus Helsinki Mielenterveyden keskusliitto 2007

Soininen M Koumlyhaumln paumlaumlsy kuntoutuspsykoterapiaan ei helpotu Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2010 40 3198

STM Kansalaiskysely Terveyskeskus- ja mielenterveyspalveluissa eniten parannettavaa Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Tiedote 202 2011 Saatavissa lthttpwwwstmfigt

Tilvis R Geriatrisen kuntoutuksen vaikuttavuus Julkaisussa Kannattaako kuntoutus Asiantuntijakatsaus eraumliden kuntoutusmuotojen vaikuttavuudesta Helsinki Stakes Raportteja 267 2002

Tuisku K Vuokko A Laukkala T Maumlntynen J Melartin T Psykiatrinen tyouml- ja toimintakykyarvio ndash miksi milloin ja miten Duodecim 2012 128 2251ndash2259

Tuulio-Henriksson A Skitsofreniaa sairastavien kuntoutus ja tyoumlllistymismahdollisuudet Kuntoutus 2012 (1) 38ndash42

Tuulio-Henriksson A Pirkola T Ilonen T Loumlnnqvist J Neuropsykologia skitsofrenian tutkimuksessa ja hoidossa Duodecim 2000 116 1453ndash1458

Valkonen J Henriksson M Tuulio-Henriksson A Autti-Raumlmouml I Psykoterapeutit Suomessa Psykoterapiapalvelut ja niiden jaumlrjestaumlminen Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 74 2011

Valvira Mielenterveys- ja paumlihdehuollon ympaumlrivuorokautiset asumispalvelut sekauml paumlihdehuollon laitoshoito Valtakunnallinen valvontaohjelma 2012ndash2014 Helsinki Valvira Valvontaohjelmia 5 2012 Saatavissa lthttpwwwvalvirafigt

Viertiouml S Peraumllauml J Saarni SI ym Psykoosisairauksiin liittyvauml fyysinen sairastavuus ja toimintakyvyn rajoitukset Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2012 67 863ndash869

VTV 1942009 Mielenterveyspalveluja ohjaavan lainsaumlaumldaumlnnoumln toimivuus Valtiontalouden tarkastusviraston tuloksellisuustarkastuskertomus

Kirjoittajat

162

Kirjoittajat

Mika A la-Kauhaluoma VTT tutkimus- ja kehittaumlmispaumlaumlllikkouml Kuntoutussaumlaumltiouml etunimisukunimikuntoutussaatiofi

Ulla Ashorn FT vanhempi tutkija Tampereen yliopisto Laumlaumlketieteen yksikkouml etunimisukunimiutafi

Ilona Autti-Raumlmouml LKT dosentti tutkimusprofessori terveystutkimuksen paumlaumlllik kouml Kela Tutkimusosasto etunimisukunimihelsinkifi

Mikko Henriksson VTM tutkija Kuntoutussaumlaumltiouml etunimisukunimikuntoutussaatiofi

Juhani Lehto VTT sosiaali- ja terveyspolitiikan professori Tampereen yliopisto Terveystieteiden yksikkouml etunimissukunimiutafi

Sari Miettinen TT yliopettaja Ylemmaumln korkeakoulutuksen koulutus- ja tutkimuskeskus HAMK Haumlmeen ammattikorkeakoulu etunimisukunimihamkfi

Arja Piirainen FT TtM KM yliopistonlehtori Jy vaumlskylaumln yliopisto Terveystieteiden laitos etunimisukunimijyufi

Jutta Pulkki TT tutkijatohtori Tampereen yliopisto Terveystieteiden yksikkouml Gerontologian tutkimuskeskus Gerec etunimisukunimiutafi

Marketta Rajavaara VTT johtava tutkija Kela Tutkimusosasto professori (hy vinvointipalvelut) Helsingin yliopisto Sosiaalitieteiden laitos etunimisukunimikelafi

Kirjoittajat

163

Pekka Rissanen FT terveystaloustieteen professori Tampereen yliopisto Terveystieteiden yksikkouml etunimisukunimiutafi

Timo Saarinen PsL tutkija Kuntoutussaumlaumltiouml etunimisukunimikuntoutussaatiofi

Annamari Tuulio-Henriksson FT dosentti johtava tutkija Kela Tutkimusosasto etunimisukunimikelafi

Elina Viitanen TtT terveydenhuollon johtamisen professori Tampereen yliopisto Terveystieteiden yksikkouml etunimisukunimiutafi

  • Tyhjauml sivu
Page 2: Kuntoutus muuttuu - entä kuntoutusjärjestelmä?

Sisaumlltouml

Marketta Rajavaara ja Juhani Lehto Kuntoutusjaumlrjestelmauml tutkimuksen kohteena Kuntoutusjaumlrjestelmauml vai epaumljaumlrjestelmauml 6

Jaumlrjestelmaumln rakenteet

Ulla Ashorn ja Sari Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa 18

Juhani Lehto ja Sari Miettinen Erillisistauml osajaumlrjestelmistauml toimivaksi kokonaisuudeksi Kuntoutuspolitiikan koordinaation edellytyksiauml ja esteitauml 34

Marketta Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina Tyoumlvoiman tuottavuutta vai kansalaisten yhdenvertaisuutta 46

Kuntoutuksen laajuus

Pekka Rissanen ja Jutta Pulkki Kuntoutus lukuina Kuntoutuspalvelujen kaumlyttouml yhden sairaanhoitopiirin alueella 78

Mika Ala-Kauhaluoma Mikko Henriksson ja Timo Saarinen Kolmas sektori kuntoutuksen toimijana 92

Kuntoutuja laumlhtoumlkohdaksi

Elina Viitanen ja Arja Piirainen Kuntoutuksen palvelujaumlrjestelmauml kuntoutujan naumlkoumlkulmasta 112

Ilona Autti-Raumlmouml Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus ndash organisaatiot ja jaumlrjestelmaumlvastuut ylittaumlvauml tavoitteellinen prosessi 128

Annamari Tuulio-Henriksson Mielenterveyden haumlirioumliden kuntoutus ja monitahoinen palvelujaumlrjestelmauml 146

Kirjoittajat 162

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

6 Marketta Rajavaara ja Juhani Lehto Kuntoutusjaumlrjestelmauml tutkimuksen kohteena Kuntoutusjaumlrjestelmauml vai epaumljaumlrjestelmauml

Kuntoutus on toimintaa joka on tarpeen kansalaisten toimintaky v yn yllaumlpitaumlshymiseksi ja jolla on siksi taumlrkeauml merkitys ihmisten hy vinvoinnin tyoumlky vyn tyoumln tuottavuuden ja itsenaumlisen arjessa selviytymisen kannalta Kuntoutustoimintaa rahoitetaan toimeenpannaan kehitetaumlaumln ja mahdollistetaan kansalaisten kaumlytshytoumloumln monen hy vinvointivaltiollisen instituution avulla Kuntoutuksen rahoitus on saumlaumldetty yli kymmenen erilaisen vakuutusrahaston ja verorahoitukseen perusshytuvan budjetin kautta maksettavaksi ja kuntoutuspalveluja tuottavat valtiolliset kunnalliset sekauml niin voittoa tavoittelemattomat kuin voittoa tavoittelevatkin yksityiset organisaatiot Kuntoutukseen tarvitaan asiantuntijoita laumlaumlketieteen ja hoidon sosiaalityoumln koulutuksen ja psykologian tyoumlllistaumlmisen ja yritystoishyminnan hallinnon talouden ja juridiikan alueilta Taumlmauml kirja kertoo siitauml miten naumlmauml moninaiset osat liittyvaumlt toisiinsa ja miten taumlllaisen jaumlrjestelmaumln muutos on mahdollinen

Kuntoutusjaumlrjestelmaumlstauml kokonaisuutena puhutaan usein niin kriittiseen saumlv y yn ettauml on sy ytauml kysyauml onko jaumlrjestelmauml ollenkaan osuva sana vai olisiko epaumljaumlrjestelmauml paremmin osuva Jaumlrjestelmaumln monimutkaisuus ja sekavuus tuli monen asiantuntijan suulla esiin joitakin vuosia sitten kun Asko Suikkanen ja Jari Lindh (2007) yllyttivaumlt kuntoutuksen asiantuntijat keskusteluun rehabsauruksesta He vaumlittivaumlt nykyisenlaisen kuntoutuksen tulleen tiensauml paumlaumlhaumln kun nykyisessauml managerialistisessa jaumlrjestelmaumlssauml kuntoutuksen kaumlyttaumljaumlt ja tyoumlyhteisoumlt on pitshykaumllti sivuutettu palvelujen suunnittelusta toteutuksesta ja arvioinnista Useat muutkin kuntoutuksen asiantuntijat esittivaumlt taumlssauml keskustelussa jaumlrjestelmaumln toimivuudesta tyrmaumlaumlviauml kannanottoja

rdquoKuntoutusjaumlrjestelmaumllle on ollut erityisen leimaa antavaa muuttushymattomuus jaumlykky ys ja jaumlhmeys vaikka tyoumlelaumlmaumln nopean muushytosvauhdin tunnistavat ja tunnustavat kaikkirdquo (Vilkkumaa 2008 3)

rdquoEtuna useamman rahoittajan jaumlrjestelmaumlssauml on ettauml kuntoutusvaroja ja -mahdollisuuksia on enemmaumln Haittana on ettauml vastuuta palloshytellaan jaumlrjestaumljien vaumllillauml kuntoutusprosessi etenee katkonaisesti ja

Rajavaara ja Lehto Kuntoutusjaumlrjestelmauml tutkimuksen kohteena

7

resursseja kaumlytetaumlaumln epaumltarkoituksenmukaisesti Pahoja aukkoja voi myoumls syntyauml joidenkin vaumlestoumlryhmien mahdollisuuksiin saada kunshytoutustardquo (Paatero 2008 13)

rdquoTyoumlikaumlisten kuntoutus on edelleen kehitysradallaan Sen mahdolshylisuudet ovat v ielauml kaumly ttauml maumlttauml Uudemmat toimintama l lit ovat kaumlrsimaumlssauml tarpeetontakin tuskaa osittain lainsaumlaumldaumlnnoumln osittain va llattoman kehit yksen ja riittaumlmaumlttoumlmaumln osaamisen rattaissardquo (Rissanen 2008 25ndash26)

Myoumls kansainvaumlliset arviot ovat kriittisiauml OECDn arviointiraportissa suoshymalaista ammatillisen kuntoutuksen jaumlrjestelmaumlauml kritisoidaan monimutkaisuushydesta pirstaleisuudesta ja tehottomuudesta Sekavan ja monitahoisen jaumlrjestelmaumln naumlhdaumlaumln murentaneen kuntoutuksen jaumlrjestaumljien vastuita hankaloittaneen eri tahojen yhteistyoumltauml ja tuottaneen kuntoutuksen vaumlliinputoajia Arvioitsijoiden huolena on se ettei suomalaisen kuntoutusjaumlrjestelmauml kykene vaumlhentaumlmaumlaumln terveysperusteisten etuuksien kaumlyttoumlauml vaumlestoumln keskuudessa (OECD 2008)

Monimerkityksinen kuntoutus

Kaumlsitteessauml kuntoutusjaumlrjestelmauml ei monenlaisia mielipiteitauml aiheuta vain yhdysshysanan jaumllkiosa Asiantuntijakeskusteluissa ilmenee naumlkemyseroja myoumls siitauml mikauml toiminta ylipaumlaumlnsauml on kuntoutusta ja mikauml ei Koska kuntoutuksen tavoitteet sisaumllloumlt kohteet toimijat ja vaumllineet jatkuvasti muuttuvat myoumls sen maumlaumlrittelyt ovat ajan kuluessa vaihdelleet Jaumlrjestelmaumln eri osissa kaumlsite saa eri merkityksiauml kunakin ajankohtana myoumls nykyaumlaumln

Aila Jaumlrvikoski ja Kristiina Haumlrkaumlpaumlauml (2011 8) luonnehtivat kuntoutuksen oppikirjassaan ettauml kuntoutus on toimintaa jolla pyritaumlaumln parantamaan ihshymisten toimintakykyisy yttauml ja sosiaalista selviytymistauml edistaumlmaumlaumln tyoumlkykyauml ja turvaamaan tyoumluran jatkuvuutta Kymmenkunta vuotta aiemmin vuonna 2002 eduskunnalle annetussa kuntoutusselonteossa kuntoutus kuvattiin suunnitelshymallisena ja monialaisena yleensauml pitkaumljaumlnteisenauml toimintana jonka tavoitteena on auttaa kuntoutujaa hallitsemaan elaumlmaumlntilanteensa Sen naumlhtiin toteutuvan ihmisen ja ympaumlristoumln muutosprosessissa jolla tavoitellaan toimintaky v yn itsenaumlisen selviytymisen hy vinvoinnin ja tyoumlllisy yden edistaumlmistauml Selonteon mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon sosiaalivakuutuksen ja tyoumlhallinnon lakishysaumlaumlteiset kuntoutustoimet perustuvat todettuun oireeseen sairauteen vajaakunshytoisuuteen tai vammaan Lisaumlksi kuntoutuksen perusteeksi todetaan tyoumlkyv yn heikkenemisen tai vakavan sosiaalisen syrjaumlytymisen uhka (STM 2002)

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

8

Kuntoutuksen kaumlsitteen kaumlyttouml on viime aikoina laajentunut uusiin palvelushytoimintoihin kuntouttava tyoumlote -termin leviaumlmisen kautta Samaan aikaan kunshytoutus on jaumlaumlnyt yllaumlttaumlvaumln syrjaumliseen asemaan hyvinvointipolitiikan agendalla Kuntoutuksenhan voisi olettaa olevan julkisen keskustelun keskioumlssauml Suomessa pelkaumlstaumlaumln vaumlestoumln ikaumlaumlntymisen tyoumlurien pidentaumlmisen vaatimusten ja tyoumlelaumlshymaumln kehittaumlmisen tarpeiden vuoksi Kunta- ja palvelurakenneuudistuksessa sekauml terveydenhuollon rahoitus- ja jaumlrjestaumlmiskeskustelussa kuntoutuksen asemaa ja tehtaumlviauml ei ole juuri kaumlsitelty Sosiaalihuollon lainsaumlaumldaumlnnoumln uudistamistyoumlshyryhmaumln esitys sosiaalisen kuntoutuksen lakisaumlaumlteistaumlmisestauml uudessa sosiaalishyhuoltolaissa ei ole myoumlskaumlaumln saanut aikaan vilkasta keskustelua (STM 2012 ks kuitenkin Karjalainen ja Rajavaara 2012)

Kun kuntoutuksen kaumlsitteen kaumlyttouml on laajentunut sellaisen reaalimaumlaumlritelshymaumln tarjoaminen joka kiteyttaumlisi kuntoutuksen olemuksen ei ole mahdollista Esimerkiksi vakiintuneesti nimety t kuntoutuksen osa-alueet ndash laumlaumlkinnaumlllinen ammatillinen kasvatuksellinen ja sosiaalinen ndash eivaumlt riitauml toiminnan jaumlsentaumlshymiseen Kuntoutusta voidaan yrittaumlauml maumlaumlritellauml niin tavoitteiden prosessien keinojen ja toimenpiteiden kohderyhmien kuin toteuttavien tahojen kautta Maumlaumlritelmauml joka kokoaisi ne kaikki yhteen olisi luultavasti niin monimutkainen ettauml sen kaumlytettaumlvy ys rajoittuisi vain suppean asiantuntijajoukon piiriin Monessa tilanteessa on realistista hyvaumlksyauml ettauml kuntoutus on sitauml mitauml eri tahot siinauml yhteydessauml kutsuvat kuntoutukseksi

Vuoden 1991 lainsaumlaumldaumlntouml yritys selkeyttaumlauml kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml

Kuntoutuksen nykyinen hallinnollinen maumlaumlrittelyperusta syntyi vuoden 1991 kuntoutuslainsaumlaumldaumlnnoumln uudistuksessa Silloin linjattiin lainsaumlaumldaumlnnoumlllisesti kovin olennaisesti sisaumlltoumlauml muuttamatta suomalaisen hy vinvointivaltion eri instituutioiden ndash kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tyoumlterveyshuollon tyoumlvoimapalvelujen Kansanelaumlkelaitoksen sekauml lakisaumlaumlteisiauml tehtaumlviauml hoitavien yksityisten elaumlke- ja vakuutuslaitosten kuntoutustehtaumlvaumlt Samoin annettiin naumlille instituutioille lakisaumlaumlteinen velvoite keskinaumlisestauml yhteistyoumlstauml ja toiminshynan yhteensovittamisesta Vaikka kansalaisten oikeudet kuntoutukseen jaumlivaumlt taumlsmentaumlmaumlttauml taumlmauml lakikokonaisuus antaa hallinnollisen maumlaumlritelmaumln siitauml mitauml sisaumllty y kuntoutukseen ja mitkauml instituutiot muodostavat kuntoutusjaumlrjesshytelmaumln Vuoden 1991 jaumllkeen on useimpien mainittujen instituutioiden toimintaa ohjaavaa lainsaumlaumldaumlntoumlauml muutettu ainakin jossain maumlaumlrin mutta eri tahojen kuntoutusvastuut ovat saumlilyneet melko muuttumattomina (Paatero 2008 12)

Rajavaara ja Lehto Kuntoutusjaumlrjestelmauml tutkimuksen kohteena

9

Vuoden 1991 lainsaumlaumldaumlnnoumln odotettiin selkey ttaumlvaumln kuntoutusjaumlrjestelshymaumln monimut kaisuutta lisaumlaumlvaumln toimintojen integrointia sekauml parantavan kuntoutustoiminnan tehokkuutta ja vaikuttavuutta Edellauml esitetyt kotimaisten asiantuntijoiden ja kansainvaumllisen vertailun arviot viittaavat siihen ettauml kovin pitkaumllle ei ole paumlaumlsty parissakymmenessauml vuodessa

Kuntoutuksen kokonaisjaumlrjestelmaumltason toimintaa kritisoidaan niin palveshylujen tuottamisen ja yhteensovittamisen palvelujen saatavuuden ja oikeudenshymukaisen jakautumisen kuin palvelujen tehok kuuden ja vaikuttavuudenkin puutteista ja epaumlkohdista Arvostelusta huolimatta kokonaisjaumlrjestelmaumlauml ja sen oletettuja puutteita on tutkittu varsin vaumlhaumln Jaumlrjestelmaumln monimutkaisuus ja pirstaleisuus sekauml koordinoinnin ja kokonaisuuden johtamisen ongelmat on todettu mutta niiden syitauml ja jaumlrjestelmaumln vaihtoehtoisia kehittaumlmismahdollishysuuksia ei ole tarkasteltu perusteellisesti

Parin viime vuosikymmenen aikana taumlllainen suurten ja kompleksisten hy vinvointivaltiollisten jaumlrjestelmien tutkimus on nopeasti yleistynyt Suomen kuntoutusjaumlrjestelmaumln kokonaisuushan ei ole ainut hy vinvointivaltiollinen jaumlrshyjestelmauml joka on rakentunut pitkaumln ajan kuluessa monista alkujaan erillisistauml osista ja jota voi luonnehtia monimutkaiseksi hajanaiseksi ja eriar voisuutta yllaumlpitaumlvaumlksi Kun kuntoutuksen jaumlrjestelmaumltason tutkimus on ny t kaumlynnisshytetty taumlssauml voidaan hyoumldyntaumlauml sekauml kotimaista ettauml kansainvaumllistauml nousevaa hy vinvointivaltiollisten jaumlrjestelmien hallinnan tutkimusta

Hallinnan naumlkoumlkulma

Kun historiansa tuloksena kehittynyt laaja hy vinvointivaltiollinen jaumlrjestelmauml koetaan monimutkaiseksi ja pirstaleiseksi sen selkey ttaumlmistauml osien yhteenshysovittamista ja kokonaisuuden ohjaamista voidaan laumlhestyauml eri tavoin Usein esitetaumlaumln erillisten osien kokoamista vahvemman yhteisen johdon alaisuuteen Naumlin on otaksuttu ratkaistavan esimerkiksi Suomen terveydenhuollon rahoitukshysen monikanavaisuuteen liitetyt ongelmat On ehdotettu rahoituksen kokoamista kunnallisen terveydenhuollon paumlaumltoumlksenteon kautta kaumlytettaumlvaumlksi (THL 2010 vrt Aronkytouml ym 2010 Mikkola 2011) Paumlaumlministeri Jyrki Kataisen hallituksen kunta- ja palvelurakenneuudistuksen kannanotoissa on edellytetty sosiaalihuolshylon perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kokoamista riittaumlvaumln laajalle vaumlestoumlpohjalle jotta kunnat tai sosiaali- ja terveydenhuoltoalueet kykenisivaumlt huolehtimaan vaumlestoumln yhdenvertaisista palveluista Kuntoutusta esitettiin jo 1960-luvulla koottavaksi yhtenaumliseen organisaatioon yhden hallinnollisen johdon alaisuuteen (KM 1966 A8) mutta taumlmauml ehdotus hylaumlttiin Ehdotuksia yhdistaumlauml

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

10

oletus siitauml ettauml kattava organisaatiorakenne poistaisi entisen hajanaisen jaumlrjestelshymaumln ongelmat Viimeaikainen pyrkimys yhtenaumlistaumlauml kunnallinen sosiaali- ja tershyveydenhuolto yhden johdon alaisuuteen vaikuttaa kuitenkin naumlennaumlisratkaisulta jonka seurauksena moninaisuus ja pirstaleisuus saattaa vain kasvaa (Lehto 2012)

Toimintojen yhteensov itta miseen py rk ivaumlt yhteist youmlverkostot voidaan naumlhdauml yhdestauml keskuksesta johdetun hierarkkisen organisaation vaihtoehtona Esimerkiksi terveyden edistaumlminen edelly ttaumlauml tavanomaisesti eri osapuolten verkostoyhteisyhteist youmltauml ei kauml niin kaumlaumln yhdestauml johtokesku ksesta ohjat tua toimintaa (Staringhl ym 2006) Elaumlkejaumlrjestelmiin vaikuttaminen ja jaumlrjestelmien yhteensovittaminen naumlhdaumlaumln samoin verkostomuotoisena yksit y isten ja julshykisten toimijoiden kumppanuutena (Johanson ym 2012) Kun kuntoutusta ei 1970-luvulla saatu kootuksi yhteen organisaatioon tuli ratkaisuksi 1990-luvun alussa kaikkia osajaumlrjestelmiauml yhteistyoumlhoumln ja yhteensovittamiseen velvoittava lainsaumlaumldaumlntouml verkosto yhden johtokeskuksen sijasta (Miettinen 2011)

Mark kinat on naumlhty kolmantena vaihtoehtona yhteensovittamiseen ja koordinaatioon Vapaiden mark kinoiden ideaalissa palvelujen tarvitsijoiden halut ja tarpeet sekauml palveluntuottajien mahdollisuudet ja palvelutuotteet kohshytaavat ja sovittuvat yhteen markkinoiden rdquonaumlkymaumlttoumlmaumln kaumldenrdquo ohjaamina Ottamatta kantaa siihen toimiiko ideaali minkaumlaumlnlaisissa reaalimaailman olosuhteissa hy vinvointipalvelujen julkisen rahoituksen ja muun saumlaumlntelyn maailma on kaukana ideaalista Hy vinvointipalveluihin onkin yritetty rakentaa vapaiden mark kinoiden sijasta puolittaismarkkinoita saumlaumlnneltyjauml markkinoita tai kuvitteellisia markkinoita joissa julkinen sektori on palvelujen ostaja laashydun hinnan ja markkinoille paumlaumlsyn saumlaumlntelijauml tai erilaisten palveluntuottajien hinnan ja laadun vertailija (Gingrich 2011) Suomessa naumlitauml markkinamalleja on muokattu esimerkiksi tilaajandashtuottaja-mallien ulkoistamisen kilpailuttamisen sekauml palvelusetelien kehittaumlmisen yhteydessauml (Junnila ym 2012) Joihinkin osashyjaumlrjestelmiin esimerkiksi Kelan jaumlrjestaumlmaumlaumln kuntoutukseen markkinaehtoiset menettelyt kuten palvelujen kilpailutus ovat miltei vakiintuneet (Karhu 2012) mutta eivaumlt kokonaisjaumlrjestelmaumln ohjaukseen (Miettinen 20119

Naumlmauml kolme vaihtoehtoa ndash hierarkia verkostot ja markkinat ovat nousseet viime vuosikymmeninauml esiin hallintotieteen ja politiikan tutkimuksessa kaumlsitteen hallinta (governance) yhteydessauml Joskus esitetaumlaumln muitakin vaihtoehtoja kuten yhteisoumljen varaan muodostuva hallinta (Pierre ja Peters 2000)

Laajassa merkityksessauml hallinnalla tarkoitetaan erilaisia tapoja koordinoida toimintoja ja yllaumlpitaumlauml sosiaalista jaumlrjestystauml Kapeammassa merkityksessauml hallinta viittaa hierarkkisesta ohjauksesta poikkeavaan ohjaustapaan jolle on ominaista yhteistoiminnallisuus sekauml ei-julkisten toimijoiden merkittaumlvauml asema hallinnan verkostoissa julkisten toimijoiden rinnalla Tunnettu iskulause on rdquo from governshyment to governancerdquo Siinauml government edustaa yhdestauml keskuksesta toimijoiden ylaumlpuolelta tapahtuvaa ohjaustapaa ja governance tapaa jossa ohjausta tapahtuu

Rajavaara ja Lehto Kuntoutusjaumlrjestelmauml tutkimuksen kohteena

11

monesta eri keskuksesta ei vain ylhaumlaumlltauml vaan myoumls eri tasoilta ei yhdensuunshytaisena vaan vuorovaikutuksellisena prosessina

Aluksi siirtymaumlauml kuvattiin tutkijakeskusteluissa julkisen hierarkian korshyvautumisena muilla hallinnan mekanismeilla ja kaumlytaumlnnoumlillauml Rhodesin (1997) mukaan hallinta merkitsisi sitauml ettei ole olemassa yhtauml valtakeskusta tai auktorishyteettia vaan useita keskuksia verkostojen autonomisuuden vuoksi Stokerin (1998) mukaan hallinnan kaumlsite ilmentaumlauml muutosta jonka yhteydessauml valtion merkitys on vaumlhentynyt yhteiskunnassa ja muiden toimijoiden asema vahvistunut Etenshykin yritysten kolmannen sektorin ja kansalaisten hy vinvointivastuut ja tehtaumlvaumlt ovat lisaumlaumlntyneet Viimeaikaisessa tutkimuksessa valtion hierarkkisen muuhun yhteiskuntaan kohdistuvan vallankaumlytoumln vaumlhenemisen ja muilla muodoilla korshyvautumisen sijasta on yhauml useammin paumlaumldytty tulkitsemaan kehitys hierarkian markkinoiden verkostojen sekauml muiden mekanismien ja kaumly taumlntoumljen sekoittumishyseksi monimutkaisiksi hybrideiksi (Bouchaert ym 2010 Aringkerstroslashm ym 2012)

Hallinnan tarkasteluun liittyvaumlt myoumls kysymykset metahallinnasta Kooimanin ja Jentoftin (2009) mukaan metahallinnasta eli hallinnan hallinnasta voidaan puhua silloin kun hallintajaumlrjestelmaumln arvoista normeista ja periaatteista kaumlyshydaumlaumln keskustelua niitauml laaditaan tai sovelletaan Heidaumln mielestaumlaumln toiminnan arvoja normeja ja periaatteita koskevat valinnat eivaumlt kuulu pelkaumlstaumlaumln julkiselle vallalle vaan vastuun valinnoista tulisi jakautua julkisen ja yksityisen sektorin toimijoiden sekauml kansalaisyhteiskunnan kesken Hallinnan yhteydessauml tehtaumlvaumlt valinnat sisaumlltaumlvaumlt yleensauml arvoristiriitoja joten eri toimijoiden naumlkoumlkantojen huomioon ottaminen olisi taumlrkeaumlauml paumlaumltoumlksenteossa

Kun suomalaista kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml tarkastellaan hallinnan naumlkoumlkulshymasta kiinnostavat seuraavanlaiset kysymykset Miten kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml koskevat hallinnan jaumlrjestelyt ovat tulleet valituiksi (tarkoituksellisesti tai tarshykoittamatta) Ketkauml toimijat vaikuttavat kuntoutuksen kentaumlllauml ja miten heidaumln asemansa on ajan myoumltauml muuttunut Voidaanko ylipaumlaumlnsauml puhua kuntoutusshyjaumlrjestelmaumln tai -politiikan hallinnasta tai koordinaatiosta Miten ja millaisin keinoin hallintaa on pyritty yllaumlpitaumlmaumlaumln Millaisiin muihin hallinnan jaumlrjesshytelmiin kuntoutusjaumlrjestelmauml kiinnitty y Millaiset arvot ja politiikkapaumlaumlmaumlaumlraumlt muovaavat jaumlrjestelmaumln kehitystauml Millaisia seurauksia valituilla hallinnan jaumlrjestelyillauml saattaa olla Miten kuntoutusjaumlrjestelmaumln muutos on mahdollista Taumlllaisiin kysymyksiin vastaaminen edelly ttaumlauml kuntoutusjaumlrjestelmaumln tutkijoilta sekauml teoreettista ettauml empiiristauml tarkastelua ja naumliden yhdistaumlmistauml Kuntoutusshyjaumlrjestelmaumln tutkimus ei ole vain jaumlrjestelmaumln rakennepiirteiden ja dynamiikan tarkastelua sillauml pohdittaviksi nousevat myoumls kuntoutuksen arvot periaatteet ja sisaumlltouml

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

12

Julkaisun laumlhtoumlkohdat ja sisaumlltouml

Kuntoutusasiain neuvottelukunnan tutkimusjaosto totesi 2000-luvun alussa ettauml kuntoutusjaumlrjestelmaumln monitahoisuus on heijastunut myoumls alan tutkimukseen Vaikka neuvottelukunta piti kuntoutuksen tutkimusta monipuolisena useishysiin asiakasryhmiin ja lukuisiin menetelmiin kohdentuvana se naumlki pulmaksi tutkimuksen pirstaleisuuden Tutkimusjaosto kiinnitti huomiota siihen ettauml makrotasoinen koko kuntoutusjaumlrjestelmaumln tutkimus oli kiinnostanut vain harvoja Se suositti taumlmaumln vuoksi ryhtymistauml kuntoutusjaumlrjestelmaumln ja -politiikan jaumlrjestelmaumltasoiseen arviointiin (STM 2001)

Tampereen yliopiston terveystieteiden yksikkouml kaumlynnisti 2000-luvun puolishyvaumllissauml kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml koskevan tutkimushankkeen jonka paumlaumlrahoittashyjana toimi Kela Artikkelijulkaisujen ohella hanke tuotti kaksi kuntoutusjaumlrjesshytelmaumlauml kaumlsittelevaumlauml vaumlitoumlskirjaa Sari Miettisen tutkimuksen Muutoksen mahshydollisuus Suomen kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml (2011) sekauml Jutta Pulkin tutkimuksen Aluetason kuntoutusjaumlrjestelmauml ndash Rakenne organisaatio ja toiminta palvelujen saatavuuden naumlkoumlkulmasta (2012)

Taumlssauml julkaisussa esitellaumlaumln tutkimushankkeen paumlaumltuloksia ja jatketaan keskustelua kuntoutusjaumlrjestelmaumln hallinnan kysymyksistauml Artikkelikokoelman kirjoittamiseen on osallistunut Tampereen yliopiston terveystieteiden yksikoumln Kuntoutussaumlaumltioumln ja Kelan tutkimusosaston tutkijoita Artikkeleiden tavoitteena on tarkastella kuntoutusta jaumlrjestelmaumlnaumlkoumlkulmasta ja koota naumlkoumlkohtia siitauml millaisia asioita kuntoutusjaumlrjestelmaumln hallintaan ja toimivuuteen liitty y

Sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoitus ja jaumlrjestaumlminen sekauml vaumlestoumln tershyveyden ja tyoumlky vyn edistaumlminen ovat paumlivaumlnpolttavia kysymyksiauml Suomessa Kirjoittajat toivovat ettauml kuntoutus tuotaisiin naumlissauml keskusteluissa naumlky vaumlsti esille Artikkelikokoelma ei sisaumlllauml kuitenkaan kirjoittajien yhteisiauml ehdotuksia siitauml miten kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml olisi tarpeen kehittaumlauml Kuntoutuksen sosiaalishyvakuutuksen sekauml sosiaali- ja terveyspalvelujen kansainvaumlliset vertailut olisivat erit y isen hyoumldyllisiauml toiminnan uudistamisvaihtoehtoja selvitettaumlessauml Taumlssauml artikkelikokoelmassa keskity taumlaumln kuitenkin kuntoutusjaumlrjestelmaumlaumln kansallisena kokonaisuutena

Ensimmaumlisessauml ar ti k kelissa Ulla Ashorn ja Sari Miettinen jaumlsentaumlvaumlt suomalaisen kuntoutusjaumlrjestelmaumln muotoutumista osana hy vinvointivaltion kehitystauml Heidaumln mukaansa kuntoutusjaumlrjestelmauml on muovautunut rinnakkain hy vinvointivaltion kehityksen kanssa Samalla kuntoutuksella on ollut erityisshylaatuinen polkunsa hy vinvointivaltion taumlydentaumljaumlnauml 1990-luvun laman jaumllkeen on lisaumlaumlnty vaumlsti kyseenalaistettu mahdollisuuksia yllaumlpitaumlauml hy vinvointivaltion rakenteita ja toimintoja Kirjoittajat pohtivat erilaisia kehitysnaumlkymiauml jotka voishysivat toteutua kuntoutuksen kohdalla Heidaumln mukaansa epaumlvarmuus palvelujen

Rajavaara ja Lehto Kuntoutusjaumlrjestelmauml tutkimuksen kohteena

13

jaumlrjestymisestauml voi lisaumlaumlntyauml mutta ehkauml myoumls mahdollisuudet ja tarpeet kehittaumlauml kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml nykyistauml kokonaisvaltaisemmin

Juhani Lehto ja Sari Miettinen tarkastelevat artikkelissaan kuntoutusjaumlrshyjestelmaumln ja -politiikan koordinaation edellytyksiauml ja esteitauml He tuovat esiin sen ettauml kuntoutusjaumlrjestelmauml sisaumlltaumlauml sekauml universaaleja ettauml ansaintaperiaatteesta laumlhteviauml osia Lisaumlksi jaumlrjestelmaumlaumln ovat tulleet mukaan yksity isvakuutus ja markkinaperiaatteet Jaumlrjestelmaumln koordinaatiota on tavoiteltu monin tavoin mutta vaumlhitellen kaikenlaiset yrityksetkin naumly ttaumlvaumlt hiipuneen Jotta jaumlrjestelmaumln koordinaatio voisi vahvistua tarvittaisiin politiikan toimijoiden ja asiantuntijoishyden kesken yhteinen naumlkemys kuntoutuksen haasteista ja ongelmista

Marketta Rajavaara tarkastelee tyoumlikaumlisten ammatillisesti suuntautunutta kuntoutusta ja muita tyoumlkykypolitiikkoja osana sosiaalisen investoinnin ideoishyden voimistumista Artik kelissa osoitetaan kuntoutusjaumlrjestelmaumln liitaumlnnaumlt laajempaan tyoumlkykypolitiikkojen kokonaisuuteen joka sisaumlltaumlauml kuntoutuksen ohella esimerkiksi tyoumlpaikkojen tyoumlhyvinvointitoiminnan sairausvakuutuksen tyoumlterveyshuollon sekauml tyoumlllisy ys- ja elaumlkepolitiikan uudistamista Rajavaaran mukaan kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml tasapainoillaan sen suhteen edistetaumlaumlnkouml kuntoutuksella tyoumlvoiman tuottavuutta vai kansalaisten yhdenvertaisuutta Uudet tyoumlkykypolitiikat ovat painottuneet tyoumlssauml kaumly vien tyoumlkyv yn edistaumlmishyseen ja heikkotuottoisiksi katsotut kansalaiset ovat vaarassa syrjaumlytyauml riittaumlvistauml tukitoimista

Pekka Rissanen ja Jutta Pulkki selvittelevaumlt kuntoutuspalvelujen kaumlyttoumlauml ja jakautumista vaumlestoumlssauml Etelauml-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella Tarkastelu perustuu kunnallisten sosiaali- ja terveyspalvelujen Kelan tyouml- ja elinkeinoshyministerioumln Elauml keturvakeskuksen ja Valtiokonttorin yhdistetty yn rekisterishyaineistoon Tarkan kuvan saaminen kuntoutuksen kokonaisasiakasmaumlaumlraumlstauml osoittautuu vaikeaksi Artikkelin mukaan noin yhdeksaumln prosenttia tutkitun sairaanhoitopiirin vaumlestoumlstauml kaumly ttaumlauml vuosittain joitakin kuntoutuspalveluja Luku on pienempi kuin arviot kuntoutuksen tarpeessa olevista mutta suurempi kuin aiemmat arviot kuntoutuksen piirissauml olevista Tarve naumlyttaumlauml paremmin ty ydy tty vaumln lapsilla nuorilla ja tyoumlikaumlisillauml kuin elaumlkeikaumlisillauml

Mika A la-Kauhaluoma Mik ko Henriksson ja Timo Saarinen esittelevaumlt Raha-automaattiyhdistyksen (RAY) rahoittaman KOJU-hankkeen kyselytutkishymuksen tulosten pohjalta kolmannen sektorin toimijoiden asemaa kuntoutuksen toteuttajina Kyselyn perusteella kuntoutustoiminta kaumlsitetaumlaumln kolmannella sektorilla laaja-alaisesti Jaumlrjestoumljen ja yritysten merkitys on selvaumlsti kasvanut Suomessa viime vuosina Kuntoutustoimintoja rahoittivat useimmiten kunnat

Elina Viitanen ja Arja Piirainen erittelevaumlt erilaisten asiakkuuksien muoshytoutumista monimutkaisen palvelujaumlrjestelmaumln ympaumlristoumlissauml vetaumlmaumlllauml yhteen vuosien varrella tekemiensauml ryhmaumlhaastattelu- ja kyselyaineistopohjaisten tutkishymustensa tuloksia Kuntoutuksen ja kuntoutusorganisaatioiden moninaisuudessa

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

14

he ovat tunnistaneet kymmenen erilaista asiakkuuden ty yppiauml kuntoutuksen rdquokuningaskuluttajastardquo tietaumlmaumlttaumlaumln palveluja saaneeseen rdquosalakaumlyttaumljaumlaumlnrdquo Sekauml jaumlrjestelmaumln asiakaslaumlhtoumlisy yden ettauml muun arvioinnin kannalta asiakkuuksien eroavaisuudet on sy ytauml ottaa huomioon

Ilona Autti-Raumlmouml pohtii artikkelissaan kuntoutusjaumlrjestelmaumln merkitystauml vaikuttavan kuntoutusprosessin toteutumisessa ja uusien kuntoutusmenetelmien kaumlyttoumloumlnotossa terveydenhuollon naumlkoumlkulmasta Haumln toteaa ettei kuntoutusjaumlrshyjestelmaumln muutos yksinaumlaumln paranna asiakkaiden kuntoutumisen edellytyksiauml Kuntoutumisen mahdollistuminen edellyttaumlauml myoumls osaamisen yhteistyoumln ja taloudellisten resurssien vahvistamista Mitauml vaumlhemmaumln on mahdollista kohshydata kuntoutujia aktiivisessa vuorovaikutuksessa sen epaumltodennaumlkoumlisempaumlauml on ettauml asiakkaat hyoumltyvaumlt saamastaan palvelusta Kuntoutuksen vaikutusten arvioinnissa tarvitaan taumlstauml sy ystauml asiakaslaumlhtoumlisiauml prosessin toteutumista arshyvioivia mittareita

A nnamari Tuulio-Henriksson kuvailee artikkelissaan monista toimijoista koostuvaa kuntoutuksen palvelukokonaisuutta mielenterveyden haumlirioumliden hoishydossa ja kuntoutuksessa Artikkelissa tuodaan esille mielenterveyden haumlirioumliden kliinisiauml ja erilaisiin suosituksiin perustuvia hoidollisia erityispiirteitauml ja tarkasshytellaan palvelujaumlrjestelmaumln kehittaumlmishaasteita naumlistauml kaumlsin Mielenterveyden haumlirioumlt ovat yleisin peruste t youmlky v y ttoumlmy yselaumlk keelle siirtymiseen ja Kelan kuntoutuspalvelujen saamiseen Mielenterveyskuntoutusjaumlrjestelmauml kaipaa kehittaumlmistauml Kuten muussakin kuntoutuksessa myoumls mielenterveyskuntoutukshysessa on kuitenkin muistettava ettauml jaumlrjestelmaumln muutokset eivaumlt siirry suoraan asiakkaan hyoumldyksi Kuntoutuksen onnistuminen edelly ttaumlauml aina kuntoutujan omaa sitoutumista ja motivaatiota asiakaslaumlhtoumlisy yttauml kuntoutuksen suunnitshytelussa ja osaamisen lisaumlaumlmistauml kuntoutuspalveluissa

Laumlhteet Aronkytouml T Hallipelto A Kangasharju A Uusi terveydenhuollon rahoitus- ja ohjausjaumlrjestelmauml Helsinki Sitra Sitran selvityksiauml 24 2010 Saatavissa lthttpwwwsitrafi julkaisu2010uusi-terveydenhoidon-rahoitus-ja-ohjausjarjestelmagt Viitattu 212013

Bouchaert G Peters G Verhoest K The coordination of public sector organizations Shifting patterns of public management Basingstoke Palgrave Macmillan 2010

Gingrich J Making markets in the welfare state Cambridge Cambridge University Press 2011

Johanson J-E Sorsa V-P Oulasvirta L Tyoumlelaumlkejaumlrjestelmauml julkisyksityisenauml kumppanuutena Vakiopaineita ja jatkuvuuden haasteita Julkaisussa Anttonen A Haveri A Lehto J

Rajavaara ja Lehto Kuntoutusjaumlrjestelmauml tutkimuksen kohteena

15

Palukka H Julkisen ja yksityisen rajalla Julkisen palvelun muutos Tampere Tampere University Press 2012

Junnila M Aho T Fredriksson S ym Sitauml saa mitauml tilaa Tilaajandashtuottaja-toimintatavan kehittyminen sosiaali- ja terveyspalveluissa Helsinki Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Raportti 42 2012

Jaumlrvikoski A Haumlrkaumlpaumlauml K Kuntoutuksen perusteet Helsinki WSOYpro 2011

Karhu T Kuntoutuspalvelut ja kilpailuttaminen Vaikeavammaisten yksiloumlllisten kuntoutusjaksojen tarjouskilpailut vuosina 2000ndash2010 Turku Turun yliopisto Sosiaalitieteiden laitos 2012

Karjalainen V Rajavaara M Sosiaalinen kuntoutus lakisaumlaumlteiseksi ndash mikauml muuttuu Paumlaumlkirjoitus Kuntoutus 2012 35 (4) 3ndash4

KM 1966 A8 Kuntoutuskomitean mietintouml

Kooiman J Jentoft S Meta-governance Values norms and principles and the making of hard choices Public Administration 2009 87 (4) 818ndash836

Lehto J Kysymys on hyvinvointivaltion rakenneuudistuksesta Kunnallistieteellinen aikakauskirja 2012 40 (4) 290ndash300

Miettinen S Muutoksen mahdollisuus Suomen kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml Tampere Tampereen yliopisto Acta Universitatis Tamperensis 1625 2011 Saatavissa lthttpurnfi urnisbn978-951-44-8478-0gt

Mikkola H Kelan malli terveydenhuollon rahoituksen jaumlrjestaumlmiseksi Luentomateriaali Terveystaloustieteen paumlivauml Helsinki 422011

OECD Sickness disability and work Breaking the barriers Vol 3 Denmark Finland Ireland and the Netherlands Paris OECD 2008

Paatero H Mitauml vikaa kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml Kuntoutus 2008 31 (4) 12ndash16

Pierre J Peters G Governance politics and the state New York NY St Martinrsquos Press 2000

Pulkki J Aluetason kuntoutusjaumlrjestelmauml Rakenne organisaatio ja toiminta palvelujen saatavuuden naumlkoumlkulmasta Tampere Tampereen yliopisto Acta Universitatis Tamperensis 1703 2012 Saatavissa lthttpurnfiurnisbn978-951-44-8720-0gt

Rhodes RAW Understanding governance Policy networks governance reflexivity and accountability Buckingham Open University Press 1997

Rissanen P Tyoumlikaumlisten kuntoutuksen kehitys Suomessa Kuntoutus 2008 31 (4) 1ndash26

STM Kuntoutusta tutkitaan Kuntoutusasiain neuvottelukunnan tutkimusjaoston raportti 2000 Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Monisteita 16 2001

STM Kuntoutusselonteko Valtioneuvoston selonteko eduskunnalle Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml 2002

STM Sosiaalihuollon lainsaumlaumldaumlnnoumln uudistamistyoumlryhmaumln loppuraportti Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Raportteja ja muistioita 21 2012

Stoker G Governance as theory five propositions International Social Science Journal 1998 50 (155) 17ndash29

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Staringhl T Wismar M Ollila E Lahtinen E Leppo K Health in all policies Prospects and potentials Helsinki Ministry of Social Affairs and Health 2006

Suikkanen A Lindh J Rehabsaurus ndash lajinsa viimeinen Keskustelun avauksia kuntoutuksen tulevaisuuden haasteisiin Kuntoutus 2007 30 (2) 4ndash8

THL (Asiantuntijaryhmauml Pekurinen M Erhola M Haumlkkinen U ym) Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen edut haitat ja kehittaumlmistarpeet Helsinki THL 2010 Saatavissa lthttpwwwthlfithl-clientpdfs0fde485f-a347-40de-96b7shy

16 7e77656276bbgt Viitattu 212013

Vilkkumaa I Kuntoutuksen kolme vuosikymmentauml Kuntoutus 2008 31 (4) 3ndash11

Aringkerstroslashm Andersen N Sand I-J Hybrid forms of governance Self-suspension of power Basingstoke Palgrave Macmillan 2012

Jaumlrjestelmaumln rakenteet

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Ulla Ashorn ja Sari Miettinen 18 Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

Tausta

Tarkastelemme taumlssauml artikkelissa rinnakkain Suomen kuntoutusjaumlrjestelmaumln ja suomalaisen hy vinvointivaltion kehitystauml Ymmaumlrraumlmme kuntoutusjaumlrjesshytelmaumln vuosikymmenien kuluessa rakentuneeksi monen erillisen instituution muodostamaksi kokonaisuudeksi (ks taulukko 1) Tavoitteemme ei ole toistaa hy vinvointivaltion tarinaa ei maumlaumlritellauml hy vinvoinnin kaumlsitettauml eikauml esitellauml hy vinvointivaltioluokitteluja Paikannamme erilaisia kausia hy vinvointivaltion ja kuntoutusjaumlrjestelmaumln kehityksessauml ja peilaamme niitauml toisiinsa Tarkoitukshysemme on pohtia missauml maumlaumlrin kuntoutusjaumlrjestelmaumln kehitys on sidoksissa yleiseen hy vinvointivaltiokehitykseen ja missauml maumlaumlrin sen kehityksellauml on ollut omia periaatteita Lopuksi keskustelemme tulevaisuuden vaihtoehdoista

Kaumlytaumlmme tarkastelussa historiallisen institutionalismin tarjoamaa kaumlsitshyteistoumlauml Eraumls sen tarjoamia keskeisiauml analy ysivaumllineitauml on polkuriippuvuus Taumlmauml ajattelutapa korostaa instituutioiden historian merkitystauml ilmioumliden suunnan maumlaumlraumlaumljaumlnauml niin ettauml aikaisemmat valinnat rajoittavat tulevaisuuden valintojen mahdollisuuksia (Hall ja Taylor 1996 938 Mahoney ja Thelen 2010 1ndash5) Toinen taumlmaumln tutkimusperinteen analy ysitapa on tarkastella solmukohtia tai rdquomahdolshylisuuden ikkunoitardquo joissa instituution suunta muuttuu aumlkillisesti joko sisaumlltauml- tai ulkoapaumlin tulleen paineen seurauksena (Kingdon 1995 Hall ja Taylor 1996 941) Kaikkiaan historiallisen institutionalismin yksi keskeinen naumlkoumlkulma on se ettauml instituutioiden kehityksessauml kaikki tapahtumat ovat sidoksissa toisiinsa (Steinmo 2008 118)

Tutkimuksissa on usein esitetty ettauml hy vinvointivaltio ei ole historiansa aikana uudistunut niinkaumlaumln ulkoisen painostuksen (tai shokin) vaikutuksesta murrosmaisesti vaan pikemminkin sisaumlltaumlpaumlin erilaisten institutionaalisten jakolinjojen luomisen ja sy ventaumlmisen kautta (Mahoney ja Thelen 2010 1ndash5 Saari 2010 11) Taumltauml ajattelutapaa tukee se huomio ettauml instituutioiden eraumlaumlnauml keskeisenauml piirteenauml pidetaumlaumln pysy v y yttauml ja suhteellista muuttumattomuutta poshyliittisen ja sosiaalisen elaumlmaumln saumlaumlntoumljauml normeja tai toimintatapoja ei voi muuttaa nopeasti (Hall ja Taylor 1996 941 Mahoney ja Thelen 2010 4)

Ashorn ja Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

19

Taulukko 1 Kuntoutusjaumlrjestelmaumln institutionaalinen rakentuminen Tummemmalla vaumlrillauml on merkitty

ne vuosikymmenet jolloin instituutio on ollut aktiivinen osa kuntoutuksen kokonaisuutta

Instituutio 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

Lainsaumlaumldaumlnnoumlssauml maumlaumlritelty vastuu kuntoutuksesta

Invalidihuolto

Kunnallinen sosiaali- ja terveyspalvelushyjaumlrjestelmauml

Kansanelaumlkelaitos

Valtiokonttori

Tyoumlvoimahallinto

Tyoumlelaumlkejaumlrjestelmauml

Pakollinen tapaturma- ja liikennevakuutus

Ei lainsaumlaumldaumlnnoumlssauml maumlaumlriteltyauml vastuuta kuntoutuksesta

Vapaaehtoinen tapaturmavakuutus

Jaumlrjestoumlt

Laumlhde Miet tinen ym 2011 8

Institutionalismia ja polkuriippuvuutta tutkimusta jaumlsentaumlvinauml kaumlsitteinauml on myoumls arvosteltu Kay (2005 554) toteaa ettauml naumliden kaumlsitteiden avulla on helpompi osoittaa pysy v y ys kuin muutos Mahoney ja Thelen (2010 8) ovat esittaumlneet ettauml kaikissa instituutioissa taumlyty y olla myoumls dynaaminen aspekti jonka avulla ne pystyvaumlt saumlilyttaumlmaumlaumln asemansa ympaumlristoumlssauml Niin kutsuttu rakennepoliittinen laumlhestymistapa korostaa politiikan ja poliittisten tavoitteishyden merkitystauml hyvinvointivaltion rakentamisessa (Mattila 2011 19) Suomen poliittiseen historiaan viitaten voi vaumlittaumlauml ettauml valtio on kehittynyt murrosten ja kriisien kautta (Kettunen 2012 75 Vaumlyrynen 2012 261)

Kuvailemme aluksi rinnakkain hyvinvointivaltion ja kuntoutuksen histoshyriaa aikakausittain Lopussa pohdimme tulevaisuutta ja muutosta palaamalla polkuriippuvuuden ja mahdollisuuksien ikkunan kaumlsitteisiin Tarkastelemalla kuntoutusta institutionaalisena kokonaisuutena teemme merkittaumlvaumln rajauksen emme ole kiinnostuneita kuntoutuksesta kaumlytaumlnnoumln toimintana vaan ainoastaan jaumlrjestelmaumlnauml

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

20

Hyvinvointivaltion ja kuntoutusjaumlrjestelmaumln kaumlsitteet

Taumlmaumln artikkelin taustoittavaa kaumlsitettauml hy vinvointivaltio lienee kaumlytetty enshysimmaumlisiauml kertoja 1930-luvulla Kaumlsitteen vakiintuminen tapahtui vasta toisen maailmansodan jaumllkeen ja sen kaumlyttouml yleistyi 1950-luvulta eteenpaumlin (Kolehshymainen 2005 21 Greve 2007 44) Anttosen ja Sipilaumln (2000 268) mukaan kaumlsite olisi yleistynyt vasta 1970-luvulta alkaen Koska samaa kaumlsitettauml on kaumlytetty kuvaamaan suomalaisen yhteiskunnan institutionaalisia rakenteita naumlihin paumlishyviin saakka taumlmaumln artikkelin keskeinen tausta-ajatus on ettauml pitkaumln historian aikana hy vinvointivaltio-termi on saanut monia merkityksiauml

Suomalaisen hy vinvointivaltion vaiheista ovat kirjoittaneet paumlaumlasiassa sosiaalipolitiikan tutkijat ja jossain maumlaumlrin myoumls historioitsijat taloustieteilijaumlt ja politiikan tutkijat Anttosen ja Sipilaumln (2000 271) mukaan pohjoismaisessa keskustelussa hyvinvointivaltio ymmaumlrretaumlaumln kansalaisten tahdon ja poliittisen voiman aikaansaamaksi kollektiiviksi joka ilmentaumlauml laaja-alaista solidaarisuutta ja halua huolehtia myoumls huono-osaisista yhteiskunnan jaumlsenistauml Monesti hy vinshyvointivaltiosta ja keskitetysti resursseja uudelleen jakavasta sosiaalipolitiikasta on puhuttu laumlhes synony ymeina tai paumlaumlllekkaumlisinauml kaumlsitteinauml (Hellsten 1993 Saari 2005 26) Eraumlaumlnauml pohjoismaisten hy vinvointivaltioiden ydinelementtinauml on pidetty universaalia oikeutta palveluihin ja toimeentulon turvaan (Kosonen 1998 105 Vartiainen ja Vuorenmaa 2011 3)

Vaikka kuntouttamisesta puhuttiin jo 1950-luvulla kuntouttamisen kaumlsite otettiin virallisissa asiakirjoissa kaumlyttoumloumln vasta 1960-luvulla jolloin kaumlsitettauml kaumlytettiin ensimmaumlisen kerran esimerkiksi lainsaumlaumldaumlnnoumlssauml (ks Niemi 1995) Ennen 1960-lukua kuntoutuksen kaltaisesta toiminnasta puhuttiin laumlhinnauml erishylaisina huoltotoimintoina kuten invaliidihuolto (mm L 9071946) Naumlkoumlkulmana 1960-luvulle asti oli ulkoapaumlin tuleva ja yksiloumloumln keskitty vauml toimenpide Naumlkoumlshykulma vaihtui kuitenkin 1980-luvulla sosiaaliseen toimintakyky yn yhteisoumloumln ja yhteiskunnallisiin laumlhtoumlkohtiin Samalla kaumlsitteen muoto muuttui hieman ja kuntouttamisen sijaan alettiin kaumly ttaumlauml kaumlsitettauml kuntoutus Kaumlsite myoumls laajeni muun muassa kansainvaumllisten esimerkkien myoumltauml koskemaan yhauml laajempia vaumlestoumlryhmiauml (Niemi 1986 ja 1995 Jaumlrvikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 2008) 1990-luvulla mukaan tuli vahvemmin myoumls ajatus ennalta ehkaumlisevaumlstauml kuntoutuksesta josta oli tosin maininta jo kuntoutuskomitean mietinnoumlssauml 1960-luvulla

Kuntoutus-kaumlsitteen sisaumlltouml on historiansa aikana laajentunut ja yhauml useamshypia vaumlestoumlryhmiauml on oikeutettu saamaan kuntoutusta Samalla kuntoutuksen institutionaalinen kokonaisuus on tullut epaumlmaumlaumlraumlisemmaumlksi Nykyisellaumlaumln kuntoutus tarkoittaa hyvin monenlaista toimintaa ja rajanveto sen vaumllillauml mikauml on kuntoutusta ja mikauml ei on paikoin vaikeaa

Ashorn ja Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

21

Hyvinvointivaltion ja kuntoutusjaumlrjestelmaumln perusta

Suomalainen hy vinvointivaltio on verraten nuori instituutio Sen synty tai aishynakin aihiot Suomessa ja Euroopassa ajoitetaan yleensauml toisen maailmansodan jaumllkeisiin vuosikymmeniin jolloin alkoi valtiojohtoinen tulonsiirtoihin perusshytuva sosiaalipolitiikka Jotkut pitemmaumln aikavaumllin kehityslinjat jotka pohjusshytivat hy vinvointivaltion kehittymistauml alkoivat jo teollistumisen alkuaikoina Esimerkiksi tyoumlntekijoumliden sosiaalivakuutusjaumlrjestelmaumln suunnittelu aloitettiin Suomessa 1880-luvulla vaikka sen kehittaumlminen kaumlynnistyi vasta 1920- ja 30-lushyvuilla (Kallio 2010 13)

Kuitenkin vielauml 1900-luvun ensimmaumlisinauml vuosikymmeninauml valtio ndash edusshykunnan enemmistoumln paumlaumltoumlksin ndash pidaumlttaumly tyi ottamasta vastuuta yleisestauml toishymeentuloturvasta Sosiaaliturvajaumlrjestelmauml keskittyi elaumlkelaumlisiin ja lapsiin eikauml sen ajateltu koskevan koko kansaa Koumlyhy y ttauml ja vaumlhaumlosaisuutta torjuttiin laumlhinnauml maatalouspoliittisin keinoin koska vuonna 1920 noin 70 prosenttia ammatissa toimivista oli maatalousvaumlestoumlauml (Anttonen ja Sipilauml 2000 33) Tyoumlvaumlen tapashyturmavakuutus oli pitkaumlaumln ainoa sosiaalivakuutuksen muoto Suomessa Vasta vuonna 1937 hy vaumlksyttiin kansanelaumlkelaki joka tarjosi vakuutetuille elaumlketurvan vanhuuden ja tyoumlky v yttoumlmy yden varalle

1930-luvulle tultaessa sosiaalimenojen osuus Suomessa oli alle prosentti bruttokansantuotteesta Maa harjoitti eurooppalaisittain poikkeuksellisen margishynaalista koumlyhaumlinhoitoon perustuvaa sosiaalipolitiikkaa (Anttonen ja Sipilauml 2000 57ndash58) Vielauml tuolloin jaumlrjestoumlt olivat monella sosiaalihuollon kentaumlllauml julkista valtaa taumlrkeaumlmpiauml toimijoita Laman ja taloudellisen kriisin puhjettua julkisen sektorin kasvu jaumli hy vin pieneksi ja julkisen sektorin kasvun haittoja korostettiin yleisesti esimerkiksi budjettikeskusteluissa (Hellsten 1993 219)

Sotavuosina ja sotien jaumllkeen 1940-luvun puolivaumllistauml eteenpaumlin sosiaalipolishytiikasta muodostui kansallisen eheyttaumlmisen vaumlline jaumllleenrakentamisen aikana aloitettiin sodassa kaumlrsineiden ja vammautuneiden auttaminen 1930-luvun puolivaumllistauml alkoi nopea taloudellinen kasvu jonka vain sotavuodet pysaumlyttivaumlt Samaan historialliseen kohtaan ajoittui yhteiskunnan rakennemuutoksen noshypeutuminen jolloin maatalousvaumlestouml vaumlheni ja palkkatyouml lisaumlaumlntyi Anttosen ja Sipilaumln (2000 58) arvion mukaan 1930-luvun lopulla yhteiskunta alkoi olla valmis sosiaalipoliittisiin reformeihin Tuolloin ryhdyttiin luomaan laajoja julkisia hyshyvinvointipoliittisia jaumlrjestelmiauml joilla oli entistauml kunnianhimoisempia tavoitteita

Ennen 1940-lukua toimenpiteet joita myoumlhemmin alettiin kutsua kuntoushytukseksi olivat laumlhinnauml erilaisia huoltotoimintoja Taumlllaiset huoltotoiminnot sisaumllsivaumlt esimerkiksi apuvaumllineet sekauml tukea toimeentuloon Siten ainakin osa enshytisenlaisista huoltotoiminnoista kuuluisi nykyisin kuntoutukseen Erilaisia huolshytotoimintoja toteuttivat monet jaumlrjestoumlt 1930- ja 1940-luvuilla huomio kiinnittyi yhauml enemmaumln myoumls tyoumlikaumlisten invalidihuoltoon ja taumlhaumln suuntaan kehitettiin

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

22

myoumls lainsaumlaumldaumlntoumlauml mm tyoumlntekijaumlin tapaturmalaki (L 1521935) Julkinen valta otti selkeaumln vastuun toiminnasta 1947 jolloin tuli voimaan invaliidihuoltolaki (L 9071946) Laki oli yksi vastaus sodassa vammautuneiden auttamiseksi ja se maumlaumlritteli invalidihuollon sosiaaliministerioumln alaiseksi toiminnaksi Seuraavana vuonna tuli voimaan sotilasvammalaki (L 4041948) joka oikeutti muun muassa saamaan apuvaumllineet lain mukaisen palvelun aiheuttamasta vammasta tai saishyraudesta Vastuullinen taho naumlissauml oli valtion tapaturmatoimisto Naumliden lakien saumlaumltaumlmisestauml alkoi kuntoutusjaumlrjestelmaumln institutionaalinen rakentaminen

Sosiaaliministerioumln ohjauksen ulkopuolella monet jaumlrjestoumlt jatkoivat huoltoshytoimintaansa myoumls invalidihuoltolain asettamisen jaumllkeen Jaumlrjestoumljen toiminnalshyle oli muodostunut vahvat juuret vuosikymmenien myoumltauml ja samalla jaumlrjestoumljen oma institutionaalinen polku oli vahvistunut Kuntoutuksen varhaiset juuret on mahdollista osoittaa 1800-luvun jaumlrjestoumltoimintaan jolloin jaumlrjestoumlt huolehtivat esimerkiksi aistivammaisten lasten erityisopetuksesta Invalidihuoltolain myoumltauml jaumlrjestoumljen rooli kuitenkin muuttui Aiemmin jaumlrjestoumlillauml oli ollut kaumlytaumlnnoumlssauml koko vastuu erilaisista huoltotoiminnoista Lain myoumltauml jaumlrjestoumljen rooli muuttui julkisia palveluja taumlydentaumlvaumlksi toiminnaksi

Hyvinvointivaltion kasvu ja vakiintuminen 1950ndash1980

1950-luvulla sotakorvausten maksamisen jaumllkeen alkoi varsinainen hy vinvoinshytivaltion rakentaminen Silti vielauml 1960-luvulle tultaessa Suomen sosiaaliturva oli jaumllkeenjaumlaumlnyttauml muihin Pohjoismaihin verrattuna Tiivistaumlen voi kuitenkin todeta ettauml 1960-luvun loppuun mennessauml vuosikymmenen sosiaaliradikalisshymista ja -liberalismista kaumlyntiin laumlhtenyt sosiaalireformi vakiintui Suomessa hy vinvointivaltiolliseksi sosiaalipolitiikan suunnaksi (Rauhala ym 2000 191 Nurminen 2012 158) Tuolloin alettiin systemaattisesti laajentaa sosiaalivakuushytusjaumlrjestelmaumlauml ja 1960- ja 1970-luvuilla laadittiin taumlrkeimmaumlt sosiaaliturvashyuudistukset uudistettiin vanhoja lakeja ja toteutettiin merkittaumlviauml tulonsiirtoihin keskitty viauml sosiaalipoliittisia uudistuksia

1970-luvun oumlljykriisiauml lukuun ottamatta talous kasvoi 1980-luvulle saakka ja valtakunnan politiikassa omaksuttiin taumlystyoumlllisy yden ideaali Taumllle pohjalle voitiin perustaa sosiaaliturvan laajeneminen 1960 ndash1985 sosiaalimenoihin kaumlyshytetty rahamaumlaumlrauml kuusinkertaistui Naumlinauml kasvun vuosina hy vinvointivaltion palvelut ja etuudet laajenivat ja 1980- ja 1990-lukujen vaihteessa suomalaisen hy vinvointivaltion etuudet alkoivat olla eurooppalaista keskitasoa (Anttonen ja Sipilauml 2000 63)

Ashorn ja Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

23

Kuntoutuksen institutionaalisen kokonaisuuden kehittymisen kaksi enshysimmaumlistauml vuosikymmentauml olivat hitaan kasvun aikaa 1950-luvulla kuntoutus integroitiin jossain maumlaumlrin osaksi kansanelaumlkejaumlrjestelmaumlauml (L 3471956) Tuolshyloin elaumlkelaitokselle annettiin mahdollisuus antaa vakuutetulle eli tyoumlikaumliselle kansalaiselle koulutusta ja tyoumlhuoltoa pysy vaumln tyoumlkyv yttoumlmy yden estaumlmiseksi tai tyouml- ja ansiokyv yn palauttamiseksi

Kuntoutuksen institutionaalinen kasvu nopeutui eli monia uusia toimintoja integroitiin osaksi kuntoutusta 1960-luvulla Tuolloin kuntoutus integroitiin yhauml voimakkaammin osa ksi kansanelaumlkejaumlrjestelmaumlauml yhdessauml uuden koko kansan kattavan sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln kanssa Samalla kuntoutus liishytettiin osaksi tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumlauml (L 1341962 4 sect) sekauml pakollista liikenne- ja tapaturmavakuutusjaumlrjestelmaumlauml (L 5921963 L 3911965) Vaikka perusta luotiin 1960-luvulla toimintana kuntoutuksen institutionaalinen laajeneminen jatkui vielauml jopa pari vuosikymmentauml Kaikissa naumlissauml uusissa kuntoutuksen institushytionaaliseen kokonaisuuteen integroituneissa osissa erilaiset kuntoutusetuudet koskivat erityisesti tyoumlikaumlistauml vaumlestoumlauml Vaumlhemmaumllle huomiolle jaumlivaumlt esimerkiksi elaumlkeiaumln ylittaumlneet henkiloumlt

1960-luvun loppuun mennessauml kuntoutuksen institutionaalinen kokonaishysuus sisaumllsi jo monta erillistauml osaa eri palvelusektoreilta Ensimmaumlistauml kertaa taumltauml laajentunutta ja monimutkaista kokonaisuutta yritettiin selkiyttaumlauml kuntoushytuskomiteassa 1960-luvulla Komitea ehdotti mietinnoumlssaumlaumln yhden yhtenaumlisen kuntoutuksen hallinnon muodostamista Taumlmauml ehdotus ei kuitenkaan saanut laajempaa kannatusta Ehdotuksen kaatumista on perusteltu muun muassa hankkeen kalleudella (KM 1966 A8) Sy ynauml taumlhaumln on pidetty myoumls poliittisen tahdon puuttumista (Niemi 1986 8)

Suomalaisen yhteiskunnan 1980-luvulle saakka ulottuneen talouskasvun aikana kuntoutusjaumlrjestelmaumln institutionaalinen kokonaisuus pitkaumllti rakentui nykyisenlaiseksi 1970-luvulla tehtiin ratkaiseva paumlaumltoumls siitauml ettauml kuntoutus pidetaumlaumln osana erillisiauml hy vinvointijaumlrjestelmiauml (Miettinen ym 2011 272) ja 1980-luvun alussa taumltauml kokonaisuutta koordinoimaan asetettiin Kuntoutusasiain neuvottelukunta Neuvottelukunnan ensimmaumlinen suuri tehtaumlvauml oli uudistaa kuntoutuksen lainsaumlaumldaumlntoumlauml hajanaisuudesta johtuvien suurimpien ilmenneiden ongelmien korjaamiseksi (ks L 3541982) Tyoumlvoimapulan uhatessa tavoitteena oli saada ihmisiauml takaisin tyoumlelaumlmaumlaumln

1980-luvulla kuntoutus myoumls integroitiin aiempaa selkeaumlmmin osaksi tyoumlshyvoimahallintoa sekauml julkista sosiaali- ja terveyspalvelujaumlrjestelmaumlauml lakkautetun invalidihuoltolain myoumltauml Samalla Valtiokonttori sai hoitaakseen sotainvalidien ja -veteraanien kuntoutuksen taloudellisen tukemisen (L 1321987)

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

24

Murros ja kasvun taittuminen

Suomen hy vinvointivaltion palveluja ja tulonsiirtoja laajennettiin vielauml koko 1980-luvun ajan Seuraavalla vuosiky mmenellauml hy vinvointivaltiokehityksen kulkuun vaikutti merkittaumlvaumlsti kaksi tekijaumlauml taloudellinen lama ja EU-jaumlseny ys Edel lisel lauml v uosi k y mmenel lauml a lka nut ta louden huono kehit ys kulminoitui 1990-luvun alussa lamaan joka merkitsi julkisen talouden kasvun aumlkillistauml pysaumlhshydystauml Laman seurauksilla perustellen julkisessa keskustelussa huomio ohjattiin talouteen Vallalle nousi ajatus siitauml ettauml hy vinvointivaltiota ei saa enaumlauml paisuttaa Samansuuntaista retoriikkaa tuotti puheeseen myoumls Suomen EU-jaumlseny ys Hy vinshyvointivaltion laajentamisen sijasta alettiin puhua karsinnasta ja supistamisesta Taumlmauml oli mahdollista koska poliittinen eliitti oli naumlissauml kysymyksissauml jokseenkin yksimielinen (Julkunen 2001 63 Nurminen 2012 164) Lamaan vetoamalla oli mahdollista oikeuttaa ratkaisuja joiden sisaumlltoumlnauml oli sopeutuminen jo lamaa ennen ja siitauml riippumatta alkaneisiin muutoksiin joita 1990-luvun alkupuolella alettiin kutsua globalisaatioksi (Kettunen 2012 91) Samoilla linjoilla edellisten kirjoittajien kanssa ovat Lehto ja Blomster (1999 207ndash215) todetessaan ettauml lama helpotti uusien linjausten tekemistauml Ehkauml linjaukset olisivat olleet mahdollisia jossain muodossa ilman talouden syoumlksyaumlkin

Rauhala ym (2000 199) toteavat ettauml 1990-luvun alun lama merkitsi hy vinshyvointivaltiollisen kehityksen jatkamista uudessa tilanteessa jota ovat saumlvyttaumlneet hy vinvointivaltion kriittinen tarkastelu ja uudet poliittiset linjaukset Raija Julshykunen (2005 239ndash242) kuvaa kehitystauml hiipivaumlksi muutokseksi jolle on ollut ominaista asteittainen siirtyminen universalismista aikaisempaa valikoivampaan sosiaalipolitiikkaan Samansuuntaisen muutoksen on huomannut Pekka Kosonen (1998 388) ja kiteyttaumlnyt ettauml pohjoismaisen normatiivisen perinnoumln johon kuuluu keskeisenauml universalismi merkitys heikentyi 1990-luvulla Juho Saari (2010 44) puolestaan tiivistaumlauml ettauml ennen lamaa sosiaalipolitiikan onnistumista arvioitiin sen kyv yllauml supistaa sosioekonomisia alueellisia ja sukupuolten vaumllisiauml eroja 1990-luvulla sosiaalipolitiikan onnistumisen mittariksi nousi talouden tehokkuus sosiaalipolitiikan vaikutuksia alettiin arvioida sen mahdollisuuksilla lisaumltauml suomalaisten yritysten kilpailukykyauml

1990-luvun laman jaumllkeen on yleisesti kyseenalaistettu mahdollisuus yllaumlshypitaumlauml hy vinvointivaltion rakenteet instituutiot ja sosiaalipolitiikka Toisaalta on punnittu hy vinvointivaltion mahdollisuuksia lisaumltauml kilpailukykyauml Naumlissauml arshyvioissa hy vinvointivaltio maumlaumlritellaumlaumln korostuneesti taloudellisilla ja rahoituksen kestaumlv y yttauml koskevilla termeillauml (Julkunen 2006 63 Saari 2010 21 Nurminen 2012 164)

On myoumls esitetty ettauml on tapahtunut tai tapahtumassa siirtymauml hy vinvointishyvaltiosta kilpailuvaltioon (Sipilauml 2006 411 Moisio 2009 159) Vasta-argumenttina on kuitenkin todettu ettauml kilpailukyky ei ole uusi vaatimus vaan myoumls hyvinshy

Ashorn ja Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

25

vointivaltion rakentamisen aikana riippuvuus maailmanmarkkinoista ja kilpaishylukyky olivat mukana keskusteluissa Pohjoismaissa omaksuttiin laajalti ajattelu jonka mukaan taloudellinen kasvu sosiaalinen tasoitus ja demokratian laajeshyneminen tukevat toisiaan (Kettunen 2012 90) Taumlmaumlnhetkisessauml kilpailukykyauml koskevassa nykykeskustelussa valtiolle annetaan kuitenkin toisenlainen rooli kuin hy vinvointivaltiota laajennettaessa valtion tehtaumlvauml ei ole puuttua markkinoiden toimintaan vaan sen on panostettava innovaatiotoimintaan infrastruktuuriin ja taloudelliseen lainsaumlaumldaumlntoumloumln mitkauml parantavat yritysten kilpailuedellytyksiauml maailmanmarkkinoilla (Kettunen 2012 90 Vaumlyrynen 2012 287)

Johanna Kallio esittaumlauml ettauml ideologisen ja retorisen muutoksen ohella myoumls hy vinvointivaltion instituutiot ovat muuttuneet Selkeimmin muutokset naumlshyky vaumlt kunnallisessa sosiaali- ja terveyspalvelujaumlrjestelmaumlssauml jota on tehostettu ja markkinoistettu mikauml on johtanut palvelujen saatavuuden heikentymiseen Tehostamiseen on pyritty kilpailuttamisella ulkoistamisella ostosopimuksilla sekauml tuotannon keskittaumlmisellauml Yksity isten toimijoiden osuus on kasvanut viimeisten kymmenen vuoden aikana Retoriikan tasolla korostuvat uusien julshykisjohtamisen oppien termit kuten asiakkuus kuluttajuus sekauml yksiloumln oikeus valita itse palvelunsa (Kallio 2010 13ndash14)

1990-luvun laman myoumltauml kuntoutusjaumlrjestelmaumln uudistaminen sai uudenshylaisen kaumlaumlnteen Edellisellauml vuosikymmenellauml koettu tarve tyoumlvoiman kuntoutshytamisesta ei enaumlauml ollutkaan yhtauml ajankohtainen kuin aiemmin Vuonna 1991 tuli voimaan kuntoutuksen lainsaumlaumldaumlntoumluudistus erilaisessa yhteiskunnallisessa tilanteessa kuin sitauml oli valmisteltu Uudistus muokkasi merkittaumlvaumlsti toiminshytaa Tilanne nosti esiin myoumls uudenlaisia tarpeita tyoumlikaumlisten kuntoutukseen kuten pitkaumlaikaistyoumlttoumlmien kuntoutuksen takaisin tyoumlelaumlmaumlaumln Samalla kun kuntoutuslainsaumlaumldaumlnnoumln uudistuksella tavoiteltiin entistauml parempaa yhteistyoumltauml kuntoutuksen eri osien vaumllillauml erityisesti kuntien ja sairausvakuutuksen heikenshytynyt taloudellinen tilanne ajoi joidenkin palvelujen supistamiseen ja toimintojen kehittaumlmiseen oli entistauml vaumlhemmaumln resursseja Erityinen huomio kiinnitettiin kuntoutuksen vaikuttavuuteen samalla tavoin kuin yleisessauml hy vinvointivaltiota koskevassa keskustelussa

Kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml on erotettavissa samankaltainen tehokkuusnaumlkeshymysten muutos kuin sosiaalipolitiikassa Laman jaumllkeen kuntoutusjaumlrjestelmaumln uudistamisen keskusteluareenalla yhtenauml uudistamista ajavana voimana oli tehok kuus panosten ja tuotosten suhteena Keskustelussa tosin korostettiin edelleen myoumls yhdenvertaisuutta eri vaumlestoumlryhmien kesken vaikka eri kuntoushytusjaumlrjestelmien vaumllillauml olevia suuria eroja taumlssauml suhteessa ei vaumlhennettykaumlaumln

Uudella vuosituhannella kuntoutus on naumlyttaumlnyt hajanaisemmalta kuin aiemmin siinauml mielessauml ettauml yhteiset kokonaisuuden kehittaumlmis- ja keskustelushyareenat ovat hiipuneet (Miettinen 2011 56) Uusia osia ei ole liitetty kokonaisuushyteen ja sen kehittaumlminen on keskittynyt laumlhinnauml erillisiin osiin Puhe kuntoushy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

26

tuksen vaikuttavuudesta on jatkunut vilkkaana 1990-luvulta asti mutta puhe kuntoutusjaumlrjestelmaumln kokonaisuudesta hiipui

Ajatuksia tulevaisuudesta

Kuten edellauml kuvasimme pohjoismaiselle hy vinvointivaltiomallille on ollut ominaista julkisen vallan vastuu hy vinvoinnin takaamisessa mikauml on ilmennyt suurina julkisina menoina ja hyvinvointiin panostettuina resursseina laajoina julkisina palveluina ja huomattavana julkisen sektorin tyoumlllisy y tenauml Anttonen ja Sipilauml (2000 53) ovat korostaneet ettauml historia ei ole ollut eheauml kehityskaari jonka paumlaumlmaumlaumlraumlnauml olisi ollut pohjoismainen hy vinvointivaltio He kuvaavat historiaa tempoiluksi jossa ennalta arvaamattomilla tapahtumilla on taumlrkeauml sija Sosiaalipolitiikka on ollut hajanaista ja monikeskuksista eli sen toimintashylinjoja muovaamassa on ollut monia toimijoita vaikka se aika ajoin on saanut yhteiskunnallisen projektin luonteen Pauli Kettunen (2001 227) on painottanut hy vinvointivaltiohistorian poliittisuutta vaihtoehtojen kirjoa ja kamppailua Haumlnen mukaansa hy vinvointivaltion historiassa kietoutuvat toisiinsa tieto ja suunnittelu sekauml eri intressien konfliktit ja kompromissit

Juho Saari (2010 29ndash33) on kiteyttaumlnyt suomalaisen sosiaalipolitiikan rakenshytumisen kolmeen aaltoon Laajentuminen alkoi pienet lapset sairaat vanhukset ja ei-tyoumllliset kattavilla riskinhallintajaumlrjestelmillauml Naumlmauml rakentuivat vaiheittain 1970-luvulle tultaessa Toinen sosiaalipolitiikan kehittaumlmisaalto kattoi 1970- ja 1980-luvut Tuolloin luotiin tyoumlikaumlisille tarkoitetut riskinhallintajaumlrjestelmaumlt joiden y timessauml ovat tyoumlttoumlmy ys asuminen opiskelu sekauml perhe-elaumlmaumln yhshyteen sovittaminen Kolmas sosiaalipolitiikan ja hallinnoinnin aalto rakentui 1990-luvun alun lamavuosista eteenpaumlin Tavoitteena oli luoda taumlydentaumlviauml riskinhallintajaumlrjestelmiauml kun oli osoittautunut ettauml aikaisemmat jaumlrjestelmaumlt eivaumlt olleet riittaumlviauml esimerkiksi pitkaumlaikaistyoumlttoumlmille ylivelkaantuneille ja maahanmuuttajille

Kuntoutusjaumlrjestelmaumln perustaa valmisteltiin jo ennen sotia ja sotien aikaan ja jaumlrjestelmaumln rakentaminen aloitettiin 1940ndash1950-luvuilla Hy vinvointivaltion kasvun rinnalla kuntoutusjaumlrjestelmaumln institutionaalinen laajeneminen sijoittuu vahvimmin 1960-luvulle mutta yksittaumlisten palveluiden laajeneminen jatkui 1990-luvun lamaan saakka

Hyvinvointivaltion ja kuntoutusjaumlrjestelmaumln laajeneminen ja vakiintuminen naumlyttaumlvaumlt ainakin ajallisesti sijoittuvan samoille vuosikymmenille Voidaanko historiakuvauksen perusteella sanoa jotain tulevaisuudesta Aluksi on sy ytauml todeta ettauml hy vinvointivaltion tulevaisuudesta on hy vin erilaisia arvioita Juho

Ashorn ja Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

27

Saari (2010 33) on kirjoittanut ettauml naumlkemykset ovat hajaantuneet viimeisten viiden tai kymmenen vuoden aikana Jotkut havainnoijat korostavat hyvinvointishyvaltion kriisiauml Eraumls aikalaistulkinta on se ettauml olemme jo siirtyneet hy vinvointishyyhteiskuntaan jolloin yhauml suurempi osa hy vinvointipalvelujen tuottamisesta on siirretty yksityiselle sektorille ja jaumlrjestoumlille

Taumlllaisiin tulkintoihin sisaumllty y paljon poliittista retoriikkaa jaumlnnitteitauml ja epaumlvarmuustekijoumlitauml Niihin tuo suhteellisuutta sen muistaminen ettauml hy vinshyvointivaltion on vuosikymmenestauml toiseen arveltu olevan jonkinlaisessa kriisissauml ja sen toimintaan on kohdistunut epaumlilyauml ja kritiikkiauml Kritiikki on alkuajoista saakka kohdistunut hy vinvointivaltion kalleuteen sen aiheuttamiin suuriin tyoumlvoimakustannuksiin ja julkisen sektorin liian laajaan rooliin (Jokinen ja Saaristo 2006 129ndash131)

Kriisikeskustelun vastakkaista naumlkemystauml hy vinvointivaltion tulevaisuushydesta edustaa esimerkiksi aumlaumlnestyskaumlyttaumlytymistauml tutkinut Heikki Paloheimo (2010 37) Haumln toteaa ettauml suomalainen hy vinvointivaltio on muuttunut deshymokraattisen kamppailun areenaksi jolla erilaiset eturyhmaumlt yrittaumlvaumlt edistaumlauml omia tavoitteitaan Suuret universaalisin periaattein toteutetut jaumlrjestelmaumlt on otettu kaumlyttoumloumln useiden vuosikymmenten aikana Nyt on kysymys siitauml millauml tavalla olemassa oleviin hy vinvointiohjelmiin tehdaumlaumln sellaisia marginaalisia muutoksia jotka kulloinkin toisivat etua hanketta ajavalle ryhmaumllle

Kirjallisuudessa on noin 15 viimeisen vuoden aikana yleistynyt tulkinta joka on tavallaan kriisiy ty vaumln hyvinvointivaltion ja hitaan muutoksen vaumllimuoto Englanniksi on kaumlytetty termiauml retrenchment (peraumlaumlntyminen) Suomessa Raija Julkunen (2005 239ndash242) on kirjoittanut hiipivaumln muutoksen politiikasta Eija Nurminen (2012 160 ndash170) arvioi ettauml hy vinvointipolitiikkaan ei lisaumltauml enaumlauml uusia resursseja vaan hoidetaan se mihin on sitouduttu

Edellauml esitetyn mukaisesti kuntoutusjaumlrjestelmauml naumlyttaumlauml seuranneen hyvinshyvointijaumlrjestelmaumln yleistauml kehityskulkua Olisiko kuntoutusjaumlrjestelmaumlstaumlkin osushyvampaa puhua kuntoutusyhteiskuntana Jaumllkimmaumlistauml sanavalintaa perustelisi se ettauml kuntoutusjaumlrjestelmaumln kokonaisuuden kehittaumlmisen areenat naumlyttaumlisivaumlt vaumlistyneen ja kuntoutus kenties integroituu yhauml vahvemmin normaaliksi osaksi terveydenhuoltoa tyoumlllistaumlmistoimenpiteitauml koulutussektoria ja muita palveluja Tarvitseeko enaumlauml siis tavoitella erillistauml kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml vain onko kunshytoutus pysyvaumlsti integroitunut osaksi eri palveluja

Kuntoutuksen yhteydessauml viime vuosina on keskusteltu niin kutsutusta reshyhabsauruksesta mikauml viittaa siihen ettauml kuntoutus on jaumlaumlnyt jaumllkeen esimerkiksi tyoumlmarkkinoiden tarpeisiin naumlhden (Suikkanen ja Lindh 2007) Taumlllauml hetkellauml keskustellaan kuitenkin elaumlkeiaumln lykkaumlaumlmisestauml ja tyoumluran pidentaumlmisestauml minkauml saavuttamiseksi kuntoutusta ja sen ajantasaistamista tarvitaan yhauml enemmaumln Kuntoutuksen eri osia onkin huomioitu viimeaikaisissa keskusteluissa kuten laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus rahoituksen monikanavaisuutta koskevassa raporshy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

28

tissa (THL 2010 58) Keskusteluista kuitenkin puuttuu kuntoutusjaumlrjestelmaumln kokonaisuuden naumlkoumlkulma jossa huomioitaisiin taumlhaumln kokonaisuuteen kuuluvat monet osat

Kuten edellauml esitimme arviot hy vinvointivaltion tulevaisuudesta ovat hy vin erilaisia Yhteistauml tulevaisuuden haarukoinnille naumly ttaumlisi olevan hitaan muutoksen skenaario polkuriippuvuus ei salli aumlkillisiauml muutoksia Seuraavaksi onkin kysyttaumlvauml viittaavatko taumlmaumln hetken yhteiskunnalliset kehityskulut polshykuriippuvuuden katkeamiseen

Laumlhitulevaisuuden merkittaumlvaumlt valtiota ja kuntoutusta muovaavat ratkaisut tulevat koskemaan ainakin tyoumlurien pidentaumlmistauml ja elaumlkepolitiikkaa Taumlhaumln kiinshyteaumlsti liitty vaumlt kunta- ja palvelurakennetta terveydenhuollon monikanavaisuuden purkua ja vaumlestoumln eriarvoistumiskehitystauml koskevat paumlaumltoumlkset ovat hy vinvointishyvaltion ydinkysymyksiauml Lisaumlksi Euroopan kehityksen suunta ja globalisaatio heijastuvat Suomeen aikaisempaa suoremmin erityisesti talouspolitiikan kautta Hiilamo ym (2010) ovat tarkastelleet suomalaisen hy vinvointivaltion kehitystauml ja tulevaisuuden naumlkymiauml nostaen esiin asioita joita on mahdollista tarkastella myoumls kuntoutusjaumlrjestelmaumln naumlkoumlkulmasta Pohdimme seuraavaksi kuntoutusshyjaumlrjestelmaumln tulevaisuutta naumlistauml naumlkoumlkulmista peilaten samalla edellauml kuvattua jaumlrjestelmaumln kehitystauml

Tyoumlurien pidentaumlminen ja elaumlkepolitiikka

Taumlllauml hetkellauml suurena suomalaisen hy vinvointivaltion tulevaisuuden haasteena naumlhdaumlaumln vaumlestoumln ikaumlaumlntyminen sitauml seuraava tyoumlikaumlisen vaumlestoumln vaumlheneminen ja mahdollinen tyoumlvoimapula Suurin koetinkivi suomalaisessa hy vinvointivaltiossa tulee olemaan tyoumlvoimaosuuden nostaminen Taumlmauml vaatii kaikkien ikaumlluokkien tyoumlurien pidentaumlmistauml ja tyoumlssaumlolon lisaumlaumlmistauml Vaumlestoumln ikaumlaumlntymisen ensimmaumlishynen aalto sijoittuu vuosiin 2010 ndash2030 jolloin elaumlkemenot kasvavat huomattavasti (Hiilamo ym 2010 12) Tulevaisuuden haasteet naumly ttaumlvaumlt siis samankaltaisilta kuin arvioitiin jo 1980-luvulla Siltauml pohjalta kuntoutusjaumlrjestelmaumlaumlkin laumlhdettiin uudistamaan tavoitteena saada ihmisiauml tyoumlelaumlmaumlaumln ja pitaumlauml heidaumlt siellauml Periaatshyteessa tavoitteet voisivat nyt olla samankaltaiset mutta mitaumlaumln suurta uudistusta kuntoutuksen osalta ei olla suunnittelemassa tai siitauml ei ole ainakaan keskusteltu julkisuudessa Kertooko se jotain kuntoutuksen asemasta nyt ja sen hiipumisesta Kuitenkin tyoumlllisy ysasteen nostamisesta puhutaan taumlllauml hetkellauml ja on sanottu ettauml elaumlkkeiden rahoituksen turvaamiseksi on pitkaumln aikavaumllin talouskehitykshysen oltava suotuisa Tyoumlllisyysasteen pitaumlisi nousta runsaaseen 70 prosenttiin ja elaumlkkeellesiirtymisiaumln odotteen pitaumlisi kasvaa (Hiilamo ym 2010 13)

Ashorn ja Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

29

Naumlkemyksiauml hyvinvointivaltiosta ja kuntoutuksesta

Suomalaisesta hyvinvointivaltiosta on esitetty erilaisia tulevaisuudenkuvia joista yksi mahdollinen vaihtoehto on niin kutsuttu kuihtumisskenaario Siinauml tulevaishysuudenkuvassa veroja ei koroteta eikauml julkisen talouden velkaa pyritauml saamaan hallintaan nopeasti ndash tai vaihtoehtoisesti veroja korotetaan mutta tulot kaumlytetaumlaumln velan nopeaan takaisinmaksuun Julkisia menoja ei leikata mutta ei myoumlskaumlaumln kasvateta (Hiilamo ym 2010 26) Taumlmaumln naumlkemyksen mukaan julkiset palvelut heikkenevaumlt samoin kuin palvelutasokin suhteessa palveluihin joita yksityinen sektori tarjoaa Alueelliset erot samoin kuin hy vinvointipalvelutkin kasvavat erityisesti yksityisessauml palvelutuotannossa

Mikaumlli taumlllainen hahmotelma toteutuu tarkoittaako se ettauml myoumls kuntoutus kuihtuu Ainakin se voisi aumlaumlritapauksessa tarkoittaa sitauml ettauml ne kuntoutuksen osat joita rahoitetaan julkisin varoin kuten kunnallisen sosiaali- ja terveysshypalvelujaumlrjestelmaumln tyouml- ja elinkeinohallinnon ja Kelan jaumlrjestaumlmauml toiminta kuihtuvat Painotus taumlssauml hahmotelmassa on yksityisellauml puolella Taumlmaumlnkaltaista kuntoutuksen kehityskulkua jossa kuntoutus nykyisenlaisena kokonaisuutena hiipuisi on kuitenkin vaikeaa uskoa

Voisiko kuntoutusta kokonaisuutena tulevaisuudessa edistaumlauml esimerkiksi niin kutsuttu hy vinvointivaltion kehittaumlmisen skenaario Sen mukaan julkisia menoja kasvatetaan ja suunnataan siten ettauml tyoumlllisy ysaste nousee ja hy vinvointishypalvelujen tuottavuus paranee Taumlssauml tavoite olisi ainakin tyoumlllisy ysasteen nostashyminen jolloin tavoite voisi olla kuntoutuksen kokonaisuuden kehittaumlminen kosshyka monenlaisen kuntoutuksen avulla on mahdollista saada ihmisiauml tyoumlelaumlmaumlaumln Jos painopiste on julkisella puolella sekin voi toisaalta vahvistaa yksipuolisesti joitakin kuntoutuksen osia jotka taumlssauml tapauksessa olisivat julkisrahoitteisia Siten uudistuksen ulkopuolelle jaumlisi esimerkiksi jotkin vakuutusrahoitteiset osat

Erilaiset hy vinvointivaltiosta esitetyt skenaariot tuovat esiin mielenkiintoisia naumlkoumlkulmia myoumls kuntoutuksen kokonaisuuden mahdollisista kehityssuunnista Esiin nousee kuitenkin kysymys siitauml kattavatko eri skenaariot kuntoutuksen kehittaumlmisen kokonaisuutena Onko naumliden hahmotelmien avulla siis edes mahdollista tarkastella koko kuntoutuksen kokonaisuuden elinvoimaisuutta Pelkkauml hy vinvointivaltio-orientaatio voi helposti painottua vain kuntoutuksen verorahoitteisiin osiin ja sitauml vastoin julkisen sektorin hiipuminen voi painottaa vakuutusrahoitteista osaa Naumlistauml pitaumlisi saada jonkinlainen vaumllimuoto jotta koko kuntoutuksen moninainen ja monien eri instituutioiden ja rahoituspohjien muodostama kokonaisuus tulisi otetuksi huomioon

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

30

Eurooppa ja globalisaatio

Hyvinvointivaltion kehitys ei ole enaumlauml pitkaumlaumln aikaan riippunut vain kansallishysista ratkaisuista Euroopan unionin raha- ja talouspolitiikka asettavat julkiselle taloudelle reunaehtoja ja vaikuttavat naumlin Suomen sosiaalipolitiikkaan Myoumls globaalissa jaumlrjestelmaumlssauml ja taloudessa tapahtuvat muutokset heijastuvat suoraan ja Euroopan unionin suodattamina suomalaiseen hy vinvointivaltioon

Keskeistauml EU-retoriikassa on talouskasvun ja talouden kilpailuky vyn asetshytuminen sosiaalipolitiikan uudistamisen oikeuttajiksi Retoriikassa sosiaaliposhylitiikka naumlhdaumlaumln laumlhtoumlkohtaisesti talouspolitiikalle alisteisena ja sosiaaliturvan nykyisen tilanteen uskotaan johtavan vakaviin sekauml pitkitty viin valtiontalouden ongelmiin Euroopan unionin poliittinen retoriikka alleviivaa muutoksen vaumllttaumlshymaumlttoumlmy yttauml ja antaa kansallisille paumlaumlttaumljille oikeutuksen toimia (Kallio 2010 13)

Euroopan rdquososiaalisesta visiostardquo puhutaan yleensauml yksiloumlllisten mahdollishysuuksien ja investointien kaumlsitteillauml yhteiskunnallisten riskien ongelmien ja kusshytannusten sijaan Samalla huomio suuntautuu perinteisestauml sosiaalipolitiikasta ndash ja sen yhteistauml vastuuta ja kollektiivista hy vinvointia korostavista toimista ndash kohti yksiloumln suurempaa vastuuta ja politiikan merkitystauml taumlmaumln vastuun kantamisen tukemisessa Unioni tavoitteleekin yhauml aktiivisempaa roolia jaumlsenvaltioidensa muutosten vauhdittajana ohjaajana ja tukijana (Palola 2010 272)

Sipilauml ym (2009 184) ovat esittaumlneet tavoitteet joihin talousvetoinen Eushyrooppa pyrkii hy vinvointipolitiikalla

1 Valtio pyrkii pienentaumlmaumlaumln sosiaalisia riskejauml ehkaumlisemaumlllauml niiden riskejauml ja sosioekonomisia seurauksia

2 Valtio investoi ihmisiin edistaumlmaumlllauml ja kehittaumlmaumlllauml sosiaalista ja inhimillistauml paumlaumlomaa

3 Valtio tukee sosiaalista yhtenaumlisy yttauml ehkaumlisemaumlllauml syrjaumlytymistauml ja marshyginalisaatiota

Listan voi kiteyttaumlauml niin ettauml valtion rooli hy vinvointipolitiikan takaajana on huomattavasti kaventunut mutta edelleen pyritaumlaumln tarjoamaan kansalaisille turvaa vapaita markkinavoimia vastaan Kun hy vinvointivaltion kerrostumia perataan ja maumlaumlritetaumlaumln tarjottavien palvelujen sisaumlltouml ei taumltauml perustella yhteisshykunnallisella ideologialla vaan tehokkuuden termein (esim Korkman 2012)

Pohdinta

Hyvinvointivaltion historia on helppo kirjoittaa vaiheiksi ja historiasta voidaan olla suhteellisen yksimielisiauml Kuntoutuksen kokonaisuus on muotoutunut

Ashorn ja Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

31

rinnak kain hy vinvointivaltiokehityksen kanssa Toisaalta naumly ttaumlauml siltauml ettauml kuntoutuksella on oma itsenaumlinen polkunsa eraumlaumlnlaisena hy vinvointivaltion taumlydentaumljaumlnauml Hyvinvointivaltio on perinteisesti ajanut heikompien etuja mutta kuntoutusjaumlrjestelmauml on alkujaan keskittyny t tyoumlikaumlisiin tavoitteena kuntouttaa ihmisiauml toumlihin Vasta myoumlhemmin kuntoutusjaumlrjestelmauml on pyrkinyt vastaamaan heikompiosaisten kuntoutustarpeeseen Jaumlrjestelmauml on rakentunut osa kerrallaan ja aiemmin tehdyt paumlaumltoumlkset ovat ohjanneet uusien ratkaisujen tekemisessauml Kunshytoutusjaumlrjestelmaumln historiassa tehdyt ratkaisut viittaavat siihen ettauml kuntoutukshysen kokonaisuuteen on muotoutunut polkuriippuvuus Esimerkiksi hajanaiseksi osoittautunutta jaumlrjestelmaumlauml ei ole laumlhdetty konkreettisesti yhdistaumlmaumlaumln vaan on panostettu yhteistyoumln kehittaumlmiseen ilman ettauml rakenteisiin olisi koskettu

Yhdenlainen kuntoutusjaumlrjestelmaumln mahdollisuus muutokseen avautui 1980- ja 1990-luvuilla jolloin iso lainsaumlaumldaumlntoumluudistus naumlhtiin yhdeksi ratshykaisuksi vastata tulevaisuuden tyoumlvoimapulaan (ks Miettinen 2011 69 ndash71) Tuolloin muutoksen mahdollisuuden avautumiseksi tarvittavat ehdot (ongelma jaumlrjestelmaumlssauml ratkaisu ongelmaan ja suotuisa poliittinen tahtotila) taumlyttyivaumlt (ks Kingdon 1995) Kuten edellauml kuvasimme lama muutti tilannetta olennaisesti ja esimerkiksi kuntien resurssit kehittaumlauml toimintaansa pienenivaumlt ja taumlmauml niin kutsuttu mahdollisuuksien ikkuna tavallaan sulkeutui

Taumlllauml hetkellauml sekauml hyvinvointivaltiokehitykseen ettauml kuntoutukseen liittyviauml valtakunnallisia muutoksia ovat poliittiset esitykset tyoumluran pidentaumlmisestauml ja kuntarakenteen sekauml sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus Naumlmauml luovat toisaalta epaumlvarmuutta palvelujen jaumlrjestymisestauml mutta myoumls antavat mahdollisuuden ja tarpeen kehittaumlauml kuntoutusta kokonaisuutena Eraumlaumlnlainen mahdollisuuksien ikkuna voisi siis olla nyt auki Naumlhtaumlvaumlksi jaumlauml loumlyty ykouml riittaumlvaumlsti yhteistauml tahshytoa katkaista kuntoutusjaumlrjestelmaumln polkuriippuvuudet ja kehittaumlauml jaumlrjestelmaumlauml yhtenauml kokonaisuutena

Laumlhteet Anttonen A Sipilauml J Suomalaista sosiaalipolitiikkaa Jyvaumlskylauml Vastapaino 2000

Greve B What characterizes the Nordic welfare state model Journal of Social Sciences 2007 3 43ndash51

Hall P Taylor R Political science and the three new institutionalisms Political studies 1996 XLIV 936ndash957

Hellsten K Vaivaishoidosta hyvinvointivaltion kriisiin Hyvinvointivaltiokehitys ja sosiaaliturvajaumlrjestelmaumln muotoutuminen Suomessa Helsinki Helsingin yliopisto 1993

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

32

Hiilamo H Kangas O Manderbacka K Mattila-Wiro P Niemelauml M Vuorenkoski L Hyvinvoinnin turvaamisen rajat Naumlkoumlaloja talouskriisiin ja hyvinvointivaltion kehitykseen Suomessa Helsinki Kela 2010

Jokinen K Saaristo K Suomalainen yhteiskunta Helsinki WSOY 2006

Julkunen R Suunnanmuutos 1990-luvun sosiaalipoliittinen reformi Suomessa Tampere Vastapaino 2001

Julkunen R Vastamyrkkyauml pelon kulttuurille Ulrich Beck ja riskiyhteiskunnan diagnoosi Julkaisussa Saari J toim Hyvinvointivaltio Suomen mallia analysoimassa Helsinki Vastapaino 2005 228ndash254

Julkunen R Kuka vastaa Hyvinvointivaltion rajat ja julkinen vastuu Helsinki Stakes 2006

Jaumlrvikoski A Haumlrkaumlpaumlauml K Kuntoutuskaumlsityksen muutos ja asiakkuuden muotoutuminen Julkaisussa Rissanen P Kallanranta T Suikkanen A toim Kuntoutus Helsinki Duodecim 2008 51ndash62

Kallio J Hyvinvointipalvelujaumlrjestelmaumln muutos ja suomalaisten mielipiteet 1996ndash2006 Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 108 2010

Kay A A critique of the use of path dependency in policy studies Public Administration 2005 83 553ndash570

Kettunen P The Nordic welfare state in Finland Scandinavian Journal of History 2001 26 225ndash247

Kettunen P Kansallinen toimijuus suomalaisessa politiikassa Julkaisussa Paakkunainen K toim Suomalaisen politiikan murroksia ja muutoksia Helsinki Unigrafia 2012 75ndash98

Kingdon J Agendas alternatives and public policies New York NY Harper Collins 1995

KM 1966 A8 Kuntoutuskomitean mietintouml

Kolehmainen T Uudissanoja elaumlkeiaumlssauml Kielikello 2005 (1) 18ndash22

Korkman S Talous ja utopia Jyvaumlskylauml Docendo 2012

Kosonen P Pohjoismaiset mallit murroksessa Tampere Vastapaino 1998

Lait L 1521935 Tyoumlntekijaumlin tapaturmavakuutuslaki L 9071946 Invaliidihuoltolaki L 4041948 Sotilasvammalaki L 3471956 Kansanelaumlkelaki L 1341962 Lyhytaikaisissa tyoumlsuhteissa olevien tyoumlntekijaumlin elaumlkelaki L 5921963 Laki tapaturmakorvausta saavien invaliidihuollosta L 3911965 Laki liikennevakuutuskorvausta saavien invaliidihuollosta L 3541982 Asetus kuntoutusasiain neuvottelukunnasta L 1321987 Laki tapaturmaviraston eraumliden tehtaumlvien siirtaumlmisestauml valtiokonttorille

Lehto J Blomster P 1990-luvun alun lama ja sosiaali- ja terveyspolitiikan suunta Yhteiskuntapolitiikka 1999 64 207ndash221

Mahoney J Thelen K toim Explaining institutional change Ambiguity agency and power Cambridge Cambridge University Press 2010

Mattila Y Suuria kaumlaumlnnekohtia vai tasaista kehitystauml Tutkimus Suomen terveydenhuollon suuntaviivoista Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 116 2011

Ashorn ja Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

33

Miettinen S Muutoksen mahdollisuus Suomen kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml Tampere Tampereen yliopisto Acta Universitas Tamperensis 1625 2011

Miettinen S Ashorn U Lehto J Monta erityistauml vai yksi kokonainen kuntoutuspolitiikka Yhteiskuntapolitiikka 2011 76 264ndash277

Moisio S Suomen valtion aluerakenteen muuntautuminen Teoreettisia merkintoumljauml ja empiirisiauml havaintoja Politiikka 2009 51 155ndash173

Niemi V Kuntoutuksen kehityslinjat Kuntoutus 1986 9 (2) 2ndash11

Niemi V Kuntouttamisesta Julkaisussa Jaumlrvikoski A Vilkkumaa I toim Kuntoutus hyvinvointivaltiossa Helsinki Kuntoutussaumlaumltiouml 1995 7ndash13

Nurminen E Sosiaalipolitiikan muutos Suomessa Julkaisussa Paakkunainen K toim Suomalaisen politiikan murroksia ja muutoksia Helsinki Unigrafia 2012 151ndash186

Paloheimo H Hyvinvointivaltion kannatus ja aumlaumlnestyskaumlyttaumlytyminen Julkaisussa Taimio H toim Hyvinvointivaltion suunta ndash nousu vai lasku Helsinki Tyoumlvaumlen Sivistysliitto 2010 20ndash39

Palola E Euroopan uusi vuosikymmen Julkaisussa Vaarama M Moisio P Karvonen S toim Suomalaisten hyvinvointi 2010 Helsinki Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2010 266ndash277

Rauhala P-L Simpura J Uusitalo H Hyvinvoinnin tutkimusperinteet hyvinvointipolitiikka ja 1990-luvun uudet avaukset Yhteiskuntapolitiikka 2000 65 191ndash207

Saari J Hyvinvointivaltio ja politiikka Julkaisussa Saari J toim Hyvinvointivaltio Suomen mallia analysoimassa Helsinki Yliopistopaino 2005 13ndash64

Saari J toim Tulevaisuuden voittajat Hyvinvointivaltion mahdollisuudet Suomessa Eduskunnan tulevaisuusvaliokunnan julkaisu 5 2010

Sipilauml J Aumliti koti ja isaumlnmaa kilpailuvaltiossa Yhteiskuntapolitiikka 2006 71 411ndash415

Sipilauml J Anttonen A Kroumlger T A Nordic welfare state in post-industrial society Julkaisussa Powel J Hendricks J toim The welfare state in post-industrial society A global perspective Dordrecht Springer 2009 181ndash200

Steinmo S What is historical institutionalism Julkaisussa Della Porta D Keating M toim Approaches and methodologies in the social sciences Cambridge Cambridge University Press 2008 118ndash138

Suikkanen A Lindh J Rehabsaurus ndash lajinsa viimeinen Keskustelun avauksia kuntoutuksen tulevaisuuden haasteisiin Kuntoutus 2007 30 (2) 4ndash8

THL (Asiantuntijaryhmauml Pekurinen M Erhola M Haumlkkinen U ym) Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen edut haitat ja kehittaumlmistarpeet Helsinki Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2010

Vartiainen P Vuorenmaa M Hyvinvointivaltion oikeutus ja toive sosiaalisesti kestaumlvaumlstauml kehityksestauml Julkaisussa Vartiainen P Vuorenmaa M toim Kohti sosiaalisesti kestaumlvaumlauml hyvinvointia Naumlkoumlkulmia Pohjanmaalta Vaasa Vaasan yliopisto Tutkimuksia 295 Sosiaali- ja terveyshallintotiede 6 2011

Vaumlyrynen R Suomen pitkauml linja Politiikka talous ja globalisaatio Julkaisussa Paakkunainen K toim Suomalaisen politiikan murroksia ja muutoksia Helsinki Unigrafia 2012 261ndash294

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Juhani Lehto ja Sari Miettinen 34 Erillisistauml osajaumlrjestelmistauml toimivaksi kokonaisuudeksi

Kuntoutuspolitiikan koordinaation edellytyksiauml ja esteitauml

1990-luvun alussa Suomeen saumlaumldettiin lainsaumlaumldaumlntouml jonka piti saattaa kaikki erilaiset kuntoutusta toteuttavat instituutiot ja toimijat yhteistyoumlhoumln Kuntoushytuksen kokonaisuuden kehitystauml piti arvioida ja suunnata neljaumln vuoden vaumllein eduskunnalle annetuin hallituksen selonteoin Jo aiemmin oli valtioneuvosto asettanut kuntoutusasiain neuvottelukunnan valmistelemaan koko kuntoutukshysen laajaa kenttaumlauml yhteisesti koskevia paumlaumltoumlksiauml Viimeistaumlaumln naumliden paumlaumltoumlsten perusteella luotiin olettamus siitauml ettauml kuntoutuksen moninainen toiminta toimijat ja instituutiot voitaisiin hahmottaa yhdeksi kokonaisuudeksi ja ettauml taumlmaumln kuntoutusjaumlrjestelmaumln kehitykseen voitaisiin vaikuttaa yhtenaumlisellauml kuntoutuspolitiikalla

Kuntoutu ksen kaumlsitteeseen sisauml lt y y monenlaista toimintaa Pu hutaan esimerkiksi laumlaumlkinnaumlllisestauml ammatillisesta sosiaalisesta tyoumlllistaumlvaumlstauml kasshyvatuksellisesta ehkaumlisevaumlstauml hoitavasta ja hoidon jaumllkihoitona annettavasta kuntoutuksesta sekauml niin yksiloumloumln yhteisoumloumln kuin ympaumlristoumloumlnkin kohdistuvista kuntoutustoimenpiteistauml Kuntoutus on saumlaumldetty erittaumlin monen hy vinvointishyvaltiollisen instituution tehtaumlvaumlksi Vastuullisia ovat esimerkiksi kunnallinen sosiaali- ja terveydenhuolto valtiollinen tyoumlhallinto Kela yksityiset tyoumlelaumlkelaishytokset pakollisista tyoumltapaturma- ja liikennetapaturmavakuutuksista huolehtivat vakuutusyhtioumlt rintamaveteraanien kuntoutuksesta vastaava Valtiokonttori Raha-automaattiyhdistyksen tukemana kuntoutusta jaumlrjestaumlvaumlt sosiaali- ja tershyveysjaumlrjestoumlt ja taumlysin vapaaehtoisia sairaus- ja tapaturmavakuutuksia antavat vakuutusyhtioumlt (Miettinen ym 2011a)

Kuntoutus on yksi niistauml kypsien hy vinvointivaltioiden alueista joiden onshygelmaksi on tunnistettu muun muassa fragmentoitumiseksi sektoroitumiseksi tai siiloutumiseksi kutsuttu ilmiouml (esim Bouckaert ym 2010) Hy vinvointivaltion kasvaessa ja sen toimintojen erikoistuessa jopa laumlheisiaumlkin osatehtaumlviauml varten on muodostunut suhteellisen itsenaumlisiauml instituutioita Kun niin kutsutun uuden julkisjohtamisen (New Public Management) ajatusten mukaisesti on korostettu ja kannustettu kunkin erillisen instituution tai rdquosiilonrdquo erillistauml tulosvastuuta

Lehto ja Miettinen Erillisistauml osajaumlrjestelmistauml toimivaksi kokonaisuudeksi

35

on keskeinen politiikkaongelma tai -haaste muodostunut monimutkaisen kokoshynaisuuden hallinnasta koordinaatiosta tai yhteensovittamisesta

Kuntoutuksen sektorit tai siilot eivaumlt ole vain toisistaan erillisiauml osajaumlrjesshytelmiauml Niillauml on kullakin myoumls oma kehityshistoriansa ja siihen liitty vauml instishytutionaalinen muotonsa Naumlmauml muodot luovat erilaisia kansalaisen oikeuksia kuntoutukseen erilaisia rahoitusmalleja ja erilaisia paumlaumltoumlksentekijaumlkuntia Kokoshynaisuuden hallinnassa tai koordinaatiossa ei taumlten ole kysymys vain samanlaisten sektorien tai siilojen hallinnollisten rajojen ylittaumlmisestauml (vrt Valtioneuvosto 2002) Kysymys on paljon kompleksisemmasta kokonaisuudesta joka oikeuttaa kysymaumlaumln voidaanko oikeastaan mistaumlaumln kuntoutuksen kokonaisjaumlrjestelmaumlstauml tai kokonaisuutta ohjaavasta kuntoutuspolitiikasta edes tehdauml oletuksia

Taumlssauml artikkelissa pyrimme analysoimaan Suomessa kuntoutukseksi kutshysutun osajaumlrjestelmien kokonaisuuden institutionaalista rakennetta Tarkoitus on selvittaumlauml institutionaalisen rakenteen yhteyttauml kokonaisuuden kuntoutusposhyliittisen hallinnan ongelmallisuuteen ja kehittaumlmismahdollisuuksiin Aiemman ja laumlhdeluettelossa ilmenevaumln kirjallisuuden lisaumlksi hyoumldynnaumlmme projektimme aineistoa joka koostuu eduskunnalle annetuista kuntoutusselonteoista (1994 1998 ja 2002) selonteoista eduskunnan kaumlymiin keskusteluihin sekauml vuosina 2007ndash2010 tehdyistauml asiantuntijahaastatteluista (ks tarkemmin Miettinen 2011)

Instituutiot ja politiikan mahdollisuudet

Kuntoutuksen kokonaiskenttauml on jakautunut erity yppisiin organisaatioihin ja niitauml ympaumlroumliviin politiikan toimijaverkostoihin Siksi niin kutsuttu institutionashylistinen politiikan hallinnon ja sosiologian teoriasuuntaus on yksi luonnollinen valinta taumlmaumln kentaumln suhteiden ja muutoksen tutkimukselle Institutionalisshytiset politiikan muutosten ja muuttumattomuuden teoriat ovat vaihtoehtoja esimerkiksi enemmaumln politiikan johtavien henkiloumliden merkitystauml korostaville eliittiteorioille poliittisten voimasuhteiden muutoksia korostaville valtaresurssishyteorioille tai politiikan ideoiden ja diskurssien muutoksia korostaville teorioille Alustava tutustuminen kuntoutuksen eri osa-alueiden institutionaalisten piirshyteiden erilaisuuteen ja niiden ilmeiseen kokonaisuuden hallintaa vaikeuttavaan vaikutukseen loi meille laumlhtoumlkohdan olettaa ettauml juuri institutionaalisen teorian avulla voimme loumlytaumlauml jaumlrjestelmaumln hallintapolitiikan tutkimukselle uusia tuloksia tuottavan naumlkoumlkulman

Institutionalismiksi tai uusinstitutionalismiksi luetaan politiikan tutkimukshysen sosiologian hallinnon tutkimuksen ja taloustieteen piirissauml teoriat jotka painottavat ajallisesti aiemman politiikan vaikutuksen vaumllittymistauml nykyiseen tai

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

36

tulevaan politiikkaan aiemman politiikan tuloksena syntyneiden instituutioiden vaumllityksellauml (Pierson 2004) Instituutioilla viitataan taumllloumlin esimerkiksi organishysaatioihin toimijoiden valta-asemiin kannusteisiin toimijoihin kohdistuviin odotuksiin ja toimijoille muodostuneisiin vakiintuneisiin rooleihin

Ty ypillisiauml havaintoja instituutioiden vaikutuksesta politiikan mahdollishysuuksiin ovat polkuriippuvuus ja vetoasemat (ks esim Bonoli 2003 Pierson 2004) Polkuriippuvuuden naumlhdaumlaumln syntyvaumln kun aiemman politiikan tuloksena syntyneet instituutiot ohjaavat myoumlhemmaumln ajan politiikkaa pysymaumlaumln aiemmin valitulla polulla Kun on esimerkiksi luotu vahva kunnallinen itsehallinto on helpompi saavuttaa toimijoiden kompromissi taumlhaumln itsehallintoon perustuvisshyta ratkaisuvaihtoehdoista kuin ryhtyauml murtamaan itsehallintoa Vetoasemien muodostumisesta esimerkiksi kaumly suomalainen elaumlkepolitiikka Periaatteessa hallitus ja eduskunta voivat linjata elaumlkepolitiikkaa aivan samalla tavalla kuin koulutuspolitiikkaa puolustuspolitiikkaa tai ympaumlristoumlpolitiik kaa 1960-luvulta alkaen tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumln kehitystauml on ohjattu vahvaan ja suljettuun tyoumlmarkshykinajaumlrjestoumljen ja valtion kolmikantaiseen konsensusrakenteeseen nojaten Taumlssauml prosessissa tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlille on muodostunut vakiintunut asema ja siihen perustuva merkittaumlvauml vetomahdollisuus mikaumlli politiikkaa yritettaumlisiin suunnata niiden intressin vastaisesti Toki samantapaisia institutionaalisia vetoasemia on muuallakin esimerkiksi armeijan johdolla puolustuspolitiikassa tai koulutuslaishytoksilla ja opettajien ammattijaumlrjestoumlillauml koulutuspolitiikassa Elaumlkepolitiikka ei siis ole poikkeus vaan yksi esimerkki politiikan yleisestauml ominaisuudesta

Hy vinvointivaltioiden kansainvaumllisessauml vertailussa hy vinvointipoliittisia instituutioita t y y pitellaumlaumln esimerk i ksi seuraavast i (Tit muss 1958 Esping-Andersen 1990 Moran 1999 Niemelauml ja Salminen 2009)

ndash universaalit segmentoidut ja residuaaliset instituutiot kansalaisten oikeukshysien perspektiivistauml

ndash kansalaisuusperustainen tarveperustainen ja ansaintaperusteinen oikeus hy vinvointietuuteen

ndash julkishallintoa verorahoitusta ja edustuksellista poliittista paumlaumltoumlksentekoa painottava beveridgelaumlinen tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen vaikutusvaltaa pakolshylisia sosiaalivakuutuksia ja sosiaalisia palvelutuotantoyrityksiauml painottava bismarckilainen sekauml yksityisiauml vakuutuksia ja eri vaumlestoumlryhmien erilaisia mahdollisuuksia ja yksityisiauml palvelutuottajia painottava liberaali malli

ndash eurooppalaisessa elaumlkejaumlrjestelmaumlvertailussa esiint y vauml ja ko perustur van tasaelaumlkkeet jaumlrjestaumlvaumlaumln (beveridgelaumliseen) ensimmaumliseen pilariin ansioshysidonnaiset pakolliset tyoumlelaumlkkeet jaumlrjestaumlvaumlaumln (bismarckilaiseen) toiseen pi lariin ja t youmla ntaja n vapaaehtoisiin lisaumlelauml kema k suihin perustuvaan (liberaaliin) kolmanteen pilariin sekauml yksityishenkiloumliden vapaaehtoisiin elaumlkemaksuihin perustuvaan (liberaaliin) neljaumlnteen pilariin

Lehto ja Miettinen Erillisistauml osajaumlrjestelmistauml toimivaksi kokonaisuudeksi

37

Terveydenhuoltojaumlrjestelmien vertailussa on myoumls tehty jakoja esimerkiksi sen suhteen miten voimakas itsenaumlinen institutionaalinen asema on yhtaumlaumlltauml laumlaumlkaumlriprofessiolla ja toisaalta julkisilla yksityisillauml ja kolmannen sektorin palshyveluntuottajilla

Hy vinvointivaltioiden laumlhihistoria kertoo ettauml edellauml kuvattujen institutioshynaalisten ty yppien ympaumlrille muodostuu polkuriippuvuuksia ja vetoasemia Jos esimerkiksi aikanaan jokin yksittaumlinen etuus esimerkiksi lapsilisaumlt on rakennettu universaaliksi ja tasasuuruiseksi on politiikassa huomattavasti helpompaa tehdauml etuuteen tasokorotuksia tai antaa inflaation syoumldauml sen reaaliarvoa kuin ryhtyauml muuttamaan sitauml tarveharkintaiseksi tai tulojen mukaan vaihtelevaksi (Takala 2000) Kun terveydenhuollon julkinen rahoitus on rakennettu kaksikanavaiseksi sekauml beveridgelaumlisiauml (terveyskeskukset ja julkiset sairaalat) ettauml bismarckilaisia (pakollisen sairausvakuutuksen kor vaus yksit yisten sairaanhoitopalvelujen hinnasta) elementtejauml sisaumlltaumlvaumlksi on muodostettu samalla kaksi rinnakkaista politiikkapolkua ja niitauml vartioimaan eri toimijoita vetoasemiin Jaumlrjestelmaumlnshymuutoksesta on erittaumlin vaikea rakentaa poliittista kompromissia (Lehto 2003)

Kansainvaumllisten hy vinvointivaltiovertailujen esittaumlminen yksinkertaisshytettuina ty pologioina synny ttaumlauml helposti harhakuvan siitauml ettauml kansalliset hy vinvointi-instituutiot noudattaisivat kauttaaltaan yhtauml instituutioty yppiauml Kun esimerkiksi Suomi luokitellaan pohjoismaiseksi hy vinvointivaltioksi voi syntyauml olettamus ettauml kaikki hy vinvointipalveluoikeudet ovat universaaleja kaikkia palveluja rahoitetaan ensisijaisesti verotuksen kautta kaikkia palveluja tuotetaan julkisten organisaatioiden toimintana ja kaikista palveluista paumlaumltetaumlaumln valtion ohjauksessa olevissa kunnallisen demokratian elimissauml Suomen kuntoutuksen monesta osajaumlrjestelmaumlstauml muodostuva kokonaisuus osoittaa erinomaisesti ettauml taumlllainen institutionaalisen homogeenisuuden olettamus on harhaan johtava

Suomen kuntoutusjaumlrjestelmaumln institutionaalinen kirjo

Projektimme tulosten perusteella voidaan esittaumlauml seuraavaan taulukkoon (s 38) koottu yhteenveto Suomen kuntoutuksen eri osajaumlrjestelmien institutionaalisista piirteistauml Yhteenveto perustuu muilta osin aiempiin julkaistuihin tutkimuksiimshyme (Miettinen 2011 Miettinen ym 2011a ja b) mutta keskeiset poliittiset toimijat on lisaumltty taulukkoon kuntoutusselontekojen ja niiden edustakuntakaumlsittelyn suhteellisen karkean ja vasta olettamuksia tuottavan sisaumllloumln erittelyn pohjalta

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

38

Taulukko Suomen kuntoutuksen keskeiset osajaumlrjestelmaumlt ja niiden institutionaalisia piirteitauml sekauml

keskeiset poliittiset toimijat

Osajaumlrjestelmauml Rahoitustapa Hallintatapa Keskeiset poltiikka-aktorit

Institutionali-soitumisvuo-sikymmen

Vanha invalidihuolto

(Valtion) vero-rahoitus

rdquoSemi-beveridgelaumlinenrdquo

Vammaisjaumlrjes-toumlt kuntatoimijat

1940ndash1980

Veteraani-kuntoutus

(Valtion) vero-rahoitus

rdquoSemi-beveridgelaumlinenrdquo

Veteraani-jaumlrjestoumlt

1980

Sairausvakuutus Sosiaalivakuutus Bismarckilainen Tyoumlmarkkina-jaumlrjestoumlt laumlaumlkaumlriprofessio

1960

Liikennevakuutus Yksityisvakuutus Liberaali Vakuutusyhtioumlt vammaisjaumlrjestoumlt

1960

Tyoumltapaturma-vakuutus

Sosiaalivakuutus Bismarckilainen Tyoumlmarkkina-jaumlrjestoumlt vakuutusyhtioumlt

1960

Tyoumlelaumlke Sosiaalivakuutus Bismarckilainen Tyoumlmarkkina-jaumlrjestoumlt

1970

Sosiaali- ja terveyspalvelut

(Valtion ja kun-nan) verorahoitus

Beveridgelaumlinen Kuntatoimijat potilasjaumlrjestoumlt

1970

Tyoumlvoimahallinto (Valtion) vero-rahoitus

rdquoSemi-beveridgelaumlinenrdquo

Tyoumlmarkkina-jaumlrjestoumlt

1980

Vapaaehtoiset tapaturma-vakuutukset

Yksityisvakuutus Liberaali Vakuutusyhtioumlt 1970

Vammais- ym jaumlrjestoumlt

Raha-automaatti-yhdistys

Liberaali Vammaisjaumlrjestoumlt 1980

Kerran vakiinnutetut instituutiot ovat saumlilyneet vuosikymmeniauml ndash ainoa merkittaumlvauml osajaumlrjestelmaumln muutos taumlssauml suhteessa naumlyttaumlauml olleen siirtymauml rdquosemishybeveridgelaumliseksirdquo tulkitusta invalidihuoltolaista puhtaammin beveridgelaumliseen kuntoutuksen osaksi kunnallista sosiaali- ja terveyspalvelujaumlrjestelmaumlauml integshyroivaan vammaispalvelulakiin Taumlmauml viittaa vahvasti osajaumlrjestelmien vahvaan polkuriippuvuuteen

Kokonaisuus rakentuu naumlin sekauml universaaleista ettauml ansaintaperiaatteen mukaisista osista ja invalidihuoltolaista vammaispalvelulakiin ulottuvasta sosiaalihuollon tarveharkintaisesta osasta Jaumlrjestelmaumln elementeissauml on libeshyraaleja bismarckilaisia ja beveridgelaumlisiauml osia ja beveridgelaumlisistauml vielauml osa on hajautettu kuntiin ja osa toteutetaan valtionhallinnon toimintana Jaumlrjestelmaumlaumln

Lehto ja Miettinen Erillisistauml osajaumlrjestelmistauml toimivaksi kokonaisuudeksi

39

kuuluu elaumlkejaumlrjestelmaumlstauml sekauml ensimmaumlisen ettauml toisen pilarin osia ndash vapaaehshytoisissa elaumlkkeissauml sen sijaan ei kuntoutusosia ole

Kansalaisten kannalta institutionaalinen ja toimintaperiaatteiden moninaishysuus kaumlaumlnty y varsin erilaisiksi mahdollisuuksiksi saada tarpeellista kuntoutusta Kuntoutuksen saanti ja saamisehdot riippuvat siitauml onko kuntoutuksen tarpeen aiheuttanut esimerkiksi tapaturma vai krooninen sairaus mahdollistaako kunshytoutus tyoumlelaumlmaumlaumln vai vain omatoimiseen elaumlmaumlaumln paluun onko kuntoutuja yli 16-vuotias tai alle 65-vuotias onko tyoumlvoimapulaa vai tyoumlvoiman ylitarjontaa tai minkaumllaisia vakuutusmaksuja kuntoutuja on maksanut (Purhonen ym 2006)

Kaumlsitteellisesti taumltauml kokonaisuutta on 1970-luvun alkupuolelta laumlhtien kutshysuttu kuntoutukseksi (Miettinen ym 2011a) 1990-luvun alusta on Suomessa ollut sekauml kuntoutusyhteistyoumltauml koskeva lainsaumlaumldaumlntouml ettauml kuntoutuspolitiikkaa kokonaisuutena koskeva hallituksen selontekomenettely Naumlillauml on ollut tarkoitus sekauml yhteistyoumlrakenteita luomalla ettauml yhteisen politiikan areena muodostamalla integroida ja koordinoida eri osajaumlrjestelmaumlt toimivaksi kokonaisuudeksi

Pyrkimys kokonaisuuden poliittis-hallinnolliseen ohjaukseen ja koordinaatioon

Tutkimuksemme (Miettinen ym 2011b) mukaan rinnan osajaumlrjestelmien laashyjenemisen ja yhteisen kuntoutus-kattokaumlsitteen vakiintumisen kanssa 1960- ja 1970-lukujen vaihteessa nousi esiin ehdotus yhden yhtenaumlisemmaumln kuntoushytusorganisaation rakentamisesta Taumlmauml ajatus kuitenkin kaatui Peruslinjana sen jaumllkeen on ollut kuntoutuksen kehittaumlminen monien eri sosiaalipoliittisten jaumlrjestelmien enemmaumln tai vaumlhemmaumln marginaalisina osina Ei liene suomalaishyselle sosiaalipoliittiselle paumlaumltoumlksentekojaumlrjestelmaumllle taumlysin ainutlaatuista ettauml ehdotuksen hautaamispaumlaumltoumlksestauml ei loumlydy julkista perustelut esittaumlvaumlauml dokushymenttia Kuitenkin kuntoutuksen pitkaumln linjan asiantuntijat kykenivaumlt yhtaumlshypitaumlvaumlsti kertomaan haastatteluissamme ettauml asia ratkaistiin eri ministerioumliden kansliapaumlaumlllikkoumljen ja muutaman muun virkamiehen yhteisessauml kokouksessa 1970-luvun alkupuolella

Organisatorisen ja institutionaalisen yhteen kokoamisen sijasta on 1970-lushyvulta alkaen perustettu erilaisia yhteistyoumlelimiauml niin valtakunnalliselle kuin paikallisellekin tasolle Yhteistyoumlmuodot tehtiin lakisaumlaumlteisiksi 1990-luvun alussa Yhteistyoumln ja yhteensovituksen etenemistauml seurattiin neljaumln vuoden vaumllein annetuilla hallituksen kuntoutusselonteoilla vuosina 1994 1998 ja 2002 Taumlmaumln jaumllkeen seuraamista piti jatkaa eduskunnalle annettujen sosiaali- ja terveyskertoshymusten osana (Miettinen ym 2011b) Voimme kuitenkin yhteenvetona empiirishy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

40

sestauml tutkimuksestamme todeta ettauml yhden koordinoidun kuntoutuspolitiikan tavoite naumlyttaumlauml kaukaiselta Sitauml kohti kyllauml edettiin 1990-luvulla mutta 2000shyluvulla naumlyttaumlauml yritys pikemminkin hiipuvan kuin etenevaumln (Miettinen 2011)

Kuntoutuspolitiikan areenan rakenne 2000-luvulla hahmottuu seuraavan kuvion mukaiseksi

Kuvio Kuntoutuksen keskeisten osainstituutioiden sijainti kuntoutuspolitiikan areenan ydinpiirissauml

ja ulkopiirissauml

ULKOPIIRI

Valtiokonttori (veteraanien kuntoutus)

RAY ja jaumlrjestoumlt

YDINPIIRI

Tyoumlvoimashyhallinto

Pakollinen liikenne- ja tapaturmavakuutus

Vapaaehtoinen tapaturmavakuutus

Kela

Kunnallinen sosiaali- ja terveyspalvelu jaumlrjestelmauml

Tyoumlelaumlke jaumlrjestelmauml

Laumlhde Miet tinen ym 2011ata mukaillen

Politiikan ydinpiirissauml naumlyttaumlauml olevan kolme keskusta Kansanelaumlkelaitoksen tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumln sekauml kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon keskukset Niillauml kullakin on vahvoja vaikutuskanavia ja muutosten vastustusmahdollisuukshysia Eduskunnan selontekokeskusteluissa esiinty y toistuvasti vaatimuksia niiden keskinaumlissuhteiden muuttamisesta Kun yksi keskuksista nojautuu tyoumlmarkkishynoiden kolmikantaiseen konsensusjaumlrjestelmaumlaumln toinen kunta-valtiosuhteen politiik kaan ja kolmas Kelan itsenaumlisy y ttauml puolustaviin ryhmiin ei naumliden keskusten suhteellista asemaa muuttavia uudistuksia ole helppo saada aikaan vaikka ne kokonaisuuden kannalta voisivat vaikuttaa perustelluilta Ydinpiirin ulkopuolella taas koetaan ettauml ydinpiiri maumlaumlraumlauml suunnan ja muiden vaikutusshy

Lehto ja Miettinen Erillisistauml osajaumlrjestelmistauml toimivaksi kokonaisuudeksi

41

mahdollisuudet on pidetty marginaalisina Heikkojen vaikutusmahdollisuuksien kompensaationa voidaan naumlhdauml se ettauml myoumlskaumlaumln ydinpiirin ulkopuolella oleviin instituutioihin ei ole kohdistettu suuria muutospaineita

Jaumlrjestelmaumlpolitiikan retoriikassa painopisteen muutos

Vaikka merkittaumlvaumlauml rakenteellista eri osajaumlrjestelmien keskinaumlisen tyoumlnjaon ja vastuunjaon muutosta tai yhteen kokoamista ei ole tapahtunut kuntoutusposhyliittisessa argumentaatiossa on kuitenkin naumlhtaumlvissauml tietty muutos Taumltauml olemshyme analysoineet erityisesti eduskunnan selonteoista kaumlydyistauml keskusteluista Muutoksen tulkitsemme olevan osa hyvinvointivaltio- ja julkissektoridiskurssin yleisempaumlauml muutosta (Miettinen ym 2011b)

Tunnistamme argumentaatiossa neljauml tapaa laumlhestyauml hy vinvointivaltion kuntoutuspolitiik kaa Ensimmaumlisessauml argumentaatiotavassa politiikan ydinshytavoitteena pidetaumlaumln kansalaisten tasa-arvoa ja kuntoutusjaumlrjestelmaumln tilaa ja institutionaalista kompleksisuutta kritisoidaan siihen liittyvistauml sy vistauml tasa-arvoshyvajeista Toisessa argumentaatiotavassa kuntoutusta laumlhestytaumlaumln ennen muuta tyoumlvoiman riittaumlv y yden tai tyoumlurien pidentaumlmisen perspektiivistauml Ongelmiksi tunnistetaan liian aikainen elaumlkkeelle siirtyminen tai tyoumlvoiman kysynnaumln ja tarjonnan kohtaamattomuus Kolmannessa argumentaatiotavassa kuntoutusjaumlrshyjestelmaumln kompleksisuus ja moninaisuus ovat ennen muuta ilmauksia siitauml ettauml hy vinvointivaltio on kasvanut liian monimutkaiseksi ja tuhlailevaiseksi Neljaumls taas hy vaumlksy y kuntoutusjaumlrjestelmaumln kompleksisuuden mutta taumlmaumln kompshyleksisuuden saumlaumlntelyssauml pidetaumlaumln ongelmana sitauml ettei se edistauml reilua kilpailua kuntoutuspalvelujen tuottajien kesken

Kuntoutuspoliit t isessa keskustelussa ha hmottuu taumlten varsin erilaisia kuvia jaumlrjestelmaumln moninaisuudesta ja kompleksisuudesta ja taumlmaumln tilanteen ratkaisemisen tavoitteista Yhdessauml argumentaatiotavassa jaumlrjestelmaumlauml pitaumlauml taumlydentaumlauml toisessa purkaa Yhden mukaan tehokkaampi kokonaisuuden saumlaumlntely on ratkaisu toisen mukaan siihen pyrkiminen voi olla juuri ongelmien ydin Ja nouseva ndash tai uudelleen nouseva ndash argumentaatiotapa on kuntoutuksen rajaamishynen ennen muuta tyoumlvoimapoliittiseksi eikauml laajemmin hy vinvointipoliittiseksi kysymykseksi

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

42

Instituutiorajat ylittaumlvaumln kuntoutuspolitiikan mahdollisuus

Tutkimuksemme keskeinen johtopaumlaumltoumls on instituutio- tai sektorirajat ylittaumlvaumln politiikan vaativuus Sektorit eivaumlt ole rdquovain sektoreitardquo vaan niillauml on myoumls poshylitiikkaa ja sen mahdollisuuksia muokkaava vaikutus Niiden ympaumlrille rakentuu sekauml polkuriippuvuuksia ettauml erilaisia poliittisten vaikuttajien vaikutus- ja vastusshytusasemia Sektorit voivat olla enemmaumln tai vaumlhemmaumln suljettuja rdquovaikuttajien klubejardquo Eri klubeissa vallitsee erilaisia arvostuksia siitauml mitkauml argumentit ovat vakavasti otettavia ja mitkauml enemmaumlnkin retorisen uskottavuuden vuoksi kuin muusta sy ystauml olennaisia

Kingdon (1995) vaumlittaumlauml ettauml politiikan rdquomuutoksen ikkunanrdquo muutoksen mahdollisuuden avautumiseksi tarvitaan yhtaumlaikaista edellytysten muodostushymista kolmen osittain erillisen politiikan rdquovirranrdquo alueella Edellytysten tulee avautua niin politiikkaongelman politiikkavaihtoehtojen kuin politiikkatoishyminnankin virrassa

Politiikkaongelman osalta tarvittaisiin riittaumlvaumln laajaa kokemusta siitauml ettauml muutosta tarvitaan jonkin yhteisesti tunnistetun vakavan ongelman ratkaisemishyseksi Kuntoutuspolitiikassa naumlyttaumlauml siltauml ettauml ratkaistavia ongelmia on paljon mutta ne ovat pikemminkin osajaumlrjestelmien kuin yhteisiauml ongelmia Yhdelle ongelma on tyoumlurien lyhy ys toiselle vanhusten liian aikainen laitostuminen kolmannelle kansalaisten epaumltasa-arvo neljaumlnnelle kuntoutuksen heikko vaishykuttavuus viidennelle jaumlrjestelmaumln monimutkaisuus Ei ole olemassa kuntoushytuspolitiikan yhtauml suurinta ongelmaa

Jos politiikkaongelmat ovat laajojen piirien median ja erilaisten poliittisten ongelmien esiin nostajien aluetta politiikkavaihtoehtojen virrassa asiantuntishyjoilla on keskeinen rooli Muutos edellyttaumlauml ettauml asiantuntijoiden keskuudessa synty y riittaumlvauml yhteisymmaumlrrys siitauml mitauml vaihtoehtoja muutokselle on ja miten naumlitauml vaihtoehtoja voi arvottaa Suomen kuntoutuskentaumlssauml naumly ttaumlvaumlt myoumls asiantuntijat puhuvan eri kieltauml ja usein eri instituutioihin liitty vaumlauml kieltauml Esishymerkiksi laumlaumlketieteellisen sosiaalisen ja tyoumlelaumlmaumlsuuntautuneen kuntoutuksen asiantuntijapiirit voivat naumlhdauml politiikkavaihtoehdot varsin erilaisessa taumlrkeysshyjaumlrjestyksessauml Asiantuntemus loumlyty y myoumls paumlaumlasiassa eri instituutioiden sisaumlltauml Sidonnaisuudet instituutioihin ilmenevaumlt varsin selvaumlsti esimerkiksi politiikan valmistelussa annetuissa asiantuntijalausunnoissa Ja naumlin ollen ei ole kovin lupaavia edelly tyksiauml riittaumlvaumln vahvan yhteisen asiantuntijamielipiteen muodosshytumiselle siitauml mitauml kuntoutuskentaumln kokonaisuudelle pitaumlisi tehdauml

Politiik katoiminnan virrassa Kingdonin analy ysi py rkii tunnistamaan sellaisen riittaumlvaumln vahvan toimijoiden yhteisen tahdon muodostumisen ettauml yhteiskunnassa koetun ongelman ratkaisemiseksi tartutaan asiantuntijayhteishysoumlissauml esitetty yn politiikkavaihtoehtoon ja paumlaumltetaumlaumln toteuttaa se Kuntoutusshypolitiikan kokonaisuudessa taumlmauml oletettavasti edellyttaumlisi sitauml ettauml keskeisiauml osia

Lehto ja Miettinen Erillisistauml osajaumlrjestelmistauml toimivaksi kokonaisuudeksi

43

kuvion (s 40) sisaumlpiirin kolmen keskuksen ympaumlrille ryhmittyneistauml toimijoista paumlaumltyisi toimimaan saman ongelman ja saman vaihtoehdon mukaisesti Sekaumlaumln muutoksen edellytys ei ole ainakaan usein ja riittaumlvaumln pitkiauml aikoja olemassa

Kingdon laumlhtee siitauml ettauml naumlissauml kolmessa virrassa on esillauml kaiken aikaa kilshypailevia ongelmia kilpailevia vaihtoehtoja ja kilpailevia toimijoiden ryhmittymiauml Vasta kun sopiva ongelma sopiva vaihtoehto ja sopiva ryhmittyminen nousevat esiin yhtauml aikaa politiikassa voi tapahtua isojakin muutoksia Tutkimuksemme johtopaumlaumltoumls on ettauml taumlllaista tilannetta ei syntynyt vuosina 1990ndash2010

1990-luvun uudistuksessa luodut yhteistyoumlinstituutiot uusi kuntoutusshyasiain neuvottelukunta ja vaumlhitellen heikentyneen aseman saanut selonteko eduskunnalle eivaumlt naumlyttaumlneet riittaumlviltauml saamaan aikaan merkittaumlviauml muutoksia osajaumlrjestelmien yhteensopimattomuuden kokonaisuuden monimutkaisuuden ja kansalaisten kuntoutusoikeuksien erilaisuuden vaumlhentaumlmiseksi Kuntoutusshypolitiikan ydinpiirin kolmen toimijan vaikutusvalta naumlyttaumlauml vahvemmalta kuin kokonaisuuden hallinnan instituutiot Poliittiset toimijat eivaumlt naumlytauml riskeeraavan asemaansa haastamalla suljettuja klubeja vaan niiden annetaan jatkaa vaikka asiaa vaumllillauml harmitellaankin

Voi kuitenkin kysyauml ovatko kuntoutusasiain neuvottelukunta ja muut kuntoutusalan asiantuntijayhteistyoumlelimet luoneet edelly tyksiauml yhteisemmaumln asiantuntijamielipiteen muodostumiselle Onko erityisesti vaumlestoumln vanhenemishyseen liittyen muodostumassa edellytykset yhteisemmaumllle kuntoutusta koskevalle ongelmatietoisuudelle esimerkiksi tyoumlurien pidentaumlmiseksi ja vanhusten omashytoimisena pitaumlmiseksi Vai voisiko osana kansalaisten kasvavia hy vinvointieroja koskevaa tietoisuuden mahdollista kasvua nousta kuntoutuksen sy vauml epaumltasashyarvo yleisesti koetuksi ja politiikan reagointia vaativaksi ongelmaksi Ja ndash kuka tietaumlauml ndash olisiko poliittisten toimijoidenkin pakko reagoida yhteisemmin naumlin muodostuvaan ongelmaan ja vaihtoehtoon

Laumlhteet Bonoli G Two worlds of pension reform in Western Europe Comparative Politics 2003 35 (4) 399ndash416

Bouckaert G Peters G Verhoest K The coordination of public sector organizations Shifting patterns of public management Houndmills Palgrave Macmillan 2010

Esping-Andersen G Three worlds of welfare capitalism Cambridge Polity Press 1990

Kingdon J Agendas alternatives and public policies New York NY Harper Collins 1995

Lehto J Terveydenhuoltojaumlrjestelmaumln muutos ja muuttumattomuus Julkaisussa Saari J toim Instituutiot ja sosiaalipolitiikka Helsinki Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto 2003

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

44

Miettinen S Muutoksen mahdollisuus Suomen kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml Tampere Tampere University Press 2011

Miettinen S Ashorn U Lehto J Monta erityistauml vai yksi kokonainen kuntoutuspolitiikka Yhteiskuntapolitiikka 2011a 76 (3) 264ndash277

Miettinen S Ashorn U Lehto J Viitanen E Coordination of a complex welfare system case Rehabilitation entity in Finland International Journal of Health Planning and Management 2011b 26 (1) 1endash6e

Moran M Governing the health care state Manchester Manchester University Press 1999

Niemelauml H Salminen K Kansallisten elaumlkestrategioiden muotoutuminen ja Euroopan unionin avoin koordinaatiomenetelmauml Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 104 2009

Pierson P Politics in time Woodstock Princeton University Press 2004

Purhonen S Ashorn U Viitanen E Rissanen P Lehto J Kansalaisten yhdenvertaisuus etuuksien saajina kuntoutuksen lakiviidakossa Sosiaalilaumlaumlketieteellinen aikakauslehti 2006 43 (4) 283ndash294

Takala P Lastenhoito ja sen julkinen tuki Helsinki Stakes Tutkimuksia 110 2000

Titmuss R Essays on welfare London Allen amp Unwin 1958

Valtioneuvosto Valtioneuvoston selonteko kuntoutuksesta Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml 2002

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Marketta Rajavaara 46 Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

Tyoumlvoiman tuottavuutta vai kansalaisten yhdenvertaisuutta

Johdanto

Suomalainen kuntoutusjaumlrjestelmauml kuvataan tavanomaisesti mainiten sen paumlaumlshyelementteinauml kuntoutusta ohjaava lainsaumlaumldaumlntouml sekauml kuntoutusta rahoittavat ja tuottavat organisaatiot ja naumlissauml toimivat ammattilaiset (Paatero ym 2008 31) Naumlin tarkastellen se muodostuu useista osajaumlrjestelmistauml sillauml kuntoutusta on jaumlrjestetty vuoden 1991 kuntoutuksen kokonaisuudistuksen jaumllkeen sosiaali- ja terveydenhuollossa tyoumlelaumlke- ja vakuutuslaitoksissa Kelassa opetustoimessa sekauml tyouml- ja elinkeinohallinnossa Yrityksillauml ja kolmannella sektorilla on lisaumlksi merkittaumlvauml asema kuntoutuksen tuottajina Jaumlrjestelmaumlssauml on kyse yhtaumlaumlltauml yleisiin hy vinvointipalveluihin ja toisaalta vakuutusjaumlrjestelmiin liitt y vaumlstauml kuntoutuksesta Jaumlrjestelmaumln monitahoisuuden vuoksi kuntoutuksen saatavuus kuntoutujan asema ja kuntoutuksen jaumlrjestaumljien yhteistyouml on toivottu voitavan varmistaa lailla kuntoutuksen asiakasyhteistyoumlstauml (L 4972003)

Kuntoutus naumlhdaumlaumln naumlin kuvattuna palveluiksi jotka jaumlrjestetaumlaumln erilaisten osajaumlrjestelmien kautta Alan asiantuntijat ovat arvostelleet sekauml kokonaisjaumlrshyjestelmaumln ettauml osajaumlrjestelmien toimivuutta Kuntoutuksen toiminta-alueista ongelmia on liitetty etenkin ammatillisen kuntoutuksen toimivuuteen Kuntoushytusjaumlrjestelmaumlaumln toivotaan lisaumlauml hallittavuutta mutta olisi vaikeaa saada aikaan yksimielisy yttauml siitauml mitauml asioita tulisi uudistaa ja millaisin keinoin

Onkin hieman epaumlselvaumlauml halutaanko kehittaumlauml kuntoutuksen hallintoa (government) vai hallintaa (governance) Hallinto liitty y ty ypillisesti julkisen sektorin toimintaan kun hallinta tuo tarkasteluun mukaan myoumls yksityissektorin ja kansalaisyhteiskunnan toimijat Ida Koivisto (2011 99) toteaa osuvasti ettauml hallinto on oikeuden toteuttamista kun taas hallinta on politiikan toteuttamista Hallinta on haumlnen mukaansa ennen kaikkea strategiaa ja hallinto kuvastaa taumlmaumln strategian kehyksiauml Hallinnan naumlkoumlkulma johtaa tarkastelemaan sekauml hallinnan kohteita (mitauml hallitaan) ettauml hallinnan vaumllineitauml (miten hallitaan)

Hallinnan naumlkoumlkulmasta kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml ei ole kyse vain palveluisshyta Kuntoutukseen sisaumllty y myoumls politiikkapaumlaumlmaumlaumlriauml toimeentuloturvaa sekauml eri tahojen velvoitteita sopimuksia ja yhteistyoumlkaumlytaumlntoumljauml Se ettei kuntoutus

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

47

muodostu vain palveluista on haaste kuntoutusjaumlrjestelmaumln tarkastelussa Kun naumlkoumlkulma vaihdetaan palveluista politiikkoihin ja hallinnosta hallinnan kohshyteeseen kansalaisten tyouml- ja toimintakyky yn usein toistettu vaumlite paikalleen juuttuneesta jaumlrjestelmaumlstauml tulee uuteen valoon ja saattaa jopa kumoutua

Taumlllaisen naumlkoumlkulmavaihdoksen tueksi sosiaalinen investointi voi tarjota uuden tarkastelukehyksen Kuntoutuksen paumlaumlmaumlaumlraumlnauml on parantaa ihmisten toimintakykyisy yttauml ja sosiaalista selviytymistauml edistaumlauml tyoumlkykyauml ja turvata tyoumlshyuran jatkuvuutta (Jaumlrvikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 2011 8) Onnistuneen kuntoutuksen hyoumldyt ilmenevaumlt yksiloumliden ja perheiden elaumlmaumlssauml julkisen ja yksityisen sektorin tyoumlpaikoilla sekauml laajemminkin yhteiskunnassa Kuntoutus kuten muutkin tyouml-ja toimintaky v yn edistaumlmisen keinot on mahdollista naumlhdauml osana uudenlaisen hy vinvointipolitiikan investointistrategiaa Aila Jaumlrvikoski Jari Lindh ja Asko Suikkanen (2011 8) arvelevat kuntoutuksen yhteiskuntapoliittisen merkityksen edelleen kasvavan sillauml laumlhitulevaisuudessa tarvitaan monialaista osaamista tyoumlky v yn tyoumlssauml jaksamisen ja tyoumlllistymisen tukemisen sekauml ammatillisen kuntoutuksen alueilla

Sosiaa lisen investoinnin kaumlsitepari onk in jo pi l ka hdellut suoma laisen sosiaali- ja terveyspolitiikan uudistusasiakirjoissa Esimerkiksi sosiaalihuollon uudistamistyoumlryhmauml toteaa ettauml rdquososiaaliturva ja sosiaalihuolto sen osana ovat sosiaalisia investointeja jotka tukevat kansantalouden kehitystauml vakauttamalla yhteiskuntaa auttamalla ihmisiauml sopeutumaan toimintaympaumlristoumln muutoksiin vahvistamalla sosiaalista yhteenkuuluvuutta ja tukemalla sen kautta yhteiskunshynan tuottavuuttardquo (Sosiaalihuollon lainsaumlaumldaumlnnoumln uudistamistyoumlryhmaumln hellip 2012 82) Kelan kuntoutuksen kehittaumlmisohjelmassa 2015 mainitaan ettauml rdquoKelan jaumlrjestaumlmauml kuntoutus naumlhdaumlaumln taumlrkeaumlnauml sosiaalisena investointinardquo (Kuntoutus ndash tie parempaan hellip 2008) Investoinnin kaumlsite liitetaumlaumln joskus kestaumlvaumlaumln kehishytykseen (Investointi kestaumlvaumlaumln terveyteen hellip 2011) ja naumlkoumlkulmia yhdistaumlaumlkin tulevaisuuteen orientoituminen

Sosiaalinen investointi ei ole kiteytynyt Suomessa tai muuallakaan Eurooshypassa yksiselitteiseksi hy vinvointipolitiikan uudistamisen paradigmaksi Siihen liitety t ideat tarjoavat kuitenkin kiintopisteitauml hy vinvointipolitiikan tarkasteluun Donald A Schoumln ja Martin Rein (1995) ovat puhuneet hy vinvointipolitiikkojen kehystaumlmisestauml Sillauml he ovat tarkoittaneet tapaa valikoida organisoida ja tulkita monimutkaista yhteiskunnallista todellisuutta tienviitaksi tiedolle suostutteshylulle ja toiminnalle Kehys on naumlkoumlkulma jonka avulla vielauml kiteytymaumltoumln ja heikosti maumlaumlritelty tilanne voidaan tehdauml ymmaumlrrettaumlvaumlksi ja jonka pohjalta on mahdollista toimia

Sosiaalinen investointi voi kehystaumlauml monin tavoin hy vinvointipolitiikan uudistuksia palvelujen ja toimeentuloturvan rahoitusta palvelujen jaumlrjestaumlmistauml ja tuottamista sekauml niiden kohdentamista ja vaikutuksia Sosiaalisen investoinshynin kehyksestauml kaumlsin voidaan kysyauml mihin tai keihin investoidaan ja millaisin

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

48

politiikkaperusteluin Toiseksi voidaan tarkastella millaisin keinoin sosiaalisia investointeja tehdaumlaumln Kolmanneksi voidaan ottaa keskusteltavaksi keiden tulee investoida Viimein voidaan kysyauml sosiaalisten investointien seurausten peraumlaumln

Tarkastelen taumlssauml artikkelissa ammatillisesti suuntautuneen kuntoutuksen asemaa sekauml ajankohtaisia tyoumlikaumlisten tyoumlkyv yn hallinnan uudistuspyrkimyksiauml sosiaalisia investointeja koskevan keskustelun valossa Tyoumlkyky politiikkojen alue on laaja joten kaumlsittelen aihetta Suomessa toteutettujen uudistusten ja lakimuutosten esimerkkejauml sekauml niitauml koskevia tutkimustuloksia mainiten Arshytikkeli etenee siten ettauml kuvaan ensin sosiaalisen investoinnin laumlhtoumlkohtia Sen jaumllkeen siirryn tyoumlky vyn hallinnan jaumlrjestelmien ja tyoumlkykypolitiikan uudistusten tarkasteluun Lopuksi pohdin sosiaalisesta investoinnista laumlhtevaumln tyoumlikaumlisten kuntoutuksen nykytilaa ja naumlkymiauml kansalaisten yhdenvertaisten kuntoutumisshymahdollisuuksien aikaansaamisen kannalta

Sosiaalisen investoinnin laumlhtoumlkohtia

Sosiaalisen investoinnin juuret on jaumlljitetty muun muassa ruotsalaisten Alva ja Gunnar Myrdalin sosiaalipolitiikan ideoihin 1930-luvulla Pekka Kuusi perusteli 1960-luvulla sosiaalipolitiikkaan panostamista kulutuksen lisaumlaumlmiseksi muttei vielauml investointina tulevaisuuteen (Sipilauml 2011 359) Sosiaalisista investoinneisshyta on alettu puhua OECDn ja Euroopan unionin maissa 2000-luvulta alkaen Euroopan neuvoston vuonna 2000 hy vaumlksy maumlllauml Euroopan kansainvaumllistauml kilpailukykyauml painottavalla Lissabonin strategialla oli merkittaumlvauml asema sosiaashylisen investoinnin ideoiden vahvistamisessa (Hemerijck 2013 35ndash38 133ndash134)

Sosiaalinen investointi oli Ison-Britannian kolmannen tien johtoajatuksena ja Anthony Giddens luonnosteli sen periaatteita positiivisen hyvinvoinnin ja inkluusion aikaansaamiseksi Investointi inhimilliseen paumlaumlomaan olisi haumlnen mielestaumlaumln kaikkein ratkaisevinta Se tarkoittaisi koulutukseen panostamista tyoumlllisy yden vahvistamista tyoumln ja perhe-elaumlmaumln yhteensovittamisen tukemisshyta ikaumlaumlnty vaumln vaumlestoumln tyoumlpanoksen taumlyspainoista hyoumldyntaumlmistauml tyoumlelaumlmaumlssauml kiinteaumlstauml elaumlkeiaumlstauml luopumista sekauml julkisen ja yksityisen sektorin uudenlaisia kumppanuuksia (Giddens 1998 ja 2009)

Pohjoismaissa Goslashsta Esping-Andersen nosti esille sosiaalisen investoinnin merkityksen hy vinvointivaltion uudistamisessa Haumlnen mukaansa kansalaisten tuotantokapasiteetin maksimointi on vaumllttaumlmaumltoumlntauml siksi ettauml tietointensiivinen palveluyhteiskunta luo pienpalkka-aloja ja huipputason asiantuntijatehtaumlviauml sekauml aiheuttaa naumlihin liitty viauml eri vaumlestoumlryhmien polarisoitumisriskejauml Riskeihin vastaamiseksi tarvitaan tyoumlmarkkinoiden ja sosiaaliturvan suhteen uudelleenshy

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

49

maumlaumlrittelyauml Ratkaisuja voivat olla investoinnit lapsiin ja nuoriin tyoumln perheen ja vapaa-ajan suhteiden uudelleen jaumlsentaumlminen elaumlkkeelle siirtymisen myoumlshyhentaumlminen sekauml sosiaalisten oikeuksien uudelleenmaumlaumlrittely (Esping-Andersen 2002 ja 2009)

Hy v invointipolitii kan uuden laiseen tu levaisuuteen orientoituneeseen tehtaumlvaumlaumln markkinoita tuotantoa ja tyoumlllisy yttauml edistaumlvaumlnauml tekijaumlnauml viitataan puhumalla sosiaalisesta investointivaltiosta Sosiaalinen investointivaltio on esitetty ratkaisuksi keynesilaumlisy ydestauml ammentaneen hy vinvointivaltion ja sen jaumllkeisen uusliberalistisen politiikan paumlaumldyttyauml umpikujaan Sosiaalisen invesshytointivaltion laumlhtoumlkohta on se ettei hy vinvointipolitiikka aiheuta vain kustanshynuksia vaan se luo edellytykset tuottavaan talouteen ja toimivaan yhteiskuntaan (Morel ym 2012)

Sosiaalisten investointien tavoitteena on edistaumlauml kilpailukykyauml taloudellista kasvua tyoumlllisy yttauml ja tyoumlelaumlmaumln laatua Inhimilliseen ja sosiaaliseen paumlaumlomaan panostaminen on sosiaalisen investointivaltion paumlaumlmaumlaumlrien ytimessauml Yksiloumliden valmiuksien tukeminen ja ongelmien ennaltaehkaumlisy on sosiaalisen investoinnin kannalta korjaavaa toimintaa taumlrkeaumlmpaumlauml (preparing rather than repairing) (Morel ym 2012) rdquoAumllauml anna koumlyhaumllle kalaa vaan koulutusrdquo kiteyttaumlauml Jorma Sipilauml (2011 359) sosiaalisen investoinnin perusajatuksen Inhimilliseen paumlaumlomaan panosshytamiseksi etuus- ja palvelujaumlrjestelmaumlt viritetaumlaumln passiivisen toimeentuloturvan jakamisesta kansalaisen yhdenvertaisten toimintamahdollisuuksien edistaumlmiseen sekauml tyouml- ja toimintaky v yn tukemiseen Universalismin sijasta vahvistetaan mieluummin etuuksien ja palvelujen selektiivisy y ttauml ja pidetaumlaumln laumlhtoumlkohtana yksiloumln henkiloumlkohtaista vastuunottoa hy vinvoinnistaan

Sosiaaliseen investointiin sisaumllty y siis useita toisiinsa nivoutuvia ideoita Niitauml ovat inhimilliseen ja sosiaaliseen paumlaumlomaan panostaminen mahdollishysuuksien tasa-arvo tyoumlllisy ysasteen nostaminen tyoumlvoiman tarjontaa tukeva tyoumlvoimapolitiikka ikaumlaumlnty vien tyoumlpanoksen hyoumldyntaumlminen lapsiin ja nuoriin investointi koulutus syrjaumlytymisen ehkaumlisy aktivointi sekauml tyoumlkannustimia sisaumlltaumlvaumlt etuudet ja palvelut Sosiaalisen investointiajattelun painotukset poikshykeavat eri maissa toisistaan Painotukset ovat myoumls muuttuneet ajan kuluessa ja investoinnin perusidea naumlyttaumlauml vaumlhitellen muovautuneen yhteisoumlpainotteisesta investoinnista yksiloumlauml ja markkinoiden kilpailukykyauml korostavaksi

Suomessa on kaumlyty lisaumlksi keskustelua sosiaalisten mahdollisuuksien polishytiikasta (Hiilamo ja Saari 2010) Taumlllauml keskustelulla on yhtymaumlkohtia sosiaalisen investoinnin ideoihin etenkin mahdollisuuksien tasa-arvon ja kansalaisten tyouml- ja toimintaky vyn tukemisen laumlhtoumlkohdan osalta Keskustelut kuitenkin myoumls poikkeavat toisistaan esimerkiksi tyoumln ja tuottavuuden painotuksissa

Sosiaalisen investoinnin naumlkoumlkulma haumlivy ttaumlauml hy vinvointivaltion kasvushykaudella omaksutut tavoitteet uudelleenjaosta solidaarisuudesta ja tasa-arvosta Anton Hemerijckin (2013 36) mukaan naumlkoumlkulma ei ole kuitenkaan ihan vastakshy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

50

kainen uudelleenjakoa painottavan sosiaaliturvan kehittaumlmisen kanssa Ainakin periaatteessa kansalaisten riittaumlvaumlauml perusturvaa pidetaumlaumln toimivan sosiaalisen investointiva lt ion edel ly t yksenauml Sosiaa linen investointi sisauml ltaumlauml kuitenk in ristiriitoja jotka voivat vaikuttaa politiikan lopputuloksiin On muistutettu esimerkiksi siitauml etteivaumlt tyoumlkannustimin ladatut etuudet voi korvata kokonaan tulonmenetyksiauml kompensoivaa toimeentuloturvaa (Esping-Andersen 2009 446) Sosiaalisen investoinnin on katsottu lisaumlksi vaumllineellistaumlvaumln kansalaisia sillauml myoumls lapset ja nuoret naumlhdaumlaumln taumlssauml keskustelussa vain tulevaisuuden tyoumlshymarkkinakansalaisina (Lister 2009)

Kannattavaa investointia tyoumlkykyyn

Sosiaalisen investoinnin kaumlsite ilmaantui suomalaisen hy vinvointipolitiikan kehittaumlmisasiakirjoihin yhtauml aikaa kuin tyoumlllisy ysasteen parantaminen tyoumlshyurien pidentaumlminen vaumlestoumln tyouml- ja toimintaky v yn tur vaaminen sekauml tyoumlshykyv yttoumlmy yden ja sairauspoissaolojen vaumlhentaumlminen nostettiin tyoumlelaumlmaumln ja hy vinvointipolitiikan avainkysymyksiksi Naumlmauml politiik katavoitteet eivaumlt ole etaumlaumlllauml sosiaalisen investoinnin perusajatuksista Tavoitteet tyoumlllisy yden vahvistashymisesta ja tyoumlurien pidentaumlmisestauml kolmella vuodella vuoteen 2025 mennessauml on kirjattu nykyiseen hallitusohjelmaan (Paumlaumlministeri Jyrki Kataisen hallitusohjelma 2262011) Monijuonteinen t youmlurien pidentaumlmistauml koskeva keskustelu vauhshydittui vuonna 2009 valtioneuvoston esityksestauml nostaa elaumlkeikauml 65 ikaumlvuoteen Tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen elaumlkeneuvotteluryhmauml puheenjohtajanaan toimitusjohshytaja Jukka Rantala ja tyoumlhy vinvointikysymyksiauml varten asetettu johtaja Jukka Ahtelan vetaumlmauml ryhmauml valmistelivat linjaukset taumlmaumln toteuttamiseksi Ahtelan tyoumlr yhmauml neuvotteli vuonna 2010 useista tyoumlelaumlmaumlaumln ja tyoumlterveyshuoltoon liitty vistauml asioista kuten tyoumlterveyshuollon tehostamisesta ja sen saatavuuden varmistamisesta tyoumlhyvinvoinnin edistaumlmisestauml sekauml koulutuksesta ja osaamisen kehittaumlmisestauml

Tyoumlkykypolitiikan vahvistamisen perustelut liittyvaumlt painavimmin siihen ettauml tyoumlikaumlinen vaumlestouml ikaumlaumlnty y ja vaumlhenee maumlaumlraumlltaumlaumln Vuosina 2007ndash2025 tyoumlvoimasta arvioidaan siirty vaumln elaumlkkeelle laumlhes 12 miljoonaa henkiloumlauml Tyoumln luonne tyoumlmarkkinat sekauml tyoumlnantajien ja tyoumlntekijoumliden vaumlliset suhteet ovat myoumls muuttuneet Tietoyhteiskunnassa yritysten kilpailukyky riippuu entistauml enemmaumln tyoumlntekijoumliden innovatiivisuudesta ja osaamisesta Uudenlainen tieto- ja palvelutyouml koettelee eri tavoin tyoumlntekijoumliden osaamista jaksamista joustavuutta ja tyoumlkykyauml kuin entisenlainen teollisuus- tai maataloustyouml Kun globaalissa taloudessa paumlaumlomat ja tyoumlpaikat liikkuvat palkansaajien ja yrittaumljien

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

51

tyoumlnteon jatkuvuudesta ei ole takeita Lisaumlksi maahanmuuttajataustaisen tyoumlvoishyman tyoumlky v yn turvaaminen haastaa tyoumlkykypolitiikan kehittaumlmiseen

Tyoumlstauml syrjaumlytymisen riskit kuten vaatimaton koulutus osaamisen puutteet ja huono terveys kietoutuvat toisiinsa Vaumlestoumln terveys ja toimintakyky ovat pashyrantuneet huimasti viime vuosikymmeninauml mutta terveysongelmat rajoittavat tyoumlntekoa melko yleisesti Tilastokeskuksen vuonna 2011 tekemaumlssauml kyselyssauml 55 prosenttia Suomessa vakinaisesti asuvista tyoumlikaumlisistauml 15 ndash 64-vuotiaista ilmoittaa kaumlrsivaumlnsauml yhdestauml tai useammasta pitkaumlaikaisesta sairaudesta tai terveysongelmasta Vastanneista 18 prosenttia kokee ettauml se vaikuttaa tavalla tai toisella tyoumlmahdollisuuksiin Etenkin ei-tyoumllliset katsovat terveysongelmien rajoittavan heidaumln t youmlntekoaan Vastausten perusteella kyse on useimmiten tuki- ja liikuntaelinten sairauksista (Taskinen 2012 36ndash37)

Kelan ja tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumln tilastoja tarkastellen vaumlestoumln sairastavuus ja tyoumlky vyttoumlmy yden riskit ilmenevaumlt etenkin mielenterveyden ja kaumlyttaumlytymisen haumlirioumliden yleistymisenauml tyoumlky vy ttoumlmy yselaumlkkeiden ja kuntoutuksen haku- ja myoumlntoumlperusteena Vuonna 2011 kaikista tyoumlkyv yttoumlmy yselaumlkkeelle siirtyneistauml 25 400 henkiloumlstauml jopa 44 prosenttia siirtyi elaumlkkeelle mielenterveyssyistauml ja tuki- ja liikuntaelinten sairaudet olivat 246 prosentilla elaumlkeperusteena Mieshylenterveyden ongelmat olivat samana vuonna 40 prosentilla perusteena Kelan kuntoutukseen osallistumiselle kun tuki- ja liikuntaelinsairauksia sairastavien osuus oli 28 prosenttia Tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumln kuntoutuspaumlaumltoumlksen saaneiden keskuudessa mielenterveyssy y t olivat 22 prosentilla hakuperusteena (Kelan tilastollinen vuosikirja 2011 Kelan kuntoutustilasto 2011 Tyoumlelaumlkekuntoutus v uonna 2011)

Tyoumlntekijaumlammateissa toimivien riski paumlaumltyauml tyoumlky v yttoumlmaumlksi on tuntuvasti suurempi kuin asiantuntijoiden Vain hieman yli puolet tyoumlntekijaumlammateissa toimivista saavuttaa 63 vuoden iaumln tyoumlkykyisenauml kun asiantuntija-ammateissa kaksi kolmesta on taumlmaumlnikaumlisenauml taumlysin tyoumlkykyinen Ammattiryhmien erot ovat jopa hieman kasvaneet Sosiaaliluokkien vaumlliset terveyserot ilmenevaumlt myoumls tyoumlky v yttoumlmy yselaumlkkeelle siirtymisessauml mutta naumliden erojen sy yt voivat olla moninaiset (Rahkonen ym 2011 Pensola 2012)

Kansalaisten sosioekonomiset terveyserot ovat olleet esillauml terveyspolitiishykan kehittaumlmisessauml Kansalaisten yhdenvertaisuutta on painotettu kansallisissa terveyserojen kaventamisen ohjelmissa ja niihin liitty vissauml toimenpidekokonaishysuuksissa (Terveys 2015 -kansanterveysohjelma 2001 Kansallinen terveyserojen kaventamisen hellip 2008 Syrjaumlytymistauml koumlyhy yttauml ja hellip 2012) Sosiaali- ja terveysshypolitiikan rahoitusta ja jaumlrjestaumlmistauml koskevia uudistusehdotuksia on perusteltu yhdenvertaisesti saatavissa olevien sosiaali- ja terveyspalvelujen aikaansaamisella ja heikosti toimivien peruspalvelujen vahvistamisella (THLn asiantuntijaryhmauml 2010 Palvelurakennetyoumlryhmaumln loppuraportti 2012)

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

52

Monitahoinen tyoumlkyvyn hallinta

Tyoumlkyky on moniselitteinen ilmiouml sekauml yhteiskunnan ettauml yksiloumln naumlkoumlkulmasta sillauml se sisaumlltaumlauml kaksi erilaista osatekijaumlauml tyouml ja kyky Tyoumlky v yn kaumlsitteen maumlaumlrittely riippuu myoumls siitauml yhteydestauml jossa sitauml kaumlytetaumlaumln Tyoumlkyky ei liity vain terveyteen vaan siihen kytkeyty vaumlt monenlaiset psykologiset sosiaaliset ja koulutukselliset tyoumln ja toimintaympaumlristoumln tekijaumlt Tyoumln muutoksissa tyoumlky v yn arviointi ja hallinta tyoumlelaumlmaumln ja sosiaaliturvan lukuisia eri tarkoituksia varten on monishymutkaistunut Asiantuntijat ovat tyoumlky vyn maumlaumlrittelyssauml kuitenkin yksimielisiauml siitauml ettauml tyoumlky vyn tarkastelu vain yksiloumln ominaisuutena ei riitauml vaan sitauml tulee jaumlsentaumlauml yksiloumln haumlnen tyoumlnsauml sekauml ympaumlristoumln suhteena (Ilmarinen ym 2006)

Juhani Ilmarisen Tyoumlterveyslaitoksessa kehittaumlmauml tyoumlkykytalo on hyoumldylshylinen tapa tarkastella tyoumlkyvyn hallintaa tyoumlpaikoilla ja tyoumlterveyshuollossa Kansainvaumllisestikin tunnetuksi tullut tyoumlkykytalo-malli sisaumlltaumlauml neljauml kerrosta Kolme alinta kerrosta (terveys ammatillinen osaaminen ja arvot) liitty vaumlt yksiloumln henkiloumlkohtaisiin voimavaroihin ja neljaumls kerros kuvaa tyoumltauml ja tyoumloloja (tyoumln sisaumlltouml ja vaatimukset tyoumlyhteisouml ja organisaatio esimiestyouml ja johtaminen) Mallin mukaan tyoumlky vyssauml on kyse ihmisen voimavarojen ja tyoumln tasapainosta Tyoumlkyky saumlily y kaikkien kerrosten tukiessa toisiaan Jos tyouml ja tyoumlolot kaumly vaumlt liian raskaiksi se kuluttaa henkiloumlkohtaisia voimavaroja tuhoisin seurauksin (Mitauml tyoumlkyky on 2012)

Malli ei kuvaa tyoumlttoumlmien ja tyoumlvoiman ulkopuolisen vaumlestoumln tyoumlky vyn hallinnan haasteita eikauml se ota kantaa tyoumlky vyn hallinnan toimijoihin tai keinoishyhin Patrick Loisel ym (2005) ovat kiinnittaumlneet huomiota tyoumlky v yttoumlmy yden ehkaumlisyn ja tyoumlhoumln paluun tuen jaumlrjestelmien monitahoisuuteen He tuovat esille miten tyoumlky v yn tukemisessa ja tyoumlky v yttoumlmy yden ehkaumlisyssauml on otettava huomioon useanlaisia lainsaumlaumldaumlnnoumlllisiauml hallinnollisia sosiaalisia ja poliittisia naumlkoumlkohtia Loisel on tutkimusryhmaumlnsauml kanssa jaumlsentaumlnyt eri osajaumlrjestelmien kuten tyoumlpaikkojen sosiaalivakuutuksen kuntoutuksen ja terveyspalvelujen merkitystauml tyoumlky v yn tukemisessa Niina Kuuva on muokannut jaumlsennystauml koshytimaisiin oloihin ja esittaumlauml tyoumlky vyn ja tyoumlky vyttoumlmy yden hallinnan osajaumlrjesshytelmaumlt seuraavalla sivulla olevan kuvion mukaisesti

Kuten kuvio osoittaa ihmisten tyouml- ja toimintaky vyn ja tyoumlky v yttoumlmy yden kysymyksiauml kaumlsitellaumlaumln suuressa maumlaumlrin muualla kuin pelkaumlstaumlaumln kuntoutusshyjaumlrjestelmaumlssauml Tyoumlky v yn tukitoimet voivat ulottua tyoumlntekijaumln ja tyoumlnantajan ratkaisuyrityksistauml terveydenhuollon toimintaan sosiaalivakuutukseen ja kunshytoutukseen Suomen oloissa tyoumlky v yn hallintaan ja tyoumlky vyttoumlmy yden ehkaumlisy yn liitty vaumlt ainakin tyoumlpaikat tyoumlterveyshuolto perusterveydenhuolto erikoissaishyraanhoito mielenterveys- ja paumlihdepalvelut sairausvakuutus kuntoutus tyouml- ja elinkeinohallinto vammaisetuudet ja -palvelut sekauml tyoumlttoumlmyys- ja elaumlketurva

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

53

Kuvio Tyoumlkyvyn ja tyoumlkyvyttoumlmyyden hallinnan osajaumlrjestelmaumlt

Amm

atillinen

kuntoutus

Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus

Sosiaalinen kuntoutus

Yks palvelutuottajat Kela Tyoumlelaumlkelaitokset

TE-palvelut sosiaali- ja terveydenhuolto opetus

KUNTOUTUSJAumlRJESTELMAuml

T youmlk yvy n on g elmi a k ok ev a

ihminen

TYOuml- JAELINKEINOHALLINTO

Tyoumltoumln tyoumlnhakija

Tyoumlelaumlkelaitokset Kela kunnallis

et palvelut

Tyoumlttoumlmien terveystarkastukset

Vajaakuntoisuus

Tyoumlkyvyttoumlmyyden

uhka

K o r jaava ja hoit a v a t oimint a

V arhainen puut t uminen

Ehk aumlisev auml j a edis tauml v auml t oimint a

Erik ois s air a anhoit o tyoumlt er v ey shuolt o perus t er v ey denhuolt o yk s ityinen t er v ey denhuolt o

TER VEYDENHU OL T OJAumlRJE S TEL MAuml

TYOumlPAIKKATyoumlntekijauml

Tyoumlyhteisouml johtaminen tyouml tyoumlolot

Tyoumlhyvinvointitoiminta

Varhaisen tuen mallit

Tyoumlhoumln paluun tuki

Tyouml-

ja k

ansa

nshyel

aumlkel

ains

aumlaumldauml

ntouml

Saira

usva

kuut

us

Tyoumlt

erve

yshu

olto

tyouml

suoj

elu

laki

julk

ises

ta ty

oumlvoi

ma-

ja yr

itysp

alve

lust

a

Edus

kunt

a m

inis

teriouml

t ku

nta

Kel

a

tyoumle

laumlke

laito

kset

LAIN

SAumlAumlD

AumlNTOuml

JA V

AKUU

TUSJ

AumlRJE

STEL

MAuml

Laumlhde Kuuva 2011 10 vr t Loisel ym 2005

Kansalaisten tyoumlky v yn hallinta riippuu ratkaisevasti siitauml miten tyoumlpaikoilla toimitaan ja miten tyoumlikaumlisten terveydenhuolto jaumlrjestetaumlaumln Terveydenhuolto jakautuu Suomessa kunnalliseen terveydenhuoltoon yksityiseen terveydenhuolshytoon ja tyoumlterveyshuoltoon Tyoumlikaumlisten tyoumlky v yn hallinnan ytimen muodostaashykin taumlllauml hetkellauml tyoumlterveyshuolto Noin 183 miljoonaa tyoumlikaumlistauml (862 prosenttia palkansaajista) oli tyoumlnantajien jaumlrjestaumlmaumln tyoumlterveyshuollon palvelujen piirissauml vuonna 2010 Lisaumlksi 19 000 yrittaumljaumlauml sai Kelalta tyoumlterveyshuollon korvauksia (Kelan tilastollinen vuosikirja 2011)

Kelan sairauspaumlivaumlrahaa sai vuonna 2011 yhteensauml 320 700 henkiloumlauml ja osasairauspaumlivaumlrahaa 6 900 henkiloumlauml Tyoumlky v y ttoumlmy yselaumlk keillauml ndash tyouml- tai kansanelaumlk keen saajia ndash oli vuoden 2011 lopussa 260 500 henkiloumlauml Uusien tyoumlky vyttoumlmy yselaumlkkeiden maumlaumlrauml vaumlheni 1990-luvulla mutta lisaumlaumlntyi jaumllleen lievaumlsti vuosituhannen taitteessa Vuodesta 2003 vuoteen 2008 tyoumlkyv yttoumlmy ysshyelaumlkkeelle siirtyjien maumlaumlrauml pysytteli vuosittain noin 26 000 ndash27 000ssa minkauml jaumllkeen elaumlkkeelle siirtyjien maumlaumlrauml alkoi vaumlhetauml Vuonna 2011 tyoumlkyv yttoumlmy ysshy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

54

elaumlkkeille siirtyi yhteensauml 25 500 henkiloumlauml (Kelan sairausvakuutustilasto 2011 Kelan tilastollinen vuosikirja 2011 Blomgren ym 2011)

Tyoumlky vyn hallintaan kytkeyty y siis huomattavasti laajempi ja monimutkaishysempi etuus- ja palvelujaumlrjestelmien kokonaisuus kuin vain kuntoutusjaumlrjestelmauml Tyoumlkyky politiikassa onnistuminen edelly ttaumlauml kuitenkin eri osajaumlrjestelmien tarkoituksenmukaista yhteensovittumista Esimerkiksi tyoumlttoumlmy yttauml ja tyoumlkyshyvyttoumlmy yttauml kaumlsittelevien osajaumlrjestelmien keskinaumlinen suhde on olennainen kysymys jaumlrjestelmien toimivuuden kannalta (esim Devetzi ja Stendahl 2011)

OECDn toteuttamaan arviointiin Sickness disability and Work Breaking the barriers (2008) on viitattu usein ennen kaikkea sen kuntoutusta koskevan kritiikin johdosta Taumlssauml arvioinnissa tarkasteltiin kuitenkin melko kattavasti tyoumlkykypolitiikkojen toimivuutta Suomessa Tanskassa Irlannissa ja Alankoshymaissa Sosiaalisen investoinnin politiikkakehys on tunnistettavissa raportista Arvioinnissa painotetaan tyoumln ensisijaisuutta tyoumlkykypolitiikan laumlhtoumlkohtana Taumltauml valintaa perustellaan vaumlestoumln ikaumlaumlntymisellauml tyoumlvoiman vaumlhenemisellauml sekauml tyoumltilaisuuksien lisaumlaumlmisellauml pitkaumlaikaissairaille ja vammaisille henkiloumlille Arvioitsijat vaumlittaumlvaumlt suomalaisen etuus- ja palvelujaumlrjestelmaumln ruokkivan kanshysalaisten passiivisuutta Tyoumlky vyttoumlmy yselaumlkkeen saajien prosenttiosuus vaumlesshytoumlstauml 84 (vuonna 2007) on heidaumln mielestaumlaumln liian suuri ja sairauspoissaoloja (55 prosenttia tyoumlpaumlivistauml) pidetaumlaumln pulmallisina Suomalaisten uudistusten tavoitteiksi tulee raportin mukaan ottaa tyoumlky vyttoumlmy yselaumlkkeelle siirtymisen katkaisu mielenterveysongelmiin vastaaminen tyoumlhoumln paluun tuen tehostashyminen terveysperusteisten etuusmenojen hillintauml sekauml toimijoiden yhteistyoumln kehittaumlminen

Tyoumlikaumlisten kuntoutus osana tyoumlkykypolitiikkaa

Kuntoutusta jaumlsennetaumlaumln perinteisesti puhumalla ammatillisesta laumlaumlkinnaumlllisesshytauml kasvatuksellisesta ja sosiaalisesta kuntoutuksesta Kaumlytaumlnnoumlssauml kuntoutustoishymenpiteet voivat sisaumlltaumlauml yhtauml aikaa piirteitauml naumlistauml kaikista osa-alueista (Esim Jaumlrvikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 2011 20 ndash22) Taumlmauml nelijako on tullut uudella tavalla merkitykselliseksi kun sosiaalinen kuntoutus ehdotetaan lakisaumlaumlteistettaumlvaumlksi uudessa sosiaalihuoltolaissa (Sosiaalihuollon lainsaumlaumldaumlnnoumln uudistamistyoumlryhshymaumln hellip 2012)

Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikkojen muutospaineita ilmentaumlauml hy vin se ettauml tyoumlssauml jatkamista tyoumlkykyauml yllaumlpitaumlvaumlauml ja parantavaa kuntoutusta kutsutaan nykyisin monilla nimikkeillauml Puhutaan tyoumlikaumlisten kuntoutuksesta tyoumllaumlhshytoumlisestauml kuntoutuksesta tyoumlkykykuntoutuksesta tai tyoumlhoumln kuntoutuksesta

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

55

Ammatillinen kuntoutus (occupationalvocational rehabilitation) on toistaiseksi vakiintunein kansainvaumllisesti tunnettu termi Sillauml tarkoitetaan toimenpiteitauml jotka tukevat kuntoutujan mahdollisuuksia saada tai saumlilyttaumlauml haumlnelle soveltuva tyouml Tavallisia toimenpiteitauml ovat ammatillinen koulutus taumlydennyskoulutus koulutuskokeilut tyoumlkokeilu tyoumlpaikkakokeilu ja tyoumlvalmennus (Jaumlrvikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 2011 21)

Ammatillista kuntoutusta jaumlrjestaumlvaumlt Suomessa vakiintuneen tyoumlnjaon peshyrusteella tapaturma- ja liikennevakuutuslaitokset tyoumlelaumlkelaitokset Kela sekauml tyouml- ja elinkeinohallinto (Paatero ym 2008) Vakuutuslaitosten tyoumlelaumlkelaitosshyten ja Kelan jaumlrjestaumlmauml ammatillinen kuntoutus on lakisaumlaumlteistauml kun sen sijaan tyouml- ja elinkeinohallinnon ammatillisena kuntoutuksena jaumlrjestettaumlvaumlt palvelut ovat harkinnanvaraisia ja maumlaumlraumlrahasidonnaisia Kunnilla on ollut hy vinvointishyvaltion esivaiheista laumlhtien merkittaumlviauml lainsaumlaumldaumlnnoumlllisiauml velvoitteita tyoumlttoumlmien tyoumlllistymisen tukemisessa (Niemi 2012) Tyoumlllistymisen ja tyoumlssauml pysymisen kannalta taumlrkeitauml kuntien palveluja ovat esimerkiksi laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus mielenterveys- ja paumlihdepalvelut vammaispalvelut kuntouttava tyoumltoiminta sekauml tyoumlelaumlmaumlosallisuutta tukevat palvelut

Tavoitteiden nauml koumlku lmasta kuntoutusjauml rjestelmaumlssauml rdquoammati l lisek si rdquo maumlaumlritelty ei sisaumlllauml kaikkea tyoumlky vyn yllaumlpitoa tai tukemista palvelevaa kunshytoutusta Esimerkiksi Kelan jaumlrjestaumlmauml kuntoutus jakautuu vaikeavammaisten laumlaumlkinnaumllliseen kuntoutukseen vajaakuntoisten ammatilliseen kuntoutukseen kuntoutuspsykoterapiaan ja harkinnanvaraiseen kuntoutukseen (L 5662005) Myoumls vaikeavammaisten laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus voi henkiloumln itsenaumlistauml ja taumlyspainoista toimintaa ja osallistumista tukiessaan edistaumlauml tyoumln saantia tai siinauml jatkamista Vuoden 2011 alusta lakisaumlaumlteiseksi tulleen kuntoutuspsykoshyterapian tavoitteena on tukea ja parantaa kuntoutujan tyouml- tai opiskelukykyauml Harkinnanvaraisena kuntoutuksena jaumlrjestetaumlaumln ammatillisesti sy vennettyauml varhaiskuntoutusta (ASLAK) jonka tavoitteena on tyouml- ja toimintaky v yn yllaumlpito ja parantaminen

Vuonna 2011 Kelan jaumlrjestaumlmaumlauml kuntoutusta sai 87 300 kuntoutujaa Heistauml 13 400 henkiloumlauml osallistui ammatilliseen kuntoutukseen ja 21 500 vaikeavamshymaisten laumlaumlkinnaumllliseen kuntoutukseen Kuntoutuspsykoterapiaa sai 18 900 henshykiloumlauml ja harkinnanvaraista kuntoutusta 48 100 henkiloumlauml ASLAK-kuntoutukseen osallistui 13 300 henkiloumlauml (Kelan tilastollinen vuosikirja 2011) Tyoumlelaumlkelaitosten jaumlrjestaumlmaumlaumln kuntoutukseen osallistui samana vuonna 10 800 kuntoutujaa ja siihen osallistuneiden maumlaumlrauml on lisaumlaumlntynyt vuosi vuodelta 1990-luvulta alkaen (Tyoumlelaumlkekuntoutus vuonna 2011) Vakuutuskuntoutus VKK ryssauml oli vuoden 2011 lopussa vireillauml 1 420 tapaturma- ja liikennevakuutuskuntoutukseen liitshyty vaumlauml kuntoutusasiaa1

1 Ks httpwwwvkkfiVKKtilastotietoahtml

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

56

Vuoden 2013 alussa voimaan tulleessa laissa julkisesta tyoumlvoima- ja yrityspalshyvelusta (L 9162012) tyoumlttoumlmaumln tyoumlnhakijan maumlaumlritelmauml uudistettiin poistamalla ikaumlrajat ja tyoumlkykyisy yttauml koskevat edellytykset Myoumls vajaakuntoisen kaumlsitteestauml luovuttiin Tyouml- ja elinkeinohallinnossa julkisia tyoumlvoima- ja yrityspalveluja voishydaan tarjota harkinnanvaraisesti ammatillisena kuntoutuksena niille asiakkaille joilla on laumlaumlkaumlrin asianmukaisesti toteama vamma tai sairaus joka vaumlhentaumlauml mahdollisuuksia saada tyoumltauml saumlilyttaumlauml tyouml tai edetauml tyoumlssauml (Tyouml- ja elinkeinoshyministerioumln ohje 2013) Uuden maumlaumlritelmaumln myoumltauml myoumls tyoumlky v yttoumlmy ysshyelaumlkkeellauml olevat ja kuntoutustukea saavat voivat ilmoittautua tyoumlttoumlmiksi tyoumlnshyhakijoiksi Tyouml- ja elinkeinotoimistoissa oli vuonna 2011 yhteensauml noin 93 000 vajaakuntoista tyoumlnhakijaa ja vuonna 2010 yhteensauml 6 350 henkiloumlauml osallistui toimistojen jaumlrjestaumlmiin tyoumlkunnon tutkimuksiin kuntoutustutkimuksiin tai asiantuntijakonsultaatioihin (Tyoumlttoumlmien tyoumlkyv yn arviointi- ja terveyspalvelut 2011 19 Osatyoumlkykyisten tyoumlllistymisen edistaumlminen 2013 14ndash15)

Aiemmin mainitussa OECDn arvioinnissa ammatillisen kuntoutuksen jaumlrjestelmaumln toimivuuden parantamiseksi suositeltiin kuntoutuksen eri jaumlrjestaumlshyjien vastuullisuuden lisaumlaumlmistauml ja yhteistyoumln kehittaumlmistauml Ihanteeksi ehdotettiin yhden sisaumlaumlntulovaumlylaumln toimintamallia jossa eri kuntoutustahojen tehtaumlvaumlt maumlaumlriteltaumlisiin vasta asiakkaan tultua jaumlrjestelmaumln piiriin Lisaumlksi painotettiin kansalaisten kuntoutukseen liitty vien oikeuksien ja velvollisuuksien selkey ttaumlshymistauml (OECD 2008)

Investointia tyoumlkykypolitiikan uudistuksiin

Aktiiviset kaumlsitteet

Politiikkamuutokset mahdollistuvat kehystaumlmaumlllauml ilmioumlt uudelleen ja nivomalla naumlihin kehyksiin uusia kaumlsitteitauml Tyoumlkykypolitiikan uudistaminen onkin edelshylyttaumlnyt aktiivisen tyoumlhoumln osallistumista painottavan myoumlnteisiauml merkityksiauml sisaumlltaumlvaumln kaumlsitteistoumln ja toimintaperiaatteiden kaumly ttoumloumlnottoa Esimerkiksi aktivoinnin katsottiin Suomessa liittyvaumln 1990-luvulla paumlaumlasiassa pitkaumlaikaisshytyoumlttoumlmien palveluihin ja etuuksiin mutta aktiivisuutta painottavat ilmaisutavat ja aktivoinnin periaatteet on omaksuttu vaumlhitellen myoumls tyoumlkyvyttoumlmy yden ehkaumlisy yn ja terveysperusteisiin etuuksiin

Tyoumlky v yn ongelmista kaumlrsivien ihmisten nimeaumlminen sekauml tyoumlky v yn kaumlsite ja arviointi ovat olleet runsaan huomion kohteena Tyoumlky vyn arvioita tehdaumlaumln erilaisia tarkoituksia varten tyoumlterveyshuollossa sosiaali- ja terveydenhuollossa kuntoutuksessa sekauml tyouml- ja elinkeinohallinnossa Viime vuosina on kritisoitu

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

57

sitauml ettauml tyoumlky v yn arvioinnit painottuvat tyoumlky vy ttoumlmy yden tarkasteluun kun naumlkoumlkulma pitaumlisi kaumlaumlntaumlauml henkiloumln jaumlljellauml olevan tyoumlky vyn arviointiin edistaumlshymiseen ja hyoumldyntaumlmiseen tyoumlelaumlmaumlssauml Tyoumlttoumlmy yden ja tyoumlky v yn ongelmien toisiinsa kietoutumisen vuoksi on selvitelty etenkin tyoumlttoumlmien henkiloumliden jaumlljellauml olevan tyoumlky vyn hyoumldyntaumlmistauml (Vedenkannas ym 2011 Tyoumlttoumlmien t youmlky v yn arviointi- ja terveyspalvelut 2011 Osatyoumlkykyisten tyoumlllist y misen edistaumlminen 2013)

Vuoden 1988 tyoumlllisy ysasetuksessa kaumlyttoumloumln otetulla vajaakuntoisuuden kaumlsitteellauml haluttiin kohdentaa palvelut yksiloumln fy ysisen tai psy ykkisen vamman sairauden tai vajavuuden perusteella ja rajattiin sosiaaliset tekijaumlt vajaakuntoishysuuden maumlaumlrittelyn ulkopuolelle Kansalaisten taumlyspainoista tyoumlhoumln osallistushymista tavoittelevassa yhteiskunnassa taumlmauml kaumlsite menetti kaumlyttoumlkelpoisuutensa Vajaakuntoinen henkilouml ei ole vaumllttaumlmaumlttauml tyoumlkyvy toumln koska tyoumlkykyauml tulee arvioida tyoumltehtaumlvien asettamia vaatimuksia vasten Kaumlsite ei ota riittaumlvaumlsti huomioon muita kuin terveydellisiauml esteitauml tyoumln saamiselle tai siinauml jatkamiselle Lisaumlksi se painottaa henkiloumln puutteita vahvuuksien sijasta (Vedenkannas ym 2011 13 Osatyoumlkykyisten tyoumlllistymisen edistaumlminen 2013)

Kaumlsitteelle vajaakuntoisuus on esitetty vaihtoehdoksi osatyoumlkykyistauml tai joisshysakin tilanteissa kuntoutujaa Kaumlsite osatyoumlkykyinen korostaa yksiloumln pyrkimystauml paumlaumlstauml tyoumlmarkkinoille jaumlljellauml olevaa tyoumlkykyauml sekauml tyoumlky v yn ja sen puutteiden ilmenemisen moninaisuutta Osittaisenkin tyoumlky v yn hyoumldyntaumlmistauml voidaan edistaumlauml uravalintaratkaisuilla tai mukauttamalla tyoumltehtaumlviauml ja -oloja Tyoumlelaumlmaumln ja sosiaaliturvan eri tarkoituksiin myoumlskaumlaumln taumlmauml termi ei ole ongelmaton sillauml esimerkiksi osatyoumlkykyisy yden ja osaetuuksien suhde ei ole selkeauml (Lehto 2011 Osatyoumltyoumlkykyisten tyoumlllistymisen edistaumlminen 2013)

Osatyoumlkykyisten tyoumlmarkkina-asemaa selvittaumlneen Markku Lehdon (2011) mukaan olisi tarpeen kehittaumlauml tyoumlkykypolitiikkaa jossa tyouml ja sosiaaliturva taumlyshydentaumlvaumlt toisiaan eivaumltkauml muodostu toistensa vaihtoehdoiksi Taumlmauml kannanotto on kuin suoraan sosiaalisen investoinnin periaatteista Lehdon mielestauml toteutettu tyoumlkykypolitiikka on ollut heittelehtivaumlauml eivaumltkauml vuosien mittaan kaumlynnistetyt toimet osatyoumlkykyisten tyoumlllistymisen tukemiseksi ole tuoneet toivottua tulosta Osatyoumlkykyisten tyoumlllistymisen edistaumlmistauml selvitellaumlaumln parhaillaankin sosiaali-ja terveysministerioumln ja tyouml- ja elinkeinoministerioumln tyoumlryhmissauml (ks Osatyoumlshykykyisten tyoumlllistymisen edistaumlminen 2013)

Tyoumlterveystoiminta

Tyoumlterveyshuolto on Suomessa melko kattavaa vaik kakin sen ulkopuolella ovat lapset ja nuoret elaumlkkeellauml olevat ja tyoumlttoumlmaumlt Tyoumlterveyshuolto on saanut osakseen kritiikkiauml muun muassa Terveyden ja hy vinvoinnin laitoksen tutkishy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

58

joilta joiden mielestauml se on tyoumlssauml kaumly ville maksuton tyoumlsuhde-etu joka jaumlttaumlauml tyoumlelaumlmaumln ulkopuolella olevat palvelujen saatavuuden suhteen eriarvoiseen asemaan (THLn asiantuntijaryhmauml 2010 30 ndash31) Tyoumlterveyshuoltoon liitty vaumlauml yhdenvertaisuuden problematiikkaa on tarkasteltu myoumls siitauml naumlkoumlkulmasta mitauml merkitsisi tyoumlterveyshuollon palvelujen ulottaminen tyoumlttoumlmille (Ahonen ym 2012 Hujanen ja Mikkola 2012)

Tyoumlterveyshuolto on kaikesta huolimatta taumlllauml hetkellauml suomalaisen tyoumlkykyshypolitiikan ydin Tyoumlurien pidentaumlmistauml ja tyoumlky vyttoumlmyyselaumlkkeiden alkavuuden vaumlhentaumlmistauml tavoitteina pitaumlnyt Ahtelan tyoumlryhmauml nosti esille tyoumlterveyshuollon kehittaumlmisen taumlrkeyden Tyoumlryhmauml ehdotti loppuraportissaan tyoumlnantajien jaumlrshyjestaumlmisvastuulla olevan tyoumlterveyshuollon uudelleen suuntaamista ja kehittaumlshymistauml siten ettauml tyoumlkyv yn edistaumlminen ja tyoumlssauml jatkamisen tuki maumlaumlriteltaumlisiin entistauml selkeaumlmmin tyoumlterveyshuollon perustavoitteeksi (Ehdotuksia tyoumlurien pidentaumlmiseksi 2010)

Valtiosihteerien Rantahalvari ja Kuuskoski vetaumlmaumlt jatkotyoumlryhmaumlt muotoishylivat Ahtelan ryhmaumln naumlkoumlkohdat konkreettisiksi ehdotuksiksi Rantahalvarin vetaumlmauml STMn tyoumlryhmauml katsoi ettauml tyoumlterveyshuollon koordinoivan tehtaumlvaumln vahvistaminen vaumlhentaumlisi hoidon ja kuntoutuksen viiveitauml Ahtelan r yhmaumln tavoin taumlmauml tyoumlryhmauml puhui tyoumlterveystoiminnasta tyoumlnantajia ja tyoumlpaikkoja keskinaumliseen yhteistyoumlhoumln kannustaen Tyoumlr yhmaumln mielestauml tyoumlntekijoumliden tyoumlky vyn seuranta ja edistaumlminen tyoumluran eri vaiheissa tulee maumlaumlritellauml tyoumltershyveyshuollon painopisteeksi (Tyoumlterveyshuolto ja tyoumlky vyn hellip 2011)

Kuuskosken vetaumlmauml tyoumlhy vinvointityoumlryhmauml otti tehtaumlvaumlkseen kartoittaa varhaisen puuttumisen keinot pitkitty vissauml tyoumlkyvy ttoumlmy ystilanteissa Tarkastelshytavina olivat tukitoimet joilla voidaan selvittaumlauml tyoumlntekijaumln mahdollisuudet jatshykaa tyoumlssauml sairastumisen kohdatessa sekauml mielenterveyssyistauml sairauspaumlivaumlrahaa saavien tilanteet (Tyoumlhy vinvointityoumlryhmaumln raportti 2011 Viljamaa ym 2012)

Tyoumlterveystoiminnan kehittaumlmisessauml tyoumlnantajaa pidetaumlaumln paumlaumlvastuullisena tyoumlntekijoumliden tyoumlkyv yn edistaumlmisessauml ja tyoumlssauml jatkamisen tukemisessa Tyoumlnshyantajia kannustetaan tyoumlntekijoumliden tyoumlkyv yn tuen ja seurannan jaumlrjestaumlmiseen vuoden 2011 alusta voimaan tulleella lakimuutoksella (L 10562010) Sen perusshyteella Kela korvaa tyoumlnantajille 60 prosenttia tyoumlterveyshuollon kustannuksista jos tyoumlpaikalla on sovittu menettelyt siitauml miten tyoumlky vyn hallintaa seurantaa ja varhaista tukea toteutetaan tyoumlpaikan ja tyoumlterveyshuollon yhteisenauml toimintana Muutoin menoista korvataan 50 prosenttia

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

59

Tyoumlkyvyn arviointi ja sairauspoissaolojen hallinta

Sairauspoissaolot eivaumlt ole suomalaisilla tyoumlpaikoilla yhtauml laaja ongelma kuin Ruotsissa ja Norjassa (Nordiska strategier foumlr hellip 2008) Niistauml keskusteleminen on kuitenkin kuumentanut tyoumlmark kinoita ja poliittista kenttaumlauml ja syksyllauml 2012 alkoi aumlrhaumlk kauml keskustelu palkattomasta sairauspaumlivaumlstauml ja alennetusta ensimmaumlisen viikon palkasta Varhaista puuttumista sairauspoissaoloihin on 2000-luvulta alkaen suositeltu tyoumlpaikoille ja yritykset ja julkinen sektori ovat ottaneet kaumlyttoumloumln sairauspoissaolojen hallintajaumlrjestelmiauml

Kesaumlkuussa 2012 voimaan tulleet sairausvakuutus- ja tyoumlterveyshuoltolain muutokset muuttivat sairauspoissaolojen kaumlsittelyn tyoumlpaikoilla Uudistusten tavoitteena on lisaumltauml tyoumlkyv yn arvioinnin toimivuutta tyoumlntekijaumln tyoumlnantajan ja tyoumlterveyshuollon yhteistyoumlnauml sekauml parantaa mahdollisuuksia puuttua pitshykitty vaumlaumln tyoumlkyv yttoumlmy y teen Uutta menettelyauml kutsutaan 30 ndash 60 ndash90-paumlivaumln saumlaumlnnoumlksi Sen perusteella tyoumlnantajan on ilmoitettava tyoumlntekijaumln sairauspoisshysaoloista tyoumlterveyshuoltoon viimeistaumlaumln silloin kun poissaolo on jatkunut kuushykauden ajan (L 202012) Jotta Kela saisi tiedon pitkitty vistauml sairauspoissaoloista ajoissa sairauspaumlivaumlrahan hakuaika lyhennettiin neljaumlstauml kahteen kuukauteen Sairauden pitkittyessauml tyoumlterveyshuollon on arvioitava tyoumlntekijaumln jaumlljellauml oleva tyoumlkyky ja tyoumlnantajan on selvitettaumlvauml yhdessauml tyoumlntekijaumln ja tyoumlterveyshuollon kanssa tyoumlntekijaumln mahdollisuudet jatkaa tyoumlssauml Tyoumlntekijaumln on toimitettava Kelaan lausunto jaumlljellauml olevasta tyoumlky vystauml ja tyoumlssauml jatkamismahdollisuukshysista viimeistaumlaumln silloin kun sairauspaumlivaumlrahaa on maksettu 90 arkipaumlivaumlltauml (L 192012)

Lakimuutokset toivat uudenlaista yhteistyoumlhoumln perustuvaa prosessinhalshylintaa sairastumistilanteisiin Kevan tyoumlterveyshuoltotutkimuksen 2012 perusshyteella lakimuutokset tunnetaan jo hy vin ainakin kuntien tyoumlpaikoissa Kuntien henkiloumlstoumljohto piti tyoumlnantajien ja tyoumlterveyshuollon mahdollisuuksia toimia lain edellyttaumlmaumlllauml tavalla melko hy vinauml Myoumls tyoumlky v yn selvittelyyn liitty vaumlauml yhteistyoumltauml pidettiin paumlaumlosin toimivana (Kunnat ja 30 ndash 60ndash90-paumlivaumln 2012)

Tyoumlssauml pysymisen ja tyoumlhoumln paluun tuki

Osasairauspaumlivaumlraha otettiin Suomessa kaumlyttoumloumln vuoden 2007 alusta tukemaan tyoumlntekijaumln tyoumlssauml pysy mistauml ja tyoumlhoumln paluuta sairausloman jaumllkeen Ensin etuuden saannin edellytyksenauml oli vaumlhintaumlaumln 60 arkipaumlivaumln pituinen sairausshypaumlivaumlrahakausi Taumlmauml ei osoittautunut toimivaksi (Kausto y m 2009) joten etuuden kaumlytoumln lisaumlaumlmiseksi sen saannin kriteerejauml lievennettiin Vuoden 2010 alusta lukien osasairauspaumlivaumlrahaa voi kaumly ttaumlauml 16 ndash 67-vuotias palkansaaja ja yrittaumljauml ollessaan tyoumlky v ytoumln tekemaumlaumln omaa tai laumlheisesti siihen verrattavaa

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

60

tyoumltauml ja oltuaan taumltauml ennen poissa kokoaikaisesta tyoumlstaumlaumln sairastumispaumlivaumln ja sitauml seuraavat yhdeksaumln arkipaumlivaumlauml (L 5322009)

Lisaumlksi Kelassa on otettu kaumlyttoumloumln henkiloumlkohtainen palveluneuvonta jonka kehitystyouml alkoi vuonna 2008 niin kutsuttuna Kyky-hankkeena Palveluneuvonshynan tavoitteena on estaumlauml tyoumlky v yttoumlmy yden pitkittyminen tukea sairauspaumlivaumlshyrahan saajien tyoumlhoumln paluuta sekauml muuttaa etuuslaumlhtoumlinen toimintatapa asiakasshylaumlhtoumliseksi Toimintamallin mukaan sairauspaumlivaumlrahan saajille ja kuntoutusta tarvitseville asiakkaille tarjotaan yksiloumlllisesti raumlaumltaumlloumlityauml tyoumlkykyneuvontaa tehtaumlvaumlaumln koulutettujen henkiloumlkohtaisten tyoumlkykyneuvojien avulla2

Tyoumlkyvyn yllaumlpitoa tukeva tyoumlkyvyttoumlmyyselaumlke

Elaumlkejaumlrjestelmaumlauml on uudistettu Suomessa 1990-luvulta laumlhtien tavoitteena vaumlhentaumlauml varhaiselaumlkkeelle siirtymistauml ja hillitauml elaumlkemenojen kasvua Vuoden 2005 elaumlkeuudistus sisaumllsi useita elaumlkkeelle siirtymisen myoumlhentaumlmiseen taumlhshytaumlaumlviauml muutoksia Niitauml olivat varhaiselaumlkkeiden (tyoumlttoumlmy yselaumlke yksiloumlllinen varhaiselaumlke) la kkauttaminen varhennetun vanhuuselaumlkeikaumlrajan nosto ja vanhuuselaumlkeiaumln muuttaminen joustavaksi siten ettauml elaumlkkeelle siirtyminen on mahdollista ikaumlvuosina 63ndash 68 (Tuominen 2012 16)

Tyoumlky v yttoumlmy yselaumlke turvaa henkiloumln toimeentulon jos haumln ei itse kykene sitauml omalla tyoumlllaumlaumln hankkimaan sairauden vian tai vamman vuoksi Tyoumlky vytshytoumlmy yselaumlke ja osatyoumlkyv y ttoumlmy yselaumlke ovat toistaiseksi myoumlnnettaumlviauml etuuksia Maumlaumlraumlaikaisesti tyoumlky vy ttoumlmaumllle myoumlnnetaumlaumln kuntoutustuki tai osakuntoutusshytuki (tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumlssauml) Sen tavoitteena on toimeentulon turvaamisen ohella tukea tyoumlhoumln paluuta ja estaumlauml pysy vaumllle tyoumlkyv yttoumlmy yselaumlkkeelle joutuminen kuntoutustuen maksatuksen aikana toteutettavan hoidon tai kuntoutuksen avulla

Aiemmin mainittu Jorma Sipilaumln luonnehdinta sosiaalisesta investoinnista on muotoiltavissa kuvaamaan nykyistauml tyoumlkykypolitiikkaa rdquoAumllauml anna tyoumlky v yn rajoitteista kaumlrsivaumllle elaumlkettauml vaan jaumlrjestauml kuntoutusrdquo Politiikkatavoitteissa tyoumlky v yttoumlmy yselaumlkkeestauml on tullut viimeinen oljenkorsi tyoumlkykyongelmien ratkaisuksi Tyoumlky vyttoumlmy yselaumlkettauml on yritetty kehittaumlauml tyoumlkykyauml yllaumlpitaumlvaumlksi joten kuntoutus on ensisijainen elaumlkkeeseen naumlhden Kelan ja tyoumlelaumlkelaitoksen on ennen tyoumlky v yttoumlmy yselaumlkepaumlaumltoumlstauml varmistettava ettauml henkiloumln mahdolshylisuudet kuntoutukseen on selvitetty Ammatillisen kuntoutuksen tarkoitus on estaumlauml tai myoumlhentaumlauml elaumlkkeen alkaminen Myoumls osatyoumlky vyttoumlmy yselaumlkkeiden kaumlyttouml on 2000-luvulta alkaen lisaumlaumlntynyt Osatyoumlkyvyttoumlmy yselaumlkkeellauml oli tyoumlshyelaumlkejaumlrjestelmaumlssauml vuoden 2011 lopussa noin 22 000 henkiloumlauml eli 107 prosenttia

2 Ks lthttpw w wkelafiTyoumlkykyneuvontagt

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

61

tyoumlky v y ttoumlmy yselaumlk keen saajista (Osatyoumlkykyisten tyoumlllistymisen edistaumlminen 2013 13)

Tyoumlky v yttoumlmy yselaumlkkeen saajien tyoumlhoumln kannustaminen on sisaumlltynyt tyoumlshykykypolitiikan uudistusehdotuksiin (Vuorela 2008) mutta talouden vaihtelevat suhdannenaumlkymaumlt ovat laimentaneet kiinnostusta taumltauml vaihtoehtoa kohtaan Useat t youmlelaumlkejaumlrjestelmaumlstauml tyoumlky v y ttoumlmy yselaumlkettauml saavat ovat kuitenkin tyoumlmahdollisuuksista kiinnostuneita Vuonna 2008 taumlyden tyoumlkyvyttoumlmy ysshyelaumlkkeen saajista noin 5 prosenttia kaumlvi tyoumlssauml ja 21 prosenttia halusi tyoumlhoumln Osatyoumlkyv yttoumlmy yselaumlkkeen saajista tyoumlssauml kaumlvi 68 prosenttia ja tyoumlhoumln toivoi paumlaumlsevaumlnsauml 7 prosenttia (Gould ja Kaliva 2010)

Uudistusten seurauksia kuntoutukselle

Edellauml mainitut uudistukset vaikuttavat jossain maumlaumlrin ammatillisen kuntoutukshysen asemaan Tyoumlikaumlisten kuntoutuksen strateginen merkitys on kasvanut vaikkei suuria kuntoutusuudistuksia ole tehtykaumlaumln Sosiaaliturvan kokonaisuudistusta valmistellut SATA-komitea teki vuonna 2009 joitakin esityksiauml kuntoutuksen kohshydentamisen ja jaumlrjestelmaumln toimivuuden kehittaumlmiseksi Niihin sisaumlltyi ehdotus kuntoutustarpeen arvioinnin vastuunkantajan selvittaumlmisestauml kolmessa viikossa ja kuntoutusvastuiden selkeyttaumlminen Kelan ja TE-toimistojen tehtaumlvien osalta (Sosiaaliturvan uudistamiskomitean (SATA) ehdotukset hellip 2009) Komitean esitykset toteutuivat vain osittain mutta kuntoutuspsykoterapian jaumlrjestaumlmisestauml saumlaumldettiin lailla vuoden 2011 alusta Osatyoumlkykyisten tyoumlllistymistauml selvittaumlvauml tyoumlryhmauml on sen jaumllkeen yrittaumlnyt selkiyttaumlauml Kelan ja TE-toimistojen tyoumlnjakoa (Osatyoumlkykyisten tyoumlllistymisen edistaumlminen 2013 60)

Sosiaalisen investoinnin periaatteena on ongelmien ennaltaehkaumlisy ja taumlltauml kannalta tyoumlterveyshuollon ja sairauspaumlivaumlrahan uudistusten tavoitteet ovat linjakkaita Uudistukset edistaumlnevaumlt ainakin tyoumlsuhteessa olevien tyoumlkyv yn tushykemista ja ammatilliseen kuntoutukseen ohjautumista Jaumlrvikosken ym (2011 7) mukaan tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumln jaumlrjestaumlmaumlaumln kuntoutukseen osallistuukin vuoshysittain lisaumlaumlnty vaumlsti kuntoutujia Sen sijaan Kelan ammatilliseen kuntoutukseen osallistuminen on jonkin verran vaumlhentynyt ja harkinnanvarainen kuntoutus ja kuntoutuspsykoterapia ovat tulleet merkittaumlviksi (Tyoumlelaumlkekuntoutus vuonna 2011 Kelan kuntoutustilasto 2011)

Jaumlrvikosken ym (2011 7ndash8) mielestauml 2000-luvulla kuntoutus on hakenut aiempaa maumlaumlraumltietoisemmin paikkaansa suhteessa tyoumlhoumln ja tyoumlelaumlmaumlaumln Samalla on aktivoiduttu hakemaan kumppaneita tyoumlnantajista tyouml- ja elinkeinohallinnosshyta ja tyoumlterveyshuollosta Taumlllainen kuntoutuksen tyoumllaumlhtoumlisy yden vahvistaminen

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

62

ilmenee tyoumlelaumlkekuntoutuksen laajentumisen ohella myoumls yhteistyoumlkaumly taumlnnoumlissauml sekauml uudenlaisten kuntoutuksen kohderyhmien tunnistamisessa Kela on ryhshytynyt ASLAK- ja TYK-kuntoutusten toimijoiden yhteistyoumln kehittaumlmiseen sekauml uusien kuntoutusmallien kokeiluihin epaumlty ypillisissauml tyoumlsuhteissa tyoumlskenteleshyville (esim Rajavaara ym 2009 Ala-Kauhaluoma ja Henriksson 2011)

Tyoumlikaumlisten kuntoutuksen merkittaumlvy yttauml sosiaalisena investointina vaumlhenshytaumlauml kuitenkin se ettauml kuntoutus kaumlynnisty y monesti vaumlaumlraumlaumln aikaan ja toimii paumlaumlosin korjaavalla logiikalla Vuonna 2004 voimaan tulleilla lakimuutoksilla haluttiin varhentaa tyoumlky vyn menettaumlmisen uhkien havaitsemista ja kuntoutukshysen aloitusta mutta tutkimusten perusteella kuntoutuksen mahdollisuuksia ei vielaumlkaumlaumln hyoumldynnetauml riittaumlvaumlsti kaikissa tilanteissa Kuntoutukseen hakeutumishynen tapahtuu usein liian myoumlhaumlaumln ja pulmia voi liittyauml sekauml tyoumlterveyshuollon mahdollisuuksiin ettauml kaumlytetty yn etuusharkintaan kuntoutusratkaisuissa Etenshykin mielenterveysongelmista kaumlrsivien tyoumlntekijoumliden kuntoutus ajankohtaistuu useasti vasta tyoumlkyv yttoumlmy yden uhkan jo toteuduttua (Gould ym 2012)

Kaikissa tilanteissa tyoumlterveyshuollon tuki ei ole ehkauml kaumlytettaumlvissaumlkaumlaumln Elaumlketurvakeskuksen selvityksen perusteella ennen tyoumlky vyttoumlmy yselaumlkepaumlaumltoumlstauml monet tyoumlntekijaumlt ovat jo menettaumlneet tyoumlsuhteensa ja elaumlkepaumlaumltoumlstauml edeltaumlneen vuoden lopussa tyoumlsuhteessa on enaumlauml vain puolet paumlaumltoumlksen saaneista (Juopshyperi ja Lampi 2012) Edes tyoumlkyv yttoumlmy yselaumlkkeen hylkaumlaumlminen ei johda aina luontevasti kuntoutuksen mahdollisuuksien selvittaumlmiseen Raija Gouldin ja Heidi Nymanin (2012) selvityksen mukaan vuonna 2011 tyoumlky vy ttoumlmy yselaumlkeshyhylkaumlyksen saaneista 15 prosenttia sai samana kalenterivuonna myoumlnteisen paumlaumltoumlksen tyoumlelaumlkekuntoutuksesta (vrt Juopperi ja Lampi 2012)

Tyoumlikaumlisten kuntoutuksen merkit ys riippuu myoumls siitauml millaiseen tyoumlshykyky politiik kaan tyoumlnantajat ovat valmiita Tyoumlnantajien tulee haluta pitaumlauml kiinni tyoumlntekijoumlistaumlaumln ja jaumlrjestaumlauml tyoumlhoumln paluun tukitoimia Yritykset eivaumlt kuitenkaan aina tunnista yhteiskuntavastuutaan vajaakuntoisten henkiloumliden tyoumlllistaumlmisessauml ja tyoumlnhakijan heikentyneen tyoumlky v yn on huomattu toimivan rekrytoinnin kynnyksenauml etenkin yrityksen heikossa taloudellisessa tilanteessa (Ala-Kauhaluoma ja Haumlrkaumlpaumlauml 2006 Kukkonen 2009) Kuntoutuksen vaikushytusmahdollisuudet tyoumlnantajien toimintaan tyoumlpaikkoihin ja tyoumloloihin ovat kaikkiaan melko vaumlhaumliset Taumlmauml on huomattu esimerkiksi ASLAK-kuntoutuksen vaikuttavuustutkimuksissa (Turja 2009 Suoyrjouml 2010 Tirkkonen 2012) Kunshytoutuksen avulla ei muuteta ratkaisevasti tyoumlmarkkinoita sillauml kuntoutustoimet vaikuttavat tyoumlvoiman tarjontaan eivaumltkauml ne lisaumlauml tyoumlvoiman kysyntaumlauml

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

63

Yhdenvertaiset kuntoutumisen mahdollisuudet

Sosiaalisen investoinnin kehyksestauml tarkasteltuna palvelu- ja etuusjaumlrjestelmaumln tulee edistaumlauml mahdollisuuksien tasa-arvoa ongelmien ennaltaehkaumlisyauml inhimillishyseen paumlaumlomaan sijoittamista sekauml kansalaisten taumlyspainoista tyoumlhoumln osallistumisshyta Periaatteessa naumlmauml tavoitteet soveltuvat hy vin kuntoutukseen Kaumlytaumlnnoumlssauml kuntoutusjaumlrjestelmaumlaumln ja muihin terveyden ja tyoumlky v yn osajaumlrjestelmiin voi kuitenkin piiloutua kompastuskiviauml jotka voivat estaumlauml niiden toteutumisen

Mahdollisuuksien tasa-arvo edellyttaumlauml kuntoutukseen paumlaumlsyn yhdenvertaishysuutta samanlaisessa tilanteessa olevien kansalaisten kesken Yhdenvertaisuus liitty y yhteiskunnan ja sen toimintajaumlrjestelmien oikeudenmukaisuuteen ja Suomen perustuslaissa se viittaa muun muassa syrjinnaumln kieltoon ja ihmisten yhdenvertaisuuteen lain edessauml (L 212004 Arajaumlrvi ja Sakslin 2007) Yhdenshyvertaisuus tarkoittaa sitauml ettauml kaikki ihmiset ovat samanarvoisia riippumatta heidaumln sukupuolestaan iaumlstaumlaumln etnisestauml tai kansallisesta alkuperaumlstaumlaumln kanshysalaisuudestaan kielestaumlaumln uskonnostaan ja vakaumuksestaan mielipiteestaumlaumln vammastaan terveydentilastaan seksuaalisesta suuntautumisestaan tai muusta henkiloumloumln liitty vaumlstauml syystauml Yhdenvertaisuus yhteiskunnassa merkitsee yhtaumllaumlisiauml mahdollisuuksia paumlaumlstauml koulutukseen sekauml saada tyoumltauml ja palveluja

Yhdenvertaisuus ei poista mahdollisuutta priorisoida palveluja joillekin vaumlesshytoumlryhmille poliittisen paumlaumltoumlksenteon ja lainvalmistelun kautta Kysymykset siitauml keihin millaisin tavoittein millaisin perustein ja miten kannattaa investoida ovat aina olleet keskeisiauml tyoumlikaumlisten kuntoutuksessa Keskustelua painopisteistauml on kaumlyty ennen kuin sosiaalisista investoinneista on alettu puhua Kuntoutusta jaumlrjestettaumlessauml joudutaan pohtimaan esimerkiksi minkauml ikaumlisille kuntoutusta tarjotaan sekauml missauml maumlaumlrin kuntoutumismahdollisuudet voidaan turvata tyoumlssauml oleville ja muille kansalaisille Kuntoutuspolitiikan vaumlestoumltason painopisteistauml on esitetty naumlkemyksiauml esimerkiksi vuosina 1994 1998 ja 2002 valtioneuvostolle tehdyissauml kuntoutuksen selonteoissa

Vuoden 1991 kuntoutuslainsaumlaumldaumlnnoumln uudistus valmisteltiin korkeasuhshydanteen aikana jolloin vallitsi huoli tyoumlvoiman riittaumlvyydestauml ja tyoumlntekijoumlishyden ennenaikaisesta elaumlkkeelle siirtymisestauml Uudistuksella haluttiin tehostaa kuntoutusta jotta kansalaiset voisivat osallistua taumlyspainoisesti tyoumlelaumlmaumlaumln ja tyoumlky vyttoumlmy yselaumlkkeelle siirtyminen vaumlhentyisi Tyoumlttoumlmy yden laajentuessa 1990-luvun alussa kuntoutuksen kehitysnaumlkymaumlt muuttuivat ja kiinnostus vashyjaakuntoisten tyoumlllistymisky vyn tukemista kohtaan vaumlhentyi (Valtioneuvoston selonteko kuntoutuslainsaumlaumldaumlnnoumln hellip 1994)

Vuoden 1998 selonteossa kuntoutuspolitiikan painopisteiksi ehdotettiin tyoumlssauml kaumly vien tyoumlky vyn tukemista vajaakuntoisten ja vammaisten tyoumlllistyshymismahdollisuuksien parantamista vammaisten ja pitkaumlaikaissairaiden toishymintamahdollisuuksien lisaumlaumlmistauml sekauml vanhusvaumlestoumln toimintaky v yn yllaumlpitoa

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

64

Viimeisin selonteko toi uusina naumlkoumlkohtina esiin aktiivisen sosiaalipolitiikan kehittaumlmisen pitkaumlaikaistyoumlttoumlmy yteen vaikuttamisen sekauml kuntoutuksen vaishykuttavuuden arvioinnin (Kuntoutusselonteko 2002)

Asko Suikkanen ja Keijo Piirainen (1995 249 vrt Lindh ja Suikkanen 2008) kysyivaumlt 1990-luvulla missauml maumlaumlrin kuntoutuksen voimavarat tulisi kohdentaa palkkatyoumlperusteiseen kuntoutukseen ja missauml maumlaumlrin palkkatyoumln ulkopuolelle jaumlaumlneiden ihmisten osallisuuden tukemiseen He totesivat kuntoutuksen tyoumlhoumln osallistumista tukevan tehtaumlvaumln vaikeutuneen rakenteellisen tyoumlttoumlmy yden ja tyoumlsuhteiden haurastumisen seurauksena 1990-luvun alun laman jaumllkeen tyoumlttoumlmien kuntoutumismahdollisuuksia laajennettiin aiempaan tilanteeseen naumlhden Taumllloumlin uudistettiin tyoumlhallinnon palveluprosesseja ja toteutettiin Kelan harkinnanvaraisina kokeiluina pitkaumlaikaist youmlttoumlmien kuntoutusta (Rajavaashyra 2000 Suikkanen ym 2005) Naumlmauml kokeilut eivaumlt jatkuneet vakiintuneena toimintana ja pitkaumlaikaistyoumlttoumlmien kuntoutumisen tukeminen alkoi hitaasti yleistyauml sosiaalihuollossa kuntouttavan tyoumltoiminnan tultua kuntien tehtaumlvaumlksi (L 1892001)

Kansalaisilla on subjektiivinen oikeus paumlaumlstauml tapaturma- ja liikennevakuushytuksen tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumln sekauml Kelan ammatilliseen kuntoutukseen kun lakien asettamat ehdot taumlytty vaumlt Kuntoutus on silti varsin valikoiva etuus ja sen myoumlntaumlminen perustuu laumlaumlketieteen asiantuntijoiden yksit y iskohtaiseen harkintaan Kaikille kansalaisille taumlysin samanlaista palvelua tasamitalla jakava kuntoutusjaumlrjestelmauml olisi sekauml epaumltodennaumlkoumlinen ettauml epaumloikeudenmukainen Kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml sekauml muissa terveyden ja tyoumlky v yn hallinnan osajaumlrjesshytelmissauml monenlaiset valikoitumismekanismit ja menettelyt saattavat kuitenkin johtaa myoumls sellaiseen ei-tarkoitukselliseen kuntoutusasiakkaiden valikointiin joka voi olla pulmallista yhdenvertaisuuden toteutumisen naumlkoumlkulmasta

Yhdenvertaisuuden esteitauml liitty y ensinnaumlkin kuntoutukseen ohjautumishyseen ja sisaumlaumlntulovaumlyliin Tyoumlikaumliset voivat hakea ammatilliseen kuntoutukseen todetun sairauden tai vamman perusteella joten terveyspalvelujen saatavuus ja toimivuus ovat ratkaisevia Eri vaumlestoumlryhmiin kuuluvat ihmiset eivaumlt halua tai voi kaumlyttaumlauml terveyspalveluja yhtenevaumlisesti Tyoumlterveyshuolto toimii useimmiten kuntoutukseen hakeutumisen vaumlylaumlnauml tyoumlsuhteessa oleville Tyoumlttoumlmaumlt asioivat ter veysongelmissaan kuntien ter veyskeskuksissa joissa t youmlky v y n ja kuntoushytustarpeen selvittaumlmiseen ei riitauml usein voimavaroja On olemassa runsaasti tutkimuksia siitauml ettauml tyoumlttoumlmaumlt sairastavat enemmaumln kuin t youmllliset mutta palvelujaumlrjestelmauml ei pysty vastaamaan taumlhaumln haasteeseen Lisaumlksi tyoumlkyv yn ja kuntoutustarpeen arviointi sisaumlltaumlauml menetelmaumlllisiauml pulmia Mitauml pidempaumlaumln henkilouml on tyoumlttoumlmaumlnauml sen hankalampaa on tyoumlky v yn arviointi kun ei ole kaumly tettaumlvissauml viimeaikaista tietoa tyoumlssauml selviy tymisestauml johon henkiloumlkohtaisen tyouml- ja toimintaky vyn voisi suhteuttaa (esim Rajavaara ym 2000 323ndash326)

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

65

Terveydenhuoltolain (L 13262010 13 sect) mukaan kunnan tehtaumlvauml on jaumlrjestaumlauml terveysneuvonta ja -tarkastukset opiskelijoiden terveydenhuollon ja tyoumlterveysshyhuollon ulkopuolelle jaumlaumlneille Tyoumlttoumlmien terveystarkastuksia on vakiinnutettu perusterveydenhuoltoon myoumls kehittaumlmishankkeiden tuella (Saikku 2010 Saikku ja Sinervo 2010 Tyoumlttoumlmien tyoumlky v yn arviointi- ja terveyspalvelut 2011 vrt Ahonen ym 2012) Lakivelvoitteista ja hankkeista huolimatta pitkaumlaumln tyoumlttoumlshymaumlnauml olleet ovat edelleen tyoumlssauml kaumly viauml heikommassa asemassa kuntoutukseen hakeutuessaan

Maahanmuuttajat ovat yhauml taumlrkeaumlmpi osa tyoumlvoimaa ja monilla heistauml on syntyperaumlisten suomalaisten kanssa yhdenvertainen oikeus kuntoutukseen Maashyhanmuuttajien kuntoutustarpeen selvittaumlmiseen kuntoutuksen suunnitteluun ja toteutukseen saattaa kuitenkin liittyauml erilaisia kysymyksiauml kuin syntyperaumlisillauml suomalaisilla Ammatillisen kuntoutuksen ulkopuolelle jaumlaumlmisen syitauml voivat olla esimerkiksi suomalaisen koulutuksen ja tyoumlkokemuksen vaumlhy ys puutteelshyliset terveydentilan selvitykset sekauml soveltuvien palvelujen puute (Buchert ja Vuorento 2012)

Toiseksi yhdenvertaisuuden esteitauml voi sisaumlltyauml kuntoutusjaumlrjestelmaumln vasshytuun- ja tehtaumlvaumljakoon Jaumlrjestelmaumltasolla kuntoutustarpeen aiheutumisen sy yt ja kuntoutujien tyoumlmarkkina-asema vaikuttavat kaumlytaumlnnoumlssauml siihen minkauml osajaumlrshyjestelmaumln piiriin kuntoutuksen hakija paumlaumlty y (Hinkka ym 2011) Ammatillisen kuntoutuksen tyoumlnjaon mukaan lakisaumlaumlteiseen tyouml- ja tapaturmavakuutukseen perustuva kuntoutus on ensisijainen tuki liikennetapaturman tyoumltapaturman tai ammattitaudin vuoksi kuntoutusta tarvitsevalle Tyoumlelaumlkekuntoutukseen paumlaumlsyn edellytyksenauml on muiden edellytysten ohella alle 63-vuotiaan tyoumlntekijaumln tai yrittaumljaumln vakiintunut yhteys tyoumlelaumlmaumlaumln jolloin tyoumlelaumlketurvaa on ansaittu riittaumlvaumlsti Tyoumlhistorian ei tarvitse olla aukoton mutta hakuehtoihin liitty y anshysioraja (noin 32 450 euroa kuntoutuksen hakemista edeltaumlvaumlnauml viitenauml vuotena vuoden 2012 tasossa) Kelan ammatillisen kuntoutuksen piiriin voivat edellytysshyten taumlyttyessauml tulla 16 ndash 67-vuotiaat ellei kuntoutusta tule jaumlrjestaumlauml muiden lakien perusteella Esimerkiksi tyoumlelaumlkekuntoutus on ensisijainen Kelan ammatilliseen kuntoutukseen naumlhden

Pitkaumlaikaistyoumlttoumlmaumlt ovat kuntoutuksen kokonaisjaumlrjestelmaumlssauml vaumlestoumlryhshymauml jonka tyouml- ja toimintaky vyn hallinnan ja kuntoutuksen vastuita yritetaumlaumln taumlmaumln taumlstauml siirtaumlauml osajaumlrjestelmaumlltauml toiselle Kuntoutuksen tyoumlnjaossa tyoumlhalshylinto kuvataan usein tyoumlttoumlmien taumlrkeimmaumlksi kuntouttajatahoksi (Paatero ym 2008 25) mutta tilanne ei ole enaumlauml yksiselitteinen TE-hallinnon ammatillisena kuntoutuksena tarjoamat harkinnanvaraiset palvelut taumlydentaumlvaumlt muiden toishymijoiden jaumlrjestaumlmaumlauml ammatillista kuntoutusta Ennen palvelujen tarjoamista TE-toimistossa selvitetaumlaumln asiakkaan oikeudet kuntoutukseen muiden tahojen jaumlrjestaumlmaumlnauml lakisaumlaumlteisenauml palveluna (Tyouml- ja elinkeinoministerioumln ohje 2013) Palveluihin paumlaumlsy yn vaikuttaa lisaumlksi kaumlyttoumloumln otettu asiakkaiden ryhmittely

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

66

Virkailijoiden asiantuntija-arvioiden perusteella tyoumlnhakija-asiakkaat ohjataan kolmelle palvelulinjalle tyoumlnvaumllitys- ja yrityspalveluihin osaamisen kehittaumlmisshypalveluihin sekauml tuetun tyoumlllistymisen palveluihin

Kuntien sosiaalihuoltoa ei pidetauml ammatillisen kuntoutuksen jaumlrjestaumljaumlnauml mutta vastuuta pitkaumlaikaistyoumlttoumlmy yden vaumlhentaumlmisestauml sekauml tyoumlttoumlmien palshyvelujen jaumlrjestaumlmisestauml on siirretty lisaumlaumlntyvaumlsti kuntiin Vuonna 2001 voimaan tullut laki kuntouttavasta tyoumltoiminnasta (L 1892001) sekauml vuoden 2006 alusta toteutettu tyoumlmarkkinatuen uudistus ovat painottaneet kuntien tehtaumlviauml pitkaumlshyaikaistyoumlttoumlmien aktivoinnissa Tyoumlmarkkinatuen uudistuksessa yli 500 paumlivaumlauml tyoumlmarkkinatukea saaneiden tuen rahoittajiksi tulivat valtio ja kunta puoliksi joten kuntien velvoite pitkaumlaikaistyoumlttoumlmien tyouml- ja toimintakyv yn parantamishysessa ja tyoumlllistymisedelly tysten vahvistamisessa korostui Vuonna 2011 oli 500 paumlivaumlauml tyoumlmarkkinatukea saaneita Suomessa 67 800 henkiloumlauml ja kuntien rahoitshytama osuus oli 142 miljoonaa euroa (Tilasto Suomen tyoumlttoumlmy ysturvasta 2011)

Jyrki Kataisen hallitusohjelmaan liittyen aloitettiin aumlskettaumlin laaja kuntashykokeilu (2012ndash2015) joka siirsi entisestaumlaumln vastuuta pitkaumlaikaistyoumlttoumlmy yden hoidosta kunnille Kokeilun ensisijainen kohderyhmauml ovat tyoumlttoumlmy yden peshyrusteella vaumlhintaumlaumln 500 paumlivaumlauml tyoumlttoumlmy ysetuutta saaneet Kokeiluun valituissa 61 kunnassa asuu jopa puolet kaikista maan pitkaumlaikaistyoumlttoumlmistauml Kunnissa on ilmeistauml halukkuuttakin pitkaumlaikaistyoumlttoumlmy yden hoitoon sillauml kaikki kokeiluun hakeneet kunnat eivaumlt paumlaumlsseet mukaan (Ihalainen 2012)

Kolmanneksi yhdenvertaisuuden esteitauml saattaa sisaumlltyauml kuntoutuksen myoumlntoumledellytyksiin ja etuuspaumlaumltoumlksentekoon Tyoumlelaumlkekuntoutuksen kuntoushytusratkaisut tehdaumlaumln paumlaumlasiassa tyoumlky vyttoumlmy yden uhan arvion ja kuntoutuksen tarkoituksenmukaisuusodotusten perusteella Kelan ammatillista kuntoutusta voi saada tyoumlky v yttoumlmy yden estaumlmiseksi tai tyouml- ja ansioky v yn parantamiseksi jos asianmukaisesti todettu sairaus vika tai vamma todennaumlkoumlisesti aiheuttaa henkiloumllle tyoumlky vy ttoumlmy yden uhkan tai jos haumlnen tyoumlkykynsauml ja ansiomahdolshylisuutensa ovat sairauden vian tai vamman vuoksi olennaisesti heikentyneet Tyoumlky v y ttoumlmy yden uhka ja tyoumlky v y n ja ansiomahdollisuuksien olennainen heikentyminen ovat vaihtoehtoisia kriteereitauml ja kuntoutus voidaan myoumlntaumlauml kun ainakin toinen edellytyksistauml taumlytty y Kuntoutuksen tulee olla myoumls tarkoishytuksenmukaista sille asetettavien tavoitteiden toteutumisen kannalta (Ammashytillinen kuntoutus 2013)

Elaumlketurvakeskuksen tutkimuksen mukaan valtaosa kuntoutukseen hakeshyvista saa myoumlnteisen paumlaumltoumlksen hakemukseensa mutta tarkasteluajanjaksona (vuosina 2004ndash2005) 27 prosenttia hakijoista sai hylkaumlaumlvaumln paumlaumltoumlksen Naisten nuorimpien ja tyoumlttoumlmy ystaustaisten kuntoutushakemus hylaumlttiin useammin kuin miesten hieman vanhempien ja ei-tyoumlttoumlmaumlnauml olleiden Kaksi kolmasosaa hylkaumlyspaumlaumltoumlksistauml perusteltiin tyoumlky v yttoumlmy yden uhan puuttumisella tai vaumlshyhaumlisyydellauml ja kolmannes sillauml ettei kuntoutusta pidetty tarkoituksenmukaisena

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

67

Hakijan omalla tyoumlkykyarviolla ei ollut yhteyttauml myoumlntouml- tai hylkypaumlaumltoumlkseen mutta se ennakoi voimakkaasti elaumlkkeelle siirtymistauml hylkaumlyksen jaumllkeen (Gould y m 2012)

Kuntoutussaumlaumltioumln tutkimuksen mukaan sosioekonomiset tekijaumlt vaikuttashyvat myoumls Kelan kuntoutukseen hakemiseen ja myoumlnteisen kuntoutuspaumlaumltoumlksen saamiseen Vaumlhaumlinen koulutus ja alhainen tulotaso olivat yhteydessauml ammatilshyliseen kuntoutukseen hakemiseen ja myoumlntaumlvaumln paumlaumltoumlksen saamiseen kun sen sijaan keskimaumlaumlraumlistauml parempi koulutus ja tulotaso lisaumlsivaumlt harkinnanvaraiseen kuntoutukseen hakemista ja myoumlnnoumln todennaumlkoumlisy y ttauml Tyoumlky v y ttoumlmy yselaumlkshykeen saajat ja tyoumlttoumlmaumlt saivat keskimaumlaumlraumlistauml harvemmin myoumlntaumlvaumln paumlaumltoumlksen hakemaansa kuntoutukseen (Pensola ym 2012) Heikki Suoyrjouml (2010) havaitsi vaumlitoumlskirjassaan ettauml kuntien tyoumlpaikoissa ASLAK-kuntoutukseen ohjautuvat vakinaisissa tyoumlsuhteissa tyoumlskentelevaumlt ja maumlaumlraumlaikaiset tyoumlntekijaumlt osallistuvat kuntoutukseen vaumlhaumlisesti

Kaikkiin ei siis investoida samalla tavoin yksiloumlllisissauml kuntoutusratkaisuissa eikauml se olisi kaumly taumlnnoumlssauml mahdollistakaan On vaikea jaumlljittaumlauml taustasyitauml jotka vaikuttavat taumlmaumlnkaltaiseen kuntoutushakijoiden sosioekonomiseen valikoitushymiseen Naumlyttaumlauml siltauml ettauml etuus- ja palvelujaumlrjestelmauml ainakin jossain maumlaumlrin vahvistaa tarkoittamattaan vaumlestoumlryhmien eriarvoisuutta valikointimekanisshymeillaan ja tyoumlntaumlauml vaumlhiten tyoumlelaumlmaumlaumln kiinnittyneitauml ehkauml myoumls tyoumlky v yltaumlaumln heikossa asemassa olevia ammatillisen kuntoutuksen ulottumattomiin

Raija Gould Leena Saarnio ja Kristiina Haumlrkaumlpaumlauml (2012 80 ndash81) muistutshytavatkin elaumlkelaitosten kaksinaisesta tehtaumlvaumlstauml kuntoutuksen portinvartijana Yhtaumlaumlltauml on kyse etuuksien rajaamisesta tyoumlky v yttoumlmy yden perusteiden talouden ja tyoumlelaumlmaumln naumlkoumlkulmasta Toisaalta on kyse kuntoutumisen mahdollisuuksien avaamisesta ja palvelujen kaumlyttoumloumln kannustamisesta Heidaumln mielestaumlaumln etenkin mielenterveysasiakkaiden ammatillisessa kuntoutuksessa tarvittaisiin nykyistauml aktiivisempaa mahdollisuuksien avaamisen politiikkaa He ehdottavat myoumls sitauml ettauml kuntoutukseen hakeutuvien kokemukseen voitaisiin tukeutua nykyistauml enemmaumln etuuspaumlaumltoumlksenteossa

Johtopaumlaumltoumlksiauml ja keskustelua

Suomalaisen kuntoutusjaumlrjestelmaumln hallintoa ei ole muutettu ratkaisevasti vuoshyden 1991 kuntoutusuudistuksen jaumllkeen mutta tyoumlikaumlisten tyoumlky vyn hallinta on monin tavoin uudistunut Taumlssauml artikkelissa on tuotu esiin miten kuntoushytusjaumlrjestelmaumln toimivuuden ongelmat eivaumlt liity vain taumlhaumln jaumlrjestelmaumlaumln vaan ovat taumltauml laajempia tyoumlkykypolitiikan ja sen osajaumlrjestelmien haasteita Kyse on

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

68

kaikkiaan siitauml miten onnistuneesti tyoumlelaumlmauml sosiaalivakuutus palvelujaumlrjesshytelmauml ja kuntoutus toimivat yhteen tyoumlikaumlisten tyoumlky v yn hallinnassa

Tyoumlnantaja- ja tyoumlntekijaumlosapuolet ovat avainasemassa tyoumlkykypolitiikkoshyjen toimeenpanossa Viimeaikaisilla tyoumlkykypolitiikkojen uudistuksilla onkin tavoiteltu sellaisia asioita kuin tyoumlnantajien kannustimien lisaumlaumlmistauml ja ennaltashyehkaumlisyn vahvistamista joita ei ole onnistuttu sisaumlllyttaumlmaumlaumln vaumllittoumlmaumlsti kunshytoutuksen kehittaumlmiseen Uudistukset ovat perustuneet suurelta osin tyoumlmarkshykinajaumlrjestoumljen neuvottelutuloksiin ja valtiovalta on ottanut vastatakseen niistauml

Guy Standing (2009) on eritellyt muutosta jossa globaali tyouml on haastanut entisenlaisen teollisen yhteiskunnan kansalaisuuden jossa sosiaaliturva perustui keskeisesti ihmisten palkkatyoumlsuhteisiin Standing katsoo ettauml globaali joustava tyouml jakaa kansalaiset yhauml selvemmin uudenlaisiin sosiaalisiin kerrostumiin Naumlitauml ovat globaali eliitti joka ei tarvitse turvakseen kansallisia sosiaalietuukshysia vakaissa tyoumlsuhteissa tyoumlskentelevaumlt hy vaumltuloiset palkansaajat epaumlvakaissa tyoumlsuhteissa toimivat asiantuntijat ja konsultit tyoumlvaumlenluokka teollisuudessa ja palveluissa tyoumln suhteen epaumlvakaassa tilanteessa oleva prekariaatti tyoumlttoumlmaumlt sekauml tyoumlelaumlmaumln ulkopuolelle jaumlaumlneet Sosiaaliturva muovautui alun perin vastaashymaan tyoumlvaumlenluokan vaatimuksiin mutta taumlmaumln vaumlestoumln maumlaumlrauml on pienentynyt teollisen tyoumln vaumlhetessauml Standingin mukaan uudenlaiset tyoumln suhteen toisistaan eriytyvaumlt yhteiskunnalliset kerrostumat ilmenevaumlt uudelleenjakoina julkisten palvelujen kaumlytoumlssauml

Ammatillisessa kuntoutuksessa tyoumlikaumlisten ohjautuminen kuntoutuspalveshyluihin tyoumlmarkkina-aseman ja muiden sosioekonomisten tekijoumliden perusteella ei naumlytauml olevan vaumlhenemaumlssauml On myoumls mahdollista ettauml viimeaikaisten tyoumlkyshykypolitiikan uudistusten hyoumldy t koituvat laumlhinnauml ansiotyoumlssauml kaumly ville Kun tyoumlshyterveyshuolto lakimuutosten ja kehittaumlmistoimien avulla entistauml tehokkaammin tukee tyoumlssauml kaumlyviauml ja ohjaa heitauml tyoumlelaumlkekuntoutukseen taumllle kehityssuunnalle loumlyty y painavat perustelut tyoumlurien pidentaumlmisen ja tyoumlvoiman tuottavuuden lisaumlaumlmisen tavoitteista

Kansalaisten yhdenvertaiseen asemaan liitty vaumlt perustelut eivaumlt ole olleet yhtauml painavia tyoumlkykypolitiikan kehittaumlmisessauml Kuntien jaumlrjestaumlmisvastuuta pitkaumlaikaistyoumlttoumlmien etuuksista ja palveluista halutaan edelleen lisaumltauml vaikka kunta- ja palvelurakenneuudistus on vielauml epaumlvarmassa vaiheessa Selvityshenkilouml Tarja Filatov esitti aumlskettaumlin pitkaumlaikaistyoumlttoumlmien palveluvastuun siirtaumlmistauml kokonaan valtiolta kunnille sekauml vaumllityoumlmarkkinoiden aikaansaamista (Selvitysshytyouml vaumllityoumlmarkkinoiden mahdollisuuksista 2013) Hallituksen kehysriihessauml maaliskuussa 2013 sovittiin tyoumlmarkkinatuen maksuvastuun siirtaumlmisestauml kokoshynaan kunnille Tyouml- ja elinkeinohallinnon uudistettu lainsaumlaumldaumlntouml meneillaumlaumln oleva kuntakokeilu ja sosiaalisen kuntoutuksen lakisaumlaumlteistaumlminen muuntavat osaltaan heikosti tyoumlelaumlmaumlaumln kiinnittyneiden kuntoutusta entistauml enemmaumln kuntavetoiseksi

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

69

Vuoden 2002 kuntoutusselonteossa muistutettiin sosiaali- ja terveydenhuolshylon sosiaalivakuutuksen ja tyoumlhallinnon lakisaumlaumlteisen kuntoutuksen perustuvan todettuun oireeseen sairauteen vajaakuntoisuuteen tai vammaan Lisaumlksi siinauml katsottiin tyoumlkyv yn heikkenemisen tai vakavan sosiaalisen syrjaumlytymisen uhkan tulleen uusiksi kuntoutuksen perusteiksi Tyoumlkyv yttoumlmy yden uhan arviointia on pohdittu sen jaumllkeen kun se tuli kuntoutuksen myoumlntoumledellytykseksi Kelan ja tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumln kuntoutuslaeissa vuoden 2004 alusta alkaen Sen sijaan vakavan syrjaumlytymisen uhan asemasta kuntoutuksen myoumlntoumlperusteena ei ole enaumlauml keskusteltu

Filatovin selvityshenkiloumlraportin ehdotuksia muistuttaen Jari Lindh ja Asko Suikkanen (2008) ehdottivat joitakin vuosia sitten ammatillisen kuntoutuksen jaumlrjestelmaumln eriyttaumlmistauml yhtaumlaumlltauml avoimille tyoumlmarkkinoille ja toisaalta niin sanotuille siirtymauml- tai vaumllityoumlmarkkinoille taumlhtaumlaumlvaumlaumln ammatilliseen kuntoushytukseen Todettuun sairauteen tai vammaan sekauml vakavaan syrjaumlytymiseen peshyrustuva kuntoutus saattavatkin olla parhaillaan eriytymaumlssauml toisistaan Pulmana on kuitenkin se ettauml vaikeasti tyoumlllisty villauml henkiloumlillauml on riski jaumlaumldauml perinteisen sairaus- vika- ja vammaperusteisen ammatillisen kuntoutuksen ulkopuolelle Esimerkiksi Vappu Karjalainen (2011) on ihmetellyt onko nykyinen ammatillisen kuntoutuksen jaumlrjestelmauml enaumlauml varautunut ottamaan vastaan asiakkaita joiden tilanteeseen liitty y terveydellisiauml ja sosiaalisia ongelmia mutta joiden kohdalla laumlaumlketieteelliset perusteet kuntoutuksen myoumlntaumlmiselle eivaumlt ole riittaumlvaumlt

Kyse on myoumls siitauml millauml tavoin tyoumlky vy ttoumlmy yden uhkaa ja tyoumlkyv yn ja ansiomahdollisuuksien olennaista heikentymistauml tulkitaan etuuspaumlaumltoumlksiauml tehtaumlshyessauml ansiotyoumlhoumln kiinnittymaumlttoumlmien henkiloumliden tilanteissa Kelan jaumlrjestaumlmaumln ammatillisen kuntoutuksen myoumlntoumledellytysten lieventaumlmistauml aiotaankin selvitshytaumlauml osatyoumlkykyisten tyoumlllistymisen edistaumlmistauml selvittaumlvaumln tyoumln jatkovaiheessa (Osatyoumlkykyisten tyoumlllistymisen edistaumlminen 2013 59)

Tyoumlikaumlisten kuntoutuksen mahdollisesti lohkoutuessa ammatillisen ja sosiaalisen kuntoutuksen keskinaumlisestauml suhteesta ja eri osajaumlrjestelmien asiakshykaista kaumlytaumlneen laumlhitulevaisuudessa uudenlaista linjanvetoa Parhaimmillaan sosiaa lisen kuntoutu ksen la k isaumlaumlteistaumlminen sosiaa lihuoltolaissa voi ehkauml vahvistaa sosiaalista naumlkoumlkulmaa syrjaumlytymisen ehkaumlisyauml sekauml osallisuutta ja yhteisoumlllisy yttauml tukevien menetelmien kaumlyttoumloumlnottoa kaikessa kuntoutuksessa Heikoimmillaan sosiaalinen kuntoutus maumlaumlritty y sosiaalihuollon jaumlrjestaumlmisshytehtaumlvaumlksi ja viimesijaiseksi palveluksi tyoumlstauml ja ammatillisesta kuntoutuksesta sy rjaumly ty neille kansalaisille (Ks Kuntoutus-lehti Sosiaalisen kuntoutuksen teemanumero 2012)

Sosiaalisen investoinnin ideat ovat asettautuneet vaumlhitellen tyoumlkykypolitiishykan uudistamiseen Sosiaalisen investoinnin periaatteen mukainen mahdollishysuuksien tasa-arvoa aikaansaava tyoumlky vyn hallinta kansalaisten taumlyspainoisen tyoumlhoumln osallistumisen saavuttamiseksi ei kuitenkaan toteudu kaumly taumlnnoumlssauml

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

70

Kuntoutus ja muut tyoumlky vyn hallinnan osajaumlrjestelmaumlt tukevat parhaiten tyoumlssauml kaumly viauml ja viimeaikaiset uudistukset vahvistanevat taumltauml suuntaa Tyoumlky vyn halshylintatoimet tarjotaan ensi sijassa niille tyoumlikaumlisille joiden tyoumlpanoksen voidaan olettaa olevan tuottavinta ja heik kotuottoisiksi ota ksutut kansalaiset voivat jaumlaumldauml syrjaumlaumln t youmlky v yn tukitoimista Tyoumlvoiman tuottavuus ja kansalaisten yhdenvertaisuus eivaumlt ole toisilleen vastakkaisia tyoumlkykypolitiikan tavoitteita mutta politiikan toimeenpanossa ne eivaumlt myoumlskaumlaumln naumlytauml tukevan toisiaan

Sosiaalisen investoinnin kehystaumlmaumln hyvinvointipolitiikan toimivuudesta ei ole yleisestikaumlaumln vielauml varmaa naumlyttoumlauml Bea Cantillon (2011) osoittaa Euroopan maiden vertailuun perustuen ettauml sosiaalisen investoinnin politiikka ei hyoumldytauml kaikkein koumlyhimpiauml vaumlestoumlryhmiauml Tyoumlllisy yden kohentuminen ei myoumlskaumlaumln johshyda itsestaumlaumln selvaumlsti tyoumln ulkopuolelle jaumlaumlneiden tyoumlmahdollisuuksien parantumishyseen vaan voi kaumlydauml myoumls paumlinvastoin (Vrt Vanderbroucke ja Vleminckx 2011)

Sosiaaliseen investointiin perustuva hy vinvointipolitiikka ei ole vaumllttaumlmaumlttauml universaalia ja kattavaa Mahdollisimman universaalin hy vinvointipolitiikan etushyna on se ettauml se tuottaa turvallisuutta ja kansalaisten luottamusta yhteiskuntaan ja julkisen valtaan (Rothstein 2000) Tyoumlikaumlisten kuntoutus toimii selektiivisesti joten ammatillisen kuntoutuksen haaste on siihen liitty vien osajaumlrjestelmien toiminnan laumlpinaumlky v y yden ja ennustettavuuden yllaumlpito Muuten jaumlrjestelmaumlt koetaan epaumlreiluksi ja epaumlluotettaviksi

Sosiaalisen investoinnin kehyksen ohella kuntoutuksen jaumlrjestaumlmistauml maumlaumlritshytaumlauml enenevaumlsti kuluttajan valinta ja konsumerismi hyvaumlosaiset huolehtivat mieluishyten omatoimisesti tyouml- ja toimintaky vystaumlaumln Kuntoutus edellyttaumlauml onnistuakseen yksiloumln henkiloumlkohtaista motivaatiota mutta kuntoutukseen hakeneen omalle naumlkemykselle kuntoutumisen tarpeestaan ei ole annettu taumlhaumln asti ammatillisen kuntoutuksen etuuspaumlaumltoumlksenteossa minkaumlaumlnlaista painoarvoa Kuntoutuksen osajaumlrjestelmissauml ratkaistaan suhteellisen itsevaltaisesti ja asiantuntijalaumlhtoumlisesti se keihin investoidaan Taumlmauml ei voine tuottaa hy viauml kuntoutumistuloksia sen paremmin yksiloumln tyoumlpaikan kuin muunkaan yhteisoumln naumlkoumlkulmasta Onkin naumlhtaumlvissauml ettauml kansalaiset tyoumlnantajat ja tyoumlntekijaumlt haluavat yhauml useammin ratkaista itse milloin mistauml sy ystauml missauml ja miten kuntoudutaan Jotta ammatilshylinen kuntoutus toimisi tehokkaasti sosiaalisena investointina sen piirissauml tulisi entistauml maumlaumlraumltietoisemmin tukea eikauml vain rajata kansalaisten mahdollisuuksia hallita omaa tyoumlkykyaumlaumln

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

71

Laumlhteet Ahonen A Hiilamo H Mikkola H Kannattaisiko tyoumlttoumlmien tyoumlterveyshuolto Julkaisussa Mikkola H Blomgren J Hiilamo H toim Kansallista vai paikallista Puheenvuoroja sosiaali- ja terveydenhuollosta Helsinki Kela 2012 138ndash150

Ala-Kauhaluoma M Henriksson M Akateemisten paumltkaumltyoumllaumlisten hyvinvointi ja kuntoutus TUULI-kehittaumlmishankkeen arvioinnin loppuraportti Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 77 2011

Ala-Kauhaluoma M Haumlrkaumlpaumlauml K Yksityinen palvelusektori heikossa tyoumlmarkkina-asemassa olevien tyoumlllistaumljaumlnauml Helsinki Tyoumlministeriouml Tyoumlpoliittinen tutkimus 312 2006 Saatavissa lthttpwwwmolfimolfi99_pdffi06_tyoministerio06_julkaisut06_tutkimustpt312 pdfgt Viitattu 2512013

Ammatillinen kuntoutus Etuusohje 2212013 Helsinki Kela 2013

Arajaumlrvi P Sakslin M Yhdenvertaisuus oikeudenmukaisuutena Julkaisussa Saari J Yeung AB toim Oikeudenmukaisuus hyvinvointivaltiossa Helsinki Gaudeamus 2007 47ndash61

Blomgren J Hytti H Gould R Tyoumlkyvyttoumlmyyselaumlkkeelle siirtyneiden tyoumlttoumlmyys- ja sairaustausta eri elaumlkejaumlrjestelmissauml Helsinki Kela Nettityoumlpapereita 26 2011 Saatavissa lthttphdlhandlenet1013826640gt Viitattu 1812012

Buchert U Vuorento M Suomalaisten hyvinvointipalvelujen ammattilaisten naumlkemyksiauml maahanmuuttajien ammatillisen ja mielenterveyskuntoutuksen haasteista ja ratkaisuista Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 81 2012

Cantillon B The paradox of the social investment state Growth employment and poverty in the Lisbon area Journal of European Social Policy 2011 21 (5) 432ndash449

Devetzi S Stendahl S toim Too sick to work Social security reforms in Europe for pensions with reduced earnings capacity Alphen aan den Rijn Wolters Kluwer 2011

Ehdotuksia tyoumlurien pidentaumlmiseksi Tyoumlelaumlmaumlryhmaumln loppuraportti 122010 Saatavissa lthttpwwwtyoturvafifiles1661TEResitys010210pdfgt Viitattu 2972013

Esping-Andersen G (with Gallie D Hemerijck A Myles J) Why we need a new welfare state Oxford Oxford University Press 2002

Esping-Andersen G A welfare state for the twenty-first century Julkaisussa Pierson C Castles FG toim The welfare state reader Cambridge Polity Press 2009 434ndash454

Giddens A Third way The renewal of social democracy Cambridge Polity Press 1998

Giddens A Positive welfare Julkaisussa Pierson C Castles FG toim The welfare state reader Cambridge Polity Press 2009 378ndash388

Gould R Kaliva K Tyoumlkyvyttoumlmyyselaumlke ja ansiotyouml Helsinki Elaumlketurvakeskus Elaumlketurvakeskuksen raportteja 5 2010

Gould R Nyman H Tyoumlkyvyttoumlmyyselaumlkepaumlaumltoumlkset 2000ndash2011 Helsinki Elaumlketurvakeskus Elaumlketurvakeskuksen keskustelualoitteita 3 2012

Gould R Haumlrkaumlpaumlauml K Jaumlrvikoski A toim Toimiiko tyoumlelaumlkekuntoutus Helsinki Elaumlketurvakeskus Elaumlketurvakeskuksen tutkimuksia 1 2012 57ndash84

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

72

Gould R Saarnio L Haumlrkaumlpaumlauml K Myoumlntouml vai hylkaumlys Julkaisussa Gould R Haumlrkaumlpaumlauml K Jaumlrvikoski A toim Toimiiko tyoumlelaumlkekuntoutus Helsinki Elaumlketurvakeskus Elaumlketurvakeskuksen tutkimuksia 1 2012 57ndash84

Hemerijck A Changing welfare statesOxford Oxford University Press 2013

Hiilamo H Saari J toim Hyvinvoinnin uusi politiikka Johdatus sosiaalisiin mahdollisuuksiin Helsinki Diakonia-ammattikorkeakoulu A Tutkimuksia 27 2010

Hinkka K Aalto L Groumlnlund R Rajavaara M Tyouml muuttuu ndash kehittyykouml kuntoutus Julkaisussa Jaumlrvikoski A Lindh J Suikkanen A toim Kuntoutus muutoksessa Rovaniemi Lapin yliopistokustannus 2011 19ndash32

Hujanen T Mikkola H Tyoumlterveyshuollon merkitys perusterveydenhuollossa ja tyoumlnantajan investointina Julkaisussa Mikkola H Blomgren J Hiilamo H toim Kansallista vai paikallista Puheenvuoroja sosiaali- ja terveydenhuollosta Helsinki Kela 2012 152ndash161

Ihalainen L Hallitusohjelman kuntakokeilu pitkaumlaikaistyoumlttoumlmyyden alentamisessa Kuntakokeilu pitkaumlaikaistyoumlttoumlmyden ehkaumlisemiseksi PowerPoint-esitys Kaumlynnistaumlmisseminaari 2782012 Saatavissa lthttpwwwkunnatnetfitietopankit tapahtumataineisto2012kuntakokeilu-27-8-2012DocumentsMinisteriIhalainen20 27208202012pdfgt Viitattu 1532013

Ilmarinen J Gould R Jaumlrvikoski A Jaumlrvisalo J Tyoumlkyvyn moninaisuus Julkaisussa Gould R Ilmarinen J Jaumlrvisalo J Koskinen S toim Tyoumlkyvyn ulottuvuudet Terveys 2000 -tutkimuksen tuloksia Helsinki Elaumlketurvakeskus 2006 17ndash34

Investointi kestaumlvaumlaumln kehitykseen ja hyvinvointiin Sosiaali- ja terveysministerioumln halinnonalan tutkimus- kehittaumlmis- ja innovaatiotoiminnan linjaukset Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln julkaisuja 7 2011

Juopperi J Lampi J Tyoumlllisyys ja kuntoutus ennen tyoumlkyvyttoumlmyyselaumlkepaumlaumltoumlstauml Helsinki Elaumlketurvakeskus Elaumlketurvakeskuksen keskustelualoitteita 1 2012

Jaumlrvikoski A Haumlrkaumlpaumlauml K Kuntoutuksen perusteet Naumlkoumlkulmia kuntoutukseen ja kuntoutustieteeseen Helsinki WSOYpro 2011

Jaumlrvikoski A Lindh J Suikkanen A Johdanto Julkaisussa Jaumlrvikoski A Lindh J Suikkanen A toim Kuntoutus muutoksessa Rovaniemi Lapin yliopistokustannus 2011 7ndash15

Kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma 2008ndash2011 Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln julkaisuja 16 2008

Karjalainen V Tyoumlttoumlmien ammatillisen kuntoutuksen kysymys Julkaisussa Jaumlrvikoski A Lindh J Suikkanen A toim Kuntoutus muutoksessa Rovaniemi Lapin yliopistokustannus 89ndash101

Kausto J Virta L Joensuu M ym Osasairauspaumlivaumlraha Suomessa Etuutta saaneiden kokemuksia ja tyoumlhoumlnpaluu Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 67 2009

Kelan kuntoutustilasto 2011 Helsinki Kela 2012

Kelan sairausvakuutustilasto 2011 Helsinki Kela 2012

Kelan tilastollinen vuosikirja 2011 Helsinki Kela 2012

Koivisto I Hyvaumln hallinnon muunnelmat Julkisoikeudellinen tutkimus Helsinki Suomalainen lakimiesyhdistys Suomalaisen lakimiesyhdistyksen julkaisuja A 304 2011

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

73

Kukkonen T Vastuun uusjako Vajaakuntoisten tyoumlkyky ja tyoumlllistyminen yritysten naumlkoumlkulmasta Joensuu Joensuun yliopisto Yhteiskuntatieteellisiauml julkaisuja 102 2009

Kunnat ja 30ndash60ndash90-paumlivaumln saumlaumlntouml Kevan tyoumlterveyshuoltotutkimuksen tuloksia PowerPoint-esitys 3152012 Saatavissa lthttpwwwkevafiSiteCollectionDocuments Kunnat_ja_30_60_90_pC3A4ivC3A4n20sC3A4C3A4ntC3B6pdfgt Viitattu 18122012

Kuntoutus Sosiaalisen kuntoutuksen teemanumero 2012 35 (4)

Kuntoutus ndash tie parempaan elaumlmaumlaumln Kuntoutuksen kehittaumlmisohjelma 2015 Helsinki Kela 2008

Kuntoutusselonteko 2002 Valtioneuvoston selonteko eduskunnalle Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln julkaisuja 6 2002 Saatavissa lthttp pre20031103stmfisuomiehojulkaisutehosisallys29htmgt Viitattu 2812013

Kuuva N Takaisin tyoumlhoumln vai tyoumlkyvyttoumlmyyselaumlkkeelle Tyoumlkykyauml palauttavat prosessit Helsinki Elaumlketurvakeskus Elaumlketurvakeskuksen keskustelualoitteita 5 2011

Lait L 1892001 Laki kuntouttavasta tyoumltoiminnasta L 4972003 Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyoumlstauml L 212004 Yhdenvertaisuuslaki L 5662005 Laki Kansanelaumlkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista L 5322009 Laki sairausvakuutuslain muuttamisesta L 10562010 Laki sairausvakuutuslain 13 luvun 5 sectn muuttamisesta L 13262010 Terveydenhuoltolaki L 192012 Laki sairausvakuutuslain muuttamisesta L 202012 Laki tyoumlterveyshuoltolain muuttamisesta L 9162012 Laki julkisesta tyoumlvoima- ja yrityspalvelusta

Lehto M Kaikki mukaan Osatyoumlkykyiset tyoumlmarkkinoilla Selvityshenkiloumln raportti Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln tyoumlryhmaumlmuistio 5 2011

Lindh J Suikkanen A Ammatillinen kuntoutus pysyvaumlssauml muutoksessa Kuntoutus 2008 31 (1) 59ndash63

Lister R Investing in the citizen-workers of the future Transformations in the citizenship and the state under New Labour Julkaisussa Pierson C Castles FG toim The welfare state reader Cambridge Polity Press 2009 455ndash472

Loisel P Buchbinder R Hazard R ym Prevention of work disability due to musculoskeletal disorders The challenge of implementing evidence Journal of Occuational Rehabilitation 15 (4) 507ndash524 Saatavissa lt httpwwwttlfifityohyvinvointitykytoimintamita_on_ tyokykySivutdefaultaspxgt

Mitauml tyoumlkyky on Helsinki Tyoumlterveyslaitos Saatavissa lthttpwwwttlfifityohyvinvointi tykytoimintamita_on_tyokykySivutdefaultaspxgt Viitattu 3122012

Morel N Palier B Palme J Beyond the welfare state as we knew it Julkaisussa Morel N Palier B Palme J toim Towards social investment welfare state Ideas policies and challenges Bristol Policy Press 2012 1ndash30

Niemi H Tyoumlttoumlmien henkiloumliden tyoumlllistymisen tukeminen kunnan tehtaumlvaumlnauml Tyoumlpoliittinen aikakauskirja 2012 55 (4) 16ndash27

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Nordiska strategier foumlr att begraumlnsa sjukfraringnvaro Stockholm Foumlrsaumlkringskassan Socialfoumlrsaumlkringsrapport 1 2008

OECD Sickness disability and work Breaking the barriers Vol 3 Denmark Finland Ireland and the Netherlands Paris OECD 2008

Osatyoumlkykyisten tyoumlllistymisen edistaumlminen Toimintaohjelmaa valmistelevan tyoumlryhmaumln vaumllimietintouml Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln raportteja ja muistioita 16 2013 Saatavissa lthttpwwwstmficdocument_libraryget_filefolderId=

74 6511574ampname=DLFE-25842pdfgt Viitattu 1532013

Paatero H Lehmijoki P Kivekaumls J Staringhl T Kuntoutusjaumlrjestelmauml Julkaisussa Rissanen P Kallanranta T Suikkanen A toim Kuntoutus Helsinki Duodecim 2008 31ndash50

Palvelurakennetyoumlryhmaumln loppuraportti Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln raportteja ja muistioita 30 2012

Pensola T Tyoumlkyvyttoumlmyys ja kuolleisuus lyhentaumlvaumlt tyoumluria tyoumlntekijaumlammateissa Kuntoutus 2012 35 (4) 3ndash4

Pensola T Kesseli K Shemeikka R Rinne H Notkola V Kuntoutukseen Sosioekonomiset tekijaumlt Kelan kuntoutukseeen hakemisessa ja myoumlnnoumlissauml Helsinki Kuntoutussaumlaumltiouml Tutkimuksia 86 2012

Rahkonen O Laaksonen M Lallukka T Lahelma E Sosiaaliluokkien vaumllisten terveyserojen selittaumlminen ja niiden vaumlhentaumlmisen haaste Esimerkkinauml tyoumlkyvyttoumlmyyselaumlkkeelle joutuminen Janus 2011 9 (4) 358ndash368

Rajavaara M toim Yksiloumllliset palvelut ja ikaumlaumlntyneiden pitkaumlaikaistyoumlttoumlmyys Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 54 2000

Rajavaara M Aalto L Hinkka K toim Kehittaumlmisideoista tyoumlikaumlisten kuntoutuksen kaumlytaumlnnoumliksi Kelan tyoumlhoumlnkuntoutuksen kehittaumlmishankkeen laumlhtoumlkohdat Helsinki Kela Nettityoumlpapereita 7 2009 Saatavissa lthttphdlhandlenet1013814785gt Viitattu 312013

Rajavaara M Jaumlrvikoski A Lind J Mitauml palvelutarveselvityksellauml saavutettiin Yhteenveto ja keskustelua tuloksista Julkaisussa Rajavaara M toim Yksiloumllliset palvelut ja ikaumlaumlntyneiden pitkaumlaikaistyoumlttoumlmyys Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 54 2000 310ndash331

Rothstein B Just institutions matter The moral and political logic of the universal welfare state Cambridge Cambridge University Press 2000

Saikku P Perusterveydenhuolto ja tyoumlttoumlmien palvelut Tyoumlttoumlmien terveystarkastukset ja -palvelut kunnissa Helsinki Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Avauksia 12 2010

Saikku P Sinervo L Tyoumlttoumlmien terveyspalvelujen juurrutus Valtakunnallisen PTT-hankkeen kokemuksia arviointitutkimuksen tuloksia ja kansallisia suosituksia Helsinki Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Raportti 42 2010

Schoumln DA Rein M Frame reflection Toward the resolution of intractable policy controversies New York NY Basic Books 1995

Selvitystyouml vaumllityoumlmarkkinoiden mahdollisuuksista tukea vaikeasti tyoumlllistyvien tyoumlelaumlmaumlaumln osallistumista ja tyoumlmarkkinoille paumlaumlstyauml Selvityshenkilouml Tarja Filatovin raportti tyoumlministeri Lauri Ihalaiselle Helsinki Tyouml- ja elinkeinoministeriouml TEM raportteja 7 2013

Rajavaara Kuntoutus- ja tyoumlkykypolitiikat sosiaalisina investointeina

75

Sipilauml J Hyvinvointivaltio sosiaalisena investointina Aumllauml anna koumlyhaumllle kalaa vaan koulutus Yhteiskuntapolitiikka 2011 76 (4) 359ndash372

Sosiaalihuollon lainsaumlaumldaumlnnoumln uudistamistyoumlryhmaumln loppuraportti Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln raportteja ja muistioita 21 2012

Sosiaaliturvan uudistamiskomitean (SATA) ehdotukset sosiaaliturvan uudistamiseksi Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 62 2009

Standing G Work after globalization Building occupational citizenship Cheltenham Edward Elgar 2009

Suikkanen A Linnakangas R Harjajaumlrvi M Martin M Kokeilusta KIPINAumlAuml Keski-ikaumlisten pitkaumlaikaistyoumlttoumlmien kuntoutuskokeilun arviointi Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 8 2005

Suikkanen A Piirainen K Suomalaisen kuntoutusjaumlrjestelmaumln organisaatio Julkaisussa Suikkanen A Haumlrkaumlpaumlauml K Jaumlrvikoski A Kallanranta T Piirainen K Repo M Wikstroumlm J toim Kuntoutuksen ulottuvuudet Helsinki WSOY 1995 228ndash249

Suoyrjouml H Kelan jaumlrjestaumlmaumln kuntoutuksen kohdentuminen ja vaikutukset tyoumlkykyyn kunnallisilla tyoumlpaikoilla Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 113 2010

Syrjaumlytymistauml koumlyhyyttauml ja terveysongelmia vaumlhentaumlvauml poikkihallinnollinen toimenpideohjelma Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml 2012

Taskinen P Osatyoumlkykyisillauml on tyoumlhaluja terveysongelmista huolimatta Hyvinvointikatsaus 2012 (4) 36ndash39

Terveys 2015 -kansanterveysohjelma Valtioneuvoston periaatepaumlaumltoumls Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln julkaisuja 4 2001

THLn asiantuntijaryhmauml Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen edut haitat ja kehittaumlmistarpeet Helsinki Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2010

Tilasto Suomen tyoumlttoumlmyysturvasta 2011 Helsinki Finanssivalvonta ja Kela SVT Sosiaaliturva 2012

Tirkkonen M ASLAK-kuntoutus vahvistaa tyoumlhyvinvointia valikoivasti Tampere Tampereen yliopisto Acta Universitatis Tamperensis 1762 2012

Tuominen E Tutkimuksen tausta ja tarkoitus Julkaisussa Tuominen E Tuominen K Kahma N toim Joustava vanhuuselaumlkeikauml Tyoumlnantaja- ja tyoumlntekijaumlkyselyihin perustuva tutkimus joustavan elaumlkeiaumln toimivuudesta Helsinki Elaumlketurvakeskus Elaumlketurvakeskuksen tutkimuksia 2 2012 15ndash37

Turja J Ammatillisesti syvennetyn laumlaumlketieteelliseen kuntoutuksen vaikuttavuus Kuntoutus osana tyoumlpaikan terveyden edistaumlmistauml Tampere Tampereen yliopisto Acta Universitatis Tamperensis 1375 2009

Tyoumlelaumlkekuntoutus vuonna 2011 Helsinki Elaumlketurvakeskus Elaumlketurvakeskuksen tilastoraportteja 3 2012

Tyoumlhyvinvointityoumlryhmaumln raportti Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 4 2011

Tyouml- ja elinkeinoministerioumln ohje julkisesta tyoumlvoima- ja yrityspalvelusta annetun lain ja asetuksen soveltamisesta 1862013 Helsinki Tyouml- ja elinkeinoministeriouml 2012

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

76

Tyoumlterveyshuolto ja tyoumlkyvyn tukeminen tyoumlterveysyhteistyoumlnauml Tyoumlryhmaumln loppuraportti Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 6 2011

Tyoumlttoumlmien tyoumlkyvyn arviointi- ja terveyspalvelut Tyoumlryhmaumln raportti 132011 Helsinki Tyouml- ja elinkeinoministeriouml TEM raportteja 10 2011

Valtioneuvoston selonteko kuntoutuksesta Valtioneuvoston selonteko eduskunnalle 7101998 Helsinki Edita 1998

Valtioneuvoston selonteko kuntoutuslainsaumlaumldaumlnnoumln vaikutuksista ja kuntoutusjaumlrjestelmaumln kehittaumlmisestauml Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln julkaisuja 3 1994

Vanderbroucke F Vleminckx K Disappointing poverty trends Is the social investment state to blame Journal of European Social Policy 2011 21 (5) 450ndash471

Vedenkannas E Koskela T Tuusa M ym Vajaakuntoinen TE-toimiston asiakkaana Helsinki Tyouml- ja elinkeinoministeriouml Tyouml- ja elinkeinoministerioumln julkaisuja Tyouml ja yrittaumljyys 31 2011

Viljamaa M Uitti J Kurppa K Juvonen-Posti P Tyoumlterveystoiminnan seurannan indikaattorit Tyoumlkyvyn hallinnan seurannan ja varhaisen tuen prosessien indikaattorit Vaumlliraportti Helsinki Tyoumlterveyslaitos 2012

Vuorela M Tyoumltauml haluaville uusia mahdollisuuksia tyoumlhoumln Helsinki Tyouml- ja elinkeinoministeriouml 2008 Saatavissa lthttpwwwtemfifiles18750Vuorela_loppuraportti pdfgt Viitattu 16122012

Kuntoutuksen laajuus

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Pekka Rissanen ja Jutta Pulkki 78 Kuntoutus lukuina

Kuntoutuspalvelujen kaumlyttouml yhden sairaanhoitopiirin alueella

Tausta

Kuntoutus koostuu Suomessa useasta osajaumlrjestelmaumlstauml joiden muodostamaa kokonaisuutta kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml pidetaumlaumln sekavana Jaumlrjestelmauml on hashyjautettu siten ettauml vastuu kuntoutuksen rahoituksesta ja hankinnasta kuuluu useille toisistaan riippumattomille tahoille kuten kunnalliselle sosiaali- ja terveydenhuollolle Kelalle Valtiokonttorille tyoumlnantajille ja vakuutusyhtioumlilshyle Myoumls tuotanto on hajautettu ja kaumlytaumlnnoumlssauml kuntoutuspalveluja tuottavat kunnalliset perustason sosiaali- ja terveydenhuolto-organisaatiot kunnalliset sairaalat sekauml lukuisat eri tavoin organisoidut yksityisen ja kolmannen sektorin toimijat Yritysten omistusrakenne vaihtelee julkisomisteisista yhtioumlistauml puhtaishysiin yksityisyrityksiin

Hajanaisen kuntoutusjaumlrjestelmaumln arvellaan aiheuttavan kansalaisten kanshynalta kuntoutuksen saatavuudessa sekauml aukkoja ettauml paumlaumlllekkaumlisy yttauml minkauml vuoksi saatavuuden tasa-arvo ei toteudu (Pekurinen ym 2010 58ndash59 Pulkki 2012) Toisaalta taumlllaisten rakenteellisten tekijoumliden arvellaan johtavan kuntoushytuksen huonoon vaikuttavuuteen (Ihalainen ja Rissanen 2009) Naumlistauml ongelmista huolimatta kuntoutusjaumlrjestelmaumln toimintaa kokonaisuutena on tutkittu hyvin vaumlhaumln

Eri kuntoutustahojen tuottamien kuntoutuspalvelujen kaumlyttoumlauml ja jakautushymista vaumlestoumln keskuudessa on tutkittu yhden (Siira ym 1993) ja kolmen (Winell ja Staringhl 1998) kunnan alueella Kyseisten tutkimusten yleistaumlminen alueellishysesti tai valtakunnallisesti on ongelmallista muun muassa siksi ettauml joidenkin kuntoutusmuotojen kaumlyttouml on pienessauml vaumlestoumlpohjassa varsin sattumanvaraisshyta Kuntoutuksen kokonaiskaumly ttoumlauml ja jakautumista vaumlestoumlssauml ei ole tutkittu suuremmalla maantieteellisellauml alueella Kuntoutusjaumlrjestelmaumln tutkimuksen traditiosta puuttuukin palvelujen alueellisen toimivuuden ja jakautumisen naumlkoumlkulma Sellaista pidetaumlaumln kuitenkin tarpeellisena ja jopa vaumllttaumlmaumlttoumlmaumlnauml kuntoutusjaumlrjestelmaumln kehittaumlmiseksi Asiaan kiinnitettiin viimeksi huomiota Kuntoutusasiain neuvottelukunnan aloitteesta tehdyssauml selvityksessauml vuosikymshymen sitten (Kuntoutuksen tutkimuksen kehittaumlmisohjelma 2003) Sen mukaan

Rissanen ja Pulkki Kuntoutus lukuina

79

Suomessa on selvauml tarve lisaumltauml kuntoutusjaumlrjestelmaumln erityisesti kuntoutuksen kohdentumisen tut kimusta

Kuntoutuksesta koituu vuosittain suuret kustannukset mutta tarkoista sumshymista ei ole tietoa Viimeisin arvio kuntoutuksen kokonaismenoista on vuodelta 2000 jolloin yhteissummaksi arvioitiin noin 12 miljardia euroa Taumlstauml julkisen terveydenhuollon osuus oli 241 miljoonaa euroa ja Kelan laumlhes yhtauml paljon 225 miljoonaa euroa (STM 2002 23) Vuoden 2012 rahassa kokonaismenot olisivat noin 17 miljardia euroa Naumlmauml arviot ovat kuitenkin puutteellisia ja erityisesti kuntien kuntoutukseen kaumlyttaumlmistauml rahamaumlaumlristauml ei ole tarkkaa tietoa Kuntoushytuslaitosten tuottamien kuntoutuspalvelujen kustannuksia kaumlyttoumlauml ja resursseja kartoitettiin Kuntoutuslaitosselvityksessauml (Ihalainen ja Rissanen 2009) Suurin rahoittaja oli selvityksen mukaan Kela joka rahoitti noin puolet laitoksissa toshyteutuneesta kuntoutuksesta vuonna 2008 Toiseksi suurin rahoittaja oli Valtioshykonttori noin kolmanneksen rahoitusosuudella Selvityksessauml kuntoutuslaitosten kokonaismenoiksi arvioitiin 07 miljardia euroa josta laitoskuntoutuksen osuus oli hiukan yli puolet (Ihalainen ja Rissanen 2009)

Huolimatta siitauml ettauml maassamme kootaan mittavia rekisteriaineistoja soshysiaali- ja terveyspalvelujen kaumlytoumlstauml yksiloumltasolla on rekistereitauml kuntoutuksen tutkimuksissa hyoumldynnetty vaumlhaumln Tosin aivan viime vuosina rekisterien kaumly ttouml on lisaumlaumlntynyt kuntoutuksen tutkimuksessa huomattavasti (esim Suoyrjouml ym 2007 ja 2008 Suoyrjouml 2010 Pulkki ym 2011a ja b Pulkki 2012 Lind ja Toikka 2012) Rekisteritietojen avulla on erityisesti tutkittu kuntoutuksen vaikuttavuutshyta kuten saadun kuntoutuksen yhteyttauml sairastavuuteen ja tyoumlssauml jatkamiseen (Vaumlaumlnaumlnen-Tomppo ja Janatuinen 2001 Juvonen-Posti ym 2002 Saltychev 2012) Kaikissa Pohjoismaissa on pitkauml rekisteroumlintiperinne ja rekisteritietoja onkin muissa Pohjoismaissa kaumlytetty myoumls kuntoutuksen tutkimuksessa (Thorgren ym 2005 Engberg ym 2006) Pohjoismaiden ulkopuolella rekisterien kaumlyttouml tutkimusaineiston pohjana on kuntoutuksen yhteydessauml harvinaista mikauml johtuu muun muassa rekisteroumlinnin aukkokohdista rekisteroumlintikaumlytaumlnnoumlistauml tai siitauml ettauml tietosuojanormit estaumlvaumlt rekisterien tutkimuskaumlytoumln

Taumlssauml artikkelissa tarkastellaan erilaisten hallinnollisten rekisterien avulla kuntoutuspalveluiden kaumlyttoumlauml ja jakautumista vaumlestoumlssauml Etelauml-Pohjanmaan saishyraanhoitopiirin alueella Yksiloumlityjauml tutkimuskysymyksiauml ovat seuraavat

1 Kuinka moni henkilouml kaumly tti erilaisia kuntoutuspalveluja vuosina 2004ndash2005 Etelauml-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella

2 Miten suuri on saadun kuntoutuksen kokonaismaumlaumlrauml kuntoutusjaksoina kaumlyntikertoina ja kuntoutuspaumlivinauml

Aineistona kaumlytettiin Etelauml-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueelta koottuja eri kuntoutusrekisterien tietoja vuosilta 2004 ja 2005 Tutkimusalueeseen kuului 25 kuntaa joissa asui tutkimusajankohtana noin 190 000 asukasta Tutkimukshy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

80

sen tarkoitus oli selvittaumlauml kuntoutustoimintaa niin laajasti kuin mahdollista eli tarkastelun kohteena oli laumlhtoumlkohtaisesti niin laumlaumlkinnaumlllinen tyoumlelaumlmaumlaumln suuntautuva (toisin sanoen ammatillinen) sosiaalinen kuin kasvatuksellinenkin kuntoutus (vrt kuvaus kuntoutusjaumlrjestelmaumln tehtaumlvistauml Jaumlrvikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 2005 58ndash 66 vrt myoumls taulukko 1) Rekisteriaineiston tuloksia verrataan muihin kuntoutuksen maumlaumlraumlauml selvittaumlneisiin tutkimuksiin kuten edellauml mainittuun Kuntoutuslaitosselvitykseen joka sisaumlltaumlauml yli 80 kuntoutuslaitoksen kuntoutuksen maumlaumlraumlauml ja asiakaskuntaa koskevia tietoja vuodelta 2008

Aineiston muodostaminen

Aineisto muodostettiin kuntoutuksen jaumlrjestaumljien ja tuottajien yllaumlpitaumlmistauml valshytakunnallisista sekauml alueellisista ja paikallisista rekisteritiedoista Kuntoutujien henkiloumltiedot sisaumlltaumlviauml valtakunnallisia kuntoutusrekistereitauml kokoavat Kela tyouml- ja elinkeinoministeriouml Valtiokonttori Elaumlketurvakeskus vakuutuslaitosshyten keskusliitot Vakuutuskuntoutus VKK ja Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos (THL entiset KTL ja Stakes) Sairaanhoitopiiri sekauml kunnat yllaumlpitaumlvaumlt rekistereitauml omasta kuntoutustoiminnastaan Naumliltauml kuntoutusta jaumlrjestaumlviltauml tilastoivilta sekauml tuottavilta eri tahoilta sekauml sosiaali- ja terveysministerioumlltauml haettiin luvat rekisterien kaumlyttoumloumln sekauml asiakastietojen yhdistaumlmiseen

Tutkimusaineistoon koottiin kaik ki saatavilla oleva rekisteritieto kuntoushytuksen kaumlytoumlstauml Etelauml-Pohjanmaan alueella Valtakunnallisesti toimivien kunshytoutustahojen rekisterit sisaumllsivaumlt tietoja niiden toteuttamasta laumlaumlkinnaumlllisestauml avo- ja laitoskuntoutuksesta sosiaalisesta laitoskuntoutuksesta sekauml tyoumlelaumlmaumlaumln suuntautuvasta kuntoutuksesta Alueella toimivan keskussairaalan rekistereistauml saatiin tietoja keskussairaalan eri yksikoumlissauml tehdyistauml kuntoutustutkimuksista sekauml apuvaumllinelainauksista Apuvaumllineiden kaumlyttouml on sisaumlllytetty taumlssauml tutkimukshysessa kuntoutukseen Muuten tieto alueen sairaaloissa toteutuneesta kuntoushytuksesta saatiin kootusti THLn rekistereistauml (hoitoilmoitusjaumlrjestelmauml Hilmo ja SOSHilmo) Kuntien omana toimintana toteuttaman laumlaumlkinnaumlllisen avokunshytoutuksen rekisteritiedot koottiin otoksena neljaumlstauml alueen terveyskeskuksesta joihin kuului yhteensauml seitsemaumln alueen kuntaa Naumlitauml tietoja ei ollut tutkimusaishyneiston muodostamisen aikaan valtakunnallisissa rekistereissauml Taulukossa 1 on esitetty kuntoutustahot ja niiden jaumlrjestaumlmisvastuulla olevat kuntoutusmuodot Taulukkoon on merkitty suurin kirjaimin (X) ne kuntoutusmuodot joista oli rekisteritietoja taumlmaumln tutkimuksen kaumly tettaumlvissauml

Rissanen ja Pulkki Kuntoutus lukuina

Taulukko 1 Kuntoutustahot ja niiden jaumlrjestaumlmisvastuulla olevat kuntoutusmuodot Tutkimuksen

kaumlytoumlssauml olleet tiedot suurin kirjaimin (X)

81

Tyoumle

laumlm

aumlaumln

suun

taut

uva

kunt

outu

s

Laumlaumlk

innauml

lline

n ku

ntou

tus

Sosi

aalin

en k

unto

utus

Kasv

atuk

selli

nen

kunt

outu

s

Sotii

n lii

ttyv

issauml

teht

aumlvis

sauml p

alve

llei-

den

kunt

outu

s

Kunt

outu

stut

kim

us

Apuv

aumllin

elai

naus

Kela X X - - - X x

Tyoumlelaumlkejaumlrjestelmauml (ETK) X - - - - - -

Tyoumlhallinto X - - - - - -

Valtiokonttori X - - - X - -

Kuntien jaumlrjestaumlmauml kuntoutus

Terveydenhuollon avokuntoutus - X - - - X X

Terveydenhuollon laitoskuntoutus - X - - - - -

Sosiaalihuollon avokuntoutus x - x - - - -

Sosiaalihuollon laitoskuntoutus - - X - - - -

Koulut ja oppilaitokset - - - x - - -

Tapaturma- ja liikennevakuutus X - X - - - -

Tyoumlterveyshuolto x - - - - - -

Laumlhde apuna taulukon muodostamisessa Jaumlr vikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 2005 58ndash66 (osin)

Kaikesta kuntoutustoiminnasta ei ole olemassa rekisteritietoja Taumlmaumln vuokshysi aineistosta jaumli puuttumaan tiedot muun muassa sosiaalisesta avokuntoutuksesta sekauml kasvatuksellisesta kuntoutuksesta Lisaumlksi tyoumlterveyshuollossa toteutettu kuntoutus puuttuu aineistosta sillauml siitauml ei ole systemaattisesti koottua rekisteriauml

Kuntoutustahojen rekistereistauml koottiin seuraavat tiedot siltauml osin kuin ne olivat saatavilla kuntoutusta saaneiden henkiloumliden taustatiedot (ikauml sukupuoli diagnoosi tai muu kuntoutuksen sy y asuinkunta koulutus ammatti ja tuloluokshyka) kuntoutuksen rahoittaja jaumlrjestaumljauml ja tuottaja sekauml kuntoutuksen paumlaumltoumls- ja toteutumispaumlivaumlmaumlaumlraumlt kuntoutuksen maumlaumlrauml (jaksot paumlivaumlt tai kerrat) ja kunshytoutuksen sisaumlltouml Eri tahoilta saadut tiedot yhdistettiin henkiloumltunnuksen avulla Yhdistetty yn aineistoon tuli yhteensauml runsaat 20 000 henkiloumlauml Aineisto koostui

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

82

alkujaan noin 5 500 muuttujasta joista muodostettiin lopulliseen tutkimusaineisshytoon neljauml muuttujaryhmaumlauml kuntoutujien maumlaumlraumlauml kuntoutusjaksojen maumlaumlraumlauml kuntoutuksen kaumlyntikertoja ja kuntoutuspaumlivien maumlaumlraumlauml kuvaavat muuttujat

Saadun kuntoutuksen maumlaumlraumlauml kuvattiin rekisteritiedoissa eri tavoin (ks taulukko 2) Kuntoutusjaksot olivat karkein kuntoutuksen maumlaumlraumlauml kuvaava tieto Kuntoutusjaksot oli kirjattu laumlhes kaikkiin alkuperaumlisiin rekisteriaineistoihin joten niitauml koskevat tiedot ovat kattavimmat Kuntoutusjaksojen pituudet vaihshytelivat muutamasta viikosta yli kahteen vuoteen ja jaksot saattoivat koostua joko kaumlyntikerroista tai laitoksessa vietet y istauml paumlivistauml Taumlmaumln tutkimuksen kokonaisaineistossa kuntoutuspaumlivaumlt voitiin laskea tyouml- ja elinkeinohallinnon Valtiokonttorin sairaanhoitopiirin ja THLn tiedoista Kuntoutuspaumliviksi lasshykettiin joko yksittaumliset paumlivaumlmaumlaumlraumlmerkinnaumlt tai kaikki paumlivaumlt ilmoitetun kunshytoutusjakson aloituspaumlivaumlstauml loppupaumlivaumlaumln Kuntoutuspaumlivaumlt kuvaavat erityisesti kuntoutuslaitoksissa vietettyjauml paumliviauml mutta myoumls tyoumlelaumlmaumlaumln suuntautuvan kuntoutuksen ja kuntoutustutkimusten kestoa Kuntoutuksen maumlaumlraumln tarkin mittari olivat kaumlyntikerrat joista taumlmaumln tutkimuksen kaumly tettaumlvissauml oli tyouml- ja elinkeinohallinnon Valtiokonttorin sairaanhoitopiirin sekauml terveyskeskusten tiedot Kuntoutuksen kaumlyntikerrat kuvaavat laumlhinnauml kuntoutujien avokaumlyntejauml Terveyskeskusten terapeuttien kaumlynnit vuodeosastoilla merkittiin myoumls kaumlynshyneiksi

Kuten edellauml mainitusta kaumly ilmi kuntoutustahoilla on erilaiset tavat kunshytoutuksen maumlaumlraumln rekisteroumlinnissauml Taumlmaumln vuoksi tietojen yhteen sovittaminen on haasteellista Muun muassa taumlstauml sy ystauml tuloksissa on esitetty kokonaiskaumlytshytaumljaumlmaumlaumlraumln lisaumlksi kuntoutuksen kaumlyttouml erikseen jaksoina kaumlyntikertoina ja paumlivinauml

Taulukko 2 Kuntoutuksen maumlaumlraumln ilmoittamistapa tutkimuksen kaumlytoumlssauml olleissa rekisteritiedoissa

kuntoutustahoittain

Jaksot Kaumlyntikerrat Paumlivaumlt

Kela x - -

ETK x - -

Tyoumlhallinto x x x

Valtiokonttori x x x

Terveyskeskukset - x -

Soshuollon laitokset x - x

Tervhuollon laitokset x x -

Liikennevakuutus x - -

Tapaturmavakuutus x - -

Rissanen ja Pulkki Kuntoutus lukuina

83

Tulokset

Etelauml-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella asui vuosien 2004 ja 2005 vaihteessa yhteensauml 189 515 asukasta Kuntoutusta alueen asukkaista sai noina vuosina yhshyteensauml 20 129 henkiloumlauml (sisaumlltaumlauml apuvaumllineet) eli runsas kymmenesosa vaumlestoumlstauml Koska kuntoutuja oli saattanut saada kahden vuoden aikana kuntoutusta useamshyman tahon tarjoamana on kuntoutujien yhteenlaskettu lukumaumlaumlrauml taulukoissa 3 ja 4 suurempi kuin kuntoutusta saaneiden henkiloumliden todellinen maumlaumlrauml

Terveydenhuollon eri toimijat osoittautuivat merkittaumlviksi kuntoutuspalveshylujen tuottajiksi jos arvio perustetaan kaumly ttaumljaumlmaumlaumlriin Terveyskeskukset olivat suurin kuntouttaja niiden kuntoutuspalveluja kaumlyttaumlneiden maumlaumlrauml oli vuosina 2004ndash2005 yhteensauml 86 henkiloumlauml tuhatta asukasta kohden (taulukko 3) Toiseksi suurin kuntoutuksen kaumlyttaumljaumlmaumlaumlrauml kertyi terveydenhuollon laitosten eli alueen sairaaloiden kuntoutuslaitosten y m tuottamista kuntoutuspalveluista joita kaumlytti kaikkiaan 46 henkiloumlauml tuhatta asukasta kohti Kolmanneksi merkittaumlvin kuntouttaja oli Kela jonka rahoittamia kuntoutuspalveluja kaumlytti vastaavasti noin 28 henkiloumlauml tuhatta asukasta kohti Muiden tahojen kuntoutusmaumlaumlraumlt jaumlivaumlt naumlihin verrattuna vaumlhaumliseksi

Taulukko 3 Kuntoutuksen kaumlyttaumljaumlmaumlaumlraumlt kuntoutustahoittain Etelauml-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin

alueella vuosina 2004ndash2005

Kuntoutustaho

Kuntoutujat

Lukumaumlaumlrauml Tuhatta asukasta kohti

Kela 5 244 28

ETK 345 2

Tyoumlhallinto 1 492 8

Valtiokonttori 1 281 7

Terveyskeskukseta 5 864 86

Sosiaalihuollon laitoksetb 818 4

Terveydenhuollon laitoksetc 8 795 46

Liikennevakuutus 31 02

Tapaturmavakuutus 172 1

Yhteensauml 24 042 91

a Ter veyskeskusten tiedot on laskettu yhteen Kuntoutujien lukumaumlaumlrauml on suhteutettu ter veyskeskusten kat tashyman asukasluvun (68 285 as) mukaan b T iedot Ter veyden ja hy vinvoinnin laitoksen SosiaaliHilmo-tietokannasta Sisaumlltaumlauml sosiaalihuollon laitoksissa toteutuneen kuntouksen c T iedot Ter veyden ja hyvinvoinnin laitoksen HILMO-tietokannasta Sisaumlltaumlauml terveydenhuollon laitoksissa toteuteshytun kuntoutuksen Naumlihin tietoihin on lisaumlksi yhdistetty sairaanhoitopiirin keskussairaalan tuottama kuntoutus

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

84

Tavallisin kuntoutusmuoto oli laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus jota sai yhteensauml yli 12 000 henkiloumlauml eli yli puolet kuntoutujista Terveyskeskusten tuottamaa laumlaumlkinnaumlllistauml kuntoutusta kaumlytti laumlhes 6 000 henkiloumlauml ja Kelan laumlaumlkinnaumlllistauml kuntoutusta hieman yli 4 000 henkiloumlauml Laumlhes kolmannes kuntoutujista kaumlytti apuvaumllineitauml Tyoumlelaumlmaumlaumln suuntautuvaa kuntoutusta sai alle 3 000 henkiloumlauml eli noin 15 prosenttia alueen vaumlestoumlstauml (Taulukko 4)

Taulukko 4 Kuntoutujien lukumaumlaumlraumla kuntoutustahoittain ja -muodoittain vuosina 2004 ja 2005 Etelauml-

Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella

Kela

ETK

Tyoumlh

allin

to

Valti

okon

ttor

i

Terv

eysk

esku

kset

Sos

huol

lon

laito

kset

Terv

huo

llon

laito

kset

Liik

enne

vaku

utus

Tapa

turm

avak

uutu

s

Yhte

ensauml

Tyoumlelaumlmaumlaumln suuntaushytuva kuntoutus 887 323 1 492 13 - - - - - 2 768

Laumlaumlkinnaumlllinen kunshytoutus 4 088 - - - 5 864 - 1 624 - - 12 707

Kuntoutustutkimus 506 57 - - - - 428 - - 430

Sotiin liittyvissauml tehtaumlvissauml palvelleiden kuntoutus - - - 1 268 - - - - - 2 011

Apuvaumllinelainaus - - - - - - 6 823 - - 6 823

Sos kuntoutus - - - - - 818 - - - 818

Ei tietoa - - - 5 - - - 31 172 5

Kuntoutujat yhteensauml 5 244 345 1 492 1 286 5 864 818 8 795 31 172 24 042

aHenkiloumliden lukumaumlaumlrauml voi olla suurempi kuntoutusta tarkemmin kuvailtaessa sillauml sama henkilouml on voinut saada erilaista kuntoutusta saman kuntoutustahon sisaumlllauml

Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus oli eniten kaumlytetty kuntoutusmuoto myoumls kunshytoutusjaksojen lukumaumlaumlraumln perusteella arvioituna Laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen jaksoja oli yhteensauml 11 049 mikauml tekee 61 jaksoa alueen tuhatta asukasta kohden Toiseksi yleisin kuntoutusmuoto oli tyoumlelaumlmaumlaumln suuntautuva kuntoutus jossa jaksojen maumlaumlrauml oli 4 141 eli 14 jaksoa tuhatta asukasta kohden Kelan ETKn tyouml- ja elinkeinohallinnon sekauml Valtiokonttorin kuntoutujilla oli kuntoutusjaksoja kahden vuoden seurantajaksolla keskimaumlaumlrin kaksi (Taulukko 5)

Rissanen ja Pulkki Kuntoutus lukuina

Taulukko 5 Kuntoutusjaksojen lukumaumlaumlrauml kuntoutustahoittain ja -muodoittain vuosina 2004 ja 2005

Etelauml-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella

85 Ke

la

ETK

Tyoumlh

allin

to

Valti

okon

ttor

i

Terv

eysk

esku

kset

Sos

huol

lon

laito

kset

Terv

huo

llon

laito

kset

Liik

enne

vaku

utus

Tapa

turm

avak

uutu

s

Yhte

ensauml

Tyoumlelaumlmaumlaumln suuntau-tuva kuntoutus 1 016 451 2 650 23 - - - - 4 140

Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus 8 112 - - - - 2 937 - - 11 049

Kuntoutustutkimus 547 59 - - - 483 - - 1 089

Sotiin liittyvissauml tehtaumlvissauml palvelleiden kuntoutus - - - 2 237 - - - - 2 237

Apuvaumllinelainaus - - - - - - - -

Sosiaalinen kuntoutus - - - - 1 786 - - - 1 786

Ei tietoa - - - - - - 231 172 403

Kuntoutusjaksot yhteensauml 9 675 510 2 650 2 260 a 1 786 3 420 231 172 20 704

aEi tietoa kuntoutusjaksojen lukumaumlaumlraumlstauml

Kuntoutuksen kaumlyntikerrat kuvaavat laumlhinnauml laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen avokaumlyntejauml mutta myoumls terveyskeskusten terapeuttien kaumlyntejauml vuodeosastoilla (taulukko 6 s 86) Terveyskeskusten kuntoutusasiakkailla oli kahden vuoden aikana keskimaumlaumlrin kuusi terapeutin kaumlyntikertaa Y hteensauml kaumlyntikertoja laumlaumlkinnaumlllisessauml kuntoutuksessa kertyi tuhatta alueen asukasta kohden runsaat 190 Tuhatta asukasta kohden toteutui noin 19 tyoumlelaumlmaumlaumln suuntautuvaa kunshytoutuskertaa ja Suomen sotiin liitty vissauml tehtaumlvissauml palvelleiden kuntoutusta noin 12 kertaa

Kuntoutuspaumliviauml kertyi kahtena vuotena Etelauml-Pohjanmaan alueella yhteenshysauml yli 347 000 paumlivaumlauml eli 1 835 paumlivaumlauml tuhatta asukasta kohden Taumlhaumln sisaumlltyi esimerkiksi noin 230 000 sosiaaliseen laitoskuntoutukseen luettavaa paumlivaumlauml jotka merkittaumlvaumlltauml osaltaan olivat asumispalveluja Kuntoutustutkimukset olivat naumliden jaumllkeen tavallisin kuntoutuksen muoto kuntoutuspaumlivien perusshyteella arvioituna (246 paumlivaumlauml1 000 asukasta) seuraavaksi tavallisimmat olivat tyoumlelaumlmaumlaumln suuntautuva (2141 000) ja sotiin liittyvissauml tehtaumlvissauml palvelleiden kuntoutus (1431 000)

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Taulukko 6 Kuntoutuskaumlynnit ja -paumlivaumlt kuntoutustahoittain ja -muodoittain vuosina 2004 ja 2005

Etelauml-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella

86

Kela

ETK

Tyoumlh

allin

tob

Valti

okon

ttor

i

Terv

eysk

esku

kset

Sos

huol

lon

laito

kset

Terv

huo

llon

laito

kset

Liik

enne

vaku

utus

Tapa

turm

avak

uutu

s

Yhte

ensauml

Tyoumlelaumlmaumlaumln suun-tautuva kuntoutus

3 610 (38 348) (2 373) - - - 44 331

Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus - - 36 240 - 679 36 919

Kuntoutus-tutkimus - - - - (46 775) 46 775

Sotiin liittyvissauml tehtaumlvissauml palvel-leiden kuntoutus -

2 339 (27 143) - - - 29 482

Apuvaumllinelainaus - - - - 14 820 14 820

Sosiaalinen kuntoutus - - - (233 247) -

233 247

Ei tietoa - - - - -

Kuntoutuskaumlynnit yhteensauml a a 3 610 2 339 36 240 - 15 499c a a 57 688

Kuntoutuspaumlivaumlt yhteensauml a a (38 348) (29 516) - (23 3247) - a a

347 886

Suluissa kuntoutuspaumlivien lukumaumlaumlrauml aEi tietoa toteutuneiden kuntoutuskaumlyntien tai -paumlivien lukumaumlaumlristauml bEi tietoa kaikkien toteutuneiden kuntoutuskaumlyntien tai -paumlivien lukumaumlaumlristauml cSisaumlltaumlauml apuvaumllinelainaukset

Erityisesti kuntoutuspaumliviauml vertailtaessa tulee kuitenkin huomioida paumlivien erilaiset laskentatavat Sosiaalihuollon laitosten asumispalveluyksikoumlssauml asuvalle saattoi kert yauml kahden vuoden seurantajaksolla jopa 730 rdquokuntoutuspaumlivaumlauml rdquo Tyouml- ja elinkeinohallinnon toteuttamat kuntoutuspaumlivaumlt laskettiin puolestaan esimerkiksi vajaakuntoisen ammatillisen koulutuksen koko kestolta (sekin eninshytaumlaumln 730 paumlivaumlauml) ja terveydenhuollon laitosten toteuttamiin kuntoutuspaumliviin laskettiin kuntoutustutkimuksen alku- ja paumlaumlttymispaumlivien vaumllinen aika Siten eri kuntoutusmuotojen ja eri tahojen tuottamien paumlivien lukumaumlaumlraumlt eivaumlt ole suoraan vertailukelpoisia keskenaumlaumln

Rissanen ja Pulkki Kuntoutus lukuina

87

Pohdinta

Kuntoutuksen merkitys suomalaisen hy vinvointijaumlrjestelmaumln osana on kiistaton Kuntoutustoiminta on merkittaumlvaumlauml tuotettujen palvelujen maumlaumlraumln niihin kaumlytetshytyjen resurssien sekauml kuntoutuksesta saatujen yksiloumlllisten ja yhteiskunnallisten vaikutusten pohjalta arvioituna Suhteutettuna kuntoutuksen yhteiskunnalliseen merkittaumlv y yteen on sen kokonaisuutta tutkittu haumlmmaumlstyttaumlvaumln vaumlhaumln Lisaumlksi se ettauml kuntoutukseen kaumlytetyistauml kokonaismenoista on esitetty arvio viimeksi yli vuosikymmen sitten on sekauml kuntoutusjaumlrjestelmaumln ettauml hy vinvointijaumlrjestelmaumln kokonaisuuden kannalta ongelmallista Kuntoutusjaumlrjestelmauml kaipaa remonttia ndash taumlmauml tulee esiin useissa yhteyksissauml ndash mutta ilman kokonaiskuvaa on uudenshylaisen jaumlrjestelmaumln suunnittelu ja toteutus vaumlhintaumlaumlnkin epaumlvakaalla pohjalla

Yksi nykyisen jaumlrjestelmaumln ongelma ja kehittaumlmistarve on se ettauml se jaumlttaumlauml vastaamatta joidenkin vaumlestoumlryhmien kuntoutustarpeeseen Terveys 2011 -tutkishymuksen mukaan noin joka neljaumls 30 vuotta taumlyttaumlnyt koki tarvitsevansa tyouml- tai toimintakykyauml parantavaa kuntoutusta Kuntoutuksen koettu tarve lisaumlaumlntyi iaumln myoumltauml ja oli naisilla suurempi kuin miehillauml kaikissa ikaumlryhmissauml Yli 75-vuotiaisshyta naisista yli 40 prosenttia koki tarvetta kuntoutukseen Verrattuna aikaisemshypaan Terveys 2000 -tutkimukseen koettu kuntoutustarve vaumlheni kaikilla muilla vaumlestoumlryhmillauml paitsi yli 75-vuotiailla naisilla joista yli 40 prosenttia koki tarvetta jonkinlaiseen kuntoutukseen vuonna 2011 (Koskinen ym 2012 192ndash194) Kunshytoutuksen kohdistuminen koetun kuntoutustarpeen mukaan arvioitiin vuoden 2002 Kuntoutusbarometrissa kohtalaiseksi (64 ) tai huonoksi (26 ) Lasten ja nuorten kuntoutuksen arveltiin kohdistuvan hyvin tyoumlikaumlisten kuntoutuksen ty ydyttaumlvaumlsti ja ikaumlaumlnty vien sekauml erityisesti vanhusten kuntoutuksen huonosti Kuntoutuksen kaumlytoumln arvioitiin vastaavan hy vin jaumlrjestetyn tyoumlterveyshuollon piirissauml olevien tarpeita Kuntoutuspalvelujen tarpeenmukaisen kaumlytoumln arvioitiin toteutuvan peruspalvelutasolla kohtalaisesti (Lahtela ym 2002 22ndash23 42ndash45)

Taumlmaumln tutkimuksen mukaan kuntoutuspalveluja kaumlytti 91 henkiloumlauml tuhatta asukasta kohti mikauml on huomattavasti edellauml kuvattua vaumlestoumln kokemaa kuntoushytustarvetta vaumlhemmaumln Toisaalta nyt havaittu kuntoutuspalvelujen kaumlyttoumlmaumlaumlrauml on hieman suurempi kuin aikaisemmassa tutkimuksessa jonka mukaan kunshytoutuspalveluja kaumlytti 36 prosenttia vaumlestoumlstauml (Winell ja Staringhl 1998) Toisaalla aiempien tulosten mukaan (Pulkki ym 2011a ja b) kuntoutus kohdentui suurelta osin tyoumlikaumlisiin erityisesti elaumlkeikaumlauml laumlhesty viin sekauml kuntoutujien ettauml toteutushyneen kuntoutuksen maumlaumlrillauml arvioituna Tulos on samansuuntainen laitoskuntoushytusta koskeneen tutkimuksen havaintojen kanssa (Ihalainen ja Rissanen 2009) Merkittaumlvauml tulos oli myoumls se ettauml juuri elaumlkeikaumlaumln tulleiden kuntoutusmaumlaumlraumlt olivat vaumlhaumlisiauml vaikka on oletettavaa ettauml toimintaky v yn rajoitukset eivaumlt vaumlhene tyoumlelaumlmaumlstauml pois siirtymisen myoumltauml (Pulkki ym 2011a) Winellin ja Staringhlin (1998) tutkimuksen mukaan kuntoutuspalvelujen kaumlyttouml painottui hieman nuorempiin

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

88

alle 55-vuotiaisiin tyoumlikaumlisiin Muita tietoja kuntoutuspalvelujen jakautumisesta ikaumlryhmittaumlin ei ole kaumlytettaumlvissauml sillauml aikaisemmissa tutkimuksissa on tarkasshyteltu laumlhinnauml tyoumlikaumlisten kuntoutuspalveluita

Tutkimusalueella kaumlytettiin eri kuntoutusmuodoista eniten laumlaumlkinnaumlllistauml kuntoutusta Myoumls taumlssauml tutkimuksessa havaittiin toiseen maailmansotaan liitshyty vaumln kuntoutuksen kohtalaisen suuri osuus kuntoutuksen kokonaismaumlaumlraumlstauml Kun tiedetaumlaumln sotainvalidien ja -veteraanien korkea ikauml on odotettavissa ettauml taumlhaumln kuntoutukseen kohdennetut voimavarat voidaan tulevina vuosina kaumlyttaumlauml muiden asiakasryhmien kuntoutukseen tai kokonaan muihin tarkoituksiin

Taumlmaumln tutkimuksen tulokset pohjautuvat kaikkiin kuntoutukseen liittyshyviin rekisteritietoihin joita Etelauml-Pohjanmaan alueen asukkaista on saatavilla Kansallisia rekisteritietoja taumlydennettiin sairaanhoitopiirin keskussairaalan sekauml muutaman alueen terveyskeskuksen asiakasrekistereistauml saaduilla tiedoilshyla Vaikka koottu tutkimusaineisto on hy vin kattava siihen liitty y muutamia ongelmia Esimerkiksi lasten ja nuorten kuntoutuspalvelujen kaumlyttouml on taumlssauml tutkimuksessa saatuihin tuloksiin verrattuna todellisuudessa suurempaa koska aineisto ei sisaumlltaumlnyt kasvatuksellisen kuntoutuksen tietoja Kaikella todennaumlkoumlishysy ydellauml tulokset antavat kuitenkin hy vaumln yleiskuvan kuntoutustahojen roolista palvelujen tuottajina sekauml erilaisten kuntoutuspalvelujen kaumlytoumln painotuksesta vuosina 2004 ja 2005

Kaumlytetyt rekisteritiedot olivat joiltain osin epaumlyhtenaumlisiauml Tutkimusaineistoa koottaessa py ydettiin kuntoutustahoilta tietoja kuntoutuksen kaumlyttaumljaumlmaumlaumlristauml ja sisaumllloumlstauml Tarkemmat tutkimuskysymykset muotoutuivat kaumly taumlnnoumln syistauml vasta sen jaumllkeen kun eri tahoilta saadut tiedot saatiin yhdistettyauml tutkimusaineistoksi Taumlssauml vaiheessa kaumlvi ilmi ettauml Kelassa rekisteroumlidaumlaumln toteutuneet kuntoutuspaumlivaumlt kuntoutuksen menoja kuvaavaan rekisteritietokantaan josta ei tietoja py ydetty Kelalta saaduista rekisteritiedoista siis jaumlivaumlt puuttumaan kuntoutuspaumlivien maumlaumlshyraumlt Kuntoutuslaitosselvityksen mukaan Kelan korvaamia kuntoutusvuorokausia kuntoutuslaitoksissa oli vuonna 2008 yhteensauml noin 590 000 noin puolet kaikista laitoskuntoutuspaumlivistauml (Ihalainen ja Rissanen 2009) Naumlin ollen Kelan osuus laitospaumlivistauml olisi kahdessa vuodessa ollut vastaavasti noin 480 paumlivaumlauml tuhatta asukasta kohti Kuntoutuspaumlivien laskenta taumlstauml aineistosta oli kaiken kaikkiaan ongelmallista eivaumltkauml tulokset niiltauml osin ole kovin vertailukelpoisia keskenaumlaumln

Kuntoutusjaumlrjestelmaumln tutkiminen kokonaisuutena rekisteritietojen avulla on vaikea tehtaumlvauml Ensinnaumlkin edellauml kuvattu rekisteritietojen yhteensovittashymisen ongelma palautuu kuntoutuksen maumlaumlrittelemisen ongelmaksi johon taumlmaumlnkaltaisessa tutkimuksessa aina toumlrmaumltaumlaumln eri kuntouttajatahot maumlaumlritshytelevaumlt toimintansa vaihtelevilla tavoilla kuntoutukseksi tai joksikin muuksi toiminnaksi Maumlaumlritelmien lisaumlksi rekisteroumlintikaumlytaumlnnoumlt vaihtelevat suuresti eri tahojen vaumllillauml jolloin yhteisten analy ysien tekeminen hankaloituu tai tulee mahdottomaksi Taumlstauml rekisteritutkimuksesta saadun kokemuksen turvin suositshy

Rissanen ja Pulkki Kuntoutus lukuina

89

telemmekin kuntoutuksen rekisteroumlintikaumlytaumlntoumljen yhdenmukaistamista Taumlmauml on tarpeen ennen kaikkea kuntoutusjaumlrjestelmaumln kokonaisuuden arvioimiseksi ja kehittaumlmistyoumln tueksi

Taumlssauml kaumlytetyn aineiston vahvuutena on sen laajuus ja kattavuus Kyseessauml on terveyskeskusten kuntoutustoimintaa lukuun ottamatta kokonaisaineisto ja se kuvaa edellauml luetelluista puutteistaan huolimatta varsin hyvin yhden saishyraanhoitopiirin alueella toteutunutta kuntoutusta Vaikka tiedetaumlaumln ettauml kunshytoutuspalvelut jakautuvat maan eri osissa alueellisesti eri tavoin on luultavaa ettauml taumlssauml saadut tulokset ovat kuntoutuksen kokonaismaumlaumlraumlltaumlaumln samankaltaisia maan muissakin osissa Taumltauml oletusta tukee esimerkiksi tulosten samankaltaisuus laitoskuntoutusta koskeneiden koko maan kattavien tulosten kanssa

Tulosten perusteella ei voida suoraan arvioida miten kuntoutuspalvelujen kaumlyttouml vastaa kuntoutuksen tarvetta Kuntoutustarpeeseen vaikuttavat useat eri seikat eikauml taumltauml tarvetta voi suoraan mitata rekisteritietojen avulla Kuntoutusshymuotojen kaumlytoumln ja kaumlyttaumljien ikaumlrakenteen perusteella voi kuitenkin arvioida ettauml alueellinen kuntoutusjaumlrjestelmauml kohdentaa voimavaroja hy vin tyoumlelaumlmaumlssauml olevien palveluihin Sen sijaan on sy ytauml kysyauml ovatko elaumlkkeelle juuri siirtyneet jaumlaumlneet tarpeellisten palvelujen ulkopuolelle sillauml taumlmaumln vaumlestoumlryhmaumln kuntoushytustarve ei todennaumlkoumlisesti lopu samalla tavalla yhtaumlkkisesti kuin kuntoutuspalshyvelujen kaumlyttouml naumlyttaumlisi loppuvan Eri vaumlestoumlryhmien erilaiset mahdollisuudet paumlaumlstauml kuntoutukseen eivaumlt ole vain alueellinen ilmiouml vaan liittyvaumlt suomalaisen kuntoutusjaumlrjestelmaumln rakenteeseen yleisimmin Taumlmaumln eriarvoisuutta tuottashyvan rakenteen muuttamiseksi tarvitaan kuntoutusjaumlrjestelmaumln kokonaisuuden uudistamista kansallisella tasolla

Laumlhteet Engberg AW Liebach A Nordenbo A Centralized rehabilitation after severe traumatic brain injury A population-based study Acta Neurologica Scandinavica 2006 113 178ndash184

Ihalainen R Rissanen P Kuntoutuslaitosselvitys 2009 Kuntoutuslaitosten tila ja selvitysmiesten ehdotukset kuntoutuslaitostoiminnan kehittaumlmiseksi Helsinki STM Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 61 2009

Juvonen-Posti P Kallanranta T Eksymauml S-L ym Into work through tailored paths A two-year follow-up of the return-to-work rehabilitation and re-employment project International Journal of Rehabilitation Research 2002 25 313ndash330

Jaumlrvikoski A Haumlrkaumlpaumlauml K Kuntoutuksen perusteet Helsinki WSOY 2005

Koskinen S Lundqvist A Ristiluoma N toim Terveys toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011 Helsinki THL Raportti 68 2012

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Kuntoutuksen tutkimuksen kehittaumlmisohjelma Helsinki STM ja Kuntoutusasian neuvottelukunta Sosiaali- ja terveysministerioumln julkaisuja 19 2003

Lahtela K Goumlnlund R Roumlberg M Virta L toim Arvioita suomalaisesta kuntoutusjaumlrjestelmaumlstauml Kuntoutusbarometrihankkeen ensimmaumlisen vaiheen havaintoja Helsinki Kela 2002

Lind J Toikka T Kuntoutus sosiaalivakuutusetuutena ja tutkimuskohteena Julkaisussa Mikkola H Blomgren J Hiilamo H toim Kansallista vai paikallista Puheenvuoroja sosiaali-

90 ja terveydenhuollosta Helsinki Kela 2012 114ndash123

Pekurinen M Erhola M Haumlkkinen U ym Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen edut haitat ja kehittaumlmistarpeet Helsinki THL 2010

Pulkki J Aluetason kuntoutusjaumlrjestelmauml Rakenne organisaatio ja toiminta palvelujen saatavuuden naumlkoumlkulmasta Tampere Tampere University Press Acta Universitatis Tamperensis 1703 2012

Pulkki J Rissanen P Raitanen J Viitanen E Use and distribution of rehabilitation services A register linkage study in one hospital district area in Finland International Journal of Rehabilitation research 2011a 34 (2) 160ndash166

Pulkki J Rissanen P Raitanen J Viitanen E Overlaps and accumulation in the use of rehabilitation services International Journal of Rehabilitation research 2011b 34 (3) 255ndash260

Saltychev M The effectiveness of vocationally oriented multidisciplinary rehabilitation (ASLAKreg) amongst public sector employees Turku University of Turku Annales Universitatis Turkuensis D 1007 2012

Siira O Kallanranta T Vierimaa E Miten kuntoutuja ohjautuu kuntoutuksen rdquoviidakossardquo Kuntoutus 1993 (2) 19ndash27

STM Kuntoutuksen kustannuksista ja vaikuttavuudesta Tausta-aineisto valtioneuvoston kuntoutusselontekoon Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln julkaisuja 5 2002

Suoyrjouml H Kelan jaumlrjestaumlmaumln kuntoutuksen kohdentuminen ja vaikutukset tyoumlkykyyn kunnallisilla tyoumlpaikoilla Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 113 2010

Suoyrjouml H Hinkka K Kivimaumlki M ym Allocation of rehabilitation measures provided by the Social Insurance Institution in Finland A register linkage study Journal of rehabilitation and medicine 2007 39 198ndash204

Suoyrjouml H Hinkka K Oksanen T ym Effects of multidisciplinary inpatient rehabilitation for chronic back or neck pain A register-linkage study of sickness absences and analgesic purchases in an occupational cohort Journal of Occupational and Environmental Medicine 2008 65 179ndash184

Thorgren K-G Norrman P-O Hommel A ym Influence of age sex fracture type and pre-fracture living on rehabilitation pattern after hip fracture in the elderly Disability and Rehablitation 2005 27 (18ndash19) 1091ndash1097

Vaumlaumlnaumlnen-Tomppo I Janatuinen E All well at work Evaluation of workplace-based early rehabilitation in the Finnish State administration International Journal of Rehabilitation Research 2001 24 171ndash180

Rissanen ja Pulkki Kuntoutus lukuina

91

Winell K Staringhl T Kuntalaisten kuntoutuspalvelut Julkisen ja yksityisen sosiaali- ja terveydenhuollon tuottamat kuntoutuspalvelut kolmessa kunnassa Helsinki Stakes Raportteja 226 1998

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Mika Ala-Kauhaluoma Mikko Henriksson ja Timo Saarinen 92 Kolmas sektori kuntoutuksen toimijana

Johdanto

Kuntoutus kaumlynnistyi virallisena lakisaumlaumlteisenauml toimintana vuonna 1946 Tuolshyloin tuli voimaan invalidihuoltolaki joka maumlaumlritteli invalidihuollon ensisijaisesti valtion velvollisuudeksi Sitauml ennen kuntoutukseksi luokiteltavat palvelut oli tuotettu paumlaumlosin jaumlrjestoumljen kuten Suomen Punaisen Ristin Invalidisaumlaumltioumln ja Sotainvalidien Veljesliiton toimesta Jaumlrjestoumlt saivat edustuksen invalidihuoltoshylain asettamisen yhteydessauml perustetussa ensimmaumlisessauml kuntoutuksen neuvotteshylukunnassa (Miettinen ym 2011 268) Taumlmauml ilmentaumlauml hy vin jaumlrjestoumltoimijoiden keskeisen aseman saumlilymistauml kuntoutuksessa myoumls lakisaumlaumlteisen kuntoutuksen kaumlynnistymisen jaumllkeen

Voittoa tavoittelemattomilla jaumlrjestoumlillauml osuuskunnilla saumlaumltioumlillauml ja yhdisshytyksillauml on omaleimainen rooli ja asema kuntoutuksessa Ne muodostavat niin kutsutun kolmannen sektorin joka on ollut alusta asti keskeinen kuntoutuksen alulle paneva voima Se on toiminut ja toimii edelleen kuntoutuspalvelujen tuottajana ja julkisen sektorin palvelujen taumlydentaumljaumlnauml vaikka sillauml ei ole koskaan ollut lainsaumlaumldaumlnnoumlssauml maumlaumlriteltyauml vastuuta kuntoutu ksesta Kokonaiskuvaa kolmannen sektorin roolista kuntoutuksen kentaumlllauml on vaikea hahmottaa Esishymerkiksi tietoa kolmannen sektorin toteuttaman kuntoutuksen voly ymeistauml ja asiakasmaumlaumlristauml ei ole saatavilla

Kuntoutussaumlaumltiouml tutkii ja kehittaumlauml Raha-automaattiyhdist yksen (R AY) rahoittamana sosiaali- ja terveysalan kansalaisjaumlrjestoumljen sekauml julkisen sektorin kuntoutuksen palveluihin liitty vaumlauml yhteistyoumltauml KoJu (Kolmannen ja julkisen sektorin yhteistyouml kuntoutuksessa) -hankkeessa vuosina 2010 ndash2013 pyrkien edistaumlmaumlaumln eri toimijoiden paikallisia yhteistyoumlvalmiuksia tyoumlikaumlisten kuntoushytuspalveluiden tuottamisessa Taumlssauml artikkelissa esiteltaumlvaumlt tulokset perustuvat hank keessa tehty yn selvitykseen kolmannen sektorin kuntoutuksen alueen toimijoista ja taumlmaumln perusteella toteutettuun valtakunnalliseen kysely yn

Kysely laumlhetettiin laumlhes tuhannelle sosiaali- ja terveysalan kolmannen sektoshyrin toimipaikalle Kyselyssauml kartoitettiin niiden tyoumlikaumlisille tuottamaa kuntoutusshyta kuntoutuksen voly ymeja rahoituskanavia kolmannen ja julkisen sektorin yhshyteistyoumln muotoja ja toimijoiden kokemuksia siitauml Kyselyssauml kuntoutusta ei rajattu

Ala-Kauhaluoma Henriksson ja Saarinen Kolmas sektori kuntoutuksen toimijana

93

kaumlsittaumlmaumlaumln ainoastaan sellaisia tilanteita joissa toimintaky v yn heikkenemisen sy ynauml on diagnosoitu sairaus tai vamma1 Toimipaikoille annettiin mahdollisuus maumlaumlrittaumlauml kokevatko ne toteuttavansa tyoumlikaumlisten kuntoutustoimintoja

Kaumlsillauml oleva artikkeli pyrkii tarjoamaan kokonaiskuvan siitauml mitauml tyoumlikaumlisshyten kuntoutus kolmannella sektorilla on Aluksi kuvataan sosiaali- ja terveysjaumlrshyjestoumljen asemaa kuntoutuksen toimijana

Sosiaali- ja terveysjaumlrjestoumlt ja kuntoutus

Sosiaali- ja terveysjaumlrjestoumljen rooli muuttui 1980- ja 1990-luvuilla kun valtashykunnalliset yhdistykset alkoivat tuottaa sosiaali- ja terveyspalveluja ja palkkashysivat ammattilaisia tuottamaan palveluja Paikallisyhdistysten rooli keskittyi informaation jakamiseen ja edunvalvontaan liitty vaumlaumln kansalaistoimintaan jota toteuttivat vapaaehtoiset Monille jaumlrjestoumlille kehittyi myoumls yleishyoumldyllisiin paumlaumlshymaumlaumlriin sovitettua liiketoimintaa Toiminnasta synty vaumlt tulot ohjataan jaumlrjestoumln toimintaan pyrkien naumlin edistaumlmaumlaumln jaumlrjestoumln asettamia sosiaalisia tavoitteita (Helander ja Laaksonen 1999 31)

Kuntalaki (L 3651995) teki kunnille mahdolliseksi tuottaa palvelut kuntashylaisille itse tai yhteistoiminnassa muiden kuntien kanssa palvelujen ostamisen toisilta kunnilta tai kuntayhtymiltauml yksityisiltauml palvelujen tuottajilta tai yleishyoumlshydyllisiltauml yhteisoumliltauml tai toimia sopimuksenvaraisesti muussa yhteistyoumlssauml edellauml mainittujen tahojen kanssa Taumlmauml on tuonut muutoksia kuntien ja kolmannen sektorin yhteisoumljen vaumllisiin suhteisiin Valtionosuuslaki puolestaan mahdollisshytaa paikallisten erityispiirteiden huomioon ottamisen kunnan toiminnassa ja palvelujen jaumlrjestaumlmisessauml (Helander 2004 17ndash18 Moumlttoumlnen ja Niemelauml 2005 151ndash155 Peltosalmi ja Saumlrkelauml 2011)

Jaumlrjestoumljen ja yritysten rooli sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajina on kasshyvanut selvaumlsti viimeisten vuosikymmenien aikana Etenkin sosiaalipalveluissa on yksityisen palvelutuotannon osuus kasvanut erityisen voimakkaasti Yksityinen sektori tuotti vuonna 1990 12 prosenttia kaikista sosiaalipalveluista ja vuonna 2007 jo peraumlti 30 prosenttia Jaumlrjestoumlt tuottivat vuonna 2008 sosiaalipalveluja yhteensauml 132 miljardin euron arvosta mikauml on noin 16 prosenttia kaikista tuotetuista sosiaalipalveluista (Palotie-Heino ja Kauppinen 2011 Yksityinen palvelutuotanto sosiaali- ja terveydenhuollossa 2012)

Sosiaa lipa lveluissa jaumlrjestoumljen suurimmat toimia lat hen k i loumlstoumlmaumlaumlrauml n mukaan arvioituna olivat vuonna 2007 ikaumlaumlntyneiden palveluasuminen ikaumlaumlnshy

1 Kuntoutuskaumlsityksen muutoksista ks Jaumlrvikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 2008

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

94

tyneiden hoitolaitokset lasten paumlivaumlkodit sekauml paumlivauml- ja tyoumltoiminta muille kuin ikaumlaumlntyneille ja vammaisille Terveyspalvelujen osalta jaumlrjestoumljen suurimmat toimialat henkiloumlstoumlmaumlaumlraumln perusteella olivat vuonna 2007 kuntoutuslaitokset ja sairaskodit varsinaiset sairaalapalvelut sekauml laumlaumlkaumlriasemat yksityislaumlaumlkaumlrit ja vastaavat erikoislaumlaumlkaumlripalvelut Kolmannen sektorin osuus sosiaalipalvelujen tyoumlvoimasta oli suurin Kymenlaaksossa ja Uudellamaalla (Yksityinen palvelushytuotanto sosiaali- ja terveydenhuollossa 2012)

Vuosittain ilmesty vauml jaumlrjestoumlbarometri kuvaa sosiaali- ja terveysjaumlrjestoumljen nyky tilaa Sen mukaan jaumlrjestoumljen yleisin kuntoutuspalvelu on sopeutumisshyvalmennus- ja kuntoutuskurssit Lisaumlksi jaumlrjestoumlt tuottavat r yhmaumlmuotoisia avokuntoutuspalveluja tyoumlkykyauml yllaumlpitaumlvaumln kuntoutuksen jaksoja ja kuntoushytusta yksiloumlllisenauml laitoskuntoutuksena Toiseksi yleisin kuntoutuspalvelu on neuvonta- ohjaus- ja tietopalvelut Jaumlrjestoumlt yllaumlpitaumlvaumlt myoumls ammatillisia erishytyisoppilaitoksia Lisaumlksi niillauml on kehittaumlmistoimintaa Ehkaumlisevauml tyouml sisaumllty y laumlhes kaikkien valtakunnallisten jaumlrjestoumljen toimintaan (Vuorinen ym 2007) Ehkaumlisevaumln tyoumln paumlaumltavoitteena voidaan jaumlrjestoumlissauml pitaumlauml syrjaumlytymisen ehkaumlisyauml Kuntoutuksen naumlkoumlkulmasta kyse on esimerkiksi sosiaalisen toimintaky v yn yllaumlpitaumlmisestauml tai saavuttamisesta toisin sanoen kuntoutujan ky vystauml selviytyauml erilaisista sosiaalisista tilanteista tai toimia yhteisoumljen jaumlsenenauml

Sosiaali- ja terveysjaumlrjestoumljen tuottamissa ostopalveluissa liikkuu huomatshytava maumlaumlrauml rahaa Kela osti vuonna 2006 jaumlrjestoumliltauml kuntoutuspalveluja 147 miljoonalla eurolla Yksittaumlisen jaumlrjestoumln kohdalla Kelan osuus kuntoutuksen kokonaiskustannuksista oli keskimaumlaumlrin noin puolet Erot jaumlrjestoumljen kesken ovat kuitenkin suuria (Vuorinen ym 2007) Vuonna 2010 Raha-automaattiyhdistys myoumlnsi jaumlrjestoumlille toimintoluokkaan kuntoutus yhteensauml 33 miljoonaa euroa mikauml on 12 prosenttia kaikista R AYn avustuksista (R AY 2011)

Muun muassa Elina Juntunen ym (2006) arvioivat vuosituhannen alun tilannetta siten ettauml entistauml suurempi osan sosiaali- ja terveydenhuollon palshyveluista siirtyisi tulevaisuudessa kolmannen sektorin tuottamiksi Jaumlrjestoumljen rooli on muuttunut kunnan kanssa yhteistyoumltauml tekevaumlksi palveluntuottajaksi tai kumppaniksi Kuntien ja jaumlrjestoumljen vuorovaikutussuhdetta ei enaumlauml hallitse jaumlrjestoumljen kuntiin suuntaama edunvalvonta (Moumlttoumlnen ja Niemelauml 2005)

Jaumlrjestoumljen palvelutoimintaa synty y silloin kun muita palveluntuottajia ei ole Taumlmauml koskee myoumls kuntoutusta Usein kysymys on siitauml ettei palvelulla ole tekijaumlauml tai rahoittajaa julkiset palvelut eivaumlt riitauml eikauml yritysmaumliselle palvelutuoshytannolle ole edellytyksiauml (Pihlaja 2010)

Kolmannen ja jul k isen sektorin vauml lisen yhteist youmln pit kaumlssauml yhteisessauml historiassa jaumlrjestoumlille on muotoutunut erityinen tehtaumlvauml kuntoutuspalvelujen kehittaumljinauml Kolmas sektori on tarjonnut kunnille laajasti kuntoutukseksi katsotshytavia palveluja kuten erilaisia mielenterveyskuntoutujien paumlivauml- ja tyoumltoimintashypalveluja Julkisen ja kolmannen sektorin vaumlliset yhteistyoumlhankkeet ovat yleisiauml

Ala-Kauhaluoma Henriksson ja Saarinen Kolmas sektori kuntoutuksen toimijana

95

Jaumlrjestoumlt kokoavat ty ypillisesti rahoituksensa monista kanavista Jaumlrjestoumljen ja niiden tarjoamien palvelujen kehittymisen elinehdoksi onkin muodostunut se miten hy vin jaumlrjestouml kykenee yhdistaumlmaumlaumln hankerahoitusta kuntien avustuksia ja ostopalveluja tyoumlllistaumlmisvaroja asiakasmaksuja ja vapaaehtoist youmltauml sekauml raumlaumltaumlloumlimaumlaumln paikallisia ratkaisuja palvelujen rahoittamiseksi (Pihlaja 2010)

R AYn rahoittajarooliin liittyvaumlt muutokset suhteessa yhdistysten jaumlrjestaumlshymaumlaumln palvelutoimintaan sekauml hankintalaki ja kuntauudistus asettavat paikalshyliset kolmannen sektorin toimijat haasteiden eteen Uhkana on muun muassa toiminnan eriy tyminen ja keskitty minen suuriin paikallistasosta irtoaviin palveluntuottajiin jolloin toimintaa ohjaavat enenevaumlssauml maumlaumlrin samat preshymissit kuin julkisen ja yksityisen sektorin palvelutuotantoa Kaikista haasteista huolimatta sosiaali- ja terveysyhdistysten naumlkemykset omasta tilanteestaan ovat melko valoisia Uusimman jaumlrjestoumlbarometrin mukaan yhdeksaumln yhdistystauml kymmenestauml arvioi toimintansa joko pysyvaumln entisellaumlaumln tai laajenevan (Peltoshysalmi ja Saumlrkelauml 2011)

Kuntoutuspalvelujen tuottamisen ohella kolmas sektori kehittaumlauml kuntoushytustoimintaa ja yllaumlpitaumlauml sekauml edistaumlauml sosiaalista toimintakykyauml ehkaumlisten syrshyjaumlytymistauml Koska viimeksi mainitut toiminnat jaumlaumlvaumlt nykyisten kuntoutuksen seurantaindi kaattorien tavoittamattomiin kolmannen sektorin tuottamaa kuntoutusta on tarkasteltava laumlhemmin

Selvityksen toteutus

KoJu-kehittaumlmishankkeessa toteutettu kolmannen sektorin kuntoutustoimintoja koskeva tiedonkeruu toteutettiin kahdessa vaiheessa Esiselvitysvaiheessa tutkishymustietoa keraumlttiin olemassa olevista kuntoutuksen asiakirjoista rekistereistauml ja tilastoista Esiselvitysvaiheen tarkoitus oli muodostaa kokonaiskuva kuntoushytuksen kentaumlstauml erityisesti kentaumllle suunnatuista rahavirroista sekauml keskeisistauml toimijoista Tulosten pohjalta on myoumls mahdollista tehdauml tarkentavia rajauksia hankkeen seuraavien vaiheiden toteutukseen

Tiedonkeruun toisessa vaiheessa toteutettiin esiselvityksen perusteella valshytakunnallinen lomakekysely Sen avulla kartoitettiin kuntoutuksen toteutusta ja rahoitusta kokemuksia sektoreiden vaumllisestauml yhteistyoumlstauml sekauml yhteistyoumln kehittaumlmistarpeita Kysely haluttiin laumlhettaumlauml kaikkiin sellaisiin toimipaikkoihin joissa esiselvityksen perusteella mahdollisesti toteutetaan tyoumlikaumlisten kuntoutusshytoimintoja Kysely postitettiin aluksi kaikkiaan 916 taholle Taumlllaiseen maumlaumlraumlaumln paumlaumldyttiin seuraavassa luvussa kuvattavan esiselvityksen perusteella

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

96

Lomakkeet postitettiin tammikuun lopussa 2011 ja kysely yn oli mahdollista vastata myoumls saumlhkoumlisesti Uusintakysely t toteutettiin maaliskuun ja huhtikuun alussa Paumlaumlosa vastauksista kuvaa toimipaik kojen tilannetta helmi-maalisshykuussa 2011

Tulokset

Tyoumlikaumlisten kuntoutuksen toimintayksikoumlt esiselvityksen perusteella

Kartoitus aloitettiin kokoamalla tietoa sellaisista kolmannen sektorin toimijoista (yhdistyksiauml jaumlrjestoumljauml saumlaumltioumlitauml) joiden tiedettiin tai ajateltiin voivan jaumlrjesshytaumlauml kuntoutukseen liitty vaumlauml toimintaa Naumlistauml tiedoista edettiin rekistereihin jaumlsenyhdistysten luetteloihin ja toiminnoittain koottuihin palveluntuottajiin Kaumlymaumlllauml laumlpi naumlitauml luetteloita pyrittiin varmistamaan ettauml mahdollisimman moni tyoumlikaumlisten kuntoutustoimintoja tuottava yksikkouml vastaisi kysely yn Taumlssauml vaiheessa kartoituksesta poistettiin ensisijaisesti lasten tai vanhusten piirissauml toimivat yksikoumlt Samoin poistettiin selvaumlsti osakeyhtioumlmuotoiset toimijat Erilaisten paumlaumlllekkaumlisy yksien karsimisen jaumllkeen kokonaisuus muotoutui taushylukossa 1 esitetyn mukaiseksi

Yli kolmasosan yhteystiedot olivat peraumlisin yksityisten sosiaalipalveluntuotshytajien rekisteristauml THL kokoaa taumlmaumln rekisterin vuosittain aluehallintovirastojen lupa- ja ilmoitusrekistereistauml ja laatii tiedoista tilaston2 Rekisterissauml ovat mukana ne sosiaalipalveluntuottajat joiden on haettava lupa aluehallintovirastolta tai joiden on tehtaumlvauml ilmoitus toiminnastaan kunnalle (L 6031996)

Koska paikallisten yhdist ysten ja toimijoiden kunnille tarjoamien kunshytoutuspalveluiden osuus mielenter veys- ja paumlihdekuntoutuksesta arvioitiin esiselvitysvaiheessa merkittaumlvaumlksi taumlhaumln kenttaumlaumln kohdistui kartoitusvaiheessa erityinen kiinnostus Esimerkiksi yli sata yhteystietoa saatiin Mielenterveyden keskusliiton jaumlsenrekisteristauml sekauml myoumls Raha-automaattiyhdistyksen kohdenshynettuja avustuksia koskevasta rekisteristauml Kysely oli osoitettu myoumls Tyoumlttoumlmien Valtakunnalliselle Yhteistoimintajaumlrjestoumllle TVY rylle Sieltauml saadun vastauksen perusteella paumlaumltettiin laumlhettaumlauml kyselyt myoumls TVY ryn 120 jaumlsenyhdistyksille

2 Yksityisten sosiaalipalvelujen piiriin kuuluu sosiaalipalveluntuottajien valvonnasta annetun lain (L 6031996) mukaan erilaiset laissa mainitut palvelut joita palveluntuottaja antaa korvausta vasshytaan liike- tai ammattitoimintaa harjoittamalla Lisaumlksi lain piiriin kuuluu myoumls julkisyhteisoumljen perustamien liikeyritysten tuottamat palvelut Tiedot keraumltaumlaumln toimintayksikoumlittaumlin ja suurilla palveluntuottajilla voi olla useita toimintayksikoumlitauml Palveluntuottaja on yksittaumlinen henkilouml yhtiouml osuuskunta yhdistys tms joka yllaumlpitaumlauml sosiaalihuollon palveluja tuottavaa yksikkoumlauml tai yksikkoumljauml (Y ksity iset sosiaalipalvelut 2010)

Ala-Kauhaluoma Henriksson ja Saarinen Kolmas sektori kuntoutuksen toimijana

97

Taumlmauml kyselykierros toteutettiin saumlhkoumlpostikyselynauml Uusintakyselyjen jaumllkeen naumlistauml 120 vastaanottajasta ainoastaan 40 vastasi ja heistauml 23 ilmoitti ettei toshyteuta tyoumlikaumlisten kuntoutustoimintoja Naumlmauml vastaukset eivaumlt ole mukana taumlssauml tulososiossa

Taulukko 1 Kolmannen sektorin tyoumlikaumlisten kuntoutuksen toimintayksikoumlt esiselvityksen mukaan

Laumlhde Toimintayksikoumlitauml kpl

1 Yksityisten sosiaalipalveluntuottajien rekisteri ndash Mielenterveysongelmaisten asumispalvelut (72) ndash Paumlihdeongelmaisten laitokset (35) ndash Paumlihdeongelmaisten asumispalvelut (89) ndash Paumlivauml- ja tyoumltoiminta muille kuin ikaumlaumlntyneille ja vammaisille (65) ndash Avomuotoinen paumlihdekuntoutus (40) ndash Vammaisten paumlivauml- ja tyoumltoiminta (59)

360

2 Mielenterveyden keskusliiton jaumlsenyhdistykset (MTKLn jaumlsenshyrekisteri)

173

3 Raha-automaattiyhdistyksen rekisteri kohdennetuista avustuksista 2010 (kuntoutus paumlaumlluokkana)

135

4 A-Kiltojen Liiton jaumlsenyhdistykset (jaumlsenrekisteri) 57

5 Tyoumlhoumlnvalmennuksen toimipaikat (Kelan palveluntuottajarekisteri ja tyouml- ja elinkeinoministerioumln toimittamat tiedot palvelujentuottajista)

53

6 Sosiaali- ja terveysjaumlrjestoumljen yhteistyoumlyhdistys YTY ryn kuntoutusta tarjoavat jaumlsenjaumlrjestoumlt

51

7 Sosiaali- ja terveysturvan keskusliiton STKLn kuntoutusta tarjoavat jaumlsenjaumlrjestoumlt

21

10 Klubitalot (Suomen Fountain House -verkostoyhdistyksen jaumlsentiedot) 16

11 Omaiset mielenterveystyoumln tukena - keskusliiton jaumlsenjaumlrjestoumlt 15

12 Sosiaalipsykiatriset yhdistykset (jaumlsenyhdistykset) 13

13 Muut kuntoutuslaitokset 13

Yhteensauml 907

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

98

Tyoumlikaumlisten kuntoutustoimintojen toteuttajat

Esiselvityksen jaumllkeen ilmeni vielauml muutama mahdollinen toimipaikka ja kysely laumlhetettiin kaikkiaan 916 toimipaikkaan helmikuun alussa 2011 Naumlistauml 48 poisshytettiin perusjoukosta3 uusintakyselyjen jaumllkeen vastanneita oli 485 joista noin viidennes vastasi nettilomakkeella Tavoittamatta jaumli naumlin ollen 383 toimipaikkaa joiden joukossa oli muun muassa huomattava maumlaumlrauml erilaisia kuntoutuskoteja Naumlin laskien tavoitettiin 56 prosenttia esiselvityksen mukaisesta perusjoukosta

Kyselyn etusivulla kartoitettiin monivalintakysymyksellauml toimipaikkojen mahdollisesti toteuttamia tyoumlikaumlisten kuntoutustoimintoja (ks taulukko 4) Vastanneista 185 ei oman ilmoituksensa mukaan toteuta tyoumlikaumlisten kuntoutusshytoimintoja Taumlssauml joukossa oli paljon pieniauml yhdistyksiauml paikallisten toimijoiden osuuden ollessa 60 prosenttia Esimerkiksi sydaumlnpiirejauml A-kiltoja tai paikallisia mielenterveysyhdistyksiauml oli sekauml vastanneissa ettauml niissauml joita ei tavoitettu Vastanneissakin kaikkien naumliden toimijoiden yksikkoumljauml oli mukana sekauml niissauml jotka ilmoittivat toteuttavansa tyoumlikaumlisten kuntoutustoimintoja ettauml niissauml jotka ilmoittivat etteivaumlt toteuta edellauml mainittuja toimintoja

Seuraavaksi keskitytaumlaumln kuvaamaan niitauml 300 toimipaikkaa jotka varmuushydella toteuttavat jotain tyoumlikaumlisten kuntoutustoimintoa On huomattava ettauml luvussa on mukana saman organisaation eri toimipaikkoja Saman kokonaishysuuden valtakunnallinen jaumlrjestouml ja paikallinen toimija ovat vastanneet oman tilanteensa mukaan

Kyselyn saatekirjeessauml esitettiin ettauml vastaajana voisi toimia toiminnanjohshytaja kuntoutuksesta vastaava henkilouml tai julkisen sektorin yhteistyoumlstauml vastaava henkilouml Taumlmauml naumly tti toteutuneen hyvin vastaajat olivat useimmiten toiminshynanjohtajia tai puheenjohtajia Vastaajien ikauml- ja sukupuolijakauma kuvataan taulukossa 2

Laumlhes kolme neljaumlstauml kuntoutustoiminnoista vastaavasta henkiloumlstauml on naishysia ja suurin ikaumlryhmauml on 51ndash 60-vuotiaat Alle 41-vuotiaita on vain 16 prosenttia Yli 70-vuotiaita oli 5 henkiloumlauml eli 2 prosenttia

Taulukossa 3 kuvataan toimipaikkojen toiminta-aluetta ja sijaintia Vasshytaajiksi saatiin edustavasti niin paikallisia alueellisia kuin valtakunnallisiakin toimipaikkoja Paikallisesti toimivista valtaosa oli paumlihde- ja mielenterveysalan toimijoita Maantieteellisesti vastaajia on Ahvenanmaata lukuun ottamatta kaikkien entisten laumlaumlnien alueilta Etelauml-Suomen suuri osuus keskitty y vielauml maashykuntatasolla Uudellemaalle (n = 81 eli 27 kaikista) Pirkanmaalta mukana on 28 toimipaikkaa ja noin 20 vastausta saatiin myoumls Varsinais-Suomesta Pohjois-Savosta sekauml Kymenlaaksosta Kun vastaukset suhteutettiin vaumlestoumlmaumlaumlraumlaumln

3 24 ei ollut enaumlauml toiminnassa 13 toimijan osalta jokin toinen osa vastasi tai se oli ollut kaksi kertaa osoitteistossa ja 11 toimijaa vastasi liiketoimintamuodon muuttuneen Naumlistauml yhdestaumltoista 7 toishymipaikkaa toimii nykyisin yrityksenauml ja 4 on siirtyny t kunnallisiksi toimijoiksi

Ala-Kauhaluoma Henriksson ja Saarinen Kolmas sektori kuntoutuksen toimijana

maakuntatasolla voitiin todeta ettauml suhteellisesti eniten vastaajia on mukana Kymenlaaksosta ja Etelauml-Savosta vaumlhiten Pohjois-Pohjanmaalta ja Kainuusta Uudenmaan suhdeluku oli maakuntien keskitasoa4

Taulukko 2 Kyselyyn vastanneiden henkiloumliden ikauml- ja sukupuolijakautuma

99 Lukumaumlaumlrauml

Ikauml

Alle 41 v 49 16

41ndash50 v 83 28

51ndash60 v 122 41

61 v tai yli 44 15

Sukupuoli

Nainen 216 73

Mies 81 27

Taulukko 3 Kuntoutustoimintoja toteuttavien toimipaikkojen toiminta-alueen laajuus ja maantieteelshy

linen sijainti

Lukumaumlaumlrauml

Toiminta-aluea

Valtakunnallinen 71 24

Alueellinen 109 38

Paikallinen 111 38

Sijaintia

Etelauml-Suomi 132 44

Itauml-Suomi 46 15

Laumlnsi-Suomi 97 32

Oulu ja Lappi 25 8

a Toiminta-aluetta kysy t tiin kyselylomakkeessa valintakysymyksenauml yllauml olevilla vaihtoehdoilla sijainti on muodostettu vastaajien antamista kuntatiedoista kaumly t taumlen vuoden 2009 laumlaumlniluokitusta

4 Kymenlaaksosta ja Etelauml-Savosta oli yksi vastaaja 10 000ta maakunnan asukasta kohden Pohjois-Pohjanmaalta ja Kainuusta molemmista 02 Uudenmaan suhdeluku oli 05

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

100

Kuntoutustoiminnot ja niiden rahoittajat

Kyselyssauml kartoitettiin kunkin toimipaikan toteuttamia tyoumlikaumlisten kuntoutusshytoimintoja Toimipaikat saivat itse maumlaumlritellauml kyselylomakkeen ensimmaumlisellauml sivulla olevan valintakysymyksen avulla kokevatko he toteuttavansa tyoumlikaumlisten kuntoutustoimintoja Taulukossa 4 esitetaumlaumln tiivistetysti vastaukset

Taulukko 4 Toimipaikkojen toteuttamat kuntoutustoiminnot toiminta-alueen mukaan (Kyllauml-vastausten

osuus )

Kaikki

Toiminta-alue

Valtashykunnallinen Alueellinen Paikallinen

Toteuttaa kuntoutuskursseja 25 42 30 8

Toteuttaa sopeutumisvalmennuskursseja 23 54 25 2

Toteuttaa muita kuntoutuspalveluita 58 48 65 58

Yllaumlpitaumlauml kuntoutuslaitosta 13 35 9 4

Yllaumlpitaumlauml kuntouttavan asumisen tai paumlivaumlshytoiminnan yksikkoumlauml 47 20 40 72

Tekee kuntoutukseen liittyvaumlauml tutkimus- ja kehittaumlmistyoumltauml 35 52 33 26

Pyrkii tuomaan esiin edustamansa kohderyhmaumln kuntoutuspalvelutarpeita ja vaikuttamaan paumlaumltoumlksentekoon 83 82 84 82

Valvoo edustamansa kohderyhmaumln etuja kuntoutuspalvelujaumlrjestelmaumlssauml 33 42 27 32

Muuta 22 21 20 24

Yleisin mainittu toiminto oli oman kohderyhmaumln kuntoutuspalvelutarpeishyden esiin tuominen ja kuntoutusta koskevaan paumlaumltoumlksentekoon vaikuttaminen Taumlmauml toteutuu tasaisesti niin paikallisilla alueellisilla kuin valtakunnallisillakin toimijoilla ja on tietenkin jaumlrjestoumljen perinteistauml toimintaa Kuntouttavaa asushymista ja paumlivaumltoimintaa toteuttavat yksikoumlt naumlky vaumlt myoumls vahvasti edustettuina ja naumlmauml toiminnot korostuvat etenkin paikallisilla toimijoilla

Kuntoutuskursseja ja sopeutumisvalmennusta toteuttaa valtakunnallisista toimijoista noin puolet mutta paikallisista toimijoista vain alle 10 prosenttia Myoumls kehittaumlmis- ja tutkimustoimintaa toteuttavat suhteellisesti eniten valtashykunnalliset toimijat mutta kuitenkin yli kolmannes kaikista vastanneista Taumlmauml liitty nee aktiiviseen toimintaan erilaisissa kehittaumlmishank keissa ja kuvastaa kiinnostusta ja tarvetta tutkimus- ja kehittaumlmistyoumlhoumln

Ala-Kauhaluoma Henriksson ja Saarinen Kolmas sektori kuntoutuksen toimijana

101

Viidennes vastanneista kertoi tekevaumlnsauml vielauml jotain muutakin Osin vastaukshyset taumlssauml olivat vain tarkennuksia mutta useimmiten mainittiin kuntouttava tyoumltoiminta Muina toimintoina tulivat esille vertaistukiryhmaumlt erityisneuvola ensitietokurssit ja informointi sekauml tuki- virkistys- ja auttamistyouml

Yhtauml tai kahta kuntoutustoimintoa toteutti 31 prosenttia ja laumlhes puolet (48 ) ilmoitti toteuttavansa kolmea tai neljaumlauml toimintoa Monialaisiksi toishymipaikoiksi voidaan nimetauml ne 21 prosenttia vastanneista jotka ilmoittivat toteuttavansa viittauml tai useampaa kuntoutustoimintoa

Toimipaikoilta tiedusteltiin kolmea taumlrkeintauml tyoumlikaumlisille suunnatun kunshytoutustoiminnan julkisen sektorin rahoittajaa5 ja rahoitettavan toiminnon nimeauml ndash euromaumlaumlraumlisessauml suuruusjaumlrjestyksessauml Selvauml enemmistouml vastaajista (86 ) oli antanut ainakin yhden rahoittajan nimen puolet (52 ) nimesi kaksi rahoittajaa ja noin neljaumlsosa vastaajista (24 ) ilmoitti kolme julkisen sektorin rahoittajaa

Y li puolet (58 ) toimipaikoista nimesi kunnan tai kaupungin yhdeksi kuntoutustoimintansa rahoittajaksi Myoumls Raha-automaattiyhdistys ja Kela erottuivat muita useammin mainittuina rahoittajina kun tarkasteltiin kaikkia kolmea vastauskenttaumlauml eli mitauml rahoittajia vastaajat ylipaumlaumltaumlaumln mainitsivat Toishymipaikoista 43 prosenttia ilmoitti R AYn rahoittavan toimintojaan ja viidennes (19 ) ilmoitti Kelan Muita harvemmin mainittuja rahoittajia olivat ELY- tai TE-keskukset sairaanhoitopiiri tai seurakunta (Ks kuvio)

Kuvio Kuntoutustoimintojen julkisen sektorin rahoittajata (n = 300)

58

43

19

6 6 2 2 4

0

10

20

30

40

50

60

70

Kunta R AY Kela ELY TE- Sairaan- Seura- Muu tai keskus hoitoshy kunta

kaupunki piiri

a Muista rahoittajista mainittiin useimmin Valtiokont tori ja lisaumlksi vankila ja Puolustusvoimat

5 Kysymyksen yhteydessauml esitettiin R AYn kuuluvan taumlssauml yhteydessauml julkiseen sektoriin

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

102

Tarkasteltaessa ainoastaan ensimmaumlisenauml mainittua eli taumlrkeintauml rahoitshytajaa huomataan ettauml kolme useimmin mainittua rahoittajaa ovat samat kuin edellisessauml tarkastelussa Kunnan tai kaupungin taumlrkeimmaumlksi rahoittajakseen ilmoittaneet toimipaikat ilmoittivat yleensauml (91 ) toimivansa joko paikallisesti tai alueellisesti Sen sijaan Kelan ilmoittaneista yli puolet (56 ) toimi valtakunshynallisesti RAYn taumlrkeimmaumlksi rahoittajaksi ilmoittaneet jakaantuivat toimintashyalueittain tasaisemmin (Taulukko 5)

Kolmen taumlrkeimmaumln rahoittajan yhteydessauml kyselyssauml kysyttiin myoumls rahoishytettavan toiminnon nimiauml Vastaajat olivat nimenneet toimintoja vapaamuotoishysesti avomuotoiseen vastauskenttaumlaumln eri tavoin ja taumlssauml esitetaumlaumln kootusti kolmen suurimman rahoittajan yhteydessauml useimmin mainitut toiminnot

Kaupungin tai kunnan ilmoitettiin useimmin rahoittavan kuntouttavaa tyoumltoimintaa paumlivaumlkeskustoimintaa ja asumispalveluja Edellisten lisaumlksi rahoishytettavina toimintoina mainittiin klubitalotoiminta tyoumlhoumlnvalmennus kuntoushytusohjaus ja vertaistoiminta Vastauksissa mainittiin myoumls paumlihdekuntoutus sekauml eritellymmin paumlihdehuollon asumispalvelut ja paumlihdekuntoutujien paumlivaumltoiminta

Kela rahoitti toimipaikkojen mukaan useimmin sopeutumisvalmennusta ja mielenter veyskuntoutujien tyoumlhoumlnvalmennusta Lisaumlksi mainittiin muut kuntoutuskurssit ja kuntoutustutkimukset

Raha-automaattiyhdistyksen ilmoitettiin rahoittavan useimmin sopeutushymisvalmennusta Muita RAYn rahoittamia toimintoja olivat vastaajien mukaan klubitalotoiminta erilaiset kuntoutuskurssit kohtauspaikkojen toiminta paumlivauml-ja tyoumltoiminta paumlihdetyouml ja vertaistoiminta Paumlihdetyoumln osalta vastaajat olivat eritelleet toimintoja kuten rdquopaumlivaumlkeskus- ja tukiasematoimintardquo Vertaistoiminshynalla taas tarkoitettiin esimerkiksi rdquovertaistukeen perustuvaa paumlivaumltoimintaardquo rdquovertaistoimintaa keskuksen yllaumlpitaumlmiseenrdquo tai rdquomielenterveystyoumltauml kuten asumisen tukemista vertaistukitoiminrdquo

Taulukko 5 Taumlrkein kuntoutustoimintojen julkisen sektorin rahoittaja toiminta-alueen mukaan

Taumlrkein rahoittaja

Toiminta-alue

Yhteensauml

Valtashykunnallinen

(n = 71) Alueellinen

(n = 109) Paikallinen (n = 111)

Kunta tai kaupunki (n = 111) 9 40 51 100

RAY (n = 89) 29 38 33 100

Kela (n = 36) 55 42 3 100

Muu (n = 11)a 0 55 45 100

a Valtiokonttori tai TE- tai ELY-keskus

Ala-Kauhaluoma Henriksson ja Saarinen Kolmas sektori kuntoutuksen toimijana

Lisaumlksi osa toimipaikoista ilmoitti RAYn rahoittavan mielenterveyskunshytoutuksen neuvontapalveluja nuorten aikuisten tyoumlpaja- ja kesaumltoimintaa r yhmaumltoimintaa mielenterveyskurssitoimintaa ja toiminnan arviointia sekauml mielenterveysongelmista kaumlrsivien omais- ja perhetyoumln kehittaumlmistauml

103 Kuntoutustoimintojen resurssit ja asiakasmaumlaumlraumlt

Vastaajia py ydettiin arvioimaan kuinka paljon kuntoutujia tai asiakkaita toishymipaikan tarjoamaan kuntoutustoimintaan osallistuu vuodessa Luokiteltu kuntoutujamaumlaumlrauml esitetaumlaumln taulukossa 6

Kyselyssauml tiedusteltiin myoumls henkiloumlstoumln maumlaumlraumlauml toimipaikoittain Lisaumlksi kartoitettiin sitauml kuinka moni tyoumlskentelee kuntoutuksen alueella (taulukko 7) sekauml sitauml osallistuuko kuntoutustoiminnan toteuttamiseen ei-palkattua (vapaashyehtoista) henkiloumlstoumlauml

Murtoluvut vastauksissa kuvastanevat ettauml vastaajat ovat tarkoittaneet henkiloumltyoumlvuosia ja ettauml tehtaumlvaumlnkuvissa on erilaisia maumlaumlriteltyjauml osatehtaumlviauml Enemmistoumlssauml toimipaikoista oli alle viisi palkattua tyoumlntekijaumlauml Yli kolmanshyneksessa toimipaikoista oli myoumls ei-palkattua henkiloumlstoumlauml

Taulukko 6 Kuntoutuja-asiakkaiden maumlaumlrauml vuodessa

Toimipaikkojen lukumaumlaumlrauml

Alle 20 43 16

20ndash50 82 30

51ndash100 49 18

101ndash300 52 19

Yli 300 51 18

Yhteensauml 277 100

Taulukko 7 Kuntoutuksen alueella tyoumlskentelevaumlt tyoumlntekijaumlt

Toimipaikkojen lukumaumlaumlrauml

0ndash2 89 34

3ndash4 57 22

5ndash9 45 17

10ndash49 52 20

Yli 50 19 7

Yhteensauml 262 100

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

104

Valtakunnallisilla toimipaikoilla asiakkaita oli tavallisesti satoja tyoumlnteshykijoumlitauml kolmisenkymmentauml Vastaavasti alueellisilla toimipaikoilla asiakkaita oli keskimaumlaumlrin 260 ja tyoumlntekijoumlitauml 10 ja paikallisilla asiakkaita oli reilut sata ja kuntoutustoimintojen tyoumlntekijoumlitauml 6 Taumlllaiset luvut ovat vain viitteellisiauml koska toiminnot ovat kovin erilaisia Asiakaskontaktit esimerkiksi asumispalveluiden tuottamisessa tai asiakkaiden edunvalvonnassa ovat laadultaan erilaisia

Ajankohtaisia trendejauml jaumlrjestoumljen kuntoutustoiminnassa

Toimipaikoilta tiedusteltiin avomuotoisilla kysymyksillauml kuntoutustoimintoihin liitty vistauml menneistauml ja mahdollisesti tulevista muutoksista ja haasteista sekauml kolmannen ja julkisen sektorin yhteistyoumlhoumln liitty vistauml asioista Vastauksia tarkasteltiin myoumls jaumlrjestoumljen koon mukaan Pieniksi katsottiin taumlssauml yhteydessauml sellaiset jaumlrjestoumlt joissa kuntoutuksen alueella tyoumlskentelee alle 5 henkiloumlauml (56 ) ja vastaavasti suuriksi jaumlrjestoumlt joissa kuntoutuksen alueella tyoumlskenteleviauml on 5 tai enemmaumln (44 )

Jotkut kokivat lakisaumlaumlteisen kilpailutusvaatimuksen sekauml siihen liittyvaumln kuntien kilpailutuspolitiikan uhkana uusien palvelujen ja toimintamuotojen kehittaumlmiselle Seuraavassa sitaatissa vastaaja nostaa esiin teemoja jotka toistuivat avomuotoisissa kysymyksissauml kyselyn eri kohdissa

rdquoKuntien kilpailutuspolitiikan ansiosta kolmannen sektorin pienet toishymijat on muutamassa vuodessa haumlvitetty palvelusektorilta Palvelujen tarjonta kapeutuu ja asiakaslaumlhtoumliset uudet innovaatiot vaumlhenevaumlt Kolshymas sektori tulee pienenemaumlaumln muutamaan suureen toimijaan jotka ovat laumlhempaumlnauml yritystoimintaa kuin jaumlrjestoumltoimintaa Jaumlrjestoumlkentaumln toimintamahdollisuudet tulevat rajautumaan vapaaehtoistyoumlhoumlnrdquo

Toimipaikoilta tiedusteltiin suurimpia muutoksia heidaumln toteuttamassaan kuntoutustoiminnassa viimeksi kuluneiden viiden vuoden aikana erikseen sekauml asiakkaiden ettauml kuntoutuspalveluiden toteuttamisen kannalta Lisaumlksi kysyttiin minkaumllaisia mahdollisia muutoksia vastaajien toimipaikassa on mahdollisesti alkamassa

Viime vuosien suurimpia muutoksia asiakkaiden kannalta olivat vastaajien mukaan asiakasmaumlaumlrien lisaumlaumlntyminen moniongelmaisten asiakkaiden aiempaa suurempi maumlaumlrauml sekauml aiempaa nuoremmat asiakkaat

rdquoAsiakasmaumlaumlraumlt lisaumlaumlntyneet ja asiakkaat ovat entistauml moniongelmaishysempiardquo

Ala-Kauhaluoma Henriksson ja Saarinen Kolmas sektori kuntoutuksen toimijana

105

rdquoAsiakaskunta yhauml huonokuntoisempaa -gt moniongelmaisia ja nuoshyriardquo

rdquoAsiakkaiden tuen tarpeet ovat nousseet ja henkiloumlt ovat moniongelshymaisempia kuin aikaisemminrdquo

Lisaumlksi vastauksissa toistui ohjatun vertaistukitoiminnan lisaumlaumlntyminen

rdquoKoulutetut vertaisohjaajat eli kokemustieto vahvemmin mukaan kuntoutukseenrdquo

rdquoPerustettu vertaistukiryhmiaumlkoulutettu vertaistukiohjaajiardquo

rdquoVertaisryhmien tarve ja kysyntauml kasvaa jatkuvastirdquo

Kuntoutuspalveluiden toteuttamiseen liitty vistauml muutoksista vastaajat mainitsivat useimmin kilpailutuksen ja Kelan tarkentuneiden standardien tashyloudelliset vaikutukset sekauml kuntien kiristyneen talouden kielteiset seuraukset maksusitoumuksiin ja asiakasmaumlaumlriin

rdquondash ndash Lisaumlksi valitettavasti Kelan kuntoutuksessa lisaumlaumlntyvauml yksipuoshylisesti meille jaumlaumlvauml taloudellinen riski ja standardien ja hintatason kasvava epaumlsuhta Kelan vrk-hinnoilla yhauml vaikeampi tuottaa stanshydardien edell toimintaardquo

rdquoKilpailuttamisen myoumltauml tapahtunut resurssien tiukentuminen josta seurauksena tarjottavan palvelun laajuus ja monipuolisuus on selkeaumlsti kaumlrsiny trdquo

rdquoKuntien antamat maksusitoumukset lyhentyneetrdquo

Vastauksissa toistui myoumls aiempaa ammattitaitoisempi henkiloumlkunta ja moniammatillisuuden lisaumlaumlntyminen

rdquoAmmattitaitoinen henkiloumlstouml palveluiden kehittaumlminen asiakasproshysessien maumlaumlrittaumlminen ndash ndashrdquo

rdquoToiminta tullut enemmaumln ammatilliseksi Verkostoituminen lisaumlaumlnshyt y ny trdquo

rdquoTyouml vaatii enempi moniammatillisuuttardquo

rdquoLisaumlauml uusia toimijoita moniammatilliset tyoumlhteisoumltrdquo

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

106

Pienistauml jaumlrjestoumlistauml jotkut kokivat haasteellisina ammattitaitoista henkiloumlshykuntaa koskevat vaatimukset

rdquoToimitilojen ja resurssien pienuus verrattuna tarpeen lisaumlaumlntymiseen Ammattitaitoista vakituista keittioumltyoumltoiminnan ohjaajaa on vaikea saada toimintaan resurssien rajallisuuden vuoksirdquo

rdquondash ndash kaupunki kilpailutti palvelun ja sen seurauksena puitesopimus Ohjaajien ammatillisilta valmiuksilta ja osaamiselta vaaditaan enemshymaumlnrdquo

Lisaumlksi osa suurempien jaumlrjestoumljen vastaajista totesi toiminnan ja palvelujen olevan monipuolisempia kuin aiemmin

rdquoToiminta on entistauml monipuolisempaa ja tavoitteellisempaardquo

rdquoPalvelut ovat kehittyneet melko paljon palveluntarjonta on monishypuolistunutndash ndashrdquo

Mahdollisesti alkamassa olevista muutoksista vastaajat mainitsivat useimshymin uusien kuntoutuksellisten toimintamuotojen kehittaumlmisen ja avomuotoisen kuntoutuksen lisaumlaumlmisen ja kehittaumlmisen

rdquoKehitaumlmme edelleen uusia kuntoutusmuotoja yhteistyoumlssauml esim tyoumlterveyshuollon kanssa ja perusterveydenhuollon kanssardquo

rdquoUusia toteutusmuotoja on kehitetty jo pitkaumlaumln ja tarjouskilpailujen kautta niitauml on myoumls paumlaumlsty toteuttamaan yhauml useammilla paikkashykunnillardquo

rdquoAvokuntoutusta kehitetaumlaumln Jo nyt tukiryhmaumltoiminta on luonteelshytaan avokuntousta mutta mallin laajempi kaumlyttouml ja yhteistyouml terveyshydenhoidon kanssa vaatii jatkuvaa kehittaumlmistyoumltaumlrdquo

Lisaumlksi osa suuremmista jaumlrjestoumlistauml ennakoi mahdollisina muutoksina yhtioumlittaumlmistauml tai sosiaalisen yrityksen perustamista

rdquoYhtioumlittaumlminen uusien kohderyhmien loumly taumlminen palvelurakenteen keskittyminenrdquo

rdquoOlemme perustamassa sosiaalisen yrityksen osatyoumlkykyisten tyoumllshylistymismahdollisuuksia lisaumltaumlksemmerdquo

Muita useasti mainittuja tulevia muutoksia olivat vertaistukiryhmien lisaumlaumlshyminen sekauml yhteistyoumln vahvistaminen muiden kolmannen sektorin toimijoiden kanssa

Ala-Kauhaluoma Henriksson ja Saarinen Kolmas sektori kuntoutuksen toimijana

107

Kyselyssauml tiedusteltiin vastaajilta arviota myoumls siitauml millauml tavalla heidaumln toimipaikkansa kuntoutuksessa tyoumlskentelevien henkiloumliden tarve tulee kehittyshymaumlaumln seuraavan kahden vuoden aikana Hieman vajaa puolet (46 ) vastaajista ilmoitti tarpeen lisaumlaumlntyvaumln puolet (52 ) vastasi tarpeen pysy vaumln ennallaan ja vain hyvin pieni osa (2 ) arveli tarpeen vaumlhenty vaumln Jakauma oli laumlhes sama tarkasteltaessa vastauksia jaumlrjestoumljen koon mukaan

Yhteenveto

Taumlmauml artik keli on pyrkiny t luomaan kokonaiskuvan siitauml miten kuntoutus taumlllauml hetkellauml kolmannella sektorilla ilmenee ja maumlaumlritty y Tarkastelu perustuu esiselvityksen jaumllkeen laadittuun ja kevaumlaumlllauml 2011 toteutettuun valtakunnalliseen kysely yn kolmannen sektorin kuntoutuksen alueen toimipaikoille Selvitys aloishytettiin kokoamalla tietoa sellaisista kolmannen sektorin toimijoista (yhdistyksiauml jaumlrjestoumljauml saumlaumltioumlitauml) joiden tiedettiin tai ajateltiin voivan toimia kuntoutuksen alueella Naumlistauml tiedoista edettiin rekistereihin jaumlsenyhdistysten luetteloihin ja toiminnoittain koottuihin palveluntuottajiin Taumlssauml vaiheessa kaumlvi ilmi ettauml ajanshytasaisen ja kattavan perusjoukon muodostaminen on kaumly taumlnnoumlssauml mahdotonta Kolmas sektori naumlyttaumlauml kuntoutuksen alueella olevan niin suuressa liikkeessauml ettauml pysaumly tyskuvasta tulee pakostakin epaumltarkka Epaumltarkkuutta aiheuttaa erityisesti kolmannelta sektorilta poistuminen esimerkiksi yhtioumlittaumlmisen tai toiminnan lakkauttamisen seurauksena

Esiselvityksen ja kyselyn perusteella Suomessa on vaumlhintaumlaumln 300 toimipaikshykaa jotka toteuttavat tyoumlikaumlisten kuntoutustoimintoja Eniten toimipaikkoja loumlytyi Uudeltamaalta ja Pirkanmaalta Suhteutettuna maakunnan vaumlestoumlmaumlaumlraumlaumln toimipaikkoja loumlytyi eniten Kymenlaaksosta Taumlmauml loumlydoumls on linjassa Suomen virallisen tilaston kanssa jonka mukaan sosiaali- ja terveysjaumlrjestoumljen osuus sosiaalipalvelujen tyoumlvoimasta on suurin juuri Kymenlaaksossa (Yksity inen palvelutuotanto sosiaali- ja terveydenhuollossa 2012)

Katsaus antaa mielenkiintoisen ja jossain maumlaumlrin odottamattoman kuvan kuntoutustoimintojen julkisen sektorin rahoittajista Rahoittajia on paljon mutta yksi on lukumaumlaumlraumlisesti suurin Yli puolet (58 ) toimipaikosta nimeaumlauml kunnan tai kaupungin kuntoutustoimintansa rahoittajaksi Se on selvaumlsti enemmaumln kuin Kelan osuus (19 ) Kunnan osuus maininnoista korostui vielauml sitauml enemmaumln mitauml pienemmaumlstauml ja paikallisemmasta kuntoutustoiminnasta oli kysymys

Kolmannella sektorilla kuntoutustoiminta kaumlsitetaumlaumln laaja-alaisesti Tershyveydenhuollossa tai Kelassa kaikkia kuntien rahoittamia kolmannen sektorin kuntoutuksena pitaumlmiauml toimintoja ei vaumllttaumlmaumlttauml naumlhdauml nimenomaisesti kunshy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

108

toutuksena ja taumlmauml selittaumlauml osan siitauml miksi kuntien osuus rahoittajista on taumlssauml katsauksessa suurempi kuin joissain aiemmin tehdyissauml kolmannen sektorin kuntoutuspalveluja koskevissa selvityksissauml

Katsaus vahvistaa sen tunnetun tosiseikan ettauml kuntoutuksenkin alueella toimii monenlaisia jaumlrjestoumljauml joilla on monenlaisia paumlaumlmaumlaumlriauml Enemmaumln kuin neljauml viidestauml toimijasta huolehtii kohderyhmaumlnsauml edunvalvonnasta tuomalla esiin kuntoutustarpeita ja pyrkimaumlllauml vaikuttamaan paumlaumltoumlksentekoon Valtakunshynallisista ja alueellisista toimijoista noin puolet toteutti myoumls sopeutumisvalmenshynus- ja kuntoutuskursseja vastaavasti paikallisista toimijoista naumlitauml toimintoja toteutti selvaumlsti alle kymmenen prosenttia Kaikkiaan noin kolmannes toimijoista keskittyi rajatumpaan maumlaumlraumlaumln toimintoja ja noin viidesosaa toimijoista voi kuvata monialaisiksi kuntoutustoimintojen toteuttajiksi

Toimipaikkojen toimintoja kokoa ja voly ymia voisi hahmotella edellauml esitettyjauml tietoja yhdistaumlen siten ettauml taumlssauml selvityksessauml tavoitettiin noin 50 ndash 60 toimipaikkaa jotka toimivat valtakunnallisesti ja joissa on kymmeniauml tyoumlnteshykijoumlitauml ja jotka tarjoavat useita erilaisia kuntoutustoimintoja Vastaavasti loumlytyi reilut 100 toimipaikkaa joissa keskitytaumlaumln ensisijaisesti paikallisiin rajatumpiin kuntoutustoimintoihin vain muutaman palkatun tyoumlntekijaumln voimin

Naumliden edellisten vaumlliin jaumlauml ehkauml satakunta toimijaa joissa esiinty y piirteitauml molemmista edellisistauml Toiminta-alue on usein alueellinen kuntoutustoimintoja toteutetaan jo useampia mutta palkattua henkiloumlstoumlauml on melko vaumlhaumln Ja vielauml naumlyttaumlisi loumlyty vaumln joukko toimijoita jotka pyrkivaumlt edistaumlmaumlaumln kuntoutustoishymintoja mutta joilla ei juurikaan ole taumlhaumln omaa henkiloumlstoumlauml

Osa jaumlrjestoumlistauml toimii isoina tyoumlnantajina etenkin kuntoutuspalvelutuotanshynossa Naumlmauml jaumlrjestoumlt kaumlytaumlnnoumlssauml toteuttavat omalta osaltaan julkiselle sektorille saumlaumldettyjauml tehtaumlviauml ja kehittaumlvaumlt tehtaumlviin liitty viauml paikallisia ja valtakunnallisia palveluratkaisuja turvautuen monenlaisiin epaumlvarmoihin rahoitusratkaisuihin

Kolmannen sektorin kuntoutuksesta naumlyttaumlvaumlt vastaavan ensisijaisesti naiset Laumlhes kolme neljaumlstauml kuntoutustoiminnoista vastaavista on naisia ja 52 prosenttia vastaajista on yli 50-vuotiaita Taumlmauml ei ole sinaumlnsauml ongelma mutta tulevaisuushyden varmistaminen vaatii maumlaumlraumltietoista sukupuoli- ja sukupolvisensitiivistauml tyoumlskentelyauml Taumlmaumlnhetkinen tilanne naumlyttaumlauml olevan siis sellainen ettauml sekauml kuntoutuksen asiakkaina ettauml toteuttajina toimivat paumlaumlasiassa keski-ikaumliset naiset

Jaumlrjestoumljen ja etenkin yritysten rooli sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottajina on kasvanut selvaumlsti viime vuosina Julkisella sektorilla palveluita sanotaan tuoshytettavan monituottajamallilla mikauml tarkoittaa usein palvelujen yksityistaumlmistauml ja ulkoistamista Taumlmauml on heraumlttaumlnyt julkisessa keskustelussa huolta siitauml onko moraalisesti oikein ettauml esimerkiksi vanhojen ihmisten paumlihde- ja mielentershyveyskuntoutujien tai muistisairaiden hoito siirretaumlaumln palveluntuottajille joiden

Ala-Kauhaluoma Henriksson ja Saarinen Kolmas sektori kuntoutuksen toimijana

109

tehtaumlvaumlnauml on voiton maksimointi eikauml suinkaan yleinen hy vauml6 Kyselyn perusteella jotkut jaumlrjestoumlt naumlkevaumltkin uhkakuvana kolmannen sektorin supistumisen muushytamaan suureen toimijaan jotka ovat laumlhempaumlnauml yritys- kuin jaumlrjestoumltoimintaa Toisaalta toimipaikat eivaumlt arvioineet kuntoutustyoumltauml tekevaumln henkiloumlstoumlnsauml maumlaumlraumln kuitenkaan vaumlhenevaumln

Monilla jaumlrjestoumlillauml on poliittinen perusta ja yksi kolmannen sektorin keskeisimmistauml tehtaumlvistauml on ollut kansalaisyhteiskunnasta nousevien usein moraalisten ja yksiloumliden arvoihin perustuvien kannanottojen huomioiminen ja saattaminen julkisen sektorin tietouteen Sosiaali- ja ter veysalan jaumlrjestoumlt viestivaumlt kansalaisyhteiskunnan naumlkemyksiauml kuntoutuksesta sen epaumlkohdista ja palveluiden kehittaumlmisestauml julkisen sektorin suuntaan Taumlmaumlnkaltaiselle komshymunikoinnille voi jaumlaumldauml vaumlhemmaumln tilaa mikaumlli yksityistaumlmistendenssi jatkuu kolmannella sektorilla

Julkiset palvelut eivaumlt ole pystyneet vastamaan kaikkiin palvelutarpeisiin ja siksipauml kuntoutuksen historiallinen rdquokotipesaumlrdquo onkin jaumlrjestoumlissauml Jaumlrjestoumljen asemaa kuntoutuksen alueella ei ole kuitenkaan edelleenkaumlaumln taumlysin tunnustettu Hallitusohjelman lupaus jaumlrjestoumljen toimintaedellytysten sekauml nykyisten rahashypelien yksinoikeuden turvaamisesta ovat yleisellauml tasolla myoumlnteisiauml tahdonshyilmaisuja

Myoumls kuntoutus on hallitusohjelmassa varsin paljon esillauml ainakin vershyrattuna aiempiin ohjelmiin Taumlrkeaumlauml olisi ettauml olisi jokin taho esimerkiksi kuntoutusasiain neuvottelukunta joka laumlhtisi seuraamaan hallitusohjelmassa esishytettyjauml tavoitteita Itsestaumlaumln ne eivaumlt toteudu Toimintaedellytysten turvaaminen yleishyoumldyllisy yden arvostus ja hankintalain uudelleenarviointi ovat keskeisessauml asemassa kolmannen sektorin kuntoutustoiminnan tulevaisuudesta paumlaumltettaumlessauml

Laumlhteet Helander V Paikallisyhdistykset kunta-areenalla KuntaSuomi 2004 -tutkimuksia Helsinki Suomen Kuntaliitto 2004

Helander V Laaksonen H Kolmas sektori Rakenteellinen erittely ja kansainvaumllinen vertailu Helsinki Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto 1999

HS 5112011 Mitauml vikaa on julkisesti tuotetuissa palveluissa Helsingin Sanomat Mielipide (kirjoittaja Anneli Anttonen)

Juntunen E Groumlnlund H Hiilamo H Viimeisellauml luukulla Tutkimus viimesijaisen sosiaaliturvan aukoista ja diakoniatyoumln kohdentumisesta Helsinki Kirkkohallitus Suomen evlut kirkon kirkkohallituksen julkaisuja 7 2006

6 Ks esim HS 5112011

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Jaumlrvikoski A Haumlrkaumlpaumlauml K Kuntoutuskaumlsityksen muutos ja asiakkuuden muotoutuminen Julkaisussa Rissanen P Kallanranta T Suikkanen A toim Kuntoutus Helsinki Duodecim 2008 51ndash62

Lait L 3651995 Kuntalaki L 6031996 Laki yksityisten sosiaalipalvelujen valvonnasta

Miettinen S Ashorn U Lehto J Monta erityistauml vai yksi kokonainen kuntoutuspolitiikka 110 Yhteiskuntapolitiikka 2011 (3) 264ndash277

Moumlttoumlnen S Niemelauml J Kunta ja kolmas sektori Yhteistyoumln uudet muodot Jyvaumlskylauml PS-kustannus 2005

Palotie-Heino T Kauppinen S Yksityisen palvelutuotannon kehitys sosiaali- ja terveydenhuollossa Julkaisussa Kittilauml R toim Jaumlrjestoumlt voimana muutoksessa Sosiaali- ja terveysjaumlrjestoumljen vuosikirja 2011 Helsinki Sosiaali- ja terveysjaumlrjestoumljen yhteistyoumlyhdistys YTY 2011 32ndash39

Peltosalmi J Saumlrkelauml R Jaumlrjestoumlbarometri 2011 Ajankohtaiskuva sosiaali- ja terveysjaumlrjestoumlistauml Helsinki Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto 2011

Pihlaja R Kolmas sektori maaseutukunnissa Helsinki Ruralia-instituutti Julkaisuja 19 2010

RAY Avustustietokanta Saatavissa lthttpavustuksetrayfiavustustoiminta datakuutio-iframeindex_kantahtmlgt Espoo RAY 2011

Vuorinen M Saumlrkelauml R Peltosalmi J Eronen A Jaumlrjestoumlbarometri 2007 Helsinki Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto 2007

Yksityinen palvelutuotanto sosiaali- ja terveydenhuollossa 2006ndash2008 Helsinki Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Saatavissa ltwwwthlfigt Viitattu 1312012

Yksityiset sosiaalipalvelut 2010 Helsinki Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Tilastoraportti 25 SVT Sosiaaliturva 2011

Kuntoutuja laumlhtoumlkohdaksi

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Elina Viitanen ja Arja Piirainen 112 Kuntoutuksen palvelujaumlrjestelmauml kuntoutujan naumlkoumlkulmasta

Johdanto

Taumlssauml artikkelissa pohdimme kuntoutuksen asiakaspalautetutkimusten tulosten pohjalta miltauml kuntoutuksen palvelujaumlrjestelmauml naumlyttaumlauml palveluiden kaumlyttaumljaumln naumlkoumlkulmasta Kuntoutuksen palvelujaumlrjestelmaumlllauml ja erityisesti laumlaumlkinnaumlllisellauml kuntoutuksella on erilaisia kaumly ttaumljiauml joilla on erilaisia mahdollisuuksia osallistua oman elaumlmaumlnsauml paumlaumltoumlksentekoon Analy ysimme perustuu paumlaumlosin laadullisilla metodeilla hankittuun asiakaspalautteeseen 2000-luvun alussa ja yhteen suureen kyselytutkimukseen (Viitanen ja Piirainen 2000 2001 ja 2003 Viitanen ym 2001 Piirainen ym 2002 Leskelauml ym 2005) Aineisto kuvaa asiakasta myoumls nykyisessauml kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml sillauml kuntoutusjaumlrjestelmauml on pysynyt laumlhes samanlaishysena koko 2000-luvun Kuntoutuksen kehitys on 2010-luvulla osa suurempaa palvelurakenneuudistusta (Vaumllimaumlki 2011 Karjalainen ja Rajavaara 2012)

Suoma lainen kuntoutusjaumlrjestelmauml on va k iintunut pit kaumln kehit yk sen tuloksena yleisiauml hy vinvointipalveluja taumlydentaumlvaumlksi kokonaisuudeksi joka sishysaumlltaumlauml monia erilaisia osajaumlrjestelmiauml Osajaumlrjestelmien vaumllinen vastuunjako on edelleen epaumlselvauml (Miettinen 2011) Vuonna 2002 annetussa kuntoutusselonshyteossa todetaan ettauml kuntoutus muodostuu monipuolisesta monitahoisesta ja monimutkaisesta rakennelmasta lainsaumlaumldaumlnnoumlstauml kuntoutuksen jaumlrjestaumljistauml ja rahoittajista erilaisista etuuksista palveluista ja palveluiden tuottajista Kuntoushytukseen kaumlytetaumlaumln paljon varoja ja se tarjoaa paljon erilaisia mahdollisuuksia Kokonaisvaltainen kuntoutuksen ymmaumlrtaumlminen vaatii tieteen ja tyoumln kautta tehtaumlvaumln maumlaumlrittelyn lisaumlksi kulttuurisen ja sosiaalisen naumlkoumlkulman huomioon ottamista (Suikkanen 2008 99ndash108) Taumlllauml hetkellauml kuntoutustieteen keskioumlssauml pohditaan yhtaumlaumlltauml kuntoutuksen suhdetta tyoumlhoumln ja tyoumlelaumlmaumlaumln erilaisissa elaumlmaumlntilanteissa rakenteiden ja toimijuuden vaumllisiauml suhteita ja toisaalta kunshytoutuskaumlytaumlntoumljen vaikuttavuutta (Paltamaa ym 2011 Jaumlrvikoski ym 2011)

Tavallisimmin kuntoutusta tarkastellaan kuntoutujien diagnoosin ja kunshytoutuksen palvelujen maksajan mukaan (Paatero ym 2008 31ndash48 Paltamaa ym 2011) Kuntoutusta jaumlsennetaumlaumln ja kohdennetaan myoumls ihmisen elaumlmaumlnkaaren vaiheiden mukaan Elaumlmaumlnkaariajattelun mukaan lapsi nuori tai ikaumlaumlnty vauml kuntoutusasiakas on naumlhty erilaisena jo odotettavissa olevan eliniaumln naumlkoumlkulshy

Viitanen ja Piirainen Kuntoutuksen palvelujaumlrjestelmauml kuntoutujan naumlkoumlkulmasta

113

masta (Erikson 1959) Hyoumltynaumlkoumlkulmasta kuntoutusta on kohdennettu lapsille nuorille ja tyoumlikaumlisille Vanhukset on naumlhty elaumlmaumlnkaariajattelun mukaisesti viime vuosiin saakka jo elaumlmaumlnkaarensa lopussa olevina kuntoutujina jolloin heidaumln kuntoutustaan ei ole pidetty taumlrkeaumlnauml Suomessa vanhuksia esimerkiksi sotainvalideja ja sotaveteraaneja kuntoutetaan erillislain nojalla (Lahelma 1998 Ihalainen ja Rissanen 2010)

Kuntoutusta arvioitaessa on keskeistauml pohtia miten hy vin taumlmauml jaumlrjestelmauml toimii (Jaumlrvikoski ym 2011) Kuntoutuksen systematisoitujen kirjallisuuskatshysausten mukaan hyoumldyllisy ydestauml on naumlyttoumlauml erilaisissa sairausryhmissauml esimershykiksi tuki- ja liikuntaelinsairauksissa sydaumlnsairauksissa sekauml neurologisissa ja psykiatrisissa sairauksissa (Aalto 2002 Pohjolainen 2006 Paltamaa ym 2011)

Moniammatillinen yhteistyouml on todettu vaikuttavan kuntoutuksen tunnusshyomaiseksi piirteeksi (Ihalainen ja Rissanen 2010 Jaumlrvikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 2011 62ndash 69) Moniammatillinen yhteistyouml tulisi tulevaisuudessa yhdistaumlauml laumlhi- tai tyoumlyhteisoumloumln kohdistuviin toimenpiteisiin (Paatero ym 2008 31ndash48) Vuonna 2002 julkaistussa kuntoutusbarometrissa havaittiin kuitenkin ettauml kuntoushytuksessa sinaumlnsauml toimivien keinojen teho paumlaumlosin katosi toimijoiden yhteistyoumln sujumattomuuteen Yhteistyoumlongelmat kaumlrjistyivaumlt siihen ettei kuntoutusshytapahtuman jatkuvuutta varmistettu (Lahtela ym 2002 Puumalainen 2008 16 ndash23) Arvioitaessa kuntoutusta jaumlrjestelmaumln toimivuuden naumlkoumlkulmasta on olennaista kysyauml tuottaako kuntoutus odotettuja tuloksia ja miten tehokasta se on asiakkaan naumlkoumlkulmasta

Kuntoutuspalveluiden kaumlyttaumljaumlt

Kuntoutuksessa palveluiden kaumly ttaumljaumlauml voi laumlhestyauml eri tavoin Kuntoutuslainsaumlaumlshydaumlnnoumlssauml asiakkuus maumlaumlritellaumlaumln kaksijakoisesti yhtaumlaumlltauml asiakas on kuntoutusshytoimenpiteitauml tarvitseva naumliden toimenpiteiden kohde jonka suostumus tarvitaan kuntoutuspaumlaumltoumlsten tekemiseen (ks esimerkiksi L 4972003 ja L 5662005) Toisaalta kuntoutuja on tyoumln hakijana aktiivinen toimija (ks esim L 1892001 ja L 11982009) tai aktiivinen tyoumlkyv yttoumlmy ydestauml kuntoutuja (L 5682007)

Kuntoutuksen monitieteisy ys jaumlsentaumlauml kuntoutuksen asiakkuutta eri tavoin Kuntoutuja voi olla asiakkaana potilaana tai kuluttajana kuntoutuksen palvelushyjaumlrjestelmaumlssauml Kuntoutuja asiakkaana laumlhtee siitauml ajatuksesta ettauml ihminen tekee omia valintoja omassa elaumlmaumlssaumlaumln (Jaumlrvikoski ym 2009 16 ndash21 ja 2011 182ndash186) Kuntoutujan naumlkeminen kuntoutuksen kohteena asettaa haumlnet potilaa ksi jolloin haumlnellauml ei ole mahdollisuutta tehdauml omaa kuntoutumistaan koskevia valintoshyja vaan ne tekee asiantuntija haumlntauml kuulematta tai haumlnestauml vaumllittaumlmaumlttauml (ks

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

114

em lainsaumlaumldaumlntouml) Kuntoutujan naumlkeminen kuluttajana taas tuo uudenlaisen naumlkemyksen palveluja kuluttavasta asiakkaasta joka maksaa palveluista ja siten myoumls valitsee millaisia palveluja haumln kuluttaa ja kuinka paljon (Viitanen ym 2001 Haumlrkaumlpaumlauml ym 2011 73ndash88) Ei siis ole samantekevaumlauml miten kuntoutuja ymmaumlrretaumlaumln kuntoutusjaumlrjestelmaumln osana

Kuntoutusparadigmojen naumlkoumlkulmasta on neljauml sairauden ja vajaakuntoisuushyden kehityksen ja yhteiskunnallisen muutoksen kautta (Piirainen 2006 12ndash13) joissa kuntoutus maumlaumlritty y eri tavalla Ensimmaumlisessauml vaiheessa 1900-luvun alussa kuntoutus perustui paumlaumlosin eettiseen toiselle hyvaumlauml tarkoittavaan hyshyvaumlntekevaumlisy yteen pyrkien parantamaan pitkaumlaikaissairaita ja tukemaan sodasta palaavien kansalaisten hy vinvointia

Toisessa paradigmassa sotien jaumllkeisenauml kautena kuntoutus kiteyty y Suoshymessa erilaisten toimintojen kokonaisuudeksi joiden tavoitteena on sairaan ja vajaakuntoisen kuntoutujan maksimaalisen toimintaky v yn saavuttaminen (L 9071946) Tarkoituksena on palauttaa kuntoutuja yhteiskunnan tyouml- ja toiminshytakykyiseksi itsenaumliseksi ty y ty vaumliseksi ja toimeentulevaksi jaumlseneksi (Jaumlrvikoski 1984 9ndash16 Jaumlrvikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 1995 12ndash19) Kuntoutuksen painopiste siirty y yhteiskunnalliseen lisaumltyoumlvoiman tuottamisen ja sosiaalikulujen vaumlhentaumlmisen suuntaan (Jaumlrvikoski 1984 2ndash3 ja 13ndash15 Kuntoutusselonteko 2002) Kuitenkin kuntoutujan hyvinvointiin vaikuttamisessa on laumlhtoumlkohtana sairaus vamma tai vaurio (Cottone 1987)

Kolmas kuntoutuksen paradigma nostaa esiin asiantuntijan ja kuntoutujan suhteen (Rogers 1951 160 ndash168 Jaumlrvikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 1995 49ndash92) Asiakaslaumlhshytoumlinen kuntoutus korostaa kuntoutujan paumlaumltoumlsvaltaa kuntoutuksen ratkaisujen ja elaumlmaumlnmuutosten tekemisessauml (Cottone 1987) Kuntoutuksen painopiste siirty y postmodernina aikana kuntouttajasta asiakkaaseen (Suikkanen ja Piirainen 1995 188ndash197) Kuntoutujasta tulee omia pyrkimyksiaumlaumln tarkoitusperiaumlaumln ja elaumlmaumlnshyprojektejaan toteuttava toimija joka pyrkii paitsi ymmaumlrtaumlmaumlaumln ja tulkitsemaan myoumls suunnittelemaan ja hallitsemaan omaa elaumlmaumlaumlnsauml (L 4972003) Kolmanshynessa paradigmassa korostuu elaumlmaumlnkulkuajattelu jossa arvostetaan kunkin asiakkaan yksiloumlllistauml elaumlmaumln rakentumista erilaisten roolien ja peraumlkkaumlisten muutosten varaan (Jyrkaumlmauml 2001 267ndash323 Ahponen 2008)

Neljaumls konstruktiivinen paradigma korostaa dialogisissa kuntoutuskesshykusteluissa rakentunutta asiakkuutta (Moumlnkkoumlnen 2002 Piirainen 2006) Siinauml kuntoutuja kuluttajana hallitsee omaa elaumlmaumlaumlnsauml ja neuvottelee palveluista niiden valitsijana ja kaumlyttaumljaumlnauml Asiakas naumlhdaumlaumln palveluohjauksen aktiivisena osallistujana joka avoimessa suhteessa yhdessauml asiantuntijoiden kanssa kehittaumlauml kuntoutumistaan Kuntoutuksen avoimessa palvelusuhteessa on epaumlvarmuutta (Onnismaa 1998 241ndash244) mutta siinauml korostuu asiakkaan itsemaumlaumlraumlaumlmisoikeus palveluiden kaumlytoumlssauml tai kaumly ttaumlmaumlttoumlmy ydessauml (Peavy 1996 ja 1997 35ndash37 Nussshybaum 2011 149ndash150)

Viitanen ja Piirainen Kuntoutuksen palvelujaumlrjestelmauml kuntoutujan naumlkoumlkulmasta

115

Neljaumlnnessauml paradigmassa yksiloumlmallin rinnalle on nostettu kuntoutuksen yhteiskunnallinen malli Siinauml korostetaan muun muassa sosiaalisia ja kulttuushyrisia tekijoumlitauml ja rakennetun sosiaalisen ympaumlristoumln laatua (Suikkanen 2008 99ndash108) Kuntoutuksen yksiloumlllisen ja yhteiskunnallisen tulkintamallin vaumllittaumlshyjaumlnauml on toimintaverkosto Toimintaverkoissa tiivisty y kuntoutus vuorovaikutukshysellisena ja toiminnallisena sekauml yksiloumllliset ettauml yhteiskunnalliset ulottuvuudet vaumllittaumlvaumlnauml toimintana (Siegert ym 2007 1064ndash1615)

Ajatus verkostosta on lisaumlaumlntynyt voimakkaasti viimeaikaisessa kuntoushytuksessa ja kuntoutuspolitiikkaa koskevassa keskustelussa Sitauml korostetaan kuntoutuksen laadun ja tehokkuuden parantamiseksi Kuntoutusta voisi kuvata yhauml monimutkaisemmin verkostoituvaksi kuntoutumisympaumlristoumlksi joka sekauml vaumlhentaumlauml ettauml lisaumlauml mahdollisuuksia kuntoutumisen ja niiden seurausten ennashykointiin (Koukkari 2010) Verkostoituminen voidaan naumlhdauml keinona vaumlhentaumlauml kuntoutumisympaumlristoumln epaumlvarmuuksia ja parantaa yhteistyoumltauml ja koordinaatio-ta Toisaalta verkostosuhteiden lisaumlaumlntyminen lisaumlauml epaumlvarmuutta (Siegert ym 2007 Suikkanen 2008 99ndash108)

Kuntoutumisympaumlristoumljen vuorovaikutuksessa synty vaumlt prosessit ja toiminshytaympaumlristoumlt edellyttaumlvaumlt perinteisen kuntoutuksen asiantuntijuuden ja toiminshytakulttuurin rinnalle myoumls toisenlaisia yhteisoumlllisempiauml ja verkostomaisempia asiantuntijuuden ja osaamisen muotoja kuten dialogia ja kommunikaatiota korostavaa toimintakulttuuria Koska kuntoutuksessa korostetaan yhteisoumlllistauml ja tuotannollista aktiivisuutta ja osallistumista suurimmat haasteet kohdataan rakennettaessa julkissektorin markkinoiden ja kotitalouksien rinnalle ja niitauml taumlydentaumlen aktiivisia kansalaisyhteiskunnan verkostoja jotka tuovat osallistushymiselle uusia sisaumlltoumljauml ja ulottuvuuksia (Puumalainen 2008 16 ndash24) Kansanshyterveysjaumlrjestoumlt Suomessa ovat tarttuneet naumlihin haasteisiin Kuntoutuksen erilaiset paradigmat ovat vielaumlkin naumlky vissauml kuntoutustoiminnassa ja ne tulevat korostuneesti esiin eri palvelujaumlrjestelmien asiakkaaseen suhtautumisessa

Kuntoutuspalveluiden erilaiset kaumlyttaumljaumlt

Asiakaspalautetutkimuksemme perustuivat kuntoutuksen neljaumlnnen paradigman ajatteluun jossa kuntoutus on suunnitelmallista ja moniammatillista yleensauml pitkaumljaumlnnitteistauml toimintaa jonka tavoitteena on auttaa kuntoutujaa hallitsemaan elaumlmaumlntilanteensa (Jaumlrvikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 2008 51ndash 62) Paradigmassa korosshytetaan kuntoutujan omaa aktiivista roolia itsenaumlisenauml niin omassa elaumlmaumlssaumlaumln kuin kuntoutuksessaankin valintoja tekevaumlnauml toimijana (Piirainen 1995 Viitanen ja Piirainen 2000 Nussbaum 2011 149ndash152) Kun elaumlmaumlnhallinta asetetaan kunshy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

116

toutuksen keskeiseksi tavoitteeksi se kuvaa yksiloumln ja ympaumlristoumln tasapainoista suhdetta Kuntoutujan omaa panosta pidetaumlaumln kuntoutuksen lopputuloksen kannalta taumlrkeaumlnauml Mitauml suurempi sairauden tai vamman aiheuttama muutos yksiloumln ja haumlnen laumlhiympaumlristoumlnsauml kannalta on ollut sitauml enemmaumln hoitoon liitty y arkielaumlmaumlssauml selviytymistauml parantavia ei-laumlaumlketieteellisiauml toimenpiteitauml (Puumalainen 2008 16ndash23) Kuntoutuksen taustalla on siis ihannetapauksessa kuntoutujan oma pyrkimys itsenaumliseen elaumlmaumlaumln jolloin kuntoutuksen ammatshytilaiselle jaumlauml tukijan ja vaihtoehtojen esittaumljaumln rooli

Yleinen asiakaspalaute kuntoutuspalveluista

Asiakaspalautteen mittaaminen kyselyllauml perusterveydenhuollon f ysioterapiashypa lveluista (Piirainen y m 2002) tuot ti hy v in sa man laisen tulok sen kuin asiakaspalautteet yleensauml (vrt esim Raivio ym 2008) Asiakkaat olivat paumlaumlosin ty yty vaumlisiauml saamaansa f ysioterapiaan ja laumlhes kaikki (965 ) palvelun kaumlyttaumljaumlt tulisivat samaan paikkaan uudestaan Ty ytymaumlttoumlmiauml olivat ne asiakkaat jotka saivat lyhyitauml terapiajaksoja Palvelua pidettiin hy vinvoinnin kannalta erittaumlin hyoumldyllisenauml

Selkeillauml terapiaohjeilla kuuntelemisella ja kommunikaatiotaidoilla oli tutshykimuksen mukaan vahva yhteys asiakkaiden ty yty vaumlisy yteen Asiakkaat luottivat asiantuntijaan ja antoivat taumlmaumln valita heille sopivan hoidon kun heillauml itsellaumlaumln ei ollut riittaumlvaumlsti perusteita valinnoille Kuntoutuja halusi tulla hoidettavaksi Luottamus ammattitaitoiseen henkiloumlkuntaan ja heidaumln huolenpitoonsa ohjasi kuntoutuksen kohteena olevaa potilasta ja ty yty vaumliset asiakkaat halusivat aina tarpeen tullen jatkaa potilassuhdetta Kuntoutujan omatoimisuuden naumlkoumlkulshymasta asiakkaat saivat tarpeeksi ohjeita mutta he osallistuivat vain vaumlhaumln omaa kuntoutustaan koskevien paumlaumltoumlsten tekemiseen tai terapiaan vaikuttamiseen He tulivat asiantuntijan luokse saamaan ammattitaitoista kuntoutusta osallistumatta siihen itse (Piirainen ym 2002)

Yksityisten kuntoutuslaitoksen asiakkaista oli suurin osa tyoumlikaumlisiauml mikauml selitt y nee y rit ysten osa llistumisella kuntoutuksen kustannu ksiin (Viitanen ym 2001 Piirainen ym 2002) Taumllloumlin korostui yritysten tyoumlntekijoumlilleen ostashymat palvelut Yrityksillauml oli mahdollisuus solmia maksusopimuksia erilaisten yksityisten palveluntuottajien kanssa Yritykset toimivat kuntoutuspalvelujen ostajina taatakseen tyoumlntekijoumlilleen hy vinvointia mutta toisaalta ne lisaumlsivaumlt tyoumlkykyisten kuntoutuspalveluiden kulutusta Taumllloumlin korostui kuntoutuksen kuluttajuus eri naumlkoumlkulmasta kuin pitkaumlaikaissairailla Palveluja kulutettiin

Viitanen ja Piirainen Kuntoutuksen palvelujaumlrjestelmauml kuntoutujan naumlkoumlkulmasta

117

myoumls kuntoutuspalvelujen ulkopuolella esimerkiksi kaumly ttaumlmaumlllauml henkiloumlkohtaisia valmentajia (Piltzer 2007)

Kyselytutkimuksemme mukaan fysioterapiapalvelut on edelleen tarkoitettu niitauml tarvitseville itsensauml sairaaksi ja toimintakykyrajoitteiseksi kokeville ihmishysille mutta enimmaumlkseen ikaumlaumlnty ville tyoumlikaumlisille (Piirainen ym 2002) Mitauml vaikeavammaisempia kuntoutuksen asiakkaat olivat sitauml vahvemmin he painotshytivat oman kansalaisen aumlaumlnensauml kuulemista yhteiskunnallista ulottuvuutta ja julkisen jaumlrjestelmaumln vastuuta heidaumln kuntoutumisestaan Silloin kun kuntoutus toteutettiin ryhmissauml korostui yhteisoumlllinen puhe ryhmaumln sisaumlisenauml vastuullisena kansalaisena tai tyoumlntekijaumlnauml (Viitanen ym 2001 Piirainen ym 2002)

Erilaiset kuntoutuspalveluiden kaumlyttaumljaumlt ja heidaumln kaumlsityksensauml saamastaan palvelusta

Kun laumlhtee purkamaan yleistauml laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen asiakaspalautetta esimerkiksi erilaisista haastatteluaineistoista kuva yhtenaumlisestauml palveluiden kaumlyttaumljaumlryhmaumlstauml ja palveluiden laadusta hajoaa Tuloksemme osoittavat ettauml kuntoutuksen yhteydessauml ei voi puhua vain yhdenlaisesta kaumly ttaumljaumlryhmaumlstauml vaan on olemassa monia erilaisia kaumlyttaumljaumlryhmiauml ja naumlissauml kuntoutuja on erilaisissa suhteissa kuntoutuksen palveluita tuottaviin jaumlrjestelmiin Loumlysimme eri aineisshytoistamme yhteensauml kymmenen kuntoutuksen asiakasryhmaumlauml kuningaskulutshytaja sekakaumlyttaumljauml sarjakaumlyttaumljauml satunnaiskaumlyttaumljauml vaeltaja siirtyjauml salakaumlyttaumljauml hy vinvointikaumly ttaumljauml kaumlypauml kuntoutus -asiakas ja toimija

L aumlauml k i n nauml l l isen k u ntoutu k sen pa lvelujauml r jestel m ien a sia k kuudet ovat empiiristen tutkimusten tuloksia ammatillisen ja sosiaalisen kuntoutuksen asiakkuudet paumlaumltelmiaumlmme 2000-luvun kuntoutuslainsaumlaumldaumlnnoumln tavoitteista ja erilaisten kehittaumlmishankkeiden tuloksista (Ks esim Suikkanen ym 2004 ja 2005 Linnakangas ja Suikkanen 2004 Linnakangas ym 2006)

Pitkaumlaikaissairaat kuntoutuksen kuningaskuluttajat kokivat oikeudekseen kaumlyttaumlauml heille suunnattuja palveluita He olivat sairastaneet keskimaumlaumlrin kaksishykymmentauml vuotta ja sairaus maumlaumlritti heidaumln jokapaumlivaumlistauml elaumlmaumlaumlnsauml Ryhmauml kaumlytti paljon kuntoutuspalveluja Kuningaskuluttajat tiesivaumlt paljon sairaudesshytaan ja olivat usein aktiivisia kansalais- ja potilasjaumlrjestoumljen jaumlseniauml He olivat ty yty vaumlisiauml saamiinsa etuuksiin ja kuntoutuspalveluihin

Sekakaumlyttaumljaumlt kaumlyttivaumlt samanaikaisesti sekauml yksityisen julkisen ettauml kanshysanterveysjaumlrjestoumln palveluita sen mukaan mitauml he katsoivat tarvitsevansa Heillauml oli monenlaisia arvioita saamistaan palveluista ja niitauml tuottavista yksikoumlistauml enimmaumlkseen he olivat ty yty vaumlisiauml saamiinsa palveluihin

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

118

Kolmantena ryhmaumlnauml olivat kuntoutussarjoja saaneet asiakkaat jotka olivat lojaaleja palvelujen kaumly ttaumljiauml ja alistuivat ty yty vaumlisinauml saamiinsa palveluihin Sarjakaumlyttaumljaumlt olivat asiakkaita jotka tulivat usein kuntoutukseen ja osallistuivat sekauml yksiloumllliseen ettauml ryhmaumlkuntoutukseen terveyskeskuksessa tai yksityisessauml hoitolaitoksessa He olivat ty ytyvaumlisiauml etenkin yksiloumlkuntoutukseen vaikka se heidaumln mielestaumlaumln toteutui eri tavalla kuin he olivat odottaneet

Neljaumlntenauml kuntoutujaryhmaumlnauml olivat satunaiskaumlyttaumljaumlt jotka olivat ty y tyshymaumlttoumlmiauml 1ndash2 kerran ohjaukseensa He olivat kuitenkin tyyty vaumlisiauml saamiinsa ohjeisiin Viidentenauml asiakasryhmaumlnauml olivat vaeltajat He olivat pitkaumlaikaissaishyraita joilla oli ollut kauan oireita mutta joilla ei ollut vahvistettua diagnoosia Moni vaeltajista etsi sy ytauml kipuunsa ja koki palvelujaumlrjestelmaumln leimaavan heidaumlt psy ykkisesti sairaiksi He eivaumlt tunteneet saaneensa apua palveluista ja olivat valmiita etsimaumlaumln kuntoutusapua muualta yksityisiltauml kuntoutuksen palvelunshytuottajilta ja vaihtoehtoisista palveluista Vaeltajia loumlytyi paljon terveyskeskusten tuki- ja liikuntaelinsairauksista kaumlrsivistauml pitkaumlaikaissairaista (Viitanen ym 2001 Viitanen ja Piirainen 2001)

Siirtyjille kuntoutusta tarjottiin ma hdol lisuutena selv iy t yauml paremmin suurista eri elaumlmaumlnvaiheisiin liittyvistauml muutoksista Naumlistauml toinen ryhmauml oli tyoumlttoumlmaumlt joille kuntoutus mahdollisti yhden vaumlylaumln oman tyouml- ja toimintaky v yn yllaumlpitaumlmiseen Toinen siirtyjaumlryhmauml oli tyoumlelaumlmaumlstauml erilaisille elaumlkkeille siirtyshyvaumlt joista osa oli kuntoutuksessa pystyaumlkseen olemaan vielauml hetken tyoumlelaumlmaumlssauml ja osalla taas kuntoutus oli suoraan toimintaky vyn saumlilymisen tuki elaumlkkeelle siirryttaumlessauml

Salakaumlyttaumljaumlt olivat ryhmauml sairaalassa laumlaumlkinnaumlllistauml kuntoutusta saaneita henkiloumlitauml jotka eivaumlt tunnistaneet saaneensa kuntoutuspalvelua hoitojaksonsa aikana mutta kertoivat kuitenkin kaumlyneensauml esimerkiksi opettelemassa sauvoilshyla kaumlvelyauml Toinen sairaalalle tyypillinen ryhmauml oli kaumlypauml kuntoutus -asiakas Heille oli laadittu naumlyttoumloumln perustuvia hoito-ohjelmia ja heidaumln kuntoutuksensa muodosti ohjelman yhden osan Myoumlskaumlaumln naumlmauml asiakkaat eivaumlt tunnistaneet saamaansa kuntoutusta ja heidaumln antamansa palaute oli neutraalia

Hyvinvointikaumlyttaumljiauml loumlytyi eniten yksityissektorin hoitolaitoksista joissa asiakkaat voivat tyoumlnantajansa kustannuksella kokeilla ja harrastaa erilaisia liikuntalajeja asiantuntijan opastuksella Hy vinvointikaumly ttaumljiauml oli paljon tyoumlshyterveyshuollon kuntoutuksen asiakaskunnassa Ammatilliseen ja sosiaaliseen kuntoutukseen taumlhtaumlaumlvaumlt monet kehittaumlmishankkeet ja projektit naumlyttivaumlt tuotshytavan aktoriryhmaumln jossa asiakas joutui ja sai ottaa vastuun omasta elaumlmaumlstaumlaumln ja olla mukana vaikuttamassa oman tyoumln- ja elaumlmaumlnhallintansa kysymyksiin

Taulukossa 1 on esitetty yhteenveto erilaisista kuntoutuksen kaumlyttaumljaumlryhshymistauml ja ryhmien ty yty vaumlisy ys saamiinsa palveluihin

Viitanen ja Piirainen Kuntoutuksen palvelujaumlrjestelmauml kuntoutujan naumlkoumlkulmasta

119

Taulukko 1 Kuntoutuspalveluiden kaumlyttaumljaumlryhmien tyytyvaumlisyys saamaansa kuntoutuspalveluun

Kuntoutusmuoto Kuntoutuspalveluiden kaumlyttaumljaumlryhmauml

Kaumlyttaumljaumlryhmaumln tyytyvaumlisyys palveluun

Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus Kuningaskuluttaja Sekakaumlyttaumljauml Sarjakaumlyttaumljauml Satunnaiskaumlyttaumljauml Vaeltaja Hyvinvointikaumlyttaumljauml Salakaumlyttaumljauml Kaumlypauml kuntoutus -asiakas Siirtyjauml

++ + + -

- shy+ ---

Ammatillinen ja sosiaalinen kuntoutus

Siirtyjauml Toimija

+ ++

+ A siakas on t y y t y vaumlinen saamiinsa palveluihin ++ erit taumlin t y y t y vaumlinen palveluihin - on hieman t y y t ymaumltoumln saamiinsa palveluihin ja - - on erittaumlin t y y t ymaumltoumln saamiinsa palveluihin

Kuntoutuspalveluiden kaumlyttaumljien mahdollisuudet toimia oman kuntoutumisensa subjektina

Kuntoutuksen asiakkuuksia voi tarkastella myoumls sen mukaan millainen suhde asiakkaalla on palveluja tuottavaan organisaatioon (Hirschman 1970) Asiakkaat voivat toimia kolmella tavalla vetaumly tyauml palveluista (e x i t) osallistua aktiivisesti palveluiden kehittaumlmiseen (vo i c e) tai he voivat alistua (l o yal t y) ja ty ytyauml tilanshyteeseen Myoumlhemmaumlt tutkijat (esim Feltman 2000) ovat lisaumlnneet Hirschmanin kategorioihin neljaumlnnen eli palveluiden kaumlyttaumlmaumlttauml jaumlttaumlmisen Nykyisellaumlaumln asiakkaalla ei ole kovinkaan paljon aumlaumlntauml kuntoutuspalveluiden kehittaumlmisessauml Suurin osa palveluista tuotetaan tilaaja-tuottajamallin mukaisesti jolloin kunshytoutuksen tilaajat ja ammattilaiset kuntoutuspalveluiden tuottajina maumlaumlrittaumlvaumlt kuntoutujien tarpeet (Rajavaara 2008)

Suomessa asia k kaan asema on ol lut a listua kuntoutustoimenpiteiden kohteeksi Kuntoutukseen paumlaumlsyssauml asiantuntijat ja virkamiehet toimivat porshytinvartijoina ja maumlaumlrittelevaumlt kuntoutusasiakkaiden tarpeet ja toteuttavat naumlille kuntoutuksen (Piirainen 2006 Rajavaara 2008) Kohteluun yleensauml ty ydytaumlaumln kun muita vaihtoehtoja ei ole tarjolla Asiakkaan naumlkoumlkulmasta kuntoutuksen palvelujaumlrjestelmauml on edelleen vaikeaselkoinen eivaumltkauml asiakkaiden osallistushymismahdollisuudet toteudu riittaumlvaumlsti Jokaisen kuntoutujan tarve on yksiloumllshylinen mutta se voi vaihdella samallakin ihmisellauml elaumlmaumlnvaiheiden terveyden

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

120

sosiaalisten suhteiden ja asuinpaikan mukaan (Viitanen ym 2001 Viitanen ja Piirainen 2001 ja 2003)

Kuntoutuspalveluiden kaumlyttaumljaumlryhmissauml mahdollisuus osallistua taumlysivalshytaisesti oman kuntoutuksensa valintoihin paumlaumltoumlksentekoon ja toteutukseen vaihteli suuresti Taulukossa 2 on esitetty yhteenveto siitauml miten edellauml esitetyille kuntoutuspalveluiden kaumlyttaumljaumlryhmille mahdollistui aktiivinen ja vastuullinen toimiminen omassa elaumlmaumlssaumlaumln

A ktiivinen omasta elaumlmaumlstaumlaumln vastaava kuntoutuspalveluiden kaumly ttaumljauml ja toimija tarvitsee tuekseen yhteisoumljauml verkostoja ja erilaisia kuntoutuksen toimenpiteitauml Kuntoutuksen tukihenkiloumlt loumlyty vaumlt tavallisesti laumlhiyhteisoumlstauml omalta asuinalueelta ja omasta kulttuurista Perheen ystaumlvien ja asukasyhteisoumljen muodostamalla tukiverkostolla sekauml asiantuntijoiden tuella on taumlrkeauml merkitys Haasteena onkin saada palveluiden kaumly ttaumljauml ohjatuksi naumlihin juuri haumlnelle taumlrshykeisiin tukiverkostoihin jotta omaehtoinen kuntoutuminen olisi tulevaisuudessa mahdollista (Viitanen ym 2001 Leskelauml ym 2005)

Taulukko 2 Kuntoutuspalveluiden kaumlyttaumljaumln mahdollisuudet vaikuttaa aktiivisesti ja vastuullisesti

omaan kuntoutumiseensa laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen eri jaumlrjestelmissauml

Kaumlyttaumljaumlryhmaumlt laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen eri jaumlrjestelmissauml

Kuntoutuspalveluiden kaumlyttaumljaumln mahdollisuudet vaikuttaa aktiivisesti

ja vastuullisesti kuntoutumiseensa

Kansanterveysjaumlrjestouml Sekakaumlyttaumljauml Kuningaskuluttaja

+ ++

Julkinen sairaala Kaumlypauml kuntoutus -asiakas Salakaumlyttaumljauml

--

Terveyskeskus Vaeltaja Sarjakaumlyttaumljauml Siirtyjauml Satunnaiskaumlyttaumljauml

--+ -

Yksityissektori Sarjakaumlyttaumljauml Hyvinvointikaumlyttaumljauml Kuningaskuluttaja

-+

++

++ Asiakkaalla on suuri mahdollisuus vaikut taa kuntoutumiseensa + haumlnellauml on mahdollisuus vaikuttaa kunshytoutumiseensa - haumlnellauml ei ole mahdollisuut ta vaikuttaa kuntoutumiseensa

Viitanen ja Piirainen Kuntoutuksen palvelujaumlrjestelmauml kuntoutujan naumlkoumlkulmasta

121

Kuntoutuksen asiantuntijalaumlhtoumlisen jaumlrjestelmaumln laajentaminen

Yhteenvetona kuntoutuksen palveluiden kaumlyttaumljien haastatteluista nousee toteashymus ettauml julkinen terveydenhuolto ei pysty vastaamaan erilaisten asiakkaiden tarpeisiin Palautetta tuli myoumls siitauml ettauml asiantuntijalaumlhtoumlinen jaumlrjestelmauml ei pystyny t vastaamaan kaumlyttaumljaumln suuriin odotuksiin etenkaumlaumln sairauden alkushyvaiheessa jossa tuen ja tiedon tarve on suuri Naumlmauml kokemukset olivat ajaneet useimmat potilaat hakemaan taumlydentaumlviauml palveluita ja ymmaumlrrystauml julkisen palvelujaumlrjestelmaumln ulkopuolelta

Taumlydentaumlvaumlt ja tukipalvelut loumly tyivaumlt usein kansanterveys- ja potilasjaumlrshyjestoumliltauml ja yksityissektorilta Naumlitauml palveluita kaumlyttaumlvaumlt halusivat ohjata omaa kuntoutumistaan osallistumalla myoumls sitauml koskevien paumlaumltoumlsten tekoon ja palshyveluiden tuottamiseen olemalla aktiivisia edunsaajajaumlrjestoumljen jaumlseniauml Taumllloumlin he myoumls osallistuvat aktiivisesti neuvotteluun kuntoutuspalveluista ja niiden kehittaumlmisestauml

Kansanterveys- ja potilasjaumlrjestoumlistauml on muotoutumassa yksi kuntoutujan yhteisoumlistauml Ryhmaumlssauml toimiminen auttaa jaksamaan ja saa ryhmiin osallistujat laumlhtemaumlaumln pois kotiympyroumlistaumlaumln ja jakamaan kokemuksensa muiden kanssa Potilasjaumlrjestoumljen sisaumlllauml ryhmistauml koostuu kuntoutujaheimoja joilla on omat toimintasaumlaumlntoumlnsauml niin hy vaumlssauml kuin pahassakin Kuntoutusryhmissauml kuntoushytuspalveluiden kaumlyttaumljaumlt rakentavat identiteettiaumlaumln toisten kanssa toimiessaan (Vrt Valkonen 1994 Haumlnninen 1999 Hy vaumlri 2001 Mattila 2001)

Asiakaspalautteissa korostui voimakkaasti myoumls sosiaalisen kuntoutuksen tarve Esimerkiksi MS-tautia sairastavilla oli tarve loumlytaumlauml ryhmauml johon he voivat liittyauml jonka kanssa kokea ja jakaa taudin mukanaan tuomia erilaisia kokemuksia Kuuluakseen johonkin sosiaaliseen yhteisoumloumln tai ryhmaumlaumln heidaumln taumlytyi saada osoittaa paumltev y ytensauml toimia ja kantaa vastuuta tehtaumlvistaumlaumln sairaudestaan huoshylimatta Vain naumlin he lunastivat paikkansa tyoumlyhteisoumlssauml ja myoumlhemmin muissa yhteisoumlissauml (Viitanen ja Piirainen 2001)

Naumlyttaumlauml siltauml ettauml jaumlrjestoumlt pystyvaumlt tuottamaan sosiaalisen kuntoutuksen palveluita joihin julkinen palvelujaumlrjestelmauml ei pysty kiireen tai osaamattomuushyden takia Haastateltavat arvostivat ennen kaikkea asiakaslaumlhtoumlisy yttauml ja tasavershytaisuutta mutta myoumls asiantuntijuutta naumliden ei pitaumlisi olla mahdoton vaatimus myoumlskaumlaumln julkisissa palveluissa (Viitanen ja Piirainen 2000 Viitanen ym 2001)

Kulttuurisena erona voidaan todeta ettauml kaupungeissa asuvat kuntoutujat eishyvaumlt tuoneet esille kuntoutuspalveluiden sopimattomuutta heidaumln toimintatapaanshysa Nykyiset palvelut naumly ttaumlvaumlt sopivan kaupunkikulttuurin Haja-asutusalueella ja maaseudulla asuville kuntoutujille yhteinen kulttuurinen piirre oli omaan asuinalueeseensa sitoutuminen ja juurillaan pysyminen He arvostivat ihmisen ja luonnon vaumllistauml suhdetta luonnossa oleilua ja maalla elaumlmistauml Vastaajat olivat vahvasti kotipaikkasidonnaisia eivaumltkauml olleet kovin halukkaita hakemaan palshy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

122

veluita oman alueensa ulkopuolelta esimerkiksi kuntoutuslaitoksista muualta Suomesta (Viitanen ja Piirainen 2001) Kulttuurisena haasteena on tunnistaa se ettauml maaseudulla asuvien arvot poikkeavat ainakin osittain kaupunkilaisten arvoista Siksi kuntoutuksen malleja pohdittaessa onkin taumlrkeaumlauml muistaa milshylaisessa kulttuurissa elaumlville ihmisille palveluita suunnitellaan

Kohti uutta kuntoutuspalvelujaumlrjestelmaumlauml

Kuntoutusjaumlrjestelmaumln on uusiuduttava edelleen muuttuvien tarpeiden mukaan Voidaanko kuntoutujan suhteita kuntoutusjaumlrjestelmaumlaumln muuttaa Muuttuuko suhde muuttamalla kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml yhteisoumlpainotteiseen kuntoutujan laumlhikulttuuria tukevan toimintaverkoston suuntaan vai kuntoutujan valinnan mahdollisuuksia lisaumlaumlvaumlaumln suuntaan Asiakaspalautetulosten mukaan naumlyttaumlisi siltauml ettauml muutos voisi tapahtua molempiin suuntiin

Tulevaisuudessa kuntoutusjaumlrjestelmaumln tulisi olla monimuotoinen toiminshytaverkosto johon asiakas voi halutessaan osallistua Asiakas voi myoumls luottaa toimintaverkostoon jos omat voimavarat eivaumlt riitauml siihen osallistumiseen (sarjakaumly ttaumljaumlt tai vaeltajat) Verkoston tulisi sisaumlltaumlauml kuningaskuluttajan ja hy vinvointikaumly ttaumljaumln haluamia palveluja Kuntoutuspalvelujen suurkuluttajalle (sekakaumlyttaumljauml) kuntoutuksen toimintaverkostossa raumlaumltaumlloumlidaumlaumln taumlsmaumlpalveluja jolloin palveluiden kaumlyttouml vaumlhenee Kuntoutuspalvelujen aktiiviset toimijat ja palveluja rakentavat kuluttajat voivat olla mukana kuntoutuksen kehittaumlmisessauml esimerkiksi osallistumalla potilasjaumlrjestoumljen toimintaan Taumllloumlin kuntoutuksesta voisi tulevaisuudessa muodostua aidosti asiantuntijoiden kanssa yhdessauml toteushytettavaa asiakaskeskeistauml toimintaa jossa ei unohdeta laumlhiyhteisoumlauml eikauml erilaisia toiminta- ja asumiskulttuureja Toimintaverkostoajattelu heraumlttaumlauml kysymyksen pitaumlisikouml kuntoutuspalvelut jaumlrjestaumlauml uudella tavalla vaikkapa segmentoimalla palvelut kuntoutusasiakkuuksien mukaan Taumlmauml tarkoittaisi osittain luopumista perinteisestauml laumlaumlketieteellisestauml diagnoosiperusteisesta jaottelusta kuntoutuspalshyveluiden suunnittelussa

Suurin osa tutkimuksiimme osallistuneista kuntoutujista edusti kuntoutukshysen kohteena olevaa asiakasta ei aktiivista osallistujaa Tavallisesti eri tieteiden edustajat arvioivat kuntoutujien kuntoutustarvetta Taumllloumlin palveluiden koorshydinoinnissa voi olla enemmaumln professionaalista paumlaumltoumlksentekoa kuin asiakkaan tai kuluttajan valintaa (Vrt Rissanen ym 2008) Arvioitaessa asiakaslaumlhtoumlistauml toimintaa aktiivisen toimijan laumlhtoumlkohdista (Pilzer 2007 Nussbaum 2011 149ndash 152) kuntoutusjaumlrjestelmaumln tulisi antaa kuntoutujalle enemmaumln valtaa valita osallistua ja raumlaumltaumlloumlidauml palveluja omiin tarpeisiinsa

Viitanen ja Piirainen Kuntoutuksen palvelujaumlrjestelmauml kuntoutujan naumlkoumlkulmasta

123

Asiakkuusanaly ysimme antaa viitteitauml siitauml ettauml tulevaisuudessa korostuvat erilaiset asiakkuudet ja niiden segmentointi sekauml asiakasryhmille moniammatilshylisesti raumlaumltaumlloumlidyt kuntoutuspalvelut jotka huomioivat myoumls kulttuurisen asushymisympaumlristoumln Kuntoutuspalvelut eivaumlt voi olla tulevaisuudessa asiantuntijoiden valmiiksi rakentamia vaan kuntoutuksen asiakkaat ovat aktiivisesti mukana heille suunnattujen palveluiden suunnittelussa ja toteutuksessa ja he voivat jopa itse olla omien palveluiden tuottajia esim potilasjaumlrjestoumlissauml

Kehitys tarkoittaa uusia haasteita kuntoutuksen moniammatilliselle asianshytuntijuudelle joka mahdollistaa uudenlaisen asiakkuuksista laumlhtevaumln palvelun Asiantuntijoista tulee erilaisissa verkostoissa toimivia kuntoutuksen taumlsmaumlpalshyveluiden rakentajia eri asiakkuusryhmien kanssa Palvelut elaumlvaumlt ja muotoutuvat jatkuvasti Asiantuntijuuteen sisaumllty y myoumls toiminta- ja asuinympaumlristoumln tunshytemus Tuloksena synty y verkosto jossa palvelut ovat segmentoituneet uudella tavalla Asiantuntijoiden ja asia k kaiden yhteinen verkosto muodostuu naumlin asiakkuuksien kirjosta ja kulttuurien erilaisuudesta

Laumlhteet Aalto A-M Kannattaako kuntoutus Asiantuntijakatsaus eraumliden kuntoutusmuotojen vaikuttavuudesta Helsinki Stakes Raportteja 267 2002

Ahponen H Vaikeavammaisen nuoren aikuistuminen Yksiloumlllinen ja erilainen elaumlmaumlnkulku Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 94 2008

Cottone R A systematic theory of vocational rehabilitation Rehabilitation Counseling Bulletin 1987 30 (1) 167ndash175

Erikson EH Identity and the life cycle New York NY International Universities Press 1959

Feltham C What is counseling The promise and problem of the talking therapies London Sage 2000

Hirschman AO Exit voice and loyality Responses to decline in firms organizations and states Cambridge MA Harvard University Press 1970

Hyvaumlri S Vallattomuudesta vastuuseen Kokemuksen politiikan sankaritarinoita Helsinki Tietosanoma Vankeinhoidon koulutuskeskuksen julkaisuja 3 2001

Haumlnninen V Sisaumlinen tarina elaumlmauml ja muutos Tampere Tampereen yliopisto 1999

Haumlrkaumlpaumlauml K Jaumlrvikoski A Gould R Asiakaslaumlhtoumlisyys tiedonsaanti ja tuki kuntoutusprosessissa Julkaisussa Jaumlrvikoski A Lindh J Suikkanen A toim Kuntoutus muutoksessa Rovaniemi Lapin yliopistokustannus 2011 71ndash88

Ihalainen R Rissanen P Kuntoutuslaitosselvitys 2009 Kuntoutuslaitosten tila ja selvitysmiesten ehdotukset kuntoutuslaitostoiminnan kehittaumlmiseksi Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 61 2010

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

124

Jyrkaumlmauml J Aika tutkimuksessa ja elaumlmaumlnkulussa Julkaisussa Sankari A Jyrkaumlmauml J toim Lapsuudesta vanhuuteen Iaumln sosiologiaa Tampere Vastapaino 2001 267ndash323

Jaumlrvikoski A Kuntoutuksen kehityssuuntaukset Kuntoutustoiminnan ja sen kehitykseen vaikuttavien tekijoumliden analyysi Helsinki Kuntoutussaumlaumltiouml Kuntoutussaumlaumltioumln tutkimuksia 16 1984

Jaumlrvikoski A Haumlrkaumlpaumlauml K Mitauml kuntoutus on Julkaisussa Suikkanen A Haumlrkaumlpaumlauml K Jaumlrvikoski A ym toim Kuntoutuksen ulottuvuudet Helsinki WSOY 1995 12ndash19

Jaumlrvikoski A Haumlrkaumlpaumlauml K Kuntoutuksen kaumlsityksen muutos ja asiakkuuden muotoutuminen Julkaisussa Rissanen P Kallanranta T Suikkanen A toim Kuntoutus Helsinki Duodecim 2008 51ndash62

Jaumlrvikoski A Haumlrkaumlpaumlauml K Kuntoutuksen perusteet Naumlkoumlkulmia kuntoutukseen ja kuntoutustieteeseen Helsinki WSOYpro 2011

Jaumlrvikoski A Haumlrkaumlpaumlauml K Jaumlrvikoski A ym toim Kuntoutuksen ulottuvuudet Helsinki WSOY 1995 49ndash92

Jaumlrvikoski A Hokkanen L Haumlrkaumlpaumlauml K toim Asiakkaan aumlaumlnellauml Arvioita ja odotuksia vaikeavammaisten laumlaumlkinnaumlllisestauml kuntoutuksesta Helsinki Kuntoutussaumlaumltiouml Kuntoutussaumlaumltioumln tutkimuksia 80 2009

Jaumlrvikoski A Lindh J Suikkanen A toim Kuntoutus muutoksessa Rovaniemi Lapin yliopistokustannus 2011

Karjalainen A Rajavaara M Sosiaalialan kuntoutus lakisaumlaumlteiseksi ndash mikauml muuttuu Kuntoutus 2012 4 3ndash4

Koukkari M Tavoitteena Kuntoutuminen Kuntoutujien kaumlsityksiauml kokonaisvaltaisesta kuntoutuksesta ja kuntoutumisesta Rovaniemi Lapin yliopisto Acta Universitatis Lapponiensis 179 2010

Kuntoutusselonteko Valtioneuvoston selonteko kuntoutuksesta Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln julkaisuja 6 2002

Lahelma E Ikaumlaumlntyminen sosiaalinen rakenne ja terveys Julkaisussa Rahkonen O Lahelma E toim Elaumlmaumlnkaari ja terveys Helsinki Gaudeamus 1998 202ndash222

Lahtela K Groumlnlund R Roumlberg M Virta L Arvioita suomalaisesta kuntoutusjaumlrjestelmaumlstauml Kuntoutusbarometrihankkeen ensimmaumlisen vaiheen havaintoja Helsinki Kansanelaumlkelaitos 2002

Lait L 9071946 Invaliidihuoltolaki L 1892001 Laki kuntouttavasta tyoumltoiminnasta L 4972003 Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyoumlstauml L 5662005 Laki Kansanelaumlkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista L 5682007 Kansanelaumlkelaki L 11982009 Laki julkisesta tyoumlvoimapalvelusta annetun lain muuttamisesta

Leskelauml J Viitanen E Piirainen A Client feedback on physiotherapy counselling in primary health care Patient Education and Counseling 2005 56 218ndash224

Linnakangas R Suikkanen A Varhainen puuttuminen Mahdollisuus nuorten syrjaumlytymisen ehkaumlisemisessauml Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 7 2004

Viitanen ja Piirainen Kuntoutuksen palvelujaumlrjestelmauml kuntoutujan naumlkoumlkulmasta

125

Linnakangas R Suikkanen A Savtschenko V Virta L Uuden alussa vai umpikujassa Vammaiset matkalla yhdenvertaiseen kansalaisuuteen Helsinki Stakes Raportteja 15 2006

Mattila A Seeing things in a new light reframing in therapeutic conversation Helsinki University of Helsinki 2001

Miettinen S Muutoksen mahdollisuus Suomen kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml Tampere Tampere University Press Acta Universitatis Tamperensis 1625 2011

Moumlnkkoumlnen K Dialogisuus kommunikaationa ja suhteena Vastaamisen vallan ja vastuun merkitys sosiaalialan asiakastyoumln vuorovaikutuksessa Kuopio Kuopion yliopisto Kuopion yliopiston julkaisuja E 94 2002

Nussbaum M Creating capabilities The human development approach Cambridge MA Harvard University Press 2011

Onnismaa J Ohjausta epaumlvarmuuteen Ohjaus ja neuvontatyouml refleksiivisessauml modernissa Julkaisussa Manninen J toim Aikuiskoulutus modernin murroksessa Naumlkoumlkulmia tyoumlllistymistauml edistaumlvaumln koulutuksen ja ohjauksen merkityksiin ja vaikuttavuuteen Helsinki Helsingin yliopisto Helsingin yliopiston kasvatustieteen laitoksen tutkimuksia 158 1998 61ndash107

Paatero H Lehmijoki P Kivekaumls J Staringhl T Kuntoutusjaumlrjestelmauml Julkaisussa Rissanen P Kallanranta T Suikkanen A toim Kuntoutus Helsinki Duodecim 2008 31ndash48

Paltamaa J Karhula M Suomela-Markkanen T Autti-Raumlmouml I toim Hyvaumln kuntoutuskaumlytaumlnnoumln perusta Kaumlytaumlnnoumln ja tutkimustiedon analyysistauml suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittaumlmishankkeessa Helsinki Kela 2011

Peavy RV Councelling as a culture of healing British Journal of Guidance and Counselling 1996 24 141ndash150

Peavy RV SosioDynamic Counselling A constructivistic perspective for the practice of counselling in the 21st century Victoria BC Trafford 1997

Piirainen A Asiakkaan ja asiantuntijan pedagoginen suhde Fenomenologinen tutkimus fysioterapiatilanteista asiakkaan ja asiantuntijan kokemana Helsinki Helsingin yliopisto Kasvatustieteen laitoksen tutkimuksia 201 2006

Piirainen A Leskelauml J Viitanen E Ikaumlaumlntyvauml tyoumlikaumlinen kuntalainen tyytyvaumlinen avoterveydenhuollon fysioterapiapalveluihin Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2002 57 681ndash684

Piirainen K Kuntoutussopimus Tutkimus asiantuntija-asiakassuhteen sosiaalisesta yllaumlpidosta Rovaniemi Lapin yliopisto Acta Universitatis Lapponiensis 7 1995

Pilzer PZ The new wellness revolution How to make a fortune to the new in the next trillion dollar industry Hoboken NJ John Wiley 2007

Pohjolainen T Mitauml tiedetaumlaumln terveydenhuollossa kaumlytettyjen kuntoutusmuotojen vaikuttavuudesta Kuntoutus 2006 3 3ndash18

Puumalainen J Kuntoutuksen historiaa Julkaisussa Rissanen P Kallanranta T Suikkanen A toim Kuntoutus Helsinki Duodecim 2008 16ndash23

Raivio R Jaumlaumlskelaumlinen J Holmberg-Mattila D Mattila K Potilastyytyvaumlisyyden mittaaminen perusterveydenhuollossa Yhteistyoumlllauml luotettavaa tietoa ja vertaisarviointia Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2008 63 2622ndash2626

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

126

Rajavaara M Unohdettu ihminen Asiakaslaumlhtoumlisyys kuntoutuksen kehittaumlmisessauml Kuntoutus 2008 31 (2) 43ndash47

Rissanen P Kallanranta T Suikkanen A Johdanto Julkaisussa Rissanen P Kallanranta T Suikkanen A toim Kuntoutus Helsinki Duodecim 2008 63ndash71

Rogers RC Client-centered therapy Its current practice implications and theory Boston MA Houghton Mifflin 1951

Siegert R Word T Levack WMM McPherson K A good lives model of clinical and community rehabilitation Disability and Rehabilitation 2007 29 1064ndash1615

Suikkanen A Arvioinnin avaimia kuntoutuksen lukkoihin Julkaisussa Maumlkitalo J Turunen J Vilkkumaa I toim Vaikuttavuus muutoksessa Oulu Verve 2008 99ndash108

Suikkanen A Piirainen K Kuntoutuja kansalaisena kuluttajana ja asiakkaana Julkaisussa Suikkanen A Haumlrkaumlpaumlauml K Jaumlrvikoski A ym toim Kuntoutuksen ulottuvuudet Helsinki WSOY 1995 188ndash197

Suikkanen A Martti S Linnakangas R Homma hanskaan Nuorten kuntoutuskokeilun arviointi Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 5 2004

Suikkanen A Linnakangas R Harjajaumlrvi M Martin M Kokeilusta KIPINAumlAuml Keski-ikaumlisten pitkaumlaikaistyoumlttoumlmien kuntoutuskokeilun arviointi Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 8 2005

Valkonen J Tarinametafora sydaumlninfarktista kuntoutumisesta Helsinki Kuntoutussaumlaumltiouml Tutkimuksia 70 1994

Viitanen E Piirainen A Jaumlrjestouml kuntoutuspalveluiden tuottajana Kuntoutus 2000 23 (1) 3ndash10

Viitanen E Piirainen A Multiple sclerosis patients as counsellors and evaluators of rehabilitation Journal of Consumer Studies 2001 25 132ndash139

Viitanen E Piirainen A Kuntoutujan arvioima kuntoutustarve ja odotukset omalle kuntoutumiselle Kuntoutus 2003 26 (1) 24ndash35

Viitanen E Wiili-Peltola E Piirainen A Perusterveydenhuollon monet asiakkuudet Fysioterapiapalveluiden kaumlyttaumljaumlkuva ja asiakaspalaute Kunnallistieteellinen Aikakauskirja 2001 2 131ndash140

Vaumllimaumlki K Kuntoutus osaksi palvelurakenneuudistusta Kuntoutus 2011 34 (4) 3ndash4

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Ilona Autti-Raumlmouml 128 Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus ndash organisaatiot ja jaumlrjestaumlmisvastuut

ylittaumlvauml tavoitteellinen prosessi

Kuntoutus on sisaumllloumlltaumlaumln monimuotoinen ja monialainen toimintakokonaisuus riippumatta siitauml puhutaanko laumlaumlketieteellisestauml sosiaalisesta kasvatuksellisesta tai ammatillisesta kuntoutuksesta Se on tavoitteellista suunnitelmallista ja yleensauml pitkaumljaumlnteistauml toimintaa jonka tavoite on auttaa kuntoutujaa hallitsemaan elaumlmaumlntilanteensa sekauml yksiloumloumln ettauml yksiloumln elinympaumlristoumloumln kohdistuvin toishymenpitein Kuntoutuminen edelly ttaumlauml ettauml kuntoutuksen tavoitteet on asetettu yhdessauml kuntoutujan kanssa ne ovat realistiset ja suunnitelluin toimenpitein saashyvutettavissa Kuntoutustoimenpiteet sisaumlltaumlvaumlt ammattilaisten kanssa toteutettua vuorovaikutteista terapiaa itsenaumlisesti tai avustettuna suoritettua harjoittelua niin kuntoutujan kuin haumlnen kanssaan toimivien henkiloumlidenkin toimintakaumlyshytaumlntoumljen muutosta arjessa neuvontaa ja ohjausta sekauml sopivien apuvaumllineiden kaumlyttoumloumlnottoa ja ympaumlristoumln muutostoumlitauml

Hy vauml kuntoutuskaumly taumlntouml pohjautuu tieteelliseen vaikuttavuustietoon tai vakiintuneeseen ja kokemusperaumlisesti perusteltuun kuntoutuskaumlytaumlntoumloumln (Palshytamaa ym 2011) mutta tutkimustieto yksinaumlaumln ei takaa kuntoutumista (Autti-Raumlmouml 2013) Kuntoutuminen edellyttaumlauml myoumls kuntoutujan sitoutumista omia tavoitteitaan vastaaviin toimenpiteisiin sekauml oikea-aikaista usein organisaatiosta toiseen saumattomasti jatkuvaa prosessia Nykykaumlsityksen mukaan kuntoutushyminen edelly ttaumlauml lisauml ksi sekauml kuntoutujan ettauml haumlnen toimintaympaumlristoumlnsauml kannalta merkityksellisten ihmisten osallistamista paitsi kuntoutuksen tarpeen ja tavoitteen maumlaumlrittaumlmiseen myoumls sen sisaumllloumln ja toteutuksen suunnitteluun sekauml kaumlytaumlnnoumln toteutukseen Kuntoutuminen onkin prosessi jossa intervention kohshyteena ei ole vain kuntoutuja Esimerkiksi vaihtoehtoisia kommunikaatiokeinoja kaumlyttaumlvauml ei opi kommunikoimaan paremmin jos kukaan ei kiireeltaumlaumln malta tutustua kuntoutujan kaumlyttaumlmiin menetelmiin ja ota naumlitauml arjessa kaumlyttoumloumln

Kuntoutus maumlaumlritetaumlaumln usein sisaumllloumln mukaisiksi kuntoutusmuodoiksi esimerkiksi yksiloumlllisiksi terapioiksi ryhmaumlterapiaksi tai laitoskuntoutukseksi Toisaalta kuntoutusta maumlaumlritetaumlaumln sen jaumlrjestaumlmisestauml vastuussa olevien tahoshyjen mukaisesti (julkinen terveydenhuolto vakuutusperaumlinen tai muu rahoitus) tai sen toteuttajatahon mukaan (julkinen yksityinen ja kolmas sektori) Naumlin

Autti-Raumlmouml Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus ndash organisaatiot ja jaumlrjestelmaumlvastuut ylittaumlvauml tavoitteellinen prosessi

129

kuntoutusjaumlrjestelmauml siilouttaa kuntoutuksen ja kuntoutuksen ammattilaiset vaikka kuntoutuminen edellyttaumlauml terapiassa opitun siirtaumlmistauml ja siirtymistauml paumlivittaumlisiin toimintoihin ja arjen ympaumlristoumloumln Esimerkiksi kuntoutujan ikauml perhetilanne ja tyoumlasema vaikuttavat siihen minkaumllaisia toimijoita kuntoutuksen ammattilaisten lisaumlksi tarvitaan

Taumlmaumln artikkelin tavoitteena on pohtia jaumlrjestelmaumln roolia (niin toimintaa tuottavien organisaatioiden kuin toiminnan jaumlrjestaumlmisenkin naumlkoumlkulmista) kun arvioidaan 1) kuntoutusprosessin toimivuuden hallintaa ja 2) uusien kuntoushytusmenetelmien kaumlyttoumloumlnoton ja kuntoutusprosessin parantamisen edellytyksiauml Valitsin artikkelissani EunetHTA-mallin tyoumlvaumllineeksi joka mahdollistaa naumliden molempien kysymysten tarkastelun EunetHTA-malli perustuu vuonna 2004 kaumlynnistyneeseen EU-rahoitettuun monikansalliseen yhteistyoumlhoumln jossa luotiin eri maissa laadittavien terveydenhuollon menetelmien arvioinnin yhdenmukaisshytamiseksi yhteinen ns ydinmalli (core model) (Lampe ym 2009 Pasternack ym 2010) EunetHTA-mallin luomisen koordinointivastuu on Suomessa Terveyden ja hy vinvoinnin laitoksessa (THL) toimivalla FinOHTAlla (Finnish Office for Health Technology Assessment) Osallistuin mallin luomiseen sekauml sen testaashymiseen Malli on luotu ja muokattu yhteistyoumlssauml EU-maiden terveydenhuollon arviointiyksikoumliden vaumllillauml ja taumlhaumln mennessauml ovat valmistuneet diagnostiikkaa interventioita seulontaa ja laumlaumlkkeiden arviointia kaumlsittelevaumlt mallit1 EunetHTAshymallissa on tunnistettu yhdeksaumln eri osa-aluetta joilta keraumltaumlaumln tietoa muun muassa menetelmaumln vaikutuksista haitoista kustannuksista sekauml kaumlyttoumloumlnoton edellytyksistauml

ndash terveysongelma ja nykyinen terveysteknologian kaumlyttouml ndash uuden menetelmaumln kuvaus ndash turva llisuus ndash kliininen vaikuttavuus ndash kustannukset ja taloudellinen arviointi ndash eettinen arviointi ndash organisaatio ndash sosiaaliset naumlkoumlkulmat ndash lainsaumlaumldaumlntouml

Jos tutkimustietoa ei ole loumlydettaumlvissauml malli suosittaa keraumlaumlmaumlaumln kokemusshyperaumlistauml tietoa niin asiantuntijoilta kuin kohderyhmaumlltaumlkin Taumlmauml kattava ja systemaattinen tiedon keruu mahdollistaa tietoon perustuvan paumlaumltoumlksen kyseisen menetelmaumln kaumlyttoumloumlnotosta Organisaation osalta mallissa tarkastellaan sekauml kaumlyttoumloumlnoton edellytyksiauml ettauml kaumlyttoumloumlnoton vaikutuksia

1 Ks httpw w weunethtaeu

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

130

Laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen jaumlrjestaumlmisvastuut ndash hallittu kokonaisuus vai eriytyneitauml siiloja

EunetHTA-malli jakaa terveydenhuollon organisatorisen vastuun kolmeen tashysoon Ensimmaumlisenauml on yksittaumlisen organisaation sisaumlisen toiminnan jaumlrjestaumlmishynen Taumlhaumln liitty y mm tiedon kulun ja osaamisen varmistaminen organisaation sisaumlllauml siten ettauml potilaan tarvitsemien ja organisaation jaumlrjestaumlmien tai antamien toimenpiteiden vaikuttavuus on mahdollista Toisena tasona on organisaatioiden vaumllinen yhteistoiminta ja siinauml ennen kaikkea molemminpuolinen tiedonvaumllitys Potilaan tai asiakkaan toiseen organisaatioon laumlhettaumlvaumln tahon on varmistuttava ettauml vastaanottavassa organisaatiossa on sitauml osaamista ja niitauml resursseja joita potilas tai asiakas tarvitsee Vastaanottavan organisaation on puolestaan saatava kaumlyttoumloumlnsauml kaikki tarpeellinen tieto resurssien optimaalisen hyoumldyntaumlmisen varmistamiseksi Ylimmaumlllauml jaumlrjestaumlmisen tasolla maumlaumlritetaumlaumln kansalliset vasshytuunjaot sekauml taataan naumliden mukaiset resurssit

Kuntoutuksesta on todettava ettauml jaumlrjestaumlmisen tahot eivaumlt ole naumlin selkeaumlt vaan kuntoutusjaumlrjestelmauml on pikemminkin eriytynyt toisistaan irrallisiin toishymijoihin joissa tiedonkulku kuntoutujien siirto osaamisen ja resurssien mukaan tai kansallinen ohjaus eivaumlt toteudu Laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen jaumlrjestelmaumlssauml on eri toimijoita joilla on usein erilaisia tavoitteita ja odotuksia jotka on taumlrkeauml ottaa huomioon arvioitaessa jaumlrjestelmaumlauml kokonaisuutena Kuntoutuksen tarve tunnistetaan yksittaumlisessauml organisaatiossa joka pyrkii jaumlrjestaumlmaumlaumln kuntoutuksen sen omasta viitekehyksestauml katsoen Taumlmaumln onnistumiseksi oleellista on yksikoumln kuntoutuksen asiantuntemus ja edellytykset moniammatilliseen toimintaan Toimivan kuntoutusprosessin naumlkoumlkulmasta terveydenhuollon ongelmana on eriytyminen ndash ei vain perus- ja erikoissairaanhoitoon vaan myoumls yksittaumlisen erishykoisalan sisaumlllauml akuuttiin polikliiniseen ja osastotoimintaan Naumlillauml kullakin on paumlaumlosin eri henkiloumlstouml sekauml erilaiset toiminnan edellytykset ja tavoitteet Lisaumlksi terveydenhuollon organisaatiossa yksittaumlisen yksikoumln ndash esimerkiksi neurologisen osaston ndash sisaumlllauml tapahtuu ammattikohtainen eriytyminen niin tyoumln suunnittelun tavoitteiden kuin toimintaedellytystenkin osalta Kuntoutusta suunnittelevat ja toteuttavat laumlaumlkaumlrit psykologit toimintaterapeutit f ysioterapeutit puheterapeushytit kuntoutusohjaajat sosiaalityoumlntekijaumlt sekauml sairaanhoitajat

Toimivan kuntoutusprosessin laumlhtoumlkohtana on kuntoutustarpeen oikeashya i k a i nen t u n n i st a m i nen oi keiden k u ntout uja l auml htoumli s ten toi menpiteiden kaumlynnistaumlminen ja kuntoutusprosessin jatkamisen turvaaminen kuntoutujan siir t yessauml omaan ark iy mpaumlristoumloumln Tauml mauml edel ly t taumlauml orga nisaat ion sisaumlisen kuntoutusprosessin luomista alkaen siitauml ettauml paumliv ystyspoliklinikalla potilas ohjataan oikealle osastolle moniammatillinen kuntoutus toteutetaan osastolla ja tarvittava jatkokuntoutus sekauml seuranta jaumlrjestetaumlaumln avohoidossa Yksittaumliset toimintayksikoumlt ovat osa prosessia jossa vasta kokonaisuus ja moniammatillishy

Autti-Raumlmouml Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus ndash organisaatiot ja jaumlrjestelmaumlvastuut ylittaumlvauml tavoitteellinen prosessi

131

nen yhteistyouml sekauml sujuva tiedonsiirto mahdollistaa kuntoutujan toimintaky v yn muutoksen Perusvaatimuksena on kuntouttavan tyoumlotteen omaksuminen laumlpi hoito- ja kuntoutusprosessin

Kun kuntoutuksen jaumlrjestaumlminen edellyttaumlauml yhteistyoumltauml toisen organisaation kanssa voidaan kuntoutuja ohjata jaumlrjestelmien vastuualueiden mukaisesti toishyseen organisaatioon tai toimia yhteistyoumlssauml Menestyksellisiauml kuntoutusprosessia tukevia hoitopolkuja terveydenhuollon sisaumlllauml onkin jo luotu (esimerkiksi Espoosshysa kehitetty lonkkaliukuri lonkkamurtuman jaumllkeiseen kuntoutusprosessiin) Kuntoutusprosessia tukevassa siirtymisessauml toimija- tai jaumlrjestaumljaumltaholta toiselle on kuitenkin usein puutteita Kun kuntoutus toteutetaan hoitavasta tahosta erilshylaumlaumln esimerkiksi yksityisen terapeutin toteuttamana tai laitoskuntoutusjaksolla saumlily y hoitovastuu edelleen julkisessa terveydenhuollossa Toisaalta kuntouttava taho ndash esimerkiksi Kelan jaumlrjestaumlmaumlssauml laitoskuntoutuksessa ndash tekee usein yhteisshytyoumltauml myoumls muiden tahojen kuin julkisen terveydenhuollon esimerkiksi kunnan sosiaalitoimen ja yksityisten terapeuttien kanssa Vastuu kokonaisuudesta haumlshymaumlrty y ja tieto kuntoutuksen aikana tunnistetusta hoidon tai muun tuen tarshypeesta ei aina siirry oikea-aikaisesti sille taholle jolla on kyseisen tarpeen suhteen jaumlrjestaumlmisvastuu (esimerkiksi asunnon muutostyoumln tarve) Tarpeen voi myoumls tunnistaa taho jolla ei ole jaumlrjestaumlmisvastuuta tai jonka tehtaumlvaumlaumln tarvearvio ei edes kuulu ndash esimerkiksi laitoskuntoutusjaksolla tunnistettu apuvaumllinetarve ja sen mukainen asiakkaalle annettu apuvaumllineen hankintasuositus Jaumlrjestaumlmisvastuu voi olla myoumls jaettu Esimerkiksi vaikeavammaisen laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus on Kelan jaumlrjestaumlmisvastuulla paitsi silloin kun vaikeavammaisen kuntoutuksen tarve liitty y terveydenhuollon toimenpiteeseen (L 13262010) Apuvaumllineet ovat puolestaan julkisen terveydenhuollon vastuulla elleivaumlt ne liity opiskeluun ja tyoumlhoumln jolloin niiden hankinta on Kelan vastuulla tai harrastustoimintaan jolloin niiden hankkimisen tukeminen on kunnan sosiaalitoimen harkinnan alaista (Salminen 2010)

Organisaation sisaumlllauml kuntoutuksen suunnitteluun osallistuva tyoumlntekijauml tekee yhdessauml kuntoutujan kanssa paumlaumltoumlksiauml kuntoutuksen tavoitteista ja sisaumllshyloumlstauml ottaen huomioon organisaation asettamat rajoitukset niin henkiloumlmaumlaumlraumln yhteistyoumlvaatimusten kuin synty vien kustannustenkin suhteen Jos kuntoutuja tai asiakas ohjataan organisaatiosta toiseen on kyseessauml yleensauml oman osaamisen ja resurssien riittaumlmaumlttoumlmy ys (esimerkiksi siirtyminen kirurgiselta osastolta kuntoutusosastolle) tai se ettauml kyseisessauml tilanteessa kuntoutuksen jaumlrjestaumlmis- ja rahoitusvastuu on maumlaumlritetty toiselle organisaatiolle (esimerkiksi erikoissaishyraanhoidon asiakas saa Kelan jaumlrjestaumlmaumlauml kuntoutusta kuntoutuslaitoksessa tai tyoumlelaumlkelaitoksen jaumlrjestaumlmaumlauml kuntoutusta omalla tyoumlpaikalla) Yleensauml oletetaan ettauml toisessa organisaatiossa kuntoutus on paremmin jaumlrjestettaumlvissauml Ongelmalshylisia voivat olla sellaiset tilanteet joissa samansisaumlltoumlistauml kuntoutusta (esimerkiksi yksiloumlterapia) jaumlrjestaumlauml useampi organisaatio (julkinen terveydenhuolto ja Kela)

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

132

mutta kuntoutuksen maumlaumlrauml ja intensiteetti riippuvat kuntoutusta jaumlrjestaumlvaumlstauml organisaatiosta kuntoutu ksen jaumlrjestaumlmisvastuuta koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln vuoksi (L 13262010)

Yhdenvertainen toiminta voi jaumlaumldauml toteutumatta myoumls yksittaumlisen organishysaation sisaumlllauml esimerkiksi paikallisten paumlaumltoumlsten osaamisvajeen tai resurssipulan vuoksi (Autti-Raumlmouml 2007 Paltamaa ym 2011 Jeglinsky ym 2012) Julkisessa terveydenhuollossa todettu tarve laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen jaumlrjestaumlmisestauml on esimerkki siitauml miten kuntoutuksen sisaumlltouml ja toteuttaja ovat maumlaumlrittyneet paljolti sen mukaan taumlyttaumlaumlkouml kuntoutuja Kelan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden piishyriin kuuluvan vaikeavammaisen henkiloumln kriteerit (Autti-Raumlmouml 2011) Kelan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden piiriin kuuluvilla vaikeavammaisilla on subjektiivinen oikeus saada kuntoutussuunnitelmassa esitetyn realistisen tavoitteen saavuttashymisen edellyttaumlmaumlt kuntoutustoimenpiteet mutta kuntoutustoimenpiteet niille henkiloumlille jotka eivaumlt taumlytauml Kelan vaikeavammaisten kuntoutukseen oikeuttavia kriteereitauml maumlaumlritty vaumlt kaumlytaumlnnoumlssauml kunnan resurssien mukaan Laumlaumlkinnaumllshylisessauml kuntoutuksessa osaamisresurssit ovat myoumls osin siirtyneet yksityisille palveluntuottajille sellaisissa toimintaympaumlristoumlissauml joissa kuntoutumisen pishytaumlisi olla kiinteauml osa kuntoutujan arkea (esimerkiksi erityistyoumlntekijoumliden virat erityispaumlivaumlkodeissa on suurelta osin lakkautettu)

Mielenterveyskuntoutuksessa Kelan tehtaumlvauml on taumlydentaumlauml (L 13262010) kuntien jaumlrjestaumlmisvastuulla olevaa kuntoutusta Nuorten (16 ndash25-vuotiaat) ja aishykuisten (26 ndash 67-vuotiaat) kuntoutuspsykoterapian lakisaumlaumlteinen jaumlrjestaumlmisvastuu siirtyi Kelalle 112011 (L 5662005 11a sect ja 11b sect) joskin kuntoutuspsykoterapian myoumlntaumlmisen kriteerit saumlilyivaumlt paumlaumlosin ennallaan Kelan jaumlrjestaumlmaumln psykoteshyrapiakuntoutuksen keinoin pyritaumlaumln turvaamaan tyoumlelaumlmaumlssauml tai opiskeluissa pysyminen tai niihin siirtyminen tai tyoumlelaumlmaumlaumln palaaminen ja opiskelun lopshypuun saattaminen Kaikissa mielenterveyshaumlirioumlissauml taumlmauml ei ole keskeinen tai edes realistinen tavoite jolloin kuntoutustoimenpiteiden jaumlrjestaumlmisvastuu saumlily y julkisella terveydenhuollolla Kuntoutuspsykoterapiaa on kuitenkin kaumly taumlnnoumlssauml vaikea saada julkisen terveydenhuollon jaumlrjestaumlmaumlnauml (Valkonen ym 2010) Taumlmauml johtunee toisaalta siitauml ettauml terveydenhuolto ei ole rakentanut psykoterapiareshysursseja osaksi mielenterveyspotilaiden palvelujaumlrjestelmaumlauml ja toisaalta siitauml ettauml psykoterapeutit ovat siirtyneet vakaamman jaumlrjestaumljaumln toimijoiksi

Suomessa ei ole EunetHTA-mallin mukaista kuntoutusjaumlrjestelmaumln ylintauml tahoa Ylimmaumln tahon tehtaumlvauml on huolehtia paitsi toiminnan rahoittamisesta ja kattavuudesta myoumls siitauml ettauml kussakin jaumlrjestelmaumlssauml toimii riittaumlvaumlsti sen vasshytuualueen asiantuntijoita jolloin organisaatio voi myoumls vastata sille asetetuista tehtaumlvistauml ja odotuksista Suomessa kuntoutuksen toimenpiteistauml paumlaumltetaumlaumln monella tasolla ja taholla ja paumlaumltoumlkset ovat sisaumllloumlllisesti erilaisia riippuen toishymintavaltuuksista ja osaamisesta On kuitenkin muistettava ettauml laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen jaumlrjestaumlmisen paumlaumlvastuu on julkisella terveydenhuollolla ellei sitauml

Autti-Raumlmouml Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus ndash organisaatiot ja jaumlrjestelmaumlvastuut ylittaumlvauml tavoitteellinen prosessi

133

ole lakisaumlaumlteisesti muulle taholle maumlaumlritetty (L 13262010) Oleellista kuntoutusshyjaumlrjestelmaumln toimivuuden kannalta onkin ettauml eri toimijatahoilla on riittaumlvaumlsti kuntoutuksen tarpeen tunnistamisen sisaumllloumln suunnittelun ja toteutuksen osaashymista lakisaumlaumlteisten jaumlrjestaumlmisvelvoitteiden tuntemusta sekauml resursseja yksiloumllshylisten kuntoutusprosessien edellyttaumlmaumlaumln yhteistyoumlhoumln kuntoutusta toteuttavien tahojen sekauml yksiloumln toimintaympaumlristoumln kannalta taumlrkeiden ihmisten kanssa Jaumlrjestelmauml joka rajaa kuntoutuksen ostettaviin kuntoutujaan kohdistuviin toimenpiteisiin ei mahdollista kuntoutumista tukevan prosessin toteutumista

Jaumlrjestaumlmisestauml toimivuuden kysymyksiin

EunetHTA-malli on ontologisesti rakennettu siten ettauml kullakin osa-alueella (domain esim organisaatio) on tunnistettu siihen liittyviauml kaumlsitteitauml (topic esim organisaation osa-alueella prosessi) joita edelleen avataan spesifisillauml kysymyksilshylauml (issue esim rdquoMinkaumllaista henkiloumlkunnan koulutusta ja muita resursseja vaashyditaanrdquo) ja kysymyksiauml tarkentavilla selitteillauml Terveydenhuollossa toteutettavia interventioita kaumlsittelevaumlssauml ydinmallissa oli artikkelia kirjoitettaessa yhteensauml 141 kysymystauml joista 11 on spesifisesti organisaatioon liitty viauml Organisaatioon liitty vaumlt kysymykset on puolestaan jaettu neljaumlaumln teemaan prosessit rakenne hallinto ja toimintakulttuuri Kun arvioidaan kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml vaikuttashyvuuden edellytysten naumlkoumlkulmasta olisi tarpeellista kaumlydauml laumlpi myoumls muiden osa-alueiden (erityisesti sosiaalisen juridisen ja eettisen osa-alueen) kaumlsitteitauml ja tarkentavia kysymyksiauml jotta jaumlrjestelmaumln itsenaumlistauml roolia vaikuttavan kunshytoutusprosessin mahdollistajana voitaisiin arvioida laaja-alaisesti Keskityn taumlssauml artikkelissa organisaatiota koskevan osa-alueen kysymysten tarkasteluun Olen muokannut EunetHTA-mallin kysymyksiauml ja niiden selitteitauml kuntoutuksen kontekstiin kuten on myoumls varsinaisessa EunetHTA-mallin kehittaumlmistyoumlssaumlkin tehty siirry ttaumlessauml ensimmaumlisestauml kirurgisia interventiota koskevasta mallista diagnostisia menetelmiauml koskevaan malliin ja siitauml edelleen seulontaohjelmia arvioivaan malliin Olen liittaumlnyt kuhunkin kysymykseen selitteen ja kaumlytaumlnshynoumln esimerkin mikauml vastaa EunetHTA-ydinmallien kehittaumlmistyoumltauml Selitteet perustuvat alkuperaumliseen EunetHTA-ydinmallin rakenteeseen Tavoitteenani on EunetHTA-mallin organisaatiota koskevien kysymysten avulla pohtia kunshytoutusjaumlrjestelmaumln roolia kuntoutumisen mahdollistajana tai estaumljaumlnauml erityisesti silloin kun otetaan kaumlyttoumloumln uusia kuntoutusmenetelmiauml tai pyritaumlaumln parantashymaan nykykaumlytaumlntoumlauml

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

134

Prosessit

Minkaumllaisia kuntoutujan omaa kuntoutusprosessia sekauml kuntoutusmenetelmiauml ohjaavia mekanismeja tarvitaan

Selite Kuntoutujan oma prosessi ja koko kuntoutumistoimenpiteiden ketju on kuvattava tarkasti Uuden kuntoutusmenetelmaumln kaumly ttoumloumlnoton vaikutukset organisaatioon ja organisaatioiden vaumlliseen toimintaan on arvioitava

Esimerk ki Uuden tutkimuksen mukaan kotona kaksi kertaa viikossa vuoden ajan annetulla yksiloumlllisesti raumlaumltaumlloumlidyllauml fysioterapialla voidaan hidastaa deshymentiapotilaiden toimintaky vyn heikkenemistauml merkittaumlvaumlsti Lisaumlksi kahden vuoden sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset olivat kotikuntoutusryhmaumlssauml jonkin verran pienemmaumlt kuin perinteistauml kuntoutusta saaneilla (Pitkaumllauml ym 2013) Kotona asuvien dementiapotilaiden fysioterapian jaumlrjestaumlmisen vastuu on kotikunnalla Fysioterapiaresurssien lisaumlystauml voidaan perustella sillauml ettauml kustannusvaikuttav uuden arvioinnissa on huomioitu muutokset kokonaisshykustannuksissa (sekauml terveydenhuollon ettauml sosiaalihuollon kustannukset) eikauml vain avoterapiakustannuksissa Vaikuttavuuden saavuttaminen taas edellyttaumlauml paitsi saumlaumlnnoumlllisen f ysioterapian toteutumista myoumls dementiapotilaan ja haumlnen omaishoitajansa sitoutumista yksiloumlllisesti raumlaumltaumlloumlity yn kotona tapahtuvaan kuntoutukseen

Minkaumllaisia toimenpiteitauml on tehtaumlvauml jotta kuntoutujan ja haumlnelle taumlrkeiden ihmisten sitoutuminen kuntoutumiseen on mahdollista

Selite Eri kuntoutusmenetelmaumlt edellyttaumlvaumlt erilaisia tyoumlnjakoja kuntoutukseen osallistuvien tyoumlntekijoumliden vaumllillauml Kuntoutujan ja haumlnelle laumlheisten henkiloumliden aktiivinen osallistuminen kuntoutukseen korostuu ja myoumls perinteinen tyoumlnjako hoitohenkiloumlkunnan ja kuntoutujan tai omaisten vaumllillauml voi muuttua Kuntoushytuksen paradigma on muuttunut passiivisesta kohteena olemisesta kuntoutujan omaa roolia vahvistavaan ja aktivoivaan Kuntoutusta siirretaumlaumln lisaumlaumlnty vaumlsti omaan arkiympaumlristoumloumln osana paumlivittaumlisiauml toimintoja tapahtuvaksi

Esimerk ki Kommunikaation paraneminen edellyttaumlauml myoumls kuntoutujan kanssa kommunikoivien henkiloumliden ohjaamista Taumlmauml koskee paitsi omaisia myoumls kuntoutukseen osallistuvia tyoumlntekijoumlitauml sekauml laajemmin kuntoutujan arkeen osallistuvia henkiloumlitauml esimerkiksi lapsella paumlivaumlkodin tai koulun henkiloumlstoumlauml Kuntoutustoimenpide ei taumlten rajoitu puheterapiakaumly nteihin vaan laajenee kuntoutujan arjessa kommunikaatioympaumlristoumloumln Kuntoutuksen siirtyminen kaikkiin arjen tilanteihin edellyttaumlauml paitsi kuntoutujalta omien toimintakaumlyshy

Autti-Raumlmouml Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus ndash organisaatiot ja jaumlrjestelmaumlvastuut ylittaumlvauml tavoitteellinen prosessi

135

taumlntoumljen muutosta myoumls haumlnen laumlheisiltaumlaumln toimenpiteitauml jotka mahdollistavat kuntoutujan aktiivisen toimijuuden arjessa HUSin Lasten ja nuorten sairaalassa oli kevaumlaumlllauml 2013 kokeiltavana niin sanottu HEK-malli (hintaekvivalenttimalli) jossa terapiaa tarvitsevalle lapselle myoumlnnettiin ohjeistuksen mukainen ennalta maumlaumlraumltty rahasumma terapian toteuttamiseksi Kilpailutettujen puheterapeuttien hinnat vaihtelivat huomattavasti Jos kuntoutuksen paradigman muutos rdquokopshypiterapiastardquo arkeen siirty vaumlaumln harjoitteluun ei tapahdu kaikissa jaumlrjestelmissauml samanaikaisesti se voi johtaa siihen ettauml osa perheistauml hakeutuu passiivista hoivaa tarjoavaan jaumlrjestelmaumlaumln ja osa aktiivista harjoittelua tukevaan Ensimshymaumlisessauml tapauksessa lapsi saa sitauml enemmaumln yksiloumlterapiaa mitauml edullisempi on puheterapeutti Jaumllkimmaumlisessauml tapauksessa puheterapeutin aikaa kaumlytetaumlaumln myoumls lapsen arjessa olevien aikuisten ohjaamiseen mikauml edellyttaumlauml puheterashypeutilta kokemusta Taumlmauml taas todennaumlkoumlisesti naumlky y korkeampana hintana lisaumlksi taumlssauml vaihtoehdossa yksiloumlterapian maumlaumlrauml on pienin Muutos aktiiviseen kuntoutumiseen edellyttaumlauml erilaista prosessia ajankaumlyttoumlauml ja henkiloumlstoumlresursseja kuin ennalta suunnitellun yksittaumlisen toimenpiteen toteuttaminen Taumlmauml tulee ottaa huomioon myoumls kuntoutuksen kustannuksia maumlaumlritettaumlessauml Jos kuntoushytus naumlhdaumlaumln vain kustannuksena ei kuntouttavan toiminnan siirtymistauml arjen toimintoihin henkiloumln luonnollisessa ympaumlristoumlssauml voi tapahtua

Minkaumllaista henkiloumlkunnan koulutusta ja muita resursseja vaaditaan

Selite On selvitettaumlvauml minkaumllaista henkiloumlkuntaa tarvitaan ja onko kuntoushytustoimenpiteiden sisaumllloumlllinen muutos tai vaikuttav uuden varmistaminen mahdollista olemassa olevaa henkiloumlstoumlauml kouluttamalla vai tarvitaanko uusia henkiloumlstoumlresursseja Kuntoutuksen tulee kehittyauml keraumlaumlnty vaumln kokemuksen ja tutk imustiedon mukaisesti Onkin ar v ioitava huolellisesti edelly ttaumlauml kouml kuntoutuksen kehittaumlminen henkiloumlkunnan lisaumlaumlmistauml uuden opettelua tai toishymintakaumlytaumlnteiden muuttamista Uuden menetelmaumln kaumlyttoumloumlnotto voi muuttaa henkiloumlkunnan tyoumlty yty vaumlisy y ttauml joko muuttamalla tyoumltauml yksitoikkoisemmaksi mielekkaumlaumlmmaumlksi tai haasteellisemmaksi On taumlrkeaumlauml huolehtia myoumls siitauml ettauml kuntoutuksen kehittaumlminen ja uuden menetelmaumln kaumlyttoumloumlnotto ei ole yhden henkiloumln varassa

Esimerk ki Kela otti kaumly ttoumloumln kuntoutuksen tavoitteen asettamisen eli GAS-menetelmaumln (Kiresuk ym 1994) joka otetaan asteittain kaumlyttoumloumln Kelan kustanshytamassa kuntoutuksessa2 Kela koulutti 2010 ndash2011 palveluntuottajien yhdyshenshykiloumlt joiden tehtaumlvaumlnauml on implementoida GAS-menetelmauml Kelan jaumlrjestaumlmiin

2 Ks httpw w wkelafigas-menetelma

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

136

laitoskuntoutustoimenpiteisiin Kela myoumls koulutti ammattikorkeakoulujen opetushenkiloumlstoumlauml GAS-kouluttajiksi ja ammattikorkeakoulut ovat sittemmin jaumlrjestaumlneet alueellisia GAS-koulutuksia Kelan rakentaman koulutusmallin ja -materiaalin mukaan GAS-menetelmaumln kaumly ttoumloumlnotto on osin leviaumlmaumlssauml myoumls ter veydenhuoltoon (mm Vantaan kuntoutustyoumlntekijaumlt yliopisto- ja keskussairaaloiden sekauml erityiskoulujen lastenneurologiset tyoumlryhmaumlt) Kelan tekemaumln selvityksen mukaan suurin osa palveluntuottajista on ollut ty ytyvaumlisiauml GAS-menetelmaumln kaumlyttoumloumlnottoon sillauml se ohjaa kuntoutuksen sisaumlltoumlauml asiakasshykeskeisesti Menetelmaumln kaumlyttoumloumlnotto on kuitenkin osoittautunut haasteelliseksi sillauml se edelly ttaumlauml paitsi menetelmaumln osaamista myoumls toiminnan uudelleen orgashynisoimista ja jatkuvaa koulutusta tyoumlntekijoumliden vaihtuessa Lisaumlksi asiakkaan yksiloumlllisen tavoitteen tunnistaminen edelly ttaumlauml totuttua enemmaumln aikaa ja vaatii myoumls yksiloumlllisiauml toimenpiteitauml mikauml on johtanut laitoskuntoutusjaksojen sisaumllloumlllisiin muutoksiin Paumlaumltoumls jonkun menetelmaumln kaumlyttoumloumlnotosta ei siirry kaumlyshytaumlntoumloumln jos organisaatio ei mahdollista siihen kouluttautumista ja menetelmaumln kaumlyttoumloumlnoton vaatimia resursseja

Minkaumllaista yhteistyoumltauml ja kommunikaatiota tarvitaan

Selite Toimiva kuntoutusprosessi voi edellyttaumlauml uudenlaista yhteistyoumltauml organishysaation muiden toimijoiden tai organisaation ulkopuolisten toimijoiden kanssa Kuntoutusmenetelmauml maumlaumlrittaumlauml yhteistyoumln sisaumllloumln ja intensiteetin Myoumls vuoshyrovaikutus kuntoutujan ja haumlnen laumlheistensauml kanssa voi muuttua

Esimerk ki Kela on kehittaumlnyt ASLAK-kuntoutusta vuodesta 2007 ja nyt kaumlynshynissauml olevassa kehittaumlmishankkeessa TK23 on lisaumltty kuntoutujan tyoumlhoumln liitty vaumlauml osuutta Taumlmauml tarkoittaa kaumly taumlnnoumlssauml sitauml ettauml kuntoutujan esimies joutuu sekauml arvioimaan tyoumlntekijaumln kuntoutustarpeita tyoumln naumlkoumlkulmasta ettauml osallistumaan kuntoutusprosessiin Kuntoutuksen sisaumlltoumloumln on lisaumltty tyoumlpaikkakaumlyntejauml sekauml yhteistapaamisia niin tyoumlterveyshuollon kuin tyoumlyhteisoumln kanssa Kuntoutuksen tavoitteeksi on tullut yksiloumln varhaiskuntoutustarpeen tunnistamisen lisaumlksi tyoumlssauml jaksamisen edelly tysten parantaminen yhteistyoumlssauml tyoumlnantajan kanssa Yhteistyoumln toteutuminen edellyttaumlauml niin palveluntuottajan tyoumlntekijaumlresurssien uudelleenarviointia kuin esimiehen tyoumlajan uudenlaista allokointiakin toimivan kuntoutusprosessin toteutumiseksi

3 Ks http w w wkelafikehittamistoiminta

Autti-Raumlmouml Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus ndash organisaatiot ja jaumlrjestelmaumlvastuut ylittaumlvauml tavoitteellinen prosessi

137

Rakenne (Structure)

Mitauml vaikutuksia uuden kuntoutusmenetelmaumln kaumlyttoumloumlnotolla on kuntoutuksen keskittaumlmisen tai hajauttamisen kannalta

Selite Kuntoutusta toteutetaan kaikilla terveydenhuollon tasoilla Mitauml laumlhemshypaumlnauml kuntoutujan elinympaumlristoumlauml se toteutetaan sitauml helpommin kuntouttavat toimenpiteet siirty vaumlt kuntoutujan arkeen Kalliit ja vaativaa osaamista edellytshytaumlvaumlt toimenpiteet pyritaumlaumln terveydenhuollossa keskittaumlmaumlaumln

Esimerk ki Kuntoutuksen vaikuttavuuden parantaminen ja oikea-aikaisuuden sekauml oikean kohderyhmaumln tunnistaminen edellyttaumlauml jatkuvaa osaamisen kehitshytaumlmistauml Moniammatillisesti toteutettuja ja usein kalliita kuntoutustoimenpiteitauml kehitetaumlaumln ja kustannetaan Suomessa erityisesti Kelan rahoittamassa toiminnasshysa Kun kehittaumlmishanke siirty y Kelan vakiintuneeseen toimintaan se joudutaan kilpailuttamaan Kilpailuttamisessa ei kuitenkaan huomioida kehittaumlmistyoumltauml tai kertynyttauml osaamista vaan hankintapaumlaumltoumls perustuu paumlaumlosin kustannuksiin ja siihen ettauml palvelu taumlyttaumlauml standardin mukaiset edellytykset Kustannusvaishykuttav uuden nauml koumlkulmasta kesk ittaumlmistauml edelly ttaumlvauml kuntoutustoimenpide voi kilpailutuksen myoumltauml ohjautua monien ja kilpailutusjaksojen myoumltauml myoumls vaihtuvien toimijoiden palveluksi jolloin keskittaumlmisestauml saatava osaamisen kertyminen ja laadullinen hyoumlty menetetaumlaumln Onkin tarkkaan mietittaumlvauml miten kilpailutusta koskevassa lainsaumlaumldaumlnnoumlssauml voidaan varmistaa laatuun ja jatkuvaan kehittaumlmistarpeeseen perustuva hankinta vaativien kuntoutustoimenpiteiden vaikuttavuuden ja kehittaumlmisen turvaamiseksi

Millaisia investointeja kuntoutusmenetelmaumln kaumlyttoumloumlnotto edellyttaumlauml

Selite Uuden kuntoutusmenetelmaumln kaumly ttoumloumlnotto voi edelly ttaumlauml uusia investoinshyteja ja organisaation rakenteen muutoksia jotka voivat aiheuttaa huomattavia kustannuksia

E si merk kejauml Selkaumlydinvamma isten hoito ja kuntoutus siirret tiin kolmen yliopistosairaalan vastuulle (A 3362011) mikauml johti uusien yksikoumliden perusshytamiseen Lainsaumlaumldaumlnnoumln tavoite ndash selkaumlydinvammaisten alueellisen hoidon ja kuntoutuksen parantaminen ndash on johtanut merkittaumlviin tila- hoitohenkiloumlkuntashysekauml koulutusinvestointeihin Selkaumlydinvammaisten kuntoutuksen osaaminen kerty y vasta kokemuksen myoumltauml ja kustannuksissa on huomioitava myoumls henshykiloumlkunnan jatkuvan koulutuksen tarpeet erityistason hoidon ja kuntoutuksen kehittaumlmiseksi Selkaumlydinvammaisten hoidon ja kuntoutuksen keskittaumlminen osaamiskeskuksiin tarkoittaa myoumls sitauml ettauml naumliden osaamiskeskusten tulee paitsi

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

seurata kansainvaumllistauml tiedon lisaumlaumlntymistauml myoumls huolehtia tiedon siirtymisestauml sekauml omaan kaumlytaumlntoumloumln ettauml paikallisille toimijoille

Mikauml on kuntoutusmenetelmaumln kaumlyttoumloumlnoton todennaumlkoumlinen budjettivaikutus

Selite Kun uusi kuntoutusmenetelmauml osoittautuu tutkimuksessa vaikuttavaksi 138 seuraa nopeasti keskustelu sen kustannuksista ja kustantajasta Onkin taumlrkeaumlauml

arvioida kuntoutusmenetelmaumln kaumlyttoumloumlnoton tai kuntoutuksen jaumlrjestaumlmisvasshytuun maumlaumlrittaumlmisen vaikutukset kokonaiskustannuksiin jaumlrjestelmaumln ylaumltason eli kokonaiskustannusten kannalta

Esimerkki Kelan jaumlrjestaumlmauml psykoterapia siirtyi harkinnanvaraisesta lakisaumlaumlteishyseksi subjektiiviseksi oikeudeksi 112012 mutta sen kohderyhmauml (16 ndash 67-vuotiaat) ja tavoite (opiskelun loppuun saattaminen tai tyoumlelaumlmaumlaumln paumlaumlsy tai siellauml pysyshyminen) saumlilyivaumlt ennallaan Edelly tyksenauml on psykiatrin 3 kuukauden seuranta ja lyhyen terapian tai hoidon vaikutusten arviointi Kunnan tehtaumlvauml on huolehtia psykoterapia tarpeen arvioinnista matalan kynnyksen palveluista lyhytterapiasta sekauml lisaumlksi psykoterapian tarjonnasta niille henkiloumlille joilla psykoterapian tavoite ei ole tyoumlelaumlmaumlaumln paumlaumlsy tai siellauml pysyminen Kela seuraa lainmuutoksen kustannusvaikutuksia Kelan osalta mutta psykoterapiaa koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln sekauml uuden terveydenhuoltolain kuntaa velvoittavan lainsaumlaumldaumlnnoumln vaikutuksia koko terveydenhuollon kustannuksiin ei ole selvitetty Jos kuntatasolla ei pystytauml kustannussyistauml huolehtimaan matalan kynnyksen palveluista ja lyhytterapiasta on olemassa selkeauml riski ettauml Kelan jaumlrjestaumlmaumln subjektiivisen oikeuden varassa toimivan psykoterapian tarve kasvaa ndash ja samalla terveydenhuollon kokonaiskusshytannukset Jos kuntoutusjaumlrjestelmaumln vastuualueita muutetaan lakisaumlaumlteisesti on huolehdittava ettauml muutoksen seurauksia voidaan seurata koko kohderyhmaumln osalta (esimerkkitapauksessa kaikki psykoterapiaa tarvitsevat)

Hallinto

Millaisia hallinnollisia haasteita ja mahdollisuuksia kuntoutusmenetelmien kaumlyttoumloumlnottoon liittyy

Selite Taumlmaumln kysymyksen tarkoitus on muun muassa selvittaumlauml eri toimenpiteisiin liitty viauml hallinnollisia sekauml investointeja (tilat laitteet henkiloumlstouml) yhteistyoumltauml (eri organisaatiot) monitorointia ja laadunvalvontaa koskevia haasteita

Esimerk ki Kelan IKKU-kehittaumlmishanke kohdistui yli 75-v uotiaisiin henshykiloumlihin joilla on tuki- ja liikuntaelinsairauksia ja sen tavoitteena oli kotona

Autti-Raumlmouml Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus ndash organisaatiot ja jaumlrjestelmaumlvastuut ylittaumlvauml tavoitteellinen prosessi

139

selviytymisen tukeminen Kehittaumlmishankkeeseen liitetyssauml tutkimuksessa hashyvaittiin ettauml tieto kuntoutusjakson aikana tunnistetuista jatkotoimien tarpeista siirtyi vain harvoin niille joiden tehtaumlvauml on kotikunnassa suunnitella ja viedauml kaumlytaumlntoumloumln laitoskuntoutusjaksolla tunnistettuihin tarpeisiin vastaavat toimenshypiteet (Salmelainen julkaisematon havainto) Tunnistetut kotona selviytymisen edellytyksenauml olevat ympaumlristoumln muutostarpeet eivaumlt voi tiedon vaumllittymisen ongelmien vuoksi taumllloumlin toteutua

Kuka paumlaumlttaumlauml kenelle kuntoutustoimenpide myoumlnnetaumlaumln ja millauml perusteilla

Selite Paumlaumltoumlksentekoprosessit sekauml kuntoutuksen kohdistamisesta ettauml sisaumllloumlstauml voivat vaihdella paitsi saman organisaatiotason sisaumlllauml eri alueiden vaumllillauml (esim perusterveydenhuollon osaaminen ja resurssit eri alueilla) myoumls saman organishysaation sisaumlllauml (esim Kelan paumlaumltoumlkset)

Esimerkki Suomessa tehtiin vuonna 2004 tutkimus jossa selvitettiin esimerkkishypotilaiden avulla 20 lastenneurologisen yksikoumln moniammatillisten tyoumlryhmien kuntoutuksen sisaumllloumlllisen suunnittelun kaumlytaumlntoumlauml Osoittautui ettauml 4-vuotiaan lapsen jolla oli ennenaikaisuuden pohjalta kehittynyt diplegia-ty yppinen CP-oireyhtymauml vuosittaisessa fysioterapiamaumlaumlraumlssauml oli nelinkertainen ero eri saishyraaloiden vaumllillauml (Autti-Raumlmouml 2007) Eroja selvitettiin yhteisessauml seminaarissa ja tulokset vastasivat kaumlytaumlntoumlauml Myoumlhemmin fokusryhmaumlhaastattelussa (Jeglinsky ym 2012) osoittautui ettauml tulos selittyi toisaalta asenteilla (kaumlsitys fysioterashypian vaikuttavuudesta) ja toisaalta paikallisilla resursseilla (erot avohoidon fysioterapiatarjonnassa) Lainsaumlaumldaumlnnoumln maumlaumlrittaumlmaumlllauml kuntoutuksen jaumlrjesshytaumlmisvastuulla ndash esimerkkitapauksen kuntoutus oli Kelan jaumlrjestaumlmisvastuulla ndash ei voida ohjata kuntoutussuunnitelman sisaumlltoumlauml Jos halutaan yhdenmukaistaa kuntoutuksen kohdentumista ja sisaumlltoumlauml on pystyttaumlvauml paremmin selvittaumlmaumlaumln miten kuntoutuspaumlaumltoumlkset ja -suunnitelmat synt y vaumlt On myoumls selvitettaumlvauml onko kuntoutuksen yksiloumllliseen suunnitteluun sekauml toteuttamiseen olemassa riittaumlvaumlauml osaamista

Toimintakulttuuri

Miten kuntoutusmenetelmauml siirtyy kaumlytaumlntoumloumln

Selite Kuntoutusmenetelmien siirtymistauml organisaation toimintakaumlytaumlntoumloumln on tarkasteltava eri naumlkoumlkulmista organisaation hoitohenkiloumlkunnan sekauml kuntoushytujan Menetelmaumln kaumlyttoumloumlnotto on mahdollista vain jos organisaatio katsoo sen kuuluvan omaan toiminta-alaansa ja vastaavan oman toiminta-alansa edelshy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

140

lyttaumlmiauml vaatimuksia Vain taumllloumlin sille annetaan tarvittavat toimintaresurssit Sekauml terveydenhuolto ettauml Kela edellyttaumlvaumlt kuntoutustoimenpiteiltauml teoreettista uskottavuutta jos tutkimusnaumlyttoumlauml ei ole saatavissa (Paltamaa ym 2011) Jos julkinen terveydenhuolto tai Kela ei ota uutta menetelmaumlauml jaumlrjestettaumlvaumlkseen voi yksityinen taho tarjota kyseistauml menetelmaumlauml

Esimerkkejauml Yhdysvalloissa monivammaisille lapsille kehitetty Doman-Delashycato-kuntoutusmenetelmauml perustuu asiantuntija-arvion pohjalta rakennettuun paumlivittaumliseen harjoitusohjelmaan jonka vanhemmat toteuttavat itsenaumlisesti kotona mutta jonka vaikuttavuudesta ei ole naumly ttoumlauml (Holm 1983) Yksityinen palveluntuottaja alkoi tarjota 1990-luvulla kotikuntoutusohjelman laatimista Eushyroopassa ja myoumls Suomesta monet vaikeavammaisten lasten perheet matkustivat 3ndash4 kertaa vuodessa omakustanteisesti Hollantiin kotiohjelman saantia varten Taumlmaumln lisaumlksi naumlmauml lapset saivat suomalaisen terveydenhuoltojaumlrjestelmaumln mukaista kuntoutusta EUn rajat ylittaumlvaumln terveydenhuollon ja matkustamisen helppouden myoumltauml vastaavia tilanteita on odotettavissa sekauml kuntoutus- ettauml muiden toimenpiteiden kohdalla (Radak ym 2013)

Kuntoutus on usein monimuotoista ja teknologian rooli on lisaumlaumlntynyt erity isesti haja-asutusalueilla Esimerkiksi Lapissa kuntoutuksen tarpeeseen vastaaminen perinteisin moniammatillisin tai yksiloumlmenetelmin ei ole mahshydollista etaumlisy yksien ja erityistyoumlntekijaumlvajeen vuoksi Ratkaisuksi on esitetty videoyhteyksiauml jotka toimivat terveydenhuollossa jo esimerkiksi aivoverenkiertoshyhaumlirioumliden liuotushoidosta paumlaumltettaumlessauml (Sairanen ym 2011) Videovaumllitteinen mielenterveyskuntoutus on yksi ratkaisu jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden hoitamiseksi tarpeen kasvaessa ja erityisesti haja-asutusalueella4 Toisaalta mielenterveyskunshytoutuksen vaikuttavuuden perusteena on sekauml yksiloumln soveltuvuus ja kaumly tettaumlvaumln menetelmaumln yksiloumlllinen soveltaminen ettauml aktiivinen vuorovaikutus (Knekt ym 2010) Onkin epaumlselvaumlauml miten teknologiset ratkaisut vaikuttavat mielenshyterveyskuntoutuksen vaikuttavuuden edelly tyksiin Myoumls moniammatillista kuntoutusta tar vitsevien kuntoutuksen jaumlrjestaumlminen haja-asutusalueilla on haasteellista Matkakustannukset voivat ylittaumlauml varsinaiset kuntoutuskustanshynukset ja keskeiseksi kysymykseksi voi muodostua se kenen tulee matkustaa ndash kuntouttajien kuntoutujan arkiympaumlristoumloumln vaikuttamiseksi vai kuntoutujan kuntouttajien luo jotta naumlmauml voivat palvella laajempaa asiakaskuntaa Hajashyasutusalueilla kuntoutuksen kustannukset nousevat usein suuriksi mikauml edelleen vaikeuttaa kuntoutuksen toteuttamista kansallisesti yhdenmukaisella tavalla

4 Ks HUSin Mielenterveystalo-verk kosivut httpsw wwmielenterveystalofiPagesdefaultaspx

Autti-Raumlmouml Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus ndash organisaatiot ja jaumlrjestelmaumlvastuut ylittaumlvauml tavoitteellinen prosessi

Miten muut kuntoutusmenetelmaumln intressiryhmaumlt otetaan huomioon kuntoutusmenetelmaumln kaumlyttoumloumlnotossa tai sisaumllloumln suunnittelussa

Selite On taumlrkeauml tunnistaa mitauml tahoja paumlaumltoumlkset kuntoutusmenetelmaumln kehitshytaumlmisestauml ja kaumlyttoumloumlnotosta koskevat ja minkaumllaista yhteistyoumltauml paumlaumltoumlksenteossa tarvitaan Kuntoutuksessa naumlitauml tahoja ovat erityisesti potilasjaumlrjestoumlt palveshyluntuottajat kuntoutujan elinympaumlristouml ja joidenkin kuntoutustoimenpiteiden

141 osalta myoumls laitevalmistajat

Esimerk ki Kelassa on kaumly nnist y ny t neuropsykiatrisen kuntoutuksen kehitshytaumlmishanke jossa tavoitteena on kehittaumlauml uusi opiskelua sekauml tyoumlllistymistauml tukeva palvelumuoto nuorille aikuisille joilla on Aspergerin oireyhtymauml Hy vaumln ja vaikuttavan kuntoutusmenetelmaumln kehittaumlminen ei ole mahdollista Kelan omana toimintana vaan se edellyttaumlauml laajaa yhteistyoumltauml mm terveydenhuollon potilasjaumlrjestoumln opetusalan vajaakuntoisten ammatillista kuntoutusta tarjoavien palveluntuottajien sekauml tyoumlvoimahallinnon kanssa

Pohdinta

A r v ioin taumlssauml artik kelissa vai kut tava n laumlauml k innauml l lisen kuntoutusprosessin hallinnan mahdollisuuksia Suomen terveydenhuoltojaumlrjestelmaumlssauml ja toisaalshyta pohdin mitauml uusien kuntoutusmenetelmien kaumly ttoumloumlnotto tai kaumly taumlnnoumln parantaminen edellyttaumlauml jaumlrjestelmaumln prosessilta rakenteilta hallinnolta sekauml toimintakulttuurilta Kaumlytin artikkelin viitekehyksenauml EU-yhteistyoumlssauml kehitettyauml terveydenhuollon menetelmien arviointimallia EunetHTAa ja siitauml erityisesti organisaation roolia vaikuttavuuden mahdollistajana kaumlsittelevaumlauml osuutta Vaikka EunetHTA-mallia ei ole testattu kuntoutusintervention suhteen on se testattu terveydenhuollossa toteutettavien interventioiden osalta (Pasternack ym 2009) EunetHTA-mallin organisatorista osuutta kaumlsittelevaumlt kysymykset eivaumlt kata kuntoutusjaumlrjestelmaumln moninaisia ongelmakohtia mutta siinauml tunnistettujen kysymysten avulla oli mahdollista havainnollistaa niistauml monia EunetHTAshymallin erityinen hyoumlty on se ettauml siinauml on huomioitu kaikissa EU-jaumlsenmaissa tunnistetut taumlrkeaumlt kysymykset jotka tulee huomioida sekauml otettaessa uusia toimintoja kaumlyttoumloumln ettauml toimintamalleja uudistettaessa

EunetHTA-malli on tarkoitettu terveydenhuollon menetelmien arvioinshytiin Taumlstauml rajauksesta huolimatta malli tarjosi mahdollisuuden tarkastella myoumls laumlaumlkinnaumlllistauml kuntoutusta sen jaumlrjestaumlmisen naumlkoumlkulmasta Vaikka moni toimivan kuntoutusprosessin osa-alue jaumlauml EunetHTA-mallin organisatorisen osuuden ulkopuolelle valitut 11 kysymystauml toivat esille monia kuntoutusproshy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

142

sessin toimivuuteen liittyviauml keskeisiauml tekijoumlitauml Suomen kuntoutusjaumlrjestelmauml ei ole yhtenaumlinen hallittu kokonaisuus vaan se on eriytynyt toisistaan irrallisiin toimijoihin joissa tiedonkulku kuntoutujien ohjaus osaamisen ja resurssien mukaan tai kansallinen yhdenmukainen ohjaus eivaumlt toteudu Jos kuntoutusjaumlrshyjestelmaumlauml tarkastellaan vain ylaumlkaumlsitteenauml jossa toimijoiden vastuita muuttamalla saavutetaan paremmat tulokset unohdetaan ettauml pelkkauml jaumlrjestelmauml ei kuntouta ihmistauml Kuntoutuminen edellyttaumlauml sitoutumista muutosta tukevaan sekauml usein pitkaumlkestoiseen ja monessa elinympaumlristoumlssauml toteutuvaan prosessiin osaamista ja eri jaumlrjestelmien vaumllistauml hyvaumlauml yhteistyoumltauml

Jaumlrjestelmauml jossa kuntoutuja on objekti ndash maksetun toimenpiteen kohde ndash ei johda kuntoutujan sitoutumiseen aktiiviseen omaa toimintaa edellyttaumlvaumlaumln muushytosprosessiin Se miten hy vin kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml on huomioitu kuntoutuja subjektina oman elaumlmaumlnsauml taumlrkeimpaumlnauml voimavarana vaikuttaa oleellisesti kuntoutumisen edellytyksiin Mitauml vaumlhemmaumln kuntoutuja pysty y aktiivisesti osallistumaan oman kuntoutusprosessinsa suunnitteluun ja toteutukseen sitauml epaumltodennaumlkoumlisempaumlauml on ettauml kuntoutuja pysty y hyoumltymaumlaumln teoreettisesti hyshyvaumlstauml ja haumlnelle sopivalta tuntuvasta kuntoutusmenetelmaumlstauml

Suomessa kuntoutustarpeen tunnistaminen ja siihen vastaaminen on moshyniammatillista mutta hy vin professiolaumlhtoumlistauml (Wallin 2009 Paltamaa ym 2011 Jeglinsky ym 2012) Kuntoutuminen ei voi perustua yksittaumlisiin toimijoihin vaan kokonaisvaltaiseen yksiloumln yhdessauml kuntouttajien kanssa asettaman tavoitteen saavuttamista tukevaan eri osapuolia sitovaan toimintamalliin Taumlllainen moshyniammatillinen toimijuus edelly ttaumlauml hy vaumlauml luottamusta ja kykyauml yhteistyoumlhoumln mikauml synty y usein vasta vuosien aikana Yhteinen tavoite ja toiminta-ajatus parantavat myoumls jaumlrjestelmaumlstauml toiseen siirtymistauml jolloin kuntoutusta ei enaumlauml pidetauml yksittaumlisinauml eri jaumlrjestaumljien kustantamina tapahtumina vaan kokonaisshyvaltaisena elaumlmaumlauml kannattava tyoumlotteena Toimivan kuntoutusprosessin selkeauml uhka on kuntoutusprosessin pilkkominen kilpailulla hankittaviin osatekijoumlihin joille ei ole resursoitu yhteistoiminnan mahdollisuuksia

Kuntoutuksen vaikutuksia on arvioitu paitsi yksiloumln muutoksina myoumls sen suhteen saadaanko yhteiskunnan yhteisten varojen kaumlytoumllle vastinetta (Saltychev ym 2012) Julkinen valta ei voi kuitenkaan maumlaumlraumltauml miten ihmisen tulee toimia omassa arjessaan Kuntoutuksessa on tunnistettu ilmiouml can do eli pystyminen testaustilanteessa ja does do eli tekeminen omassa arjessa Uuden opitun toishyminnan siirtyminen arkeen edellyttaumlauml ettauml kuntoutuksen tavoite on ihmiselle itselleen merkityksellinen ja ympaumlristouml mahdollistaa toisin toimimisen Toisaalta yhteiskunnassamme vajaakuntoisella ei useinkaan ole todellisia opiskelun tai t youmlllistymisen mahdollisuuksia vaikka kuntoutuksella saavutettaisiin mershykittaumlvauml paraneminen opiskelutaidoissa tai tyoumlllistymisen edelly tyksissauml Monet naumlyttaumlvaumlt myoumls ajattelevan ettauml kuntoutus paumlaumlttyy tyoumlllistymisen edellytysten parantamiseen mutta kuntoutujan naumlkoumlkulmasta se paumlaumltty y vasta sitten kun haumln

Autti-Raumlmouml Laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus ndash organisaatiot ja jaumlrjestelmaumlvastuut ylittaumlvauml tavoitteellinen prosessi

143

on saanut tyoumlpaikan Se miten kuntoutuksen vaikuttavuutta mitataan vaikutshytaa siihen miten kuntoutus jaumlrjestetaumlaumln ja millaiset resurssit sille annetaan Jos toimintaa arvioivat mittarit ovat vaumlaumlraumlt myoumls niistauml tehdyt johtopaumlaumltoumlkset ovat vaumlaumlraumlt Kuntoutusjaumlrjestelmaumln muutostarpeita arvioitaessa on taumlrkeaumlauml varmistaa ettauml jaumlrjestelmaumlaumln kohdistuvat muutokset parantavat yksiloumln oikea-aikaisen ja saumattoman kuntoutusprosessin toteutumista Naumlkoumlkulman tuleekin olla etenevaumln kuntoutusprosessin varmistamisessa ei erillisissauml jaumlrjestaumlmisvastuissa

Laumlhteet A 3362011 Valtioneuvoston asetus erityistason sairaanhoidon jaumlrjestaumlmisestauml ja keskittaumlmisestauml

Autti-Raumlmouml I Are current practices in the treatment of children with cerebral palsy researchshybased Dev Med Child Neurol 2007 49 (2) 155ndash156

Autti-Raumlmouml I Faurie M Sakslin M Vaikeavammaisten kuntoutuksen jaumlrjestaumlmisvelvollisuus Suomessa Aihetta lainsaumlaumldaumlnnoumln muutoksiin Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 79 2011

Autti-Raumlmouml I Komulainen J Kuntoutus perustuu tietoon Kuntoutumisen mahdollistavat asenteet prosessit osaaminen ja yksiloumlllisyys Duodecim 2013 129 (5) 452ndash453

Holm VA A western version of the Doman-Delacato treatment of patterning for developmental disabilities West J Med 1983 139 (4) 553ndash556

Jeglinsky I Autti-Raumlmouml I Brogren Carlberg E Professional background and the comprehension of family-centredness of rehabilitation for children with cerebral palsy Child Care Health Dev 2012 38 (1) 70ndash78

Kiresuk TJ Smith A Cardillo JE Goal Attainment Scaling Applications theory and measurement Hillsdale NJ Lawrence Erlbaum Associates 1994

Knekt P Lindfors O Laaksonen M Helsingin psykoterapiatutkimus Psykoterapioiden vaikuttavuus viiden vuoden seurannassa Helsinki THL Raportti 33 2010

Lait L 5662005 Laki Kansanelaumlkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista L 13262010 Terveydenhuoltolaki

Lampe K Maumlkelauml M Garrido MV ym The HTA core model A novel method for producing and reporting health technology assessments Int J Technol Assess Health Care 2009 25 Suppl 2 9ndash20

Paltamaa J Karhula M Suomela-Markkanen T Autti-Raumlmouml I toim Hyvaumln kuntoutuskaumlytaumlnnoumln perusta Kaumlytaumlnnoumln ja tutkimustiedon analyysistauml suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittaumlmishankkeessa Helsinki Kela 2011

Pasternack I Anttila H Maumlkelauml M ym Testing the HTA core model Experiences from two pilot projects Int J Technol Assess Health Care 2009 25 Suppl 2 21ndash27

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Pasternack I Lampe K de Laet C ym Harmonizing HTA Int J Technol Assess Health Care 2010 26 (2) 226ndash227

Pitkaumllauml K Savikko N Poumlysti M ym Muistisairaiden liikunnallisen kuntoutuksen vaikuttavuus Satunnaistettu vertailututkimus Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 125 2013

Radak D Kolar J Sagic D ym Percutaneous angioplasty of internal jugular and azygous veins in patients with chronic cerebrospinal venous insufficiency and multiple sclerosis Early and

144 mid-term results Phlebology 2013

Sairanen T Soinila S Nikkanen M ym Two years of Finnish Telestroke Thrombolysis at spokes equal to that at the hub Neurology 2011 76 (13) 1145ndash1152

Salminen A toim Apuvaumllinekirja Helsinki Kehitysvammaliitto 2010

Saltychev M Laimi K Vahtera J ASLAK-kuntoutuksen vaikuttavuus Systemaattinen kirjallisuuskatsaus Suomen laumlaumlkaumlrilehti 2012 45 3303ndash3308

Valkonen J Henriksson M Tuulio-Henriksson A Autti-Raumlmouml I Psykoterapeutit psykoterapiapalvelut ja psykoterapiapalveluiden jaumlrjestaumlminen Suomessa Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 74 2011

Wallin M Community-dwelling older people in inpatient rehabilitation Physiotherapistsrsquo and clientsrsquo accounts of treatments and observed interaction during group sessions Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 103 2009

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Annamari Tuulio-Henriksson 146 Mielenterveyden haumlirioumliden kuntoutus ja monitahoinen

palvelujaumlrjestelmauml

Johdanto

Mielenterveyden haumlirioumlt aiheuttavat yksiloumlllistauml inhimillistauml kaumlrsimystauml ja kuorshymittavat myoumls potilaiden omaisia ja laumlheisiauml Sairaudet alkavat monesti jo nuoshyruusiaumlssauml tai nuorena aikuisena Vaikka monet kuntoutuvat ja toipuvat kokonaan mielenterveyden haumlirioumlistauml on myoumls tavallista ettauml sairausjaksot toistuvat ja pitkitty vaumlt joskus myoumls kroonistuvat jatkuen koko elaumlmaumln ajan Mielenterveyshyteen liitty vaumln sairastavuuden aiheuttamat kustannukset sekauml potilaille heidaumln omaisilleen ettauml yhteiskunnalle ovat korkeat eikauml kokonaiskustannuksia edes voida luotettavasti arvioida Suurimmat kustannukset syntyvaumlt mielenterveyden haumlirioumlihin liitty vaumlstauml toimintaky v yn menetyksestauml eivaumlt niinkaumlaumln hoitoon ja palveluihin kohdistuvista kuluista (Kiiskinen ym 2005)

Mielenterveyden haumlirioumliden hoito ja kuntoutus muodostavat kokonaisuuden jonka kaikkien osien tarkoitus on parantaa potilaan ja asiakkaan elaumlmaumlnlaatua ja arkipaumlivaumlssauml selviaumlmistauml Mielenterveyden haumlirioumliden hoidon ja kuntoutuksen erottaminen on joskus epaumlselvaumlauml Mielenterveyskuntoutus sisaumlltaumlauml monialaisen kuntouttavien palvelujen kokonaisuuden jossa ammattihenkiloumliden tehtaumlvauml on toimia kuntoutujan yhteistyoumlkumppaneina tukien motivoiden ja rohkaisten kunshytoutujaa asettamaan omalle kuntoutukselleen tavoitteita ja toteuttamaan niitauml Kuntoutuksen tyouml- ja toimintaky v yn kohentamiseen taumlhtaumlaumlvaumlt tavoitteet tulisi ottaa huomioon osana kokonaishoidon suunnitelmaa (Pylkkaumlnen 2008) Olenshynaisen taumlrkeaumlauml on oikein ajoitettu kuntoutukseen ohjautuminen ja oikeiden kunshytoutustoimenpiteiden valinta Kuntoutukseen kuuluvat esimerkiksi sosiaalisten vuorovaikutustaitojen kehittaumlminen tai arjessa selviy tymistauml auttavien keinojen opetteleminen Mielenterveyskuntoutukseen kuuluu myoumls ammatillinen kuntoushytus kuten tyoumlharjoittelu tuettu tyoumlllistaumlminen ja koulutus Psykoedukaatio eli tiedon antaminen sairaudesta sekauml erilaiset kognitiivisten taitojen tehostamisen muodot ovat osa kuntoutusta Sosiaaliset tukijaumlrjestelyt kuten ympaumlrivuoroshykautinen palveluasuminen ja klubitoiminta ovat osa kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml Mielenterveyden haumlirioumliden taumlrkein hoitomuoto vuorovaikutukseen perustuva psykoterapia on myoumls yksi mielenterveyskuntoutuksen keskeisistauml muodoista

Tuulio-Henriksson Mielenterveyden haumlirioumliden kuntoutus ja monitahoinen palvelujaumlrjestelmauml

147

Laumlaumlketieteellisen hoidon keskeinen muoto on laumlaumlkehoito Laumlaumlkehoidon seuranta kuuluu hoidon piiriin myoumls kuntoutuksen aikana Oireita lievittaumlvauml laumlaumlkehoito tai muu oireenmukainen hoito ei kuitenkaan vaumllttaumlmaumlttauml samanaishykaisesti kohenna toimintakykyauml Mielenterveyskuntoutuksen yksi tavoite onkin paitsi edistaumlauml tyouml- ja toimintaky vyn saumlilymistauml tai sen palauttamista myoumls tukea erilaisten oireiden kanssa paumlrjaumlaumlmistauml Oireet voivat jatkua vielauml kuntoutuksen paumlaumlttyessauml mutta lievaumlt oireet eivaumlt vaumllttaumlmaumlttauml estauml tyoumlntekoa tai opiskelua

Mielenterveyskuntoutuksen jaumlrjestelmaumlauml on pidetty pirstaleisena ja vaikeasti hahmotettavana Taumlmauml heraumlttaumlauml huolta siitauml miten mielenterveyden haumlirioumloumln sairastunut usein aloiteky v yltaumlaumln heikentyny t ja jaksamisongelmien kanssa taisteleva henkilouml loumlytaumlauml oikeaan aikaan itselleen sopivan kuntoutuksen erilaisshyten palveluiden joukosta Taumlssauml luvussa kuvataan monista toimijoista koostuvaa kuntoutuksen palvelukokonaisuutta mielenterveyden haumlirioumliden kliinisten ja suosituksiin perustuvien hoidollisten erityispiirteiden kautta ja luodaan silmaumlys mielenterveyskuntoutuksen palvelujaumlrjestelmaumln haasteisiin

Mielenterveyden haumlirioumlihin ja mielenterveyskuntoutujaan liittyviauml erityispiirteitauml

Mielenterveyden haumlirioumlihin liitty y erityispiirteitauml jotka on otettava huomioon sekauml hoitoa ettauml kuntoutusta jaumlrjestettaumlessauml Yhtenaumlisen hoidon tueksi mielentershyveyden haumlirioumlille on laadittu tutkimusnaumlyttoumloumln perustuvia kansallisia suositukshysia1 joita laaditaan laumlaumlkaumlreille ja muille terveydenhuollon ammattilaisille sekauml kansalaisille avuksi hoidon suunnittelua varten Mielenterveyttauml kuormittavien haumlirioumliden ja oireiden kirjo on laaja Eri oirekokonaisuuksien ilmaantuminen kesto vakavuus sekauml vaikutus tyouml- ja toimintakyky yn vaihtelevat suuresti Myoumls monet somaattiset sairaudet ovat usein psy ykkisesti raskaita ja voivat myoumlhemshymin johtaa diagnosoitaviin hoitoa ja kuntoutusta edellyttaumlviin psykiatrisiin haumlirioumlihin Somaattinen ja psykiatrinen samanaikaissairastavuus on otettava huomioon mielenterveyskuntoutuksen suunnittelussa ja toteutuksessa

Kuntoutuksen tarve ja muoto vaihtelevat paitsi yksiloumlllisesti myoumls eri mieshylenterveyden haumlirioumlissauml ja niiden eri vaiheissa Psykoosisairauksissa toimivat periaatteet ja toimenpiteet voivat sopia huonosti tai eivaumlt sovi ollenkaan esimershykiksi masennus- tai ahdistuneisuushaumlirioumlstauml kaumlrsiville kuntoutujille (Pylkkaumlnen 2008) Eraumlissauml mielenterveyden haumlirioumlissauml tuen tarve voi olla elinikaumlinen toisissa kuntoutusta tarvitaan vain yksittaumlisinauml jaksoina elaumlmaumln varrella Usein kaumlytetty

1 Ks httpw w wkay pahoitofi

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

148

jako vakaviin ja lieviin mielenterveyden haumlirioumlihin ei vaumllttaumlmaumlttauml sovi kuvaashymaan sitauml vaikutusta joka eri haumlirioumlillauml on henkiloumln elaumlmaumlaumln ja arkeen Vakavat psykoosisairaudet kuormittavat erityisesti akuuttivaiheissaan elaumlmaumlauml raskaasti mutta myoumls esimerkiksi masennus- tai ahdistuneisuushaumlirioumlt voivat olla vaikushytuksiltaan hy vin laaja-alaisia ja oirekuvaltaan hankalia Mielenterveyden haumlirioumlt etenevaumlt usein episodeina joiden vaumllillauml voi olla pitkiaumlkin oireettomia jaksoja Asianmukaisen hoidon ja kuntoutuksen avulla uusien episodien ilmaantumista voidaan myoumlhentaumlauml tai jopa estaumlauml

Mielenterveyskuntoutujan tuen ja ohjauksen tarve voi olla laadultaan ja maumlaumlraumlltaumlaumln erilainen kuin muihin sairauksiin sairastuneilla Mielenterveyden haumlirioumlihin usein liitty vaumln aloitekyv yttoumlmy yden vuoksi joku muu kuin haumlirioumlstauml kaumlrsivauml voi todeta kuntoutustarpeen ja kaumlynnistaumlauml kuntoutusmahdollisuuksien selvittaumlmisen Hoidon ja kuntoutuksen tuloksellisuuteen vaikuttaa oireisiin toimintakyky yn ja motivaatioon liittyvauml ajankohdan osuvuus kuntoutuksen aloituksen kanssa Tarvetta voi myoumls olla kiireellisiin toimenpiteisiin kuten muissakin sairauksissa

Mielenterveyskuntoutus edellyttaumlauml ikaumlvaiheen huomioon ottamista

Lasten kuntoutuksen tavoite on ensisijaisesti tukea kehitystauml ja oppimista Kunshytoutuksen tavoitteita ovat erityisesti positiivisen kasvun esteiden raivaaminen ikaumltasoisen kehityksen saavuttaminen sekauml ilmaisu- ja kommunikaatiotaitojen kehittaumlminen (Moilanen 2008) Lasten kuntoutuksessa hoitoa kuntoutusta ja kasvatuksen tukemista ei ole tarkoituksenmukaista erottaa toisistaan Kuntoutus voi kohdistua lapseen ja nuoreen yksiloumlnauml haumlnen perheeseensauml tai laajempaan sosiaaliseen ympaumlristoumloumln johon voivat kuulua paumlivaumlkoti koulu laumlhisukulaiset ja muut laumlhiy mpaumlristoumln ihmiset Lasten ja nuorten mielenter veyskuntoutus vaatii yleensauml aina perheen tai perheenjaumlsenten asemassa olevien henkiloumliden mukanaoloa

Mielenterveyden haumlirioumlt puhkeavat usein nuoruusiaumlllauml tai varhaisessa aishykuisuudessa jolloin monet aikuistumisen kehitystehtaumlvaumlt jaumlaumlvaumlt kesken Naumlille nuorille tarvitaan pitkaumlkestoisia monialaisia kuntouttavia toimenpiteitauml joiden avulla tuetaan aikuistumisen prosessia yhdessauml kuntoutuksen muiden tavoitteishyden kanssa Joskus nuoren mielenterveyspotilaan kuntoutuksessa ensisijaista on kehityksen tukeminen ja vasta toissijaisesti voidaan taumlhdaumltauml opiskeluky v yn tai tyoumlky vyn kohentamiseen Kuntoutuksen on taumlrkeaumlauml paumlaumlstauml alkuun mahdollishysimman varhain jotta mielenterveyden haumlirioumln aiheuttamat koulunkaumlynnin tai opiskelun keskey tykset eivaumlt pitkity ja psykososiaalinen kokonaistilanne voidaan hallita parhaalla mahdollisella tavalla Liian myoumlhaumlaumln aloitettu kuntoutus voi haitata kuntoutuksen tavoitteiden saavuttamista jolloin kuntoutukselliset toishy

Tuulio-Henriksson Mielenterveyden haumlirioumliden kuntoutus ja monitahoinen palvelujaumlrjestelmauml

149

menpiteet voidaan paumlaumltyauml lopettamaan ja nuori siirty y tyoumlky v y ttoumlmy yselaumlkkeelle (Koskenvuo ym 2011 Raitasalo ja Maaniemi 2011) Taumlstauml tilanteesta ulospaumlaumlsy on erittaumlin vaikeaa Vaarana on silloin ettauml aikuistuvan nuoren mielenterveyden ongelmat ja erilaiset psykososiaaliset vaikeudet kasaantuvat

Tyoumlelaumlmaumln muutokset ja tyoumlurien pidentaumlmistarpeet korostavat tyoumlterveysshyhuollon kuntoutusta koordinoivaa roolia ja sen kehittaumlmistauml jotta tyoumlelaumlmaumlaumln liitty vaumlt yksiloumln mielenterveyttauml uhkaavat riskitekijaumlt tunnistetaan Kuntoutusshytarpeen ennakoiva tunnistaminen ja arviointi sekauml tarpeellisen kuntoutuksen oikea-aikainen jaumlrjestyminen helpottavat tyoumlssauml jaksamista ja tyoumlelaumlmaumln siirtyshymaumltilanteissa selviaumlmistauml Tyoumlikaumlisten mielenterveyskuntoutuksessa korostuvat tyoumlelaumlmaumlssauml jaksamiseen liitty vaumlt tavoitteet mutta kuntoutuksen tavoite voi olla myoumls toimintakyv yn yllaumlpitaumlminen ja omien edellytysten mukainen laadushykas elaumlmauml Ammatilliseen ja tyoumlelaumlmaumlkuntoutukseen sisaumllty y myoumls psy ykkistauml tervey ttauml edistaumlviauml elementtejauml vaikka kuntoutus ei laumlhtoumlkohtaisesti olisi mieshylenterveyskuntoutusta

Ikaumlaumlntyneiden mielenterveyskuntoutuksessa tavoitellaan erityisesti omatoishymisuuden saumlilymistauml ja sen paranemista Kuntouttavana toimintana jaumlrjestetaumlaumln esimerkiksi paumlivaumltoimintaa joka sisaumlltaumlauml erilaisia harjoituksia yhdessaumloloa ja virkistaumlytymistauml Mielialan koheneminen voi olla ratkaisevan taumlrkeaumlauml ikaumlaumlntyshyneiden yleisen toimintaky vyn kannalta (Hinkka ja Karppi 2010) Ikaumlaumlntyneiden mielenterveyskuntoutus on edelleen varsin olematonta eikauml ole riittaumlvaumlsti tietoa siitauml millaista kuntoutuksen tulisi olla (Tilvis 2002) Vaumlestoumln ikaumlaumlntyessauml eliniaumln pidetessauml ja muistisairauksien lisaumlaumlntyessauml tietoa ja toimintamalleja kuitenkin tarvittaisiin

Paumlihdekuntoutus

Paumlihdekuntoutukseen liitty y muista mielenterveyden haumlirioumlistauml poikkeavia piirteitauml Paumlihdeongelmaisten kuntoutus edelly ttaumlauml ettauml hoidossa ja muilla keinoin saavutetaan selkeauml motivoituminen ja sitoutuminen paumlihteiden kaumlyshytoumln vaumlhentaumlmiseen tai sen lopettamiseen Vasta sitten voidaan arvioida tyouml- ja toimintakykyauml koskevien tavoitteiden asettamisen mahdollisuudet Taumlmauml on paumlihdekuntoutuksen perusongelma koska paumlihteiden kaumlyttouml on usein osa yleistauml selviytymisstrategiaa ja keino hallita riippuvuuden oireita (Holopainen 2008) Motivaation saavuttaminen on pitkauml joskus vuosiakin kestaumlvauml prosessi joka herkaumlsti turhauttaa myoumls hoito- ja kuntoutushenkiloumlkuntaa Motivoivan haastatshytelun menetelmaumlt voivat edistaumlauml paumlihdehaumlirioumlisen potilaan kuntoutusmotivaation kehittymistauml (esim Absetz ja Hankonen 2011)

Paumlihdekuntoutuksen pitkaumlaikaiset vaikutukset saavutetaan parhaiten jos paumlihteiden riskikaumlyttouml tunnistetaan tyoumlterveyshuollossa tai perusterveydenhuolshy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

150

lossa jo ennen kuin paumlihteiden suurkulutus on kroonistunut mutta kaumlytaumlnnoumlssauml paumlihdekuntoutus paumlaumlstaumlaumln aloittamaan ongelman varhaisvaiheessa vain harvoin (Holopainen 2008) Paumlihdekuntoutujilla on monesti useita elaumlmaumlntilanteeseen liitty viauml ongelmia ja paumlihdehaumlirioumln kanssa samanaikaisia mielenterveyden haumlishyrioumlitauml jatai somaattisia sairauksia Taumlmauml aiheuttaa erilaisten palvelujen tarvetta mikauml tekee paumlihdekuntoutuksesta vaativaa ja edelly ttaumlauml palvelujen suunnitteshylussa usean eri tahon yhteistyoumltauml ja osaamista Suomessa A-klinikkajaumlrjestelmauml toteuttaa avohoitona keskeisen osan paumlihdekuntoutuksesta mutta osa potilaista tarvitsee myoumls toistuvaa laitosmaista kuntoutusta ja joskus pitkiaumlkin jatkokunshytoutusohjelmia (Alkoholiongelmaisen hoito 2011)

Toimintakyvyn tukeminen mielenterveyskuntoutuksen osana

Mielenterveyden haumlirioumlihin liitty y monenlaista toimintaky v yn ja elaumlmaumlnlaadun heikkenemistauml (Saarni ym 2007) Psykoosia sairastavilla on usein laaja-alaisia toimintaky v yn ongelmia aloiteky v yttoumlmy yttauml ja motivaation heikkoutta (Viertiouml ym 2012) ja myoumls muihin mielenterveyden haumlirioumlihin liitty y muistin tarkkaashyvaisuuden ja keskittymisky vyn ongelmia sekauml toiminnanohjauksen puutoksia jotka heikentaumlvaumlt yleistauml toimintakykyauml (Tuulio-Henriksson ym 2000 Kalska ja Kaumlhkoumlnen 2004 Antila ja Tuulio-Henriksson 2005) Kuten muidenkin sairauksien kohdalla toimintakyvyn arviointi on taumlrkeauml osa myoumls mielenterveyspotilaan hoishydon ja kuntoutuksen suunnittelua ja arkipaumlivaumln toimintaky v yn kohentaminen tai sen yllaumlpito on aina yksi mielenterveyskuntoutuksen tavoitteista

Tutkimustietoa kognitiivista toimintakykyauml kohentavan tyoumlskentelymallin merkityksestauml erityisesti vakavista mielenterveyshaumlirioumlistauml kaumlrsivien potilaiden yhtenauml kuntoutusmuotona on kertynyt jo melko paljon (Tuulio-Henriksson 2012) Resurssien vaumlhy ys rajoittaa naumliden kuntoutusmallien ja erityisesti yksiloumlllisen neuropsykologisen kuntoutuksen mahdollisuuksia sisaumlltyauml mielenterveyskunshytoutuksen jaumlrjestelmaumlaumln Kognitiivisen toimintaky vyn kohentamiseen taumlhtaumlaumlvaumlt kuntoutusohjelmat esimerkiksi skitsofreniaa sairastaville ovat kuitenkin taumlrkeitauml kehittaumlmiskohteita kuntoutuspoliklinikoilla eri puolilla Suomea

Tuulio-Henriksson Mielenterveyden haumlirioumliden kuntoutus ja monitahoinen palvelujaumlrjestelmauml

Mielenterveyskuntoutuksen palvelujaumlrjestelmauml

Julkinen terveydenhuolto ja kolmas sektori

Terveydenhuoltolaki (L 13262010) maumlaumlrittelee kunnan tehtaumlvaumlksi jaumlrjestaumlauml alueensa asukkaiden terveyden ja hyvinvoinnin edistaumlmiseksi tarpeellinen mieshylenterveystyouml jonka tarkoitus on yksiloumln ja yhteisoumln mielenterveyttauml suojaavien

151 tekijoumliden vahvistaminen sekauml mielenterveyttauml vaarantavien tekijoumliden vaumlhentaumlshyminen ja poistaminen Terveydenhuoltolain ja mielenterveyslain (L 11161990) mukaan mielenterveyspalvelujen jaumlrjestaumlmisessauml on sairaanhoitopiirin kuntayhshytymaumln ja sen alueella toimivien terveyskeskusten yhdessauml kunnallisen sosiaalishyhuollon ja erityispalveluja antavien kuntayhtymien kanssa huolehdittava siitauml ettauml mielenterveyspalveluista muodostuu toiminnallinen kokonaisuus Siihen kuuluvat 1) terveydenhuollon palveluihin sisaumlltyvauml mielenterveyttauml suojaaviin ja sitauml vaarantaviin tekijoumlihin liittyvauml ohjaus ja neuvonta sekauml tarpeenmukainen yksiloumln ja perheen psykososiaalinen tuki 2) yksiloumln ja yhteisoumln psykososiaalisen tuen yhteensovittaminen aumlkillisissauml jaumlrky ttaumlvissauml tilanteissa sekauml 3) mielentershyveyspalvelut joilla tarkoitetaan mielenterveyden haumlirioumliden tutkimusta hoitoa ja laumlaumlkinnaumlllistauml kuntoutusta

Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyoumlstauml (L 4972003) on saumlaumldetty auttamaan kuntoutujaa saamaan haumlnen tarvitsemansa kuntoutuspalvelut ja taumlssauml tarkoishytuksessa edistaumlmaumlaumln viranomaisten sekauml muiden yhteisoumljen ja laitosten asiashykasyhteistyoumltauml Monen aloiteky v yn ongelmista kaumlrsivaumln mielenterveyspotilaan kohdalla asiakasyhteistyouml ja palveluneuvonta voivatkin olla hy vin olennaisia jotta potilas ei jaumlauml kokonaan ilman palveluja tai saa niitauml tarpeeseensa naumlhden riittaumlmaumlttoumlmaumlsti ja ongelmansa kannalta vaumlaumlraumlaumln aikaan

Y htenaumliset k iireel lisen hoidon k riteerit paumltevaumlt myoumls mielenter veyden haumlirioumliden kohdalla Riittaumlvaumln hoidon ja palvelujen ohella kunnan on terveyshydenhuoltolain mukaan jaumlrjestettaumlvauml mielenterveyspotilaalle myoumls kuntoutusta viiv ytyksettauml ja kuntoutujan kannalta sellaisessa muodossa ja maumlaumlraumlajassa ettauml sen voidaan ajatella kohentavan kuntoutujan tyouml- ja toimintakykyauml Terveydenshyhuollossa tehtaumlvauml mielenterveystyouml on suunniteltava ja toteutettava siten ettauml se toimii joustavasti kunnassa tehtaumlvaumln sosiaalihuollon kanssa Hoidon kuntoushytuksen ja muiden palveluiden lisaumlksi kunnan on yhdessauml sosiaalitoimen kanssa jaumlrjestettaumlvauml mahdollisuus mielenterveyspotilaan tarvitsemaan laumlaumlkinnaumllliseen tai sosiaaliseen kuntoutukseen liitty vaumlaumln tuki- ja palveluasumiseen

Suomessa on parhaillaan kaumlynnissauml laaja sosiaali- ja terveydenhuollon palshyvelujen jaumlrjestaumlmisen ja rahoituksen muutosprosessi Mielenterveyden haumlirioumlt ovat taumlrkeaumlnauml osana mukana taumlssauml keskustelussa ja muutokset ovat mahdollisia myoumls mielenterveyden haumlirioumliden hoidon ja kuntoutuksen jaumlrjestaumlmisessauml Eraumls muutos on jo ollut Kelan kustantaman kuntoutuspsykoterapian siirtyminen lashy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

152

kisaumlaumlteisen jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden piiriin Laumlhitulevaisuuden sosiaalipalveluja koskevat lakimuutokset sekauml koko sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevat muushytokset tulevat vaikuttamaan myoumls mielenterveyskuntoutuksen jaumlrjestymiseen Myoumls paumlaumlministeri Jyrki Kataisen hallituksen ohjelmaan (2262011) on merkitty tavoite sovittaa yhteen Kelan jaumlrjestaumlmauml ja rahoittama psykoterapia ja kuntoutus muuhun julkiseen palvelukokonaisuuteen sekauml selkiy ttaumlauml laumlaumlkinnaumlllisen kuntoushytuksen tyoumlnjakoa ja yhteistyoumltauml perusterveydenhuollon erikoissairaanhoidon ja Kelan kanssa

Lasten ja nuorten lakisaumlaumlteinen mielenterveyskuntoutus on ensisijaisesti julkisen terveydenhuollon vastuulla Myoumls alle 16-vuotiaiden psykoterapiasta vastaa julkinen terveydenhuolto Mielenterveyskuntoutuksen kokonaisuudesta vastaa perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito tarjoaa konsultaatioapua perusterveydenhuollolle ja sen toimijoille Taumlrkeauml osa lasten ja nuorten mielentershyveyskuntoutusta ovat sosiaalihuoltolain mukaiset sosiaalipalvelut joihin kuuluvat mm sosiaalityouml kasvatus- ja perheneuvonta laitoshuolto ja perhehoito Myoumls koulujen oppilashuolto on useimmiten kytkettaumlvauml mukaan lasten ja nuorten mieshylenterveyskuntoutukseen kun tehdaumlaumln ratkaisuja esimerkiksi erityisopetuksen tarpeesta Nuorisopsykiatriassa kuntoutusta toteutetaan myoumls itsenaumlistymistauml tukevien asumispalvelujen kuntoutuskotien ja paumlivaumlyksikoumliden toiminnalla sekauml yhteistyoumlllauml koulutus- ammatinvalinta- ja tyoumlvoimaviranomaisten kanssa

Mielenterveyden haumlirioumliden takia potilas voi hakeutua hoitoon sekauml peshyrusterveydenhuollon ettauml suoraan erikoissairaanhoidon kautta riippuen haumlnen tilanteestaan ja kunnan tai sairaanhoitopiirin resursseista tai tavasta jaumlrjestaumlauml palvelunsa Erikoissairaanhoidon palveluja voidaan tarjota myoumls perusterveyshydenhuollon yhteydessauml Palveluiden laadussa maumlaumlraumlssauml ja jaumlrjestaumlmistavassa on huomattavia alueellisia eroja Kunnat ja kuntayhtymaumlt sekauml tuottavat mielentershyveyskuntoutusta omana toimintanaan ettauml ostavat palveluita yksityisiltauml palveshyluntuottajilta mutta julkisen terveydenhuollon jaumlrjestaumlmaumln mielenterveyskunshytoutuksen sisaumllloumlstauml ja kuntoutujien maumlaumlristauml ei ole kaumlytettaumlvissauml systemaattisesti keraumlttyauml tietoa (Loumlnnqvist ym 2011) Laumlaumlkinnaumlllisenauml kuntoutuksena annettavan psykoterapian jaumlrjestaumlmisvastuu kuuluu sairaanhoitopiirille Sairaanhoitopiirien laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen maumlaumlraumlrahoja voidaan periaatteessa kaumlyttaumlauml yksishytyissektorilla toteutetun suunnitelmallisen hoidon tukemiseen niillauml potilailla jotka eivaumlt voi saada Kelan tukea

Julkisen palvelun oman psykoterapiatarjonnan ja Kelan kuntoutuspsykoshyterapian ja muiden kuntoutuspalvelujen lisaumlksi sairaanhoitopiirien tai suurten kaupunkien psykiatrisella erikoissairaanhoidolla on erillisiauml ulkopuolisiin psyshykoterapiahankintoihin tarkoitettuja varoja muun muassa sairaanhoitopiirien myoumlntaumlmaumlt laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen varat niin sanottu Valtava-rahoitus (Tuisku ym 2012) Valtava-varoin on kaumlytaumlnnoumlssauml kustannettu psykoterapioita niille joille ei ole myoumlnnetty Kelan kuntoutuspsykoterapiaa tai jotka ovat jo

Tuulio-Henriksson Mielenterveyden haumlirioumliden kuntoutus ja monitahoinen palvelujaumlrjestelmauml

153

saaneet Kelan myoumlntaumlmaumln psykoterapian enimmaumlismaumlaumlraumln ja tarvitsevat vielauml jatkoa kuntoutukselleen Valtava-jaumlrjestelmauml on mm tukipaumlaumltoumlsten ajallisen keston suhteen Kelan kuntoutuspsykoterapiaa joustavampi Kuten Kelan kustanshytama kuntoutuspsykoterapia myoumls Valtava-rahoitus edellyttaumlauml psykoterapeutin lausuntoa ja perusteltua suunnitelmaa kuntoutuksen tavoitteista

Psykoterapian palveluntuottajille tehdyn kyselyn perusteella alle puolet psyshykoterapeuteista tyoumlskentelee julkisen terveydenhuollon palveluksessa (Valkonen ym 2011) Tutkimuksen mukaan psykoterapiaa kustantavat paumlaumlasiassa julkinen ter veydenhuolto ja Kela Osa asiak kaista maksaa myoumls itse psykoterapiansa joko kokonaan tai sille maumlaumlritellyn omavastuuosuuden (Valkonen ym 2011) Julkinen terveydenhuolto kustantaa useimmiten lyhytkestoista psykoterapiaa jota annetaan yksilouml- perhe- ja pariterapiana Kelan kustantama psykoterapia on yleensauml pitkaumlkestoisempaa ja se kohdistuu paumlaumlasiassa masennus- ja ahdistushyneisuushaumlirioumliden kuntoutukseen

Kunnal lisen ter veydenhuollon vastuuta psykoterapian jaumlrjestaumlmisestauml pidetaumlaumln toivottavana (Loumlnnqvist ym 2011) ja jotkut kunnat tuottavatkin psykoterapiaa ostopalveluna jota varten sairaanhoitopiireihin on perustettu kuntoutustyoumlryhmiauml Psykoterapeutin loumly taumlminen sekauml julkisesta terveydenhuolshylosta ettauml yksityissektorilta voi kuitenkin olla hankalaa ja haitata kuntouttavan hoidon oikea-aikaista aloittamista Kelan kriteerit taumlyttaumlvistauml psykoterapeuteista laadittu paikkakunnittain ja psykoterapiamuodon mukaan jaumlrjestetty luettelo2 voi helpottaa psykoterapeutin loumlytymistauml Myoumls valtakunnallisen terapeuttitietokanshynan3 tavoite on nopeuttaa hoitoon ja kuntoutukseen paumlaumlsyauml Taumlhaumln ajan tasalla olevaan tietokantaan pyritaumlaumln keraumlaumlmaumlaumln kaikki suomalaiset psykoterapeutit puheterapeutit f ysioterapeutit toimintaterapeutit ravitsemusterapeutit sekauml neuropsykologista kuntoutusta tarjoavat palveluntuottajat

Kolmannen sektorin toimijat kuten Suomen Mielenterveysseura Kirkon perheneuvonta Mielenterveyden keskusliitto A-klinikkasaumlaumltiouml ja monet muut yhdistykset ja saumlaumltioumlt taumlydentaumlvaumlt monipuolisesti muuta mielenterveyskunshytoutuksen palvelujaumlrjestelmaumlauml Raha-automaattiyhdistys R AY on keskeinen toiminnan rahoittaja Kunnat jaumlrjestaumlvaumlt itse tai ostavat pitkaumlaumln sairastaneiden mielenterveyskuntoutujien asumispalvelut ja muut tuetun asumisen jaumlrjestelyt Palvelut tuottaa yleensauml yksityinen yritys tai kolmas sektori jonka merkitys mielenterveyspalvelujen tuottajana ja tukijana on kasvanut (Loumlnnqvist ym 2011)

2 Ks httpw w wkelafipalveluntuottajahaku

3 Ks httpw w wterapeutitfi

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

154

Kelan jaumlrjestaumlmauml kuntoutuspsykoterapia ja muu mielenterveyskuntoutus

Mielenterveyskuntoutus kuuluu ensisijaisesti julkiselle terveydenhuollolle Jos mielenterveyden haumlirioumlstauml kaumlrsivauml henkilouml tarvitsee kuntoutusta jota ei ole saumlaumldetty kunnan tehtaumlvaumlksi tai jota ei ole tarkoituksenmukaista jaumlrjestaumlauml perusshyterveydenhuollossa kunnan tehtaumlvauml on huolehtia siitauml ettauml henkilouml saa tietoja muista kuntoutusmahdollisuuksista Haumlnet ohjataan yksiloumlllisten tarpeidensa mukaan muun palvelujen jaumlrjestaumljaumln tuottamiin palveluihin esimerkiksi hakeshymaan Kelan kuntoutuspsykoterapiaa tai muuta Kelan kuntoutusta

Kelan tehtaumlvauml on taumlydentaumlauml tarkoituksenmukaisella ja lain maumlaumlrittaumlmaumlllauml tavalla julkisen terveydenhuollon vastuulla olevaa laumlaumlkinnaumlllistauml kuntoutusta Kelan jaumlrjestaumlmisvastuulla on alle 16-vuotiaiden vaikeavammaisten lasten ja nuorten laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus Psykiatriset haumlirioumlt rinnastetaan vaikeashyvammaisuuteen kun lapsen tai nuoren sairaus tai vamma aiheuttaa niin suushyren laumlaumlketieteellisen ja toiminnallisen haitan ettauml selviytyminen laitoshoidon ulkopuolella edelly ttaumlauml laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen toimenpiteitauml Kela voi myoumls kaumlyttaumlauml hankinnanvaraiseen kuntoutukseen kohdistettuja varoja lasten mielenterveyskuntoutukseen jaumlrjestaumlmaumlllauml moniammatillista perhekuntoutusta

Kela on jaumlrjestaumlny t v uodesta 1992 laumlhtien harkinnanvaraisena kuntoushytusmuotona psykoterapiaa 16 ndash 65-vuotiaille (vuodesta 2008 16 ndash 67-vuotiaille) vakuutetuille joiden tyouml- tai opiskelukyky on mielenterveydenhaumlirioumln vuoksi uhattuna Vuoden 2011 alusta kuntoutuspsykoterapian jaumlrjestaumlmisvastuu muuttui lakisaumlaumlteiseksi (L 5662005 11a sect) Kelan kuntoutuspsykoterapian muuttuminen jaumlrjestaumlmisvelvollisuudeksi tarkoittaa sitauml etteivaumlt budjettivuoteen sidotut maumlaumlshyraumlrahat enaumlauml rajoita palvelun piiriin otettavien uusien asiakkaiden maumlaumlraumlauml ja ettauml asiakkaalla on muutoksenhakuoikeus Muissa suhteissa kuntoutuspsykoterapian saamisen kriteerit ovat pieniauml yksityiskohtia lukuun ottamatta aiemman kaumlyshytaumlnnoumln kaltaiset Kuntoutuspsykoterapia on osa potilaan kokonaishoitoa ja sen tavoitteena on tyouml- ja opiskeluky v yn palauttaminen tai parantaminen ja taumlmaumln seurauksena tyoumlssauml pysyminen tai tyoumlhoumln paluu taikka opintojen edistyminen Kelan kuntoutuspsykoterapian tarkoitus on taumlydentaumlauml julkisen terveydenhuollon psykoterapiatarjontaa

Ennen kuin terveydenhuollon asiakas ohjataan hakeutumaan Kelan kunshytoutuspsykoterapiaan on keskeistauml arvioida mikauml on asiak kaan tarpeiden kannalta paras hoito- ja kuntoutusmuoto Henkiloumln on oltava vaumlhintaumlaumln kolme kuukautta diagnoosin tekemisen jaumllkeen asianmukaisessa hoidossa ongelmansa takia Kokonaishoitovastuu saumlily y haumlntauml hoitavalla taholla ja aina viime kaumldessauml julkisella terveydenhuollolla myoumls Kelan jaumlrjestaumlmaumln kuntoutuksen ajan Mikaumlli muut hoito- ja kuntoutusmahdollisuudet arvioidaan riittaumlviksi tai jos opiskeluun tai tyoumlkyky yn liitty vaumlt tavoitteet ovat epaumlrealistisia Kela ei myoumlnnauml kuntoutusshypsykoterapiaa jolloin kuntoutusta tarvitseva ohjataan muuhun asianmukaiseen

Tuulio-Henriksson Mielenterveyden haumlirioumliden kuntoutus ja monitahoinen palvelujaumlrjestelmauml

155

julkisen terveydenhuollon jaumlrjestaumlmaumlaumln kuntoutukseen Kuntoutuksen asiakasshytyoumlryhmaumln tehtaumlvauml on taumllloumlin selvittaumlauml asiakkaan tilanne ja loumlytaumlauml haumlnelle sopiva hoito tai kuntoutus (L 4972003)

Kela jaumlrjestaumlauml ryhmaumlmuotoista mielenterveyskuntoutusta myoumls osana harshykinnanvaraista kuntoutusta Lisaumlksi Kela toteuttaa mielenterveyskuntoutuksen kehittaumlmishankkeita joihin liitettyjen arviointitutkimusten avulla selvitetaumlaumln kuntoutusmallien sopivuutta kohder yhmaumllle sekauml kuntoutusprosessin ja sishydosryhmaumlyhteistyoumln kulkua Mielenterveyskuntoutujat tarvitsevat usein myoumls ammatillista kuntoutusta tyoumlharjoittelua tuettu tyoumlllistaumlmistauml ja tyoumlhoumln koushyluttamista joita Kela jaumlrjestaumlauml vajaakuntoisten ammatillisena koulutuksena

Mielenterveyskuntoutuksen palvelujaumlrjestelmaumln haasteita

Kuntoutusprosessin oikea-aikaisuudessa olennainen tekijauml on hoidon aikana saavutettu valmius ja motivaatio kuntoutukseen Kuntoutusjaumlrjestelmauml on monen toimijan muodostama laaja kokonaisuus ja asiakkaan oikea-aikainen ohjaus haumlnelle tarpeellisiin ja sopivimpiin kuntoutuspalveluihin on keskeistauml tuloksellisuuden kannalta Psykoterapeutteja Suomessa selvittaumlneen raportin mukaan psykoterapiaan ohjausta pitaumlauml riittaumlvaumlnauml vain alle kolmasosa psykoshyterapeuteista ja ohjauksessa on suuria eroja psykoterapeutin taustakoulutuksen koulutussuuntauksen ja alueellisuuden suhteen (Valkonen ym 2011) Mielentershyveyskuntoutusjaumlrjestelmaumln kehittaumlmisessauml eraumls suurimmista selkiyttaumlmisen ja vahvistamisen tarpeista liitty ykin kuntoutustarpeen tunnistamiseen ja ohjaukshyseen (Paunio ym 2012) Panostaminen hoidon alkuvaiheeseen ja kuntoutuksen huolelliseen suunnitteluun vaikuttaa mielenterveyden haumlirioumloumln sairastuneen toimintakyky yn ja tuottaa saumlaumlstoumljauml

Vaikka Kelan kuntoutuspsykoterapian lakisaumlaumlteisy ys parantaa mahdollishysuutta saada rahallista tukea yksityispsykoterapeutin antamaan kuntoutuspsyshykoterapiaan se ei korjaa psykoterapian saatavuuteen yleisesti sisaumlltyviauml ongelmia Kelan kriteerit taumlyttaumlviauml psykoterapeutteja ei ole kaikkialla Suomessa yhdenmushykaisesti tarjolla eikauml koko maassa muutenkaan ole tarpeeseen naumlhden riittaumlvaumlsti psykoterapeutteja (Valkonen ym 2011) Kela korvaa sairausvakuutuksesta osan yksityispsykiatrilla kaumlyntien kustannuksista mutta ei muiden ammattiryhmien antamaa yksityistauml psykoterapiaa

On esitetty huoli siitauml ettauml psykoterapia joka toteutuu laumlhinnauml yksityissekshytorin toimintana ja Kelan kustantamana sulkee tyoumlvoiman ulkopuolella olevat ja alempiin tuloluokkiin kuuluvat pois tuen piiristauml (Hiilamo ym 2010) Kuntoushytuspsykoterapian jaumlrjestaumlmisvelvollisuuskaan ei vaumlhennauml tuloerojen vaikutusta

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

156

kuntoutuksen saamiseen kun omavastuuosuus on edelleen suuri eikauml Kelan korvaamaan kaumlyntikerran kustannusosuuteen tullut lakimuutoksen yhteydessauml mitaumlaumln muutoksia (Soininen 2010)

Pit kaumla i ka ispoti la iden ark ielaumlmaumlssauml selv iy t y miseen ja t youmll listauml miseen taumlhtaumlaumlvaumlauml kuntoutusta ei ole kehitetty tarpeisiin naumlhden riittaumlvaumlsti perustason sosiaali- ja ter veydenhuollossa (Loumlnnqvist ym 2011) eikauml sitauml muidenkaan kuntoutusta jaumlrjestaumlvien tahojen osalta ole tarpeeksi tarjolla (VTV 1942009) Kolmas sektori jaumlrjestaumlauml ja yllaumlpitaumlauml kuntoutusmuotoina erilaisia sosiaalisia tukijaumlrjestelyjauml kuten asuntoloita hoitokoteja klubitaloja ja muuta toimintaa Usein taumlmauml toiminta on irrallaan muusta mielenterveystyoumlstauml vaikka sillauml on suuri merkitys mielenterveyskuntoutujan arkipaumlivaumln jaumlsentaumljaumlnauml ja sosiaalisen osallisuuden mahdollistajana (Jaumlrvikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 2011)

Psykoosisairauksien hoito ja kuntoutus ovat suuren muutospaineen keskellauml kun laitoshoidosta on siirrytty laumlhes kokonaan avohoitoon Monet syyt ehkauml keskeisimpaumlnauml niistauml taloudellisten resurssien puuttuminen ovat vaikuttaneet siihen ettauml laitoshoidon purkaminen on tapahtunut nopeammin kuin psykoosishypotilaiden avohoidon ja kuntoutuspalvelujen kehittaumlminen (Laumlhteenlahti 2008) On myoumls esitetty ettauml laitoshoidosta avohoitopohjaiseen ajatteluun siirtymisessauml motivaationa ovatkin vain osittain aatteelliset uudistukset kun toimintaa ohjaa myoumls kustannustehokkaampi sosiaali- ja terveysajattelu (Karlsson ja Wahlbeck 2012) Asumispalveluyksikoumlissauml asuvia avohoitopotilaita kutsutaan mielenterveysshykuntoutujiksi mutta Suomessa ei ole julkaistu tietoa siitauml millaisia kuntouttavia palveluita naumlmauml yksikoumlt tarjoavat asukkailleen tai millaisia kuntoutujia yksikoumlissauml asuu (VTV 1942009)

Valtiontalouden tarkastusviraston raportissa vuodelta 2009 todetaan ettauml mielenterveyskuntoutujien asumispalvelujen laadussa on paljon vaihtelua ja monenlaista parantamisen varaa (VTV 1942009) Suuri joukko mielenterveysshykuntoutujia asuu tasoltaan epaumlty ydyttaumlvissauml palveluasumisyksikoumlissauml joissa ei ole riittaumlvaumlsti mahdollisuuksia yksityisy yteen eikauml kuntouttavaa toimintaa ole sen enempaumlauml kuin aiemmassa psykiatrisessa laitoshoidossa (Salo ja Kallinen 2007 VTV 1942009) Taloudelliset ohjausmekanismit ja laadunvarmistuksen puute voivat johtaa jopa siihen ettauml asumispalveluista muodostuu uudenlaista laitostoimintaa (Karlsson ja Wahlbeck 2012) Palvelujen laadun varmistamiseksi parantamiseksi Valvira ja aluehallintovirastot ovat laatineet yhdessauml valvontashyohjelmia sosiaali- ja terveydenhuoltoon Vuonna 2012 laadittiin mielenterveys- ja paumlihdehuollon y mpaumlrivuorokautisia asumispalveluja sekauml paumlihdehuollon laitoshoitoa koskeva valtakunnallinen valvontaohjelma Ympaumlrivuorokautisen asumispalvelutoiminnan yhtenauml valvonnan kohteena on se ettauml asiakkaalla on ajantasaiset kirjalliset palvelu- hoito- ja kuntoutussuunnitelmat ja jaumlrjestettyauml toimintaa naumliden suunnitelmien mukaisesti Valvontaohjelma on laadittu ensishysijaisesti ohjaamaan aluehallintovirastojen ja Valviran toimintaa mutta myoumls

Tuulio-Henriksson Mielenterveyden haumlirioumliden kuntoutus ja monitahoinen palvelujaumlrjestelmauml

157

kuntien toivotaan hyoumldyntaumlvaumln niitauml valvontatyoumlssaumlaumln Ne toimivat myoumls krishyteereinauml toiminnan suunnittelulle sekauml yksityisten palvelujentuottajien toiminshytaluvan haussa ja omavalvontasuunnitelmien pohjana (Valvira 2012)

Jaumlrjestoumlbarometrin mukaan kuntoutus ei aina ole riittaumlvaumlsti integroitunut sitauml saavan kohderyhmaumln kuntoutustavoitteen mukaiseen ympaumlristoumloumln esimershykiksi tyoumlelaumlmaumlaumln suuntautunut kuntoutus ei integroidu riittaumlvaumlsti tyoumlelaumlmaumlaumln eikauml ikaumlaumlntyneiden kuntoutus kunnalliseen palvelujaumlrjestelmaumlaumln (Peltosalmi ym 2010) Vaikka Peltosalmen ym Jaumlrjestoumlbarometrissa ei oteta erikseen esille mielenterveyskuntoutuksen integroitumista voi asiaa kuitenkin pohtia erityishysesti suhteessa mielenterveyskuntoutuksen jaumllkeisen yhteistyoumln ja seurannan kannalta Yhteistyoumln lisaumlaumlmistauml hoidon ja kuntoutuksen ulkopuolelle jaumlaumlvien tahojen kanssa korostetaan myoumls mielenterveyspalveluja ohjaavan lainsaumlaumldaumlnnoumln toimivuutta tarkastelleen Valtiontalouden tarkastusviraston raportissa (VTV 1942009) Mielenterveyskuntoutuksen integroituminen kuntoutujan arkeen ja haumlnen saamiinsa muihin palveluihin on mielenterveyskuntoutusjaumlrjestelmaumln kehittaumlmistyoumln keskeinen osa-alue

Mielenterveyskuntoutusjaumlrjestelmauml ja tavoitteellinen kuntoutus

Mielenterveyskuntoutus taumlhtaumlauml yleensauml tyouml- opiskelu- ja toimintaky vyn kohenshytamiseen mutta varsin vaumlhaumln tiedetaumlaumln siitauml kuinka naumlmauml tavoitteet toteutuvat Jokseenkin tavallista on ettauml moni tyoumlikaumlinen mielenterveyskuntoutuja ei palaa tyoumlelaumlmaumlaumln vaan siirty y kuntoutuksen jaumllkeen kokonaan tyoumlelaumlmaumln ulkopuolelle ja tyoumlkyv yttoumlmy yselaumlkkeelle (Pensola ym 2010) Keraumlttaumlren ja Karjalaisen (2010) pitkaumlaikaistyoumlttoumlmiauml koskevassa tutkimuksessa 65 prosentilla oli jokin toiminshytakykyauml heikentaumlvauml hoitamaton mielenterveyden haumliriouml ja vain 2 prosenttia tutshykituista oli tyoumlkykyisiauml ja ilman hoidon tai kuntoutuksen tarvetta Tyoumlelaumlmaumlssauml naumlyttaumlvaumlt parhaiten pysy vaumln ne kuntoutujat jotka ovat jo kuntoutuksen alkaessa kuuluneet aktiiviseen tyoumlvoimaan (Lind ym 2011)

Mielenterveyden haumlirioumlt heikentaumlvaumlt ihmisen tyouml- ja toimintakykyauml usein merkittaumlvaumlsti mikauml voi johtaa melko pian sairastumisen jaumllkeen tyoumlkyv yttoumlmy y-teen Mielenterveyden haumlirioumlt ovatkin keskeinen tyoumlky vyttoumlmyyden aiheuttava sairausryhmauml Esimerkiksi taumlstauml sy ystauml on ehdotettu ettauml maassamme olisi mieshylenterveyskuntoutukseen erikoistuneita ja siihen keskittyviauml kuntoutuslaitoksia ja tutkimusyksikoumlitauml (Pylkkaumlnen 2008) joissa kuntoutuksen muotoja ja sisaumlltoumljauml kehitettaumlisiin ja niiden vaikutuksia tutkittaisiin systemaattisesti

Vaikka mielenterveyskuntoutuksen sisaumlltoumljen ja rakenteiden kehittaumlmistyoumltauml tehdaumlaumln monilla eri tahoilla kuntoutusta koskeva kehittaumlmis- ja tutkimustoiminshy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

158

ta on liian erillaumlaumln mielenterveyskuntoutusjaumlrjestelmaumlstauml mikauml todennaumlkoumlisesti heijastaa keskitetyn jaumlrjestelmaumln puuttumista Myoumls mielenterveyskuntoutukshyseen ohjaaminen hoitoketjujen kulku ja kuntoutuksen vaikutusten siirtyminen arkielaumlmaumlaumln tunnetaan puutteellisesti Sosiaali- ja terveysministerioumln teettaumlmaumln selvityksen mukaan kansalaiset kokevat mielenterveyspalveluissa olevan terveysshykeskuspalveluiden ohella eniten parannettavaa (STM 2011)

WHOn toimintakyv yn moniulotteisessa ja ihmisen terveydentilan ja ymshypaumlristouml- ja yksiloumltekijoumliden dynaamista vuorovaikutusta korostavassa toiminshytaky v yn ICF-luokituksessa (Toimintaky vyn toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvaumllinen luokitus) osallistuminen on kuntoutuksen kannalta keskeinen tavoite (ICF 2004) Osallistuminen tarkoittaa kuntoutuksen tavoitteena ihmisen oman elaumlmaumlnpiirin kannalta olennaisten roolien hallintaa ja niissauml toimimisen kohentamista Kuntoutuja on aktiivinen toimija omassa kuntoutumisprosessisshysaan Haumlnen tulee tietaumlauml laumlhtiessaumlaumln kuntoutukseen ettauml haumlnen on sitouduttava ja oltava motivoitunut usein melko vaativaan ja tyoumllaumlaumlseen kuntoutusprosessiin voidakseen saavuttaa kuntoutumiselleen asettamansa tavoitteet Kuntoutus taumlhshytaumlauml yleensauml opiskelu- tyouml- tai toimintakyv yn palautumiseen yllaumlpitoon tai sen saavuttamiseen Taumlhaumln ajatteluun sisaumllty y tavallisesti myoumls tyoumlllistymisen tavoite mutta se ei aina toteudu eikauml aina voikaan toteutua Kuntoutusjaumlrjestelmaumln tehshytaumlvauml ei edes ole tyoumlllistaumlauml ihmisiauml ndash se on tyoumlmarkkinoiden tehtaumlvauml ndash mutta kunshytoutuksesta saatu tuki tyouml- ja toimintakyky yn voi edistaumlauml onnistunutta tyoumlhoumln paluuta Kuntoutuksen tavoitteena voi myoumls olla kyky elaumlauml omien edellytyksien mukaista hy vaumlauml elaumlmaumlauml mielenterveyden haumlirioumlstauml huolimatta

Mielenterveyskuntoutuksen hy vien tavoitteiden saavuttaminen edellyttaumlauml mielenterveyskuntoutusjaumlrjestelmaumln selkiyttaumlmistauml ja jaumlrjestelmaumlaumln kuuluvien tahojen ndash julkisen terveydenhuollon yksityissektorin kolmannen sektorin ja Kelan ndash rakentavaa yhteistyoumltauml sekauml tyoumlnjaon ja resurssien jaumlrkevaumlauml jakoa Mieshylenterveyden haumlirioumlistauml kertynyt tutkimustieto tulee ottaa huomioon jaumlrjestelmaumln sisaumllloumlllisessauml kehittaumlmisessauml Mielenterveyskuntoutujan eli palvelujaumlrjestelmaumlstauml palvelua tarvitsevan asiakkaan tulee olla taumlssauml yhteistyoumlssauml keskioumlssauml

Laumlhteet Absetz P Hankonen N Elaumlmaumlntapamuutoksen tukeminen terveydenhuollossa Vaikuttavuus ja keinot Duodecim 2011 127 2265ndash2272

Alkoholiongelmaisen hoito Kaumlypauml hoito -suositus Suomalaisen Laumlaumlkaumlriseuran Duodecimin ja Suomen Paumlihdelaumlaumlketieteen yhdistyksen asettama tyoumlryhmauml Helsinki Suomalainen Laumlaumlkaumlriseura Duodecim 2011 Saatavissa lthttpwwwkaypahoitofigt Viitattu 3122012

Tuulio-Henriksson Mielenterveyden haumlirioumliden kuntoutus ja monitahoinen palvelujaumlrjestelmauml

Antila M Tuulio-Henriksson A Kognitiiviset muutokset kaksisuuntaisessa mielialahaumlirioumlssauml Duodecim 2005 121 1401ndash1408

Hiilamo H Kangas O Manderbacka K Mattila-Wiro P Niemelauml M Vuorenkoski L Hyvinvoinnin turvaamisen rajat Naumlkoumlaloja talouskriisiin ja hyvinvointivaltion kehitykseen Suomessa Helsinki Kela 2010

Hinkka K Karppi S-L toim IKAuml-kuntoutus Heikkokuntoisten ikaumlihmisten verkostomallisen kuntoutuksen toteutuminen ja vaikuttavuus Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan

159 tutkimuksia 112 2010

Holopainen A Alkoholiongelmat Julkaisussa Rissanen P Kallanranta T Suikkanen A toim Kuntoutus Helsinki Duodecim 2008

ICF Toimintakyvyn toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvaumllinen luokitus Helsinki Stakes Ohjeita ja luokituksia 4 2004

Jaumlrvikoski A Haumlrkaumlpaumlauml K Kuntoutuksen perusteet Helsinki WSOYpro 2011

Kalska H Kaumlhkoumlnen S Kognitiiviset muutokset yksisuuntaisessa masennuksessa Duodecim 2004 120 1738ndash1744

Karlsson N Wahlbeck K Hyvin suunniteltu on puoliksi tehty Pohjoismaiden puolitiehen jaumlaumlneet mielenterveyspalvelujen uudistukset Yhteiskuntapolitiikka 2012 77 548ndash558

Keraumltaumlr R Karjalainen V Pitkaumlaikaistyoumlttoumlmillauml on runsaasti hoitamattomia mielenterveyshaumlirioumlitauml Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2010 65 3683ndash3690

Kiiskinen U Teperi J Haumlkkinen U Aromaa A Kansantautien ja toimintakyvyn vajavuuksien yhteiskunnalliset kustannukset Suomalaisten terveys Helsinki Duodecim Terveyskirjasto 2005 Saatavissa lthttpwwwterveyskirjastofiterveyskirjastogt

Koskenvuo K Hytti H Autti-Raumlmouml I Seurantatutkimus nuorten kuntoutusrahasta ja tyoumlkyvyttoumlmyyselaumlkkeelle siirtymisestauml Kuntoutus 2011 (3) 22ndash30

Lait L 5662005 Laki Kansanelaumlkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista L 4972003 Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyoumlstauml L 11161990 Mielenterveyslaki L 13262010 Terveydenhuoltolaki

Lind J Tuulio-Henriksson A Autti-Raumlmouml I Kuntoutus parantaa tyoumlikaumlisten masennuspotilaiden tyoumlkykyauml Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2011 43 3213ndash3219

Laumlhteenlahti Y Psykoosit Julkaisussa Rissanen P Kallanranta T Suikkanen A toim Kuntoutus Helsinki Duodecim 2008

Loumlnnqvist J Moring J Pylkkaumlnen K Vuorilehto M Suomalainen hoitojaumlrjestelmauml Julkaisussa Loumlnnqvist J Henriksson M Marttunen M Partonen T toim Psykiatria Helsinki Duodecim 2011

Moilanen I Lapset ja varhaisnuoret Julkaisussa Rissanen P Kallanranta T Suikkanen A toim Kuntoutus Helsinki Duodecim 2008

Paunio T Lindfors O Kalska H ym Psykoterapiaprosessit nyt ja tulevaisuudessa Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2012 37 2547ndash2553

Peltosalmi J Vuorinen M Saumlrkelauml R toim Jaumlrjestoumlbarometri 2010 Ajankohtaiskuva sosiaali- ja terveysjaumlrjestoumlistauml Helsinki Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto 2010

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

160

Pensola T Gould R Polvinen A Ammatit ja tyoumlkyvyttoumlmyyselaumlkkeet Masennukseen muihin mielenterveyden haumlirioumlihin sekauml tuki- ja liikuntaelinten sairauksiin perustuvat elaumlkkeet Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 16 2010

Pylkkaumlnen K Nuoret aikuiset ja tyoumlikaumliset Julkaisussa Rissanen P Kallanranta T Suikkanen A toim Kuntoutus Helsinki Duodecim 2008

Raitasalo R Maaniemi K Nuorten mielenterveyden haumlirioumliden aiheuttamat sairauspoissaolot ja tyoumlkyvyttoumlmyys vuosina 2004ndash2009 Helsinki Kela Nettityoumlpapereita 23 2011

Saarni S Suvisaari J Sintonen H ym Impact of psychiatric disorders on health-related quality of life A general population survey British Journal of Psychiatry 2007 190 326ndash332

Salo M Kallinen M Yhteisasumisesta yhteiskuntaan Mielenterveyskuntoutujien asumispalveluiden tila ja tulevaisuus Helsinki Mielenterveyden keskusliitto 2007

Soininen M Koumlyhaumln paumlaumlsy kuntoutuspsykoterapiaan ei helpotu Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2010 40 3198

STM Kansalaiskysely Terveyskeskus- ja mielenterveyspalveluissa eniten parannettavaa Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Tiedote 202 2011 Saatavissa lthttpwwwstmfigt

Tilvis R Geriatrisen kuntoutuksen vaikuttavuus Julkaisussa Kannattaako kuntoutus Asiantuntijakatsaus eraumliden kuntoutusmuotojen vaikuttavuudesta Helsinki Stakes Raportteja 267 2002

Tuisku K Vuokko A Laukkala T Maumlntynen J Melartin T Psykiatrinen tyouml- ja toimintakykyarvio ndash miksi milloin ja miten Duodecim 2012 128 2251ndash2259

Tuulio-Henriksson A Skitsofreniaa sairastavien kuntoutus ja tyoumlllistymismahdollisuudet Kuntoutus 2012 (1) 38ndash42

Tuulio-Henriksson A Pirkola T Ilonen T Loumlnnqvist J Neuropsykologia skitsofrenian tutkimuksessa ja hoidossa Duodecim 2000 116 1453ndash1458

Valkonen J Henriksson M Tuulio-Henriksson A Autti-Raumlmouml I Psykoterapeutit Suomessa Psykoterapiapalvelut ja niiden jaumlrjestaumlminen Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 74 2011

Valvira Mielenterveys- ja paumlihdehuollon ympaumlrivuorokautiset asumispalvelut sekauml paumlihdehuollon laitoshoito Valtakunnallinen valvontaohjelma 2012ndash2014 Helsinki Valvira Valvontaohjelmia 5 2012 Saatavissa lthttpwwwvalvirafigt

Viertiouml S Peraumllauml J Saarni SI ym Psykoosisairauksiin liittyvauml fyysinen sairastavuus ja toimintakyvyn rajoitukset Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2012 67 863ndash869

VTV 1942009 Mielenterveyspalveluja ohjaavan lainsaumlaumldaumlnnoumln toimivuus Valtiontalouden tarkastusviraston tuloksellisuustarkastuskertomus

Kirjoittajat

162

Kirjoittajat

Mika A la-Kauhaluoma VTT tutkimus- ja kehittaumlmispaumlaumlllikkouml Kuntoutussaumlaumltiouml etunimisukunimikuntoutussaatiofi

Ulla Ashorn FT vanhempi tutkija Tampereen yliopisto Laumlaumlketieteen yksikkouml etunimisukunimiutafi

Ilona Autti-Raumlmouml LKT dosentti tutkimusprofessori terveystutkimuksen paumlaumlllik kouml Kela Tutkimusosasto etunimisukunimihelsinkifi

Mikko Henriksson VTM tutkija Kuntoutussaumlaumltiouml etunimisukunimikuntoutussaatiofi

Juhani Lehto VTT sosiaali- ja terveyspolitiikan professori Tampereen yliopisto Terveystieteiden yksikkouml etunimissukunimiutafi

Sari Miettinen TT yliopettaja Ylemmaumln korkeakoulutuksen koulutus- ja tutkimuskeskus HAMK Haumlmeen ammattikorkeakoulu etunimisukunimihamkfi

Arja Piirainen FT TtM KM yliopistonlehtori Jy vaumlskylaumln yliopisto Terveystieteiden laitos etunimisukunimijyufi

Jutta Pulkki TT tutkijatohtori Tampereen yliopisto Terveystieteiden yksikkouml Gerontologian tutkimuskeskus Gerec etunimisukunimiutafi

Marketta Rajavaara VTT johtava tutkija Kela Tutkimusosasto professori (hy vinvointipalvelut) Helsingin yliopisto Sosiaalitieteiden laitos etunimisukunimikelafi

Kirjoittajat

163

Pekka Rissanen FT terveystaloustieteen professori Tampereen yliopisto Terveystieteiden yksikkouml etunimisukunimiutafi

Timo Saarinen PsL tutkija Kuntoutussaumlaumltiouml etunimisukunimikuntoutussaatiofi

Annamari Tuulio-Henriksson FT dosentti johtava tutkija Kela Tutkimusosasto etunimisukunimikelafi

Elina Viitanen TtT terveydenhuollon johtamisen professori Tampereen yliopisto Terveystieteiden yksikkouml etunimisukunimiutafi

  • Tyhjauml sivu
Page 3: Kuntoutus muuttuu - entä kuntoutusjärjestelmä?

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

6 Marketta Rajavaara ja Juhani Lehto Kuntoutusjaumlrjestelmauml tutkimuksen kohteena Kuntoutusjaumlrjestelmauml vai epaumljaumlrjestelmauml

Kuntoutus on toimintaa joka on tarpeen kansalaisten toimintaky v yn yllaumlpitaumlshymiseksi ja jolla on siksi taumlrkeauml merkitys ihmisten hy vinvoinnin tyoumlky vyn tyoumln tuottavuuden ja itsenaumlisen arjessa selviytymisen kannalta Kuntoutustoimintaa rahoitetaan toimeenpannaan kehitetaumlaumln ja mahdollistetaan kansalaisten kaumlytshytoumloumln monen hy vinvointivaltiollisen instituution avulla Kuntoutuksen rahoitus on saumlaumldetty yli kymmenen erilaisen vakuutusrahaston ja verorahoitukseen perusshytuvan budjetin kautta maksettavaksi ja kuntoutuspalveluja tuottavat valtiolliset kunnalliset sekauml niin voittoa tavoittelemattomat kuin voittoa tavoittelevatkin yksityiset organisaatiot Kuntoutukseen tarvitaan asiantuntijoita laumlaumlketieteen ja hoidon sosiaalityoumln koulutuksen ja psykologian tyoumlllistaumlmisen ja yritystoishyminnan hallinnon talouden ja juridiikan alueilta Taumlmauml kirja kertoo siitauml miten naumlmauml moninaiset osat liittyvaumlt toisiinsa ja miten taumlllaisen jaumlrjestelmaumln muutos on mahdollinen

Kuntoutusjaumlrjestelmaumlstauml kokonaisuutena puhutaan usein niin kriittiseen saumlv y yn ettauml on sy ytauml kysyauml onko jaumlrjestelmauml ollenkaan osuva sana vai olisiko epaumljaumlrjestelmauml paremmin osuva Jaumlrjestelmaumln monimutkaisuus ja sekavuus tuli monen asiantuntijan suulla esiin joitakin vuosia sitten kun Asko Suikkanen ja Jari Lindh (2007) yllyttivaumlt kuntoutuksen asiantuntijat keskusteluun rehabsauruksesta He vaumlittivaumlt nykyisenlaisen kuntoutuksen tulleen tiensauml paumlaumlhaumln kun nykyisessauml managerialistisessa jaumlrjestelmaumlssauml kuntoutuksen kaumlyttaumljaumlt ja tyoumlyhteisoumlt on pitshykaumllti sivuutettu palvelujen suunnittelusta toteutuksesta ja arvioinnista Useat muutkin kuntoutuksen asiantuntijat esittivaumlt taumlssauml keskustelussa jaumlrjestelmaumln toimivuudesta tyrmaumlaumlviauml kannanottoja

rdquoKuntoutusjaumlrjestelmaumllle on ollut erityisen leimaa antavaa muuttushymattomuus jaumlykky ys ja jaumlhmeys vaikka tyoumlelaumlmaumln nopean muushytosvauhdin tunnistavat ja tunnustavat kaikkirdquo (Vilkkumaa 2008 3)

rdquoEtuna useamman rahoittajan jaumlrjestelmaumlssauml on ettauml kuntoutusvaroja ja -mahdollisuuksia on enemmaumln Haittana on ettauml vastuuta palloshytellaan jaumlrjestaumljien vaumllillauml kuntoutusprosessi etenee katkonaisesti ja

Rajavaara ja Lehto Kuntoutusjaumlrjestelmauml tutkimuksen kohteena

7

resursseja kaumlytetaumlaumln epaumltarkoituksenmukaisesti Pahoja aukkoja voi myoumls syntyauml joidenkin vaumlestoumlryhmien mahdollisuuksiin saada kunshytoutustardquo (Paatero 2008 13)

rdquoTyoumlikaumlisten kuntoutus on edelleen kehitysradallaan Sen mahdolshylisuudet ovat v ielauml kaumly ttauml maumlttauml Uudemmat toimintama l lit ovat kaumlrsimaumlssauml tarpeetontakin tuskaa osittain lainsaumlaumldaumlnnoumln osittain va llattoman kehit yksen ja riittaumlmaumlttoumlmaumln osaamisen rattaissardquo (Rissanen 2008 25ndash26)

Myoumls kansainvaumlliset arviot ovat kriittisiauml OECDn arviointiraportissa suoshymalaista ammatillisen kuntoutuksen jaumlrjestelmaumlauml kritisoidaan monimutkaisuushydesta pirstaleisuudesta ja tehottomuudesta Sekavan ja monitahoisen jaumlrjestelmaumln naumlhdaumlaumln murentaneen kuntoutuksen jaumlrjestaumljien vastuita hankaloittaneen eri tahojen yhteistyoumltauml ja tuottaneen kuntoutuksen vaumlliinputoajia Arvioitsijoiden huolena on se ettei suomalaisen kuntoutusjaumlrjestelmauml kykene vaumlhentaumlmaumlaumln terveysperusteisten etuuksien kaumlyttoumlauml vaumlestoumln keskuudessa (OECD 2008)

Monimerkityksinen kuntoutus

Kaumlsitteessauml kuntoutusjaumlrjestelmauml ei monenlaisia mielipiteitauml aiheuta vain yhdysshysanan jaumllkiosa Asiantuntijakeskusteluissa ilmenee naumlkemyseroja myoumls siitauml mikauml toiminta ylipaumlaumlnsauml on kuntoutusta ja mikauml ei Koska kuntoutuksen tavoitteet sisaumllloumlt kohteet toimijat ja vaumllineet jatkuvasti muuttuvat myoumls sen maumlaumlrittelyt ovat ajan kuluessa vaihdelleet Jaumlrjestelmaumln eri osissa kaumlsite saa eri merkityksiauml kunakin ajankohtana myoumls nykyaumlaumln

Aila Jaumlrvikoski ja Kristiina Haumlrkaumlpaumlauml (2011 8) luonnehtivat kuntoutuksen oppikirjassaan ettauml kuntoutus on toimintaa jolla pyritaumlaumln parantamaan ihshymisten toimintakykyisy yttauml ja sosiaalista selviytymistauml edistaumlmaumlaumln tyoumlkykyauml ja turvaamaan tyoumluran jatkuvuutta Kymmenkunta vuotta aiemmin vuonna 2002 eduskunnalle annetussa kuntoutusselonteossa kuntoutus kuvattiin suunnitelshymallisena ja monialaisena yleensauml pitkaumljaumlnteisenauml toimintana jonka tavoitteena on auttaa kuntoutujaa hallitsemaan elaumlmaumlntilanteensa Sen naumlhtiin toteutuvan ihmisen ja ympaumlristoumln muutosprosessissa jolla tavoitellaan toimintaky v yn itsenaumlisen selviytymisen hy vinvoinnin ja tyoumlllisy yden edistaumlmistauml Selonteon mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon sosiaalivakuutuksen ja tyoumlhallinnon lakishysaumlaumlteiset kuntoutustoimet perustuvat todettuun oireeseen sairauteen vajaakunshytoisuuteen tai vammaan Lisaumlksi kuntoutuksen perusteeksi todetaan tyoumlkyv yn heikkenemisen tai vakavan sosiaalisen syrjaumlytymisen uhka (STM 2002)

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

8

Kuntoutuksen kaumlsitteen kaumlyttouml on viime aikoina laajentunut uusiin palvelushytoimintoihin kuntouttava tyoumlote -termin leviaumlmisen kautta Samaan aikaan kunshytoutus on jaumlaumlnyt yllaumlttaumlvaumln syrjaumliseen asemaan hyvinvointipolitiikan agendalla Kuntoutuksenhan voisi olettaa olevan julkisen keskustelun keskioumlssauml Suomessa pelkaumlstaumlaumln vaumlestoumln ikaumlaumlntymisen tyoumlurien pidentaumlmisen vaatimusten ja tyoumlelaumlshymaumln kehittaumlmisen tarpeiden vuoksi Kunta- ja palvelurakenneuudistuksessa sekauml terveydenhuollon rahoitus- ja jaumlrjestaumlmiskeskustelussa kuntoutuksen asemaa ja tehtaumlviauml ei ole juuri kaumlsitelty Sosiaalihuollon lainsaumlaumldaumlnnoumln uudistamistyoumlshyryhmaumln esitys sosiaalisen kuntoutuksen lakisaumlaumlteistaumlmisestauml uudessa sosiaalishyhuoltolaissa ei ole myoumlskaumlaumln saanut aikaan vilkasta keskustelua (STM 2012 ks kuitenkin Karjalainen ja Rajavaara 2012)

Kun kuntoutuksen kaumlsitteen kaumlyttouml on laajentunut sellaisen reaalimaumlaumlritelshymaumln tarjoaminen joka kiteyttaumlisi kuntoutuksen olemuksen ei ole mahdollista Esimerkiksi vakiintuneesti nimety t kuntoutuksen osa-alueet ndash laumlaumlkinnaumlllinen ammatillinen kasvatuksellinen ja sosiaalinen ndash eivaumlt riitauml toiminnan jaumlsentaumlshymiseen Kuntoutusta voidaan yrittaumlauml maumlaumlritellauml niin tavoitteiden prosessien keinojen ja toimenpiteiden kohderyhmien kuin toteuttavien tahojen kautta Maumlaumlritelmauml joka kokoaisi ne kaikki yhteen olisi luultavasti niin monimutkainen ettauml sen kaumlytettaumlvy ys rajoittuisi vain suppean asiantuntijajoukon piiriin Monessa tilanteessa on realistista hyvaumlksyauml ettauml kuntoutus on sitauml mitauml eri tahot siinauml yhteydessauml kutsuvat kuntoutukseksi

Vuoden 1991 lainsaumlaumldaumlntouml yritys selkeyttaumlauml kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml

Kuntoutuksen nykyinen hallinnollinen maumlaumlrittelyperusta syntyi vuoden 1991 kuntoutuslainsaumlaumldaumlnnoumln uudistuksessa Silloin linjattiin lainsaumlaumldaumlnnoumlllisesti kovin olennaisesti sisaumlltoumlauml muuttamatta suomalaisen hy vinvointivaltion eri instituutioiden ndash kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tyoumlterveyshuollon tyoumlvoimapalvelujen Kansanelaumlkelaitoksen sekauml lakisaumlaumlteisiauml tehtaumlviauml hoitavien yksityisten elaumlke- ja vakuutuslaitosten kuntoutustehtaumlvaumlt Samoin annettiin naumlille instituutioille lakisaumlaumlteinen velvoite keskinaumlisestauml yhteistyoumlstauml ja toiminshynan yhteensovittamisesta Vaikka kansalaisten oikeudet kuntoutukseen jaumlivaumlt taumlsmentaumlmaumlttauml taumlmauml lakikokonaisuus antaa hallinnollisen maumlaumlritelmaumln siitauml mitauml sisaumllty y kuntoutukseen ja mitkauml instituutiot muodostavat kuntoutusjaumlrjesshytelmaumln Vuoden 1991 jaumllkeen on useimpien mainittujen instituutioiden toimintaa ohjaavaa lainsaumlaumldaumlntoumlauml muutettu ainakin jossain maumlaumlrin mutta eri tahojen kuntoutusvastuut ovat saumlilyneet melko muuttumattomina (Paatero 2008 12)

Rajavaara ja Lehto Kuntoutusjaumlrjestelmauml tutkimuksen kohteena

9

Vuoden 1991 lainsaumlaumldaumlnnoumln odotettiin selkey ttaumlvaumln kuntoutusjaumlrjestelshymaumln monimut kaisuutta lisaumlaumlvaumln toimintojen integrointia sekauml parantavan kuntoutustoiminnan tehokkuutta ja vaikuttavuutta Edellauml esitetyt kotimaisten asiantuntijoiden ja kansainvaumllisen vertailun arviot viittaavat siihen ettauml kovin pitkaumllle ei ole paumlaumlsty parissakymmenessauml vuodessa

Kuntoutuksen kokonaisjaumlrjestelmaumltason toimintaa kritisoidaan niin palveshylujen tuottamisen ja yhteensovittamisen palvelujen saatavuuden ja oikeudenshymukaisen jakautumisen kuin palvelujen tehok kuuden ja vaikuttavuudenkin puutteista ja epaumlkohdista Arvostelusta huolimatta kokonaisjaumlrjestelmaumlauml ja sen oletettuja puutteita on tutkittu varsin vaumlhaumln Jaumlrjestelmaumln monimutkaisuus ja pirstaleisuus sekauml koordinoinnin ja kokonaisuuden johtamisen ongelmat on todettu mutta niiden syitauml ja jaumlrjestelmaumln vaihtoehtoisia kehittaumlmismahdollishysuuksia ei ole tarkasteltu perusteellisesti

Parin viime vuosikymmenen aikana taumlllainen suurten ja kompleksisten hy vinvointivaltiollisten jaumlrjestelmien tutkimus on nopeasti yleistynyt Suomen kuntoutusjaumlrjestelmaumln kokonaisuushan ei ole ainut hy vinvointivaltiollinen jaumlrshyjestelmauml joka on rakentunut pitkaumln ajan kuluessa monista alkujaan erillisistauml osista ja jota voi luonnehtia monimutkaiseksi hajanaiseksi ja eriar voisuutta yllaumlpitaumlvaumlksi Kun kuntoutuksen jaumlrjestelmaumltason tutkimus on ny t kaumlynnisshytetty taumlssauml voidaan hyoumldyntaumlauml sekauml kotimaista ettauml kansainvaumllistauml nousevaa hy vinvointivaltiollisten jaumlrjestelmien hallinnan tutkimusta

Hallinnan naumlkoumlkulma

Kun historiansa tuloksena kehittynyt laaja hy vinvointivaltiollinen jaumlrjestelmauml koetaan monimutkaiseksi ja pirstaleiseksi sen selkey ttaumlmistauml osien yhteenshysovittamista ja kokonaisuuden ohjaamista voidaan laumlhestyauml eri tavoin Usein esitetaumlaumln erillisten osien kokoamista vahvemman yhteisen johdon alaisuuteen Naumlin on otaksuttu ratkaistavan esimerkiksi Suomen terveydenhuollon rahoitukshysen monikanavaisuuteen liitetyt ongelmat On ehdotettu rahoituksen kokoamista kunnallisen terveydenhuollon paumlaumltoumlksenteon kautta kaumlytettaumlvaumlksi (THL 2010 vrt Aronkytouml ym 2010 Mikkola 2011) Paumlaumlministeri Jyrki Kataisen hallituksen kunta- ja palvelurakenneuudistuksen kannanotoissa on edellytetty sosiaalihuolshylon perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kokoamista riittaumlvaumln laajalle vaumlestoumlpohjalle jotta kunnat tai sosiaali- ja terveydenhuoltoalueet kykenisivaumlt huolehtimaan vaumlestoumln yhdenvertaisista palveluista Kuntoutusta esitettiin jo 1960-luvulla koottavaksi yhtenaumliseen organisaatioon yhden hallinnollisen johdon alaisuuteen (KM 1966 A8) mutta taumlmauml ehdotus hylaumlttiin Ehdotuksia yhdistaumlauml

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

10

oletus siitauml ettauml kattava organisaatiorakenne poistaisi entisen hajanaisen jaumlrjestelshymaumln ongelmat Viimeaikainen pyrkimys yhtenaumlistaumlauml kunnallinen sosiaali- ja tershyveydenhuolto yhden johdon alaisuuteen vaikuttaa kuitenkin naumlennaumlisratkaisulta jonka seurauksena moninaisuus ja pirstaleisuus saattaa vain kasvaa (Lehto 2012)

Toimintojen yhteensov itta miseen py rk ivaumlt yhteist youmlverkostot voidaan naumlhdauml yhdestauml keskuksesta johdetun hierarkkisen organisaation vaihtoehtona Esimerkiksi terveyden edistaumlminen edelly ttaumlauml tavanomaisesti eri osapuolten verkostoyhteisyhteist youmltauml ei kauml niin kaumlaumln yhdestauml johtokesku ksesta ohjat tua toimintaa (Staringhl ym 2006) Elaumlkejaumlrjestelmiin vaikuttaminen ja jaumlrjestelmien yhteensovittaminen naumlhdaumlaumln samoin verkostomuotoisena yksit y isten ja julshykisten toimijoiden kumppanuutena (Johanson ym 2012) Kun kuntoutusta ei 1970-luvulla saatu kootuksi yhteen organisaatioon tuli ratkaisuksi 1990-luvun alussa kaikkia osajaumlrjestelmiauml yhteistyoumlhoumln ja yhteensovittamiseen velvoittava lainsaumlaumldaumlntouml verkosto yhden johtokeskuksen sijasta (Miettinen 2011)

Mark kinat on naumlhty kolmantena vaihtoehtona yhteensovittamiseen ja koordinaatioon Vapaiden mark kinoiden ideaalissa palvelujen tarvitsijoiden halut ja tarpeet sekauml palveluntuottajien mahdollisuudet ja palvelutuotteet kohshytaavat ja sovittuvat yhteen markkinoiden rdquonaumlkymaumlttoumlmaumln kaumldenrdquo ohjaamina Ottamatta kantaa siihen toimiiko ideaali minkaumlaumlnlaisissa reaalimaailman olosuhteissa hy vinvointipalvelujen julkisen rahoituksen ja muun saumlaumlntelyn maailma on kaukana ideaalista Hy vinvointipalveluihin onkin yritetty rakentaa vapaiden mark kinoiden sijasta puolittaismarkkinoita saumlaumlnneltyjauml markkinoita tai kuvitteellisia markkinoita joissa julkinen sektori on palvelujen ostaja laashydun hinnan ja markkinoille paumlaumlsyn saumlaumlntelijauml tai erilaisten palveluntuottajien hinnan ja laadun vertailija (Gingrich 2011) Suomessa naumlitauml markkinamalleja on muokattu esimerkiksi tilaajandashtuottaja-mallien ulkoistamisen kilpailuttamisen sekauml palvelusetelien kehittaumlmisen yhteydessauml (Junnila ym 2012) Joihinkin osashyjaumlrjestelmiin esimerkiksi Kelan jaumlrjestaumlmaumlaumln kuntoutukseen markkinaehtoiset menettelyt kuten palvelujen kilpailutus ovat miltei vakiintuneet (Karhu 2012) mutta eivaumlt kokonaisjaumlrjestelmaumln ohjaukseen (Miettinen 20119

Naumlmauml kolme vaihtoehtoa ndash hierarkia verkostot ja markkinat ovat nousseet viime vuosikymmeninauml esiin hallintotieteen ja politiikan tutkimuksessa kaumlsitteen hallinta (governance) yhteydessauml Joskus esitetaumlaumln muitakin vaihtoehtoja kuten yhteisoumljen varaan muodostuva hallinta (Pierre ja Peters 2000)

Laajassa merkityksessauml hallinnalla tarkoitetaan erilaisia tapoja koordinoida toimintoja ja yllaumlpitaumlauml sosiaalista jaumlrjestystauml Kapeammassa merkityksessauml hallinta viittaa hierarkkisesta ohjauksesta poikkeavaan ohjaustapaan jolle on ominaista yhteistoiminnallisuus sekauml ei-julkisten toimijoiden merkittaumlvauml asema hallinnan verkostoissa julkisten toimijoiden rinnalla Tunnettu iskulause on rdquo from governshyment to governancerdquo Siinauml government edustaa yhdestauml keskuksesta toimijoiden ylaumlpuolelta tapahtuvaa ohjaustapaa ja governance tapaa jossa ohjausta tapahtuu

Rajavaara ja Lehto Kuntoutusjaumlrjestelmauml tutkimuksen kohteena

11

monesta eri keskuksesta ei vain ylhaumlaumlltauml vaan myoumls eri tasoilta ei yhdensuunshytaisena vaan vuorovaikutuksellisena prosessina

Aluksi siirtymaumlauml kuvattiin tutkijakeskusteluissa julkisen hierarkian korshyvautumisena muilla hallinnan mekanismeilla ja kaumlytaumlnnoumlillauml Rhodesin (1997) mukaan hallinta merkitsisi sitauml ettei ole olemassa yhtauml valtakeskusta tai auktorishyteettia vaan useita keskuksia verkostojen autonomisuuden vuoksi Stokerin (1998) mukaan hallinnan kaumlsite ilmentaumlauml muutosta jonka yhteydessauml valtion merkitys on vaumlhentynyt yhteiskunnassa ja muiden toimijoiden asema vahvistunut Etenshykin yritysten kolmannen sektorin ja kansalaisten hy vinvointivastuut ja tehtaumlvaumlt ovat lisaumlaumlntyneet Viimeaikaisessa tutkimuksessa valtion hierarkkisen muuhun yhteiskuntaan kohdistuvan vallankaumlytoumln vaumlhenemisen ja muilla muodoilla korshyvautumisen sijasta on yhauml useammin paumlaumldytty tulkitsemaan kehitys hierarkian markkinoiden verkostojen sekauml muiden mekanismien ja kaumly taumlntoumljen sekoittumishyseksi monimutkaisiksi hybrideiksi (Bouchaert ym 2010 Aringkerstroslashm ym 2012)

Hallinnan tarkasteluun liittyvaumlt myoumls kysymykset metahallinnasta Kooimanin ja Jentoftin (2009) mukaan metahallinnasta eli hallinnan hallinnasta voidaan puhua silloin kun hallintajaumlrjestelmaumln arvoista normeista ja periaatteista kaumlyshydaumlaumln keskustelua niitauml laaditaan tai sovelletaan Heidaumln mielestaumlaumln toiminnan arvoja normeja ja periaatteita koskevat valinnat eivaumlt kuulu pelkaumlstaumlaumln julkiselle vallalle vaan vastuun valinnoista tulisi jakautua julkisen ja yksityisen sektorin toimijoiden sekauml kansalaisyhteiskunnan kesken Hallinnan yhteydessauml tehtaumlvaumlt valinnat sisaumlltaumlvaumlt yleensauml arvoristiriitoja joten eri toimijoiden naumlkoumlkantojen huomioon ottaminen olisi taumlrkeaumlauml paumlaumltoumlksenteossa

Kun suomalaista kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml tarkastellaan hallinnan naumlkoumlkulshymasta kiinnostavat seuraavanlaiset kysymykset Miten kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml koskevat hallinnan jaumlrjestelyt ovat tulleet valituiksi (tarkoituksellisesti tai tarshykoittamatta) Ketkauml toimijat vaikuttavat kuntoutuksen kentaumlllauml ja miten heidaumln asemansa on ajan myoumltauml muuttunut Voidaanko ylipaumlaumlnsauml puhua kuntoutusshyjaumlrjestelmaumln tai -politiikan hallinnasta tai koordinaatiosta Miten ja millaisin keinoin hallintaa on pyritty yllaumlpitaumlmaumlaumln Millaisiin muihin hallinnan jaumlrjesshytelmiin kuntoutusjaumlrjestelmauml kiinnitty y Millaiset arvot ja politiikkapaumlaumlmaumlaumlraumlt muovaavat jaumlrjestelmaumln kehitystauml Millaisia seurauksia valituilla hallinnan jaumlrjestelyillauml saattaa olla Miten kuntoutusjaumlrjestelmaumln muutos on mahdollista Taumlllaisiin kysymyksiin vastaaminen edelly ttaumlauml kuntoutusjaumlrjestelmaumln tutkijoilta sekauml teoreettista ettauml empiiristauml tarkastelua ja naumliden yhdistaumlmistauml Kuntoutusshyjaumlrjestelmaumln tutkimus ei ole vain jaumlrjestelmaumln rakennepiirteiden ja dynamiikan tarkastelua sillauml pohdittaviksi nousevat myoumls kuntoutuksen arvot periaatteet ja sisaumlltouml

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

12

Julkaisun laumlhtoumlkohdat ja sisaumlltouml

Kuntoutusasiain neuvottelukunnan tutkimusjaosto totesi 2000-luvun alussa ettauml kuntoutusjaumlrjestelmaumln monitahoisuus on heijastunut myoumls alan tutkimukseen Vaikka neuvottelukunta piti kuntoutuksen tutkimusta monipuolisena useishysiin asiakasryhmiin ja lukuisiin menetelmiin kohdentuvana se naumlki pulmaksi tutkimuksen pirstaleisuuden Tutkimusjaosto kiinnitti huomiota siihen ettauml makrotasoinen koko kuntoutusjaumlrjestelmaumln tutkimus oli kiinnostanut vain harvoja Se suositti taumlmaumln vuoksi ryhtymistauml kuntoutusjaumlrjestelmaumln ja -politiikan jaumlrjestelmaumltasoiseen arviointiin (STM 2001)

Tampereen yliopiston terveystieteiden yksikkouml kaumlynnisti 2000-luvun puolishyvaumllissauml kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml koskevan tutkimushankkeen jonka paumlaumlrahoittashyjana toimi Kela Artikkelijulkaisujen ohella hanke tuotti kaksi kuntoutusjaumlrjesshytelmaumlauml kaumlsittelevaumlauml vaumlitoumlskirjaa Sari Miettisen tutkimuksen Muutoksen mahshydollisuus Suomen kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml (2011) sekauml Jutta Pulkin tutkimuksen Aluetason kuntoutusjaumlrjestelmauml ndash Rakenne organisaatio ja toiminta palvelujen saatavuuden naumlkoumlkulmasta (2012)

Taumlssauml julkaisussa esitellaumlaumln tutkimushankkeen paumlaumltuloksia ja jatketaan keskustelua kuntoutusjaumlrjestelmaumln hallinnan kysymyksistauml Artikkelikokoelman kirjoittamiseen on osallistunut Tampereen yliopiston terveystieteiden yksikoumln Kuntoutussaumlaumltioumln ja Kelan tutkimusosaston tutkijoita Artikkeleiden tavoitteena on tarkastella kuntoutusta jaumlrjestelmaumlnaumlkoumlkulmasta ja koota naumlkoumlkohtia siitauml millaisia asioita kuntoutusjaumlrjestelmaumln hallintaan ja toimivuuteen liitty y

Sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoitus ja jaumlrjestaumlminen sekauml vaumlestoumln tershyveyden ja tyoumlky vyn edistaumlminen ovat paumlivaumlnpolttavia kysymyksiauml Suomessa Kirjoittajat toivovat ettauml kuntoutus tuotaisiin naumlissauml keskusteluissa naumlky vaumlsti esille Artikkelikokoelma ei sisaumlllauml kuitenkaan kirjoittajien yhteisiauml ehdotuksia siitauml miten kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml olisi tarpeen kehittaumlauml Kuntoutuksen sosiaalishyvakuutuksen sekauml sosiaali- ja terveyspalvelujen kansainvaumlliset vertailut olisivat erit y isen hyoumldyllisiauml toiminnan uudistamisvaihtoehtoja selvitettaumlessauml Taumlssauml artikkelikokoelmassa keskity taumlaumln kuitenkin kuntoutusjaumlrjestelmaumlaumln kansallisena kokonaisuutena

Ensimmaumlisessauml ar ti k kelissa Ulla Ashorn ja Sari Miettinen jaumlsentaumlvaumlt suomalaisen kuntoutusjaumlrjestelmaumln muotoutumista osana hy vinvointivaltion kehitystauml Heidaumln mukaansa kuntoutusjaumlrjestelmauml on muovautunut rinnakkain hy vinvointivaltion kehityksen kanssa Samalla kuntoutuksella on ollut erityisshylaatuinen polkunsa hy vinvointivaltion taumlydentaumljaumlnauml 1990-luvun laman jaumllkeen on lisaumlaumlnty vaumlsti kyseenalaistettu mahdollisuuksia yllaumlpitaumlauml hy vinvointivaltion rakenteita ja toimintoja Kirjoittajat pohtivat erilaisia kehitysnaumlkymiauml jotka voishysivat toteutua kuntoutuksen kohdalla Heidaumln mukaansa epaumlvarmuus palvelujen

Rajavaara ja Lehto Kuntoutusjaumlrjestelmauml tutkimuksen kohteena

13

jaumlrjestymisestauml voi lisaumlaumlntyauml mutta ehkauml myoumls mahdollisuudet ja tarpeet kehittaumlauml kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml nykyistauml kokonaisvaltaisemmin

Juhani Lehto ja Sari Miettinen tarkastelevat artikkelissaan kuntoutusjaumlrshyjestelmaumln ja -politiikan koordinaation edellytyksiauml ja esteitauml He tuovat esiin sen ettauml kuntoutusjaumlrjestelmauml sisaumlltaumlauml sekauml universaaleja ettauml ansaintaperiaatteesta laumlhteviauml osia Lisaumlksi jaumlrjestelmaumlaumln ovat tulleet mukaan yksity isvakuutus ja markkinaperiaatteet Jaumlrjestelmaumln koordinaatiota on tavoiteltu monin tavoin mutta vaumlhitellen kaikenlaiset yrityksetkin naumly ttaumlvaumlt hiipuneen Jotta jaumlrjestelmaumln koordinaatio voisi vahvistua tarvittaisiin politiikan toimijoiden ja asiantuntijoishyden kesken yhteinen naumlkemys kuntoutuksen haasteista ja ongelmista

Marketta Rajavaara tarkastelee tyoumlikaumlisten ammatillisesti suuntautunutta kuntoutusta ja muita tyoumlkykypolitiikkoja osana sosiaalisen investoinnin ideoishyden voimistumista Artik kelissa osoitetaan kuntoutusjaumlrjestelmaumln liitaumlnnaumlt laajempaan tyoumlkykypolitiikkojen kokonaisuuteen joka sisaumlltaumlauml kuntoutuksen ohella esimerkiksi tyoumlpaikkojen tyoumlhyvinvointitoiminnan sairausvakuutuksen tyoumlterveyshuollon sekauml tyoumlllisy ys- ja elaumlkepolitiikan uudistamista Rajavaaran mukaan kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml tasapainoillaan sen suhteen edistetaumlaumlnkouml kuntoutuksella tyoumlvoiman tuottavuutta vai kansalaisten yhdenvertaisuutta Uudet tyoumlkykypolitiikat ovat painottuneet tyoumlssauml kaumly vien tyoumlkyv yn edistaumlmishyseen ja heikkotuottoisiksi katsotut kansalaiset ovat vaarassa syrjaumlytyauml riittaumlvistauml tukitoimista

Pekka Rissanen ja Jutta Pulkki selvittelevaumlt kuntoutuspalvelujen kaumlyttoumlauml ja jakautumista vaumlestoumlssauml Etelauml-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella Tarkastelu perustuu kunnallisten sosiaali- ja terveyspalvelujen Kelan tyouml- ja elinkeinoshyministerioumln Elauml keturvakeskuksen ja Valtiokonttorin yhdistetty yn rekisterishyaineistoon Tarkan kuvan saaminen kuntoutuksen kokonaisasiakasmaumlaumlraumlstauml osoittautuu vaikeaksi Artikkelin mukaan noin yhdeksaumln prosenttia tutkitun sairaanhoitopiirin vaumlestoumlstauml kaumly ttaumlauml vuosittain joitakin kuntoutuspalveluja Luku on pienempi kuin arviot kuntoutuksen tarpeessa olevista mutta suurempi kuin aiemmat arviot kuntoutuksen piirissauml olevista Tarve naumlyttaumlauml paremmin ty ydy tty vaumln lapsilla nuorilla ja tyoumlikaumlisillauml kuin elaumlkeikaumlisillauml

Mika A la-Kauhaluoma Mik ko Henriksson ja Timo Saarinen esittelevaumlt Raha-automaattiyhdistyksen (RAY) rahoittaman KOJU-hankkeen kyselytutkishymuksen tulosten pohjalta kolmannen sektorin toimijoiden asemaa kuntoutuksen toteuttajina Kyselyn perusteella kuntoutustoiminta kaumlsitetaumlaumln kolmannella sektorilla laaja-alaisesti Jaumlrjestoumljen ja yritysten merkitys on selvaumlsti kasvanut Suomessa viime vuosina Kuntoutustoimintoja rahoittivat useimmiten kunnat

Elina Viitanen ja Arja Piirainen erittelevaumlt erilaisten asiakkuuksien muoshytoutumista monimutkaisen palvelujaumlrjestelmaumln ympaumlristoumlissauml vetaumlmaumlllauml yhteen vuosien varrella tekemiensauml ryhmaumlhaastattelu- ja kyselyaineistopohjaisten tutkishymustensa tuloksia Kuntoutuksen ja kuntoutusorganisaatioiden moninaisuudessa

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

14

he ovat tunnistaneet kymmenen erilaista asiakkuuden ty yppiauml kuntoutuksen rdquokuningaskuluttajastardquo tietaumlmaumlttaumlaumln palveluja saaneeseen rdquosalakaumlyttaumljaumlaumlnrdquo Sekauml jaumlrjestelmaumln asiakaslaumlhtoumlisy yden ettauml muun arvioinnin kannalta asiakkuuksien eroavaisuudet on sy ytauml ottaa huomioon

Ilona Autti-Raumlmouml pohtii artikkelissaan kuntoutusjaumlrjestelmaumln merkitystauml vaikuttavan kuntoutusprosessin toteutumisessa ja uusien kuntoutusmenetelmien kaumlyttoumloumlnotossa terveydenhuollon naumlkoumlkulmasta Haumln toteaa ettei kuntoutusjaumlrshyjestelmaumln muutos yksinaumlaumln paranna asiakkaiden kuntoutumisen edellytyksiauml Kuntoutumisen mahdollistuminen edellyttaumlauml myoumls osaamisen yhteistyoumln ja taloudellisten resurssien vahvistamista Mitauml vaumlhemmaumln on mahdollista kohshydata kuntoutujia aktiivisessa vuorovaikutuksessa sen epaumltodennaumlkoumlisempaumlauml on ettauml asiakkaat hyoumltyvaumlt saamastaan palvelusta Kuntoutuksen vaikutusten arvioinnissa tarvitaan taumlstauml sy ystauml asiakaslaumlhtoumlisiauml prosessin toteutumista arshyvioivia mittareita

A nnamari Tuulio-Henriksson kuvailee artikkelissaan monista toimijoista koostuvaa kuntoutuksen palvelukokonaisuutta mielenterveyden haumlirioumliden hoishydossa ja kuntoutuksessa Artikkelissa tuodaan esille mielenterveyden haumlirioumliden kliinisiauml ja erilaisiin suosituksiin perustuvia hoidollisia erityispiirteitauml ja tarkasshytellaan palvelujaumlrjestelmaumln kehittaumlmishaasteita naumlistauml kaumlsin Mielenterveyden haumlirioumlt ovat yleisin peruste t youmlky v y ttoumlmy yselaumlk keelle siirtymiseen ja Kelan kuntoutuspalvelujen saamiseen Mielenterveyskuntoutusjaumlrjestelmauml kaipaa kehittaumlmistauml Kuten muussakin kuntoutuksessa myoumls mielenterveyskuntoutukshysessa on kuitenkin muistettava ettauml jaumlrjestelmaumln muutokset eivaumlt siirry suoraan asiakkaan hyoumldyksi Kuntoutuksen onnistuminen edelly ttaumlauml aina kuntoutujan omaa sitoutumista ja motivaatiota asiakaslaumlhtoumlisy yttauml kuntoutuksen suunnitshytelussa ja osaamisen lisaumlaumlmistauml kuntoutuspalveluissa

Laumlhteet Aronkytouml T Hallipelto A Kangasharju A Uusi terveydenhuollon rahoitus- ja ohjausjaumlrjestelmauml Helsinki Sitra Sitran selvityksiauml 24 2010 Saatavissa lthttpwwwsitrafi julkaisu2010uusi-terveydenhoidon-rahoitus-ja-ohjausjarjestelmagt Viitattu 212013

Bouchaert G Peters G Verhoest K The coordination of public sector organizations Shifting patterns of public management Basingstoke Palgrave Macmillan 2010

Gingrich J Making markets in the welfare state Cambridge Cambridge University Press 2011

Johanson J-E Sorsa V-P Oulasvirta L Tyoumlelaumlkejaumlrjestelmauml julkisyksityisenauml kumppanuutena Vakiopaineita ja jatkuvuuden haasteita Julkaisussa Anttonen A Haveri A Lehto J

Rajavaara ja Lehto Kuntoutusjaumlrjestelmauml tutkimuksen kohteena

15

Palukka H Julkisen ja yksityisen rajalla Julkisen palvelun muutos Tampere Tampere University Press 2012

Junnila M Aho T Fredriksson S ym Sitauml saa mitauml tilaa Tilaajandashtuottaja-toimintatavan kehittyminen sosiaali- ja terveyspalveluissa Helsinki Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Raportti 42 2012

Jaumlrvikoski A Haumlrkaumlpaumlauml K Kuntoutuksen perusteet Helsinki WSOYpro 2011

Karhu T Kuntoutuspalvelut ja kilpailuttaminen Vaikeavammaisten yksiloumlllisten kuntoutusjaksojen tarjouskilpailut vuosina 2000ndash2010 Turku Turun yliopisto Sosiaalitieteiden laitos 2012

Karjalainen V Rajavaara M Sosiaalinen kuntoutus lakisaumlaumlteiseksi ndash mikauml muuttuu Paumlaumlkirjoitus Kuntoutus 2012 35 (4) 3ndash4

KM 1966 A8 Kuntoutuskomitean mietintouml

Kooiman J Jentoft S Meta-governance Values norms and principles and the making of hard choices Public Administration 2009 87 (4) 818ndash836

Lehto J Kysymys on hyvinvointivaltion rakenneuudistuksesta Kunnallistieteellinen aikakauskirja 2012 40 (4) 290ndash300

Miettinen S Muutoksen mahdollisuus Suomen kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml Tampere Tampereen yliopisto Acta Universitatis Tamperensis 1625 2011 Saatavissa lthttpurnfi urnisbn978-951-44-8478-0gt

Mikkola H Kelan malli terveydenhuollon rahoituksen jaumlrjestaumlmiseksi Luentomateriaali Terveystaloustieteen paumlivauml Helsinki 422011

OECD Sickness disability and work Breaking the barriers Vol 3 Denmark Finland Ireland and the Netherlands Paris OECD 2008

Paatero H Mitauml vikaa kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml Kuntoutus 2008 31 (4) 12ndash16

Pierre J Peters G Governance politics and the state New York NY St Martinrsquos Press 2000

Pulkki J Aluetason kuntoutusjaumlrjestelmauml Rakenne organisaatio ja toiminta palvelujen saatavuuden naumlkoumlkulmasta Tampere Tampereen yliopisto Acta Universitatis Tamperensis 1703 2012 Saatavissa lthttpurnfiurnisbn978-951-44-8720-0gt

Rhodes RAW Understanding governance Policy networks governance reflexivity and accountability Buckingham Open University Press 1997

Rissanen P Tyoumlikaumlisten kuntoutuksen kehitys Suomessa Kuntoutus 2008 31 (4) 1ndash26

STM Kuntoutusta tutkitaan Kuntoutusasiain neuvottelukunnan tutkimusjaoston raportti 2000 Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Monisteita 16 2001

STM Kuntoutusselonteko Valtioneuvoston selonteko eduskunnalle Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml 2002

STM Sosiaalihuollon lainsaumlaumldaumlnnoumln uudistamistyoumlryhmaumln loppuraportti Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Raportteja ja muistioita 21 2012

Stoker G Governance as theory five propositions International Social Science Journal 1998 50 (155) 17ndash29

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Staringhl T Wismar M Ollila E Lahtinen E Leppo K Health in all policies Prospects and potentials Helsinki Ministry of Social Affairs and Health 2006

Suikkanen A Lindh J Rehabsaurus ndash lajinsa viimeinen Keskustelun avauksia kuntoutuksen tulevaisuuden haasteisiin Kuntoutus 2007 30 (2) 4ndash8

THL (Asiantuntijaryhmauml Pekurinen M Erhola M Haumlkkinen U ym) Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen edut haitat ja kehittaumlmistarpeet Helsinki THL 2010 Saatavissa lthttpwwwthlfithl-clientpdfs0fde485f-a347-40de-96b7shy

16 7e77656276bbgt Viitattu 212013

Vilkkumaa I Kuntoutuksen kolme vuosikymmentauml Kuntoutus 2008 31 (4) 3ndash11

Aringkerstroslashm Andersen N Sand I-J Hybrid forms of governance Self-suspension of power Basingstoke Palgrave Macmillan 2012

Jaumlrjestelmaumln rakenteet

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

Ulla Ashorn ja Sari Miettinen 18 Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

Tausta

Tarkastelemme taumlssauml artikkelissa rinnakkain Suomen kuntoutusjaumlrjestelmaumln ja suomalaisen hy vinvointivaltion kehitystauml Ymmaumlrraumlmme kuntoutusjaumlrjesshytelmaumln vuosikymmenien kuluessa rakentuneeksi monen erillisen instituution muodostamaksi kokonaisuudeksi (ks taulukko 1) Tavoitteemme ei ole toistaa hy vinvointivaltion tarinaa ei maumlaumlritellauml hy vinvoinnin kaumlsitettauml eikauml esitellauml hy vinvointivaltioluokitteluja Paikannamme erilaisia kausia hy vinvointivaltion ja kuntoutusjaumlrjestelmaumln kehityksessauml ja peilaamme niitauml toisiinsa Tarkoitukshysemme on pohtia missauml maumlaumlrin kuntoutusjaumlrjestelmaumln kehitys on sidoksissa yleiseen hy vinvointivaltiokehitykseen ja missauml maumlaumlrin sen kehityksellauml on ollut omia periaatteita Lopuksi keskustelemme tulevaisuuden vaihtoehdoista

Kaumlytaumlmme tarkastelussa historiallisen institutionalismin tarjoamaa kaumlsitshyteistoumlauml Eraumls sen tarjoamia keskeisiauml analy ysivaumllineitauml on polkuriippuvuus Taumlmauml ajattelutapa korostaa instituutioiden historian merkitystauml ilmioumliden suunnan maumlaumlraumlaumljaumlnauml niin ettauml aikaisemmat valinnat rajoittavat tulevaisuuden valintojen mahdollisuuksia (Hall ja Taylor 1996 938 Mahoney ja Thelen 2010 1ndash5) Toinen taumlmaumln tutkimusperinteen analy ysitapa on tarkastella solmukohtia tai rdquomahdolshylisuuden ikkunoitardquo joissa instituution suunta muuttuu aumlkillisesti joko sisaumlltauml- tai ulkoapaumlin tulleen paineen seurauksena (Kingdon 1995 Hall ja Taylor 1996 941) Kaikkiaan historiallisen institutionalismin yksi keskeinen naumlkoumlkulma on se ettauml instituutioiden kehityksessauml kaikki tapahtumat ovat sidoksissa toisiinsa (Steinmo 2008 118)

Tutkimuksissa on usein esitetty ettauml hy vinvointivaltio ei ole historiansa aikana uudistunut niinkaumlaumln ulkoisen painostuksen (tai shokin) vaikutuksesta murrosmaisesti vaan pikemminkin sisaumlltaumlpaumlin erilaisten institutionaalisten jakolinjojen luomisen ja sy ventaumlmisen kautta (Mahoney ja Thelen 2010 1ndash5 Saari 2010 11) Taumltauml ajattelutapaa tukee se huomio ettauml instituutioiden eraumlaumlnauml keskeisenauml piirteenauml pidetaumlaumln pysy v y yttauml ja suhteellista muuttumattomuutta poshyliittisen ja sosiaalisen elaumlmaumln saumlaumlntoumljauml normeja tai toimintatapoja ei voi muuttaa nopeasti (Hall ja Taylor 1996 941 Mahoney ja Thelen 2010 4)

Ashorn ja Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

19

Taulukko 1 Kuntoutusjaumlrjestelmaumln institutionaalinen rakentuminen Tummemmalla vaumlrillauml on merkitty

ne vuosikymmenet jolloin instituutio on ollut aktiivinen osa kuntoutuksen kokonaisuutta

Instituutio 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

Lainsaumlaumldaumlnnoumlssauml maumlaumlritelty vastuu kuntoutuksesta

Invalidihuolto

Kunnallinen sosiaali- ja terveyspalvelushyjaumlrjestelmauml

Kansanelaumlkelaitos

Valtiokonttori

Tyoumlvoimahallinto

Tyoumlelaumlkejaumlrjestelmauml

Pakollinen tapaturma- ja liikennevakuutus

Ei lainsaumlaumldaumlnnoumlssauml maumlaumlriteltyauml vastuuta kuntoutuksesta

Vapaaehtoinen tapaturmavakuutus

Jaumlrjestoumlt

Laumlhde Miet tinen ym 2011 8

Institutionalismia ja polkuriippuvuutta tutkimusta jaumlsentaumlvinauml kaumlsitteinauml on myoumls arvosteltu Kay (2005 554) toteaa ettauml naumliden kaumlsitteiden avulla on helpompi osoittaa pysy v y ys kuin muutos Mahoney ja Thelen (2010 8) ovat esittaumlneet ettauml kaikissa instituutioissa taumlyty y olla myoumls dynaaminen aspekti jonka avulla ne pystyvaumlt saumlilyttaumlmaumlaumln asemansa ympaumlristoumlssauml Niin kutsuttu rakennepoliittinen laumlhestymistapa korostaa politiikan ja poliittisten tavoitteishyden merkitystauml hyvinvointivaltion rakentamisessa (Mattila 2011 19) Suomen poliittiseen historiaan viitaten voi vaumlittaumlauml ettauml valtio on kehittynyt murrosten ja kriisien kautta (Kettunen 2012 75 Vaumlyrynen 2012 261)

Kuvailemme aluksi rinnakkain hyvinvointivaltion ja kuntoutuksen histoshyriaa aikakausittain Lopussa pohdimme tulevaisuutta ja muutosta palaamalla polkuriippuvuuden ja mahdollisuuksien ikkunan kaumlsitteisiin Tarkastelemalla kuntoutusta institutionaalisena kokonaisuutena teemme merkittaumlvaumln rajauksen emme ole kiinnostuneita kuntoutuksesta kaumlytaumlnnoumln toimintana vaan ainoastaan jaumlrjestelmaumlnauml

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

20

Hyvinvointivaltion ja kuntoutusjaumlrjestelmaumln kaumlsitteet

Taumlmaumln artikkelin taustoittavaa kaumlsitettauml hy vinvointivaltio lienee kaumlytetty enshysimmaumlisiauml kertoja 1930-luvulla Kaumlsitteen vakiintuminen tapahtui vasta toisen maailmansodan jaumllkeen ja sen kaumlyttouml yleistyi 1950-luvulta eteenpaumlin (Kolehshymainen 2005 21 Greve 2007 44) Anttosen ja Sipilaumln (2000 268) mukaan kaumlsite olisi yleistynyt vasta 1970-luvulta alkaen Koska samaa kaumlsitettauml on kaumlytetty kuvaamaan suomalaisen yhteiskunnan institutionaalisia rakenteita naumlihin paumlishyviin saakka taumlmaumln artikkelin keskeinen tausta-ajatus on ettauml pitkaumln historian aikana hy vinvointivaltio-termi on saanut monia merkityksiauml

Suomalaisen hy vinvointivaltion vaiheista ovat kirjoittaneet paumlaumlasiassa sosiaalipolitiikan tutkijat ja jossain maumlaumlrin myoumls historioitsijat taloustieteilijaumlt ja politiikan tutkijat Anttosen ja Sipilaumln (2000 271) mukaan pohjoismaisessa keskustelussa hyvinvointivaltio ymmaumlrretaumlaumln kansalaisten tahdon ja poliittisen voiman aikaansaamaksi kollektiiviksi joka ilmentaumlauml laaja-alaista solidaarisuutta ja halua huolehtia myoumls huono-osaisista yhteiskunnan jaumlsenistauml Monesti hy vinshyvointivaltiosta ja keskitetysti resursseja uudelleen jakavasta sosiaalipolitiikasta on puhuttu laumlhes synony ymeina tai paumlaumlllekkaumlisinauml kaumlsitteinauml (Hellsten 1993 Saari 2005 26) Eraumlaumlnauml pohjoismaisten hy vinvointivaltioiden ydinelementtinauml on pidetty universaalia oikeutta palveluihin ja toimeentulon turvaan (Kosonen 1998 105 Vartiainen ja Vuorenmaa 2011 3)

Vaikka kuntouttamisesta puhuttiin jo 1950-luvulla kuntouttamisen kaumlsite otettiin virallisissa asiakirjoissa kaumlyttoumloumln vasta 1960-luvulla jolloin kaumlsitettauml kaumlytettiin ensimmaumlisen kerran esimerkiksi lainsaumlaumldaumlnnoumlssauml (ks Niemi 1995) Ennen 1960-lukua kuntoutuksen kaltaisesta toiminnasta puhuttiin laumlhinnauml erishylaisina huoltotoimintoina kuten invaliidihuolto (mm L 9071946) Naumlkoumlkulmana 1960-luvulle asti oli ulkoapaumlin tuleva ja yksiloumloumln keskitty vauml toimenpide Naumlkoumlshykulma vaihtui kuitenkin 1980-luvulla sosiaaliseen toimintakyky yn yhteisoumloumln ja yhteiskunnallisiin laumlhtoumlkohtiin Samalla kaumlsitteen muoto muuttui hieman ja kuntouttamisen sijaan alettiin kaumly ttaumlauml kaumlsitettauml kuntoutus Kaumlsite myoumls laajeni muun muassa kansainvaumllisten esimerkkien myoumltauml koskemaan yhauml laajempia vaumlestoumlryhmiauml (Niemi 1986 ja 1995 Jaumlrvikoski ja Haumlrkaumlpaumlauml 2008) 1990-luvulla mukaan tuli vahvemmin myoumls ajatus ennalta ehkaumlisevaumlstauml kuntoutuksesta josta oli tosin maininta jo kuntoutuskomitean mietinnoumlssauml 1960-luvulla

Kuntoutus-kaumlsitteen sisaumlltouml on historiansa aikana laajentunut ja yhauml useamshypia vaumlestoumlryhmiauml on oikeutettu saamaan kuntoutusta Samalla kuntoutuksen institutionaalinen kokonaisuus on tullut epaumlmaumlaumlraumlisemmaumlksi Nykyisellaumlaumln kuntoutus tarkoittaa hyvin monenlaista toimintaa ja rajanveto sen vaumllillauml mikauml on kuntoutusta ja mikauml ei on paikoin vaikeaa

Ashorn ja Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

21

Hyvinvointivaltion ja kuntoutusjaumlrjestelmaumln perusta

Suomalainen hy vinvointivaltio on verraten nuori instituutio Sen synty tai aishynakin aihiot Suomessa ja Euroopassa ajoitetaan yleensauml toisen maailmansodan jaumllkeisiin vuosikymmeniin jolloin alkoi valtiojohtoinen tulonsiirtoihin perusshytuva sosiaalipolitiikka Jotkut pitemmaumln aikavaumllin kehityslinjat jotka pohjusshytivat hy vinvointivaltion kehittymistauml alkoivat jo teollistumisen alkuaikoina Esimerkiksi tyoumlntekijoumliden sosiaalivakuutusjaumlrjestelmaumln suunnittelu aloitettiin Suomessa 1880-luvulla vaikka sen kehittaumlminen kaumlynnistyi vasta 1920- ja 30-lushyvuilla (Kallio 2010 13)

Kuitenkin vielauml 1900-luvun ensimmaumlisinauml vuosikymmeninauml valtio ndash edusshykunnan enemmistoumln paumlaumltoumlksin ndash pidaumlttaumly tyi ottamasta vastuuta yleisestauml toishymeentuloturvasta Sosiaaliturvajaumlrjestelmauml keskittyi elaumlkelaumlisiin ja lapsiin eikauml sen ajateltu koskevan koko kansaa Koumlyhy y ttauml ja vaumlhaumlosaisuutta torjuttiin laumlhinnauml maatalouspoliittisin keinoin koska vuonna 1920 noin 70 prosenttia ammatissa toimivista oli maatalousvaumlestoumlauml (Anttonen ja Sipilauml 2000 33) Tyoumlvaumlen tapashyturmavakuutus oli pitkaumlaumln ainoa sosiaalivakuutuksen muoto Suomessa Vasta vuonna 1937 hy vaumlksyttiin kansanelaumlkelaki joka tarjosi vakuutetuille elaumlketurvan vanhuuden ja tyoumlky v yttoumlmy yden varalle

1930-luvulle tultaessa sosiaalimenojen osuus Suomessa oli alle prosentti bruttokansantuotteesta Maa harjoitti eurooppalaisittain poikkeuksellisen margishynaalista koumlyhaumlinhoitoon perustuvaa sosiaalipolitiikkaa (Anttonen ja Sipilauml 2000 57ndash58) Vielauml tuolloin jaumlrjestoumlt olivat monella sosiaalihuollon kentaumlllauml julkista valtaa taumlrkeaumlmpiauml toimijoita Laman ja taloudellisen kriisin puhjettua julkisen sektorin kasvu jaumli hy vin pieneksi ja julkisen sektorin kasvun haittoja korostettiin yleisesti esimerkiksi budjettikeskusteluissa (Hellsten 1993 219)

Sotavuosina ja sotien jaumllkeen 1940-luvun puolivaumllistauml eteenpaumlin sosiaalipolishytiikasta muodostui kansallisen eheyttaumlmisen vaumlline jaumllleenrakentamisen aikana aloitettiin sodassa kaumlrsineiden ja vammautuneiden auttaminen 1930-luvun puolivaumllistauml alkoi nopea taloudellinen kasvu jonka vain sotavuodet pysaumlyttivaumlt Samaan historialliseen kohtaan ajoittui yhteiskunnan rakennemuutoksen noshypeutuminen jolloin maatalousvaumlestouml vaumlheni ja palkkatyouml lisaumlaumlntyi Anttosen ja Sipilaumln (2000 58) arvion mukaan 1930-luvun lopulla yhteiskunta alkoi olla valmis sosiaalipoliittisiin reformeihin Tuolloin ryhdyttiin luomaan laajoja julkisia hyshyvinvointipoliittisia jaumlrjestelmiauml joilla oli entistauml kunnianhimoisempia tavoitteita

Ennen 1940-lukua toimenpiteet joita myoumlhemmin alettiin kutsua kuntoushytukseksi olivat laumlhinnauml erilaisia huoltotoimintoja Taumlllaiset huoltotoiminnot sisaumllsivaumlt esimerkiksi apuvaumllineet sekauml tukea toimeentuloon Siten ainakin osa enshytisenlaisista huoltotoiminnoista kuuluisi nykyisin kuntoutukseen Erilaisia huolshytotoimintoja toteuttivat monet jaumlrjestoumlt 1930- ja 1940-luvuilla huomio kiinnittyi yhauml enemmaumln myoumls tyoumlikaumlisten invalidihuoltoon ja taumlhaumln suuntaan kehitettiin

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

22

myoumls lainsaumlaumldaumlntoumlauml mm tyoumlntekijaumlin tapaturmalaki (L 1521935) Julkinen valta otti selkeaumln vastuun toiminnasta 1947 jolloin tuli voimaan invaliidihuoltolaki (L 9071946) Laki oli yksi vastaus sodassa vammautuneiden auttamiseksi ja se maumlaumlritteli invalidihuollon sosiaaliministerioumln alaiseksi toiminnaksi Seuraavana vuonna tuli voimaan sotilasvammalaki (L 4041948) joka oikeutti muun muassa saamaan apuvaumllineet lain mukaisen palvelun aiheuttamasta vammasta tai saishyraudesta Vastuullinen taho naumlissauml oli valtion tapaturmatoimisto Naumliden lakien saumlaumltaumlmisestauml alkoi kuntoutusjaumlrjestelmaumln institutionaalinen rakentaminen

Sosiaaliministerioumln ohjauksen ulkopuolella monet jaumlrjestoumlt jatkoivat huoltoshytoimintaansa myoumls invalidihuoltolain asettamisen jaumllkeen Jaumlrjestoumljen toiminnalshyle oli muodostunut vahvat juuret vuosikymmenien myoumltauml ja samalla jaumlrjestoumljen oma institutionaalinen polku oli vahvistunut Kuntoutuksen varhaiset juuret on mahdollista osoittaa 1800-luvun jaumlrjestoumltoimintaan jolloin jaumlrjestoumlt huolehtivat esimerkiksi aistivammaisten lasten erityisopetuksesta Invalidihuoltolain myoumltauml jaumlrjestoumljen rooli kuitenkin muuttui Aiemmin jaumlrjestoumlillauml oli ollut kaumlytaumlnnoumlssauml koko vastuu erilaisista huoltotoiminnoista Lain myoumltauml jaumlrjestoumljen rooli muuttui julkisia palveluja taumlydentaumlvaumlksi toiminnaksi

Hyvinvointivaltion kasvu ja vakiintuminen 1950ndash1980

1950-luvulla sotakorvausten maksamisen jaumllkeen alkoi varsinainen hy vinvoinshytivaltion rakentaminen Silti vielauml 1960-luvulle tultaessa Suomen sosiaaliturva oli jaumllkeenjaumlaumlnyttauml muihin Pohjoismaihin verrattuna Tiivistaumlen voi kuitenkin todeta ettauml 1960-luvun loppuun mennessauml vuosikymmenen sosiaaliradikalisshymista ja -liberalismista kaumlyntiin laumlhtenyt sosiaalireformi vakiintui Suomessa hy vinvointivaltiolliseksi sosiaalipolitiikan suunnaksi (Rauhala ym 2000 191 Nurminen 2012 158) Tuolloin alettiin systemaattisesti laajentaa sosiaalivakuushytusjaumlrjestelmaumlauml ja 1960- ja 1970-luvuilla laadittiin taumlrkeimmaumlt sosiaaliturvashyuudistukset uudistettiin vanhoja lakeja ja toteutettiin merkittaumlviauml tulonsiirtoihin keskitty viauml sosiaalipoliittisia uudistuksia

1970-luvun oumlljykriisiauml lukuun ottamatta talous kasvoi 1980-luvulle saakka ja valtakunnan politiikassa omaksuttiin taumlystyoumlllisy yden ideaali Taumllle pohjalle voitiin perustaa sosiaaliturvan laajeneminen 1960 ndash1985 sosiaalimenoihin kaumlyshytetty rahamaumlaumlrauml kuusinkertaistui Naumlinauml kasvun vuosina hy vinvointivaltion palvelut ja etuudet laajenivat ja 1980- ja 1990-lukujen vaihteessa suomalaisen hy vinvointivaltion etuudet alkoivat olla eurooppalaista keskitasoa (Anttonen ja Sipilauml 2000 63)

Ashorn ja Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

23

Kuntoutuksen institutionaalisen kokonaisuuden kehittymisen kaksi enshysimmaumlistauml vuosikymmentauml olivat hitaan kasvun aikaa 1950-luvulla kuntoutus integroitiin jossain maumlaumlrin osaksi kansanelaumlkejaumlrjestelmaumlauml (L 3471956) Tuolshyloin elaumlkelaitokselle annettiin mahdollisuus antaa vakuutetulle eli tyoumlikaumliselle kansalaiselle koulutusta ja tyoumlhuoltoa pysy vaumln tyoumlkyv yttoumlmy yden estaumlmiseksi tai tyouml- ja ansiokyv yn palauttamiseksi

Kuntoutuksen institutionaalinen kasvu nopeutui eli monia uusia toimintoja integroitiin osaksi kuntoutusta 1960-luvulla Tuolloin kuntoutus integroitiin yhauml voimakkaammin osa ksi kansanelaumlkejaumlrjestelmaumlauml yhdessauml uuden koko kansan kattavan sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln kanssa Samalla kuntoutus liishytettiin osaksi tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumlauml (L 1341962 4 sect) sekauml pakollista liikenne- ja tapaturmavakuutusjaumlrjestelmaumlauml (L 5921963 L 3911965) Vaikka perusta luotiin 1960-luvulla toimintana kuntoutuksen institutionaalinen laajeneminen jatkui vielauml jopa pari vuosikymmentauml Kaikissa naumlissauml uusissa kuntoutuksen institushytionaaliseen kokonaisuuteen integroituneissa osissa erilaiset kuntoutusetuudet koskivat erityisesti tyoumlikaumlistauml vaumlestoumlauml Vaumlhemmaumllle huomiolle jaumlivaumlt esimerkiksi elaumlkeiaumln ylittaumlneet henkiloumlt

1960-luvun loppuun mennessauml kuntoutuksen institutionaalinen kokonaishysuus sisaumllsi jo monta erillistauml osaa eri palvelusektoreilta Ensimmaumlistauml kertaa taumltauml laajentunutta ja monimutkaista kokonaisuutta yritettiin selkiyttaumlauml kuntoushytuskomiteassa 1960-luvulla Komitea ehdotti mietinnoumlssaumlaumln yhden yhtenaumlisen kuntoutuksen hallinnon muodostamista Taumlmauml ehdotus ei kuitenkaan saanut laajempaa kannatusta Ehdotuksen kaatumista on perusteltu muun muassa hankkeen kalleudella (KM 1966 A8) Sy ynauml taumlhaumln on pidetty myoumls poliittisen tahdon puuttumista (Niemi 1986 8)

Suomalaisen yhteiskunnan 1980-luvulle saakka ulottuneen talouskasvun aikana kuntoutusjaumlrjestelmaumln institutionaalinen kokonaisuus pitkaumllti rakentui nykyisenlaiseksi 1970-luvulla tehtiin ratkaiseva paumlaumltoumls siitauml ettauml kuntoutus pidetaumlaumln osana erillisiauml hy vinvointijaumlrjestelmiauml (Miettinen ym 2011 272) ja 1980-luvun alussa taumltauml kokonaisuutta koordinoimaan asetettiin Kuntoutusasiain neuvottelukunta Neuvottelukunnan ensimmaumlinen suuri tehtaumlvauml oli uudistaa kuntoutuksen lainsaumlaumldaumlntoumlauml hajanaisuudesta johtuvien suurimpien ilmenneiden ongelmien korjaamiseksi (ks L 3541982) Tyoumlvoimapulan uhatessa tavoitteena oli saada ihmisiauml takaisin tyoumlelaumlmaumlaumln

1980-luvulla kuntoutus myoumls integroitiin aiempaa selkeaumlmmin osaksi tyoumlshyvoimahallintoa sekauml julkista sosiaali- ja terveyspalvelujaumlrjestelmaumlauml lakkautetun invalidihuoltolain myoumltauml Samalla Valtiokonttori sai hoitaakseen sotainvalidien ja -veteraanien kuntoutuksen taloudellisen tukemisen (L 1321987)

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

24

Murros ja kasvun taittuminen

Suomen hy vinvointivaltion palveluja ja tulonsiirtoja laajennettiin vielauml koko 1980-luvun ajan Seuraavalla vuosiky mmenellauml hy vinvointivaltiokehityksen kulkuun vaikutti merkittaumlvaumlsti kaksi tekijaumlauml taloudellinen lama ja EU-jaumlseny ys Edel lisel lauml v uosi k y mmenel lauml a lka nut ta louden huono kehit ys kulminoitui 1990-luvun alussa lamaan joka merkitsi julkisen talouden kasvun aumlkillistauml pysaumlhshydystauml Laman seurauksilla perustellen julkisessa keskustelussa huomio ohjattiin talouteen Vallalle nousi ajatus siitauml ettauml hy vinvointivaltiota ei saa enaumlauml paisuttaa Samansuuntaista retoriikkaa tuotti puheeseen myoumls Suomen EU-jaumlseny ys Hy vinshyvointivaltion laajentamisen sijasta alettiin puhua karsinnasta ja supistamisesta Taumlmauml oli mahdollista koska poliittinen eliitti oli naumlissauml kysymyksissauml jokseenkin yksimielinen (Julkunen 2001 63 Nurminen 2012 164) Lamaan vetoamalla oli mahdollista oikeuttaa ratkaisuja joiden sisaumlltoumlnauml oli sopeutuminen jo lamaa ennen ja siitauml riippumatta alkaneisiin muutoksiin joita 1990-luvun alkupuolella alettiin kutsua globalisaatioksi (Kettunen 2012 91) Samoilla linjoilla edellisten kirjoittajien kanssa ovat Lehto ja Blomster (1999 207ndash215) todetessaan ettauml lama helpotti uusien linjausten tekemistauml Ehkauml linjaukset olisivat olleet mahdollisia jossain muodossa ilman talouden syoumlksyaumlkin

Rauhala ym (2000 199) toteavat ettauml 1990-luvun alun lama merkitsi hy vinshyvointivaltiollisen kehityksen jatkamista uudessa tilanteessa jota ovat saumlvyttaumlneet hy vinvointivaltion kriittinen tarkastelu ja uudet poliittiset linjaukset Raija Julshykunen (2005 239ndash242) kuvaa kehitystauml hiipivaumlksi muutokseksi jolle on ollut ominaista asteittainen siirtyminen universalismista aikaisempaa valikoivampaan sosiaalipolitiikkaan Samansuuntaisen muutoksen on huomannut Pekka Kosonen (1998 388) ja kiteyttaumlnyt ettauml pohjoismaisen normatiivisen perinnoumln johon kuuluu keskeisenauml universalismi merkitys heikentyi 1990-luvulla Juho Saari (2010 44) puolestaan tiivistaumlauml ettauml ennen lamaa sosiaalipolitiikan onnistumista arvioitiin sen kyv yllauml supistaa sosioekonomisia alueellisia ja sukupuolten vaumllisiauml eroja 1990-luvulla sosiaalipolitiikan onnistumisen mittariksi nousi talouden tehokkuus sosiaalipolitiikan vaikutuksia alettiin arvioida sen mahdollisuuksilla lisaumltauml suomalaisten yritysten kilpailukykyauml

1990-luvun laman jaumllkeen on yleisesti kyseenalaistettu mahdollisuus yllaumlshypitaumlauml hy vinvointivaltion rakenteet instituutiot ja sosiaalipolitiikka Toisaalta on punnittu hy vinvointivaltion mahdollisuuksia lisaumltauml kilpailukykyauml Naumlissauml arshyvioissa hy vinvointivaltio maumlaumlritellaumlaumln korostuneesti taloudellisilla ja rahoituksen kestaumlv y yttauml koskevilla termeillauml (Julkunen 2006 63 Saari 2010 21 Nurminen 2012 164)

On myoumls esitetty ettauml on tapahtunut tai tapahtumassa siirtymauml hy vinvointishyvaltiosta kilpailuvaltioon (Sipilauml 2006 411 Moisio 2009 159) Vasta-argumenttina on kuitenkin todettu ettauml kilpailukyky ei ole uusi vaatimus vaan myoumls hyvinshy

Ashorn ja Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

25

vointivaltion rakentamisen aikana riippuvuus maailmanmarkkinoista ja kilpaishylukyky olivat mukana keskusteluissa Pohjoismaissa omaksuttiin laajalti ajattelu jonka mukaan taloudellinen kasvu sosiaalinen tasoitus ja demokratian laajeshyneminen tukevat toisiaan (Kettunen 2012 90) Taumlmaumlnhetkisessauml kilpailukykyauml koskevassa nykykeskustelussa valtiolle annetaan kuitenkin toisenlainen rooli kuin hy vinvointivaltiota laajennettaessa valtion tehtaumlvauml ei ole puuttua markkinoiden toimintaan vaan sen on panostettava innovaatiotoimintaan infrastruktuuriin ja taloudelliseen lainsaumlaumldaumlntoumloumln mitkauml parantavat yritysten kilpailuedellytyksiauml maailmanmarkkinoilla (Kettunen 2012 90 Vaumlyrynen 2012 287)

Johanna Kallio esittaumlauml ettauml ideologisen ja retorisen muutoksen ohella myoumls hy vinvointivaltion instituutiot ovat muuttuneet Selkeimmin muutokset naumlshyky vaumlt kunnallisessa sosiaali- ja terveyspalvelujaumlrjestelmaumlssauml jota on tehostettu ja markkinoistettu mikauml on johtanut palvelujen saatavuuden heikentymiseen Tehostamiseen on pyritty kilpailuttamisella ulkoistamisella ostosopimuksilla sekauml tuotannon keskittaumlmisellauml Yksity isten toimijoiden osuus on kasvanut viimeisten kymmenen vuoden aikana Retoriikan tasolla korostuvat uusien julshykisjohtamisen oppien termit kuten asiakkuus kuluttajuus sekauml yksiloumln oikeus valita itse palvelunsa (Kallio 2010 13ndash14)

1990-luvun laman myoumltauml kuntoutusjaumlrjestelmaumln uudistaminen sai uudenshylaisen kaumlaumlnteen Edellisellauml vuosikymmenellauml koettu tarve tyoumlvoiman kuntoutshytamisesta ei enaumlauml ollutkaan yhtauml ajankohtainen kuin aiemmin Vuonna 1991 tuli voimaan kuntoutuksen lainsaumlaumldaumlntoumluudistus erilaisessa yhteiskunnallisessa tilanteessa kuin sitauml oli valmisteltu Uudistus muokkasi merkittaumlvaumlsti toiminshytaa Tilanne nosti esiin myoumls uudenlaisia tarpeita tyoumlikaumlisten kuntoutukseen kuten pitkaumlaikaistyoumlttoumlmien kuntoutuksen takaisin tyoumlelaumlmaumlaumln Samalla kun kuntoutuslainsaumlaumldaumlnnoumln uudistuksella tavoiteltiin entistauml parempaa yhteistyoumltauml kuntoutuksen eri osien vaumllillauml erityisesti kuntien ja sairausvakuutuksen heikenshytynyt taloudellinen tilanne ajoi joidenkin palvelujen supistamiseen ja toimintojen kehittaumlmiseen oli entistauml vaumlhemmaumln resursseja Erityinen huomio kiinnitettiin kuntoutuksen vaikuttavuuteen samalla tavoin kuin yleisessauml hy vinvointivaltiota koskevassa keskustelussa

Kuntoutusjaumlrjestelmaumlssauml on erotettavissa samankaltainen tehokkuusnaumlkeshymysten muutos kuin sosiaalipolitiikassa Laman jaumllkeen kuntoutusjaumlrjestelmaumln uudistamisen keskusteluareenalla yhtenauml uudistamista ajavana voimana oli tehok kuus panosten ja tuotosten suhteena Keskustelussa tosin korostettiin edelleen myoumls yhdenvertaisuutta eri vaumlestoumlryhmien kesken vaikka eri kuntoushytusjaumlrjestelmien vaumllillauml olevia suuria eroja taumlssauml suhteessa ei vaumlhennettykaumlaumln

Uudella vuosituhannella kuntoutus on naumlyttaumlnyt hajanaisemmalta kuin aiemmin siinauml mielessauml ettauml yhteiset kokonaisuuden kehittaumlmis- ja keskustelushyareenat ovat hiipuneet (Miettinen 2011 56) Uusia osia ei ole liitetty kokonaisuushyteen ja sen kehittaumlminen on keskittynyt laumlhinnauml erillisiin osiin Puhe kuntoushy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

26

tuksen vaikuttavuudesta on jatkunut vilkkaana 1990-luvulta asti mutta puhe kuntoutusjaumlrjestelmaumln kokonaisuudesta hiipui

Ajatuksia tulevaisuudesta

Kuten edellauml kuvasimme pohjoismaiselle hy vinvointivaltiomallille on ollut ominaista julkisen vallan vastuu hy vinvoinnin takaamisessa mikauml on ilmennyt suurina julkisina menoina ja hyvinvointiin panostettuina resursseina laajoina julkisina palveluina ja huomattavana julkisen sektorin tyoumlllisy y tenauml Anttonen ja Sipilauml (2000 53) ovat korostaneet ettauml historia ei ole ollut eheauml kehityskaari jonka paumlaumlmaumlaumlraumlnauml olisi ollut pohjoismainen hy vinvointivaltio He kuvaavat historiaa tempoiluksi jossa ennalta arvaamattomilla tapahtumilla on taumlrkeauml sija Sosiaalipolitiikka on ollut hajanaista ja monikeskuksista eli sen toimintashylinjoja muovaamassa on ollut monia toimijoita vaikka se aika ajoin on saanut yhteiskunnallisen projektin luonteen Pauli Kettunen (2001 227) on painottanut hy vinvointivaltiohistorian poliittisuutta vaihtoehtojen kirjoa ja kamppailua Haumlnen mukaansa hy vinvointivaltion historiassa kietoutuvat toisiinsa tieto ja suunnittelu sekauml eri intressien konfliktit ja kompromissit

Juho Saari (2010 29ndash33) on kiteyttaumlnyt suomalaisen sosiaalipolitiikan rakenshytumisen kolmeen aaltoon Laajentuminen alkoi pienet lapset sairaat vanhukset ja ei-tyoumllliset kattavilla riskinhallintajaumlrjestelmillauml Naumlmauml rakentuivat vaiheittain 1970-luvulle tultaessa Toinen sosiaalipolitiikan kehittaumlmisaalto kattoi 1970- ja 1980-luvut Tuolloin luotiin tyoumlikaumlisille tarkoitetut riskinhallintajaumlrjestelmaumlt joiden y timessauml ovat tyoumlttoumlmy ys asuminen opiskelu sekauml perhe-elaumlmaumln yhshyteen sovittaminen Kolmas sosiaalipolitiikan ja hallinnoinnin aalto rakentui 1990-luvun alun lamavuosista eteenpaumlin Tavoitteena oli luoda taumlydentaumlviauml riskinhallintajaumlrjestelmiauml kun oli osoittautunut ettauml aikaisemmat jaumlrjestelmaumlt eivaumlt olleet riittaumlviauml esimerkiksi pitkaumlaikaistyoumlttoumlmille ylivelkaantuneille ja maahanmuuttajille

Kuntoutusjaumlrjestelmaumln perustaa valmisteltiin jo ennen sotia ja sotien aikaan ja jaumlrjestelmaumln rakentaminen aloitettiin 1940ndash1950-luvuilla Hy vinvointivaltion kasvun rinnalla kuntoutusjaumlrjestelmaumln institutionaalinen laajeneminen sijoittuu vahvimmin 1960-luvulle mutta yksittaumlisten palveluiden laajeneminen jatkui 1990-luvun lamaan saakka

Hyvinvointivaltion ja kuntoutusjaumlrjestelmaumln laajeneminen ja vakiintuminen naumlyttaumlvaumlt ainakin ajallisesti sijoittuvan samoille vuosikymmenille Voidaanko historiakuvauksen perusteella sanoa jotain tulevaisuudesta Aluksi on sy ytauml todeta ettauml hy vinvointivaltion tulevaisuudesta on hy vin erilaisia arvioita Juho

Ashorn ja Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

27

Saari (2010 33) on kirjoittanut ettauml naumlkemykset ovat hajaantuneet viimeisten viiden tai kymmenen vuoden aikana Jotkut havainnoijat korostavat hyvinvointishyvaltion kriisiauml Eraumls aikalaistulkinta on se ettauml olemme jo siirtyneet hy vinvointishyyhteiskuntaan jolloin yhauml suurempi osa hy vinvointipalvelujen tuottamisesta on siirretty yksityiselle sektorille ja jaumlrjestoumlille

Taumlllaisiin tulkintoihin sisaumllty y paljon poliittista retoriikkaa jaumlnnitteitauml ja epaumlvarmuustekijoumlitauml Niihin tuo suhteellisuutta sen muistaminen ettauml hy vinshyvointivaltion on vuosikymmenestauml toiseen arveltu olevan jonkinlaisessa kriisissauml ja sen toimintaan on kohdistunut epaumlilyauml ja kritiikkiauml Kritiikki on alkuajoista saakka kohdistunut hy vinvointivaltion kalleuteen sen aiheuttamiin suuriin tyoumlvoimakustannuksiin ja julkisen sektorin liian laajaan rooliin (Jokinen ja Saaristo 2006 129ndash131)

Kriisikeskustelun vastakkaista naumlkemystauml hy vinvointivaltion tulevaisuushydesta edustaa esimerkiksi aumlaumlnestyskaumlyttaumlytymistauml tutkinut Heikki Paloheimo (2010 37) Haumln toteaa ettauml suomalainen hy vinvointivaltio on muuttunut deshymokraattisen kamppailun areenaksi jolla erilaiset eturyhmaumlt yrittaumlvaumlt edistaumlauml omia tavoitteitaan Suuret universaalisin periaattein toteutetut jaumlrjestelmaumlt on otettu kaumlyttoumloumln useiden vuosikymmenten aikana Nyt on kysymys siitauml millauml tavalla olemassa oleviin hy vinvointiohjelmiin tehdaumlaumln sellaisia marginaalisia muutoksia jotka kulloinkin toisivat etua hanketta ajavalle ryhmaumllle

Kirjallisuudessa on noin 15 viimeisen vuoden aikana yleistynyt tulkinta joka on tavallaan kriisiy ty vaumln hyvinvointivaltion ja hitaan muutoksen vaumllimuoto Englanniksi on kaumlytetty termiauml retrenchment (peraumlaumlntyminen) Suomessa Raija Julkunen (2005 239ndash242) on kirjoittanut hiipivaumln muutoksen politiikasta Eija Nurminen (2012 160 ndash170) arvioi ettauml hy vinvointipolitiikkaan ei lisaumltauml enaumlauml uusia resursseja vaan hoidetaan se mihin on sitouduttu

Edellauml esitetyn mukaisesti kuntoutusjaumlrjestelmauml naumlyttaumlauml seuranneen hyvinshyvointijaumlrjestelmaumln yleistauml kehityskulkua Olisiko kuntoutusjaumlrjestelmaumlstaumlkin osushyvampaa puhua kuntoutusyhteiskuntana Jaumllkimmaumlistauml sanavalintaa perustelisi se ettauml kuntoutusjaumlrjestelmaumln kokonaisuuden kehittaumlmisen areenat naumlyttaumlisivaumlt vaumlistyneen ja kuntoutus kenties integroituu yhauml vahvemmin normaaliksi osaksi terveydenhuoltoa tyoumlllistaumlmistoimenpiteitauml koulutussektoria ja muita palveluja Tarvitseeko enaumlauml siis tavoitella erillistauml kuntoutusjaumlrjestelmaumlauml vain onko kunshytoutus pysyvaumlsti integroitunut osaksi eri palveluja

Kuntoutuksen yhteydessauml viime vuosina on keskusteltu niin kutsutusta reshyhabsauruksesta mikauml viittaa siihen ettauml kuntoutus on jaumlaumlnyt jaumllkeen esimerkiksi tyoumlmarkkinoiden tarpeisiin naumlhden (Suikkanen ja Lindh 2007) Taumlllauml hetkellauml keskustellaan kuitenkin elaumlkeiaumln lykkaumlaumlmisestauml ja tyoumluran pidentaumlmisestauml minkauml saavuttamiseksi kuntoutusta ja sen ajantasaistamista tarvitaan yhauml enemmaumln Kuntoutuksen eri osia onkin huomioitu viimeaikaisissa keskusteluissa kuten laumlaumlkinnaumlllinen kuntoutus rahoituksen monikanavaisuutta koskevassa raporshy

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

28

tissa (THL 2010 58) Keskusteluista kuitenkin puuttuu kuntoutusjaumlrjestelmaumln kokonaisuuden naumlkoumlkulma jossa huomioitaisiin taumlhaumln kokonaisuuteen kuuluvat monet osat

Kuten edellauml esitimme arviot hy vinvointivaltion tulevaisuudesta ovat hy vin erilaisia Yhteistauml tulevaisuuden haarukoinnille naumly ttaumlisi olevan hitaan muutoksen skenaario polkuriippuvuus ei salli aumlkillisiauml muutoksia Seuraavaksi onkin kysyttaumlvauml viittaavatko taumlmaumln hetken yhteiskunnalliset kehityskulut polshykuriippuvuuden katkeamiseen

Laumlhitulevaisuuden merkittaumlvaumlt valtiota ja kuntoutusta muovaavat ratkaisut tulevat koskemaan ainakin tyoumlurien pidentaumlmistauml ja elaumlkepolitiikkaa Taumlhaumln kiinshyteaumlsti liitty vaumlt kunta- ja palvelurakennetta terveydenhuollon monikanavaisuuden purkua ja vaumlestoumln eriarvoistumiskehitystauml koskevat paumlaumltoumlkset ovat hy vinvointishyvaltion ydinkysymyksiauml Lisaumlksi Euroopan kehityksen suunta ja globalisaatio heijastuvat Suomeen aikaisempaa suoremmin erityisesti talouspolitiikan kautta Hiilamo ym (2010) ovat tarkastelleet suomalaisen hy vinvointivaltion kehitystauml ja tulevaisuuden naumlkymiauml nostaen esiin asioita joita on mahdollista tarkastella myoumls kuntoutusjaumlrjestelmaumln naumlkoumlkulmasta Pohdimme seuraavaksi kuntoutusshyjaumlrjestelmaumln tulevaisuutta naumlistauml naumlkoumlkulmista peilaten samalla edellauml kuvattua jaumlrjestelmaumln kehitystauml

Tyoumlurien pidentaumlminen ja elaumlkepolitiikka

Taumlllauml hetkellauml suurena suomalaisen hy vinvointivaltion tulevaisuuden haasteena naumlhdaumlaumln vaumlestoumln ikaumlaumlntyminen sitauml seuraava tyoumlikaumlisen vaumlestoumln vaumlheneminen ja mahdollinen tyoumlvoimapula Suurin koetinkivi suomalaisessa hy vinvointivaltiossa tulee olemaan tyoumlvoimaosuuden nostaminen Taumlmauml vaatii kaikkien ikaumlluokkien tyoumlurien pidentaumlmistauml ja tyoumlssaumlolon lisaumlaumlmistauml Vaumlestoumln ikaumlaumlntymisen ensimmaumlishynen aalto sijoittuu vuosiin 2010 ndash2030 jolloin elaumlkemenot kasvavat huomattavasti (Hiilamo ym 2010 12) Tulevaisuuden haasteet naumly ttaumlvaumlt siis samankaltaisilta kuin arvioitiin jo 1980-luvulla Siltauml pohjalta kuntoutusjaumlrjestelmaumlaumlkin laumlhdettiin uudistamaan tavoitteena saada ihmisiauml tyoumlelaumlmaumlaumln ja pitaumlauml heidaumlt siellauml Periaatshyteessa tavoitteet voisivat nyt olla samankaltaiset mutta mitaumlaumln suurta uudistusta kuntoutuksen osalta ei olla suunnittelemassa tai siitauml ei ole ainakaan keskusteltu julkisuudessa Kertooko se jotain kuntoutuksen asemasta nyt ja sen hiipumisesta Kuitenkin tyoumlllisy ysasteen nostamisesta puhutaan taumlllauml hetkellauml ja on sanottu ettauml elaumlkkeiden rahoituksen turvaamiseksi on pitkaumln aikavaumllin talouskehitykshysen oltava suotuisa Tyoumlllisyysasteen pitaumlisi nousta runsaaseen 70 prosenttiin ja elaumlkkeellesiirtymisiaumln odotteen pitaumlisi kasvaa (Hiilamo ym 2010 13)

Ashorn ja Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

29

Naumlkemyksiauml hyvinvointivaltiosta ja kuntoutuksesta

Suomalaisesta hyvinvointivaltiosta on esitetty erilaisia tulevaisuudenkuvia joista yksi mahdollinen vaihtoehto on niin kutsuttu kuihtumisskenaario Siinauml tulevaishysuudenkuvassa veroja ei koroteta eikauml julkisen talouden velkaa pyritauml saamaan hallintaan nopeasti ndash tai vaihtoehtoisesti veroja korotetaan mutta tulot kaumlytetaumlaumln velan nopeaan takaisinmaksuun Julkisia menoja ei leikata mutta ei myoumlskaumlaumln kasvateta (Hiilamo ym 2010 26) Taumlmaumln naumlkemyksen mukaan julkiset palvelut heikkenevaumlt samoin kuin palvelutasokin suhteessa palveluihin joita yksityinen sektori tarjoaa Alueelliset erot samoin kuin hy vinvointipalvelutkin kasvavat erityisesti yksityisessauml palvelutuotannossa

Mikaumlli taumlllainen hahmotelma toteutuu tarkoittaako se ettauml myoumls kuntoutus kuihtuu Ainakin se voisi aumlaumlritapauksessa tarkoittaa sitauml ettauml ne kuntoutuksen osat joita rahoitetaan julkisin varoin kuten kunnallisen sosiaali- ja terveysshypalvelujaumlrjestelmaumln tyouml- ja elinkeinohallinnon ja Kelan jaumlrjestaumlmauml toiminta kuihtuvat Painotus taumlssauml hahmotelmassa on yksityisellauml puolella Taumlmaumlnkaltaista kuntoutuksen kehityskulkua jossa kuntoutus nykyisenlaisena kokonaisuutena hiipuisi on kuitenkin vaikeaa uskoa

Voisiko kuntoutusta kokonaisuutena tulevaisuudessa edistaumlauml esimerkiksi niin kutsuttu hy vinvointivaltion kehittaumlmisen skenaario Sen mukaan julkisia menoja kasvatetaan ja suunnataan siten ettauml tyoumlllisy ysaste nousee ja hy vinvointishypalvelujen tuottavuus paranee Taumlssauml tavoite olisi ainakin tyoumlllisy ysasteen nostashyminen jolloin tavoite voisi olla kuntoutuksen kokonaisuuden kehittaumlminen kosshyka monenlaisen kuntoutuksen avulla on mahdollista saada ihmisiauml tyoumlelaumlmaumlaumln Jos painopiste on julkisella puolella sekin voi toisaalta vahvistaa yksipuolisesti joitakin kuntoutuksen osia jotka taumlssauml tapauksessa olisivat julkisrahoitteisia Siten uudistuksen ulkopuolelle jaumlisi esimerkiksi jotkin vakuutusrahoitteiset osat

Erilaiset hy vinvointivaltiosta esitetyt skenaariot tuovat esiin mielenkiintoisia naumlkoumlkulmia myoumls kuntoutuksen kokonaisuuden mahdollisista kehityssuunnista Esiin nousee kuitenkin kysymys siitauml kattavatko eri skenaariot kuntoutuksen kehittaumlmisen kokonaisuutena Onko naumliden hahmotelmien avulla siis edes mahdollista tarkastella koko kuntoutuksen kokonaisuuden elinvoimaisuutta Pelkkauml hy vinvointivaltio-orientaatio voi helposti painottua vain kuntoutuksen verorahoitteisiin osiin ja sitauml vastoin julkisen sektorin hiipuminen voi painottaa vakuutusrahoitteista osaa Naumlistauml pitaumlisi saada jonkinlainen vaumllimuoto jotta koko kuntoutuksen moninainen ja monien eri instituutioiden ja rahoituspohjien muodostama kokonaisuus tulisi otetuksi huomioon

Kuntoutus muuttuu entauml kuntoutusjaumlrjestelmauml

30

Eurooppa ja globalisaatio

Hyvinvointivaltion kehitys ei ole enaumlauml pitkaumlaumln aikaan riippunut vain kansallishysista ratkaisuista Euroopan unionin raha- ja talouspolitiikka asettavat julkiselle taloudelle reunaehtoja ja vaikuttavat naumlin Suomen sosiaalipolitiikkaan Myoumls globaalissa jaumlrjestelmaumlssauml ja taloudessa tapahtuvat muutokset heijastuvat suoraan ja Euroopan unionin suodattamina suomalaiseen hy vinvointivaltioon

Keskeistauml EU-retoriikassa on talouskasvun ja talouden kilpailuky vyn asetshytuminen sosiaalipolitiikan uudistamisen oikeuttajiksi Retoriikassa sosiaaliposhylitiikka naumlhdaumlaumln laumlhtoumlkohtaisesti talouspolitiikalle alisteisena ja sosiaaliturvan nykyisen tilanteen uskotaan johtavan vakaviin sekauml pitkitty viin valtiontalouden ongelmiin Euroopan unionin poliittinen retoriikka alleviivaa muutoksen vaumllttaumlshymaumlttoumlmy yttauml ja antaa kansallisille paumlaumlttaumljille oikeutuksen toimia (Kallio 2010 13)

Euroopan rdquososiaalisesta visiostardquo puhutaan yleensauml yksiloumlllisten mahdollishysuuksien ja investointien kaumlsitteillauml yhteiskunnallisten riskien ongelmien ja kusshytannusten sijaan Samalla huomio suuntautuu perinteisestauml sosiaalipolitiikasta ndash ja sen yhteistauml vastuuta ja kollektiivista hy vinvointia korostavista toimista ndash kohti yksiloumln suurempaa vastuuta ja politiikan merkitystauml taumlmaumln vastuun kantamisen tukemisessa Unioni tavoitteleekin yhauml aktiivisempaa roolia jaumlsenvaltioidensa muutosten vauhdittajana ohjaajana ja tukijana (Palola 2010 272)

Sipilauml ym (2009 184) ovat esittaumlneet tavoitteet joihin talousvetoinen Eushyrooppa pyrkii hy vinvointipolitiikalla

1 Valtio pyrkii pienentaumlmaumlaumln sosiaalisia riskejauml ehkaumlisemaumlllauml niiden riskejauml ja sosioekonomisia seurauksia

2 Valtio investoi ihmisiin edistaumlmaumlllauml ja kehittaumlmaumlllauml sosiaalista ja inhimillistauml paumlaumlomaa

3 Valtio tukee sosiaalista yhtenaumlisy yttauml ehkaumlisemaumlllauml syrjaumlytymistauml ja marshyginalisaatiota

Listan voi kiteyttaumlauml niin ettauml valtion rooli hy vinvointipolitiikan takaajana on huomattavasti kaventunut mutta edelleen pyritaumlaumln tarjoamaan kansalaisille turvaa vapaita markkinavoimia vastaan Kun hy vinvointivaltion kerrostumia perataan ja maumlaumlritetaumlaumln tarjottavien palvelujen sisaumlltouml ei taumltauml perustella yhteisshykunnallisella ideologialla vaan tehokkuuden termein (esim Korkman 2012)

Pohdinta

Hyvinvointivaltion historia on helppo kirjoittaa vaiheiksi ja historiasta voidaan olla suhteellisen yksimielisiauml Kuntoutuksen kokonaisuus on muotoutunut

Ashorn ja Miettinen Kuntoutus hyvinvointivaltion kerrostumissa

31

rinnak kain hy vinvointivaltiokehityksen kanssa Toisaalta naumly ttaumlauml siltauml ettauml kuntoutuksella on oma itsenaumlinen polkunsa eraumlaumlnlaisena hy vinvointivaltion taumlydentaumljaumlnauml Hyvinvointivaltio on perinteisesti ajanut heikompien etuja mutta kuntoutusjaumlrjestelmauml on alkujaan keskittyny t tyoumlikaumlisiin tavoitteena kuntouttaa ihmisiauml toumlihin Vasta myoumlhemmin kuntoutusjaumlrjestelmauml on pyrkinyt vastaamaan heikompiosaisten kuntoutustarpeeseen Jaumlrjestelmauml on rakentunut osa kerrallaan ja aiemmin tehdyt paumlaumltoumlkset ovat ohjanneet uusien ratkaisujen tekemisessauml Kunshytoutusjaumlrjestelmaumln historiassa tehdyt ratkaisut viittaavat siihen ettauml kuntoutukshysen kokonaisuuteen on muotoutunut polkuriippuvuus Esimerkiksi hajanaiseksi osoittautunutta jaumlrjestelmaumlauml ei ole laumlhdetty konkreettisesti yhdistaumlmaumlaumln vaan on panostettu yhteistyoumln kehittaumlmiseen ilman ettauml rakenteisiin olisi koskettu

Yhdenlainen kuntoutusjaumlrjestelmaumln mahdollisuus muutokseen avautui 1980- ja 1990-luvuilla jolloin iso lainsaumlaumldaumlntoumluudistus naumlhtiin yhdeksi ratshykaisuksi vastata tulevaisuuden tyoumlvoimapulaan (ks Miettinen 2011 69 ndash71) Tuolloin muutoksen mahdollisuuden avautumiseksi tarvittavat ehdot (ongelma jaumlrjestelmaumlssauml ratkaisu ongelmaan ja suotuisa poliittinen tahtotila) taumlyttyivaumlt (ks Kingdon 1995) Kuten edellauml kuvasimme lama muutti tilannetta olennaisesti ja esimerkiksi kuntien resurssit kehittaumlauml toimintaansa pienenivaumlt ja taumlmauml niin kutsuttu mahdollisuuksien ikkuna tavallaan sulkeutui

Taumlllauml hetkellauml sekauml hyvinvointivaltiokehitykseen ettauml kuntoutukseen liittyviauml valtakunnallisia muutoksia ovat poliittiset esitykset tyoumluran pidentaumlmisestauml ja kuntarakenteen sekauml sosiaali- ja terveydenhuoll