1

KUSMA, DİYARE VE KABIZLIK

A.Ü.T.F. Acil Tıp A.D.Dr. Savaş Arslan

23.03.2010

Kusma, Diyare ve Kabızlık

• Kusma, diyare ve kabızlık acil servise başvuru nedenleri arasında en yaygın olanlarıdır.

• Kusma, diyare ve kabızlık tipik olarak gastrointestinalbozukluklara bağlı olmasına rağmen, sistemik nedenleri de akılda tutmak gerekmektedir.

• Gelen hastaların değerlendirilmesinde en önemli ve zor adım doğru anamnez almaktır.

• Doğru anamnez tanı ve tedaviyi kolaylaştırır.• Doğru alınmış anamnezden sonra şikayetlerin semptomatik

sağaltım gerektiren benign bir durum mu yoksa cerrahi girişim gerektiren acil bir durum mu olduğuna karar verilmelidir.

KusmaPatofizyoloji

• Kusma, medullar lateral retiküler formasyon içerisinde NTS (nukleustraktussolitari) yanında bilateral yarleşmiş kusma merkezinin uyarılması sonucunda ortaya çıkan GIS, SSS ve vestibuler sistemi ilgilendiren kompleks bir semptomdur.

• Kusma için 3 aşama mevcuttur :* Bulantı (taşikardi ve hipersalivasyonun eşlik ettiği hızla kusmaya

neden olan subjektif bir duygudur.)

* Öğürme (pilor kasılması ve fundus relaksasyonu [Visseral sinirler]varlığında olur ve mide içeriğini kardiaya doğru hareketlendirir.)

* Kusma (güçlü abdominal kasılmayla [Frenik ve Spinal sinirler] olur ve gastrik içeriği dışarı atar.)

Kusma

BULANTIMERKEZİ

Korteks

CTZKemoreseptörtrigger zon (CTZ)

Vestibular

GIS

Hareket ve posizyonusaptayan labirintten

Yüksek SSS yapılarından(Limbik sistem)

Organların vagal ve sempatik afferentlerinden

İntrakranial basınç değişikliklerinialgılayan orta beyin reseptörlerinden

DD22İlaç/metabolik

Hareket/Pozisyon

Visseral

↑ KİBAS

Chemoreceptor trigger zone

Vestibular

Abdominalorgans

Cortex

HH11MM

Kusma Kusma merkezimerkezi

5HT

MM HH11

DD22

HH11 Efektör organ

D2DD22 H1

HH11 MMMDopamineDopamine SerotoninSerotonin HistamineHistamine MuscarinicMuscarinic5HT5HT

UyarUyarıı BBöölgelge ReseptReseptöörr

5HT

5HT

Etyoloji

GiS* Obstruksiyon ( tm, striktür, herni, volvulus, intussepsiyon, yabancı cisim, beozoar, dıştan bası, fekal impaktasyon )* Dismotilite ( Akalazya, skleroderma, gastroparezis, GÖR, postvagotomi,DM, Ogilvie send. )* İnflamasyon ( Özefajit, gastrit, PÜ, biliyer kolik, kolesistit, pankreatit, hepatit, inflamatuar barsak hst, divertikülit Apendisit )* Aort anevrizması veya rüptürü* Glukagoma* Testis ve over torsiyonu* İlaç yan etkileri ( naloksan, opioid, eritromisin,kemoterapi, ipeka)* Gebelik ( ektopik, uterin, molar )* Preeklampsi (üçüncü trimester)* Hiperemezis gravidarum (ilk trimester)

2

Nörolojik* Otonomik nöropati, Vestibuler rahatsızlıklar (7. sinir),

Migren, Hipertansif ensefalopati,Hidrosefali, Kafa içi basınçartışı

Endokrin ve metabolik* Adrenal yetmezlik, Tirotoksikoz, Diabetik ketoasidoz, Alkolik

ketoasidoz, Reye sendromu, Üremi

Toksikoloji* Asetaminofen, Ağır metaller (arsenik, demir, lityum, civa),

Alkol ve nikotin, Klorinat hidrokarbon insektisitler, Organofosfatveya karbamat, Digoksin, Salisilat, İzoniasid, Teofilin veya kafein, Mantarlar

Etyoloji

Çevresel* Besin zehirlenmeleri, Böcek ısırmaları, Yüksek irtifa hastalığı, Akut

radyasyon sendromuRenal

* Obstruktif üropati, Renal kolikEnfeksiyonlar

* Enfektif gastroenteritis, Piyelonefrit, Pnömoni, PID, Menenjit, HepatitTümör

* gastrinomaTravma

* Obstruksiyon (duodenal hematom), Dismotilite (lomber kompresyon fraktürüne sekonder ileus), İnflamasyon (pankreatit), İskemi, MI, MezenterikiskemiSupratentoriyal

* Bulimia

Etyoloji

Klinik

• Kusma çoğu zaman tek başına değildir.Kusmaya eşlik eden semptomlar iyi belirlenmelidir.

• Ateş ; enfeksiyon, enflamasyon, salisilat zehirlenmelerini düşündürür.

• Karın ağrısı ; pankreatit, kolesistit, peptik ülser, apandisit ve PID düşündürür.

• Sırt ağrısı ; aort diseksiyonu, aort anevrizma rüptürü, pyelonefrit ve renal veya biliyer kolik düşündürür.

• Baş ağrısı ; kafa içi veya göz içi basınç artışınıdüşündürür.

• Göğüs ve epigastrik ağrı ; miyokard iskemisinidüşündürür.

• Kadınlarda obstetrik ve jinekolojik nedenler her zaman akılda olmalıdır.

• Gebede epigastrik ağrı, kusma ve hipertansiyon ; preeklampsiyi düşündürür.

• Eşlik eden başka bir hastalığın olup olmadığı da önemlidir.– Diabetik bir hastada kusma ketoasidoz belirtisi olabilir.– Periferik vasküler hastalıkla birlikte kusma mezenterik iskemiyi gösterebilir.– Çok sayıda batın operasyonu varsa kusma brit ileusnedeniyle olur.

Klinik

3

• Kullandığı ilaçlar sorgulanmalıdır.• İntestinal ve nonintestinal zehirlenmelerde ilk

belirti sık sık kusmadır.• GIS toksisitesi yapan ilaç alımı var mı?

– Lityum– Digoksin– Teofilin

• Sosyal hikaye sorgulanmalıdır.– Mantar alımında Amanita zehirlenmesi

Klinik Tanısal yaklaşım

ANAMNEZFİZİK MUAYENELABORATUVAR TESTLERİRADYOLOJİÖZEL İNCELEMELER

Anamnez :

Kusma ile yemek alımı arası zamansal ilişki :aç ;

Gebelik, alkolizm, üremi, sinüzit, KOAH ve KİBAS artışında olur.

yemeklerden hemen sonra ;özellikle özafagusa ait bir hastalığıdüşündürür.(Özafagus ca. , akalazya, zenker divertikülü)

geç;yemeklerden en az 1 saat sonra olan kusmalar geçolarak nitelendirilir.Mide çıkış obstruksiyonu, mide boşalmasında gecikme

(DM) gibi durumları aklımıza getirir.

Kusma materyalinin karakteri:KOKU;

keskin kokulu kusmuk ;HCL asit sekresyonunu düşündürür (ZES, Peptik ülser, gastrik outletobstruksiyonunu düşündürür)

fekaloid koku ;intestinal obstruksiyonda, gastrokolik fistülde görülür.

çürük kokusu ;gastrik retansiyonda bakteriel aşırı çoğalmada,mide karsinomunda hızlı büyümeye bağlı nekrozda görülür.

İÇERİK;• Öncelikle kusma tanımlanmalıdır. Kanlı mı? Safralı mı?• Hematemez; Gastrit, peptik ülser, gastrik ve özefageal tümörler, Mallory-Weiss

yırtıklarında görülür. • Kahve telvesi şeklinde veya kanlı kusmuk üst GIS kanamasını düşündürür.• Safrasız kusma, mide çıkış yolu obstruksiyonlarında olur.• Safralı kusma, tekrarlayan kusmalarda olur ve pilorun açık olduğunu gösterir.• yiyecek partikülleri gastrik retansiyonu gösterir.

Anamnez :

Fizik Muayene :

• İlk ABC’ ye bakılır.• Hastanın hidrasyonu değerlendirilir. Ağır sıvı kayıplarında

hızlı müdahale yapılmalıdır.• Karında duyarlılık, peritoneal bulgular, herniler, kitleler ve

obstruksiyon veya torsiyon varlığına bakılmalıdır.• Pnömonide, akciğer konsalidasyon bulguları• Addison’da ciltte hiperpigmenyasyon• Bulimiada elin dorsal yüzünde skarlar• Crohn’da anal fistüller• Fekal impaktasyonda ele sert dışkı gelmesi• Nörolojik anormallikler; papil ödem ,bilinç değişikliği baş

ağrısı• Pyelonefritlerde kostovertebral açı hassasiyeti tespit

edilebilir.

Laboratuar :

• Tam kan tetkiki• Biyokimyasal tarama

(BFT,KCFT,Elektrolitler,lipaz,amilaz,B-hCG,kan alkol düzeyi)

• İdrar tetkiki• Arteriel kan gazı• EKG• Gaita kültürü, gaitada parazit

4

Radyolojik Tetkikler :

• Ayakta direk batın grafisi• Akciğer grafisi• Ba’ lu grafiler• Endoskopik girişimler• Abdominal USG• CT

Özel Tetkikler :

Primer klinik bulgulara göre isteyeceğimiz tetkiklerdirAmenoreli bir kadında bulantı kusma görülür ise gebelik testini yapmak gerekir.Tirotoksikoz için TFTCNS hastalığı için kafa grafileri ve kranial CTGastrik aspirasyon

Tedavi

• İlk müdahale nedene bakılmaksızın ABC ’ dir.• Temel şikayeti kusma olan hastaların hepsi acil

servisten tanı konularak tedavi edilemez.• Bu hastalar semptomatik olarak tedavi edilmeli

izlenmelidir.• Daha az akut durumda nedene yönelik tedavi

planlanmalıdır.• Ağır dehiratasyonda hızlı agresif sıvı tedavisine

başlanmalıdır. İki adet geniş damar yolu açılarak kristalloid sıvı verilmelidir.

• Aktif kanaması olan hafif veya orta derecede dehidratehastalara IV sıvı ve antiemetik verilebilir.

Primer hastalığın tedavisi esastır.Sıvı replasmanı SF ile IV bolus

500 mL erişkin , 10 - 20 mL/kg çocuk• Hayatı tehdit eden nedenlerle kusan hastalar hastaneye

yatırılmalıdır.- Örneğin kusan ağır dehidrate hastalar.

• Tanısı kesinleşmemiş, ancak hekimin hayatı tehdit edici bir nedeni olmadığını düşündüğü kusma vakaları, diyette bol sıvıalması tavsiye edilerek taburcu edilebilir.

• Dehidratasyonu olup, oral alımı tolere edemeyen hastalar taburcu edilmemelidir.

Tedavi

Diyare

• AS başvurularının %5’i oluşturur.• Sonbahar-kış aylarında artar.• %85 enfeksiyöz

%60 viral + %20 bakteriyel + %5 parazitik• Spesifik ajan nadiren AS’de tespit edilir.• Viral gastroenterit tanısı diğer nedenler göz önünde

bulundurularak konulmalı.

TanTanıımm: : SSııklklıık/hacimde artk/hacimde artışış, , yoyoğğunluunluğğunda azalma.unda azalma.DDışışkkıınnıın gn güünde >200 gr olmasnde >200 gr olmasıı..

5

Maliyet

Morbidite

Mortalite

• Mortalite/Morbidite Riski Olan Gruplar • Uç yaşlar.• Hastane / ab kaynaklı diyare.• Altta yatan ciddi hastalık.• Bazı invaziv organizmalar.• İmmün yetmezlik. [HIV (+) hastalar]

Diyare

İshal

Akut Kronik

≤14 gün >14 gün

İnfeksiyon Diğer

GİS’e Giren ve Çıkan Sıvı Dengesi :Giren sıvılar Emilen Çıkan

İçilen su 2 Alt İnce Barsak 8 Dışkı 0.1

Tükrük 1 Kolon 1.9

Mide özsuyu 2

Pankreas özsuyu 2

Safra 1

Üst İB sekresyonu 2

Toplam 10 9.9 0.1

Diyare

“Dışkının su içeriği 0.3 litreyi geçerse hemen daima ishal meydana gelir.”

• Enfeksiyoz Olmayan Diyare Nedenleri* Toksinler:

• İlaçlar(antiasit,kolşisin,Li,laksatif,ab,NSAİ,antiHT).• Diyet maddeleri (sorbitol, xylitol..).• Deniz ürünleri.• Bitkisel toksinler.• Diğer (Allerjik reaksiyonlar,CO, etanol..).

* GIS patolojisi:• Apandisit, obstrüksiyon, divertiküler hastalık, fekaloid, GIS kanaması, ca,

iskemik barsak..* Endokrin ve sistemik:

• Hipersekresyon (karsinoid, hipertiroid..).• Endokrin (adrenal yetmezlik, diyabetik enteropati).

* Sistemik hastalık/ diğer:• Alkolizm, ektopik gebelik, PID,pnömoni..

Diyare

• Enfeksiyöz Diyare Nedenleri ve Klinik Özellikler

Diyare

İnce bağırsak tipi ishalMiktarca bol ve suluSıklıkça az (3-4 kez/gün)

Kalın barsak tipi ishalMiktarca azSıklıkça çok (10-20 kez/gün)

6

İnce Barsak Tipi Kalın Barsak TipiVirüslerBacillus cereusStaphylococcus aureusClostridium perfringensVibrio choleraeETEC, EPEC, EAECGiardia intestinalisCryptosporidium spp.Cyclospora spp.Microsporidium spp.

Shigella spp.Clostridium difficileCampylobacter jejuniSalmonella spp.Enterohemorajik E.coli (EHEC)Enteroinvazif E.coli (EIEC)Vibrio parahaemolyticusYersinia enterocoliticaEntamoeba histolytica

Diyare

• İnflamatuar diyare nedenleri:

Diyare

BakteriC.jejuniShigella spp.Salmonella spp.EHEC, EIECC.difficileV.parahemolyticusY.enterocolitica

VirusSitomegalovirus

HSV

ParazitE.histolytica

• Non-inflamatuar diyare nedenleri:

Diyare

BakteriS.aureusB.cereusC.perfringensETECV.choleraM.avium-complexA.hydrophilaPlesiomonas shilloides

Virus

Rotavirus

Adenovirus

Astrovirus

Calicivirus

Coronavirus

Parazit

C.parvumG.intestinalisIsospora belliMicrosporidia spp.

RotavirusSerotip A-G (A-C)600000 – 875000 ölüm/yılÇocuklarda (<5 yaş) risk Kış aylarında sık görülürErişkinlerde de ishal etkeni

CalicivirusNorovirus, En sık ishal salgını

etkeniHer mevsimde görülebilir

AstrovirusAstrovirus 1İshal kısa süreli ve hafif seyirli

Enterik Adenovirusİshallerin %15’ inden sorumluHer mevsimde görülebilirAd40, Ad41Uzun inkübasyon süresi

CoronavirusÇocuk – immunsüprese hastaSARS

SitomegalovirusHSVParechovirus tip 1

Diyare

Kronik Diyare

Diyare

Parazit* Cryptosporidium parvum* Cyclospora cayetenensis* Isospora belli* Giardia lamblia* Entamoeba histolytica* Balantidium coli* Dientamoeba fragilis

Bakteri* Salmonella spp.* Shigella spp.* Yersinia spp.* Campylobacter spp.* EPEC, EAEC* Treponema pallidum* M.tuberculosis

• İmmun-süprese hastalarda ishal etkenleri:

Diyare

CytomegalovirusCryptosporidiumMicrosporidiumEntamoeba histolyticaGiardia lambliaSalmonella spp.Campylobacter spp.Shigella spp.Clostridium difficileVibrio parahaemolyticus

Mycobacterium spp.Isospora belliCyclosporaBlastocystis hominisCandida albicansHerpes simplexChlamidia trachomatisStrongloidesSpiroketler

7

- Hastane kökenli ishal etkenleri:

Diyare

* C.difficile* Salmonella spp.* Cryptosporidium spp.* Viruslar

- Kreşlerde ishal etkenleri:* Viruslar* G.intestinalis* Cryptosporidium spp.* Shigella spp.* C.jejuni* C.difficile

Turist ishal etkenleri:

Diyare

ETEC

Campylobacter jejuni

Shigella spp.

Salmonella spp.

Rotavirus

Norwalk virus

Vibrio parahaemolyticus

E.histolytica

G.intestinalis

Cryptosporidium parvum

Cyclospora cayetanensis

Besin tüketimi SemptomStaphylococcus aureus - Bacillus cereus

EnterotoksinStafilokoksik besin zehirlenmesi

Bulantı – kusma (%76), ishal (%77)B.cereus besin zehirlenmesi

Bulantı – kusma (%100), ishal (%33)

Hastalık süresi kısa (<12 h)

1- 6 h

Diyare

Besin tüketimi SemptomClostridium perfringens - Bacillus cereus

Enterotoksin

C.perfringens besin zehirlenmesiİshal, karın ağrısı

B.cereus besin zehirlenmesiİshal, karın ağrısı, kusma

Hastalık süresi (<24 h)

8- 16 h

Diyare

Besin tüketimi SemptomSalmonella spp., Shigella spp., C.jejuni, V.parahemolyticus, EIEC, Yersinia enterocolitica

Doku invazyonu

Ateş, karın ağrısı, ishal

Hastalık süresi (2 – 7 gün)

16- 48 h

Diyare Diyare

Besin tüketimi Semptom

ETEC, V.cholerae, viruslar (Norwalk)

Enterotoksin - Sitotoksin

Karın ağrısı, ishal

Hastalık süresi (3 - 5 gün)

16- 72 h

8

Diyare

Besin tüketimi Semptom

Enterohemorajik E.coli (EHEC)

Sitotoksin (Shiga benzeri toksin)

Karın ağrısı, kanlı ishal, ateş yok

Hastalık süresi (1 – 12 gün)

72 - 120 h

Diyare

Besin tüketimi Semptom

Clostridium botilinum C.jejuni

Botulizm Guillain-Barre sendromu

Bulantı, kusma, ishal, paralizi

Hastalık süresi uzun

18 - 36 h

* Enfeksiyöz Diyarelerde Klinik Özellikler• Entamoeba histolytica (amipli dizanteri)• Kontamine yiyecek, su, kötü hijyen.• 1-12 hf inkübasyon.• Ani başlayan ateş, abdominal kramplar,kanlı diyare, minimal

kusma.• Fekal eritrosit/lökosit.• Kronik amibik kolit İBH’na benzeyebilir.• Metronidazol 750mg 3x1, 10 gün.

Diyare

Campylobacter jejuni• 1-5 yaş ve okul çağı, yaz ayları.• Bakteriyel diyarenin en sık nedeni.• 2-5 gün inkübasyon 1 hf süre.• Ateş, baş ağrısı,miyalji,abdominal kramplar 3-4 gün prodromal

dönemde, kusma az.• Apandisit, İBH’nı taklit edebilir.• Siprofloksasin 500mg 2x1 5gün.• Azitromisin, eritromisin.

Diyare

Shigella• 1-5 yaş çocuk, 1-2 gün ink, 4-7 gün.• Kişiler arasında çok kolay bulaşır.• Ani başlayan, ateş, baş ağrısı, karın ağrısı,miyalji, kusma az.

Bakteriyemi nadir.• Yaşlılarda ciddi dizanteri, dehidratasyon,küçük çocuklarda

febril nöbet sık.• Fekal lökosit/ eritrosit.• Siprofloksasin 500mg 2x1 3 gün.

Diyare

Salmonella• Kontamine gıdalar, yumurta, süt ürünleri,tavuk, yaz ayları.• Kafeterya salgınları, <5 yaş, yaşlılar.• Birkaç saat prodromal belirtiler.2-5 gün sürer.• Yaşlı, immün yet, neonat, malignansi..• Hastalarda artmış sepsis, menenjit,osteomiyelit.. Riski.• Septik, yaşlı, yet hastalarda İV seftriakson.• Siprofloksasin 500mg 2x1 3-7 gün.

Diyare

9

Enterohemorajik E. Coli• Kontamine gıda, çiğ et, süt.• Kreşler, bakım evlerinde salgınlar yapar.• 10-24 saat ink, 1-2 gün sürer.• Ciddi abdominal kramplar,kanlı görünen dışkı, kusma, subfebril

ateş.• GİS kanaması, iskemik kolite benzer.• Destek tedavisi. Yaşlı ve çocuklarda HÜS

ile ilişkisi nedeniyle ab.

Diyare

Clostiridium difficile• Ab kullanan, hastanede yatan hastalar.• En sık klindamisin.• Erişkinde sık, çocukta ağır.• Sistemik toksisite, ateş, karın ağrısı,dizanteri.• Sitopatik toksin.• Neden olan ab kesilir.• Antimotilite ajanlardan kaçın.• Metronidazol 500 mg 3x1.7-14 gün.• Vankomisin.

Diyare

*ÖYKÜ*• Diyareyi nasıl tanımlıyor?• Ne zamandır? Akut-kronik?• İlşkili semptomlar?• Kusma,ateş,karın ağrısı,anoreksi,konstipasyon…• Diyare ve diğer semptomların başlangıçları.• Diyare ana yakınma mı?• Oral alımla artıyor mu?• Dışkıda kan/ mukus var mı?• Önceki tedaviler ve yanıt.• Altta yatan hastalık, immun yetmezlik,özgeçmişinde HIV, DM, GIS

kanama,malignansi,endokrin hast.• Cerrahi öykü.• Kullandığı ilaçlar.• Toplumsal öykü (temas ettiği kişiler, salgın,cinsel öykü..)• Diyet (süt ürünleri, yumurta, çiğ yemekler..)• Seyehat.• Kilo kaybı, stres.

Diyare

FM’deSıvı-elektrolit kaybının işaretleri, Karında hassas noktalar, Barsak seslerinin durumu, Ateş ve toksik bulguların olup olmadığı aranır.

Kronik ishalli vakalar ise;Malabsorbsiyon bulguları, İshalin sebebi olabilecek hastalığın barsak dışı belirtileri;

Solukluk, Ciltte pigmentasyon, Ciltte eritem, Oral aftlar, Lenfadenopati, Otonom-periferik nöropati, Pyoderma gangrenosum, Dermatitis herpetiformis, Artrit ayrıntılı muayene edilir.

Diyare

Tetkik:• Unstabil,immun yetmezlikli,<5 ay,konservatif tedaviye yanıtsız uzamış

diyaresi(>3 gün),belirgin ek semptomları olan(karın ağrısı, ateş) olgular tetkik edilmelidir.

• Birçok olguda tetkik gerekmez.

Gaita mikroskopisi:* Lökosit olmaksızın eritrosit izlenmesi:hemoroid, fissür, irritasyon sonucu anal kanal kaynaklı olabileği gibi

amebiyazis,malignansi,iskemi nedeniyle de olabilir.* Fekal lökosit invaziv bakteriyel kolit ile ilişkili ancak yokluğunu dışlamaz.* Lökosit görülmesi ab tedavisinden yarar göreceğini garantilemez.Gaita Kültürü:

• Salmonella, Shigella ve Campylobacter.• Duyarlılığı düşük, pahalı.• Çocuklar, toksik hastalar, uzamış ishali olanlar ve immun yetmezliği olan

hastalarda bakteriyel patojen düşünülüyorsa yapılmalı.* Diğer:

• E.coli toksini, parazit bakısı,TK,BK,radyoloji

Diyare

Tedavi• Sıvı resüsitasyonu.• Mümkünse oral.• Çocukta hafif dehidratasyonda 50ml/kg• ORS 4saatte bir,Ciddi dehidrotasyonda 100ml/kg.• Sağlıklı yetişkinler için sıvı gıdalar uygun.• Spor içecekleri (kafeinsiz), meyve suyu,çorba..• Kafeinli, çok şekerli, yağlı şeylerden, süt

ürünlerinden kaçın.

Diyare

10

• Hasta görünen, yüksek ateş ve diğer sistemik bulguları olan yetişkinler, dışkı mikroskopisinebakılmaksızın ab ile tedavi edilmeli. (Rosen 5th.)

• Siprofloksasin 500mg 2x1, 3-7gün, PO.(Çocuklar ve gebeler hariç.)

• İnfeksiyöz diyare düşünülen tüm olgulara,kontraindikasyonu yoksa (çocuk, allerji,gebe) siprofloksasin tedavisi verilmeli.(Tintinalli 6th.)

• Turist diyaresinde semptomların başlamasıyla birlikte tek doz 500 mg po.

• Ya da 2x1 3 gün.• Semptomların süresini 1 gün kısaltıyor.

Diyare

Antimotilite ajanları• Yeni çalışmalar, antibiyotiklerle birlikte kullanıldığında,

semptomların süresini kısalttığını, invazivgastroenteritlerde dahi uzamış ya da invazivenfeksiyona yol açmadığını göstermiş.

• Loperamid (Lopermid) 2mg tb.4mg PO ilk dozher sulu dışkıdan sonra 2mg. 16mg/ gün max. 2 gün.

• Difenoksilat+atropin (Lomotil): daha potent.

Diyare

Kabızlık

• Hastalıktan çok bir semptomdur.

• Her yıl iki buçuk milyondan fazla doktora başvuru mevcut

• İnsidansı yaşla birlikte artar.

• 65 yaş üstü yetişkinlerin %30- 40’ ında var

• ABD’ de en yaygın sindirim şikayetidir.

“ Kabızlığın kısaca tanımı: pasajı zor ve sert dışkılama “

KOLONUN YAPISI* Kolon ileoçekal valvülden, anal kanala kadar uzanır ve erişkinde

yaklaşık 150 cm’dir. * Kolon içte sirküler, dışta longitudinal yerleşimli düz kaslardan

yapılmıştır. * Anal kanalda içte internal, anüse yakın kısımda ise eksternal

sfinkter mevcuttur.* Kolon içinde İB’dan gelen sindirilmemiş gıda artıkları, su,

elektrolitler, bakteriler ve gaz bulunur. * Gıda artıkları genelde polisakkaridlerden oluşur.Bir kısmı kolon

bakterilerinin fermantasyonu ile gaz ve kısa zincirli yağ asidlerinedönüşür.

* Ortaya çıkan ürünler bakterilerin çoğalmasına neden olur. * Kolondaki solid içeriğin %30’u bakterilerden oluşur. * Kolon epiteli su ve sodyumu absorbe eder.* Kolondan radyoopak markırın temizlenmesi için 7 gün gerekir.

Kabızlık

Patofizyoloji• Kabızlık nedeni genelde multifaktoriyeldir.– Sıvı alımında azalma– Lifli gıda alımında azalma– Sedanter yaşam– Hipotiroidizm, hiperparatiroidizm– Kronik nörolojik hastalıklar– Anal rahatsızlıklar– Yatağa bağımlı hastalar– İlaçlar (Ca kanal blokerleri, narkotik analjezikler,

antipsikotikler,demir)

Kabızlık

11

Ayırıcı tanı1- Akut ve Subakut:– GIS: Tıkayıcı Ca, volvulus, striktür, herni, yapışıklıklar, pelvik ve abdominal kitle, enflamasyon– İlaçlar: Yeni ilaç eklenmesi (antipsikotik, antikolinerjik, narkotik analjezik,antiasit)– Çevresel: Defekasyon düzeninde değişme– Egzersiz ve diyet: Hareket, lifli gıda ve sıvı alımında azalma2- Kronik:– GIS: Yavaş büyüyen tm, kolonik dismotilite, anal patoloji– İlaçlar: Kronik laksatif suistimali, antipsikotikler,antkolinerjikler, narkotik analjezikler– Nörolojik: Nöropati, Parkinson hst, parapleji, serebral palsi– Endokrin: DM, hipotiroidizm, hiperparatiroidizm– Romatolojik: Skleroderma– Toksikoloji: Zehirlenmeler

Kabızlık

ÖYKÜ:– Akut gelişen kabızlık aksi ispatlanıncaya kadar intestinalobstruksiyon olarak kabul edilir.

– Akut ve subakut kabızlık aynı ayırıcı tanıya sahiptir.– Kronik kabızlık daha az endişe uyandırır ve eğer komplike değilse ayaktan tedavi edilir.

– Pasajda yetersizlik obstruksiyon hakkında şüphe uyandırır.– Dışkı kalibresinin azalması ve kilo kaybı kolon ca’ yıdüşündürür.

– Diyetinde yakın zamanda sıvı ve lifli gıda alımında değişiklik ?– Diğer medikal hastalıklar?– DM ve hipotiroidizm öyküsü?– Nefrolitiazis varlığı?– Kullandığı ilaçlar?

Kabızlık

FİZİK MUAYENE:* Kabız hastada organik nedenlerden mutlaka şüphelenilmelidir ve bu nedenle Fizik muayene, Organik nedenlerin dışlanması için önemlidir.

• Karın, pelvik ve rektal muayene dikkatli bir şekilde yapılmaldır.

• Anal fissür ve fistül, rektal kitle,melena ve hematokezya rektal muayene ile tespit edilir.

• Guaiac pozitif dışkı fonksiyonel kabızlıkta görülür ve kolon ca’yı düşündürür.

• Fekal impaktasyon sterkoral ülsere neden olan, rektal mukoza bası nekrozugelşebilir.(guaiac pozitif)

• Postmenapozal kadında yeni asit oluşumu ve kabızlık, ovarian ve uterin karsinomu düşündürür.

Kabızlık

İntestinal obstruksiyon düşünülüyorsa;– Akciğer grafi, ADBG çekilmelidir.– Önceki abdominal cerrahi öyküsü, kusma ile

ilişkisi, abdominal distansiyon, karın ağrısı,kabızlığın süresi sorgulanmalıdır.

– İntestinal ostruksiyon için,karın grafi, dışkımiktarı önemlidir.

– Tam kan sayımı– Tiroid fonksiyon testleri– Elektrolid anormallikleri

Kabızlık

Fonksiyonel kabızlık• Tedavinin en önemli kısmını diyet ve egzersiz oluşturur.• Günde 1,5 litre sıvı ve 10 gram lifli gıda önerilir.• Fonksiyonel kabızlık hayatı tehdit edici komplikasyonlara neden olabilir. Bunlar:1. – Fekal impaktasyon2. – İntestinal obstruksiyon

Fekal impaktasyon• Hastaların taburculuk öncesi manuel olarak fekaloid temizliği yapılmalıdır.• Hoş olmayan bir prosedürdür.• Manuel yöntem ağrılı olabileceğinden hastalara sedasyon verilebilir.• Lavman alternatif tedavidir ve etkinliği azdır.• Manuel tedavi sonrası ilaç kullanımı normal fekal akışa yardımcı olur.

İntestinal psödoobstruksiyon• Uzun süren kolonik dismotilite öyküsü olanlarda görülür.• İntestinal obstruksiyonu taklit eder.

– Abdominal distansiyon– Kramp şeklinde karın ağrısı– Obstipasyon

• Karın grafisi ile kolonik dilatasyon görülebilir.• Tedavi semptomlara göre değişir.

– Konservatif– Kolonoskopik veya operatif dekompresyon

Kabızlık

Organik kabızlık• Tedavisi, kabızlığın nedenine dayanır.• Acil serviste sebebi her zaman bulunamayabilir.• Hipotiroidizm ve hiperparatiroidizmden şüphelenilse bile

nadiren tanı konulur.• İntestinal tıkanıklığa bağlı kabızlık acil müdahale gerektirir.• Cerrahi konsültasyon istenmelidir.• Birçok kabız hasta acil servisten gerekli açıklamalar

yapılarak güvenli bir şekilde taburcu edilebilir.• Fonksiyonel kabız hastalar manuel yolla tedavi edilmeden

gönderilmemelidir.• Nonobstruktif nedene sahip organik kabızlığı olanlar ayaktan

tedavi alabilir.

Kabızlık

12

* Taburcu edilmeden önce;– Olası obstruktif lezyon– Sistemik hastalık– Elektrolit imbalansı– Lavman kullanımı sırasında barsak perforasyonu açısından hasta

mutlaka değerlendirilmelidir.

* Yeni başlayan nonorganik kabızlığı olup gastroenterolojiye yönlendirilmesi gereken hastalar:– Kilo kaybı– Anemi ile ilişkili kronik kabızlık veya dışkı kalibresinde değişiklik– İnatçı kabızlık– Kronik laksatif kullanımı gerektirmesi* Obstruktif orjinli organik hastalığı olanlar hastaneye yatırılarak cerrahi tedavi gerektirir.

Kabızlık Herkese Teşekkürler