Landi I lezione 11/12/2007

“Se aumentano gli onori aumentano anche gli oneri.”

LA COLPAIl codice penale dice che: il reato è colposo quando, se accade un errore in rapporto ad un comportamento negligente, imperito o imprudente oppure in seguito ad una inosservanza di leggi, regolamenti ordini e discipline.Però il reato colposo per come ve l’ho descritto, secondo il codice penale uguale, non tanto è colposo quando alla guida della mia auto investo un pedone (almeno che io non investo a mia moglie allora là è volontario…ma quella non muore). In quasi ogni ambito, quindi sia nell’ambito degli investimenti stradali sia in ogni altro tipo di colpa, di reato. Per capirci: quando parliamo di colpa parliamo di colpa in contrapposizione ad altri due elementi, altri due evenienze che le compongono, costituiscono il cosiddetto elemento psicologico del reato quindi: il dolo, il reato doloso; reato preterintenzionale; reato colposo.Reato doloso: il reato è doloso quando è secondo l’intenzione, cioè la volta dell’intenzione quindi di compiere quell’atto, conoscendo le conseguenze dello stesso io lo compio. Quindi volontà, intenzione.Reato preterintenzionale:quando ciò che capita, ciò che accade va oltre le mie intenzioni, l’esempio più adatto è quando io do un pugno ad una persona, la quale cade, scivola batte con il capo su uno spigolo su un qualcosa di appuntito o comunque tagliente e muore, quindi è preterintenzionale in quanto al momento del pugno non avevo l’intenzione di procurarmi la morte.Reato colposo: è quando va contro le intenzione, quindi è dovuto ad un comportamento negligente, imperito ed imprudente che ha comportato la lesione o la morte del soggetto. Ad esempio ricordiamo il caso del guidatore, che investe il pedone, potrebbe essere per negligenza, per imprudenza e per imperizia, oppure per inosservanza delle leggi del codice stradale: non si è fermato al semaforo, superava i limiti di velocità oppure può essere sempre per imprudenza in quanto guidava un auto in cui i freni non erano in buone condizioni.D: Quindi quando un soggetto ha bevuto è colposo? R: No! Quella è inosservanza di legge in quanto il codice prevede una certa legge.Quindi colposo è contro l’intenzione, quindi un po’ tutto ciò che capita in medicina, perciò si parla di colpa professionale si aggiunge questo colposo, anche se, apriamo una parentesi: ultimamente sono stai attribuiti ad alcuni medici il reato di omicidio preterintenzionale e non colposo quando hanno agito contro il parere del paziente stesso, cioè invece del consenso c’è un aperto dissenso alla prestazione., loro hanno ugualmente praticato la prestazione medica ed il soggetto è morto; quindi in questo caso i medici sono stati incolpati di omicidio preterintenzionale. Questi distinguo che ci sono sembrano soltanto differenze grammaticali sono invece sostanziali, per il colposo sono pochi mesi fino a pochissimi anni di galera previsti dal codice, invece per la preterintenzionale vanno fino a 10 anni di galera, invece per il volontario

raggiunge l’ergastolo o i 20 – 25 anni di galera, quindi il distinguo è sostanziale in quanto il colposo non vai nemmeno in carcere.Quando noi parliamo però di colpa, quando c’è questo concetto di imperizia, imprudenza e negligenza oppure di inosservanza di leggi, regolamenti, ordini e discipline, questa doppia situazione diversifica la colpa professionale in due grandi categorie: colpa generica, colpa specifica.Colpa generica: è quella dovuta ad imprudenza , imperizia o negligenza.Colpa specifica: è quella dovuta all’inosservanza delle leggi, regolamenti, ordini e discipline.Non siate presi in contropiede dalle definizioni oppure da queste nomenclature che utilizziamo. Non è che la generica è meno grave della specifica o viceversa, sono tutte e due sullo stesso piano, soltanto che si chiama:Colpa Generica: quella in cui non è possibile catalogare, prevedere il comportamento del sanitario, sanitario in senso lato, come fai a dire come ti devi comportare davanti a un paziente o come fare un’anamnesi, come raccogliere dei dati , come fare un prelievo, non esiste la possibilità è diverso da persona a persona. È il rapporto tra l’esercente la professione sanitaria o l’infermiere che detta regole in quel momento, qualcuno di voi potrebbe pensare alle linee guida, protocolli,ecc. ma in questi casi non vengono ad essere valutati, in quanto la linea guida è generale invece quando c’è un provvedimento giuridico o medico legale noi ci riferiamo a quel caso non a tutti i casi, non a tutti gli ammalati a quella patologia, ma a quel caso specifico, quel caso potrebbe essere di un paziente al quale i dettami delle linee guida dei protocolli diagnostici terapeutici non potevano essere applicati o per un deficit della struttura o soprattutto perché un paziente aveva una reazione allergica nei confronti del farmaco o un idiosincrasia, fobia nei confronti dell’apparecchiatura, insomma un quid qualsiasi. Quindi generica quando non è possibile codificare le cose. Colpa Specifica: invece quando esiste una norma, dei regolamenti che specificano quel particolare ambito sanitario. Qualcuno di voi è anche ostetrica, quindi pensate all’interruzione volontaria di gravidanza, alla fecondazione medicalmente assistita, tutte le norme sulla trasfusione del sangue: dalla donazione alla trasfusione stessa. Sono ambiti particolarissimi in cui il legislatore è intervenuto più volte casomai e ti detta modelli di comportamento che costringono l’esercente la professione sanitaria ad ambiti ben definiti oltre i quali non può intervenire, (diciamo che quando ci sono le leggi è un guaio, in quanto sei obbligato ad assecondarle e non hai la possibilità di poter utilizzare la tua intelligenza per ovviare a certi inconvenienti). Qualcuno di voi lavora in trasfusioni, donazioni di sangue? Hanno fatto più guai dopo la legge che prima, perché facendo tutta quella serie di markers infettivologici, tutte quelle patologie infettive da screenare, più tutte quelle altre che non sono state prese in considerazione per motivi disparati nessuno li ha pensati, invece se tu lasci un minimo di discrezionalità caso mai, il sanitario o comunque chi per esso utilizza al meglio quel poco di intelligenza che gli è rimasto e quindi può ovviare ad esempio, i vari casi di morte per malaria, in seguito a trasfusioni di sangue. D: si ma tra le vari trasmissioni televisive ER, dott. Hause, sembra che tutto è facile!

R: Vede signora non è solo la stampa ma anche il modo in cui si porgono i medici che dicono che tutto è facile, tutto è possibile, quando invece anche il semplice parto porta conseguenze, delle complicanze e nasconderle in maniera cosi evidente all’opinione pubblica genera un’attesa diversa, allora qualsiasi pelo non vada si ritiene un errore e si richiede un risarcimento.Quindi la medicina è una cosa complessa anche un parto o un appendicectomia potrebbe dare dei momenti di rischio, certo se non lo dico prima!Quindi abbiamo visto questo fatto dell’imprudenza, imperizia e della negligenza.Imprudenza: cosa vuol dire? Contrario di prudenza, quindi c’è la mancanza di quelle regole, dell’attenzione, di quelle regole di buona condotta che vengono ad essere annoverate, ma dovrebbero essere patrimonio di tutti quelli che si accostano ad un paziente. L’esempio che si può fare in medicina, nell’ambito sanitario, un comportamento imprudente quale potrebbe essere?D: anche non avvertire il paziente della pratica che si sta facendo? R: No! È contro norma, è codificato che il paziente deve essere informato, lei andrebbe contro ad inosservanza di norma. D: anche non accompagnare il paziente a fare un esame?Quella è angheria, stupidaggine!D: addormentarsi durante un turno di notte?R: Si potrebbe essere. Oppure in campo strettamente medico porre una diagnosi senza tutto quel corredo di accertamenti soprattutto in ambito protetto, senza fare tutta quella serie di indagini che potrebbero corrogolare potrebbero sostenere quello che noi prevediamo è logico, ma la diagnosi posta così damblè, se è giusta sei un padre eterno, ma se è sbagliata sei un cretino, è la regola della vita!Ma l’esempio più calzante d’imprudenza, cioè la mancanza di quei dovuti accorgimenti, quelle cautele che fanno si che la tua azione viene ad essere suffragata da prove, da tutta una serie di altre situazioni. D: Un esempio potrebbe essere il non utilizzo dei guanti, il non lavarsi le mani?R: non direi, anche prima qualcuno ha chiesto se un esempio poteva essere il non disinfettare la cute prima di un iniezione, ma quello fa parte di norme di comportamento spicciole, che dovrebbero essere patrimonio di tutti. In ambito sanitario non c’è una netta separazione d’imprudenza, imperizia o negligenza, perché navighiamo tra l’una e l’altra spesso e volentieri, pure questo potrebbe anche andar bene come imprudenza, ma io lo vedo più come un fatto di inosservanza, di regole perché fare una siringa senza disinfettare neanche un bimbo di 10 anni lo farebbe, è la prima cosa.Negligenza: è il contrario di diligenza, diligenza è un termine che viene utilizzato in italiano molte volte impropriamente. Diligenza proviene verbo latino “diligo” che significa amare, non nel senso nostro di oggi, amare nel senso di dare, di essere, di dedicarsi alla persona, l’amorevolezza, dice il codice: “l’Attenzione del buon padre di famiglia”, che si dedica alla propria famiglia con dedizione, con amore, così il legislatore immagina le varie figure, l’esercente della professione sanitaria faccia, svolga il proprio lavoro nei confronti del paziente. Quindi la negligenza è la mancanza di tutto queste condizioni, la svogliatezza, la trascuratezza, il non dedicarsi

a quell’ammalato specifico, non parliamo adesso di assistenza in generale, quando ci riferiamo alla colpa ci riferiamo a tutto ciò che non dedichiamo, non a tutti i pazienti ma a quel paziente, noi stiamo valutando l’errore, il danno che patisce quel paziente in rapporto a ciò che noi non abbiamo fatto o abbiamo fatto in maniera sbagliata.Imperizia: potremmo considerare un’imperizia il non disinfettare in quanto tu sai cosa potresti causare al paziente non disinfettando la cute. Quindi imperizia è il contrario di perizia. Il perito colui che è esperto, colui che sa, che conosce, che sa cosa deve fare, che è esperto quindi sa come comportarsi. In ambito sanitario la valutazione di questa cosiddetta perizia, conoscenza è diversa a seconda dell’ambito che noi stiamo a valutare l’errore, la colpa, quindi, ci sarà una valutazione della perizia per il medico e ci sarà una valutazione della perizia dell’infermiere. Adesso sarà diversa la perizia di un infermiere con il diploma triennale rispetto ad un infermiere con la laurea quinquennale, perché da questo ci si aspetta una maggiore conoscenza di problemi, di fatti, di cose, una maggiore, anche, di esperienza nell’esecuzione di certe mansioni, come la stessa cosa capita per il medico: al medico, al primario,il magistrato la giustizia chiederà perché si richiede una maggiore conoscenza ad un medico con esperienza rispetto ad un medico neolaureato o un medico di medicina generale rispetto ad uno specialista di quella branca specifica. Anche se ci sono delle situazioni, delle acuzie, che devono essere patrimonio di tutti, per esempio: i segni dell’infarto devono essere patrimonio di tutti, anche il solo indirizzare il paziente verso un reparto specifico, non gli fai perdere tempo, che diventa prezioso ai fini della risoluzione, del recupero del paziente. Anche per esempio il parto naturale dovrebbe essere patrimonio di tutti, di medici ma anche infermieri.Colpa Specifica: ci riferiamo alla inosservanza di queste regolamenti, leggi, ordinamenti, discipline. Ma attenzione non si tratta solo di inosservanza di leggi specifiche inerenti alle trasfusioni , fecondazione, privacy,ecc. ma inosservanza anche di certi dettami che ci sono, previsti dal codice penale, per esempio per il non fare il referto: che è una comunicazione all’autorità giudiziaria che è obbligatoria in certe condizioni. Per il medico è obbligatorio in alcuni casi per esempio fare una denuncia per malattie infettive, fare una serie di denunce a varie persone o autorità preposte soprattutto sanitarie, e non fare una denuncia quando c’è un obbligo specifico di farla presuppone anche una colpa specifica. Specifica non è soltanto le leggi, ma anche inosservanza di tutte le norme scaturite in materia sanitaria che esistono, che sono in vigore. Detta cosi la colpa non ci capiamo, così è ancora troppo campata in aria, la colpa in ambito sanitario la possiamo avere in vari momenti in cui viene ad essere divisa la prestazione sanitaria. Logicamente la dobbiamo dividere la prestazione in ambito medico perché la distinzione è quella classica del medico quindi nel momento: della formulazione della diagnosi, della prescrizione, della terapia e della somministrazione della terapia stessa .Formulazione della diagnosi: in questo momento particolare rientrano tutte quelle indagini che vengono ad essere eseguite per porre una diagnosi, la più corretta possibile, quindi: quelle ecografiche, analitiche, radiologiche, tutte quelle che sono possibili effettuare, in maniera aiutarci a da porre una diagnosi precisa, la più corretta

possibile, e sottolineo una diagnosi possibile perchè non sempre è possibile ad una diagnosi precisa, ci sono dei limiti alle conoscenze, anche se facciamo finta di essere onniscienti, ci sono dei limiti specifici nella medicina, si parla di ERROR SCIENZIE, il quel che rappresenta l’errore non dovuto ad una mancata conoscenza, ma l’errore dovuto ad alla mancata scoperta scientifica, il campo che non è ben conosciuto, ben studiato, ben investigato, ben sperimentato. In questo caso non c’è una possibilità di addebitare all’esercente la professione sanitaria quello che è capitato, l’errore che viene ad essere commesso ed il danno che ne consegue si parla per questo di ERROR SCIENZE.Prescrizione della terapia: nel momento in cui prescriviamo, nel momento in cui il medico prescrive, (in una lezione ai vostri colleghi specialisti, si alza un ragazzetto e mi chiede: se poi sbaglia il medico noi cosa dobbiamo fare? Io risposi che non bisogna trasformare in una battaglia tra medico infermiere, perché poi uno si porta indietro l’altro.D: il codice deontologico?R: e lasciate perdere il codice deontologico, perché non guardiamo il codice penale figuriamoci il codice deontologico. Anche il medico può sbagliare, in quanto ci sono tanti medici cretini, ma non facciamo tutta un erba un fascio, quindi tutti possono sbagliare, quindi con molta cortesia si può dire al medico: “guardi dottore che lei qui ha sbagliato la posologia” e facendo cosi non si fa male a nessuno. Non mi posso mai dimenticare una volta mi occupavo di riconoscimenti di paternità e il riconoscimento di Dna, si facevano tutti i pannelli eritrocitari, leucocitari, HLA , una volta ad un paziente uscì A positivo, ed io scrissi B positivo, sai quando pensi una cosa e ne scrivi un’altra, io me lo ricordo in quanto ti senti di aver sbagliato quando hai quel sesto senso, in te stesso dicevo ripeti, ripeti, e mi accorsi di questo mero errore di trascrizione. Per dire una banalità! ma sono cose capitano, cioè uno che hai 30 anni di esperienza alle spalle invece di scrivere una posologia in una maniera la scrive in un'altra uno zero in più uno zero in meno, quindi chiedere cortesemente :”guardi che forse ha sbagliato”, si risolve qualcosa e non dicendo: “guarda cretino hai sbagliato” è diverso, perché forse si risente. Quindi usando una collaborazione invece potrebbe risultare utile ai fini del benessere del paziente, in quanto l’obiettivo è comune: la salute del paziente.L’errore è di chi si assume la responsabilità di scrivere in cartella, nonostante sia stato avvisato che magari quella terapia non è giusta, quindi il medico ribadisce in cartella, perchè chi fa la terapia e la diagnosi è il medico, quindi si assume lui la responsabilità, potrebbe anche prescrivere un farmaco che non indicato per un determinato pazienteD: ma se la somministrazione viene fatta dall’infermiere di chi è la responsabilità?R: Il medico si assume la sua responsabilità in cartella clinica che deve essere somministrata con quella posologia e in quella via di somministrazione, quindi lei come infermiere può chiedere che venga ad essere ribadita la prescrizione e che il medico confronti a sua richiesta delucidazioni venga ad essere vista, una volta che il medico l’ha ribadita, lei somministra.D: cosa può succedere? Cosa devo fare?

R: tecnicamente voi vi potete rifiutare ma, secondo voi quante volte può capitare? Una su un miliardo! Anche le dosi, che al di fuori di quelli utilizzate, di quelle dosi utilizzate in maniera eroica, lo si fa routinariamnete, quindi quella rara volta che capita un quid qualsiasi su di un farmaco a largo consumo, che deve essere un farmaco che anche lei infermiere conosce bene, in quanto se voi non lo conoscete, se non conoscete la maneggevolezza o l’indicazione specifica, voi vi state, voi non vi opponete. Quindi se un farmaco di largo consumo in cui il sanitario, il medico che prescrive la posologia, anzi più che la posologia voi potete obiettare sulla via di somministrazione perché anche l’antibiotico se io lo somministro a dosi maggiori, lo si può anche dare in casi eccezionali, in caso di patologia infettive molto grave dove c’è gia una forte resistenza precedente, dove il paziente lamenta gia da tempo febbre conclamata che non si riesce a vincere, il medico lo fa. Più che altro il dramma della contesa ci può essere per alcuni farmaci per la via di somministrazione, quando un farmaco intramuscolare viene prescritta la via endovenosa, quando sai che non è che non si può fare ma quella via di somministrazione è più pericolosa, perché se non c’è un indicazione specifica tu un farmaco intramuscolare per endovena non lo puoi fare, in quanto non è adatto, non è preparato alla via.Per esempio tempo fa, il Buscopan, la baralgina e quando lo si somministrava davano dei problemi anche solo a basse dosi. Ormai sono cambiate le preparazioni e alcuni di questi farmaci non esistono più. Ricordo che con questo farmaco si creavano problemi, quindi il contrapporsi diventa banale, in quanto non puoi contrapporre su qualcosa che non sai, ma ti puoi contrapporre e puoi chiedere chiarimenti su qualcosa che conosci. Quindi un dire su una via endovenosa o intramuscolare può essere un’indicazione specifica, diagnostica, per una situazione di maggiore emergenza dove sia disponibile l’azione del farmaco in maniera più rapida aumentando il rischio.Ma per esempio voi dovreste sapere che nel momento della trasfusione c’è bisogno di qualcuno presente! In un ambiente privato il medico ha bisogno di una attrezzatura adatta, invece in uno ospedale pubblico, in ambiente protetto, il medico di guardia mica può essere presente ad ogni trasfusione, quindi chiede all’infermiere che è presente di turno con lui, dopo un’accorta scelta, e chiede di presenziare a quella trasfusione, in maniera tale che se è di guardia ed è impegnato in un’altra cosa chiede all’infermiere. Per la scelta della persona esiste un altro tipo di colpa.Colpa in eligendo: nella scelta della persona, in quanto il medico sceglie una persona ritenendo più adatto rispetto ad un’altra, a controllare un’insorgere di una minima reazione alla trasfusione, in modo che chiama ed il medico può intervenire. Questa è la culpa in eligendo!Un altro esempio può essere il Narcan, che da problemi al medico e all’infermiere che viene utilizzato in caso di overdose, quindi se tu fa uscire completamente il paziente dal coma da oppiacei, da morfina, che scinde il monoacetilmorfina in morfina, succede che il soggetto tende ad andare via, in quanto si sente in astinenza, perché ha la morfina in circolo, ma non essendo morfina legata ai recettori, l’organismo non la riconosce come presente, però il Narcan ha una emivita minore rispetto alla morfina e quindi metabolizza e lascia liberi i recettori e quindi la morfina

nuovamente si legherà con i vari recettori. Quindi il soggetto potrebbe andare in coma con la dose che aveva precedentemente assunto. Sentendo questa sindrome da astinenza che sopravviene, non avendo riconosciuto la morfina in circolo tende ad assumere una nuova dose, quindi si aggiunge sostanza a sostanza quello precedente e quindi facilmente dopo alcune ore andrà di nuovo in coma, se non addirittura incontro a morte. Quando usci il Narcan anni fa, ci furono diverse morti per questo motivo.Somministrazione della terapia: si è tenuto separato il momento della prescrizione da quello della somministrazione in quanto anche i medici possono intervenire come l’infermiere e qualche altra figura professionale. Tranne che nel casalingo che non c’è una reale opportunità di controllo, in quanto capita di fare qualche intramuscolo, qualche volta qualche praticone si butta a fare qualche endovena e quello che succede, quindi come fai a controllare? Non è possibile! Per questo che nel caso della trasfusione esiste quella misura specifica esiste quella costrizione a presenziare. Quando parliamo di questi 3 momenti: diagnostico, prescrittivo e di somministrazione, ci riferiamo all’atto nella sua globalità nella sua genericità anche in ambito chirurgico, quindi anche nell’esecuzione, nella diagnosi, preparazione ed esecuzione dell’intervento stesso, o anche nell’ambito della rianimazione, il momento della diagnosi, della valutazione del rischio anestesiologico, nel momento della somministrazione dell’anestetico, quindi dell’esecuzione dell’anestesia e quindi del risveglio dell’anestesia. I problemi possono esserci invece, nell’ambito del lavoro nell’equipe, c’è qualche problema maggiore, in quanto per la legge penale, viene a rispondere del reato colei che lo ha commesso, non può rispondere un altro e ne tanto meno possono essere presi chi ha partecipato in maniera incondizionata, sempre che viene ad essere specificato il ruolo che ciascuno di esso ha avuto nell’ambito dell’esecuzione di questo lavoro che è stato eseguito con la collaborazione di più figure professionali. Quando noi parliamo di equipe non parliamo solo figure professionali mediche, ma parliamo di tutte le figure professionali sanitarie che hanno partecipato. Il caso più eclatante è l’intervento chirurgico, quindi dall’anestesista al chirurgo, ma anche di tutte le figure infermieristiche che hanno partecipato all’intervento chirurgico. Quando succede il problema legato alla dimenticanza della garza o il ferro nell’addome, mica è solo responsabilità del chirurgo, è anche responsabile colui che glielo porge, che dovrebbe contare quello che da e quello che prende. Quindi nell’esecuzione di un intervento chirurgico viene ad essere eseguito secondo certe modalità per cui ciascuno ha i suoi compiti, compiti di contare i ferri o le garze.D: Gli aghiR: Il caso dell’ago è più fortunato rispetto alla garza, in quanto con un semplice Rx puoi rintracciarlo essendo radiopaco, anche perché in ambito operatorio non è tutto l’organismo, quindi più o meno riesci a trovarlo, tranne che non scende, ma prima o poi si ancora da qualche parte. Invece le garze le troviamo dappertutto, ma per fortuna il danno biologico è molto limitato, infatti il risarcimento è molto basso. Perché le conseguenze sono poche, tranne che un piccolo intervento dopo, un piccolo

fastidio, quel minimo di trauma, ma grandi danni non li arreca soprattutto se riesci ad accorgertene in tempi brevi.È diverso il confrontarsi con una situazione del genere con un intervento d’una certa complessità, rispetto ad una di garza. La garza è un errore inconfutabile e non deve accadere. La complicanza che può accadere anche in un intervento di una certa complessità; ultimamente in aula giudiziaria, un collega ha affermato che ha la stessa complessità un intervento di appendicectomia rispetto ad un ernia del disco, laminectomia, dove non è assolutamente vero, in quanto in quest’ultimo caso anche un piccolo errore comportano grossi deficit che ti porti dietro tutta la vita.D: vede professore c’è stata una volta che nella sala operatoria dove lavoro io si sono dimenticate delle garze all’interno, volevo sapere di chi era la colpa, come veniva suddivisa la responsabilità nell’equipe operatoria?R: Normalmente viene data al chirurgo e poi a chi passa le garze, non importa la divisione percentuale tra le parti. Comunque la responsabilità esiste e successivamente dipende anche dal tipo d’intervento, dal tavolo operatorio, non sempre è uguale, per questo si dice maccheronicamente bisogna contare, ma non è molto semplice non è cosi riduttivo, perché dopo 3-4-5 ore d’intervento, la testa non c’è più. I medici non si alternano perché è gia difficile trovarne uno buono, figuriamoci se se ne va, ma gli infermieri possono alternarsi, se non lo fanno è una questione di convenienza, non ci possiamo lamentare di certi ambiti se li abbiamo accettati.D: ho sentito che denuncia di intervento in cui sono state dimenticate garze in addome, ma quantificandolo? Come è la colpa penale o civile? R: Il risarcimento, quando noi parliamo di danno biologico e di risarcimento, la norma penale ti combina una pena, nel momento in cui sei riconosciuto colpevole. Tenete conto però, che quando noi parliamo di colpa e viene ad essere valutato, un errore dovuto ad un comportamento sbagliato o ad una inosservanza di legge, la quale è colpita a prescindere, invece quando si parla di comportamento dovuto a negligenza, imperizia, imprudenza bisogna capire se dall’errore si è scatenato il danno, perchè se non c’è danno non esiste la possibilità di una colpa. Gia dare un antibiotico in una situazione virale, quello è gia un errore di fatto, ma questo non comporterà danno o anche se ci fosse un minimo di danno non è palpabile, non è valutabile, calcolabile, non viene ad essere addebitato quindi l’errore deve essere produttivo di un danno alla salute di un soggetto.D: quindi a questa conclusione come si giunge, cioè il danno viene quantificato? Cioè il paziente denuncia?R: Il paziente denuncia, poi si valuta in base al fatto che ha avuto altri giorni di degenza, a patito delle pene, ha avuto un ulteriore cicatrice.Quindi viene quantificato, viene valutato in rapporto al danno biologico standard. Però è minima come quantificazione, a meno che non riaprendo la ferita dalla cicatrice non si forma un cheloide, non si forma un laparocele o altri problemi.D: E il danno psicologico?

R: Il danno psicologico viene attribuito per una grossa paura, ma per una garza che paura può avere? Tutti vogliono azzoppare, ma esiste un limite affettivo a tutti gli eventi. È diverso nel caso di errata diagnosi di neoplasia, in quanto il soggetto magari sa che gli restano 4-5 mesi di vita e poi scopre che non è lui che è malato, là il danno psicologico esiste anzi esiste uno stato ansioso-depressivo reattivo è diverso da una garzetta dimenticata, la paura. Quindi nel lavoro di equipe bisogna assolutamente individuare, specificamente dove possibile quale è la persona o quale figura ha sbagliato o quale è il concorso di più figure professionali hanno generato l’errore e quindi ha provocato il danno.Prima abbiamo parlato di colpa in eligendo, ma esistono anche altri tipi di colpe:Culpa in vigilando: cioè la colpa nel sorvegliare l’operato di coloro che sono sottoposti. Avremo questa colpa in vigilando che viene ad essere ascritta direttamente in prima persona al primario, anche se non esiste più questa figura, insomma la figura apicale, ma esiste anche la figura della caposala che gestisce il lavoro degli infermieri, ed anche quest’ultima può avere una culpa in vigilando nel momento in cui non regola bene il lavoro delle persone. Diciamo sottoposte ad ella, non nel senso di mansionario, subordinate ad essa (infermieri , OSS).La culpa in vigilando non è tipica ed esclusiva di queste figure, ma competerà a quelle figure che le sostituiscono il primario o la caposala o chi per essa, nel momento che non ci sono per un motivo, motivo che può essere lecito o illecito, c’è sempre chi sostituisce il primario, perché anche se il primario non c’è perché andato a donne comunque volente o nolente qualcuno lo sostituirà.D: Ma se succede qualcosa in reparto la responsabilità è del primario anche se quest’ultimo non c’è, non è presente?R: Certo, in quanto il primario è responsabile anche della presenza degli infermieri, infatti se lei è marcato ed è andato a fare la spesa, il primario è oggettivamente responsabile della sua persona, oltre ad esserlo lei stessa soggettivamente responsabile. Ad esempio nella cartella clinica, troverete scritto che il responsabile è il primario, ma non significa che il primario sta dietro al medico che scrive o 24 su 24, ma in senso generale, come organizzazione come indirizzo, come sollecitare i medici dovrebbe essere il primario, anche se non si è mai visto, comunque in senso generale lo è. Se il primario non c’è, è in ferie, ci sarà chi lo sostituisce o la persona più anziana che avrà la stessa funzione della persona apicale. Quindi le stesse funzioni, le stesse responsabilità, quindi le stesse colpe. Così allo stesso modo la caposala, qualcuno, in sua assenza dovrà gestire l’organizzazione interna del personale infermieristico. Anche qui ci sono più litigi in quanto non ci si mette d’accordo, infatti è meglio strutturato il personale medico che quello infermieristico. D: e se non c’è una persona ufficiale che sostituisce?R: Dovrebbe essere individuata la persona con più anzianità di servizio.D: E se non è legalmente riconosciuto un responsabile che lo sostituisce? Come si individua?

R: Sicuramente se è presente una persona con un titolo maggiore prendi uno di voi con la laurea specialistica sicuramente non viene più presa in considerazione l’anzianità di servizio.Questa colpa professionale, chiamiamola così, è il pane di tutti, ormai è colpa di tutti, anche la privacy, che vi colpisce anche voi, l’inosservanza della privacy diventa continuamente colpa, perché tutti i danni morali ed eventualmente materiali, che il soggetto, il paziente ha patito da una divulgazione dei dati personali,dati sensibili e dei dati genetici.Questa colpa abbraccia un poco tutti gli argomenti.Quando il paziente viene chiesto a chi vuoi riferire notizie in relazione alla tua salute poi si divulgano informazioni a chi non e` stato segnalato, tu commetti un illecito, violi la privacy. Se il paziente ne subisce un danno, allora viene ad essere una colpa e quindi vedete come la colpa non viene ad essere soltanto nell’esecuzione materiale di un compito specifico nella mansione dell`attivita` professionale che ciascuno ha a seconda del settore che occupa del lavoro che svolge, ma abbraccia tutta una serie di altri problemi, cioè nell’ambito di comportamenti, cioè tu devi sapere cosa fai, no come succedeva una volta, come va và, lasciare la cartella clinica fuori l’infermeria alla vista di tutti, ma almeno bisogna tenere la custodia che copre i dati personali. Anche perchè se noi qui stiamo attenti alle colpe, in reparto poi esiste la massima strafottenza. La privacy non incolpa solo il riferire sullo stato di malattia, ma ti incolpa anche sul riferire sullo stato di salute, se tu dici ad un parente che il paziente sta bene, tu hai violato un quid, la privacy.Adesso è finito l’ospedale come novella 2000, adesso c’è questa autodeterminazione del paziente ed è il paziente che decide a chi riferire il suo stato di salute, bisogna stare attenti perchè va oltre ai parente, ecc. Mentre prima diventava trasmissione di segreto professionale se io lo dicevo agli infermieri e ai medici ai colleghi, ovviamente degli altri reparti, ma quando il reparto logicamente devi riferire per forza. Oggi invece deve essere congruo al fatto che io lo riferisca all’ortopedico o allo specialista in genere, se l’ortopedico non centra con quello che patisce il paziente, io ho rivelato il segreto professionale, passiamo dalla privacy alla rilevazione del segreto professionale, perchè ci sia necessità, che ci sia bisogno che il mio collega sappia dello stato di salute del paziente, se non ha motivo di saperlo, perché lo si deve riferire? Proprio perchè ormai esiste questa pletora infinita di medici, con più qualifiche, che dovrebbero venire a conoscenza, si pone un limite a che si tratti della singola persona, che vengono conosciuti da tutte le altre, quindi c’è bisogno che ci sia una motivazione oggettiva a che, il personale sanitario in senso lato medici o infermiere sappiano le condizioni del nostro paziente. Vedere come diventa più difficile, come si deve articolare in maniera diversa, come bisogna porsi in maniera diversa voi nei confronti dei paziente. Quello che era stato ormai acclarato o presunto fino ad ora nel rapporto tra i medici e gli infermieri nei confronti del paziente, viene ad essere visto con queste nuove norme.D: nel caso in cui viene violata la privacy del paziente e pero` non viene creato danno comunque si ha colpa?

R: Lei non può sapere di non aver recato danno. Essendo un bene a disposizione del paziente la conoscenza dei dati del suo stato di salute o anche di malattia eventualmente, lei non sa che cosa comporterebbe della conoscenza di questi dati da parte di altre persona, in cui lei lo ha riferito,lei non sa del rapporto tra il paziente e quella persona.Per esempio in un laboratorio analisi, una ragazza che viene a fare la BHCG, viene a ritirarlo la madre con il padre, cosa succede? Lo può avere? No! Perchè è personale, poi con la BHCG, due sono le motivazioni o pensa di aver un tumore o è incinta, quindi presuppone dei suoi comportamenti personali indispensabili per terzi, in quanto la sessualità è una cosa personalissima e viene ad essere conosciuta da persone che sono legate alla ragazza è meglio se andasse a rivelarlo ad uno sconosciuto piuttosto che ad un familiare.Quindi diventa una limitazione nella liberta della persona. La struttura ha l’obbligo di consegnare il referto in busta chiusa e con la presentazione di una delega, se tu mi presenti la delega sottoscritta in cui uno deleghi terzi, io te la consegno in busta chiusa sigillata e poi se fuori la aprono sono problemi tuoi. Allo stesso modo bisogna fare in ospedale per tutto ciò che sono le varie competenze, allora è più facile se la momento dell’ingresso della persona ottemperi nel caso della privacy, tu chiedi alla persona a chi vuole che vengano ad essere riferite le notizie riguardanti il suo stato di salute?Allora quello ti può dire 1-2-3-4-5 persone o ti può dire anche nessuna, sottoscrive ed io mi regolo di conseguenza. Mentre prima molto bonariamente, posso dire bonariamente, ma tu che ne sai che rapporto ha il paziente con quella persona?D:nel caso di un giro visita come ci si pone nel momento della formulazione di una eventuale diagnosi o raccolte eventuali informazioni, con la presenza degli altri pazienti?R: Per questi casi non ci sono vere e proprie regole, sono più norme comportamentali. Il problema fondamentale qual’è? Che nei limiti del possibile quando si tratta della sfera sessualità? La sessualità soprattutto che è la cosa più descritta, infatti la legge sulla privacy distingue i dati relativi alla salute e quelli relativi alla sessualità, allora c’è bisogno di una maggiore discrezione, ma soprattutto discrezione non relativa ai medici, agli specializzandi agli infermieri, ma soprattutto nei confronti degli altri pazienti , è questo il discorso fondamentale. Gli specdializzandi se non ci sono non imparano, anche se per cortesia dovrebbe essere detto al momento del ricovero, tipo come nel caso del Policlinico che una funzione prevalentemente didattica.Ma poi siamo obiettivi, se un paziente è ricoverato in urologia, un maschietto il 90% i suoi problemi sono ben catalogati. Nel caso in cui il paziente è ricoverato in oncologia, certamente non va curarsi l’anemia.D: il discorso della privacy nella stanza di degenza?R: Se il paziente può camminare con i suoi piedi allora il discorso più specifico, più privato viene descritto in un ambiente più riservato, protetto, ma nel caso di un paziente allettato per un motivo qualsiasi, si deve creare una privacy.D: nel caso della barella quando viene formulata una diagnosi come si fa?

R: Lei non può chiedere alla medicina legale di risolvere i problemi politici, non è etico ma ci sono delle radici politiche istituzionali che non possiamo risolvere. Comunque io ho visto casi al Cardarelli, che quando vanno là nel corridoio non è che si mettono a fare un discorso pontificato, rapidamente vedono cosa devono fare, fanno una terapia, ma non e` che si mettono a pontificare lì, anche se c’è il cretino di turno che lo fa, pero` normalmente esisto una riservatezza oggettiva. È normalmente che sei vado a trovare una persona ricoverata in oncologia e vedo un’altra che conosco e` evidente che faccio 2+2 fa 4, al Pascale non trovo una frattura di femore, quindi presuppongo che quella persona ha un tumore, quindi non è la questione “me lo hanno detto!”D: Per quanto riguarda nome e cognome della persona, per esempio io lavoro in un Pronto Soccorso e tutti vengono a chiedermi dove è stata ricoverata quella persona? R:Generalmente per la privacy lei non dovrebbe dirlo, anche perchè manca un servizio di accettazione, in quanto per quale motivo dovrebbero chiederlo a lei che lavora in PS, questo via vai di gente che si vede nei vostri ospedali è una cosa che vogliamo noi, perchè ci fa comodo. Comunque il discorso è diverso, in quanto lei lo fa per un senso di umanità per un buon senso, in maniera che lei da una informazione che potrebbe essere utile, altrimenti lei potrebbe preoccupare maggiormente i parenti, lei non sa chi può essere quel parente, se un fratello o un figlio non sa se è il padre la madre o anche semplicemente una zia di quinto grado o semplicemente un’amica. Ma lui che ne sa? In reparto è diverso, perchè a lei non chiedo cosa ha o dove è, in reparto invece bisogna stare attenti nel riferire le notizie in rapporto alle persone e un paziente vuole riferire. È un problema organizzativo ad esempio al Monaldi esiste quello con il computer, nell’accettazione centrale, da i vari smistamenti che sono avvenute. Dovrebbe essere cosi un po’ dappertutto.

D: = domanda degli allieviR: = risposta del professore