l. marzolini sala operatoria: strategie di gestione del rischio clinico e responsabilita...
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L. MARZOLINI
SALA OPERATORIA:STRATEGIE DI GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO E
RESPONSABILITA’ MEDICO-LEGALE DI E’QUIPE
Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini
L. MARZOLINI
DALLA CONSAPEVOLEZZA
DELL’ IMPOSSIBILITA’ DI ELIMINARE DEL TUTTO GLI
ERRORI EMERGE LA NECESSITA’ DI
INDIVIDUARE STRATEGIE PER RIDURLI
L. MARZOLINI
La qualità dell’assistenza:non nasce spontaneamente non dipende esclusivamente dagli operatori
La qualità dell’assistenza è il risultato di specifiche scelte di politica sanitaria che:- intervengono sull’ organizzazione dei servizi creando le condizioni per un’effettiva multidisciplinarietà ed integrazione- intervengono sui meccanismi di trasferimento delle conoscenze scientifiche nella pratica- intervengono sulla capacità del sistema nel suo insieme e dei singoli servizi di documentare i risultati ottenuti
L. MARZOLINI
la qualità dell’assistenza è il risultato finale di un insieme di fattori:le capacità di gestione di un sistema sanitarioil grado di razionalità nell’uso delle risorse disponibiliil governo delle innovazioni biomediche la gestione del rischiola capacità di indirizzare i comportamenti dei professionisti verso scelte diagnostico-terapeutiche appropriate ed efficaci
L. MARZOLINI
Quindi un’elevata quantità di risorse
disponibili non garantisce di per sé un buon uso né delle tecnologie né degli interventi sanitari e di conseguenza
non garantisce dei buoni risultati
Utilizzando ad esempio come indicatore la mortalità per cause prevenibili ed
evitabili grazie agli interventi teoricamente disponibili si nota che le
performance sono molto diverse ed indipendenti dalla quantità di risorse
investite
L. MARZOLINI
E’ necessario tenere conto della COMPLESSITÀ
dei sistemi sanitari che debbono affrontare:-un elevato e continuamente crescente livello di sofisticazione tecnologica- molteplici problemi di salute-posti da pazienti diversi che per le loro caratteristiche richiedono: a) forme di assistenza diversificate e di pertinenza di più professionalità b) risposte multispecialistiche e multiprofessionali c) integrazione tra servizi e professionalità diverse che debbono intervenire in momenti diversi di uno stesso percorso o contemporaneamente sullo stesso paziente
L. MARZOLINI
DALLA NECESSITÀ DI GESTIRE LA COMPLESSITA’ PER MIGLIORARE GLI ESITI
E’ NATO IL CONCETTO DI
CLINICAL GOVERNANCE
«il contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e mantengono elevati livelli di prestazioni
creando un ambiente che favorisca l’espressione dell’eccellenza
clinica»
(A First Class Service,1998. Dipartimento della salute britannico)
L. MARZOLINI
Per attuare azioni di governo è necessario:
• raccogliere in modo sistematico informazioni
sui processi assistenziali ed i loro esiti
• che queste informazioni vengano effettivamente utilizzate in modo conseguente ai fini del governo e della conduzione dei servizi sanitari
Ciò significa attuare cambiamenti sia sul piano organizzativo che su quello
culturale.
L. MARZOLINI
GOVERNO CLINICOStruttura di gestione, attraverso cui le organizzazioni del SSN si rendono
responsabili del miglioramento continuo della qualità del loro servizio, salvaguardando alti standard di cura, mediante la
creazione di un contesto ambientale nel quale le cure mediche possano
progredire
(Swage)
L. MARZOLINI
La gestione del rischio è quindi una tecnologia appartenente alla famiglia degli
strumenti, metodi etecniche per progettare, organizzare,
valutare e migliorare la qualità del sistema sanitario e
faparte delle azioni indicate dal Servizio
Sanitario Inglese sotto il nome di “ClinicalGovernance” o “Governo della Clinica”, volte
a garantire l’affidabilità pubblica dei sistemi
sanitari
(SIQuaS-VRQ)
L. MARZOLINI
A First Class Service: Quality in the New NHS, Department of Health, 1998
L. Marzolini
L. MARZOLINI
IL CONTESTO
PATIENTSAFETY
Clinical Governan
ce
Risk Management
Quality Improvement
W. B. Runciman Qual. Saf. Health Care 2002;11;246-251
L. MARZOLINI
Gli ambiti del rischio nelle organizzazioni sanitarie
Sicurezza Sicurezza ambienti e
ambienti e attrezzaturattrezzatur
ee
Sicurezza del
Sicurezza del personale
personale
EmergenzeEmergenze
esterneesterne
Rischi finanziari
Rischi finanziari per per danni danni alle persone
alle personeR. Cinotti in La Gestione del rischio nelle organizzazioni sanitarie 2004 Il Pensiero
Scientifico Ed.
Sicurezza dei Sicurezza dei
pazienti =pazienti =
Rischio Rischio
clinicoclinico
L. MARZOLINI
Rischio clinico
probabilità che un paziente subisca un danno
durante la prestazione delle cure o a
causa delle cure sanitarie prestate
GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
strategia manageriale basata sulla raccolta,
elaborazione, studio e diffusione di dati relativi al rischio corso dai pazienti
che ricevono cureL. Marzolini
L. MARZOLINI
OBIETTIVI :1. ridurre il verificarsi degli eventi
avversi prevenibili2. minimizzare il danno causato
dall’evento avverso3. diminuire la probabilità che siano
intraprese azioni legali da parte dei pazienti
4. contenere le conseguenze economiche delle azioni legali
(Vincent e Clements)
L. MARZOLINI
La Gestione del Rischio Clinico è
quindi
“una risposta organizzativa al bisogno di ridurre gli errori ed i loro costi……”
Nel suo senso più ampio il RM include le procedure necessarie a ridurre i rischi
da tutti i fattori di rischio, non semplicemente fattori clinici
(Vincent 1995)
L. MARZOLINI
“Il problema reale non è quello di impedire ai
medici incompetenti di danneggiare e talvolta uccidere i loro pazienti, ma di ridurre al minimo
gli errori dei medici bravi”
Atul Gawande 1999
L. MARZOLINI
Le normative europee, nazionali e
locali definiscono la MISSION dei Servizi Sanitari:
Individuare i bisogni di salute della popolazione di riferimento ed ordinarli secondo le priorità, tradurli nei servizi necessari ed
appropriati per la loro soddisfazione identificando
quelli che, a parità di efficacia, presentano i minori costi di
produzione
L. MARZOLINI
I programmi di gestione del rischio clinico si muovono esattamente in quest’ottica:
prevenire gli incidenti per non peggiorare lo stato di salute delle persone diminuendo
così anche i costi addizionali dell’assistenza sanitaria.
Tuttavia , anche se non ci fosse un risparmio economico diretto, questi programmi andrebbero comunque
attuati per il dovere di non nuocere ai pazienti e per garantire maggiore
tranquillità ai
professionisti
L. MARZOLINI
ColpaColpa
IllecitoIllecito
SinistroSinistro
ResponsabiliResponsabilitàtà
L. MARZOLINI
Incidenti, eventi avversi, errori sono
EVENTI SENTINELLA
Cioè indicatori a soglia zero: anche un solo evento
costituisce un problema che va affrontato immediatamente
L. MARZOLINI
1) qualsiasi esito sfavorevole che non sia la
conseguenza naturale della malattia (J.W. Craddick) 2)lesione o menomazione o altri
accadimenti negativi avvenuti a causa di interventi in eccesso, in difetto o in ritardo.
Devono essere considerati eventi avversi anche le complicanze di interventi rischiosi appropriati ed eseguiti
correttamente, dunque non è necessario che ci sia una responsabilità legale, nè
tantomeno intenzionalità (Brennan, Morosini )
L. MARZOLINI
qualsiasi variazione nel processo di cura che porta a conseguenze
indesiderabili per il paziente e per l’organizzazione...
… evento avverso
qualsiasi variazione nel processo di cura che avrebbe potuto portare,se non si fosse intervenuti in tempo, a conseguenze indesiderabili...
… near miss
……..quindi l’errore è solo una tra le tante possibili cause di un evento avverso…..
L. MARZOLINI
L. MARZOLINI
TIPIDI
ERRORE Reason 1990
AZIONI INVOLONTARIE
AZIONI VOLONTARI
E
SLIPS LAPSES VIOLAZIONIMISTAKES
azioni eseguite
in modo
diverso da come pianificat
o
tattiche e mezzi
utilizzati inappropri
ati
fallimenti della
memoria
Deliberateinosservanz
e delle procedure
L. MARZOLINI
RIASSUMENDO♦ Errori di esecuzione che si verificano a livello di abilità,
azioni eseguite in modo diverso da come pianificato
(slips)
♦ Errori di esecuzione provocati da un fallimento della memoria (lapses)
♦ Errori non commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione (mistakes) (l’obiettivo non viene raggiunto perché le tattiche e i mezzi utilizzati non lo permettono):– scelta di una regola o procedura che non permette
di raggiungere l’obiettivo (Ruled-based)– conoscenza scarsa (Knowledge-based)
♦ Errori per Violazioni
L. MARZOLINI
QUANTO E’ QUANTO E’ DIFFUSO IL DIFFUSO IL PROBLEMA?PROBLEMA?
L.Marzolini
Gli studi italiani sono molto pochi
I concetti fondamentali della ricerca scientifica di riproducibilità e validità esterna sono difficilmente applicabili all’incidente ed all’errore in sanità I fattori sistemici e organizzativi sono preponderanti su quelli individuali (70% Vs 30%)
Non esiste un modo perfetto per valutare l’incidenza degli errori e degli eventi avversi
Dati dalla Giurisprudenza
• Otto errori su dieci sono dovuti a inadeguata o omessa prestazione, nel 34% i danni provocati sono di tipo neurologico.
• E' quanto emerge dall'esame di 1286 sentenze della Corte di Cassazione (dal 1995 al 2006) condotto dall'Universita' di Bari.
• Le specialità più frequentemente interessate sono ostetricia (32%), ortopedia (9.5%), chirurgia generale (8,5%), anestesia (7,5%) e terapia d'urgenza (6,5%).
che esitano in condanna
Fonte: AGI Sanità - 07/12/2007
C. Consolante
The Harvard Medical Practice Study
Su un campione casuale di 30.195 dimissioni di 51 ospedali dello stato di New York scelti casualmente (1984).
15.000 casi, scelti con lo stesso sistema in altri 2 stati: Utah e Colorado (1992)
• Eventi avversi nel 3-4% dei ricoverati– 7% con disabilità permanente– 14% ha contribuito alla morte
(1)Leape, L.L., T.A. Brennan et al., "The Nature of Adverse Events in Hospitalized Patients: Results from the Harvard Medical Practice Study II," N Engl J Med. 1991
C. Consolante
U.S.A.Colorado-Utah-New York
Stimando gli effetti sui 34 milioni ca. di ricoveri annuali in U.S.A.
Si avrebbero per un solo anno tra:44.000 morti per errore medico (Utah-
Colorado),98.000 (New York)
7000 morti per errori legati a farmaci
Errors results from faulty systems not from faulty people (Laepe)
Kohn et al. To herr is human: building a safer health system.National Academy Press,Washington (DC) 1999
Gli errori sono causati soprattutto da vulnerabilità del sistema
non da carenze del personale
C. Consolante
Se questa stima fosse reale gli incidenti nel corso di cure sanitarie rappresenterebbero la prima causa di morte accidentale, ben superiore a quella conseguente agli incidenti stradali.
I costi (diretti ed indiretti) sarebbero compresi tra
37.6 e 50 miliardi di $ – (tra 17 e 29 miliardi di $
per Eventi Avversi prevenibili)
Gran Bretagna
1014 cartelle in 2 ospedali dell’Area londinese
• 119 Eventi Avversi in 110 Pz. (10.8%)• 4 specialità mediche
– Chirurgia generale 16,2% (43% evitabili)– Ortopedia 14,4% (33% evitabili)– Medicina generale 9,2% (76% evitabili)– Ostetricia 4% (71% evitabili)
Vincent e al. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record reviewBMJ;2001 322:517-519.
C. Consolante
Estimated cost of adverse events (1999 values)
Specialty
No of patients with adverse
events
Mean (SD) extra bed days for all adverse events
Daily cost of bed (£)
Total cost of additional bed days for study
sample (£1000s)
General medicine
25 4.87 (5.67) 171 20.8
General surgery 47 6.07 (12.52) 282 80.4
Obstetrics 7 3.57 (2.88) 305 7.6
Orthopaedics 40 14.58 (17.87) 311 181.4
Total 119 8.54 (13.55) - 290.2
Vincent e al. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record reviewBMJ;2001 322:517-519.
Stima dei costi (1999)
290.000
L. Marzolini
AustraliaReview di cartelle cliniche di 14.000
ammissioni in 28 ospedali • Nel 16,6% dei pazienti ospedalizzati
si sono verificati Eventi Avversi• Più del 50% è stato stimato
prevenibile• Il 13,7% degli EA ha provocato
disabilità permanente• Il 4,9% ha provocato la morte
Wilson RM, Runciman WB, Gibbert RW. Et Al.The quality in Australian health care study. M J Aust. 1995; 163:458-471
L. Marzolini
Sulla base di questi dati si è stimata una prevalenza dell’8% di EA in
Australia
Con un costo economico di 4,7 miliardi di dollari per anno
C. Consolante
Il 26% dei 27.000 incidenti che avvengono in ospedali australiani sono correlati ai farmaci;
• il 36% di questi avvengono in anestesia.
• La allergia a farmaci non è segnalata in cartella fino al 75% dei casi in alcuni ospedali.
• L’aumento degli incidenti è direttamente proporzionale all’aumento dell’utilizzo di medicamenti.
The Australian Incident Monitoring System
Adverse drug events and medication errors in Australia .Runciman WB, International Journal for Quality in Health Care (2003)
L. Marzolini
Errori di prescrizione
Prescribing errors in hospital. Inpatiens: their incidence and clinical significance Schachter DM, Vincent C e Al. Qual. Saf. Health Care, 2002;
In 1 mese sono sono state controllate 36.200 prescrizioni • Errori sono stati rilevati nell’1,5% dei casi ((150 ca.150 ca. per settimana di cui per settimana di cui 3535 gravi) gravi)• Nello 0,4 % dei casi l’errore è stato potenzialmente grave• Il 54% degli errori riguardava il dosaggio dei farmaci• Il numero degli errori durante la degenza è stato di molto maggiore rispetto al ricovero ed alla dimissione• Il numero maggiore di errori (61%) è stato di scrittura, ma quelli relativi alla scelta della terapia hanno avuto conseguenze più gravi
L. Marzolini
113
103
83
298
413
430
475510
751
1323
1699
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800
errore di omissione
quantità/dose impropria
farmaco non autorizzato
tempo sbagliato
errore di prescrizione
dose eccessiva
paziente sbagliato
preparazione del farmaco sbagliata
forma farmaceutica sbagliata
tecnica di somministrazione sbagliata
via di somministrazione sbagliata
Tipi di erroreUSP – Medication Errors Reporting Program (MERP) 2000
Jcaho, Prevenire gli errori di terapia – Pensiero Scientifico, 2005
27401196
732
586
573
525
458
286
271
260
0 1000 2000 3000
deficit di rendimento
procedura/protocollo non …
deficit di conoscenze
documentazione inesatta/ …
comunicazione …
trascrizione imprecisa/omessa
registrazione su computer
sistema di distribuzione del …
sistema di sicurezza inadeguato/ …
grafia illegibile/ non chiara
Cause di erroreUSP – Medication Errors Reporting Program (MERP)
2000
L. Marzolini
C. Consolante
Problemi del prodotto USP – Medication Errors Reporting Program (MERP),
1995-99
dispositivo di misurazione 6informazioni inadatte all'etichettatura 14grafica poco curata della confezione 38prodotti simili 112etichettatura confusa/incompleta 129grafica poco curata dell'etichetta 186etichette/confezioni simili 590
6
14
38
112
129
186
590
0 100 200 300 400 500 600 700
dispositivo di misurazione
informazioni inadatte all'etichettatura
grafica poco curata della confezione
prodotti simili
etichettatura confusa/incompleta
grafica poco curata dell'etichetta
etichette/confezioni simili
C. Consolante
L. Marzolini
Chirurgia in sede sbagliata
• Esame di 2.826.367 operazioni tra il 1985 ed il 2004
• 25 interventi in sede sbagliata• Incidenza di 1 su 112.994 operazioni • Su 13 casi è stato possibile effettuare una
revisione delle cartelle cliniche• I protocolli degli ospedali coinvolti erano molto
diversi ma 11 di essi prevedevano la marcatura di lato
• Il protocollo della JCHAO avrebbe impedito 8 (62%) dei 13 casi.
Gawande A. ed Al. Incidence, patterns, and prevention of wrong-site surgeryArch Surg. 2006 Apr;141(4):353-7.
L. Marzolini
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
Inadeguata posturaContaminazione presidi
Problema struttura/impiantiGestione sangue
Inadeguato uso apparecchiature Caduta
Reazione farmacoProcedura diagnostica
Procedura anestesiologica Complicanza clinicaGestione vie aeree
Procedura chirurgica Identificazione farmaco
Gestione lista operatoriaValutazione anestesiologica
Altro eventoGestione farmaco
Identificazione paziente/sede/lato Malfunzionamento apparechiature
Prestazione assistenziale
n. eventi
Tipologia di Rischio in Sala Operatoria(Incident Reporting)
R. Cinotti, La gestione del Rischio in sanità - 2005
L. Marzolini
0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 1 2 0 1 4 0 1 6 0 1 8 0 2 0 0 2 2 0
I n fe z i o n e
G e sti o n e sa n g u e
I n a d e g u a ta p o stu r a
I n a d e g u a to u so a p p a r e c c h i a tu r e
R e a z i o n e fa r m a c o
P r o c e d u r a c h i r u r g i c a
M a l fu n z i o n a m e n to a p p a r e c h i a tu r e
P r o c e d u r a te r a p e u ti c a
I d e n ti f i c a z i o n e p a z i e n te / se d e / l a to
P r o c e d u r a d i a g n o st i c a
P r e sta z i o n e a ssi ste n z i a l e
G e st i o n e fa r m a c o
A l tr o e v e n to
C a d u ta
n . e v e n t i
Tipologia di Rischio in Ospedali Privati(Incident Reporting)
R. Cinotti, 2005
“la sanità inefficiente provoca 79.000 morti in Italia” 19 gennaio 2002
Prometeo – Atlante della sanità italiana 2001
• Mortalità evitabile per:– Assenza di prevenzione primaria– Ritardo nella diagnosi e nella
terapia– Assistenza sanitaria inadeguata– Assenza di igiene
L. MARZOLINI
COME AFFRONTARE I PROBLEMI?
L. MARZOLINI
Lo sa qualcun altro ?
Lo sa qualcun altro ?
Risolto ?Risolto ?
Hai provato a risolvere il problema ?
Hai provato a risolvere il problema ?
La Cosa Funziona ?
La Cosa Funziona ?
Lo puoi fregare tu di
piu’ ?
Lo puoi fregare tu di
piu’ ?
Si puo’ incolpare
qualcun altro ?
Si puo’ incolpare
qualcun altro ?
Ti possono fregare ?
Ti possono fregare ?
SEI FOTTUTO
SEI FOTTUTONon rompere
piu’ i coglioni
Non rompere piu’ i coglioni
Fai il tontoFai il tonto
PROBLEMA RISOLTO PROBLEMA RISOLTO
SI NO
SI NO
NOSI
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SIDiagramma delle
Conseguenze
DFS 2000’ ®
L. MARZOLINI
Come affrontare correttamente il rischio di incidenti?
Occorre considerare l’ERRORE come
un’opportunità per migliorare
un aspetto parziale del problema
un fallimento delle difese del sistema
L. MARZOLINI
E’ INDISPENSABILE SUPERARE…
UN APPROCCIO INDIVIDUALE ALL’ERRORE
FOCUS: SINGOLO PROFESSIONISTA CHE HA COMMESSO L’ERRORE
PRODOTTO: INDIVIDUAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ E ATTRIBUZIONE DELLA COLPA
L. MARZOLINI
...PER ARRIVAREAD UN APPROCCIO ALL’ ERRORE DOVE IL FOCUS È IL SISTEMA NEL
QUALE I PROFESSIONISTI OPERANO
ED IL PRODOTTO È L’INDIVIDUAZIONE DELLE DEBOLEZZE DI SISTEMA
CHE HANNO CONSENTITO IL VERIFICARSI DELL’ERRORE
IL PRIMO VERO PROBLEMA E’ UN CAMBIAMENTO DI OTTICA:
dall’errore come evento da nascondere e di cui soffrire in
silenzio all’errore come occasione di miglioramento
dall’errore come colpa individuale all’errore come
fallimento di sistema
Individuo SistemaL. Marzolini
L. MARZOLINI
Che rapporto c’è tra errore umano e debolezza di
sistema?
nel 72.4 % gli incidenti sono la conseguenza di problemi
organizzativi nel 27.6 % sono legati a
negligenza, imperizia, imprudenza.
Harward Medical Practice Study (1991)
L. MARZOLINI
PATOGENESI DELL’ERRORE IN MEDICINA
Carenza o cattivo
uso di risorse
Cattiva organizzazione
dei servizi
Sovraccaricodi lavoro
Deficit di:supervisione
comunicazionetecnologiaconoscenza
abilità tecnica
Omissioni
*Errori
*Difetti cognitivi
*Violazioni
EVENTI AVVERSI
INCIDENTI
Causeremote
Condizioni di
lavoro
Causeimmedia
te
Meccanismi Di
controllo
C. Vincent 1995
EVENTI AVVERSI E NEAR MISSES: ANALISI DELLE
CAUSE
L. MARZOLINI
L. MARZOLINI
Eventi sentinella più segnalati gennaio 1995 -
giugno 2005Suicidio del Paziente 430 13.5%
Complicanza operatoria o post-operatoria
404 12.6%
Intervento in sede sbagliata 394 12.3%
Errore di somministrazione di farmaci
345 10.8%
Trattamento in ritardo 243 7.6%
Morte o danno al paziente in contenzione
129 4.6%
Caduta (in ospedale) 161 5.0%
Errore di trasfusione 90 2.8%
Totale 3197
L. MARZOLINI
Complicanza operatoria o post-operatoria
397 17.6%
Intervento in sede sbagliata
363 16.0%
Errore di somministrazione di farmaci
277 12.2%
Trattamento in ritardo 136 6.0%
Caduta (in ospedale) 108 4.8%
CHIRURGIA
L. MARZOLINI
Secondo D. M. Berwick non tutti i cambiamenti si identificano con un
miglioramento, ma ogni miglioramento è conseguenza di
un cambiamento Ogni sistema è perfettamente
disegnato per raggiungere i risultati che raggiunge nella realtà, quindi chi vuole provocare variazioni nei risultati prodotti deve cambiare il sistema e non cambiare all’interno
dello stesso sistema
Gli studi sull’errore umano hanno dimostrato che tutte le
organizzazioni, per quanto “ben disegnate”, presentano sempre
delle lacune o debolezze che possono favorire il verificarsi di
errori
L. Marzolini
nel sistema sono presenti degli “errori latenti” che solo in particolari
condizioni possono dar vita a un vero e proprio errore
Soltanto quando si sommano una serie di circostanze
sfavorevoli gli “errori latenti” danno vita ad un incidente
effettivoL. Marzolini
Il modello di James Reason BMJ 2000
Eventoavverso
L. Marzolini
Debolezze di sistema – Errori latenti
Difese di sistema
L. MARZOLINI
Ridisegnare il sistemal’esempio del bancomat
Holan, BMJ 2000. Modificato da B. Cinque
Inserire tessera
Ritirare il Denaro
RichiestaAutorizzazione
DigitareCodice
Ritirare La Tessera
Inserire tessera
RichiestaAutorizzazione
Ritirare La Tessera
Ritirare il Denaro
DigitareCodice
Errore UmanoPrima…
Dopo…
L. MARZOLINI
Bisogna centrare l’attenzione Bisogna centrare l’attenzione sui sui correttivi da apportare al correttivi da apportare al
sistemasistema e non sulla e non sulla colpevolizzazione di un soggettocolpevolizzazione di un soggetto
altrimenti….altrimenti….
… avremmo … avremmo solo un solo un colpevolecolpevole ma le ma le condizioni di condizioni di
pericolopericolo non verrebbero non verrebbero eliminate!eliminate!
L. MARZOLINI
TUTTAVIANON BASTA RACCOGLIERE DATI DI BUONA
QUALITA’ O STRUTTURARE PERCORSI METODOLOGICI CORRETTI SE NON SI
INTERVIENE CERCANDO DI MODIFICARE I MODELLI CULTURALI
PERCHE’
IL FATTORE CENTRALE NELLA PREVENZIONE DEL RISCHIO CLINICO
E’ RAPPRESENTATO DAI
PROFESSIONISTI
L. MARZOLINI
QUINDI NELLE ORGANIZZAZIONI SANITARIE È NECESSARIO PRESTARE LA MASSIMA ATTENZIONE ALLE MODALITÀ DI GESTIONE DEI
GRUPPI DI LAVORO, AGLI ASPETTI “PSICOLOGICI” E
“SOCIALI” E…
L. MARZOLINI
FAVORIRE IL CAMBIAMENTO CULTURALE
CONDIVIDERE E NON IMPORRE
TUTELARE I PROFESSIONISTI IMPEGNATI
FORNIRE STRUMENTI METODOLOGICI ADEGUATI
PREMIARE I SUCCESSI
L. MARZOLINI
PILASTRI FONDAMENTALI LA FORMAZIONE per proporre una lettura sistemica della situazione e
per acquisire gli strumenti metodologici necessari al
cambiamento LA CONDIVISIONE di ogni momento
del percorso perché siano i professionisti a gestirlo in prima
persona LA CONSULENZA METODOLOGICA perché nessuno venga mai lasciato
solo a gestire situazioni difficili
L. MARZOLINI
Metodi e StrumentiDevoto-OliMetodo
• Procedimento atto a garantire, sul piano teorico o pratico, il soddisfacente risultato di un lavoro o di un comportamento
• La particolare struttura mentale con cui un problema viene impostato e risolto
Strumento• Arnese
indispensabile per lo svolgimento di una attività, di un’arte, di un mestiere
• Mezzo di cui si ci può attivamente ed abitualmente servire per il conseguimento di uno scopo
L. MARZOLINI
OTTICA SISTEMICA• Le persone in quanto esseri umani
sbagliano a dispetto del loro migliore impegno, capacità e motivazione
• Gli errori sono proprietà del sistema• Le cause sono multiple• I livelli di analisi sono multipli• Il contesto (organizzativo e
culturale) in cui avviene l’errore è più importante di chi l’ha commesso
• Garantire la sicurezza è una funzione manageriale
L. MARZOLINI
M.C.Q.
GOVERNO CLINICO
EFFICACIA CLINICA
GESTIONE DEL RISCHIO
GESTIONE REATTIVA GESTIONE PROATTIVA
REPORTING SEGNALAZIONE ANALISI ANALISI
SYSTEM NEAR MISS LETTERATURA PROCESSI
L. MARZOLINI
Gestione del Rischio Clinico
REATTIVAValutazioneAccettazioneEliminazione
Trasferimento Riduzione
PROATTIVA
Errori/Guasti accaduti
Identificazione Errori ipotetici
Incident ReportingDatabase Reclami/denunceEventi sentinella
Analisi procedure/processiHFMEA
Master list secondogravità
probabilitàrilevabilità
•Root Cause Analysis•Inchiesta
Modifica dell’organizzazione
Valutazione
L. MARZOLINI
COME INDIVIDUARE GLI INCIDENTI?
♦ Analisi dei dati epidemiologici
♦ Analisi dei dati amministrativi
♦ Analisi dei reclami e denunce
♦ Indicatori di esito/sicurezza
♦ Segnalazioni degli operatori
L. MARZOLINI
Gestione reattiva: Reporting System
- Definizione di un elenco di probabili eventi avversi
- Individuazione delle fonti per la raccolta dati (registri,segnalazioni utenti, sistemi informativi,segnalazioni operatori ecc.)
- Individuazione dei responsabili e delle procedure per la raccolta ed elaborazione dati
- Definizione delle modalità di segnalazione degli eventi indesiderati da parte degli operatori
- Definizione delle modalità di raccolta, elaborazione ed utilizzo delle segnalazioni ai fini del miglioramento
L. MARZOLINI
L’INCIDENT REPORTING avrà sempre importanza, ma gli è stata data troppa enfasi come strumento per ottenere
maggior sicurezza
L’IR può allertare, focalizzare problemi rilevanti ed aiutare a comprendere le cause. Esso conserva una importante funzione nel creare consapevolezza e diffondere la cultura della sicurezza
Tuttavia, un pur attivo ed efficiente sistema di IR, non è adeguato a rappresentare l’attività per la sicurezza dei pazienti in tempi lunghi
Le organizzazioni debbono avviare la misurazione attiva e programmi di
miglioramento su una scala commisurata ai costi umani ed economici di
un’assistenza priva di sicurezza e povera di qualità
(C. Vincent BMJ 2007)
L. MARZOLINI
Indicatori per la ricerca di eventi
avversi (HMPS; UTCOS; QAHCS; Vincent) Secondo ricovero non pianificato dopo la dimissione
• Incidente o lesione occorsa al paziente nel corso del ricovero
• Reazione avversa a farmaco/errore di farmaco• Trasferimento da un reparto di cure generali ad uno di cure
intensive• Rimozione, lesione o riparazione non pianificata di organi o
strutture durante l’atto chirurgico, procedura invasiva o parto per via vaginale
• Ritorno non pianificato in sala operatoria• Altra complicanze (IMA, embolia polmonare, TVA, ecc)• Deficit neurologico non presente all’ammissione• Morte inattesa• Dimissione inappropriata• Arresto cardiaco o respiratorio, o basso indice di Apgar• Lesione collegata ad aborto o parto• Infezione ospedaliera/sepsi• Insoddisfazione per le cure registrata su cartella clinica• Documenti o corrispondenza che indichino apertura di
contenzioso o sua possibilità• Altri esiti indesiderati, non descritti in altro modo
L. MARZOLINI
Cosa fare dopo un incidente?
Fare finta di niente
Denunciare l’accaduto all’assicurazione
Ricercare le colpe
Ricercare le cause ed eventualmente modificare l’organizzazione
L. MARZOLINI
Ricercare le cause ed eventualmente modificare
l’organizzazione obiettivo: individuare i fattori che hanno
causato o contribuito al determinarsi dell´incidente o del near miss, cercando di risalire fino alle cause più lontane
le cause-radice
La ricerca può essere condotta su un singolo evento o su più eventi aggregati per natura, luogo o tempo di accadimento
L. MARZOLINI
TECNICHE e STRUMENTIL’analisi delle cause profonde
(root cause analysis) indagine strutturata che ha lo scopo di
identificare la causa vera di un problema, e le azioni necessarie ad eliminarla (Anderson,Fagerhaug, 2001)
quindi la causa “basilare” che può essere ragionevolmente identificata ed è in potere del management controllare (Paradies, Busch, 1988)
causa basilare: le ragioni all’origine della concatenazione di circostanze per cui un evento è accaduto e sulle quali sia possibile intervenire per prevenirne il ripresentarsi
L. MARZOLINI
QUALI STRUMENTI?
Diagramma a spina di pesce di Ishikawa
Diagramma di Pareto
I 5 perché di Ammerman
Il protocollo d’inchiesta di Vincent
L. MARZOLINI
Problema
Causa 2 Causa 1
Causa 4 Causa 3
sottocause
Diagramma di Ishikawa
L. MARZOLINI
Obiettivi specifici e standard
EVENTOAVVERS
O
StrutturaProcessi procedure tecniche
Processi procedure gestionali
PazientiProcessi sociali
Fattori individuali
Risorse finanziarie
Attrezzature e locali
Organigramma funzionigramma
Disponibilità e uso di
protocolli
Disponibilità e accuratezza dei risultati delle analisi
Normative
Contesto geografico
Contesto socio- economico
Cultura della
sicurezza e priorità
Conoscenze e capacità
Competenza
Salute fisica e psichica
Comunicazione verbale
Comunicazione scritta
Supervisione e ricerca di aiuto
Condizioni (complessità e gravità)
Linguaggio e comunicazione
Personalità
Condizioni sociali
Leadership G.d.L.
Compatibilità e coesione
G.d.L.
Analisi delle cause del problema di gestione della cura. ISHIKAWA, VINCENT Adat. B. Cinque, L. Marzolini 2002.
Fattori di contesto
L. MARZOLINI
DIAGRAMMA DI PARETO 40% 20% C1 C2 C3 C4 C5
L. MARZOLINI
Diagramma di Pareto è un istogramma della
distribuzione percentuale di un fenomeno, ordinato in senso decrescente, affiancato al grafico delle frequenze cumulate (curva di Lorenz)
Il grafico può aiutare a stabilire quali sono i maggiori fattori che hanno influenza su un dato fenomeno, ed è quindi un utile strumento nelle analisi, nei processi decisionali, nella gestione della qualità ed in numerosi altri settori
Mancata diagnosi di ST Mitr
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
4 3 2 1
valore individuale
valore cumulativo
1. Mancata diagnosi all’arrivo2. Incompleto eco esame all’arrivo3. Incompleto esame eco al trasferimento4. Mancato esame eco alla dimissione.
a) Mancata comunicazione dell’incompletezza dei precedenti esami
L. MARZOLINI
Perché il paz Massimo Della Jella è morto? Perché ha avuto un fibrillazione ventricolarePerché non è stato defibrillato? Perché l’IP Doerminimo non si è accorto della FVPerché l’IP Doerminimo non se ne è accorto?
Perché il paz Massimo Della Jella è morto? Perché ha avuto un fibrillazione ventricolarePerché non è stato defibrillato? Perché l’IP Doerminimo non si è accorto della FVPerché l’IP Doerminimo non se ne è accorto?
Perché stava defibrillando il paz. Gastone Fortunato
Perché non c’era un altro IP al monitor?
Perché stava cambiando la padella alla paz Nella Pisciarella
Perché c’erano solo due IP?
………….
Perché stava defibrillando il paz. Gastone Fortunato
Perché non c’era un altro IP al monitor?
Perché stava cambiando la padella alla paz Nella Pisciarella
Perché c’erano solo due IP?
………….
Perché ha sospeso gli allarmi
Perché ha sospeso gli allarmi?
Perché suonavano sempre a sproposito e davano fastidio
Perché suonavano sempre? Perché l’IP Doerminimo
non sa settare gli allarmi.
Perché non sa settare gli allarmi?
………….
Perché ha sospeso gli allarmi
Perché ha sospeso gli allarmi?
Perché suonavano sempre a sproposito e davano fastidio
Perché suonavano sempre? Perché l’IP Doerminimo
non sa settare gli allarmi.
Perché non sa settare gli allarmi?
………….
I 5 PERCHE’
(M. Mennuni)
L. MARZOLINI
INCHIESTA
Proposta di raccomandazioni e stesura piano di azioni
Identificazione dei fattori contributivi
Ricostruzione della cronologia dell'incidente
Raccolta ed organizzazione dei dati
Selezione delle persone che costituiscono il team
identificazione dell'oggetto dell'investigazione
L. MARZOLINI
INTERVISTA (C. Vincent)• Setting– Ambiente rilassato e discreto– Consentire agli interessati la presenza di
persone di fiducia
• Spiegare lo scopo dell’intervista• Stabilire la cronologia dell’incidente• Identificare i Problemi di erogazione
delle cure• Indentificare i fattori contributivi• Chiudere l’intervista
L. MARZOLINI
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
cultura organizzativa
pianificazione delle cure
leadership (carente)
continuità delle cure
sicurezza ambentale
osservanza di procedure
disponibilità di informazioni critiche
competenza/credibilità
staff (assente, insufficiente)
valutazione del paziente
training (insufficiente)
comunicazione tra operatori
JCHAO: RCA di eventi sentinella (1995-2004)
Percentuale su 2966 eventi
L. MARZOLINI
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
cultura organizzativa
pianificazione delle cure
leadership (carente)
continuità delle cure
sicurezza ambentale
osservanza di procedure
disponibilità di informazioni critiche
competenza/credibilità
staff (assente, insufficiente)
valutazione del paziente
training (insufficiente)
comunicazione tra operatori
Jchao: RCA di chirurgia in sede errata (1995-2004)
Percentuale su 370 eventi
ANALISI DEI PROCESSI PER
LA PREVENZIONE DEL RISCHIO
CLINICOL. MARZOLINI
L. MARZOLINI
Individuare il Contesto
Identificare i Rischi
Analizzare i Rischi
Valutare i Rischi
Intervenire sui Rischi
Com
un
icazi
on
e e
Con
sule
nza
Monit
ora
ggio
e R
evis
ion
e
Da: Standards AS/NZ 4360, Modificato.
GESTIONE PROATTIVA
L. MARZOLINI
COME ATTIVARE DIFESE PREVENTIVE?
DALLA LETTERATURA SI POSSONO TRARRE PER OGNI SPECIALITA’ ELENCHI DI EVENTI AVVERSI PIU’ FREQUENTI E, PER OGNUNO, METTERE IN ATTO
STRATEGIE DI PREVENZIONE
SI PUO’ AVVIARE LA RACCOLTA DEI NEAR MISS, FONTE PREZIOSA DI INFORMAZIONI SIA PER VALUTARE LA
PROBABILITA’ CHE UN INCIDENTE AVVENGA CHE PER INDIVIDUARE LE CAUSE E LE RELATIVE CONTROMISURE
SI PUO’ EFFETTUARE UN’ANALISI DEI PROCESSI PER INDIVIDUARE I PUNTI DEBOLI DI OGNI ATTIVITA’ ED
ADOTTARE LE SPECIFICHE CONTROMISURE
L. MARZOLINI
FFailure ailure MMode and ode and EEffect ffect AAnalysisnalysis
(Analisi dei modi di guasto/errore e dei loro effetti)
metodo sistematico metodo sistematico perper
identificare e identificare e prevenire prevenire
i “problemi” di un i “problemi” di un prodotto o di un prodotto o di un
processo processo
FFailure ailure MMode and ode and EEffect ffect AAnalysisnalysis
(Analisi dei modi di guasto/errore e dei loro effetti)
metodo sistematico metodo sistematico perper
identificare e identificare e prevenire prevenire
i “problemi” di un i “problemi” di un prodotto o di un prodotto o di un
processo processo
HFMEAHealth care Failure
Mode and Effects Analysis
Valutazione prospettica che identifica e migliora le tappe di processo in
modo tale da assicurare ragionevolmente un
outcome sicuro e clinicamente desiderabile
(Department of Veteran Affairs e National Center for Patient Safety)
E’ un percorso di analisi interdisciplinare per•valutare i processi considerati più rischiosi •identificare potenziali vulnerabilità •creare una mappa dei rischi dell’organizzazione•apportare modifiche per diminuire i rischi
L. MARZOLINI
è un’analisi di tipo qualitativo utile a individuare quello che potrebbe succedere se si verificasse un difetto, una omissione, un errore
è un percorso di tipo quantitativo utile all’assunzione di decisioni operative coerenti
è una tecnica di tipo previsionale utilizzabile durante la progettazione, ma che può essere utilizzata anche a posteriori su un prodotto od un processo di lavoro per evidenziarne punti critici, classificarli per priorità, adottare delle difese
L. MARZOLINI
FASI METODOLOGICHE
IDENTIFICARE L’OGGETTO DI ANALISI
IDENTIFICARE LE ATTIVITA’ AD ESSO CONNESSE
IDENTIFICARE LE MODALITA’ DI GUASTO/ERRORE
ANALIZZARE E DETERMINARE L’INDICE DI PRIORITA’ DEL RISCHIO
IDENTIFICARE LE AZIONI E LE MISURE DA ADOTTARE
L. MARZOLINI
ANALISI QUALITATIVASi descrive il corretto svolgimento delle ATTIVITÀ necessarie a realizzare il servizio o lo svolgimento delle attività effettuate nel processo Vengono elencati• TUTTI I POSSIBILI MODI DI ERRORE/GUASTOIn sanità esistono vari “modi di guasto”: le azioni cliniche errate,ritardate od omesse, i difetti di funzionamento delle attrezzature, le non idoneità degli ambienti o dei materiali… Quanto più è competente o in grado di procurarsi informazioni chi è chiamato a sviluppare l’analisi, tanto più saranno i possibili modi di guasto che verranno individuati.• I LORO EFFETTIGli effetti dell’errore/guasto nelle organizzazioni sanitarie possono essere minimi o catastrofici come la morte o gravi danni funzionali e sono descritti,a partire dal punto di vista del paziente, sulla base dell’esperienza e delle conoscenze disponibili in letteratura.In questa fase dell’analisi vengono presi in considerazione anche gli effetti di minima gravità• LE CAUSE POTENZIALILe possibili cause del modo di errore/guasto vengono definite dal gruppo ed è fondamentale la competenza dei partecipanti e l’accesso alle informazioni, perché la definizione ha forti componenti soggettive.
L. MARZOLINI
ANALISI QUANTITATIVAAgli elementi individuati viene associato un giudizio di valore, costruito su una scala che va da 1 a 10, su criteri predefinitiVengono considerate:• la PROBABILITÀ che si verifichi la causa del modo di errore/guasto e quindi il guasto• la GRAVITÀ degli effetti dell’errore/guasto;• la RILEVABILITÀ dell’errore/guasto.
Mentre nel caso della gravità degli effetti e della probabilità di accadimento dell’errore, la scala viene utilizzata in modo proporzionale da 1 a 10, nel caso della rilevabilità essa viene utilizzata in modo inverso, attribuendo valori tanto più alti quanto più è difficile l’individuazione (e quindi la possibilità di controllo) dell’errore/guasto
IPR: assegnato a ciascun elemento il punteggio, si calcola l’IPR come prodotto dei tre parametri PXGXR, il valore massimo è 1.000, il valore minimo è 1
L. MARZOLINI
La descrizione dei gradini delle scale utilizzate per l’analisi quantitativa deve essere costruita casoper caso, come azione preparatoria all’analisi
A seconda dei casii gradini possono anche essere raggruppati
L. MARZOLINI
RIASSUMENDO ♣ Definire l’oggetto dell’analisi (il progetto o il
processo che deve essere studiato) ♣ Individuare un gruppo ristretto multidisciplinare ♣ Descrivere il modo di realizzazione o di funzionamento corretto o le attività del processo ♣ Effettuare l’analisi qualitativa descrivendo i modi di errore/guasto, i loro effetti, le possibili cause ♣ Costruire le tre scale di valutazione necessarie: gravità dell’effetto,probabilità della causa, rilevabilità del guasto/errore ♣ Effettuare le valutazioni quantitative in riferimento ai tre elementi ♣ Calcolare l’indice di priorità del rischio (IPR) ♣ Ordinare per IPR decrescente ♣ Prendere decisioni per abbassare il livello di rischio (controllo, riduzione,eliminazione)
L. MARZOLINI
Definire l’oggetto dell’analisi
Ottenere l’appoggio della dirigenzaValutare i dati della stuttura (segnalazioni spontanee, SDO,reclami, denunce,letteratura, esperienza operatori)Selezionare i processi ad alto rischioElaborare una master listScegliere un processo da analizzare(non tutto e subito!)Mettere in attesa processi da analizzare in seguitoCondividere la scelta con tutti gli operatori interessati
L. MARZOLINI
Definire l’oggetto dell’analisi
HFMEA su:
AMMISSIONE DEL PAZIENTE IN CAMERA OPERATORIA
Inizio processo: ingresso del paziente nel blocco operatorioFine processo: nulla osta all’inizio dell’intervento
L. MARZOLINI
Individuare un gruppo ristretto multidisciplinare
Formare il gruppo
Inserire tanti esperti quante sono le competenze che entrano in gioco significativamente nell’effettiva attuazione del processo
Designare un team leader e un segretario
Includere rappresentanti di tutte le categorie professionali interessate al processo
Reclutare membri di diversi livelli e tipologia di conoscenze
L. MARZOLINI
Descrivere il modo di realizzazione o di funzionamento
corretto o le attività del processoINDIVIDUARE LE ATTIVITA’
INDIVIDUARE LE ATTIVITA’
ACCOGLIENZA IDENTIFICAZIONE CONTROLLOVERIFICA
11 22 3344
ELENCARE I COMPITI PROFESSIONALI
ELENCARE I COMPITI PROFESSIONALI
2A. Chiedere al paziente nome e 2A. Chiedere al paziente nome e cognomecognome
2B. Verificare corrispondenza dati 2B. Verificare corrispondenza dati lista operatorialista operatoria
2C. Verificare corrispondenza 2C. Verificare corrispondenza cartella clinicacartella clinica
2D. Verificare corrispondenza 2D. Verificare corrispondenza cartellino anestesiacartellino anestesia
2A. Chiedere al paziente nome e 2A. Chiedere al paziente nome e cognomecognome
2B. Verificare corrispondenza dati 2B. Verificare corrispondenza dati lista operatorialista operatoria
2C. Verificare corrispondenza 2C. Verificare corrispondenza cartella clinicacartella clinica
2D. Verificare corrispondenza 2D. Verificare corrispondenza cartellino anestesiacartellino anestesia
L. MARZOLINI
Attività
N°
Operatore
Compito Professionale Tipo di Errore / Guasto Effetti
IDEN
TIF
ICA
ZIO
NE
2
2A1
IP
Chiedere nome e cognome
Chiede ma non ascolta la risposta
SCAMBIO DI PAZIENTE
non chiede
Chiede ma paziente non risponde
Chiede solo conferma dei dati
2A2
Chiede solo cognome
Verificare corrispondenza con dati
lista operatoria
Effettuare l’analisi qualitativa descrivendo i modi di errore/guasto,
i loro effetti, le possibili cause
L. MARZOLINI
Misure di controllo presenti
Gravità
Rilevabilità
Probabilità
IPR Cause Probabili Soluzioni Possibili
NESSUNA 10 10 4 400 1) MANCANZA DI PROCEDURE SCRITTE
2) MANCANZA DI DOPPIO CONTROLLO
3) UN SOLO INFERMIERE PER DUE SALE
CHECK LIST INTEGRATA CON CONTROLLO INFERMIERE, ANESTESISTA E CHIRURGO
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Effettuare l’analisi quantitativa in riferimento alla Gravità-Probabilità-Rilevabilità (GxPxR=IPR)
L. MARZOLINI
Compilatore: gruppo di lavoro Versione 0.0 Del _____________ 200_
STATO ATTUALE
Attività
N°
Operatore
Compito Professionale Tipo di Errore / Guasto
Effetti Misure di controllo presenti
Gravità
Rilevabilità
Probabilità
IPR Cause Probabili
Soluzioni Possibili
A1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
Progetto:
Matrice per HFMEA Consolante-Marzolini 2005
L. MARZOLINI
Classificazione della probabilità (NCPS-USA)
ASR Emilia Romagna – UO Accreditamento
FREQUENTEE’ PROBABILE CHE CAPITI ANCHE SUBITO O ENTRO BREVE TEMPO (PUO’ CAPITARE ALCUNE VOLTE IN UN ANNO)
OCCASIONALE
PUO’ CAPITARE (ALCUNE VOLTE NEL GIRO DI DUE ANNI)
INFREQUENTE
E’ POSSIBILE CHE CAPITI (PUO’ CAPITARE OGNI 2-5 ANNI)
RAROE’ IMPROBABILE CHE CAPITI (PUO’ CAPITARE OGNI 5-30 ANNI)
L. MARZOLINI
CLASSIFICAZIONE DELLA GRAVITA’ (NCPSUSA)
Evento catastrofico FMEA 10
Morte o permanente perdita maggiore di funzioni, suicidio, stupro, reazione emolitica da trasfusione, procedure chirurgiche nella parte sbagliata o sul paziente sbagliato,rapimento di bambino o bambino consegnato alla famiglia sbagliata
Evento maggioreFMEA 7
Diminuzione permanente della funzionalità corporea, sfiguramento, necessità di intervento chirurgico, aumento della durata di degenza di tre o più pazienti, aumento del livello di cura per tre o più pazienti
Evento di moderata gravitàFMEA 4
Aumentata durata della degenza o aumentato livello delle cure per 1 o 2 pazienti
Evento minoreFMEA 1
Nessuna lesione, né aumento della durata della degenza o del livello di assistenza
L. MARZOLINI
Scala di valutazione della rilevabilità
Rilevabilità Punteggio
Altissima 1-2
Alta 3-4
Media 5-6
Bassa 7-8
Bassissima 9
Nulla 10
L. MARZOLINI
Gravità ValoreEstrema Morte del soccorritore o di un
testimone e del paziente
10
Molto alta Morte del soccorritore o di un
testimone
9
Alta Morte del paziente 8
Medio Alta Gravi lesioni cerebrali, Traumi ossei
o viscerali
7
Moderata Intervento inappropriato di RCP 6
Programma di Gestione del Rischio Clinico
Gestione territoriale del paziente con arresto cardiaco
SCALA DI VALUTAZI ONE DELLA GRAVI TÀ
L. MARZOLINI
SCALA DI VALUTAZIONE DELLA PROBABILITÀ A.C.
RemotaMinore di 1/10.000
Non è mai accaduto/estremamente improbabile
1
Molto Bassa Tra 1/10.000 e 1/1000
Può accadere ma molto raramente
2
Bassa Tra 1/1000 e 5/1000
Può accadere pochissime volte 4
ModerataTra 5/1000 e 1/100
Può accadere occasionalmente 6
Alta Tra 1/100 e 5/100 Può accadere ripetutamente 8
Molto Alta Maggiore di 5/100
Può accadere molto spesso 10
L. MARZOLINI
SCALA DI VALUTAZIONE DELLA RILEVABILITÀ A.C.
Certa Certamente può essere individuato e
corretto 1
Altissima Quasi certamente può essere
individuato e corretto2
Alta Alta possibilità di essere individuato e
corretto4
Media Moderata possibilità di essere
individuato e corretto6
Bassa Scarsa possibilità di essere individuato
e corretto8
Bassissima
Remota possibilità di essere individuato e corretto
9
NullaNessuna possibilità di essere
individuato e corretto10
L. MARZOLINI
Scala di valutazione della Gravità screening mammografico
Gravità dell’errore
Criteri di gravità / Conseguenze Valore
Estrema Diagnosi errata (falso negativo), mancata comunicazione di patologia tumorale. 10
Molto alta Diagnosi di patologia tumorale con ritardo superiore a sei mesi. Errata diagnosi con conseguente terapia medica o chirurgica inappropriata. 9
Alta Diagnosi di patologia tumorale con ritardo inferiore a sei mesi. Popolazione target non invitata o non aderisce per più del 70% nell’anno solare. 8
Medio Alta Biopsia chirurgica inappropriata o ripetizione esame. 7
Moderata Procedura agobioptica inappropriata o ripetizione esame. 6
Bassa Procedura mininvasiva (agoaspirato) inappropriata o ripetizione esame. 5
Molto bassa Ripetizione mammografia; Ritardo invito popolazione oltre 6 mesi ma meno di 2 anni; Popolazione target non invitata o non aderisce per più del 30% nell’anno solare. 4
Minore Ulteriori proiezioni mammografiche inappropriate. Ritardato invito popolazione target inferiore a 6 mesi. 3
Minima Richiamo che non richiede nessun approfondimento diagnostico. Ritardo nella comunicazione dei negativi (ansia). 2
Nessuna Nessuna conseguenza. 1
L. MARZOLINI
Calcolo dell’indice di priorità di rischio nel posizionamento del c.v.c.
Errore Effetto Gravità
Probabilit
à
Rilevabilit
à
IPR
Non esclusione del paziente settico
Sepsi fino a shock settico
8 1 3 24
Non esclusione del pz. affetto da coagulopatia
emorragia 10 1 1 10
Dispositivo sbagliato Prolungamento tempi
1 2 1 2
Omesso controllo tipologia e quantità
dispositivi
Difficoltà e prolung.
tempi esecuzione
1 4 1 4
Contaminazione materiali e/o campo
Possibile infez.iatrog.
5 5 5 125
Omesso controllo sterilità e integrità
materiali
Possibile infez. iatrog.
5 2 5 50
L. MARZOLINI
IN CONCLUSIONE…… é necessario cambiare il
sistema per ridurre gli errori
la riduzione è possibile solo se le organizzazioni
e i loro leaders intendono farlo
D. Berwick
L. MARZOLINI
SIQuAS-VRQ: Raccomandazione 11per la sicurezza dei pazienti
La politica di gestione del rischio clinico deve essere coerente e
coordinata dalla strategia aziendale per la qualità e deve essere
coordinata con le strategie per la comunicazione, la gestione delle
risorse economiche, il mantenimento e la gestione delle risorse umane e delle loro conoscenze, la garanzia dei diritti dei cittadini e della loro
partecipazione all’interno delle organizzazioni sanitariehttp://www.siquas.it