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LA CARDIOLOGÍA CLÍNICA FUERA DE LA “PLANTA DE CARDIO”. REVISIONES, NUEVAS PERSPECTIVAS, ACTUALIZACIONES
José Plaza Carrera – Servicio de Cardiología, Hospital General La Mancha Centro
1 de Julio del 2009
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TERMINOLOGÍA
Regular o irregular
Sostenida o no sostenida
QRS estrecho o QRS ancho
Monomorfa o polimorfa
Tolerancia hemodinámica
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Prevalencia incierta (inclusión de FA, flutter, etc). ¿3.5%?
Edad:
Media: 57 años
“Solitaria”: menor edad (media 37 vs 69) y mayor FC
Taquicardia por reentrada auriculoventricular: 23 +/- 14
TIN: 32 +/- 18
Flutter:
Frecuentemente asociado a comorbilidades (insufiencia cardiaca, HTA, EPOC)
Sin cardiopatía estructural ni factor precipitante: 1.7%
Frecuentemente repetitivas (en ocasiones persistentes), raramente compromiso vital
EPIDEMIOLOGÍA
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MECANISMOS
Automaticidad anormal (aurículas, unión AV, vena cava, venas pulmonares …)
Actividad desencadenada (postdespolarización)
REENTRADA
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Palpitaciones, fatiga, mareos, dolor-molestia torácica, presíncope, síncope(raro)
¿Regular o irregular? (extrasístoles, FA, TAM)
¿Paroxística?:
Recurrente
Inicio y terminación súbitos
Maniobras vagales: reentrada, participación NAV
Taquicardiomiopatía: semanas-meses con RV alta
Patrón: número de episodios, duración, modo de inicio, posibles desencadenantes
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¿Cardiopatía asociada?
Taquicardia regular con:
Ondas “a” cañón irregulares
Variación intensidad S1
¿ORIGEN VENTRICULAR?
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Palpitaciones
ECG (ritmo sinusal)
¿Preexcitación?
¿Historia de síncope?
Palpitaciones regulares sostenidas
Palpitaciones irregulares
¿FA, flutter A con RV variable, TAMF?
Seguimiento y monitorización
Sospecha TRAV
Remitir a especialista en
arritmias
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Taquicardia de QRS ancho de origen no conocido
Intolerancia ó resistencia a fármacos
Elección del paciente
Wolff-Parkinson-White
Sintomatología severa
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SÍNTOMAS FRECUENTES (VARIOS EPISODIOS A LA
SEMANA)
SÍNTOMAS POCO FRECUENTES (MENOS
DE DOS AL MES), SEVEROS
EJERCICIO COMO CLARO DESENCADENANTE
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Cafeína, alcohol, nicotina, drogas de abuso
¿Hipertiroidismo?
¡¡ ECG en episodio sostenido !!
Maniobras vagales
Betabloqueante
NO antiarrítmicos sin documentación
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¿Regular?
Fibrilación auricular
Taquicardia / flutter A con conducción AV variable
Taquicardia auricular multifocal
¿Ondas P visibles?
Frecuencia auricular mayor que ventricular
Flutter o taquicardia A Intervalo RP
RP menor que PR
RP < 70 ms
TIN
RP > 70 ms
TRAV
TIN
Taquicardia A
RP mayor que PR
Taquicardia auricular
Taquicardia reciprocante-permanente de la unión AV
TIN no común (atípica)
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Sin cambios en FC:
Dosis – técnica inadecuada
¿TV fascicular o septalalta?
Enlentecimiento gradual –reaceleracion:
Taquicardia sinusal
TA focal
Taquicardia de la unión no paroxística
Terminación súbita:
TIN
TRAV
Taquicardia por reentrada sinusal
TA focal
Persistencia con BAV de alto grado:
Flutter A
TA
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¿Regular o irregular?
Irregular
Fibrilación auricular
Flutter o taquicardia A con conducción variable y:
1.- Bloqueo de rama o
2.- Conducción anterógrada por vía accesoria
Regular
QRS igual en en RS:
1.- TSV y bloqueo de rama
2.- TRAV antidrómica
MSC /adenosina
IAM previo o cardiopatía estructural
¿Relación AV 1:1?
Frecuencia V > A: TV
Frecuencia A > V: flutter o TA
Morfología del QRS en precordiales
¡¡ LA ESTABILIDAD / INESTABILIDAD HEMODINÁMICA NO DISTINGUE !!
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Disociación AV
Prolongación del ciclo al desarrollar BR
Captura - Fusión
TRAV con haz anómalo ipsilateral al BR
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Taquicardia regular hemodinámicamente estable
QRS estrecho
TSV
QRS ancho
TSV TV o ?
Maniobras vagales
Adenosina iv
Diltiazem/Verapamil iv
Betabloqueante iv
No, taquicardia persistente con BAV
Procainamida o flecainica iv (ibutilide) + bloqueante NAV
ó sobreestimulación / CVE
Procainamida iv
Amiodarona iv
(Sotalol, lidocaina)
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Onda P: positiva en I, II, aVF, V3 a V6; negativa en aVR, puede en V1 y V2
En respuesta a mecanismos físicos, emocionales, patológicos o farmacológicos
Tratamiento:
Causa
Betabloqueantes
Taquicardia sinusal inapropiada:
Sanitarias de edad media; complicación ablación TIN
Normalización nocturna
Betabloqueantes > calciantagonista no dihidropiridínico > modulación NS
Síndrome de taquicardia postural ortostática
Taquicardia por reentrada sinusal: carácter paroxístico
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La más frecuente
Mayor en mujeres sin cardiopatía
“Rana” positivo
140-250 lpm
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Calciantagonistas no dihidropiridínicos y betabloqueantes > fármacos IC > fármacos III
Pill-in-the-pocket:
Fallo maniobras vagales
Episodios infrecuentes, prolongados, bien tolerados
No: DVI, bradicardia sinusal, preexcitación
Éxito: > 96%
BAV de 2º o 3º: 1%
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TAQUICARDIA FOCAL DE LA UNIÓN
NAV o His
110-250 lpm
En ocasiones, confusión con FA
Taquicardia congénita ectópicade la unión; taquicardia postoperatoria ectópica de la unión
Adultos jóvenes; ejercicio; puede ser incesante
Betabloqueantes; flecainida; ablación
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TAQUICARDIA DE LA UNIÓN NO PAROXÍSTICA
70-120 lpm
Curso benigno
“Warm-up”, “cool-down”
Intoxicación digitálica, postoperatorio cirugía cardiaca, hipopotasemia, isquemia miocárdica, hipoxia, miocarditis
Tratamiento:
Causa
Betabloqueantes, calcioantagonistas
Estimulación auricular (pseudosíndrome del marcapasos)
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0.15-0.25% (0.55% en familiares de 1º)
Manifiestas, ocultas, intermitentes
Conducción rápida o lenta, decremental o no decremental
WPW:
Preexcitación + taquiarritmias
FA: un tercio de los pacientes
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0.15-0.39 % a los 3-10 años de seguimiento
Factores de riesgo:
RR preexcitado < 250 ms
Historia de taquicardias sintomáticas
Múltiples vías accesorias
Enfermedad de Ebstein
Menor riesgo:
Preexcitación intermitente
Desaparición preexcitación con procainamida
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Betabloqueantes > flecainida, propafenona > sotalol, amiodarona
Verapamil, diltiazem, digoxina: evitar
Pill-in-the-pocket:
Episodios infrecuentes y bien tolerados
Sin preexcitación
Ablación: eficacia mayor al 95%
Asintomáticos:
Profesiones o aficiones de riesgo
Educación del paciente
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Conducción lenta y decremental
Sólo anterógrada
DD en taquicardias de QRS ancho, con morfología de BRIHH
Suelen ser derechas
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“TAQUICARDIA PERMANENTE RECÍPROCA DE LA UNIÓN AV”
Conducción lenta y decremental
Sólo retrógrada (ocultas en RS)
Suelen ser derechas
Ondas P negativas en cara inferior
Frecuente taquicardiomiopatía
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Frecuencias auriculares entre 100 y 250 lpm
Sin participación de NAV ni sinusal
10-15% pacientes remitidos a ablación de TSV
Curso benigno salvo incesantes (taquicardiomiopatía)
Taquicardia auricular con BAV : pensar en intoxicación digitálica
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Onda P: segunda mitad del ciclo (con frecuencia oculta en onda T o QRS)
Bloqueo AV: imposible en TRAV, raro en TIN
Línea isoeléctrica entre ondas P (a diferencia del flutter)
Warm-up y cool-down
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TRATAMIENTO
Agudo:
Adenosina:
Persistencia con BAV
Terminación (TA “adenosinsensible”): suele ser focal
Betabloqueante, verapamilo iv: terminación (microreentrada, ac. desencadenada)
CVE: microrreentrada, actividad desencadenada
Crónico:
Betabloqueante o calcioantagonista
Clase Ia o Ic + bloquante de NAV, o bien, clase III
Ablación por radiofrecuencia:
Éxito: 86%
Recurrencias: 8%
Izqierdas: 18%
Más de un foco: 10%
No sostenidas y asintomáticas: NO TRATAMIENTO
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Patología pulmonar significativa
Anomalías metabólicas o electrolíticas; intoxicación digitálica
Tratamiento:
Causa
Calcioantagonistas
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Frecuente asociación con FA
Conducción 1:1:
Ejercicio
NAV “hiperconductor”
Vía accesoria
Fármacos Ic (dar siempre junto bloqueante de NAV)
Pacientes “frágiles”:
Disfunción ventricular (incluso con RV controlada)
Cardiopatías congénitas corregidas o paliadas
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Presentación
Inestable
ICC, shock, IAM
CVE
Estable
Cardioversión:
Eléctrica
Sobreestimulación
Farmacológica
Control FC
(especialmente difícil)
Anticoagulación
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ALGUNOS COMENTARIOS SOBRE LA CARDIOVERSIÓN DEL FLUTTER
Fármacos:
Los más eficaces (ibutilide, dofetilide), no disponibles
El resto, (incluyendo amiodarona), muy poco eficaces
Sobreestimulación:
Bastante eficaz (más aún junto fármaco antiarrítmico)
Posibilidad de inducción de FA
Eléctrica:
Altamente eficaz
Bajas energías
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TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
Anticoagulación
Control RV
Fármacos: muy poco eficaces
Ablación:
Muy eficaz
De elección (sobre todo si recurrente o mal tolerado; plantear incluso en episodio inicial)
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Mucho menos frecuente
Frecuente coexistencia con istmodependiente
Incisionales (cirugía de congénicas, cirugía mitral, maze, ablación FA…)
Diagnóstico definitivo: EEF
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