kurs 5: ceea 5: neuromiši ćna blokada, regionalna anestezija i

Kurs 5: CEEA 5: Neuromišićna blokada, regionalna anestezija iterapija bolaterapija bola

Naziv teme: Preventivna analgezijaDatum: 01.03.2018.Jezik: srpskiGrad: KopaonikZemlja: SrbijaPredavač: prof.dr Nebojša Lađević, dr Jelena Jovičić

www.esahq.org/education/courses-in-anaesthesiology/ceea-courses

Preventivna analgezijaPreventivna analgezijaPreventivna analgezijaPreventivna analgezija

prof. dr prof. dr Nebojša LađevićNebojša Lađevićdr Jelena Jovičićdr Jelena Jovičić

Centar za anesteziologiju i reanimatologiju KCSCentar za anesteziologiju i reanimatologiju KCS

Definicija bola Definicija bola

Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damageactual or potential tissue damage or described in terms of such damage(Interanational Association for the Study of Pain (Interanational Association for the Study of Pain -- IASP 1991)IASP 1991)

Mehanizam nastanka akutnog postoperativnog Mehanizam nastanka akutnog postoperativnog bolabola

TRANSDUKCIJATRANSDUKCIJA

Oštećenje tkiva Oštećenje tkiva

KONDUKCIJAKONDUKCIJA

AAδδ i C vlaknima do i C vlaknima do Oštećenje tkiva Oštećenje tkiva prouzrokuje prouzrokuje

inflamaciju,COX inflamaciju,COX enzimom enzimom

posredovanaposredovana

AAδδ i C vlaknima do i C vlaknima do neurona I reda neurona I reda

(dinamički odgovor (dinamički odgovor nervnog i imunog nervnog i imunog

sistema)sistema)

MODULACIJAMODULACIJAPERCEPCIJAPERCEPCIJA MODULACIJAMODULACIJA

od neurona I reda, od neurona I reda, zadnji rogovi KM zadnji rogovi KM (NMDA, AMPA (NMDA, AMPA

receptori)receptori)

PERCEPCIJAPERCEPCIJA

CNS: senzorni CNS: senzorni korteks, amigdale, korteks, amigdale,

hypotalamus, hypotalamus, talamustalamus

Benzon H, Raja S,Fishman S et al. Essentials of Pain medicine.Elseviers Sounders 2011 (3rd Edition)Benzon H, Raja S,Fishman S et al. Essentials of Pain medicine.Elseviers Sounders 2011 (3rd Edition)


llokalna inflamatorna reakcija pokreće kaskadu generalizovanihokalna inflamatorna reakcija pokreće kaskadu generalizovanihbiohemijskih i bihevioralnih promenabiohemijskih i bihevioralnih promena


različitarazličita percepcija bolne draži nakon percepcija bolne draži nakon iste iste vrste hirurgijevrste hirurgije

zajednički zajednički postopertaivni modalitet tretiranja bolapostopertaivni modalitet tretiranja bola

perioperativniperioperativni prediktivni faktori prediktivni faktori ““ problematičneproblematične ““ kontrole postoperativnog bolakontrole postoperativnog bola

Gerbershagen H,Aduckathil S,Van Wijck A et al.Pain intensity on the First Day after surgery: A prospective cohort study.AnestGerbershagen H,Aduckathil S,Van Wijck A et al.Pain intensity on the First Day after surgery: A prospective cohort study.Anestheshesiology 2013;118:934iology 2013;118:934--4444

Gerbershagen H,PogatzkiGerbershagen H,Pogatzki--Zahn,Aduckathil S et al.ProcedureZahn,Aduckathil S et al.Procedure--specific risk factor analisys for the development of severe postopetatspecific risk factor analisys for the development of severe postopetative ive pain;Anesthesiology 2014;20:12pain;Anesthesiology 2014;20:12--1818

Hroni čni postoperativni bolHroni čni postoperativni bol

�� 33--6 meseci nakon očekivanog vremena zarastanja hirurške rane (hirurški uzroci 6 meseci nakon očekivanog vremena zarastanja hirurške rane (hirurški uzroci isključeni)isključeni)

�� usled presecanja nerava i usled presecanja nerava i “ pog“ pogrreešne šne ”” reparacije nervareparacije nerva

�� visoka incidenca uprkos primenjenim terapijskim merama (30visoka incidenca uprkos primenjenim terapijskim merama (30--50% posle 50% posle mastektomije, torakotomije, CABG, hernija, amputacije ekstremiteta)mastektomije, torakotomije, CABG, hernija, amputacije ekstremiteta)

�� direktna posledica nedovoljno dobro tretiranog akutnog postoperativnog bola direktna posledica nedovoljno dobro tretiranog akutnog postoperativnog bola (intenzitet akutnog postoperativnog bola(intenzitet akutnog postoperativnog bola-- 20%)20%)(intenzitet akutnog postoperativnog bola(intenzitet akutnog postoperativnog bola-- 20%)20%)

�� neprepoznati individualni faktora rizikaneprepoznati individualni faktora rizika

Kehlet H,Jansen TS,Woolf CL.Persistent postsurgical pain:risk factors and prevention.Lancet 2006;367:1618Kehlet H,Jansen TS,Woolf CL.Persistent postsurgical pain:risk factors and prevention.Lancet 2006;367:1618--2525

Negativni prediktivni faktori kontrole akutnog Negativni prediktivni faktori kontrole akutnog postoperativnog bola postoperativnog bola

�� individualan doživljajindividualan doživljaj�� individualan doživljajindividualan doživljaj

�� multifaktorijano iskustvomultifaktorijano iskustvo

�� kulturološka i verska ubeđenjakulturološka i verska ubeđenja

�� prethodno iskustvo sa bolomprethodno iskustvo sa bolom

�� očekivanjeočekivanje

�� raspoloženje raspoloženje

HinrichsHinrichs--Rocker A,Schulz K,Jarvinen I et al.Psychosocial predictors and Rocker A,Schulz K,Jarvinen I et al.Psychosocial predictors and corelates for chronic postcorelates for chronic post--surgical painsurgical pain--a systematic review.Eur J Paun a systematic review.Eur J Paun 2009;13:7192009;13:719--3030

Schug Stephan ASchug Stephan A.. Chronic Pain after Surgery or InjuryChronic Pain after Surgery or Injury..Pain Clinical Updates Pain Clinical Updates 2011 2011 ;19 :28;19 :28--3333

Multimodalni pristup tretmanu akutnog Multimodalni pristup tretmanu akutnog postoperativnog bolapostoperativnog bola

�� kombinovana primena nefarmakoloških i farmakoloških postupakakombinovana primena nefarmakoloških i farmakoloških postupaka�� kombinovana primena nefarmakoloških i farmakoloških postupakakombinovana primena nefarmakoloških i farmakoloških postupaka

�� preoperativno, intraoperativno i postoperativnopreoperativno, intraoperativno i postoperativno

�� kombinacija postupaka ističe sinergizam/aditivni efekatkombinacija postupaka ističe sinergizam/aditivni efekat

�� kombinacija postupaka redukuje profil neželjenih efekata kombinacija postupaka redukuje profil neželjenih efekata

Buvanendran A,Kroin JS.Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain.Curr Opin Anaesthesiol 2009;22:588Buvanendran A,Kroin JS.Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain.Curr Opin Anaesthesiol 2009;22:588--9393

Brennan TJ.Pathophysiology of postoperative pain.Pain 2011;152 :33Brennan TJ.Pathophysiology of postoperative pain.Pain 2011;152 :33--4444

Wu C,Raja S.Treatment of acute postoperative pain.Lancet 2011;377:2215Wu C,Raja S.Treatment of acute postoperative pain.Lancet 2011;377:2215--2525


Preemtivna analgezijaPreemtivna analgezijaprimenprimenaa analgetske terapije pre bolnog stimulusa koja bi trebalo da smanji analgetske terapije pre bolnog stimulusa koja bi trebalo da smanji promene napromene na sinapsama u zadnjim rogovima kičmene moždine i tako prevenira sinapsama u zadnjim rogovima kičmene moždine i tako prevenira centralnu senzitizaciju posredovanu perifernim C vlaknimacentralnu senzitizaciju posredovanu perifernim C vlaknimacentralnu senzitizaciju posredovanu perifernim C vlaknimacentralnu senzitizaciju posredovanu perifernim C vlaknima

primena se nastavlja i postoperativnoprimena se nastavlja i postoperativno (uz osnovnu analgeziju)(uz osnovnu analgeziju)

najjanajjači perioperativni triger nastaje intraoperativno či perioperativni triger nastaje intraoperativno

preemtivni efekat prisutan neposredno postoperativno (kontrola bola, potrošnja preemtivni efekat prisutan neposredno postoperativno (kontrola bola, potrošnja preemtivni efekat prisutan neposredno postoperativno (kontrola bola, potrošnja preemtivni efekat prisutan neposredno postoperativno (kontrola bola, potrošnja analgetika)analgetika)

Wall PD. The prevention of postoperative pain. Pain 1988;33: 289Wall PD. The prevention of postoperative pain. Pain 1988;33: 289--290290

Katz J,Kavangagh BP,Sandler AN et al.Preemtive analgesia . Clinical evidence of neuroplsticity contributing to postoperative Katz J,Kavangagh BP,Sandler AN et al.Preemtive analgesia . Clinical evidence of neuroplsticity contributing to postoperative paipain.Anesthesiology n.Anesthesiology 1992;77:4361992;77:436--4646


Preventivna analgezijaPreventivna analgezijahipersenzitivnost i nocicepcija postinciziono su posledica senzitivnosti hipersenzitivnost i nocicepcija postinciziono su posledica senzitivnosti nociceptora tokom celog perioperativnog perioda (efikasnost, dužina primene)nociceptora tokom celog perioperativnog perioda (efikasnost, dužina primene)nociceptora tokom celog perioperativnog perioda (efikasnost, dužina primene)nociceptora tokom celog perioperativnog perioda (efikasnost, dužina primene)

analgetici ili farmakoloanalgetici ili farmakološke supstance koje ne pripadaju grupi analgetikaške supstance koje ne pripadaju grupi analgetika

uglavnom početna preinciziona primena farmakoloških analgetskih postupakauglavnom početna preinciziona primena farmakoloških analgetskih postupaka

intraoperativna i postoperativna primena farmakoloških supstanci intraoperativna i postoperativna primena farmakoloških supstanci intraoperativna i postoperativna primena farmakoloških supstanci intraoperativna i postoperativna primena farmakoloških supstanci (postoperativni triger je najjači zbog reparatornih procesa i inflamacije)(postoperativni triger je najjači zbog reparatornih procesa i inflamacije)

Katz J, McCartney CJ. Current status of preKatz J, McCartney CJ. Current status of pre--emptive analgesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2002;15:435emptive analgesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2002;15:435––441441

Vadivelu N,Mitra S,Schermer E et al.Preventive analgesia for postoperative painVadivelu N,Mitra S,Schermer E et al.Preventive analgesia for postoperative pain--broader concept.Local and Regional Anesthesia 20broader concept.Local and Regional Anesthesia 2014;7:1714;7:17--2222


Preventivna analgezijaPreventivna analgezijacilj je smanjiti potrošnju analgetika uz bolju kontrolu bolacilj je smanjiti potrošnju analgetika uz bolju kontrolu bola

prisustvo analgetskog efekta primenjene farmakološke supstance nakon 5,5 prisustvo analgetskog efekta primenjene farmakološke supstance nakon 5,5 poluvremena eliminacije (kada direktni efekat nestane) poluvremena eliminacije (kada direktni efekat nestane)

bolji kvalitet postoperativnog oporavka i kvalitet života nekoliko meseci posle bolji kvalitet postoperativnog oporavka i kvalitet života nekoliko meseci posle operacijeoperacije

ne postoji konsenzus o tačnom trenutku kada započeti primenu niti koliko dugo ne postoji konsenzus o tačnom trenutku kada započeti primenu niti koliko dugo ne postoji konsenzus o tačnom trenutku kada započeti primenu niti koliko dugo ne postoji konsenzus o tačnom trenutku kada započeti primenu niti koliko dugo primenjivati preventivnu analgezijuprimenjivati preventivnu analgeziju

prevencija posledica produprevencija posledica produžene nocicepciježene nocicepcije

Dahl J,Kehlet H.Preventive analgesia.Curr Opinion in Anesthesiology 2011;24:331Dahl J,Kehlet H.Preventive analgesia.Curr Opinion in Anesthesiology 2011;24:331--3838

Katz J,Clarke H,Seltzer Z.Preventive analgesiaKatz J,Clarke H,Seltzer Z.Preventive analgesia--Quo vadimus? Anesthesia &Analgesia 2011;113:1242Quo vadimus? Anesthesia &Analgesia 2011;113:1242--5050

Preventivna analgezijaPreventivna analgezija-- mesto dejstva mesto dejstva farmakoterapijefarmakoterapije

KONDUKCIJA

REGIONALNA

PERCEPCIJA

COX2 INHIBITORINSAILACETAMINOFEN

TRANSDUKCIJATRANSDUKCIJANSAILNSAILCOX2 INHIBITORICOX2 INHIBITORIKORTIKOSTEROIDIKORTIKOSTEROIDI

REGIONALNA ANESTEZIJA

MODULACIJA

NSAILCOX2 INHIBITORIKORTIKOSTEROIDIKETAMINα2-δ-LIGANDIα2-AGONISTI

Schug S,Palmer G,Scott D et al. Preventive and preSchug S,Palmer G,Scott D et al. Preventive and pre--emptive analgesia. In: Acute Pain Management:scientific emptive analgesia. In: Acute Pain Management:scientific Evidence.Australian and New Zeeland College of Anaesthetists 4th Ed 2015;1:23Evidence.Australian and New Zeeland College of Anaesthetists 4th Ed 2015;1:23--2424

Nesteriodni antinflamatorni lekovi (NSAIL) iNesteriodni antinflamatorni lekovi (NSAIL) iselektivni COX 2 inhibitori (Koksibi)selektivni COX 2 inhibitori (Koksibi)

Mehanizam dejstvaMehanizam dejstva::•• ↓ uslove za stvaranje periferne senzitizacije (redukuju lokalni inflamatorni ↓ uslove za stvaranje periferne senzitizacije (redukuju lokalni inflamatorni

odgovor,inhibiraju neurohemijsku kaskadu)odgovor,inhibiraju neurohemijsku kaskadu)odgovor,inhibiraju neurohemijsku kaskadu)odgovor,inhibiraju neurohemijsku kaskadu)

•• inhibitori COX 1(konstitutivna forma) i COX 2 (inducibilna forma)inhibitori COX 1(konstitutivna forma) i COX 2 (inducibilna forma)

•• ↓ uslove za stvaranje prostaglandina iz arahidonske kiseline↓ uslove za stvaranje prostaglandina iz arahidonske kiseline

•• aditivni efekat sa svim ostalim komponentama multimodalnog pristupaaditivni efekat sa svim ostalim komponentama multimodalnog pristupa

FarmakologijaFarmakologija::

•• slabe kiseline (na fiziološkom pH su jonizovane, pH ˂ 7,4 precipitirane)slabe kiseline (na fiziološkom pH su jonizovane, pH ˂7,4 precipitirane)

•• COX2 enzimCOX2 enzimvećeg afiniteta za supstrate (posedovanje hidrofobnog lanca sa većeg afiniteta za supstrate (posedovanje hidrofobnog lanca sa drugačijim konformacionim promenama)drugačijim konformacionim promenama)drugačijim konformacionim promenama)drugačijim konformacionim promenama)

Buvanendran A, Kroin JS, Tuman KJ, et al. Effects of perioperative administration ofBuvanendran A, Kroin JS, Tuman KJ, et al. Effects of perioperative administration of a selective cyclooxygenase 2 inhibitor on pain management a selective cyclooxygenase 2 inhibitor on pain management and recovery ofand recovery of function after knee replacement: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290:2411function after knee replacement: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290:2411––88

Fitzgerald G,Patrono C.The Coxibs, selective inhibitors of ciclooxigenase 2.N Engl Med J 2001.345:433Fitzgerald G,Patrono C.The Coxibs, selective inhibitors of ciclooxigenase 2.N Engl Med J 2001.345:433--441441

Nesteriodni antinflamatorni lekovi (NSAIL) iNesteriodni antinflamatorni lekovi (NSAIL) iselektivni COX 2 inhibitori (Koksibi) selektivni COX 2 inhibitori (Koksibi) -- primenaprimena

�� efikasni kod minimalno invazivnih operativnih procedura (VATS, efikasni kod minimalno invazivnih operativnih procedura (VATS, laparoskopija)laparoskopija)

�� ortopedska hirurgija ortopedska hirurgija ––Ketoprofen/Ketorolac (osim spinalne hirurgije)Ketoprofen/Ketorolac (osim spinalne hirurgije)�� ortopedska hirurgija ortopedska hirurgija ––Ketoprofen/Ketorolac (osim spinalne hirurgije)Ketoprofen/Ketorolac (osim spinalne hirurgije)

�� neurohirurgija , ORL i MFHneurohirurgija , ORL i MFH

Oprez kod NSAIL: Oprez kod NSAIL: ↓ bubreg, ulkusna bolest, kardiovaskularna bolest, stariji ↓ bubreg, ulkusna bolest, kardiovaskularna bolest, stariji pacijenti, deca ˂5 godina, poslednji trimestar trudnoće (DAP)pacijenti, deca ˂5 godina, poslednji trimestar trudnoće (DAP)

Tippana E,Bachmann M, Kalso E,Pere P. Effect of paracetamol and coxib with or without dexametasone after laparoscopic Tippana E,Bachmann M, Kalso E,Pere P. Effect of paracetamol and coxib with or without dexametasone after laparoscopic cholecystectomy.Acta Anaesthesiol Scand 2008;52:673cholecystectomy.Acta Anaesthesiol Scand 2008;52:673--8080

Li Q, Zhang Z ,Cai Z. HighLi Q, Zhang Z ,Cai Z. High--dose ketorolac affects adult spinal fusion: a metadose ketorolac affects adult spinal fusion: a meta--analysis of the effect of perioperative nonsteroidanalysis of the effect of perioperative nonsteroidal antial anti--inflammatory drugs on spinal fusion. Spine 2011; 36: 461inflammatory drugs on spinal fusion. Spine 2011; 36: 461––6868

Sun T, Sacan O, White PF et al. Perioperative versus postoperative celecoxib on patient outcomes after major plastic surgery Sun T, Sacan O, White PF et al. Perioperative versus postoperative celecoxib on patient outcomes after major plastic surgery proprocedures. cedures. Anesth Analg 2008;106: 950Anesth Analg 2008;106: 950––5858

AcetaminofenAcetaminofen

MMehanizehanizaam dejstvam dejstva-- nedovoljno ranedovoljno razjašnjen:zjašnjen:

•• ↓COX3 (forma COX1 u CNSu)↓COX3 (forma COX1 u CNSu)

•• ↓NMDA,↑endokanabinoidnih receptora, ↑spinalnih descendentnih ↓NMDA,↑endokanabinoidnih receptora, ↑spinalnih descendentnih •• ↓NMDA,↑endokanabinoidnih receptora, ↑spinalnih descendentnih ↓NMDA,↑endokanabinoidnih receptora, ↑spinalnih descendentnih serotonergičkih putevaserotonergičkih puteva

•• derivat je fenola (10derivat je fenola (10--40% vezane forme), intenzivno prolazi HE barijeru 40% vezane forme), intenzivno prolazi HE barijeru

•• AM404 (endogeni kanabinoid):deacetilacijom i konjugacijom sa AM404 (endogeni kanabinoid):deacetilacijom i konjugacijom sa arahidonskom kiselinom, čime se ↑CB1 i TRPV1 (↑endogenih kanabinoida, arahidonskom kiselinom, čime se ↑CB1 i TRPV1 (↑endogenih kanabinoida, ↓COX)↓COX)

•• minimalan periferni efekat (visoko bezbedan)minimalan periferni efekat (visoko bezbedan)

Kam PCA,So A. COXKam PCA,So A. COX--3: uncertainties and controversies. Curr Anaesth Crit Care 2009; 20: 503: uncertainties and controversies. Curr Anaesth Crit Care 2009; 20: 50––5353

Graham GG, Scot KF. Mechanism of action of paracetamol. Am J Ther 2005;12:46Graham GG, Scot KF. Mechanism of action of paracetamol. Am J Ther 2005;12:46--5555

Acetaminofen Acetaminofen -- primenaprimena

�� preventivna analgezija 15mg/kg iv, 1 sat pre operacije preventivna analgezija 15mg/kg iv, 1 sat pre operacije

�� ortopedska hirurgija ortopedska hirurgija –– efekat u prvih 24 sata efekat u prvih 24 sata

OprezOprez: prva dva trimestra trudnoće (preeklampsija), pacijenti sa astmom, : prva dva trimestra trudnoće (preeklampsija), pacijenti sa astmom, OprezOprez: prva dva trimestra trudnoće (preeklampsija), pacijenti sa astmom, : prva dva trimestra trudnoće (preeklampsija), pacijenti sa astmom, pacijenti sa insuficijentnom funkcijom jetre pacijenti sa insuficijentnom funkcijom jetre (proces oksidacije)(proces oksidacije)

Toygar P, Akkaya T, Ozkan D, Ozel O, Uslu E, Gümüş H. Does IV paracetamol haveToygar P, Akkaya T, Ozkan D, Ozel O, Uslu E, Gümüş H. Does IV paracetamol have preemptive analgesic effect on lumbar disc surgeries?preemptive analgesic effect on lumbar disc surgeries?Agri 2008;20:14Agri 2008;20:14––99

KortikosteroidiKortikosteroidi (Dexason)(Dexason)

Mehanizam dejstvaMehanizam dejstva�� Periferni mehanizamPeriferni mehanizam�� Periferni mehanizamPeriferni mehanizam

•• ↓ funkciju leukotriena i citokina ↓ funkciju leukotriena i citokina

•• ↓ edem tkiva↓ edem tkiva

•• ↓ stimulacija nociceptivnih vlakana↓ stimulacija nociceptivnih vlakana

�� Centralni mehanizamCentralni mehanizam

•• ↓ sinteze prostaglandina↓ sinteze prostaglandina

•• ↑ ekspresiju Ser receptora na membrani↑ ekspresiju Ser receptora na membrani

•• menja propustljivost HE barijere za proteinemenja propustljivost HE barijere za proteine

Waldron NH, Jones CA, Gan TJ et al. Impact of perioperative dexamethasone on postoperative analgesia and sideWaldron NH, Jones CA, Gan TJ et al. Impact of perioperative dexamethasone on postoperative analgesia and side--effects: systematieffects: systematic review c review and metaand meta--analysis. Br J Anaesth 2013;110: 191analysis. Br J Anaesth 2013;110: 191––200200

KortikosteroidiKortikosteroidi (Dexason)(Dexason)-- primenaprimena

�� preoperativna primena, isključivopreoperativna primena, isključivo

�� doza:0,1doza:0,1--0,2mg/kg iv, jednokratno0,2mg/kg iv, jednokratno�� doza:0,1doza:0,1--0,2mg/kg iv, jednokratno0,2mg/kg iv, jednokratno

�� pozitivan efekat u ORL i MFH, abdominalnoj i ortopdeskoj hirurgijipozitivan efekat u ORL i MFH, abdominalnoj i ortopdeskoj hirurgiji

�� prevencija PONV, kraće vreme za uspostavljanje peristaltike prevencija PONV, kraće vreme za uspostavljanje peristaltike

�� kombinuje se sa kombinuje se sa αα22--δδ-- antagonistima u ortopedskoj hirurgiji (kombinacija je antagonistima u ortopedskoj hirurgiji (kombinacija je efikasnija nego samostalna preventivna primena ketorolaca) efikasnija nego samostalna preventivna primena ketorolaca)

Dan AE, Thygesen TH,Pinholt EM.Corticosteroid administration in oral and orthognathic surgery: a systematic review of the litDan AE, Thygesen TH,Pinholt EM.Corticosteroid administration in oral and orthognathic surgery: a systematic review of the literaerature and ture and metameta--analysis. J Oral Maxillofac Surg 2010;68: 2207analysis. J Oral Maxillofac Surg 2010;68: 2207––2020

Koh IJ, Chang CB, Lee JH et al. Preemptive lowKoh IJ, Chang CB, Lee JH et al. Preemptive low--dose dexamethasone reduces postoperative emesis and pain after TKA: a randomized dose dexamethasone reduces postoperative emesis and pain after TKA: a randomized controlled study. Clin Orthop Relat Res 2013;471: 3010controlled study. Clin Orthop Relat Res 2013;471: 3010––2020

Demirhan A, Tekelioglu UY, Akkaya A et al. Effect of pregabalin and dexamethasone addition to multimodal analgesia on postopeDemirhan A, Tekelioglu UY, Akkaya A et al. Effect of pregabalin and dexamethasone addition to multimodal analgesia on postoperatrative ive analgesia following rhinoplasty surgery. Aesthetic Plast Surg 2013;37: 1100analgesia following rhinoplasty surgery. Aesthetic Plast Surg 2013;37: 1100––06.06.

Lokalni anestetici (Lidokain)Lokalni anestetici (Lidokain)

•• amidoamido--amidne strukture (Nils Lofgren 1943)amidne strukture (Nils Lofgren 1943)

•• liposolubilan, ↑Vdliposolubilan, ↑Vd•• liposolubilan, ↑Vdliposolubilan, ↑Vd

•• intravenskaintravenska primenprimenaa•• metabolimetabolišše se u jetrie se u jetri (high extraction ratio), ekskretuje (high extraction ratio), ekskretuje

bubrezimabubrezima

•• 2 aktivna metabolita (MEGX2 aktivna metabolita (MEGX--TT1/21/22h, EGX2h, EGX--TT1/21/210h 10h --potentan kao lidokain)potentan kao lidokain)

•• Ne kod CMP i ↓sprovođenja srca Ne kod CMP i ↓sprovođenja srca

Miller R,Cochen N,Erikson L et al.Miller-s Anaesthesia. Elsevier 2015;64:1Miller R,Cochen N,Erikson L et al.Miller-s Anaesthesia. Elsevier 2015;64:1796796--11798798

Lokalni anestetici (Lidokain)Lokalni anestetici (Lidokain)

Mehanizam dejstvaMehanizam dejstva::Mehanizam dejstvaMehanizam dejstva::

•• blokator blokator voltažno zavisnih voltažno zavisnih Na kanalaNa kanala

•• inhibira spontana ektopična praženjenja iz inhibira spontana ektopična praženjenja iz ošetećenog nerva bez ošetećenog nerva bez uticaja nauticaja na normalnnormalnuukondukcijkondukcijuu

•• antiinflamatorno, ↓Leukocita antiinflamatorno, ↓Leukocita

Sinclair R,Erikson S,Gretzer C et al. Inhibitory effects of amide local anaesthetics on stimulus-induced human leukocyte metabolic activation, LTB4 release and IL-1 secretion in vitro.Act Anaest Scand 1993;37:159-165.

Lokalni anestetici (Lidokain)Lokalni anestetici (Lidokain)-- primenaprimena

�� EKG monitoringEKG monitoring

intravenskim putem, kontinuirana infuintravenskim putem, kontinuirana infuzijazija�� intravenskim putem, kontinuirana infuintravenskim putem, kontinuirana infuzijazija

�� doza: bolus doza 1doza: bolus doza 1--1,5mg/kg, potom infuzija 11,5mg/kg, potom infuzija 1--1,5mg/kg/h1,5mg/kg/h

�� započeti infuziju preiciziono, zaustaviti infuziju na kraju operacijezapočeti infuziju preiciziono, zaustaviti infuziju na kraju operacije

E. Marret,M. Rolin,M. Beaussier,F.Bonnet:E. Marret,M. Rolin,M. Beaussier,F.Bonnet:MetaMeta--analysis of intravenous lidocaine and postoperative recovery after abdominal surgery.BJ analysis of intravenous lidocaine and postoperative recovery after abdominal surgery.BJ Surgery 2008;95:1331Surgery 2008;95:1331--38.38.


G.Dale,S.Philips,G.Falk.The analgesic efficasy of intravenous lidocaine infusion after laparoscopic fundoplication:a prospectG.Dale,S.Philips,G.Falk.The analgesic efficasy of intravenous lidocaine infusion after laparoscopic fundoplication:a prospectiveiverandomised placebo controlled study;Local and Reg Anaesth 2016;9:87randomised placebo controlled study;Local and Reg Anaesth 2016;9:87--93.93.


�� postoperativni postoperativni bol (otvorena bol (otvorena hirurgija, hirurgija, ambulantna hirurgija)ambulantna hirurgija)�� postoperativni postoperativni bol (otvorena bol (otvorena hirurgija, hirurgija, ambulantna hirurgija)ambulantna hirurgija)

�� postoperativno smanjenje incidence ileusa kod abdominalnih operacijapostoperativno smanjenje incidence ileusa kod abdominalnih operacija

�� resekcija tankog i debelog creva, žučna kesaresekcija tankog i debelog creva, žučna kesa

�� radikalna retropubična prostatektomijaradikalna retropubična prostatektomija

Groudine SB, FisherbHA,Kaufman Jr et al.Intravenous lidocaine speeds the return of bowel function,decreases postoperative paiGroudine SB, FisherbHA,Kaufman Jr et al.Intravenous lidocaine speeds the return of bowel function,decreases postoperative pain an and shortens nd shortens

hospital stay in patients undergoing readical retropubic prostatectomy.Anesth Analg 1998;86:235hospital stay in patients undergoing readical retropubic prostatectomy.Anesth Analg 1998;86:235--239239

Bryson GL,Charpov I,Krolezyk G et al.Intravenous lidocaine does not reduce lenght of hospital stay following abdominal hysterBryson GL,Charpov I,Krolezyk G et al.Intravenous lidocaine does not reduce lenght of hospital stay following abdominal hysterectectomy.Can J omy.Can J Anesth 2010;57:759Anesth 2010;57:759--766766

Martin F,Cherif K,Gentili ME et al.Lack of impact of lidocaine on analgesia, functional recovery and nocioceptive paintresholMartin F,Cherif K,Gentili ME et al.Lack of impact of lidocaine on analgesia, functional recovery and nocioceptive paintreshold ad after total knee fter total knee arthroplasty.Anesthesiology 2008;109:118arthroplasty.Anesthesiology 2008;109:118--123123

Insler SR,OInsler SR,O,,Conor M,Samonte AF et al.lidocaine and the inhibition of postoperative pain in coronar aretery bypass patients.J cardiothoracConor M,Samonte AF et al.lidocaine and the inhibition of postoperative pain in coronar aretery bypass patients.J cardiothoracic ic Vasc Anesth 1995;9:541Vasc Anesth 1995;9:541--546546

Antagonisti NMDA receptoraAntagonisti NMDA receptora-- uloga receptorauloga receptora

glutaminergička transmisija (jonotropni glutaminergička transmisija (jonotropni receptor)receptor)-- fiziološki fiziološki receptor)receptor)-- fiziološki fiziološki

•• antagonist NMDA receptora na interneuronima antagonist NMDA receptora na interneuronima uu zadnjim rogovima KMzadnjim rogovima KMi RASai RASa

•• locirani presinapsno i postsinapsnolocirani presinapsno i postsinapsno

•• neaktivan NMDAneaktivan NMDA-- tonička inhibicija nocicepcije tonička inhibicija nocicepcije

BarashBarash P,Cullen B,Bruce F.ClinicalP,Cullen B,Bruce F.Clinical anaesthesia;Lippincott W&W 2006;13:345anaesthesia;Lippincott W&W 2006;13:345--347347

Antagonisti NMDA receptoraAntagonisti NMDA receptora

�� KetaminKetamin•• hidrosolubilan, ↑Vd, norketamin (aktivan hidrosolubilan, ↑Vd, norketamin (aktivan

metabolit)metabolit)

•• ekskrecija putem urinaekskrecija putem urina•• ekskrecija putem urinaekskrecija putem urina

•• simpatikomimetik (stabilnost KVS)simpatikomimetik (stabilnost KVS)

oprez: oprez: kod povećanog ICP, IOP, neregulisane kod povećanog ICP, IOP, neregulisane hipertenzije, oprezno kod pacijenata sa srčanom hipertenzije, oprezno kod pacijenata sa srčanom slabošću i koronarnom bolešćuslabošću i koronarnom bolešću

mehanizam dejstvamehanizam dejstva::•• fenilciklidinsko mesto vezivanja na receptorufenilciklidinsko mesto vezivanja na receptoru

•• vvoltažno zavistan modulator bola (otvoren jonski oltažno zavistan modulator bola (otvoren jonski •• vvoltažno zavistan modulator bola (otvoren jonski oltažno zavistan modulator bola (otvoren jonski kanal Ca strujom)kanal Ca strujom)

•• ininttereakcija i sa drugimereakcija i sa drugimtipovimatipovima receptorreceptoraa

Hirota K,Lambert G.Ketamine its mechanisam of action and unusual clinical uses.BJA Hirota K,Lambert G.Ketamine its mechanisam of action and unusual clinical uses.BJA 19961996;22(4):441;22(4):441--443443

Antagonisti NMDA receptoraAntagonisti NMDA receptora

�� MagnezijumMagnezijum•• nnekompetitivni endogeni voltažnoekompetitivni endogeni voltažno--

zavistan antagonist NMDA receptora zavistan antagonist NMDA receptora zavistan antagonist NMDA receptora zavistan antagonist NMDA receptora

Mehanizam dejstva:Mehanizam dejstva:

•• MMP: Mg blokira jonski kanal NMDA MMP: Mg blokira jonski kanal NMDA

•• prisustvo akcionog potencijala prisustvo akcionog potencijala (depolatizacija(depolatizacija-- Na struja): Mg Na struja): Mg odblokira kanal → influks Caodblokira kanal → influks Ca

•• egzogeni Mg blokira influks Ca (↓ egzogeni Mg blokira influks Ca (↓ glutamat, aspartat): nije dozno zavistan glutamat, aspartat): nije dozno zavistan

Guo BL,Lin Y,Hu W et al.Effect of systemic magnesium on postoperative Guo BL,Lin Y,Hu W et al.Effect of systemic magnesium on postoperative analgesia:is the current evidence strong enough?Pain Physician analgesia:is the current evidence strong enough?Pain Physician 2015;18:4052015;18:405--1717

Antagonisti NMDA receptora Antagonisti NMDA receptora -- primenaprimena

�� KetaminKetamin•• kod operacija trajanja do 1 satakod operacija trajanja do 1 sata:bolus doze ne ponavljati (0,1:bolus doze ne ponavljati (0,1--0,5mg/kg)0,5mg/kg)

•• kod operacija trajanja više od 1 sata: na 45 minkod operacija trajanja više od 1 sata: na 45 min--1 sat ponavljati boluse1 sat ponavljati boluse

•• kod operacija kod kojih se planira i postoperativna primena: infuzija do 72 sata kod operacija kod kojih se planira i postoperativna primena: infuzija do 72 sata •• kod operacija kod kojih se planira i postoperativna primena: infuzija do 72 sata kod operacija kod kojih se planira i postoperativna primena: infuzija do 72 sata (0,1(0,1--0,3mg/kg)0,3mg/kg)

•• kod nezadovoljavajuće kontrole bola, kod loše tolerancije opioidakod nezadovoljavajuće kontrole bola, kod loše tolerancije opioida

•• bez pozitivnog efekta kod operacija u predelu glave i vrata bez pozitivnog efekta kod operacija u predelu glave i vrata

�� MagnezijumMagnezijum•• bez efekta u hirurgiji glave i vrata, značajan uticaj u akušerstvubez efekta u hirurgiji glave i vrata, značajan uticaj u akušerstvu

•• sistemski, antagonizuje efekte Ca (lekovi, antagonisti Ca)sistemski, antagonizuje efekte Ca (lekovi, antagonisti Ca)•• sistemski, antagonizuje efekte Ca (lekovi, antagonisti Ca)sistemski, antagonizuje efekte Ca (lekovi, antagonisti Ca)

•• iv bolus 15iv bolus 15--50mg/kg, infuzija do kraja operacije 850mg/kg, infuzija do kraja operacije 8--15mg/kg (bradikardija)15mg/kg (bradikardija)

Laskowski K,Stirling A,McKay W et al. A systematic review of intravenous ketamine for postoperative analgesia.Can J Anaesth 2Laskowski K,Stirling A,McKay W et al. A systematic review of intravenous ketamine for postoperative analgesia.Can J Anaesth 2011011;58:911;58:911--923923

Barraveld AM,Corell DJ,Liu X et al.ketamine decreases postoperative pain scores in patients taking opioids for chronic pain:rBarraveld AM,Corell DJ,Liu X et al.ketamine decreases postoperative pain scores in patients taking opioids for chronic pain:resuesults of prospective lts of prospective randomised doublerandomised double--blind study.PainMed 2013;14:925blind study.PainMed 2013;14:925--3434

De Oliveira GS,CastroDe Oliveira GS,Castro--Alves LJ, Khan JH, McCarthy RJ. Perioperative systemic magnesium to minimize postoperative pain: A metaAlves LJ, Khan JH, McCarthy RJ. Perioperative systemic magnesium to minimize postoperative pain: A meta analysis of analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 2013;119:178randomized controlled trials. Anesthesiology 2013;119:178--190190

Antagonisti NMDA receptoraAntagonisti NMDA receptora-- primenaprimena

�� zajedničko mesto dejstva (NMDA receptor)zajedničko mesto dejstva (NMDA receptor)

�� koadministracija u modulacijikoadministracija u modulaciji�� koadministracija u modulacijikoadministracija u modulaciji

�� redosled primene, način primeneredosled primene, način primene

�� efikasnost redosleda primene je pokazana na animalnim modelimaefikasnost redosleda primene je pokazana na animalnim modelima

Stessel B,Ovink J,Kessels G et al.Is ketamine with or without magnesium sulphate an alternative for postoperative pain treatmStessel B,Ovink J,Kessels G et al.Is ketamine with or without magnesium sulphate an alternative for postoperative pain treatmentent.European .European Journal of Anaesthesiology 2012;29:1Journal of Anaesthesiology 2012;29:1--44

Vučković S,SavićVučković S,Savić--Vujović K, Srebro D et al.The antinociceptive efficasy of morphineVujović K, Srebro D et al.The antinociceptive efficasy of morphine--ketamineketamine--magnesium combination is influencedmagnesium combination is influenced by the by the order of medication administration.Eur Rev Med Pharmacol Sci 2015;19:3286order of medication administration.Eur Rev Med Pharmacol Sci 2015;19:3286--9494

Agonisti Agonisti αα2 receptora2 receptora-- uloga receptorauloga receptora

LokalizacijaLokalizacija αα2A tip (presinapsno):2A tip (presinapsno):

•• substantia gelatinosa ZRKMsubstantia gelatinosa ZRKM

•• nuc.tractus solitariusnuc.tractus solitarius•• nuc.tractus solitariusnuc.tractus solitarius

•• GIT (relaksacija), pankreas (↓ insulin)GIT (relaksacija), pankreas (↓ insulin)

•• vene (konstrikcija)vene (konstrikcija)

Mehanizam dejstvaMehanizam dejstva•• simpatikolitičko dejstvo (postsinapsna ↓ NORa)simpatikolitičko dejstvo (postsinapsna ↓ NORa)

•• smanjuje se neuroendokrini i hemodinamski smanjuje se neuroendokrini i hemodinamski odgovor na stresodgovor na stres (↓proinflamatora)(↓proinflamatora)

�� ne primenjivati kod pacijenata sa dijebetes ne primenjivati kod pacijenata sa dijebetes melitusom i depresijom melitusom i depresijom


Agonisti Agonisti αα2 receptora2 receptora

�� KlonidinKlonidin•• liposolubilan i prolazi hematoencefalnu barijeruliposolubilan i prolazi hematoencefalnu barijeru

•• 2020--40% vezan za proteine plazme40% vezan za proteine plazme

•• neaktivni meabolitineaktivni meaboliti, , TT 1212--24 sata24 satakod iv aplikacijekod iv aplikacije•• neaktivni meabolitineaktivni meaboliti, , TT1/21/21212--24 sata24 satakod iv aplikacijekod iv aplikacije

•• stimuliše stimuliše αα2 i I1 receptore (aditivni simpatikolitički efekat): ↓cAMP2 i I1 receptore (aditivni simpatikolitički efekat): ↓cAMP

�� DexmedetomidinDexmedetomidin•• od 1999.godine u upotrebiod 1999.godine u upotrebi

•• bez efekta na I1 receptore (dozno zavisno): ↓cAMP bez efekta na I1 receptore (dozno zavisno): ↓cAMP

•• 94% vezane forme 94% vezane forme •• 94% vezane forme 94% vezane forme

•• neaktivni metaboliti neaktivni metaboliti

Kaur M,Singh PM.Current role of dexmedetomidine in clinical anaesthesia and intensive care 2011;5:128Kaur M,Singh PM.Current role of dexmedetomidine in clinical anaesthesia and intensive care 2011;5:128--133133

Devereaux PJ,Sessler DI,Leslie K et al.Clonidine in patients undergoing noncardiac surgery.N Engl J Med 2014;370:1504Devereaux PJ,Sessler DI,Leslie K et al.Clonidine in patients undergoing noncardiac surgery.N Engl J Med 2014;370:1504--1313

Schneemilch CE, Bachmann H, Ulrich A, Elwert R, Halloul Z, Hachenberg T. Clonidine decreases stress response in patients undeSchneemilch CE, Bachmann H, Ulrich A, Elwert R, Halloul Z, Hachenberg T. Clonidine decreases stress response in patients undergorgoingingcarotid endarterectomy under regional anesthesia: a prospective, randomized, doublecarotid endarterectomy under regional anesthesia: a prospective, randomized, double--blinded, placeboblinded, placebo--controlled study. Anesth controlled study. Anesth Analg 2006;103:297Analg 2006;103:297--302.302.

Agonisti Agonisti αα2 receptora 2 receptora -- primenaprimena

�� KlonidinKlonidin ::

•• manje zastupljena sistemska iv primena (značajan uticaj na manje zastupljena sistemska iv primena (značajan uticaj na hemodinamiku):0,75mcg/kg/h (u JIL za sedaciju)hemodinamiku):0,75mcg/kg/h (u JIL za sedaciju)

•• epiduralna primena bolus doze: 0,75epiduralna primena bolus doze: 0,75--1mcg/kg (aditivno sa LA i opioidom 1mcg/kg (aditivno sa LA i opioidom ––•• epiduralna primena bolus doze: 0,75epiduralna primena bolus doze: 0,75--1mcg/kg (aditivno sa LA i opioidom 1mcg/kg (aditivno sa LA i opioidom ––redukcija doze za 60%, vazokonstrikcija)redukcija doze za 60%, vazokonstrikcija)

�� DexmedetomidinDexmedetomidin

•• samo iv primena u toku 24 sata trajanjasamo iv primena u toku 24 sata trajanja

•• doza:0,2doza:0,2--0,7mcg/kg/h0,7mcg/kg/h

�� benefit dokazan u otvorenoj abdominalnoj hirurgiji, akušerstvu benefit dokazan u otvorenoj abdominalnoj hirurgiji, akušerstvu

�� nivo plasiranja epiduralnog katetera nije prikazao značajne razlike u uticaju nivo plasiranja epiduralnog katetera nije prikazao značajne razlike u uticaju na hemodinamikuna hemodinamiku

Rockemann M,Seeling W,BrinkmannA et al.Analgesic and hemodynamic effects of epidural clonidine, clonidine/morphine and morphiRockemann M,Seeling W,BrinkmannA et al.Analgesic and hemodynamic effects of epidural clonidine, clonidine/morphine and morphine ne after pancreatic surgery.Anesth Analg 1995;80:896after pancreatic surgery.Anesth Analg 1995;80:896--7474

AntikonvulziviAntikonvulzivi-- značaj značaj αα22--δδ subjedinicesubjedinice

αα22--δδ subjedinica Lsubjedinica L-- tipa voltažno zavisnih Ca tipa voltažno zavisnih Ca kanala (kanala (locirani u ZRKMlocirani u ZRKM))

•• selektivni antagonizam ove subjedinice selektivni antagonizam ove subjedinice inhibira influks jona Ca inhibira influks jona Ca inhibira influks jona Ca inhibira influks jona Ca

•• inhibicija oslobađanja glutamata, NOR, inhibicija oslobađanja glutamata, NOR, supstance P postsinapsnosupstance P postsinapsno

•• sedativni efekat (CNS)sedativni efekat (CNS)

•• oralna upotreba u malim dozamaoralna upotreba u malim dozama

•• ne metabolišu se, ekskretuju se u ne metabolišu se, ekskretuju se u nepromenjenoj forminepromenjenoj formi

•• postepeno se uključuju i isključuju iz terapijepostepeno se uključuju i isključuju iz terapije

Melzak R,Wall P.Handbook of Pain management. Elsevier 2003Melzak R,Wall P.Handbook of Pain management. Elsevier 2003

Antikonvulzivi Antikonvulzivi -- primenaprimena

�� pregabalin 75pregabalin 75--150mg/dan po150mg/dan po

�� gabapentin 150gabapentin 150--300mg/dan po300mg/dan po

�� efikasnije višekratne manje doze od jednokratnih većih dozaefikasnije višekratne manje doze od jednokratnih većih doza

�� 11--4 sata pre operacije4 sata pre operacije�� 11--4 sata pre operacije4 sata pre operacije

�� postoperativno, neizvesna dužina primenepostoperativno, neizvesna dužina primene

�� redukuje jačinu bola i incidencu PPSPredukuje jačinu bola i incidencu PPSP

�� indikacije: ortopedija, laparoskopija, VATS, torakotomija, gornja indikacije: ortopedija, laparoskopija, VATS, torakotomija, gornja laparotomija, hernialaparotomija, hernia

�� Oprez: Oprez: ne primenjivati kod starije populacije, kod trudnica i porodilja, ne primenjivati kod starije populacije, kod trudnica i porodilja, kod HBI zavisne od HD, sleep apneakod HBI zavisne od HD, sleep apnea

Clarke H,Bonin R,Beverly O et al.The Prevention of Chronic Postsurgical Pain Using Gabapentin and Pregabalin: A Combined Clarke H,Bonin R,Beverly O et al.The Prevention of Chronic Postsurgical Pain Using Gabapentin and Pregabalin: A Combined Systematic Review and MetaSystematic Review and Meta--Analysis.Anesthes Analg 2012;115:428Analysis.Anesthes Analg 2012;115:428--4242

Peng PW,Wijeysundera Dn,Li CC.Use of gabapentin for perioperative pain controlPeng PW,Wijeysundera Dn,Li CC.Use of gabapentin for perioperative pain control--a metaa meta--analysis.Pain Res Manag 2007;12:85analysis.Pain Res Manag 2007;12:85--9292

Epiduralna analgezijaEpiduralna analgezija

plasiranje katetera za aplikaciju LA u plasiranje katetera za aplikaciju LA u epiduralni prostor različitog nivoa epiduralni prostor različitog nivoa epiduralni prostor različitog nivoa epiduralni prostor različitog nivoa (preinciziona primena)(preinciziona primena)

prekida transmisiju nociceptivnog signala na prekida transmisiju nociceptivnog signala na nivou KM (dejstvom na mešoviti spinalni nivou KM (dejstvom na mešoviti spinalni nerv, proksimalno od neurona I reda)nerv, proksimalno od neurona I reda)

invazivna procedurainvazivna procedurainvazivna procedurainvazivna procedura

opioidna hiperalgezija i tolerancijaopioidna hiperalgezija i tolerancija


Epiduralna analgezijaEpiduralna analgezija

�� LA (motorni blok): Ropivacain 0,2% ˂ Bupivacain 0,125% ˂ Levobupivacain LA (motorni blok): Ropivacain 0,2% ˂ Bupivacain 0,125% ˂ Levobupivacain 0,1%0,1%

•• veće koncentracije LA su bez boljeg antiniciceptivnog efektaveće koncentracije LA su bez boljeg antiniciceptivnog efekta

�� opioid (Fentanyl, Sufentanyl, Morfin): opioid (Fentanyl, Sufentanyl, Morfin): µµ receptori u substantia gelatinosa ZRKMreceptori u substantia gelatinosa ZRKM�� opioid (Fentanyl, Sufentanyl, Morfin): opioid (Fentanyl, Sufentanyl, Morfin): µµ receptori u substantia gelatinosa ZRKMreceptori u substantia gelatinosa ZRKM•• liposolubilan opioidliposolubilan opioid

-- brži početak dejstva, duži efekat (lokalno masno tkivo)brži početak dejstva, duži efekat (lokalno masno tkivo)

-- manja PONVmanja PONV

�� vazokonstriktor : smanjuje brzinu apsorpcije LA, produžuje efekat dozevazokonstriktor : smanjuje brzinu apsorpcije LA, produžuje efekat doze

�� klonidin: 0,75mcg klonidin: 0,75mcg -- 1mcg/kg, jednokratno1mcg/kg, jednokratno

�� ketamin:0,4mg/ml ili 0,25mg/kg (neurotoksičnost)ketamin:0,4mg/ml ili 0,25mg/kg (neurotoksičnost)

�� neostygmin: 2mcg/kg (↑PONV)neostygmin: 2mcg/kg (↑PONV)�� neostygmin: 2mcg/kg (↑PONV)neostygmin: 2mcg/kg (↑PONV)

�� aplikacija: PCEA, kontinuirano aplikacija: PCEA, kontinuirano

Wilson JA, Nimmo AF, FleetwoodWilson JA, Nimmo AF, Fleetwood--Walker SM et alWalker SM et al..A randomised double blind trial of the effect of preA randomised double blind trial of the effect of pre--emptiveemptive epidural ketamine on persistent epidural ketamine on persistent pain after lower limb amputation. Pain pain after lower limb amputation. Pain 2008;2008;135: 108135: 108––1818

Habib ASHabib AS,, Gan TJ Gan TJ .. Use of neostigmine in the management of acute postoperative pain and labour pain: a review. CNS Drugs Use of neostigmine in the management of acute postoperative pain and labour pain: a review. CNS Drugs 2006;2006;20: 82120: 821––3939

Pedijatrijska populacijaPedijatrijska populacija

�� od 7. nedelje gestacijeod 7. nedelje gestacije-- inervisana koža, od 23.nedelje kompletno formirani inervisana koža, od 23.nedelje kompletno formirani ascendentni putevi od kičmene moždine do talamusa (pod uticajem NGF)ascendentni putevi od kičmene moždine do talamusa (pod uticajem NGF)

�� odloženi početak razvoja inhibitornih puteva (pod uticajem GABA receptora)odloženi početak razvoja inhibitornih puteva (pod uticajem GABA receptora)

�� osetljivost na stimuluse manjeg intenziteta uz generalizaciju odgovoraosetljivost na stimuluse manjeg intenziteta uz generalizaciju odgovora

�� maturacija se dešava uporedo sa razvojem CNSa maturacija se dešava uporedo sa razvojem CNSa

�� prevremeno iskustvo sa bolom prevremeno iskustvo sa bolom -- rane strukturalne promene na kortikalnom i rane strukturalne promene na kortikalnom i subkortikalnom nivou koje mogu da utiču na dalju funkcionalnost subkortikalnom nivou koje mogu da utiču na dalju funkcionalnost somatosenzornog sistemasomatosenzornog sistema

Walker SM.Biological and neurodevelopmental implications of neonatal pain. Clin Perinatol 2013;40: 471Walker SM.Biological and neurodevelopmental implications of neonatal pain. Clin Perinatol 2013;40: 471––9191


�� otežano iskazivanje i beleženje bolaotežano iskazivanje i beleženje bola

�� doziranje: telesna masa (telesni sastav), starost / uzrast pacijenta, stepen doziranje: telesna masa (telesni sastav), starost / uzrast pacijenta, stepen �� doziranje: telesna masa (telesni sastav), starost / uzrast pacijenta, stepen doziranje: telesna masa (telesni sastav), starost / uzrast pacijenta, stepen maturacije jetre i bubregamaturacije jetre i bubrega

�� depresori CNSa nisu terapijski izbor (antikonvulzivi) depresori CNSa nisu terapijski izbor (antikonvulzivi)

Cong X, McGrath JM, Cusson RM et al.Pain assessment and measurement in neonates: an updated review. Adv Neonatal Care 2013;13Cong X, McGrath JM, Cusson RM et al.Pain assessment and measurement in neonates: an updated review. Adv Neonatal Care 2013;13: : 379379––9595

Bailey B, Gravel J, Daoust R. Reliability of the visual analog scale in children with acute pain in the emergency department.Bailey B, Gravel J, Daoust R. Reliability of the visual analog scale in children with acute pain in the emergency department. PaPain in 2012;153: 8392012;153: 839––4242


�� nedovoljno podataka o preventivnoj analgeziji u dečjem uzrastu (operacije nedovoljno podataka o preventivnoj analgeziji u dečjem uzrastu (operacije kile i krajnika)kile i krajnika)

�� hirurgija okahirurgija oka-- periferni blok (lokalni anestetik)periferni blok (lokalni anestetik)

�� ORL regijaORL regija-- aurikularni blok (lokalni anestetik), acaetaminofen 30 minuta pre aurikularni blok (lokalni anestetik), acaetaminofen 30 minuta pre miringotomijemiringotomije

�� grudni koš, abdomen, karlica grudni koš, abdomen, karlica -- centralni blok (epiduralni, kaudalni lokalnim centralni blok (epiduralni, kaudalni lokalnim anestetikom)anestetikom)anestetikom)anestetikom)

Guideline from Association of pediatric Anaesthetists of Great Britain and Irland.Good practice in postoperative and proceduGuideline from Association of pediatric Anaesthetists of Great Britain and Irland.Good practice in postoperative and proceduralral pain pain management:Pediatric anaesthesia 2008 management:Pediatric anaesthesia 2008


�� ketamin (deca ˃ 2 godine)ketamin (deca ˃ 2 godine)

•• preoperativno bolus 0,1preoperativno bolus 0,1--0,5mg/kg 0,5mg/kg

•• postoperativno 0,15mg/kg bolus praćen infuzijom 0,01mg/kg/24 sata postoperativno 0,15mg/kg bolus praćen infuzijom 0,01mg/kg/24 sata

•• kratkotrajno (kratkotrajno (benzentonijumbenzentonijum--hloridhlorid) )

•• intravenski i oralnointravenski i oralno

•• urološke operacije, operacije kile, ortopedske operacije, krajniciurološke operacije, operacije kile, ortopedske operacije, krajnici

Sheehly K,Lippold C,Rice A et al. Subanastetic ketamine for pain management in hospitalized children, adolescents and young aSheehly K,Lippold C,Rice A et al. Subanastetic ketamine for pain management in hospitalized children, adolescents and young aduldults. J Pain ts. J Pain Research 2017Research 2017;10:787;10:787--795795

Dahmani S, Michelet D, Abback PS et al.Ketamine for perioperative pain management in children: a metaanalysis of published stDahmani S, Michelet D, Abback PS et al.Ketamine for perioperative pain management in children: a metaanalysis of published studiudies. es. Paediatr Anaesth 2011;21: 636Paediatr Anaesth 2011;21: 636––5252


�� agonisti agonisti αα2 receptora2 receptora

•• perioperativnoperioperativno

•• intravenski, oralno, rektalnointravenski, oralno, rektalno

�� klonidin: klonidin: �� klonidin: klonidin:

11--2mcg/kg iv, 22mcg/kg iv, 2--4mcg/kg po/pr 4mcg/kg po/pr

�� dexmedetomidine: dexmedetomidine:

intraoperativno kod uroloških i ORL operacija 0,15intraoperativno kod uroloških i ORL operacija 0,15--2mcg/kg iv, 2mcg/kg iv,

postoperativno iv infuzija 0,4mcg/kg/h kod ortopedskih operacijapostoperativno iv infuzija 0,4mcg/kg/h kod ortopedskih operacija

Engelman EEngelman E,,Marsala C Marsala C ..Bayesian enhanced metaBayesian enhanced meta--analysis of postanalysis of post--operative analgesic efficacy of additives foroperative analgesic efficacy of additives for caudal analgesia in children. Acta caudal analgesia in children. Acta Anaesthesiol Scand Anaesthesiol Scand 2012;2012;56: 81756: 817––32 32

Gupta P, Whiteside W, Sabati A et al.Safety and efficacy of prolonged dexmedetomidine use in critically ill children with heaGupta P, Whiteside W, Sabati A et al.Safety and efficacy of prolonged dexmedetomidine use in critically ill children with heart rt disease. Pediatr Crit disease. Pediatr Crit Care Med 2012;13: 660Care Med 2012;13: 660––6666

Sadhasivam S, Boat A,Mahmoud M.Comparison of patientSadhasivam S, Boat A,Mahmoud M.Comparison of patient--controlled analgesia with and without dexmedetomidine following spine surgecontrolled analgesia with and without dexmedetomidine following spine surgery in ry in children. J Clin Anesth 2009; 21: 493children. J Clin Anesth 2009; 21: 493––501501

Lambert P, Cyna AM, Knight N et al. Clonidine premedication for postoperative analgesia in children. Cochrane Database Syst RLambert P, Cyna AM, Knight N et al. Clonidine premedication for postoperative analgesia in children. Cochrane Database Syst Rev ev 2014;1: 2014;1: CD009633CD009633

Period trudnoće i laktacijePeriod trudnoće i laktacije

�� trudnoćatrudnoća�� epiduralna analgezija (nedovoljno poznat procenat doze leka koji prolazi epiduralna analgezija (nedovoljno poznat procenat doze leka koji prolazi

placentnu barijeru) placentnu barijeru) placentnu barijeru) placentnu barijeru)

�� acetaminofenacetaminofen-- ne primenjivati u prvom trimestru (preeklampsija)ne primenjivati u prvom trimestru (preeklampsija)

�� NSAILNSAIL-- ne primenjivati u poslednjem trimestru (DAP, količina amnionske ne primenjivati u poslednjem trimestru (DAP, količina amnionske tečnosti,kardiovaskularni i renalni akcidenti)tečnosti,kardiovaskularni i renalni akcidenti)

�� ketamin i dexmedetomidin u preporučenim dozama iv (idealna masa), klonidin ketamin i dexmedetomidin u preporučenim dozama iv (idealna masa), klonidin epiduralno (0,075mcgepiduralno (0,075mcg-- bolus)bolus)

�� antikonvulzive ne primenjivatiantikonvulzive ne primenjivati

Rebordosa C, Kogevinas M, Bech BH et al.Use of acetaminophen during pregnancy and risk of adverse pregnancy outcomes. Int J ERebordosa C, Kogevinas M, Bech BH et al.Use of acetaminophen during pregnancy and risk of adverse pregnancy outcomes. Int J Epidpidemiol emiol 2009;38: 7062009;38: 706––1414

Bloor M,Paech M.Nonsteroidal antiBloor M,Paech M.Nonsteroidal anti--inflammatory drugs during pregnancy and the initiation of lactation.Anesth Analg 2013;116: 106inflammatory drugs during pregnancy and the initiation of lactation.Anesth Analg 2013;116: 10633––7575

Suppa E, Valente A, Catarci S et al.A study of lowSuppa E, Valente A, Catarci S et al.A study of low--dose Sdose S--ketamine infusion as “preventive” pain treatment for cesarean section ketamine infusion as “preventive” pain treatment for cesarean section with spinal with spinal anesthesia: benefits and side effects. Minerva Anestesiol 2012;78: 774anesthesia: benefits and side effects. Minerva Anestesiol 2012;78: 774––8181

Nie Y, Liu Y, Luo Q et al.Effect of dexmedetomidine combined with sufentanil for postNie Y, Liu Y, Luo Q et al.Effect of dexmedetomidine combined with sufentanil for post--caesarean section intravenous analgesia: acaesarean section intravenous analgesia: a randomised, randomised, placeboplacebo--controlled study. Eur J Anaesthesiol 2014;31: 197controlled study. Eur J Anaesthesiol 2014;31: 197––203203

Period trudnoće i laktacijePeriod trudnoće i laktacije

�� laktacijalaktacija�� odložiti podoj u periodu maksimalne koncentracije leka u mlekuodložiti podoj u periodu maksimalne koncentracije leka u mleku

�� mala molekulska masa, nejonizovani, liposolubilni, velika slobodna frakcija mala molekulska masa, nejonizovani, liposolubilni, velika slobodna frakcija �� mala molekulska masa, nejonizovani, liposolubilni, velika slobodna frakcija mala molekulska masa, nejonizovani, liposolubilni, velika slobodna frakcija se ekstenzivno ekskretuju putem mlekase ekstenzivno ekskretuju putem mleka

�� slabe baze (mala ekskrecija putem mleka):acetaminofen, NSAIL,COX2slabe baze (mala ekskrecija putem mleka):acetaminofen, NSAIL,COX2

�� ne koristiti opioide i antikonvulzivene koristiti opioide i antikonvulzive

Reimers A,Brodtkorb E.SecondReimers A,Brodtkorb E.Second--generation antiepileptic drugs and pregnancy: a guide for clinicians. Expert Rev Neurother 2012; 12generation antiepileptic drugs and pregnancy: a guide for clinicians. Expert Rev Neurother 2012; 12: 707: 707––1717

Rathmell JP, Viscomi CM ,Ashburn MA.Management of nonobstetric pain during pregnancy and lactation.Anesth Analg 1997; 85: 107Rathmell JP, Viscomi CM ,Ashburn MA.Management of nonobstetric pain during pregnancy and lactation.Anesth Analg 1997; 85: 10744––8877

Berlin CM,Briggs GG. Drugs and chemicals in human milk. Semin Fetal Neonatal Med 2005;10: 149Berlin CM,Briggs GG. Drugs and chemicals in human milk. Semin Fetal Neonatal Med 2005;10: 149––5959

Populacija starihPopulacija starih

�� neurofiziološke promene kod starenja neurofiziološke promene kod starenja

•• ↑ br. i f↑ br. i f--je Aje Aδδ i C vlakana, ↑br.degenerativno izmenjenih vlakana, ↓br.sinapsi i C vlakana, ↑br.degenerativno izmenjenih vlakana, ↓br.sinapsi i tela neuronai tela neuronai tela neuronai tela neurona

•• demijelinizacioni procesi u kičmenoj moždinidemijelinizacioni procesi u kičmenoj moždini

•• ↓ opioidnih receptora u mozgu↓ opioidnih receptora u mozgu--smanjena sinteza endorfinasmanjena sinteza endorfina

•• ↓percepcija i kondukcija što smanjuje prag za bol↓percepcija i kondukcija što smanjuje prag za bol

�� metaboličke promene prouzrokovane procesom starenja (doziranje prema metaboličke promene prouzrokovane procesom starenja (doziranje prema ukupnoj telesnoj masi),↓ volumen centralnog kompartmenta, ↑Vd, ↑T1/2ukupnoj telesnoj masi),↓ volumen centralnog kompartmenta, ↑Vd, ↑T1/2ukupnoj telesnoj masi),↓ volumen centralnog kompartmenta, ↑Vd, ↑T1/2ukupnoj telesnoj masi),↓ volumen centralnog kompartmenta, ↑Vd, ↑T1/2

Farrell MJ.AgeFarrell MJ.Age--related changes in the structure and function of brain regions involved in pain processing. Pain Med 2012;13: 37related changes in the structure and function of brain regions involved in pain processing. Pain Med 2012;13: 37––4343

Fine PG. Treatment guidelines for the pharmacological management of pain in older persons. Pain Med 2012;13: 66Fine PG. Treatment guidelines for the pharmacological management of pain in older persons. Pain Med 2012;13: 66--6868


�� komorbiditeti i politerapijakomorbiditeti i politerapija

�� hronični bol druge etiologije koji se može pogoršatihronični bol druge etiologije koji se može pogoršati

�� otežano beleženje bola (kognicija, ne prijavljuju bol)otežano beleženje bola (kognicija, ne prijavljuju bol)

�� validirane skale, deskriptivni metod merenja jačine bolavalidirane skale, deskriptivni metod merenja jačine bola

�� postoperativni delirijum se beleži kod 80% podvrgnutih postoperativni delirijum se beleži kod 80% podvrgnutih nekardijalnoj hirurgiji (bol je jedan od doprinosećih faktora)nekardijalnoj hirurgiji (bol je jedan od doprinosećih faktora)

Evered L, Scott DA, Silbert B et al. Postoperative cognitive dysfunction is independent of type of surgery and Evered L, Scott DA, Silbert B et al. Postoperative cognitive dysfunction is independent of type of surgery and anesthetic. Anesth Analg 2011;112: 1179anesthetic. Anesth Analg 2011;112: 1179––8585


�� ketaminketamin-- nedovoljno dokaza o bezbednoj primeninedovoljno dokaza o bezbednoj primeni

�� acetaminofenacetaminofen-- najbezbednijinajbezbedniji

�� COX 2 inhibitoriCOX 2 inhibitori-- bezbednibezbedni

�� epiduralna analgezijaepiduralna analgezija-- bezbednabezbedna

�� opioidi i antikonvulzivi opioidi i antikonvulzivi –– nebezbedninebezbedni

Trelle S, Reichenbach S, Wandel S et al.Cardiovascular safety of nonTrelle S, Reichenbach S, Wandel S et al.Cardiovascular safety of non--steroidal antisteroidal anti--inflammatory drugs: network metainflammatory drugs: network meta--analysis. Banalysis. British Med ritish Med Journal 2011;342: 70Journal 2011;342: 70--8686

Abdulla A, Adams N, Bone M et al.Guidance on the management of pain in older people. Age Ageing 2013;42: 1Abdulla A, Adams N, Bone M et al.Guidance on the management of pain in older people. Age Ageing 2013;42: 1––5757

Macintyre PE ,Upton R.Acute pain management in the elderly patient. In: Clinical Pain Management: Acute Pain 2nd edn. MacintyMacintyre PE ,Upton R.Acute pain management in the elderly patient. In: Clinical Pain Management: Acute Pain 2nd edn. Macintyre re PE, PE, Walker SM and Rowbotham DJ. London 2008, Hodder ArnoldWalker SM and Rowbotham DJ. London 2008, Hodder Arnold

Gojaznost i opstruktivna sleep apneaGojaznost i opstruktivna sleep apnea

�� hipoventilacioni sindromhipoventilacioni sindrom

�� hipoksemija, hiperkapnija (periferni i centralni stimulusi respiracije)hipoksemija, hiperkapnija (periferni i centralni stimulusi respiracije)

�� uočiti pacijenta sa hipoventilacijom uočiti pacijenta sa hipoventilacijom

�� ventilacija se pogoršava primenom depresora CNSventilacija se pogoršava primenom depresora CNS

�� postoperativne komplikacije: stepen hipoventilacije, opsežnost operativnog postoperativne komplikacije: stepen hipoventilacije, opsežnost operativnog zahvata,vrsta anestzije i analgezije postoperativni monitoring (kapnografija, zahvata,vrsta anestzije i analgezije postoperativni monitoring (kapnografija, zahvata,vrsta anestzije i analgezije postoperativni monitoring (kapnografija, zahvata,vrsta anestzije i analgezije postoperativni monitoring (kapnografija, pulsna oksimetrija)pulsna oksimetrija)

Jordan AS, McSharry DG,Malhotra A.Adult obstructive sleep apnoea. Lancet 2014;383: 736Jordan AS, McSharry DG,Malhotra A.Adult obstructive sleep apnoea. Lancet 2014;383: 736––4747

Kaw R, Chung F, Pasupuleti V et al.MetaKaw R, Chung F, Pasupuleti V et al.Meta--analysis of the association between obstructive sleep apnoea and postoperative outcome. analysis of the association between obstructive sleep apnoea and postoperative outcome. Br J Br J Anaesth 2012;109: 897Anaesth 2012;109: 897––906906

Braunwald E,Fauci A, Kasper D et al: Harisons principles of internal medicine.Mc Graw Hill 2008(15Braunwald E,Fauci A, Kasper D et al: Harisons principles of internal medicine.Mc Graw Hill 2008(15thth edit);264:1520edit);264:1520--23 23

Gojaznost i opstruktivna sleep apneaGojaznost i opstruktivna sleep apnea

�� doziranje lekova na idealnu telesnu masudoziranje lekova na idealnu telesnu masu

�� antikonvulzivi, opioidi (pažljiv monitoring ventilacije, bez dozne zavisnosti antikonvulzivi, opioidi (pažljiv monitoring ventilacije, bez dozne zavisnosti za učestalost opstruktivnih epizoda, ali uz hiposaturaciju)za učestalost opstruktivnih epizoda, ali uz hiposaturaciju)za učestalost opstruktivnih epizoda, ali uz hiposaturaciju)za učestalost opstruktivnih epizoda, ali uz hiposaturaciju)

�� terapija izbora:terapija izbora:

•• ketamin, ketamin,

•• dexason, dexason,

•• lidokain, lidokain,

•• epiduralni blokepiduralni blok•• epiduralni blokepiduralni blok

American Society of Anesthesiologists .Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleeAmerican Society of Anesthesiologists .Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep ap apnea: an pnea: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructiupdated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive ve sleep apnea. Anesthesiology 2014;120: 268sleep apnea. Anesthesiology 2014;120: 268––8686

Alvey E,Ching YH,Karlnoski R et al. Systemic intraoperative lidocain infusion for postoperative pain management in obese patiAlvey E,Ching YH,Karlnoski R et al. Systemic intraoperative lidocain infusion for postoperative pain management in obese patientents:a s:a randomised placebo controlled pilot study. Case Studies Surgery 2016;4:10randomised placebo controlled pilot study. Case Studies Surgery 2016;4:10--1717

Insuficijencija jetre i bubregaInsuficijencija jetre i bubrega

�� smanjuju klirens analgetika i povećavaju nakupljanje toksičnih metabolitasmanjuju klirens analgetika i povećavaju nakupljanje toksičnih metabolita

�� potrebna redukcija doze ili produženje intervala među dozamapotrebna redukcija doze ili produženje intervala među dozama�� potrebna redukcija doze ili produženje intervala među dozamapotrebna redukcija doze ili produženje intervala među dozama

�� odnos slobodne i vezane frakcije leka (sintetska sposobnost jetre)odnos slobodne i vezane frakcije leka (sintetska sposobnost jetre)

�� vrednost ekstrakcionog koeficijenta jetre (extraction ratio: high/medium/low)vrednost ekstrakcionog koeficijenta jetre (extraction ratio: high/medium/low)

�� vrednost klirensa kreatinina (vrednost GFR), stepen dijalizabilnostivrednost klirensa kreatinina (vrednost GFR), stepen dijalizabilnosti

Tawfic QA,Bellingham G.Postoperative pain management in patients with chronic kidney disease.J Anaesthesiol Clin Pharmacol 20Tawfic QA,Bellingham G.Postoperative pain management in patients with chronic kidney disease.J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2015;15;3311: 6: 6––1313

Dwyer JP, Jayasekera C, Nicoll A.Analgesia for the cirrhotic patient: a literature review and recommendations.J GastroenterolDwyer JP, Jayasekera C, Nicoll A.Analgesia for the cirrhotic patient: a literature review and recommendations.J Gastroenterol HeHepatol patol 2014;29: 13562014;29: 1356––6060

Insuficijencija jetre i bubregaInsuficijencija jetre i bubrega

�� preporuke terapije kod insuficijencije jetre:preporuke terapije kod insuficijencije jetre:

•• smanjen klirens naloxona (pažljiva primena opioida, nije potrebno prilagođavanje smanjen klirens naloxona (pažljiva primena opioida, nije potrebno prilagođavanje doze)doze)

•• αα22--δδ ligandi, NSAIL, COX2, acetaminofen (produžiti interval administracije), ligandi, NSAIL, COX2, acetaminofen (produžiti interval administracije), •• αα22--δδ ligandi, NSAIL, COX2, acetaminofen (produžiti interval administracije), ligandi, NSAIL, COX2, acetaminofen (produžiti interval administracije), frakcionirana primena ketaminafrakcionirana primena ketamina

•• epiduralni blokepiduralni blok

�� preporuke terapije kod insuficijencije bubrega:preporuke terapije kod insuficijencije bubrega:

•• COX 2, NSAIL nisu preporučljiviCOX 2, NSAIL nisu preporučljivi•• COX 2, NSAIL nisu preporučljiviCOX 2, NSAIL nisu preporučljivi

•• acetaminofen produžiti intervala administracijeacetaminofen produžiti intervala administracije

•• klonidinu prilagoditi dozu, ketamin nije dijalizbilanklonidinu prilagoditi dozu, ketamin nije dijalizbilan-- bez prilagođavanjabez prilagođavanja

•• αα22--δδ ligandi delimično dijalizabilni (35% gabapentin), pregabalinligandi delimično dijalizabilni (35% gabapentin), pregabalin-- u potpunosti,u potpunosti,

•• epiduralni blokepiduralni blokNayakNayak--Rao S .Achieving effective pain relief in patients with chronic kidney disease: a review of analgesics in renal failure. JRao S .Achieving effective pain relief in patients with chronic kidney disease: a review of analgesics in renal failure. J Nephrol 2011;24: 35Nephrol 2011;24: 35––4040

Zaklju čakZaklju čak

�� preoperativno, preoperativno, uouočiti pacijente u riziku za nedovoljno dobru kontrolu čiti pacijente u riziku za nedovoljno dobru kontrolu postoperativnog bolapostoperativnog bolapostoperativnog bolapostoperativnog bola

�� preoperativno, planirati i započeti individualan terapijski pristuppreoperativno, planirati i započeti individualan terapijski pristup

�� redovno beležiti jačinu bola u terapijskoj listi, redovno beležiti jačinu bola u terapijskoj listi, ““peti vitalni znakpeti vitalni znak ““

�� podrška psihologapodrška psihologa

HVALA!HVALA!

kurs 5: ceea 5: neuromiši ćna blokada, regionalna anestezija i

Documents