la clínica y la medicina interna

Captulo 1. tralala tratata tratatata tralalala 1

La clnicay la medicina internaPasado, presente y futuro

2 Nuestro mtodo de trabajo mdico


La clnicay la medicina internaPasado, presente y futuro

Dr. Alfredo D. Espinosa Brito

Especialista de II Grado en Medicina InternaProfesor Titular y Consultante de Medicina Interna

Profesor de Mrito de la Facultad de Ciencias Mdicas Doctor Ral Dortics TorradoDoctor en Ciencias Mdicas. Investigador Titular

Acadmico Titular de la Academia de Ciencias de CubaVocal de la Junta de Gobierno de la Sociedad Cubana de Medicina Interna

La Habana, 2011


Edicin: Ing. Jos Quesada PantojaDiseo: D.I. Jos Manuel Oubia GonzlezIlustracin: Yamilet Hernndez RodrguezComposicin: Xiomara Segura Surez

Alfredo D. Espinosa Brito, 2011 Sobre la presente edicin:

Editorial Ciencias Mdicas, 2011

ISBN 978-959-212-662-6

Editorial Ciencias MdicasCentro Nacional de Informacin de Ciencias MdicasCalle 23, No. 117 entre N y O, Edificio Soto, Vedado,La Habana, CP 10400, Cubahttp://www.sld.cu/sitios/ecimed/Correo electrnico: [email protected]: 838 3375 / 832 5338

Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas

Espinosa Brito, Alfredo D. La clnica y la medicina interna. Presente, pasado y futuro. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2011. 202 p. (Coleccin Mtodo clnico).

Medicina clnica, competencia clnica, diagnstico clnico,medios crticos, prcticas clnicas, prctica profesional

WB 102


A los maestros cubanos de la clnica.A mis estudiantes de siempre.

A mis enfermos.


Me gustara que me recordaran como mdico asistiendo enfermos y como profesor enseando.

PROFESOR RAIMUNDO LLANIO NAVARRO

[] el reconocimiento del valor incomparable de la clnica,por ser la ms valiosa de las tcnicas que pueden emplearse

en medicina y en salud pblica y que nos salvadel deslumbramiento de lo que llamamos nuevas tecnologas

y nos permite colocar estas en su justo valor.

PROFESOR FRANCISCO ROJAS OCHOA

Es necesario elevarse a la altura de los tiempos,y contar con ellos.

JOS MART PREZ


PrlogoEl lector tiene ante s un libro de tesis, de filosofa de la ciencia, de paradigmas,

de polmica, que habitualmente solo se puede gestar y dar a luz vale decir, escri-bir cuando una sociedad mdica o una escuela mdica ha alcanzado la etapa de sumadurez, y tal es el caso de la medicina interna en Cuba. Desde hace varios aosalgunos internistas sentamos por momentos y a ratos comentbamos, que ya ibasiendo tiempo que se escribiera un libro que abordase la exposicin, el anlisis y ladiscusin de los contenidos que aborda este libro. Aqu est ese libro!

Ha sido el prestigioso profesor Alfredo Espinosa Brito, a quien el lector debe deincluir de inmediato en la lista de los maestros de la medicina interna cubana queconsta en el captulo 8 para reparar una omisin fruto de la modestia y la humil-dad, hijo de un abnegado mdico cienfueguero, quien ha cumplido esta importantetarea.

El profesor Espinosa, quien desde hace algunos aos vena estudiando estostemas, tomndolos como objetivos de algunas de sus conferencias en eventos cient-ficos y publicando artculos sueltos sobre los aspectos que especficamente abordaen el libro, ha tenido la idea original de dividir el contenido de la obra que lcalifica como un necesario elogio de la clnica y la medicina interna, en tres gran-des secciones: el pasado, el presente y el futuro. Riesgosa tarea incluir esta ltimaseccin, que sin embargo la asume. El abanico de aspectos que se abordan es muyamplio e incluye el mtodo clnico, la crisis del mtodo clnico y de la clnica, losprogresos de la tecnologa diagnstica, los cambios que se han producido en larelacin mdico-paciente tradicional, los cambios en la prctica clnica, la bsque-da de una nueva identidad, la introduccin hace dos dcadas de la medicina basadaen la evidencia, la medicina interna actual, la medicina interna y sus relaciones conla medicina familiar, el perfil actual del internista, la medicina interna, la educacinmdica y las escuelas mdicas del futuro y la tica mdica. A mi juicio, tienen un delas especialidades, comenz a cuestionarse la necesidad del internismo y hasta elpropio trmino de medicina interna fue considerado incmodo, pues no era com-prendido por muchas personas y ni siquiera definido en la mayora de los dicciona-rios. Fue la poca en que como escribe el profesor Espinosa Braunwald escribique desde su nacimiento la medicina interna haba estado en riesgo de desapari-cin, por ser heterognea, tener lmites mal definidos, abarcar el generalismo ysolaparse continuamente con las especialidades que se desprendieron de ella. Solosi uno se deja arrastrar por la trampa de las palabras, las indefiniciones y elcomercialismo puede crearse la confusin. En Cuba y en estos momentos la medicinainterna est bien definida como una de las dos especialidades generalistas del adul-to, cada una con sus marcos de accin precisos: una, en la atencin primaria; laotra, en la atencin secundaria y terciaria, pero compartiendo tambin importantesresponsabilidades en la atencin primaria. Las dos estn diseadas para enfrentar ydar solucin a la mayora de los problemas mdicos de nuestra poblacin.

Por una de esas ironas del propio desarrollo cientfico, las mismas causas queamenazaron con disolver en un momento a la medicina interna, operan hoy hacia ladisolucin de las especialidades y as, por ejemplo, cada da es mayor el nmero deendocrinlogos perfilados en diabetes, tiroides, hipfisis, dislipidemias, para citarun solo ejemplo.


Y es que existe una ley de la naturaleza que establece que los procesos de dife-renciacin e integracin son obligados, marchan a la par, uno no puede prescindirdel otro. El vulo fecundado se transforma en una mrula, en una blstula, en unagstrula hasta llegar a un ser adulto, increblemente especializado pero tambinintegrado. La medicina moderna ha escindido al enfermo en numerosos fragmentosy cada uno tiene su especialista. Por ahora son unos 20 o 22. Llegarn a ser cientos,hablando conservadoramente, porque el macrocosmos y el microcosmos son infini-tos. La sociedad y las ciencias necesitan absolutamente de los especialistas, sin ellosno puede haber progreso cientfico; pero eso tiene un riesgo. Cuando un especialis-ta asume una minscula parte del organismo, su conocimiento del resto del cuerpollega a ser tan elemental que ser incapaz de entender bien ni siquiera la parte en lacual se ha especializado; de ah la frase lapidaria de aquel contradictorio premioNobel: cuanto ms eminente es un especialista, ms peligroso es. La superespecia-lizacin ha trado consigo una merma de la inteligencia.

Las mentalidades de campo amplio y vastos horizontes, acostumbradas a reali-zar las sntesis, no son tan abundantes como las mentes de campo estrecho, encarga-das de indagar analticamente los secretos de lo particular, La ciencia premia conmucha ms frecuencia a los investigadores dedicados al campo estrecho, pero nopuede prescindir de los hombres que realizan las sntesis generalizadoras. Los sa-bios como Darwin son tan necesarios como los Fleming. Quizs ms

A la medicina interna le ha pasado lo que a la filosofa. Hubo una poca en quela filosofa (amor por la sabidura) asuma todo el conocimiento humano. Eran lostiempos de Protgoras, Gorgias, Prdico, Hipias, griegos de saber enciclopdicopara la poca, que a s mismos se llamaban sofistai, maestros de sabidura. Iban depolis en polis impartiendo conferencias y cursos. Luego, cuando fueron apareciendolas ciencias particulares, cada una fue asumiendo su objeto del conocimiento, des-gajndolo del tronco de la filosofa. De esta forma, la filosofa, cada vez ms delga-da, no termin por disolverse, sino que, liberada de lastre, lo que hizo fue ascenderms alto, quedando con su objeto particular del conocimiento, que es el estudio delas leyes ms generales de la cosmovisin. En vez de morir se convirti en la cienciams universal, en la madre de las ciencias y la reina de las ciencias.

Se ha discutido mucho sobre la identidad de la medicina interna. Hace ya uncuarto de siglo, Seymour Glick defini al internista como un virtuoso de clase []capaz de diagnosticar lo mismo un mixoma auricular, que una tiroiditis subaguda,una enfermedad de Whipple o un sndrome de Felty y clsicamente, el ltimo ejecutorvirtuoso en hurgar en un sndrome febril de origen oscuro, el reto mayor. Concuer-do con el profesor Espinosa que el internista se convertir, cada vez ms, en unmdico que hace diagnsticos. E igualmente pienso, como mi admirado amigo, quesu habilidad fundamental girar alrededor de la relacin mdico-paciente, la bs-queda de la informacin, su anlisis, el razonamiento mdico y la decisin terapu-tica, es decir, el dominio con excelencia del mtodo clnico.

MIGUEL NGEL MORENO RODRGUEZ23 de mayo de 2011


Adis al colegio...

Para Alfredito

[] Piensas estudiar medicina, carrera por la que hay que sentir verdaderadevocin, tener una moral acrisolada y una honradez a toda prueba. Me duele quela hayas escogido, porque s los sufrimientos y las angustias que te esperan; peroall en lo ntimo de mi corazn me llena de satisfaccin, porque te conozco bien, scomo te has educado en el colegio y como te aconsejamos y enseamos nosotros.

La vocacin es como una inspiracin que Dios le enva al hombre para inclinar-lo a determinada profesin. Desde luego que se necesitan ciertas aptitudes. Yo sque por tu carcter y por tu formacin no encontrars otra como esta; se sufremucho, pero podrs consolar a tantos que necesitan de ti! Te conformars con pocopara vivir, pues no es esta carrera para hacer fortuna. El comercio, la industria,diversas actividades y oficios ofrecen oportunidades honestas de ganar dinero.

Te sentirs ms cerca de Dios cuando hayas salvado una vida; y ese da, aunquetu bolsa est vaca, te invadir una felicidad maravillosa.

Las familias te entregarn sus seres queridos y confiarn en ti para que lossalves de la muerte; esto te dar una gran responsabilidad.

Todo depende de tus conocimientos, de tu moral, de tu honradez. Yo tengo laseguridad que siempre actuars bien.

Cruza por sobre las miserias, por sobre tanta ruina humana que encontrars entu camino.

Trzate una meta alta en tu vida; no pierdas tu tiempo en mirar las cosas que searrastran.

Escogers una profesin que exige un carcter dulce, una gran comprensinhumana, mucho desinters, una gran dosis de amor. Cuando te sientas en una situa-cin difcil, recuerda lo que te ensearon tus maestros, acta de acuerdo con tusprincipios humanos.

Ese colegio que vas a dejar ha sido tu segundo hogar. Vas a comenzar una nuevaetapa en tu vida. Conocers a otros profesores y a otros compaeros. Estudiars


textos extensos y difciles. Se alterar ese ordenamiento cuidadoso que mantienenlos Maristas. Y otro da abandonars con tristeza la universidad y sers mdico.

Y comenzars entonces la verdadera batalla de tu vida. Ejercers tu profesin.En cada momento recuerda los consejos, las enseanzas y los principios que desdepequeo supieron infiltrar en tu alma los profesores de los Maristas de Cienfuegos.

DR. ALFREDO D. ESPINOSA PREZReproducido de La Correspondencia, Cienfuegos, 27 de mayo de 1958


Palabras inicialesTengo el privilegio de pertenecer a la primera hornada de mdicos que comenzamos yterminamos nuestros estudios universitarios despus del triunfo revolucionario en la Uni-versidad de La Habana. Entre otras cosas, soy fruto, adems de mi familia y de mis maes-tros, de mi generacin y de mi curso.

A fines de 1960, cuando iniciaba el segundo ao de la carrera de medicina, un grupo deestudiantes de cuarto ao, amigos comunes de mi natal Cienfuegos, me invitaron a visitarlas salas donde ellos hacan sus prcticas docentes de Medicina Interna. Dos de esas salascorrespondan al Hospital General Calixto Garca (Torralbas y Weiss) y una 4B al HospitalComandante Manuel Piti Fajardo. Ello me era posible entonces pues en ese curso solotenamos una conferencia diaria de Fisiologa de 8:00-9:00 a.m. en el horario de la maanay prcticas de la misma asignatura, un da de la semana, de 9:00 a.m. a 12:00 m. El resto delas clases las recibamos por las tardes. As que me embullaron y comenc a asistir, demanera alternativa, a los pases de visita y discusiones de casos que en esas tres salas sedesarrollaban, as como a las consultas externas de los jueves de los mdicos de la salaTorralbas, siempre con la tutora y asesoramiento de mis amigos mayores cienfuegueros(por cierto, posteriormente todos han sido magnficos profesionales en las diferentes espe-cialidades en que se han desempeado).

Qu me iba a imaginar que se iba a reproducir en m, el mismo proceso que ha relatado demanera elocuente el eminente maestro de la clnica cubana profesor Luis Rodrguez Riveraen la Introduccin de su magnfico libro La clnica y su mtodo. Reflexiones sobre dospocas y que, para mayor coincidencia, tambin a m, ocurri en la misma sala Torralbas, soloque 12 aos despus? Es por ello que me permito suscribir y transcribir textualmente susprrafos:

Qued impresionado con lo que all pude ver (en la mencionada sala): los mdicosinquiran en detalle la historia de la enfermedad que relataba el paciente y luegoprocedan a mirar, palpar, percutir y auscultar; es decir, a recoger datos objetivos consus sentidos naturales y unos simples instrumentos que prcticamente caban en losbolsillos de sus batas; y a partir de tales elementos, construan sus hiptesis y decanqu rganos internos estaban afectados, el posible mecanismo de produccin de lossntomas y signos y, finalmente, qu enfermedad o enfermedades los ocasionaba.

Acertaban, por cierto, en un nmero elevado de casos. Pero eso no era todo: en cadacama haba pacientes con patologas distintas: uno aquejaba una enfermedad respira-toria, otro digestiva, un tercero neurolgica; y aquellos mdicos podan pasar de uno aotro con versatilidad y conocimiento de causa. En sucesivos meses pude ver que,adems, analizaban al paciente completo, insistan en la individualizacin de cada casoy se responsabilizaban con todo lo referente al enfermo bajo su atencin, independien-temente de que llamaran en consulta a otros especialistas.

Las hiptesis diagnsticas, que nunca dejaban de hacerse solo con los datos clnicos, secontrastaban con los resultados del laboratorio, la radiologa o la anatoma patolgica, queeran entonces los nicos recursos tecnolgicos existentes. Si se confirmaban o no, siemprese informaba abiertamente, y si haba error, todos aprendan de l. Si el paciente mora, el


inters por la autopsia era muy vivo para conocer en realidad qu haba sucedido y contras-tarlo con las hiptesis originales. Estos mdicos eran, adems, cuidadosos en evaluar losresultados de los pocos frmacos que existan y asegurar sus virtudes.

Cuando entr a la sala Clnica Altos del Hospital Universitario General Calixto Garca, deLa Habana, para cursar ya oficialmente el tercer ao de la carrera de medicina, tuve elprivilegio de encontrarme all con dos profesores que me marcaron para siempre en mivida profesional, pues me iniciaron, con gran sabidura y bondad, en el bello campo de laclnica, ese que describa magistralmente el profesor Rodrguez Rivera y, concretamente,en la Propedutica Clnica y la Fisiopatologa. Luego ellos han pasado a formar partede la hermosa galera de verdaderos maestros de la medicina clnica que hemos tenido ladicha de contar en nuestro pas. Sus nombres: los profesores Raimundo Llanio Navarro yJos Emilio Fernndez Mirabal.

Despus estuve en el Hospital Nacional Doctor Enrique Cabrera, en lo que considero lapoca de oro de ese centro y all tuve el honor de ser alumno del profesor IgnacioMacas Castro, tambin otro de los grandes maestros de la medicina interna cubana, tantoen cuarto como en sexto aos.

En el aprendizaje de la clnica siempre ha sido esencial la influencia que han tenido losmaestros en sus discpulos, desde Hipcrates hasta nuestros das. Sin dudas, una granparte de lo que he podido hacer posteriormente por mis pacientes y por mis estudiantes, selo debo a Llanio Navarro, a Fernndez Mirabal y a Macas Castro.

Recuerdo tambin con mucho cario lo que aprend y no solo de clnica en las estanciasextraoficiales que, alentado por mi padre, siempre haca durante mis vacaciones enCienfuegos, en el Servicio de Medicina Interna del antiguo Hospital Hroes de PlayaGirn luego lugar de destino laboral para m, despus de cumplido mi Servicio MdicoRural, donde los doctores Ral Dortics Torrado y Jess Olivera Bocanegra lo prestigiabancomo jefes en ese tiempo, ellos y el resto de ese colectivo tambin influyeron mucho en mifuturo profesional.

Claro que, a lo largo de estas casi cinco dcadas, son muchos los que me han enseado einfluido positivamente en mi carrera profesional y a los que tengo que agradecer eternamentesu generosidad, pero considero que sin los conocimientos y valores que mis primerosprofesores de clnica sembraron en mi, poco podra haber avanzado posteriormente. Sinembargo, al igual que ha sucedido a otros, a lo largo de mi actividad profesional y casi demanera espontnea desde los primeros aos de ejercicio fui adquiriendo la dimensinpsicolgica y social de la medicina, aspectos tan importantes en el abordaje integral decada paciente, as como una concepcin mdico-social preventivista.

He tenido el honor de conocer y compartir en muchas oportunidades con grandes maestrosde la clnica en Cuba. Tambin con muchos magnficos clnicos, en intensas jornadasasistenciales y en multitud de eventos cientficos y docentes, durante todos estos aos,sobre todo en Cienfuegos, en Santa Clara y en La Habana. Los encuentros con muchoscolegas me permitieron intercambiar preocupaciones sobre la necesidad de fundamentartericamente la prctica de la clnica en Cuba, a partir de nuestra rica historia y, sobretodo, la necesidad de proyectarla, en su esencia, hacia el futuro, en un contexto quecambia continuamente. Esta necesidad la he visto ratificada al poder conocer de similaresinquietudes por parte de muchos clnicos de diferentes pases en especial de los queejercen la profesin en Nuestra Amrica, al tener conciencia del complejo contexto de laprctica clnica en nuestros das y al comprender la riqueza conceptual y metodolgicaque ha alcanzado la escuela de clnicos cubanos lamentablemente poco difundida,


expresada de una u otra manera en la obra escrita de excelentes maestros, encabezadospor los profesores Fidel Ilizstigui Dupuy, Luis Rodrguez Rivera, Miguel A. Moreno Rodrguezy Jos Fernndez Sacasas.

En estos ltimos tiempos he escrito varios artculos sobre La clnica y la medicina interna,y he participado con esta temtica en sesiones cientficas celebradas en dismiles escenarios.Pero senta la necesidad de escribir un trabajo que hiciera un elogio de la clnica y de lamedicina interna, desde adentro, con el afn de que estas reflexiones contribuyanhumildemente a la formacin de nuestros estudiantes y mdicos ms jvenes. Por lo que,como es lgico, muchas de las consideraciones que expongo en este libro no son propiamentemas, sino fruto del rico intercambio con gran cantidad de compaeros, durante aos deintensa labor profesional y de cansancio compartidos.

Como un privilegio adicional, que he valorado mucho, los profesores Ilizstigui, Moreno yRodrguez Rivera, me dedicaron de puo y letra sus excelentes obras, en diferentes momentos,pero, adems, me transmitieron un caudal de conocimientos y de valores inestimables encada uno de los inapreciables y reveladores encuentros que pude sostener con ellos en laltima dcada, incluyendo varias estancias de los dos primeros en Cienfuegos, que respondieronafectuosamente a invitaciones que les cursamos desde ac.

Pero quizs el mayor estmulo, el que me decidi a escribir este texto fue la oportunidadde haber sido invitado y participado activamente en los dos encuentros del simposio laclnica a las puertas del siglo XXI, celebrados en los ltimos aos de la dcada de los 90 delpasado siglo, los que fueron convocados por el profesor Ilizstigui, su autor intelectual,respaldados por el doctor Miguel Mrquez, a la sazn representante de la OrganizacinPanamerican de la Salud y la Organizacin Mundial de la Salud en Cuba, y coordinadospor el profesor Francisco Rojas Ochoa.

Siempre he estimado que, al mismo tiempo que es necesario actualizar y profundizar ennuestros conocimientos y experiencias sobre problemas muy especficos del quehacercotidiano de la medicina clnica, tambin es conveniente abordar aspectos globales de laatencin mdica que brindamos que, con frecuencia, se dan por sabidos, sin serlos.

En una primera parte que he denominado El pasado, he insistido en dar a conocer lasque valoro como las principales personalidades de la clnica, su pensamiento y sus obrascomo reflejo de las transformaciones de la relaciones sociales ocurridas en cada periodohistrico, las que aprecio deberan constituir no solo parte de nuestra formacin doctrinalo terica bsica, sino y sobre todo instrumentos para la accin del cambio a que estamosllamados a producir, actualmente y en el futuro.

Desde las dcadas finales del siglo XX y durante los pocos aos del presente, se hansucedido, tanto en el mundo como en Cuba, transformaciones aceleradas y significativas verdadero cambio de poca, lo que evidentemente ha influido en la clnica y en lamedicina interna. Son muchos y en distintas latitudes, los que han estado preocupadosporque estos cambios afecten la esencia misma de nuestra profesin, al punto que ThomasR. Readon ha declarado: Los mdicos del inicio del tercer milenio enfrentamos nuevosretos y trascendentales cambios culturales, cientficos y socioeconmicos, polticos ytecnolgicos, para los cuales no nos hemos preparado y ya nos han rebasado.

Desde esta perspectiva, es necesario generar nuevos marcos en los que se desarrollar lapoca que empieza a emerger, con el fin de permanecer, como clnicos y como internistas,en relevancia con las necesidades y aspiraciones de las personas que atendemos, ya


enfermos o sanos. Entre un abanico amplio de opiniones sobre esta temtica en el presente,he seleccionado y ordenado un grupo de textos, con el propsito de describir lascaractersticas de las transformaciones que se han sucedido e identificar sus posiblescausas, lo que permitira poder modificarlas positivamente en el futuro.

Sin embargo, como expresara Dialina Luis Gracia, cuando la historia trata de los que estnvivos, se puede permitir una cierta movilidad, ya que se recoge la realidad actual, pero conun contenido matizado por la experiencia propia y con un sello generacional. De ello sederiva, que no se entienda el presente como una poca determinada, con una delimitacintemporal esttica y fija, sino como una categora dinmica y mvil que se identifica con elperiodo cronolgico en que viven los propios actores y narradores.

Adems, reconozco que al querer historiar el presente uno se enfrenta, entre otros, a dosobstculos. En primer lugar, nunca podremos disponer de la totalidad de la informacin.Hay fuentes que no sern accesibles a los investigadores hasta dentro de un tiempo. Ensegundo lugar, no conocemos las consecuencias de los hechos que estamos viviendo. Lahistoria del presente deber ser completada, revisada y reescrita en el futuro.As, se incluye, en una segunda parte, El presente, un calidoscopio de las que considerodescripciones e interpretaciones ms importantes sobre la problemtica de la clnica y lamedicina interna actual, a las que he aadido mis propias reflexiones y comentarios.

Cuando el profesor Rodrguez Rivera revis un artculo que escrib sobre este tema hacealgunos aos, me insista: Escribe ms sobre el futuro. Y ese reto me ha animado acontinuar en mis propsitos. La tercera parte, El futuro, ha sido la ms compleja. Porsupuesto, tampoco aqu las ideas son todas mas, pero s estn presentes mis modestosenfoques, desde la concepcin del trabajo hasta la organizacin de los contenidos que heescogido, a pesar de todos los riesgos que conscientemente s que corro.

Lifshitz ha dicho que las especulaciones en torno al futuro son siempre azarosas, perotienen la ventaja, para quien las formula, que la verificacin por terceros tiende a serexcepcional y que, en muchas ocasiones, los ejercicios profticos no llegan a ser ms queacrobacias acadmicas, salvo cuando se planifican y se comprometen recursos en ello. Eneste caso, lo que pretendo no es convertirme en un profeta, sino provocar el estudio, elanlisis, la reflexin y el debate de los temas tratados, con vistas a construir entre todos lasmejores estrategias posibles para el futuro.

Como en ocasiones previas, de nuevo me dirijo, de modo preferente, a los mdicos clnicosen sentido general, a los internistas, en particular y, de manera especial, a los profesionalesms jvenes y a los estudiantes.

Me dara por satisfecho si, al finalizar la lectura de estas pginas, consigo despertar el intersen otros de cavar ms hondo y mejor en estos temas, si he logrado que cada cual medite unavez ms acerca de la inmensa responsabilidad cotidiana que tenemos en el cuidado denuestros pacientes y estudiantes, y si visualizamos con mayor nitidez lo inmenso y bello denuestra misin, para llevar de nuevo a la prctica diaria lo que de ella hemos recogido.

Finalmente, tomo prestadas estas frases del amigo Jorge Alderegua Henriques, pues seavienen perfectamente a mis actuales intenciones.

El propsito de este trabajo puede interpretarse como un sincero y merecido homenajea la historia de la clnica, un mensaje de aliento y esperanza a los que enarbolan condignidad su bandera y por qu no decirlo tambin, el pago inacabado de unadeuda de gratitud con nuestros maestros de clnica, a quienes debemos la esenciade nuestra formacin mdica.


ContenidoPARTE I. EL PASADO / 1

Introduccin / 3Referencias bibliogrficas / 4

Captulo 1. La clnica. Algunos aspectos conceptuales / 5Referencias bibliogrficas / 6

Captulo 2. La clnica. Primeros antecedentes / 9La clnica en el antiguo Egipto / 9La clnica prehipocrtica en Grecia / 10Primeras escuelas mdicas. Hipcrates / 10Claudio Galeno / 13La clnica rabe. Rhazes y Avicena / 14Referencias bibliogrficas / 15

Captulo 3. La clnica en la Edad Moderna. El Renacimiento / 17Referencias bibliogrficas / 20

Captulo 4. La clnica en Europa. La Revolucin Francesa y gran partedel siglo XIX / 21El mtodo anatomoclnico / 21El mtodo experimental / 25El apogeo de la clnica / 26Referencias bibliogrficas / 27

Captulo 5. La clnica en Europa. El siglo XIX avanzado / 29Louis Pasteur y Roberto Koch / 29La epidemiologa, la medicina social y la psicologa / 30Referencias bibliogrficas / 32

Captulo 6. La clnica en Amrica / 33Norteamrica. Estados Unidos / 33Amrica Latina / 34Cuba / 35Carlos Juan Finlay Barrs y otros contemporneos / 37Referencias bibliogrficas / 39

Captulo 7. Origen y desarrollo de la medicina interna / 41Hasta entonces el mdico deba saber de todo... / 41


Surgimiento de la medicina interna, los internistas y el clnico / 41Desarrollo de la medicina interna / 43Nacen y se multiplican las especialidades mdicas / 43El desarrollo de la tecnologa mdica / 45La formacin clnica y de los internistas / 48Los libros de texto de clnica y medicina interna / 49Amrica Latina / 50Referencias bibliogrficas / 50

Captulo 8. Origen y desarrollo de la medicina interna en Cuba / 53La medicina interna cubana despus del triunfo revolucionario / 54El Grupo Nacional y la Sociedad Cubana de Medicina Interna / 55Los servicios mdicos / 55La medicina interna en la atencin primaria de salud / 56La medicina interna y la medicina intensiva / 58La enseanza de la clnica / 58Necesidad del estudio de la historia de la medicina y de la clnica en Cuba / 59Referencias bibliogrficas / 59

PARTE II. EL PRESENTE / 61

Captulo 9. El contexto / 63La transicin epidemiolgica y la transicin demogrfica / 63Contexto actual de la atencin mdica y la prctica clnica en el mundo / 65La prctica de la clnica en el mundo / 67La medicalizacin. Nmesis mdica / 70Determinantes del estado de salud de la poblacin / 75La paradoja de la salud. El modelo mdico hegemnico / 76Referencias bibliogrficas / 77

Captulo 10. Los protagonistas actuales / 79Los pacientes, ms exigentes e informados / 79El buen mdico. La formacin profesional / 81La relacin mdico-paciente. La visin cubana / 84Referencias bibliogrficas / 85

Captulo 11. La tica / 87Humanismo, espiritualidad y tica en la atencin con la salud. Realidad o utopaen el contexto neoliberal? / 87Referencias bibliogrficas / 89

Captulo 12. El mtodo clnico / 91La ciencia clnica / 93Crisis del mtodo clnico y de la relacin mdico-paciente / 95Referencias bibliogrficas / 97

Captulo 13. Cambios en la prctica de la clnica. Necesidad de cambiarcon el cambio / 99Epidemiologa clnica / 102Medicina basada en la evidencia o en las pruebas / 102Guas de prctica clnica / 113Referencias bibliogrficas / 114


Captulo 14. La medicina narrativa / 117Referencias bibliogrficas / 124

Captulo 15. La medicina interna en el presente / 125Modernas definiciones de la medicina interna y de los internistas / 127Perfil profesional del especialista en medicina interna / 129Medicina interna y medicina familiar / 137Referencias bibliogrficas / 139

PARTE III. EL FUTURO / 141

Captulo 16. Avances recientes de la medicina clnica y su repercusin / 143Panorama mundial / 144Anticiparse al cambio / 146Paradigmas del futuro / 147El caso del hospital del futuro / 148Y la promocin de salud? / 149Referencias bibliogrficas / 149

Captulo 17. La asistencia mdica en el futuro / 151Una clasificacin simplificada de los problemas de salud / 151Prctica clnica del futuro / 151El mdico clnico del futuro / 153El sentido comn / 155Papel de las nuevas tcnicas y tecnologas / 156Envejecimiento poblacional / 157Los adultos sanos o enfermos / 157La epidemiologa clnica y la medicina basada en la evidencia en el futuro / 159Referencias bibliogrficas / 160

Captulo 18. La educacin mdica en el futuro / 163Los educadores / 163Estudiantes de medicina del futuro / 166La historia clnica / 167La escuela de medicina ideal del futuro / 167Referencias bibliogrficas / 170

Captulo 19. La tica mdica en el futuro / 171Tipos de problemas ticos a enfrentar en el futuro / 174Principios de la tica mdica en Cuba / 174Referencias bibliogrficas / 177

Captulo 20. La medicina acadmica en el futuro / 179El contexto / 179Escenarios futuros / 180La ciencia, la tecnologa, la investigacin / 180Escenarios emergentes para las relaciones ciencia-tecnologa-sociedad-innovacin / 182Referencias bibliogrficas / 182

Captulo 21. La administracin o gestin clnica y sanitaria / 183Comentario final / 184Referencias bibliogrficas / 185


Captulo 22. El futuro de la medicina interna y de los internistas? / 187Panorama actual / 187El trabajo del internista / 187Posibles factores que explican la situacin actual de la medicina interna / 188El paciente medicalizado e internauta del futuro / 193El internista del futuro / 194El profesor de medicina interna del futuro / 194reas de mejoramiento por explorar en el futuro por los internistas / 195Razones para preservar la medicina interna en el futuro / 195Qu hacer por los internistas cubanos? / 196Nuevo dilogo participativo frente a nuevos escenarios / 196Comentario final / 196Referencias bibliogrficas / 197

Anexo 1. Los consejos de Esculapio / 199

Anexo 2. El juramento hipocrtico / 201

Anexo 3. La oracin del mdico de Maimnides / 202

Parte I

El pasado

Introduccin

En el nuevo milenio se ponen sobre el tapete unaserie de temas en el campo de la medicina clnica, querecurrentemente traducen las mismas interrogantes quelos hombres y los mdicos se han planteado en po-cas anteriores y a las que se les ha tratado de dar lasrespuestas propias de cada tiempo. Es la famosa espiraldialctica en ascenso, pero con dilemas no menos dra-mticos que en ocasiones previas. La clnica y su prc-tica, como aspectos que se incluyen en la propia esenciade nuestra profesin, continan acaparando en buenamedida la atencin de los mdicos.

Cuando profundizamos sobre un tema determinado,es comn y aconsejable, comenzar por su historia,aunque sea resumida, desde sus orgenes, e ir desenre-dando la madeja que se ha ido entretejiendo a lo largo delos aos, acerca de los aspectos en los cuales se preten-de profundizar. El acaecer histrico tiene la peculiaridadde poseer una doble representacin en el tiempo. Por unlado, est ligado al pasado y, por otro, es parte, aunqueoculta, del presente. La importancia del estudio de la histo-ria se debe a esta relacin con el presente. Se ha dichoque el conocimiento de la historia ilumina el presente.1

Aunque el mtodo histrico est reconocido ple-namente como mtodo dentro de las ciencias, la cargasubjetiva que supone la interpretacin de los hechos, siem-pre introduce un sesgo ms o menos grande, segn seael asunto y los investigadores que hay que conocer.

En la historia los hechos se interpretan mejor siem-pre que se hayan recogido fielmente, cuando ha pasa-do un largo tiempo, entre otras causas, porque se puededeterminar con mayor claridad el impacto que tuvieronrealmente, tanto en las personas como en la sociedad.No hay la misma capacidad de evaluacin para los su-cesos que han ocurrido recientemente o que estn ocu-rriendo en el presente. La posibilidad de cometer erro-res es an mayor al tratar de pronosticar lo que va asuceder en el futuro. Solo la imaginacin creadora searriesga y es capaz de inspirar las conjeturas y los sue-os, preados de mundos futuros.2

El asunto se complica cuando no se trata solo derelatar o analizar hechos y personajes, sino que se as-pira a incluir enfoques, conceptos y mtodos, principalentesi aceptamos que en la realidad histrica no ha existidouna sola lgica. Si afirmar o negar algo que acontecilo fenomnico, puede ser tremendamente debatido, apartir de los modos y maneras en que se recogi o valo-r, recomponer las diferentes interpretaciones de lo con-ceptual y metodolgico la esencia a travs del tiem-po, es evidentemente un gran desafo.3

Henry Sigerist vio a la historia de la medicina comouna fuente inagotable de conocimientos sobre el arte decurar, como evolucin de teoras y costumbres popula-res, refrendadas por prcticas milenarias.4

Sin embargo, no intentamos presentar una historiadetallada ni acabada, sino llamar la atencin y estimularel debate, sobre cmo se han ido entrelazando aconteci-mientos y personas los que consideramos principales,imposible abordarlos todos, que conforman la prcticade la medicina clnica, en el tiempo, con ejemplos queilustran los avances que se han producido de manerams o menos coherente en las diferentes sociedades alo largo de los aos, en la consecucin de un propsitoprincipal: la atencin mdica individual de las personas.Al igual que Rodrguez Rivera: [...] si se me preguntaracul es el objetivo principal (de este trabajo), contestaraque es, adems de informar, inducir a la reflexin y a ladiscusin [...] y que est dirigido a los clnicos y, espe-cialmente, a los que se inician.5

Por otra parte, no debe desdearse un tema por-que sea difcil y oscuro, especialmente cuando se consi-dera que el mismo es importante.2

De vez en cuando es conveniente hacer un alto enel camino, revisar los conceptos, que, en ocasiones sedesconocen o estn dispersos o se van introduciendocomo esquemas poco flexibles en nuestros modos depensar y, sobre todo, de actuar, ms en una poca quemuchos han catalogado de grandes cambios.6 Corremosel peligro de la ignorancia, del inmovilismo, de la rutina

4 La clnica y la medicina interna

o de la indiferencia. Y al decir de Graciella Pogolotti:toda estrategia de renovacin implica una relectura dela historia. Por tanto, nos disponemos a valorar, conmente amplia, la actualidad y la pertinencia de nues-tros enfoques a travs de un prisma que consideramosvlido, de esa escuela mucho ms que especialidad,que hemos abrazado con pasin dentro de la medicinaclnica: la medicina interna.7

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Clnica (del lat. clinice, y del gr. , lecho): Ejer-cicio prctico de la medicina relacionado con la obser-vacin directa del paciente y con su tratamiento.1

La clnica (del griego kline, que significa cama) esla ciencia misma aplicada a la cabecera del enfermo. Msque una rama particular de la medicina, comprende a todasaquellas que tienen una aplicacin junto al paciente y,sin lugar a dudas, constituye la ms importante de lasenseanzas mdicas, porque es ella, al integrar los co-nocimientos adquiridos antes de su prctica, la que verda-deramente forma al mdico como curador de enfermos.2

Tambin se ha dicho que la clnica es la disciplinams importante en el ejercicio de la medicina junto a lateraputica, sigue los pasos de la semiologa, ciencia yarte de la medicina, en el proceso indagatorio orientadoal diagnstico de una situacin patolgica (enferme-dad, sndrome, trastorno), basado en la integracin einterpretacin de los sntomas y otros datos aportadospor la anamnesis durante la entrevista clnica con elpaciente, los signos de la exploracin fsica y la ayudade exploraciones complementarias de laboratorio y depruebas de imagen. Con el diagnstico de una enfer-medad se pauta un tratamiento. Tradicionalmente laclnica es el diagnstico realizado al pie de la cama delenfermo a travs del relato de su sintomatologa y de lossignos obtenidos en la exploracin fsica.3

Se han sugerido otras definiciones de la clnica,desde diferentes perspectivas, dentro de las cuales se-leccionamos estas tres:4, 5 1. Desde el punto de vista humanstico, la clnica es

la actividad que tiene por finalidad ltima resolverlos problemas del ser humano enfermo.6

2. Desde un punto de vista operativo se puede con-templar la clnica como el proceso de actuacinmdica en relacin con el cuidado del paciente. Suscomponentes son el cuerpo de conocimientos clni-cos disponibles, los datos clnicos de pacientes, laspercepciones, los juicios, razonamientos y decisio-nes de los mdicos, los procedimientos que estos

Captulo 1

La clnica. Algunos aspectos conceptuales

utilizan y las intervenciones que aplican, y la formaen que los profesionales mantienen y perfeccionansus conocimientos y habilidades clnicas.7 El ejer-cicio de la clnica persigue realizar un diagnstico,emitir un pronstico y recomendar un tratamientopara un enfermo individual, para lo cual debe apli-carse el que se conoce como mtodo clnico.5

3. Segn Lan Entralgo, la clnica es el conjunto deenseanzas recogido en inmediato contacto con elenfermo aunque no todas se recojan a la cabece-ra de la cama, se registra bajo la ensea de laclnica e integra la sustantiva experiencia en que sebasa el ejercicio profesional.

La ms connotada de todas las clnicas, es la clnicamdica. Pero la clnica no es privativa de ninguna espe-cialidad, pertenece a todas las especialidades que atien-den pacientes.5

Por otra parte, la medicina (del latn, palabra deri-vada de mederi que significa curar, cuidar, medicar) esuna ciencia aplicada, prctica y humanstica, no una cien-cia pura. Los mdicos no buscamos conocimientos de lasalud y la enfermedad para nuestra plena satisfaccin.Nosotros buscamos conocimientos para usarlos en losobjetivos de la medicina: la promocin, la prevencin, lacuracin y la rehabilitacin de las enfermedades, de nues-tros pacientes y de nuestras poblaciones.8 El Diccio-nario de la Real Academia de la Lengua define la medi-cina, de un modo ms concreto, como la ciencia y el artede precaver y curar las enfermedades. En un lenguajems actual diramos que la prctica de la medicina es todaella una gigantesca investigacin-accin.

Sin embargo, una cosa es la ciencia mdica y otrabien diferente la medicina, aunque estn relacionadas.La ciencia mdica tiene que ver con la etiologa,patogenia, fisiologa, fisiopatologa, gentica molecular,biologa celular, biologa, bioqumica, inmunologa, micro-biologa, taxonoma, entre otras, de las enfermedades.La medicina como ciencia se ocupa de la prevencin,


diagnstico, pronstico, tratamiento y rehabilitacin deesas mismas enfermedades, pero en los pacientes.8

La medicina es una disciplina en la interfase de laciencia y la necesidad humana y de esa forma tiene as-pectos que son transcientficos y requerimientos que nopueden ser conocidos solamente a travs de los avan-ces cientficos y que tienen que ser incorporados dentrodel evento clnico, dentro de la transaccin esencialmentepersonal entre el mdico y el paciente, sin quebrantar suorientacin humana. La ciencia mdica estudia la enfer-medad como evento biolgico, lo que sucede a una mo-lcula, a la clula, a un rgano, un aparato o sistema e,incluso, a todo el organismo. La medicina estudia al en-fermo como evento humano, un agrupamiento de mo-lestias, disfunciones y una dislocacin personal y socialque ocurre en una persona y refleja la interaccin deesa persona con la enfermedad. El enfermo tiene queser entendido en el sentido humano.9 Si de mtodo setrata, el mtodo clnico es el que define como ciencia ala medicina.10

El arte clnico consiste en hacer bien una serie dehechos indispensables para llevar a la curacin a losenfermos cuando ello es posible, al mximo alivio cuan-do la curacin no puede alcanzarse y el mximo consue-lo cuando ni el alivio podemos obtener.11

La competencia o maestra clnica es la habili-dad y buen juicio que el clnico adquiere a travs de laexperiencia y la prctica clnica. La mayor competenciase refleja de muchas maneras, pero, sobre todo, en undiagnstico ms efectivo y eficiente, en una identifica-cin ms prudente y manejo compasivo de los proble-mas y al tomar decisiones clnicas individuales adecua-das acerca del cuidado de cada paciente.12

El ojo clnico es el rpido reconocimiento de patro-nes clnicos, no es ningn estado de revelacin espiri-tual pura ni de adivinacin, sino la consecuencia de laprctica, la experiencia acumulada y la actividad racio-nal y lgica de la conciencia.13

El mtodo cientfico consiste en una cadena or-denada de pasos o momentos para el estudio de losfenmenos de la realidad, con el propsito de al-canzar nuevos conocimientos, con el objetivo dedescifrarla y transformarla.14

El mtodo clnico es el conjunto de pasos (manio-bras, exploraciones) que realiza el mdico para desarro-llar la ciencia y el arte clnico.5 Este mtodo concier-ne a todo mdico que atiende pacientes de manera per-sonal y continuada, es decir, a todo clnico.9

El objeto de estudio de la clnica es el hombrecomo persona. Objeto con caractersticas muy especia-

les, que habla, piensa, siente, vive y muere, en un entor-no determinado, por todo lo cual es tambin un verdade-ro sujeto, que participa activa y conscientemente en todoel proceso de salud-enfermedad. Cada ser humano es,adems, irrepetible en su singularidad, tanto desde elpunto de vista biolgico, como, sobre todo, psicolgico ysocial. La necesidad de un abordaje integral, global, decada individuo, por una parte, ratifica la unicidad del ob-jeto de la clnica, pero el hecho de que cada personasea un mundo, diferente, con problemas dismiles quese pueden suceder indefinidamente, da la medida de ladiversidad de las situaciones que se pueden presentaren la prctica clnica diaria.15

La relacin mdico-paciente constituye el encuen-tro interpersonal entre un ser humano, un ser social, aquien una situacin aflictiva de su vida el problema desalud que padece ha transformado en paciente, y otrohombre, el mdico, capaz de prestarle ayuda, que de-biera ser solidaria, no solo tcnica; es tan antigua comola medicina misma. Dado su carcter, la interaccin in-telectual y afectiva que se produce lleva la impronta delcontexto social y temporal en que se desarrolle.16,17

El modelo mdico dominante ha variado conside-rablemente en los diferentes periodos de la historia, deacuerdo con la estructura de la sociedad en cada pocay su concepcin general del mundo. La posicin de m-dico en la sociedad no es determinada por l mismo, sinopor la sociedad a la que sirve. Dicho en otros trminos,la prctica mdica est socialmente condicionada, estoes, tiene un carcter histrico concreto, pues respondeen definitiva a la base econmica de la sociedad, elmodo de produccin de la vida material, que la prcticamdica refleja y legitima de acuerdo con las necesida-des e intereses de cada estructura social concreta o for-macin socioeconmica.18

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Parte I. El pasado 7

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La historia de la medicina, como la medicina de hoy,solo puede ser bien comprendida cuando se consideraen el contexto de un espacio y tiempo especfico, es tam-bin la historia de la sociedad. Fuerzas sociales y polti-cas ajenas a la medicina han llevado a cambios en lasideas mdicas, a cambios en la percepcin de los luga-res como centros de excelencia y a cambios en la orga-nizacin de los servicios mdicos.1

La tarea esencial de los mdicos ha sido la del diag-nstico y el tratamiento. La medicina individual existien todas las pocas. El mtodo de diagnstico mdicosurge con posterioridad. Histricamente todas las acti-vidades de los mdicos (diagnosticar la enfermedad, tra-tarla, participar en el progreso de la medicina) se hanestablecido alrededor del diagnstico mdico.2

Sin embargo, durante milenios, nuestros anteceso-res no pudieron hacer otra cosa que sentarse junto alenfermo, ubicarse en el lugar de la otra persona, sentircomo ella y disponerse a ayudarle en la medida de susposibilidades, limitadas en su etapa prehistrica a latransmisin extraverbal de solidaridad y ofrecerle pro-teccin y cuidado solcito. El resto era esperar la cura-cin espontnea o la muerte, pero con dicho comporta-miento establecieron la fase histrica de compaa, de loque hoy llamamos relacin mdico-paciente. Con el pasodel tiempo, dicha funcin devino oficio y el estable-cimiento de dicha responsabilidad social expres, des-de la comunidad primitiva, la norma moral de ser justosante los enfermos.3 Se aprecia que a la luz de los cono-cimientos actuales, desde entonces, se manifestaron nosolamente las fases coejecutiva (alianza), compasiva ycognoscitiva de la trada de Lan Entralgo, sino tambin,los ms relevantes principios de la tica mdica: el res-peto al paciente (autonoma), la beneficencia, la nomaleficencia y la justicia.3 La ayuda, el acompaamien-to y el amparo han sido tres cualidades que se han valo-rado mucho por los enfermos desde entonces, por lo que,desde sus inicios, esta relacin fue un paradigma de hu-manismo, espiritualidad y tica, mucho antes de existirestos conceptos.3

Captulo 2

La clnica. Primeros antecedentes

En la comunidad primitiva predomin la idea de laenfermedad como fenmeno sobrenatural por accin dedemonios o por encantamiento debido a una falta come-tida por el enfermo. La enfermedad tena, por lo tanto,un valor moral. El diagnstico y el tratamiento tambinse hacan con elementos mgico-religiosos.4

En la comunidad primitiva el mdico era medio cu-randero, medio sacerdote y su prctica fundamentalmenteera mgico-religiosa. Entre nosotros, en la Cuba preco-lombina, el behique era el encargado de la curacin delas dolencias, la liturgia religiosa y la previsin del futu-ro. Muy cercano al cacique, gozaba de un reconocimientoy una posicin social relevante.5

En cuanto a la relacin con los enfermos, en estaetapa mgica el chamn pretendi usar poderes sobre-naturales y sum a los efectos placebo implcitos en surol social, recursos como la sugestin y la catarsis, mu-chos milenios antes de que fueran descritos como herra-mientas psicoteraputicas. El desarrollo posterior delanimismo, con el consecuente politesmo, condicion laaparicin de la etapa mstica donde se invoc la ayuda delos dioses y proliferaron las ofrendas y sacrificios.3

La clnica en el antiguo EgiptoLa mayor parte de los conocimientos que se tienen

de la medicina egipcia se han obtenido de papiros, enparticular de dos: el de Edwin Smith y el de Ebers. Am-bos fueron escritos hacia el 1600 a.n.e. El hecho mssobresaliente de la medicina egipcia arcaica es la sepa-racin de los elementos religiosos, mgicos y empricos.Haba, por lo tanto, sacerdotes, magos y mdicos, y elciudadano poda recurrir a uno u otro. Se dice que elmdico egipcio era muy buen observador. Interrogaba,inspeccionaba y palpaba al paciente. Observaba y olalas secreciones, la orina, las heces y la sangre. Se sabeque palpaba el pulso del enfermo, pero no se sabe sicontaba las pulsaciones. Probablemente no, porque nopoda medir unidades de tiempo pequeas como el mi-nuto. Adems, recurra a pruebas funcionales, por ejem-plo, en caso de un traumatismo de vrtebras cervicales,


peda al paciente mirarse uno y otro hombro y el pecho.Si lo poda hacer, aunque fuera con dolor, no se tratabade nada grave; si no era capaz de hacerlo, diagnosticabadesplazamiento de una vrtebra. Qu era la enferme-dad para este mdico? En los papiros las enfermedadesaparecen identificadas o con un sntoma, supuestamen-te el principal, como fiebre, tos, vmito, o con la causade la dolencia, cuando ella era evidente como en el casode parasitosis por vermes. Tambin aparece la primeradescripcin de la diabetes.4

El mdico trataba racionalmente enfermedades co-munes de los ojos y de la piel debido a su localizacinfavorable, sin embargo, los procesos menos accesiblesse trataban an con hechizos, remedios y rituales aplica-dos por el mago o hechicero. En la III Dinasta el mdi-co surgi como una forma primitiva de cientfico, distin-guindose del druida o del sacerdote. El primer mdicocuyo nombre ha perdurado fue Imhotep (vivi hacia el2725 a.n.e.), clebre, adems, por su cargo de visir (ofi-cial de alto grado) del faran y por ser constructor depirmides y astrlogo. El mdico sola pasar arduos aosde formacin en las escuelas de los templos donde apren-da el arte de establecer un diagnstico mediante el inte-rrogatorio al paciente, la inspeccin y la palpacin.6

En esta medicina egipcia la teraputica estaba cen-trada en los frmacos. Algunos de los que contenan lasprescripciones se han seguido usando a travs de lossiglos. Los laxantes favoritos eran los higos, los dtiles ylos aceites. El cido tnico, derivado principal de la se-milla de la acacia, se emple en el tratamiento de lasquemaduras. En los papiros se nombran alrededor de500 sustancias pertenecientes a la materia mdica. Den-tro de ellas haba una Dreckapotheke, una coprofarmacia,compuesta de diversas materias inmundas, como excre-mentos de animales y tela de araa. Pero, por cierto,haba muchas sustancias con claros efectos farmaco-lgicos, como el opio, aceite de ricino, papaverina, ladigital y muchas otras pertenecientes a la farmacopeaactual. La digital, como consta en el papiro de Ebers, seadministraba en casos de afecciones cardiacas. Es inte-resante que en casos de heridas de difcil curacin serecomendara colocarles pan de cebada descompuestocon hongos. Contendran algn antibitico?.4

A pesar de que los egipcios utilizaron el embalsama-miento, su conocimiento anatmico fue escaso, y solointentaron realizar tcnicas de ciruga menor. Segn losescritos del historiador griego Herdoto, los antiguosegipcios reconocieron la odontologa como especialidadquirrgica importante. Hay indicios que sugieren que losestudios egipcios sobre fisiologa y patologa, basados enel trabajo del mdico Imhotep y la posterior viviseccinde criminales por el anatomista y cirujano griego Herfilode Calcedonia, influyeron en el filsofo griego Tales deMileto, que viaj a Egipto en el siglo VII a.n.e.6

La clnica prehipocrtica en GreciaLa medicina prehipocrtica estuvo basada en los

dos elementos caractersticos de la medicina arcaica: enlo sobrenatural y en lo puramente emprico. As se rindeculto a Apolo como al dios del que se origina la ensean-za del arte de curar, y se diviniza a Esculapio o Asclepio,al que se dedican santuarios por toda Grecia. All concu-rran los enfermos a ofrecer sacrificios para una curamilagrosa a travs del sueo sagrado, de la incubacin,en que se les apareca Asclepio. En estos templos habaasclepades, sacerdotes que probablemente tambin eranmdicos. No se sabe si Hipcrates era un asclepade.En todo caso, la medicina religiosa y la racional coexis-tan entonces, lo que prueba que se haban desarrolladoparalelamente y no la una de la otra.4

Esculapio es un personaje no muy claro, que parecehaber tenido existencia humana hacia el ao 1200 a.n.e. yque despus se convirti en el dios de la medicina. Hijasde Apolo son Hygiea, diosa de la salud, y Panacea, diosaremediadora de todo. La serpiente, con que suele repre-sentarse a Esculapio, es un animal sagrado en la mitolo-ga griega y smbolo de las virtudes medicinales de latierra. Han llegado hasta nuestros das, como un docu-mento trascendente de la misin del mdico en la socie-dad, los Consejos de Esculapio (anexo 1). En ellos sereflejan con claridad, los que hoy conocemos comoprincipios de beneficencia, no maleficencia y justicia, ascomo el carcter muy paternalista del contenido, hacenfasis en la virtud, la compasin y el deber.7

Primeras escuelas mdicas. HipcratesActualmente se aceptan como las primeras escuelas

mdicas ambas fundadas por los asclepades, la de Cos,creada por Hipcrates (460 a 459-335 a.n.e.), que consi-der a la medicina ms que una ciencia, un arte, un oficio,una prctica y la de Cnido, que defenda a la medicinabasada en hiptesis, principios y deducciones tericas, queproyectaba una especie de racionalismo precursor de laciencia. La polmica entre arte y ciencia ha permeado elpensamiento mdico por ms de 25 siglos y actualmenteperdura, de manera ms o menos velada.8, 9

De Hipcrates se saben, de modo casi cierto, muypocas cosas. La nica biografa que se conoce de laantigedad fue escrita por Sorano unos 500 aos des-pus de la muerte de Hipcrates. Su fama realmentecomenz despus de muerto. No sabemos a ciencia cier-ta qu fue lo que hizo personalmente y qu hicieron susdiscpulos o sus bigrafos. De todas formas, su nombreha quedado en la historia de la medicina como el padrede la medicina, el prncipe de la medicina, el divinoviejo.10


Sostena que las enfermedades pueden reconocer-se mediante los sentidos del mdico. Confera especialsignificacin a la observacin de los hechos y a la explo-racin del paciente, enfocado como persona. Fund lasemiologa. Sin embargo, ignoraba aspectos tan bsicoscomo la anatoma y la fisiologa.

Hipcrates destac, como nadie hasta entonces, elvalor supremo de la observacin del enfermo y la acu-mulacin de experiencias. l y sus discpulos, mejoresobservadores que los de la escuela rival de Cnido, seinteresaban ms por el paciente, por establecer un pro-nstico y por imponer un tratamiento individualizado.9Para Hipcrates el diagnstico deba expresar una ideaacertada y til de las enfermedades, considerndolo comola suma de conocimientos que provienen del paciente,del mdico y del cmo, lo que facilita al mdico su traba-jo. El diagnstico no era una etapa final y era la base dela teraputica. Planteaba que no existe un diagnsticoabsoluto. La suma de conocimientos depende del sis-tema de adquisicin del proceso, los mtodos empleadosy la situacin actual. Cualquier cambio de estas condi-ciones hace cambiar el diagnstico.2

Hipcrates fue el primero en confeccionar historiasclnicas, prctica que increblemente luego se abando-nara por espacio de casi 1700 aos.9 En las historiasclnicas de 42 enfermos que incluy en su obra Epide-mias, libros I y III, inaugur las verdaderas puertas de laclnica. La primera de esas historias indiscutible joyaclnica la ofrecemos a continuacin.

Filisco, que viva cerca de la muralla, se meti encama. Primer da, fiebre aguda, sudor, la noche fue pe-nosa. Segundo da, exacerbacin general, ms por la tar-de; una pequea lavativa produjo evacuacin favorabley la noche fue tranquila. Tercer da, por la maana yhasta el medioda pareci haber cesado la calentura, peroa la tarde se present con intensidad, hubo sudor, sed, lalengua empez a secarse, la orina se present negra, lanoche fue incmoda, se durmi el enfermo y delir so-bre varias cosas. Cuarto da, exacerbacin general, orinasnegras, la noche menos incmoda y las orinas tuvieronmejor color. Quinto da, hacia el medioda se presentuna pequea prdida de sangre por la nariz, de sangremuy negra, la orinas eran de aspecto vario y se veanflotar nubecillas redondas semejantes a la esperma ydiseminadas que no formaban sedimentos. Con la apli-cacin de un supositorio, evacu una pequea porcinde excremento con ventosidad, la noche fue penosa,durmi poco, habl mucho y de cosas incoherentes, lasextremidades se pusieron fras sin que pudieran recibirel calor y la orina se present negra. A la madrugada sequed dormido, perdi el habla, sudor fro, lividez en lasextremidades y sobrevino la muerte a la mitad del sextoda. Este enfermo tuvo hasta su fin la respiracin gran-de, rara, con sollozos, el bazo se le hinch y form un

tumor esferoidal, los sudores fros duraron hasta el lti-mo instante y los paroxismos se verificaron en los daspares.11

El conjunto de libros llamado Canon o Corpushippocraticum, est constituido por unos cincuenta tra-tados, que abarcan ms de mil pginas. Los principalesfueron escritos entre los aos 420 a.n.e. y 350 a.n.e.,probablemente algunos por el mismo Hipcrates, perocules y cuntos escribi no se sabe con certeza.12

Hipcrates practic y ense a sus discpulos a in-terrogar, inspeccionar, palpar y auscultar de modo di-recto el trax.10 En el Tratado del pronstico, Hip-crates hace alusin a la metodologa de la exploracinclnica e incluye el concepto de pronstico, con el quecompleta, a juicio de algunos, el primer mtodo clnicoconocido. Veamos un prrafo donde describe, adems,la famosa facies hipocrtica.

El mdico deber hacer en toda enfermedad agu-da las siguientes observaciones: primero examinar lacara del enfermo y notar si se asemeja a las de las per-sonas sanas y, sobre todo, si se parece a la del mismocuando estaba bueno; esta circunstancia es la mejor, puescuanto ms se aparta al parecido natural, tanto mayorser el peligro. Las facciones llegan a su mayor gradode alteracin, cuando la nariz se afila, los ojos se hun-den, las sienes se deprimen, las orejas se encogen y que-dan fras, sus lbulos se inclinan hacia fuera, la piel de lafrente se pone tirante, seca y rida, toda la cara, en fin,queda verdosa, negra lvida o aplomada. Si desde el prin-cipio del mal el rostro presenta estos caracteres y losdems signos no suministran indicaciones suficientes, sepreguntar si el enfermo ha estado mucho tiempo des-velado, si ha tenido alguna gran diarrea, si ha sufridohambre, porque si hubiese acontecido cualquiera de es-tos accidentes, deber considerarse menos inminente elpeligro. Semejante estado morboso se juzg en 24 horascuando las causas que acabo de indicar son las produc-toras de la alteracin fisonmica, pero si as no fuera, sila enfermedad no cesase en las horas prefijadas la muerteno se har esperar.12

La historia del diagnstico mdico surgi con losmdicos hipocrticos (Alcmeon de Cretona) como pro-ceder mental para nombrar la enfermedad, el diagnsti-co se atiene a lo que se ve en el enfermo, por ejemplo:hidropesa.2

En cuanto a la teraputica, qued exenta totalmen-te de misticismos y las ms de las veces era prudente,bastaba no hacer dao (primun non nocere), se auxi-liaba de la dieta, los ejercicios, los medicamentos y conun principio bsico: via naturae medicatrix, la natura-leza es la que cura.10

La salud fue concebida como una buena mezclade cuatro humores (la sangre, la flema, la bilis amarilla y


la bilis negra), como una ectasia, lo que representabaarmona en la naturaleza del hombre. El estado de saludera justo, fuerte, equilibrado y bello. En tanto, la enfer-medad era un cambio de esta naturaleza que resultabade una mala mezcla de los humores, era una discrasia,un desequilibrio general, y, por consiguiente, el hombreenfermaba en su totalidad. En la medicina actual esfrecuente calificar de nuevo la salud como un estado deequilibrio y a la enfermedad como un desequilibrio.13

La idea de la medicina preventiva, concebida porprimera vez en Rgimen en enfermedades agudas,hace hincapi no solo en la dieta, sino tambin en el es-tilo de vida del paciente y en cmo ello influye sobre suestado de salud y convalecencia.14

El nacimiento de la medicina como un saber tcni-co, como tchne iatrik, como ars medica, es el acon-tecimiento ms importante de la historia universal de lamedicina. La total elaboracin de esta primera medicinacientfica, que llamamos medicina hipocrtica, duralrededor de trescientos aos a partir del siglo VI a.n.e.Esta hazaa consisti en sustituir en la explicacin de lasalud y enfermedad todo elemento mgico o sobrenatu-ral por una teora circunscrita a la esfera del hombre y lanaturaleza. Hechos de observacin interpretados racio-nalmente en el marco de esa teora, conforman la basede este nuevo saber.13

En la escuela de Cos, se enseaba a los aprendices ala cabecera del enfermo con un mtodo tutorial y ambula-torio. Tambin se utilizaban espacios en los templos deAsclepios donde realizaban la curacin de los fieles. Lamedicina era el saber atesorado por ciertas familias, trans-mitido al principio solo de padres a hijos, pero con el correrdel tiempo se aceptaron estudiantes ajenos a la familia.

El que quera dedicarse a la medicina, en Grecia,en esa poca, segua en calidad de aprendiz a un maestroal que le pagaba un honorario. Refieren que Hipcratesaceptaba aprendices que, adems del pago de honora-rios, deban prestar juramento. Qu se exiga del jo-ven para entrar a la profesin? Segn el tratadohipocrtico La ley: Quienquiera que est por adquirirun conocimiento competente de medicina, debe poseerlas siguientes condiciones: habilidad natural, instruccin,un lugar favorable para el estudio, intuicin desde laniez, amor al trabajo, tiempo. Ante todo, se requiereuna habilidad natural porque si la naturaleza se opone,todos los esfuerzos sern vanos. Pero cuando la natu-raleza seala el camino hacia lo mejor, entonces co-mienza la instruccin del arte del que el estudiante debeapoderarse por reflexin y convertirse en un alumnoprecoz en un lugar de trabajo favorable para el estudio.Mas an, l tiene que trabajar un tiempo largo, de ma-nera que el aprender eche races y produzca frutosadecuados y abundantes.15

La vocacin de servicio y la modestia de Hipcratesse expresan en esta frase, con la que justifica su obra:He escrito esto deliberadamente, creyendo que es devalor aprender de los fracasos y conocer sus causas.

El aspecto tico fue uno de los aspectos ms rele-vantes del arte hipocrtico, en el que la profesin mdi-ca alcanza una alta dignidad. Los mdicos hipocrticosprestaban gran importancia a la relacin mdico-paciente.El mdico, en su quehacer, deba estar guiado por dosprincipios: el amor al hombre y el amor a su arte. En elejercicio de su profesin el mdico ha de cumplir debe-res frente al enfermo, a sus colegas y a la polis. La ideamoral culmina con la exigencia de que el mdico debeser bello y bueno, cals cagaths, y al lograrlo, l seconvierte en ristos, es decir, en noble. Con ello se dacumplimiento al juicio de valor de Homero, segn el cualel mdico es un hombre que vale por muchos otros.15

Las exigencias se referan, por supuesto, tambin alo formal. Aparte de gozar de buena salud para inspirarconfianza en el enfermo, el mdico deba cuidar de quesu presencia fuera agradable al paciente. Deba ofrecerun aspecto aseado, estar bien vestido y perfumado y eramenester que hablara con correccin, serenidad y mo-deracin. Hipcrates escribi: Solo un hombre humanopuede ser un buen mdico. La medicina si es ejercidacon amor, como cosa sagrada, solo debe de ensearse apersonas sagradas, esto es, dignas de respeto y venera-cin.15

El Juramento hipocrtico (anexo 2) es, quizs, eltexto mdico griego ms difundido. Recaba del mdiconuevo que jure, por varios dioses relacionados con lasalud, que l observar cierto nmero de patrones ti-cos profesionales. Una de las prohibiciones ms conoci-das es no hacer dao.

Poco se sabe sobre quin escribi este juramento ocundo se utiliz por primera vez, pero parece estar msfuertemente influido por los seguidores de Pitgoras quepor los de Hipcrates. Se estima a menudo que fue es-crito en el siglo IV a.n.e. En el transcurso de los siglos,ha sido frecuentemente reescrito para ajustarse a losvalores de las diferentes culturas influidas por la medici-na griega. Al contrario de lo que muchos piensan, el ju-ramento hipocrtico no es un requisito en casi ningunade las actuales escuelas de medicina en el mundo.

Sin embargo, es bueno recordar que en el esclavis-mo, solo disfrutaba de atencin mdica la lite esclavista,mientras la gran masa de esclavos no tena atencin pro-fesional. La medicina que floreci en la Grecia antiguano era una medicina pauperum (para los pobres).5

En el siglo IV a.n.e. se funda la escuela mdica deAlejandra, de raigambre ms griega que egipcia, quehace importantes aportes a la medicina a travs de las


eximias figuras de Herfilo y Erasistrato. El primero seconsidera el fundador de la anatoma. Efectuabadisecciones de cadveres ante sus alumnos. Se le atri-buye tambin la prctica de vivisecciones en condena-dos a muerte. El segundo, adems de anatomista, es tam-bin considerado como un precursor de la fisiologa.

La medicina griega invade a Roma con Plinio el vie-jo y los mdicos latinos Celso, Areteo de Capadocia yGaleno, aunque se puede decir que poco aadieron real-mente a los conceptos e ideas de la escuela hipocrtica.16

Celso, mdico hipocrtico romano, describe los cua-tro signos clsicos de la inflamacin (tumor, rubor, calory dolor). Es una gran personalidad mdica de esta po-ca, heredero directo de los conocimientos hipocrticos.En teraputica recomienda curas climticas, pocos me-dicamentos y sangra.

Areteo de Capadocia (siglo I) fue un mdico griego,natural de una provincia romana del Asia Menor. Ade-ms de describir la diabetes por primera vez, lleg a apli-car los cuatro mtodos clsicos de la clnica: la inspec-cin y la palpacin, as como en forma rudimentaria ele-mentos de la percusin y auscultacin inmediata.

Leer a Areteo es un placer, pues pocas veces essupersticioso y su mente no est embotada con confu-sas teoras ni incurre en las especulaciones msticas quedesfiguran las pginas de la mayora de sus sucesores.Ningn autor de esta poca supera a Areteo en la vvidapintura que hace de las enfermedades. Por ejemplo, noes necesario leer dos veces los sntomas que l descri-be, para diagnosticar la tuberculosis: omos la ronca toscrnica, el carraspeo de la garganta que arrastra pus ysangre, advertimos los sudores, la palidez y el aspectocadavrico, los dedos huesudos, las uas encarnadas ylas articulaciones hipertrofiadas, notamos la nariz del-gada y flaca y la prominencia de la nuez de Adn, ve-mos el pecho hundido, los labios retrados sobre los dien-tes, los brazos descarnados, las costillas sobresalientes,los omplatos semejantes a las alas de un pjaro y losojos hundidos y brillantes.17

Claudio GalenoDespus de Hipcrates, realmente no hay otra figu-

ra trascendente en relacin con la clnica, hasta Galeno.l es la figura cimera de la medicina latina y una de lasde mayor relevancia en la historia de la medicina.

Claudio Galeno vivi 70 aos (129-199 n.e), nacien Prgamo, Asia Menor griega. Ya era mdico cuandoestuvo en Alejandra y regres a Prgamo, donde fuemdico de gladiadores. A los 33 aos se traslad a Roma,para quedarse all para siempre en la corte imperial. Fueconocido como emperador de los mdicos.10 Muchosconsideran que este hecho explica gran parte de su in-

fluencia en el mundo antiguo y medieval. De particularinters es el nacimiento en Roma de la medicina fami-liar, variante latina de la medicina general hipocrtica.5

Cre una anatoma y fisiologa en parte de base ima-ginativa y abstracta, al igual que su patologa y terapu-tica, con mucha especulacin y poca correspondenciacon la realidad.

Su patologa consideraba que la salud (complexinnormal) dependa de la relacin armnica de los cuatrohumores cardinales y de sus cualidades primarias. Elpredominio de uno de estos humores en cada individuodeterminaba su temperamento: melanclico (bilis negra),colrico (bilis amarilla), flemtico (flema o pituita) o san-guneo (sangre). Una desviacin ms intensa producala enfermedad.

Las opiniones que se tienen hoy da sobre su valercomo mdico, son controvertidas. Algunos ven en Gale-no al mdico ms grandioso de todos los tiempos; otroslo consideran un falso gua, una estrella de segundo or-den. En su poca fue un mdico de gran prestigio. Sinembargo, en el medioevo sus escritos adquieren un va-lor cannico, y Galeno se convierte en autoridad absolu-ta, que se desplomar tan solo en el renacimiento.18

Galeno consideraba que la teora era muy superiora la prctica. Compil todos los conocimientos mdicosexistentes en su poca, para edificar con ellos y sus ideasun monumental sistema dogmtico, que crey acabadoy suficiente para todos los tiempos por venir. Aunque sedeca discpulo de Hipcrates, le critic haber marcha-do un poco a la ventura y ser a menudo oscuro. Lleg atratar de esclavos a todos los que se decan hipo-crticos.10 Aprovechaba solo lo que mejor le parecapara elaborar un sistema propio, pero en cada poca desu vida se bas en algn nuevo principio, cada obra par-te de un nuevo punto de vista, en que persistan concep-tos de Hipcrates, pero no en su versin original, sino enla interpretacin galnica. Galeno escribi numerosasobras, que comprenden ms de 500 volmenes.18 Suobra Ars Parva fue el libro consagrado de la medicinadurante siglos.

Hay un hecho de particular importancia en la obrade Galeno: al parecer, fue el primer investigador experi-mental en medicina. Valor as al experimento: Corto yhbil es el sendero de la especulacin, pero no conducea ninguna parte; largo y penoso es el camino del experi-mento, pero nos lleva a conocer la verdad. Se ha dichoque en Galeno hay menos intuicin, menos arte que enHipcrates, pero ms ciencia. La descripcin que hacede los enfermos se aleja de la sencillez hipocrtica, engeneral no tiene ms objetivo que lucir su erudicin.10

En teraputica, abus de la purga y la sangra. Pararestablecer el equilibrio de los humores era partidario dela evacuacin del humor alterado mediante las sangras,


las lavativas y los purgantes. Fue el creador de lapolifarmacia, porque estimaba que de la misma formaque los rganos se asocian para enfermar, as tambindeban sumarse los remedios para curar. Algunas de susconclusiones relacionadas con la eficacia de sus trata-mientos, actualmente nos asombran por su autosuficien-cia: Todos los que toman este tratamiento se recuperande manera inmediata. Excepto aquellos a quienes nobenefician, que mueren todos. Es obvio, por tanto, quefracasa solo en los casos incurables. Su vanidad semanifiesta en este prrafo que escribi en edad avanzada.

As he ejercido la prctica mdica hasta volvermeviejo, y nunca he fallado en el tratamiento o en el pro-nstico, a diferencia de otros muchos mdicos famos-simos. Si ahora quiere alguien hacerse tambin famosopor sus hechos y no por simples palabras, no hace faltasino que aprenda sin esfuerzo lo que yo he encontradodurante toda mi vida de continuas investigaciones.18

Durante siglos las teoras galnicas fueron conside-radas la fuente absoluta de todo el saber mdico, que-dando relegados los preceptos hipocrticos de la medi-cina centrada en el enfermo. Hoy nos parece increbleel predominio que tuvo la doctrina galnica, de carcterespeculativo y dogmtico, que se extendi ms all delmedioevo y sirvi de fundamento terico a la enseanzade la medicina hasta bien entrado el siglo XVIII.

Por qu la influencia de Galeno fue tan grande, sino dej un solo discpulo ni hizo escuela como Hipcrates?Hasta dnde la razn de que su obra gravitara tanto enel medioevo estuvo en el poder que tiene la palabra cuan-do est llena de conviccin, y hasta dnde esa razn nose hallaba en la mentalidad de los mdicos medievales,mentalidad inclinada al dogmatismo? El efecto negati-vo del dogmatismo galnico y de su infalibilidad so-bre los tiempos posteriores, fueron espantosos.10

Resumiendo, pudiera decirse que Galeno hizo unasntesis de los conocimientos existentes hasta su poca,convirtindose en un sumario, o ms bien un eplogo delperiodo grecorromano, pues despus de l comenz laera del oscurantismo.

Luego de la muerte de Galeno, a finales del siglo II, yhasta mucho tiempo despus del renacimiento, los apor-tes en el campo de la clnica fueron lamentablementemuy pocos.11 Hablar contra Galeno era exponerse arepresiones en aquel entonces. Los mdicos solo seocupaban de disputas sobre asuntos de ninguna impor-tancia, alejndose del estudio de las enfermedades a lacabecera de los pacientes. Durante siglos la clnica ca-reci de un mtodo cientfico y fue dominada por laescolstica, mtodo de razonamiento que divorciabala observacin y la experiencia, que subestimaba el va-lor de lo singular, abusaba de las sutilezas lgicas y de

los silogismos para encadenar la razn al dogma en cadaasunto en debate.10

En el feudalismo, muchos mdicos pertenecan alclero y la atencin mdica qued sometida a los cno-nes de la Iglesia. El mdico de cmara era el mdico dela familia de los seores feudales.5

La areola mgico mstica de la relacin mdico-paciente haba sido progresivamente atenuada en elmedioevo, cuando todo era visto en razn de Dios y seestableci la que se conoce como etapa clerical, al serlos sacerdotes quienes asumieron el rol mdico.3

La ltima gran figura de la medicina medieval, es-paol de origen aunque de la cultura juda, fue Maimnides(siglo XII), mdico, filsofo y escritor renombrado, consi-derado el Aristteles judeo-espaol. Preconiz un enfo-que profilctico de la medicina, dio mucha importancia ala relacin con el enfermo y fue un excelso moralista yeticista. Su Oracin del mdico es un claro reflejo desu tica (anexo 3).

La clnica rabe. Rhazes y AvicenaLa medicina rabe antigua fue una medicina

hipocrtica-galnica clsica. Tuvo algunos rasgos comu-nes con la medicina medieval europea: sujecin a losmdicos considerados autoridades, abandono de los es-tudios anatmicos, desinters por la ciruga. Sin embar-go, como elementos propios positivos, ya en el siglo IX secombata la charlatanera, se propiciaba una formacingeneral del mdico, se estimulaba la observacin, se fo-mentaba la salud pblica y abogaba por un control cen-tral de la medicina. Los progresos aportados por la me-dicina rabe fueron la construccin de hospitales, nue-vas observaciones clnicas, especialmente en enferme-dades infecciosas y oculares, y la ampliacin de lafarmacopea.19

Dos son los mdicos rabes ms famosos: Rhazes yAvicena (Abu Ali Al Hosain Ibs Sina), ambos de origenpersa. Eran de mentalidad muy diferente. Rhazes era elartista, inclinado a la historia clnica, al caso singular.Avicena, en cambio, que tambin haba sido un gran ob-servador, era un aristotlico interesado en lo general,construy un inmenso sistema unitario que comprendala totalidad del saber greco-rabe.19

Avicena conceda gran importancia a la influenciadel medio circundante, al clima y a los cambios atmosf-ricos en el curso de las enfermedades. Clnico extraor-dinario, reconoca y diagnosticaba a sus enfermos con laseguridad de un mdico de la actualidad. Fue unenciclopedista y entre sus obras se destaca el llamadoCanon de la medicina que constituye una verdaderasntesis de los conocimientos mdicos de la poca, ba-sado en el razonamiento y en los principios de la lgi-


ca.20 La siguiente ancdota narrada por Noah Gordonen su libro The Physician, ejemplifica la labor de Avicena:Un camellero padeca clculos en el rin. Al cabode varias semanas haba mejorado lo suficiente comopara ser dado de alta, excepto por una persistente ina-petencia. Avicena se acerc a la cama, se present, lepregunt de dnde provena y continu dialogando enel dialecto del paciente. Luego le indic a un colabora-dor que trajera solamente dtiles y leche de cabra. Elenfermo comi vorazmente, luego de semanas de ayunoe incomprensin. En el desierto, los camelleros solo sealimentaban con dtiles y leche de cabra. Avicena sedirigi a sus alumnos y les dijo: Siempre debemos re-cordar este detalle de los enfermos que estn a nuestrocuidado: acuden a nosotros pero no se convierten ennosotros. Y agreg: Algunas veces no podemos sal-varlos y otras los mata nuestro tratamiento. Avicenahaba rescatado la individualidad del paciente.21

En la medicina rabe, se practicaba libremente ladiseccin de cadveres, la observacin y el experimen-to, cuando todo esto estaba prohibido en Europa. Se sus-tentaron enfoques materialistas para la explicacin delfenmeno salud-enfermedad que, de acuerdo con el equi-librio o el desequilibrio de seis principios. Estos eran: elaire puro, la moderacin en el comer y en el beber, eldescanso y el trabajo, la vigilia y el sueo, la evacuacinde lo superfluo y las reacciones emocionales.22

Los mdicos rabes contribuyeron tambin a la fun-dacin de las Universidades como corporaciones de pro-fesores y alumnos, la primognita fue la escuela de medi-cina de Salerno, siglo IX, en Italia, que adquiri gran es-plendor por la calidad de sus maestros y cultivar la liber-tad y la tolerancia, al punto que all no exista discrimina-cin religiosa ni racial. Nunca antes se haba establecidoun plan racional de estudios que durara cinco aos, msun ao de prcticas bajo la tutela de un mdico experto.

Se consideran los principales aportes medievales ala medicina: el establecimiento de los hospitales, el aisla-miento, aunque imperfecto, de las enfermedades trans-misibles y la fundacin de las escuelas mdicas y de lasuniversidades, de gran significacin en la instituciona-lizacin y difusin de la enseanza mdica.

Los hospitales surgieron en la edad media para co-bijar temporalmente a los heridos, invlidos, enfermos osimples desamparados retornantes de las cruzadas. Fuela caridad cristiana ms que los fines de la curacin loque hizo nacer los hospitales, a manera de asilos u hos-picios anexos a los monasterios: xenodoquios ms quenosocomios. Durante todo el medioevo mantiene estafuncin caritativa para menesterosos y moribundos, quereciben asistencia espiritual y eventualmente mdica.Tambin sirvieron los hospitales para aislar a los enfer-mos contagiosos en el curso de epidemias o de endemias

temidas como la lepra, considerada enfermedad inmun-da, esto es, que quienes la padecieran deban ser segre-gados del mundo, lo que origin los leprosorios.

En el siglo XI surgen las Universidades de Bolonia,Pars y Oxford y en el siglo XII Cambridge, Padua ySalamanca. Las lecciones se daban en locales modes-tos, en ocasiones en la propia casa de los maestros y losalumnos las pagaban. Exista la costumbre de que elmaestro hospedara a los alumnos, dando lugar al naci-miento de los colegios tipo Oxford y Cambridge. Fueronganando las universidades gran prestigio y adeptos enparticular las escuelas de medicina. Ya en el siglo XIII losalumnos de la Sorbona, recin fundada, constituan latercera parte de la poblacin de Pars.

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En los albores de la Edad Moderna, la nueva menta-lidad se dirigi al fin! , contra Galeno y los errores dela medicina rabe, sobre todo en la voz del mdico yalquimista suizo Paracelso (Theophrastus Bombastus vonHohenheim), paladn de un cambio radical, primer ico-noclasta. En su ataque furioso a la tradicin mdica lle-g a quemar pblicamente textos de Galeno, Avicena yRhazes mientras danzaba alrededor de la hoguera. Sinembargo, la personalidad de Paracelso es una de lasms contradictorias en el campo de la historia de la me-dicina. Vivi de 1493 a 1541, fue, por tanto, contempo-rneo de Vesalio.1 Hay una frase suya, que refleja unelevado sentimiento filantrpico: El ms hondo funda-mento de la medicina es el amor, que nos hace recor-dar a Hipcrates.

Este prrafo de Paracelso escrito en Basilea, el da5 de junio de 1527, refleja sus ideas principales, tambinmuchos de los rasgos de su personalidad: No vamos aseguir las enseanzas de los viejos maestros, sino la ob-servacin de la naturaleza, confirmada por una largaprctica y experiencia. Quin ignora que la mayor par-te de los mdicos dan falsos pasos en perjuicio de susenfermos? Y esto solo por atenerse a las palabras deHipcrates, Galeno, Avicena y otros. Lo que el mdiconecesita es el conocimiento de la naturaleza y de sussecretos. Yo comentar, por lo tanto, cotidianamente,durante dos horas en pblico y con gran dilige

la clínica y la medicina interna

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