La complessità della terapia della fibromialgia

Dr. Marco Cazzola

U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale

Azienda Ospedaliera “Ospedale di Circolo” di Busto Arsizio – Presidio Ospedaliero di Saronno

(VA)

Despite progress in pain management, chronic pain remains a major problem in

most countries.

Ther Clin Risk Manag. 2007 October; 3(5): 819–829

I medici ciechi e l‘elefante

Il neurologo (emicrania e cefalea muscolotensiva), il gastroenterologo

(sindrome del colon irritabile), odontoiatra (sindrome da disfunzione

temporo-mandibolare), il cardiologo (toracalgia atipica, costocondrite), il

reumatologo (sindrome fibromialgica) e il ginecologo (dismenorrea

primaria).

Patient’s Frustration

“I hope you’re not going to be like the twenty incompetent doctors who couldn’t find anything wrong with me.”

Doctor’s Frustration

“The results of

your test were

negative. Get

lost!”

Caratteristiche cliniche della FM

• Alterazioni del sonno

• Ansia

• Depressione

• Sindrome da colon irritabile

• Cistite interstiziale

• Cefalea tensiva

• Emicrania

• Sensibilità multipla a sostanze

chimiche

• Sindrome delle gambe senza riposo

• Ipotensione neuro-mediata

• Vertigini

•Dolore

•Rigidità

•Astenia

Obiettivi dell’approccio terapeutico alla fibromialgia

• Incrementare l’analgesia centrale e periferica

• Migliorare i disturbi del sonno

• Ridurre i disturbi del tono dell’umore

• Ridurre la contrattura muscolare

• Attenuare la stanchezza

• Migliorare lo stato funzionale generale

Strategie terapeutiche

1.Farmacologiche

2.Non farmacologiche

3.Combinate

Treatments for FM: Pharmacological

Antidepressants

MAO Inhibitors

Moclobemide

Pirlindole

Tricyclics

Amitriptyline

Cyclobenzaprine

Clomipramine

Dothiepim

Doxepin

Tetracyclic

Maprotiline

Mirtazapine

SSRIs

Citalopram

Fluoxetine

Sertaline

Paroxetine

SNRIs

Duloxetine

Milnacipran

Venlafaxine

Opioids

Morphine

Tramadol + APAP

Sedative/Hypnotics

Sodium Oxybate

Zolpiclone

Zolpidem

Anticonvulsants

Pregbalin

Pramipexole

Ropinirole

5-HT3 Antagonists

Ondanseron

Tropisetron

NMDA Antagonists

Dextromethorphan

Ketamine

Supplements

SAM-e Ginko Biloba

NSAIDS

Ibuprophen

Naproxen

Muscle relaxants

Cyclobenzaprine

Tizanidine

Carisoprodol +

Parcetamol + Caf

Other

Prednisone

Topical Capsaicin

Malic Acid +

Magnesium Hydrox

Antidiencephalon

Immune Serum

Mexillitine

Myanserine

Chlormezanone

Delta-9-THC

Alprazolam

Bomazepam

Coenzyme Q10

Growth Hormone

Guanethidine

Interferon alpha

5-Hydroxytrptophan

Moclobemide

Lignocaine

Pindolol

Tenoxicam

Tiaprofenic acid

Melatonin

Staph. Toxoid

Tropisetron

Rhus toxicodendron

Gamma-

Hydroxybuturate

Staph toxoid

Calcitonin

N = 57

I principali farmaci utilizzati nel trattamento della fibromialgia

Farmaco Classificazione Dosaggio iniziale (mg)

Dosaggio di mantenimento (mg)

Approvato FDA per la FM

Amitriptilina antidepressivo 5-10 30-60 no

Ciclobenzaprina miorilassante 10 40-50 no

Pregabalin anticonvulsivante 25-75 150-600 si

Gabapentina anticonvulsivante 100-300 900-2400 no

Duloxetina antidepressivo 30 60-120 si

Milnacipran antidepressivo 12.5 50-100 si

Tramadolo oppiaceo debole 25-50 150 no

Paracetamolo analgesico 500-1000 3000 no

Tizanidina miorilassante 4 8-36 no

Alprazolam ansiolitici 0.25-0.5 0-5-2.0 no

Zolpidem Ipnotico non benzodiazepinico

2,5-5 5-10 no

Venlafaxina antidepressivo 37.5 75-150 no

Paroxetina antidepressivo 10 20-40 no

Fluoxetina antidepressivo 10 20 no

Mirtazipina antidepressivo 15 15-30 no

In tutti gli studi su singole molecole il grado di

miglioramento di alcuni sintomi è limitato al 25-

35% rispetto al basale in una percentuale

limitata di pazienti

TERAPIE COMPLEMENTARI

La medicina della narrazione è uno strumento

che permette di percepire ed interpretare

disagi soggettivi, nonché pianificare interventi

partendo dal vissuto “narrato” dal paziente.

Chardon R. Jama 2001;286:1897-902

Educazione del paziente all’uso dello strumento

“immagine” ed alla frammentazione del tronco

mediante strategie adattive non dolorose che

garantirebbero la possibilità di assumere posizioni

antigravitarie

Introduzione di esercizi gradualmente più elaborati

tramite operazioni di contatto e di riconoscimento; il

compito conoscitivo è stato gradualmente inserito in

situazioni più complesse cercando di evocare

immagini motorie utilizzabili in azioni fisiologiche e di

attività funzionali della vita quotidiana

Aromaterapia

Arte terapia

Biodanza

Cristalloterapia

Cromoterapia

Fiori di Bach

Fitoterapia

Iridologia

Medicina ayurvedica

Le terapie complementari Medicina Olistica

Meditazione

Musicoterapia

Omeopatia

Pet therapy

Pranoterapia

Riflessologia

Terapia antifumo

Terapia del digiuno

Terapia del respiro

Il ruolo delle emozioni positive e negative nella modulazione della risposta al dolore

Dolore

Modificata da Neugebauer V et al. Neuroscientist. 2004;10:221-234.

Amigdala

Emozioni negative (stress cronico)

+ – Emozioni positive

(musica, profumi, etc.)

Aumenta l’attività dell’amigdala

Inibisce l’attività dell’amigdala

Sistema limbico

Corteccia anteriore del cingolo

Frida Khalo- The little dear (1946)

Frida Kahlo – The broken column (1946)

Frida Kahlo (1907-1954).

“Il vero problema della fibromialgia è che

non esiste un trattamento efficace”

President of the American

Fibromyalgia Syndrome

Association

Kristin Thorson

J. Rheumatol. 1998; 25: 1023

………….mentre non sembra esservi

un singolo trattamento nettamente

migliore di un altro, un approccio

multidisciplinare, che combini terapie

farmacologiche e non farmacologiche

in un programma personalizzato sulle

necessità del paziente, rappresenta la

strategia terapeutica migliore.

R. Casale, M. Cazzola, G. Arioli, R.H. Gracely, F. Ceccherelli, F. Atzeni, S. Stisi, G. Cassisi, L. Altomonte, A. Alciati, G. Leardini, R. Gorla, A. Marsico, R. Torta, M.A. Giamberardino, D. Buskila, M. Spath, F. Marinangeli, L. Bazzichi, M. Di Franco, G. Biasi, F. Salaffi, R. Carignola, P. Sarzi Puttini (Italian Fibromyalgia Network)

Non pharmacological treatments in fibromyalgia. Reumatismo, 2008; 60: Supplemento 1: 59-69

APPROCCIO TERAPEUTICO

ALLA FM - VALUTAZIONE DEI

SINTOMI

Scale analogiche visive del

Fibromyalgia Impact

Questionnaire

Approccio multidisciplinare

Educazione del paziente

Self-management

farmaci riabilitazione

Approccio psicologico

L’APPROCCIO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE FIBROMIALGICO

1. Identificare e valutare:

•Sintomi prevalenti che in QUEL

paziente peggiorano la QdV

•Comorbilità

•“Stressors”

•Forma fisica

Eventuali consulti

specialistici di branca

(psichiatra, endocrinologo

ecc)

Definire la priorità degli obiettivi da

raggiungere

Identificare gli operatori da

coinvolgere

•Assistente sociale

•Fisioterapista

•Psicologo

•………Il TEAM

L’APPROCCIO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE FIBROMIALGICO

2. Definire la terapia farmacologica in base alla risposta individuale:

1. SNRIs o Antiepilettici

2. SNRIs + Antiepilettici

3. SSRIs o TCA

4. SSRIs + Antiepilettici o SSRIs + TCA

SNRIs: inibitori re-uptake serotonina e noradrenalina

SSRIs: inibitori del re-uptake della serotonina

TCA: antidepressivi triciclici

Trattamento

farmacologico

di eventuali

comorbilità

e/o sintomi

associati

L’APPROCCIO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE FIBROMIALGICO

3. Definire il trattamento non farmacologico in base alla valutazione

individuale:

1. Educazione

2. Attività fisica aerobica

3. Terapia cognitivo-comportamentale

4. Terapia complementare

Trattamento

non

farmacologico

di eventuali

comorbilità

NB: I risultati migliori si ottengono con un approccio multimodale e multidisciplinare

Il team (orchestra o one man band?)

Il lavoro di gruppo funziona