La colonización de mucosa de vía aérea superior es

La colonización es mas frecuente y persistente en niños (20-40%) que en adultos (10%).

La colonización de mucosa de vía aérea superior es asintomática.

La enfermedad neumocócica comienza con el establecimiento del estado de portador.

La transmisión persona-persona ocurre a través del contacto directo con las secreciones de un paciente colonizado.

� Incidencia enfermedad invasiva por S. pneumoniae es mayor en los extremos de la vida

� Mayor riesgo: esplenectomizados, déficit de complemento, tratamiento inmunosupresor, complemento, tratamiento inmunosupresor, diabetes, malnutrición y alcoholismo.

� Mortalidad meningitis neumococica 20% con elevado riesgo de secuelas neurológicas.

La colonización induce respuesta inmune de bajo nivel.CapsulaCapsula Previene la adherencia al mucus nasal, permitiendo la

llegada a la superficie epitelial.llegada a la superficie epitelial.Previene la opsonofagocitosis.

AdhesinasAdhesinas CbpA, PavA, Eno

.

Nature 2008 Vol 4; 288-301

NeuraminidasasNeuraminidasas: escinde el acido siálico terminal de los glicanos de superficie. Esto cambia los patrones de glicosilación del huésped, expone mas la superficie de las células del huésped, revela receptores de superficie favoreciendo la adhesiónadhesión.

AutolisinaAutolisina:

�Se encuentra en la pared celular. �Degrada peptidoglicanos de pared celular bacteriana produciendo la lisis bacterianalisis bacteriana. �Interviene en el crecimiento de la pared celular bacteriana. �Produce la liberación de componentes de la pared (altamente inflamatorios). �Libera proteínas citoplasmáticas incluyendo factores de virulencia como neumolisina.

NeumolisinaNeumolisina:

�Proteína citoplasmática �Principal exotoxina��Efecto Efecto citotóxicocitotóxico a través de formación poros en la membrana de la célula blanco. �Inhibe el movimiento ciliar de células cilíndricas ciliadas, aumenta adherencia�Inducción de síntesis de citoquinas. �Activación y quimiotaxis de células CD4. �Rompe la continuidad de los capilares pulmonares.

�Libera proteínas citoplasmáticas incluyendo factores de virulencia como neumolisina.

Nature 2008 Vol 4; 288-301MMBR 2001 Vol 65 Nº2 187-207

BHE regula el pasaje de moléculas dentro y fuera del cerebro y lo preserva de la entrada de micoorganismos. S. peumoniae atraviesa la BHE sin dejar evidencia de disrupción de las unión intercelulares

Alcanza el espacio subaracnoideo, se replicaAlcanza el espacio subaracnoideo, se replica

Desencadena respuesta inflamatoria en el huésped. Se liberan citoquinas y gran numero de mediadores de inflamación.

Arq Neuropsiquiatr 2012; 70(5):366-372

Aumenta la permeabildad de BHE

Edema cerebral e hipertensión endocraneana

Apoptosis neuronal, procesos isquémicos, lesión cerebral, muerte

Colonia α hemolítica

Sensibilidad a optoquina (5µg - 6mm)

≥ 14mm 13-9 mm ≤ 8 mm

Solubilidad en bilis

≥ 14mm 13-9 mm ≤ 8 mm

S. pneumoniaeS. pneumoniae

No S. pneumoniae

Aislamientosoluble

AislamientoNo soluble

Manual de Laboratorio para la Identificación y Prueba de Susceptibilidad a los Antimicrobianos. WHO 2004

� Discos comerciales 5 µ (clorhidrato de etilhidrocupreina)

� Agar sangre de carnero

� Incubacion 35 C 5% CO2.

� Zona de inhibición ≥ 14mm S. pneumoniae� Zona de inhibición ≥ 14mm S. pneumoniae

� Control de calidad S. pneumoniae ATCC 40619

E. faecalis ATCC 29212

Todos los S. penumoniae son S a optoquina?

1375 aislamientos sitios estériles niños Argentina periodo 1995-2004

8 aislamientos Opto R8 aislamientos Opto R

Mutaciones puntuales en los genes atpAC que codifican subunidades a y c de la ATP asa

Mutaciones puntuales que no producen alteraciones fisiológicas, mantienen la virulencia y no son seleccionadas por tratamiento antibiótico

Método en tubo

Suspension 1 Mc Farland en Sol Fisiol del microorganismoFraccionar en dos tubos de hemólisis (0,5 ml por tubo)Tubo control con igual volumen de sol fisiol.Igual volumen de desoxicolato de Na en el tubo pruebaIncubar 3 horas a 35 C. controlar cada hora

Prueba +: Prueba +: Prueba +: Prueba +: Acalaramiento de la solución que contiene bilis

Prueba no valida: aclaramiento de ambos tubos. Contaminación con EDTA u otro agente activador de la autolisina

Falso -: a pH ácido puede precipitar desoxicolato de Na

Método en placa

Placa de 24 hs con colonias del microorganismo a ensayarSolución al 10% de desoxicolato de Na pH 7Incubar 15 minutos a 35 CIncubar 15 minutos a 35 CNo agitar la placa y mantener a nivel

Prueba +: Prueba +: Prueba +: Prueba +: Achatamiento o desaparición de la colonia

� Union del polisacárido capsular con el antisuero específico produce un cambio en el índice de refracción que hace mas visible la cápsula. Produce el efecto visual de hinchamiento capsular.

Procedimiento

Manual of Clinical Microbiology 5th ed.

Procedimiento•1 gota (cultivo, suspensión, líquido biológico) •1 ansada de antisuero. Mezclar •1 ansada de solución acuosa de azul de metileno, mezclar •Colocar cubreobjetos •Esperar 10 minutos •Examinar con objetivo de inmersión (100x)

Serotipos mas frecuentes en Argentina 14, 5,1, 6A/6B, 7F, 9V, 19A, 19F, 18C,23F

0 – 5 años > 5 años

Informe Regional SIREVA II 2011, OPS

60

70

80

90

Serotipos S. pneumoniaeSIREVA 2011

0

10

20

30

40

50

60

1 3 4 5

6A

6B

7F

9V

14

18C

19A

19F

23F

22F

33F

6C 8

9A

9N

10A

11A

12F

15A

17F

23A

Otros

NT

1286 aislamientos de S. pneumoniae en niños < 6 años, 2008-2011

Fossati S y col. SADEBAC 2012

� Binax NOW inmunocromatografía que detecta Polisacárido capsular C (común a todos los serotipos de S. pneumoniae, S. mitis y S. oralis.). Utiliza Ac marcados con Ag coloidal.

Se visualiza a través de una reacción colorimétrica.

� Los antígenos microbianos están mas concentrados en orina que en otros líquidos biológicos LCR.que en otros líquidos biológicos LCR.

LCR�� SensibilidadSensibilidad 97%

� Especificidad 99%.

Resultado positivo: línea muestra y control son detectadas visualmente. Resultado negativo: solo se detecta la línea control.

Resultado positivo: línea muestra y control son detectadas visualmente. Resultado negativo: solo se detecta la línea control.

LCR Conservación: �24 hs a TA •1 semana2-8˚C or - 20˚C

Informe Regional SIREVA II 2011, OPS

Informe Regional SIREVA II 2011, OPS

Resistencia a penicilina PBP de baja afinidad 1a, 2x, 2b

Resistencia a cefalosporinas de tercera generación Resistencia a cefalosporinas de tercera generación Alteración de PBP 1a y 2x

PBP 1a es fundamental para el alto nivel de resistencia a penicilina

Test de difusion Test de difusion : disco de Oxacilina 1ug.

CIMCIM: Gold Standard para caracterizar el nivel de resistencia a penicilina.

� Excelente predictor de Sensibilidad a PEN

OXA ≥ 20 mm OXA ≥ 20 mm CIM PEN ≤ 0,06 µg/mlCIM PEN ≤ 0,06 µg/ml

� Es muy sensible para la detección de PEN I-R, pero no puede categorizar el nivel de R.puede categorizar el nivel de R.

OXA ≤ 19 mm OXA ≤ 19 mm No diferencia entre I o R PEN ni los S No diferencia entre I o R PEN ni los S con punto de corte de no meningitis.con punto de corte de no meningitis.Por lo tanto: tiene baja especificidad. Falsa resistencia 1-9%

Disco de oxacilina 1 µ

Halo de inhibición ≥

20 mm

Sensible a Penicilina

Halo de inhibición ≤

19mm

Realizar CIM a Penicilina y Ceftriaxona

� Difusión: Agar MH 5% sangre de carnero

� Inoculo suspensión 0.5 Mc Farland

� Condiciones de incubación: 35 2 C 5% CO2 20-24hs

� Control de calidad S. pneumoniae ATCC 49619

Método patrón: microdiluciónen caldo.E-test: es simple y losresultados obtenidos sonconfiables

AntibioticoAntibioticoAntibioticoAntibiotico SSSS IIII RRRR

Penicilina parenteral ≤0,06 ≥0,12

CTX/CRO ≤0,5 1 ≥2

Manual de Laboratorio para la Identificación y Prueba de Susceptibilidad a los Antimicrobianos de Patógenos Bacterianos de Importancia para la Salud Pública en el Mundo en Desarrollo. OMS-CDC