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Probleme mit Blase und Darm bei Spina bifida-Gibt es erfolgversprechende Therapiemöglichkeiten?-
I.Kurze, 1.ASBH‐Kongress Köln, 21./22.3.2014
Zertifizierte Beratungstelle
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1. ASBH‐Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
WAS IST DAS PROBLEM?
Fehlende Kontrolle:
Harntrakt: Harninkontinenz, Harnwegsinfekte…..
Darm: Stuhlinkontinenz, Obstipation……
plus vegetative Symptomatik, Spastik…….
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1. ASBH‐Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
WAS IST DAS ZIEL?
Blase
1. Schutz des oberen Harntraktes
2. Vermeidung von Harnwegsinfektionen
3. druckarme Blase
4. vollständige Blasenentleerung
5. Kontinenz
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1. ASBH‐Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
WAS IST DAS ZIEL?
Darm
1. Darmentleerung regelmäßig ,ausreichend undzeitlich begrenzt ( max. 30 min )
2. Keine soziale Beeinträchtigung
3. Vermeiden von Komplikationen (Inkontinenz , Durchfall, Blähungen, vegetative Symptomatik )
4. Bewusster Umgang mit Abführmitteln
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1. ASBH‐Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
VORAUSSETZUNGEN EINER ERFOLGREICHEN THERAPIE
Frühzeitige
Regelmäßige
Hochspezialisierte
Diagnostik
Exakte Bestimmung der Art der Blasenstörung!
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1. ASBH‐Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
…der Blase
SCHÄDIGUNG
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1. ASBH‐Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
…der Nieren
vesiko-ureteraler Reflux
SCHÄDIGUNG
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1. ASBH‐Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
… des unteren Harntraktes
Influx bds.
SCHÄDIGUNG
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1. ASBH‐Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
...des oberen Harntraktes
Harnstauung
SCHÄDIGUNG
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1. ASBH‐Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
...des Darms
SCHÄDIGUNG
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1. ASBH‐Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
…FOKUS….
frühzeitig auf Blase und Darm lenken……
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1. ASBH‐Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
BLASENFUNKTIONSSTÖRUNGEN
Entleerungsstörung Speicherstörung
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1. ASBH-Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
schlaffer Darm spastischer Darm
Veronika Geng Pflegewissenschaftlerin, Manfred-Sauer-Stiftung
S2
DARMFUNKTIONSSTÖRUNGEN
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1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
spastischer Blasenmuskel spastischer Blasenmuskel
spastischer Schließmuskel
spastischer Schließmuskel
schlaffer Blasenmuskel schlaffer Blasenmuskel
schlaffer Schließmuskel
schlaffer Schließmuskel
BLASENFUNKTIONSSTÖRUNGEN -MMC
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1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
TYP 1: 43% - SYMPTOME
Überaktiver BlasenmuskelÜberaktiver SchließmuskelDetrusor-Sphinkter-Dyssynergie (DSD)
DranginkontinenzRestharnHarnwegsinfekteVesiko-ureteraler Reflux und NierenschädenNiedrige Compliance = Dehnbarkeit undFassungsvermögen der Harnblase
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1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
TYP 1: 43% - SYMPTOME
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1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
TYP 1: 43% - THERAPIEOPTIONEN
anticholinerge MedikamenteBotulinumtoxin
Intermittierender Katheterismus
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1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
MEDIKAMENTÖSE THERAPIE
Anticholinerge Medikamente
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1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
MEDIKAMENTÖSE THERAPIE
Anticholinerge Medikamente
Problem: unselektiv
Nebenwirkungen:Mundtrockenheit, Sehstörungen, Konzentrationsstörungen, Obstipation…..
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1. ASBH-Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
Ernährungsumstellung
DARMMANAGEMENT
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Eignung für LANGZEITANWENDUNG
INDIVIDUELL auf Patienten abstimmen
12 h vor Darmentleerung
1. ASBH‐Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
DARMMANAGEMENT
Orale Laxantien / „Weichmacher“
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1. ASBH-Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
Darmentleerungstechniken
- spontane Entleerung- digitale Ampullenkontrolle- digitale Stimulation- digitales Ausräumen- Stimulation mit Zäpfchen, Miniklistier, Klysma...
DARMMANAGEMENT
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Lokale rektale Entleerungshilfen
Gleitmittel/Irritantien Osmotisch aktive Laxantien
Prakto Clyss+
Miniklistier
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DARMMANAGEMENT
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1. ASBH-Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
Darmentleerungstechniken
- spontane Entleerung- digitale Ampullenkontrolle- digitale Stimulation- digitales Ausräumen- Stimulation mit Zäpfchen, Miniklistier, Klysma..- Kolonmassage- Irrigation- operative Maßnahmen ……….
DARMMANAGEMENT
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ANALE IRRIGATION
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DARMMANAGEMENT
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1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
Einsatz der Medikamente nach:
Individueller Verträglichkeit und Wirksamkeit
Kombinationstherapie
MEDIKAMENTÖSE THERAPIE
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1. ASBH-Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
Anticholinergikanicht ausreichende klinische Wirksamkeit hohe Nebenwirkungsrate
Einsatz von Botulinumtoxin (BTX) Typ A (Clostridium botulinum)
BOTULINUMTOXIN
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1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
Voraussetzungen:
Speicherfähigkeit der BlasePatientenbereitschaft
Ausreichende HandfunktionAnatomie die Zugang zur Blase ermöglicht
Intermittierender Katheterismus
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1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
Intermittierender Katheterismus
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1. ASBH-Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
Urotherapeuten Neuro-Urologen
Anleitung ISK (Patient/Angehörige)Hilfsmittelversorgung
stationäre und ambulante Versorgung
Rückmeldungen bei Problemen
Intermittierender Katheterismus
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1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
IK plus:
- ausgewogenes Trinkregime (ca.1,5Liter/d)
- regelmäßiger bzw. individueller Entleerungsrhythmus
- Vermeidung einer chron. Blasenüberdehnung (max.BV:500ml)
= Therapie der Wahl bei nBFS
Intermittierender Katheterismus
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1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
TYP 2: 12% - SYMPTOME
Schlaffer Blasen- und Schließmuskel und schlaffer Beckenboden
HarninkontinenzGefahr der überfüllten Harnblase undhohem Druck mit NierenschadenGefahr:Bauchpresse oder Bauchdrücken führtzum Abquetschphänomen
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1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
TYP 2: 12% - SYMPTOME
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1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
TYP 2: 12% - THERAPIEOPTIONEN
Intermittierender Katheterismus (33% kontinent)
OP: künstlicher SchließmuskelOP: Schlingenplastik
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1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
TYP 2: 12% - THERAPIEOPTIONEN
Künstlicher Schließmuskel (artifizielles Sphinktersystems AMS-800®) Quelle: Fa. American Medical Systems
Künstlicher Blasenschließmuskel
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1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
TYP 2: 12% - THERAPIEOPTIONEN
Quelle: Ärzteblatt 2007
Schlinge
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TYP 3: 17% - SYMPTOME
Schlaffer Blasen- und überaktiverSchließmuskel
Hohe Gefahr der Nierenschädigungund der Blasenüberdehnung
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1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
TYP 3: 17% - THERAPIEOPTIONEN
Intermittierender Katheterismus
Operative SchließmuskelkerbungBotulinumtoxin - Schließmuskel
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1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
TYP 4: 25% - SYMPTOME
Überaktiver Blasenmuskel undschlaffer Beckenboden und Schließmuskel
DranginkontinenzKleine Blasenkapazität
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1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
TYP 4: 25% - THERAPIEOPTIONEN
Intermittierender Katheterismus(ca. 10% Kontinenzrate)
Anticholinerge MedikamenteBotulinumtoxin
Künstlicher Schließmuskel(ca. 90 % Kontinenzrate)
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1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
spastischer Blasenmuskel spastischer Blasenmuskel
spastischer Schließmuskel
spastischer Schließmuskel
schlaffer Blasenmuskel schlaffer Blasenmuskel
schlaffer Schließmuskel
schlaffer Schließmuskel
OPERATIONEN-SPEZIELLE INDIKATIONEN
Blase nicht „aufdehnbar“
![Page 42: Kurze - Blase und Darm - SBH Schweiz€¦ · BOTULINUMTOXIN. 1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014 Voraussetzungen: Speicherfähigkeit der Blase Patientenbereitschaft Ausreichende](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022090606/605c4a5f59a2565c8b2608a5/html5/thumbnails/42.jpg)
1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
spastischer Blasenmuskel spastischer Blasenmuskel
spastischer Schließmuskel
spastischer Schließmuskel
schlaffer Blasenmuskel schlaffer Blasenmuskel
schlaffer Schließmuskel
schlaffer Schließmuskel
OPERATIONEN-SPEZIELLE INDIKATIONEN
Blase nicht „aufdehnbar“
Harnblasenerweiterung=Augmentation
![Page 43: Kurze - Blase und Darm - SBH Schweiz€¦ · BOTULINUMTOXIN. 1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014 Voraussetzungen: Speicherfähigkeit der Blase Patientenbereitschaft Ausreichende](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022090606/605c4a5f59a2565c8b2608a5/html5/thumbnails/43.jpg)
1. ASBH-Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
AUGMENTATION
![Page 44: Kurze - Blase und Darm - SBH Schweiz€¦ · BOTULINUMTOXIN. 1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014 Voraussetzungen: Speicherfähigkeit der Blase Patientenbereitschaft Ausreichende](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022090606/605c4a5f59a2565c8b2608a5/html5/thumbnails/44.jpg)
1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
spastischer Blasenmuskel spastischer Blasenmuskel
spastischer Schließmuskel
spastischer Schließmuskel
schlaffer Blasenmuskel schlaffer Blasenmuskel
schlaffer Schließmuskel
schlaffer Schließmuskel
OPERATIONEN-SPEZIELLE INDIKATIONEN
Zugang zur Blase via Harnröhre „nicht möglich“
![Page 45: Kurze - Blase und Darm - SBH Schweiz€¦ · BOTULINUMTOXIN. 1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014 Voraussetzungen: Speicherfähigkeit der Blase Patientenbereitschaft Ausreichende](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022090606/605c4a5f59a2565c8b2608a5/html5/thumbnails/45.jpg)
1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
spastischer Blasenmuskel spastischer Blasenmuskel
spastischer Schließmuskel
spastischer Schließmuskel
schlaffer Blasenmuskel schlaffer Blasenmuskel
schlaffer Schließmuskel
schlaffer Schließmuskel
OPERATIONEN-SPEZIELLE INDIKATIONEN
Zugang zur Blase via Harnröhre „nicht möglich“
Kontinentes katheterisierbares Stoma
![Page 46: Kurze - Blase und Darm - SBH Schweiz€¦ · BOTULINUMTOXIN. 1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014 Voraussetzungen: Speicherfähigkeit der Blase Patientenbereitschaft Ausreichende](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022090606/605c4a5f59a2565c8b2608a5/html5/thumbnails/46.jpg)
1. ASBH-Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
KATHETERISIERBARES STOMA
![Page 47: Kurze - Blase und Darm - SBH Schweiz€¦ · BOTULINUMTOXIN. 1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014 Voraussetzungen: Speicherfähigkeit der Blase Patientenbereitschaft Ausreichende](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022090606/605c4a5f59a2565c8b2608a5/html5/thumbnails/47.jpg)
1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
OPERATIONEN-SPEZIELLE INDIKATIONEN
Verstopfung
Kontinentes Appendikostoma
![Page 48: Kurze - Blase und Darm - SBH Schweiz€¦ · BOTULINUMTOXIN. 1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014 Voraussetzungen: Speicherfähigkeit der Blase Patientenbereitschaft Ausreichende](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022090606/605c4a5f59a2565c8b2608a5/html5/thumbnails/48.jpg)
1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
OPERATIONEN-SPEZIELLE INDIKATIONEN
VerstopfungKontinentes Appendikostoma
![Page 49: Kurze - Blase und Darm - SBH Schweiz€¦ · BOTULINUMTOXIN. 1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014 Voraussetzungen: Speicherfähigkeit der Blase Patientenbereitschaft Ausreichende](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022090606/605c4a5f59a2565c8b2608a5/html5/thumbnails/49.jpg)
1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
OPERATIONEN-SPEZIELLE INDIKATIONEN
Stuhlinkontinenz
Künstlicher analer Schließmuskel
![Page 50: Kurze - Blase und Darm - SBH Schweiz€¦ · BOTULINUMTOXIN. 1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014 Voraussetzungen: Speicherfähigkeit der Blase Patientenbereitschaft Ausreichende](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022090606/605c4a5f59a2565c8b2608a5/html5/thumbnails/50.jpg)
1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
OPERATIONEN-SPEZIELLE INDIKATIONEN
StuhlinkontinenzKünstlicher analer Schließmuskel
![Page 51: Kurze - Blase und Darm - SBH Schweiz€¦ · BOTULINUMTOXIN. 1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014 Voraussetzungen: Speicherfähigkeit der Blase Patientenbereitschaft Ausreichende](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022090606/605c4a5f59a2565c8b2608a5/html5/thumbnails/51.jpg)
1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
OPERATIONEN-SPEZIELLE INDIKATIONEN
Blasen/Darmfunktionsstörung bei inkompletter SchädigungDrangsymptomatik; Restharn, Stuhlinkontinenz, Verstopfung
![Page 52: Kurze - Blase und Darm - SBH Schweiz€¦ · BOTULINUMTOXIN. 1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014 Voraussetzungen: Speicherfähigkeit der Blase Patientenbereitschaft Ausreichende](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022090606/605c4a5f59a2565c8b2608a5/html5/thumbnails/52.jpg)
1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014
OPERATIONEN-SPEZIELLE INDIKATIONEN
Blasen/Darmfunktionsstörung bei inkompletter SchädigungDrangsymptomatik; Restharn, Stuhlinkontinenz, Verstopfung
Sakrale Neuromodulation
![Page 53: Kurze - Blase und Darm - SBH Schweiz€¦ · BOTULINUMTOXIN. 1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014 Voraussetzungen: Speicherfähigkeit der Blase Patientenbereitschaft Ausreichende](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022090606/605c4a5f59a2565c8b2608a5/html5/thumbnails/53.jpg)
1. ASBH-Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
Testphase = mit permanenten Elektroden (tined lead)
SAKRALE NEUROMODULATION
![Page 54: Kurze - Blase und Darm - SBH Schweiz€¦ · BOTULINUMTOXIN. 1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014 Voraussetzungen: Speicherfähigkeit der Blase Patientenbereitschaft Ausreichende](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022090606/605c4a5f59a2565c8b2608a5/html5/thumbnails/54.jpg)
1. ASBH-Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
Retention
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Obstipation
Urge
Stuhlinkontinenz
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ΔLQ %
SNS SNS
SNS
ΔKlinik %
ΔKlinik %
Kurze et al. „Beeinflussung der Lebensqualität durch sakrale Neuromodulation bei neurogener Harnblasen-/Darmfunktionsstörung bei inkompletter Querschnittlähmung“ DMGP Notwill 2010
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SNS
SAKRALE NEUROMODULATION
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1. ASBH-Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
SAKRALE NEUROMODULATION
![Page 56: Kurze - Blase und Darm - SBH Schweiz€¦ · BOTULINUMTOXIN. 1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014 Voraussetzungen: Speicherfähigkeit der Blase Patientenbereitschaft Ausreichende](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022090606/605c4a5f59a2565c8b2608a5/html5/thumbnails/56.jpg)
DMGP, Basel 21.-23.06.201256
Restharn
Miktionsvolumina: 220 ±75ml vs.380 ±30ml P=0,03
Restharn: 290 ±110ml vs. 60 ± 23ml P=0,0002
ISK-Häufigkeit: 4 ± 0,7/24h vs. 0,8 ±0,3/24h P=<0,0001
SAKRALE NEUROMODULATION
Kurze et al. “Sakrale Neuromodulation bei neurogener Blasen- und Darmfunktionsstörung - ist der Erfolg von Dauer?”DMGP 2012
![Page 57: Kurze - Blase und Darm - SBH Schweiz€¦ · BOTULINUMTOXIN. 1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014 Voraussetzungen: Speicherfähigkeit der Blase Patientenbereitschaft Ausreichende](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022090606/605c4a5f59a2565c8b2608a5/html5/thumbnails/57.jpg)
DMGP, Basel 21.-23.06.201257
Harndrang
Miktionsfrequenz:13,9 ±2,9/24h vs. 7,5 ±2,0/24h P=0,0002
Drangepisoden: 15,2 ± 3,1/24h vs. 4,2 ± 1,9/24h P=0,0001
Miktionsvolumen: 213,4 ± 42,2cmWS vs. 368 ± 6cmWS P=0,03
SAKRALE NEUROMODULATION
Kurze et al. “Sakrale Neuromodulation bei neurogener Blasen- und Darmfunktionsstörung - ist der Erfolg von Dauer?”DMGP 2012
![Page 58: Kurze - Blase und Darm - SBH Schweiz€¦ · BOTULINUMTOXIN. 1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014 Voraussetzungen: Speicherfähigkeit der Blase Patientenbereitschaft Ausreichende](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022090606/605c4a5f59a2565c8b2608a5/html5/thumbnails/58.jpg)
DMGP, Basel 21.-23.06.201258
Stuhlinkontinenz
Inkontinenzhäufigkeit: 5,2 ±0,4/Wo vs. 0,8 ±0,5/Wo P=0,0002
Vorlagen: 5,8 ±1,8/Wo vs. 0,6 ±0,2/Wo P=<0,0001
Lebensqualität: 18 ±2,0Punkte vs. 3 ± 0,5Punkte
SAKRALE NEUROMODULATION
Kurze et al. “Sakrale Neuromodulation bei neurogener Blasen- und Darmfunktionsstörung - ist der Erfolg von Dauer?”DMGP 2012
![Page 59: Kurze - Blase und Darm - SBH Schweiz€¦ · BOTULINUMTOXIN. 1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014 Voraussetzungen: Speicherfähigkeit der Blase Patientenbereitschaft Ausreichende](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022090606/605c4a5f59a2565c8b2608a5/html5/thumbnails/59.jpg)
DMGP, Basel 21.-23.06.201259
Verstopfung
Defäkationshäufigkeit: 1,8 ±0,5/Wo vs. 5,2 ±0,4/Wo P=0,0002
Defäkationszeit: 28,5 ±3,1min vs. 19,8 ±3,1min n.s
Lebensqualität: 16 ±1,8Punkte vs. 7 ± 0,7Punkte
SAKRALE NEUROMODULATION
Kurze et al. “Sakrale Neuromodulation bei neurogener Blasen- und Darmfunktionsstörung - ist der Erfolg von Dauer?”DMGP 2012
![Page 60: Kurze - Blase und Darm - SBH Schweiz€¦ · BOTULINUMTOXIN. 1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014 Voraussetzungen: Speicherfähigkeit der Blase Patientenbereitschaft Ausreichende](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022090606/605c4a5f59a2565c8b2608a5/html5/thumbnails/60.jpg)
1. ASBH-Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
abhängig von:
- genauer Klassifizierung der Blasen- und Darmstörung- medizinischer Faktoren: Lebensalter, körperliche/mentale Fähigkeiten - soziales Umfeld, häusliche Betreuung.
THERAPIE BLASE PLUS DARM
= individuelles Behandlungskonzept
![Page 61: Kurze - Blase und Darm - SBH Schweiz€¦ · BOTULINUMTOXIN. 1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014 Voraussetzungen: Speicherfähigkeit der Blase Patientenbereitschaft Ausreichende](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022090606/605c4a5f59a2565c8b2608a5/html5/thumbnails/61.jpg)
1. ASBH-Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
= individuelles Behandlungskonzeptplus
Ganzheitlichkeit
THERAPIE –PLUS….
Blase
Darm
Spastik
Haut
Hilfsmittel
Hydrozephalus
![Page 62: Kurze - Blase und Darm - SBH Schweiz€¦ · BOTULINUMTOXIN. 1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014 Voraussetzungen: Speicherfähigkeit der Blase Patientenbereitschaft Ausreichende](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022090606/605c4a5f59a2565c8b2608a5/html5/thumbnails/62.jpg)
1. ASBH‐Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
DAS LEBEN DAMIT……
Selbständigkeit Sicherheit
und
= individuelles Behandlungskonzeptplus
Ganzheitlichkeit
![Page 63: Kurze - Blase und Darm - SBH Schweiz€¦ · BOTULINUMTOXIN. 1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014 Voraussetzungen: Speicherfähigkeit der Blase Patientenbereitschaft Ausreichende](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022090606/605c4a5f59a2565c8b2608a5/html5/thumbnails/63.jpg)
1. ASBH‐Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
DAS LEBEN DAMIT……
Lebensfreude
![Page 64: Kurze - Blase und Darm - SBH Schweiz€¦ · BOTULINUMTOXIN. 1. ASBH-Kongress, Köln, 21./22.3.2014 Voraussetzungen: Speicherfähigkeit der Blase Patientenbereitschaft Ausreichende](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022090606/605c4a5f59a2565c8b2608a5/html5/thumbnails/64.jpg)
1. ASBH‐Kongress Köln; 21. und 22.3.2014
VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!