la chirurgie ambulatoire m.j. van boven. chirurgie de jour : historique 1846 boston 1899-1908 nicoll...
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La chirurgie ambulatoire
M.J. Van Boven
CHIRURGIE DE JOUR : HISTORIQUE
● 1846 Boston
● 1899-1908 Nicoll (R.U.) 8988 ambulatory anesthetics
● 1918 Sioux City
● 1937 Hertzfeld 1000 hernies pédiatriques
● 1959 Anaesth Analg 1959; 38:359-63 (Anesthesia for outpatient surgery)
● 1966 JAMA 1966; 196:1114-6 (Anesthesia for outpatient surgery)
● 1970 Phoenix Arizona Surgicenter
● 1984 SAMBA
BANQUE DE DONNEES NATIONALES
RCM : résumé des données médicales et démographiques des séjours hospitaliers
RFM : résumé des données de facturation permettant de décrire le processus de soins (durée de séjour, différents types d ’honoraires, médicaments,…)
APDRG ou APRDRG : logiciel permettant de regrouper les séjours en +/- 600 groupes en fonction du diagnostic principal, des diagnostics secondaires, des interventions, de l’âge,...
TABLEAU 1. APR-DRG retenus pour la fixation des séjours hospitaliers classiques inappropriés. 025 Interventions sur le système nerveux pour affections des nerfs périphériques 071 Interventions intraocculaires excepté cristallin 072 Interventions extraocculaires excepté sur l'orbite 073 Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie 093 Interventions sur sinus et mastoïde 094 Interventions sur la bouche 097 Adénoïdectomie et amygdalectomie 098 Autres interventions sur oreille, nez, bouche, gorge 114 Pathologies dentaires et orales 115 Autres diagnostics d'oreille, nez, bouche, gorge 179 Ligature de veine et stripping 226 Interventions sur anus et orifices de sortie artificiels 313 Interventions des memb.inf. et genoux excepté pied 314 Interventions du pied 315 Interventions épaule, coude et avant-bras 316 Interventions majeures main, poignet 317 Interventions des tissus mous 318 Enlèvement matériel de fixation interne 319 Enlèvement matériel du système musculosquelletique 320 Autres interventions du système musculosquelletique et tissu conjonctif 361 Greffe cutanée et/ou debridement excepté ulcere et cellulite 364 Autres interventions sur les seins, la peau et le tissu sous-cutané 446 Interventions urétrales et transurétrales 483 Interventions sur les testicules 484 Autres interventions sur le système génital masculin 501 Autres diagnostics à propos des organes génitaux masculins 513 Interventions sur utérus/annexes, pour carcinome in situ et aff. bénignes 515 Interventions sur vagin, col et vulve 516 Ligature tubaire par voie laparoscopie 517 Dilatation, curetage, conisation 544 Avortement, avec dilation, aspiration, curetage ou hystérectomie 850 Interventions avec des diagnostics d'autre contact
Pour être désigné comme séjour hospitalier classique inapproprié, le séjour doit répondre simultanément aux critères mentionnés ci-dessous :
- le séjour est rangé dans un des 32 APR-DRG retenus du tableau 1
- il s ’agit d ’une hospitalisation classique
- il s ’agit d ’une admission prévue
- le séjour à l ’hôpital a une durée maximale de trois jours
- le degré de sévérité = mineur
- le patient n ’est pas décédé pendant le séjour à l ’hôpital
- le risque de mortalité = mineur
- le patient n ’a pas atteint l ’âge de 75 ans
- au moins 33 % ont été réalisés en chirurgie de jour pendant une période de référence et il y a au moins 90 cas annuels
Définition du fast-tracking:
C'est la possibilité de transférer des patients directementde la salle d'opération vers l'unité d'hospitalisation sans passerpar la couteuse salle de soins post interventionnelle.
par extension, ce principe peut s’appliquerà l’ensemble de l’unité.
labyrinthe de la cathédrale de Reims
-Anesthesiology 91, 253-261, 1999
-Anesth Analg 92:95-99, 2001
-J Perianesth Nurs 15(2):89-93,2000
-Can J Anaesth 48: 622-625,2001
-Can J Anaesth 48: 630-36,2001
-Anesthesiology 97,981-8,2002
- Anesthesiology 97,66-74,2002
Succes:Succes:
-technique d’anesthésie-prévention des complications
pro concoût en personnel Coût des médicaments
- de réadmissions rigueur
- d’analgésique
sortie plus rapide
Discharge criteria Score
Activity : able to move voluntarily or on command Four extremities Two extremities Zero extremities
2 1 0
Respiration Able to deep breathe and cough freely Dyspnea, shallow or limited breathing apneic
2 1 0
Circulation Blood pressure +/- 20 mm of preaneaesthetic level Blood pressure +/- 20-50 mm preanaesthesia level Blood pressure +/- 50 mm of preanaesthesia level
2 1 0
Consciousness Fully awake Arousable on calling Not responding
2 1 0
O2 saturation Able to maintain O2 saturation > 92 % on room air Needs O2 inhalation to maintain O2 saturation > 90 % O2 saturation < 90 % even with O2 supplementation
2 1 0
Un score > ou = 9 permet la sortie du malade
Score d'Aldrete modifié
J Clin Anaesth 7,89-91, 1995Anesth Analg 49,924-34, 1970
Score
Level of consciousness Awake and oriented Arousable with minimal stimulation Responsive only to tactic stimulation
2 1 0
Physical activity Appropriate for age and development Weak for age and development Unable to move extremities
2 1 0
Hemodynamics Blood pressure < 15 % of baseline MAP Blood pressure 15-30 % of baseline MAP Blood pressure > 30 % below baseline MAP
2 1 0
Respiratory stability Coughing crying, deep breaths Hoarseness with crying or coughing Stridor, dyspnea, wheezing
2 1 0
SpO2 >95 % on room air 90-95 % on room air < 90 % on room air
2 1 0
Score d'Aldrete modifié par P. White
Anesth Analg 88,1069-72, 1999
Discharge criteria Score
Postoperative pain assessment None, or mild discomfort Moderate to severe pain controlled with IV analgesics Persistent severe pain
2 1 0
Postoperative emetic symptoms None, or mild nausea with no active vomiting Transient vomiting or retching Peristent moderate-to-severe nausea and vomiting
2 1 0
Total possible score 14
Score d'Aldrete modifié par P. White (suite)
Score minimal: 12. Aucun item <1
Variable Score
Airway Coughing on command or crying Maintaining good airway Airway requires maintenance
2 1 0
Vital signs Stable and appropriate for age Stable but inappropriate for age unstable
2 1 0
Motor activity Moving limbs purposefully Nonpurposefull movements Not moving
2 1 0
Consciousness Awake Responding to stimuli Not responding
2 1 0
SpO2 on room air >95 % 90-94 % < 90 %
2 1 0
Score d’Aldrete modifié pour usage pédiatrique
Un score > ou = 9 permet la sortie du malade
Score
Level of consciousness Awake and oriented Arousable with minimal stimulation Responsive only to tactic stimulation
2 1 0
Physical activity Appropriate for age and development Weak for age and development Unable to move extremities
2 1 0
Hemodynamics Blood pressure < 15 % of baseline MAP Blood pressure 15-30 % of baseline MAP Blood pressure > 30 % below baseline MAP
2 1 0
Respiratory stability Coughing crying, deep breaths Hoarseness with crying or coughing Stridor, dyspnea, wheezing
2 1 0
SpO2 >95 % on room air 90-95 % on room air < 90 % on room air
2 1 0
Pain None/mild discomfort Moderate to severe controlled with IV analgesics Persistent severe pain
2 1 0
Fast-tracking pédiatrique
Modified from White and Song. Score minimal>10 (pas de score <1)
Anesth Analg 92,918-22, 2001
Parameters Scores
Movement Purposeful movement of (at least) one lower and one upper extremity Purposeful movement of at least one upper extremity (but neither lower extremity) No purposeful movement
2 1 0
Movement score : Blood pressure (after neuraxial anesthesia, measured both before OR exit and in recovery unit before proceeding with PACU bypass) Within 20 % of baseline, without orthostatic changes Between 20-40 % of baseline, without orthostatic changes Less than 40 % of baseline, and/or orthostatic changes
2 1 0
BP score : Level of consciousness Awake, follows commands Arousable, follows commands Obtunded or persistently somnolent
2 1 0
LOC score : Respiratory effort Able to cough involuntarily or on command Only able to cough involuntarily, but not on command Dyspnea or apnea
2 1 0
Respiratory score Pulse oximetry score SpO2 95 % on room air SpO2 95 % with face mask or nasal cannula SpO2 < 95 %
2 1 0
Pulse oximetry score
Total score :
Regional Anesthesia PACU Bypass Criteria and Scoring system
Anesthesiology 97,4, 981-87,2002 Score minimal:8
Discharge criteria Score
Vital signs Vital signs must be stable and consistent with age and preoperative baseline Blood pressure and pulse within 20 % of preoperative baseline Blood pressure and pulse 20 -40 % of preoperative baseline Blood pressure and pulse > 40 % of preoperative baseline
2 1 0
Activity level Patient must be able to ambulate at preop level Steady gait, no dizziness, or mects preop level Requires assistance Unable to ambulate
2 1 0
Nausea and vomiting Patient should have minimal nausea and vomiting before discharge Minimal : successfully treated with or medication Moderate : successfully treated with intramuscular medication Severe : continues after repeated treatment
2 1 0
Pain Patient should have minimal or no pain before discharge The level of pain that the patient has should be acceptable to the patient Pain should be controllable by oral analgesics The location, type, and intensity of pain should be consistent with anticipated postop discomfort Pain acceptable Pain not acceptable
2 1
Surgical bleeding Postop bleeding should be consistent with expected blood loss for the procedure Minimal : does not require dressing change Moderate : up to two dressing changes required Severe : more than three dressing changes required
2 1 0
Post Anesthesia Discharge Scoring System (PADSS)
> ou = 9 Curr Opin Anaesthesiol 10, 445-50, 1997
1. Stable vital signs
2. Alert and oriented
3. Absence of respiratory distress
4. Pain controlled
5. No bleeding
6. Ambulation appropriate for age and development
7. Adequate hydration
8. Minimal vomiting
SSRU(second stage) discharge criteria
Routine Selected patients
Respiratory Respiratory rate Airway patency Oxygen saturation
Cardiovascular Pulse rate Blood pressure
Electrocardiogram
Neuromuscular Physical examination
Neuromuscular blockade Nerve stimulator
Mental status Temperature
Pain Urine Volding Output
Nausea and vomiting Drainage and bleeding
Summary of recommandations for assessment and monitoring
Anesthesiology 97,1,66-74, 2002
IV OU INHALATION ?
INDUCTION● PROPOFOL
– cinétique idéale– propriétés antiémétiques– incidence réduite d ’euphorie au réveil
● SEVOFLURANE– respiration spontanée (intubation difficile)– phobie des piqûres– coût
« Emergence » « Home readnes »
DES ISO (8 études) D > I D = I
DES PRO (6 études) D = P P > I
- pas de clinique- pas d’utilisation du BIS
SEVO ISO S > I S = I
SEVO PRO S > P S = P
AA 1999; 89:243-51
Anesthesiology 2000; 93:1392-7
Acta Anesth Scand 1999; 43:185-90
FAST TRACK
« Emergence » Extubation Orientation Fast Track
D TiVA D > P D > P D > P D > P
S TiVA S > P S > P S > P S > P
S D D > S
« HOME READNES »
D = P
S = P
D = S
Idem si utilisation du BISAnesthesiology 1995; 83:77-82
Anes Analg 1998; 86:267-73
Class of pharmacologic agent Short-acting pharmacologic agents
Preinduction medications Midazolam, fentanyl, alfentanil, sufentanil
Sedative/hypnotics and induction agents Propofol
Opioids Fentanyl, alfentanil, sufentanil
Anesthetic gases Desflurane, sevoflurane, nitrous oxide
Neuromuscular blocking agents Mivacurium, succinylcholine
« Short acting » pharmacologic agents
Perioperative anaesthetic morbidity in children: a database of 24165 anaesthetics over a 30 month periodMurat et al. Paediatr Anaesth.2004 Feb; 14(2):158-66.
Le score d’ApfelApfel et al, Acta Anesthesiol Scand 2002
Facteurs de risque points
Sexe féminin 1Statut non fumeur 1ATCD NVPO et/ou Mal des transports 1Analgésie morphinique post
opératoire 1
Nombre de facteurs de risque 40
10
20
30
40
50
60
70
80
0 1 2 3 4
NVPO%
Nombre de facteurs de risque
Aucun score validé chez l’enfant
Règles de jeun
-liquides clairs jusqu'à 2 h avant-repas pauvre en graisses 6-8 h avant-pas d'alcool-lait maternel 3-4h-lait de vache ou en poudre 6h
Patients à risque:-obèses-gastroparésie-reflux ou hernie hiatale-maladie de l'oesophage-sous antidouleurs majeurs ou douloureux-(obstruction intestinale)-grossesse-intubation difficile-difficultés d'expectorer-(maladie terminale)
Conférence d'actualisation 2002Analgésie pour chirurgie ambulatoireSFAR
– Maillon faible
• problème d’information (adulte et pédiatrique)
• MAJORITE DE TRAITEMENT A LA DEMANDE
– Voie orale obligée (AINS-paracétamol-tramadol-morphinique)
– Locorégionale
– « Preemptive analgesia » ?
– Administration précoce en peropératoire
• paracétamol
• AINS
• kétamine (NMDA)
– Locorégionale
• anesthésiques locaux : in loco-intra-articulaire - intracavitaire
• blocs
– Analgésie en SSPI : analgésie de secours !
– Préop
– Perop
– Salle de réveil
– Unité de chirurgie ambulatoire
– Consultation extra-hospitalière (4,3-38 %)
– Consultation d’une infirmière (1,4 %)
– Echec de la chirurgie ambulatoire(0,3-2,6 %)
LE RETOUR A DOMICILE PRIME SUR LA QUALITE DE L’ANALGESIE !
Incidence et conséquence de la douleur post op:
-douleur modérée à sévère: 30-40% (adulte, 24 h)-Can J Anaesth 43,1121-7,1996-Anesth Analg 85, 808-16, 1997-Acta Anaesth Scand 41, 1017-22,1997.-Anesth Analg 92,347-51,2001-Anaesthesia 57, 266-83, 2002
– Hernie inguinale : 40 % de l ’activité normale pendant 7 jours
– Troubles du sommeil (douleur) : 20-30 %
– Chronicité de la douleur
Conséquence fonctionnelle:
Patient should be awake, alert, oriented, responsive (or returns to baseline stage).
Pain should be minimal (unlikely to require treatment with parenteral medications).
No active bleeding should occur (unlikely to require professional treatment).
Vital signs should be stable (unlikely to require pharmacologic intervention).
Nausea should be minimal.
No vomiting should occur.If nondepolarizing neuromuscular blocking agent has been used, patient should now be able to perform a 5-s head lift, or train-of-four monitoring should indicate no fade.
Oxygen saturation should be 94 % or higher on room air (3 min or longer) or oxygen saturation should return to baseline on room air.
Short-acting, fast-emergence recovery criteria for admission to the second-stage recovery unit
Anesthesiology 97,1,66-74, 2002
Patients should be alert and oriented. Patients whose mental status was initially abnormal should have returned to their baseline.
Vital signs should be stable and within acceptable limits.
Discharge should occur after patients have met specified criteria. Use of scoring systems may assist in documentation of fitness for discharge.
Outpatients should be discharged to a responsible adult who will accompany them home and be able to report any postprocedure complications.
Outpatients should be provided with written instructions regarding postprocedure diet, medications, activities, and a phone number to be called in case of emergency.
départ des patients
Anesthesiology, 96, 3, 742-752,2002
General anesthesia does not impair stimulator driving skillsIn volunteers in the immediate recovery period-a pilot study
David R Sinclair et Al, Can J Anesth 50,3,238-245,2003
Requiring that patients urinate before discharge
The requirement for urination before discharge should not be part of a routine discharge protocol and may only be necessary for selected patients.
Requiring that patients drink clear fluids without vomiting before discharge.
The demonstrated ability to drink and retain clear fluids should not be part of a routine discharge protocol but may be appropriate for selected patients.
Anesthesiology, 96, 3, 742-752,2002
Requiring a minimum mandatory stay in recovery
A mandatory minimum stay should not be required.
Patients should be observed until they are no longer at increased risk for cardiorespiratory depression.
Discharge criteria should be designed to minimize the risk of central nervous system or cardiorespiratory depression after discharge.
Anesthesiology, 96, 3, 742-752,2002
"Jour après jour, améliorons la vitesse de tous les jours"
FAQsPatients âgés : contre-indiqués ? Oui Non
– Population grandissante
– co-morbidité importante
– 85 ans âge clé
– Loi prévoit (75 ans)
Jeunes patients : contre-indiqués ? Oui Non
mais politique adaptée
Ex. : - à terme : OK si 48 semaines P.C.
- préma : OK si 52 semaines P.C.
- Atcd d ’apnée OK si plus de monito depuis 6 moisAnesthesiology 1990; 72:838-42
FAQs● Peut-on utiliser la kétamine ? Oui Non
- Anesth Analg 2000; 90:858-62
- Anesth Analg 2001; 92:1465-9
- Anesth Analg 1999; 89:98-103
● Peut-on utiliser la clonidine ? Oui Non
- Analgésique
- « Opioid sparing »
- Anxiolyse
- Stabilité hémodynamique
- Diminution de la MAC
- Diminution de demande d’analgésie postop
- Diminution NVPO
MAIS : « Drowsiness »
● Est-il envisageable qu ’un patient rentre à domicile avec un cathéter ou un drain ?
Oui Non● Un patient peut-il rentrer à domicile sans
avoir été réalimenté ?
Oui Non● Le patient doit-il avoir uriné avant son
départ ?
Oui Non
Anesth Analg 1998; 87:816-26
Facteurs de risque pour une rétention urinaire
● Histoire de rétention urinaire● Rachi/Péri● Chirurgie pelvienne ou urologique● Sondage peropératoire
Faut-il attendre qu’un bloc soit réveillé ?
Oui Non
Anesth Analg 2002; 94:65-70
Anesth Analg 1997; 86:86-9
Prophylaxis and treatment of nausea and vomiting
Antiemetic agents (i.e. 5-HT3 antagonists, droperidol, dexamethasone, or metoclopramide) may be used for prophylaxis or treatment when indicated.
Multiple agents may be used for prophylaxis or treatment when indicated.
Other antiemetics or nonpharmacologic agents may be used for treatment when indicated, although the evidence supporting their use is less robust.
Anesthesiology, 96, 3, 742-752,2002
R/ recommandés à la salle de réveil
Supplemental oxygen
Supplemental oxygen for patients at risk of hypoxemia is recommended.
Fluid administration and management
Postoperative fluids should be managed in the PACU.
Certain procedures may require additional fluid management.
Normalizing patient temperature
Normothermia should be maintained.
Forced-air warming systems are most effective for treating hypothermia.
Anesthesiology, 96, 3, 742-752,2002
R/ recommandés à la salle de réveil
Pharmacologic agents for the reduction of shivering
Meperidine is recommended.
Antagonism of the effects of sedatives, analgesics, and neuromuscular block
Antagonism of benzodiazepines
Antagonists should be available.
Flumazenil should not be used routinely.
Flumazenil may be administered to antagonize respiratory depression and sedation. After pharmacologic reversal, patients should be observed long enough to ensure that cardiorespiratory depression does not recur.
Anesthesiology, 96, 3, 742-752,2002
R/ recommandés à la salle de réveil
Antagonism of opioids
Antagonists (e.g. naloxone) should be available but should not be used routinely.
Naloxone may be administered to antagonize respiratory depression and sedation.
After pharmacologic reversal, patients should be observed long enough to ensure that cardiorespiratory depression does not recur.
Reversal of neuromuscular blockade
Specific antagonists should be administered for reversal of residual neuromuscular blockade as indicated.
Anesthesiology, 96, 3, 742-752,2002
R/ recommandés à la salle de réveil
Nausées et vomissements:
Number of risk factors for PONV Risk of PONV (%) 0 1 2 3 4
10 20 39 61 79
Facteurs de risque après anesthésie par inhalation -sexe féminin-non fumeur-atcds de N/V et/ou mal des transports-opiacés périopératoire
Anesthesiology 91:693-700,1999
– Maintenir le risque bas
– « Wait and see »; R/si nécessaire
– Prévenir exceptionnellement mais bien le faire
Acta Anaesthesiol Scand. 45, 1, 4-13,2001Acta Anaesthesiol Scand. 45, 1, 14-19,2001
– Prémédication (Benzo et antihistaminiques)– Eviter les opiacés per opératoire– Utiliser du Propofol (induction et maintenance)
– Pas de N2O ( N)
– Ne pas réverser les curares (néostigmine > 2,5 mg)
Maintenir le risque bas:
– « High risk » patient (y compris les fixations de mâchoire)– Maintenir le risque faible– Antiémétiques combinés– Pas d ’évidence de « préemptive anti-emésis » - donner juste
avant extubation
Prévenir (cas exceptionnels):
– Ondansetron : 1 mg (pas plus !)
– Idem pour les autres setrons
– Utiliser le moins cher
« Wait and see », traiter si nécessaire:
– Anti HT3 : N+; V+++; céphalées
– DHB : N+++; V+; protection des céphalées 50 mg/kg– combiner dhb et sétrons
– ANT HT3 + Dexaméthasone 0,5 mg/kg
– Anti HT3 + DHB + DEXA : ?
Prévention: combiner les drogues
SAMBA