La comunicazione ètempo di cura…Maria Cristina Morelli

Legge 219/2017Norme in materia di consenso informato

e di disposizioni anticipate di trattamento

Consenso informato

Una persona ha diritto di vivere tutte le fasi della propria esistenza senza subire trattamenti sanitari contrari alla propria volontà• Autonomia personale• Presidio della libertà e della propria dimensione corporea da

ogni tipo di prevaricazione non voluta Relazione fra medico e paziente

• Qualsiasi intervento può essere praticato soltanto in virtù di una autorizzazione

• consenso informato non è strumento in virtù del quale la collettività si libera di un carico considerato troppo gravoso o comunque razionalizza e ottimizza, secondo i propri interessi, l’allocazione delle risorse economiche, strutturali e umane

Comunicazione o informazione ?

• Comunicazione

– messaggio bidirezionale

• Informazione

– trasmissione di una notizia a carattereundirezionale

– Il malato esprime i propri valori, obiettivi e preferenze, mentre il sanitario offre le informazioni cliniche e le realistiche possibilità alternative di trattamento e cura.

– Comunicazione biografica da parte del malato e biologica da parte del sanitario che consente la realizzazione di un modello di medicina centrato non più sul paternalismo medico ma sulle scelte condivise

ComunicazionePersone, non soggetti giuridici. Creature di carne,sangue e ossa, non individui tratti fuori dal lorocontesto storico-culturale e che non esistono in nessunluogoH Arendt 1948

Paternalismo medico

• Concezione etica che prescrive di agire, o di omettere di agire, per il bene di una persona senza che sia necessario chiedere il suo assenso

• Da questa prospettiva, il medico è impegnato a ripristinare una oggettiva condizione di salute (indipendente dalle preferenze del paziente) e la relazione è fortemente asimmetrica

• I principi etici che sono alla base del paternalismo sono il principio di beneficenza – che prescrive l’obbligo di agire per il bene del paziente – ed il principio di non maleficenza – che esprime l’obbligo di non arrecare danno al paziente.

Paternalismo medico

• (…) fa tutto questo con calma e competenza, nascondendo il più delle cose al paziente mentre ti occupi di lui.

• Dà gli ordini necessari con voce lieta e serena, distogliendo la sua attenzione da ciò che gli viene fatto.

• Qualche volta dovrai rimproverarlo in modo aspro e risentito, altre volte dovrai confortarlo con sollecitudine e attenzione, senza nulla rivelargli della sua condizione presente e futura

Ippocrate

• Non giova affatto a chi cura difendersi dall’influsso del paziente, avvolgendosi in una nube di autorità paternalistico-professionale

• Esistono nel rapporto fra terapeuta e paziente fattori irrazionali che operano una reciproca “trasformazione”

Jung 1929

• Numerosi studi hanno dimostrato che la maggior parte dei pazienti desidera essere informata riguardo alle proprie condizioni di salute (natura e diagnosi della malattia) e le aspettative di vita(prognosi, trattamenti e loro effetti collaterali)

Leydon GM BMJ 2000; 320: 909-13

• Una percentuale minore, intorno al 20%, non vuole essere informata.

Stewart DE Gynecol Oncol 2000

• Fa parte dei compiti professionali del medico. Comitato nazionale di Bioetica:

Informazione e consenso all’atto medico-1992 (punto 5)

• E’ un diritto della persona, sancito dal punto di vista legislativo. Si tratta di un diritto della persona in quanto cittadino

Comunicazione professionale

Comunicazione professionale

• Soggetta a regole ben precise. • Non è riservata sono alle persone con le quali ci sentiamo più in sintonia e

dei quali condividiamo valori e preferenze.• È uno scambio che il professionista della cura riserva sia alle persone malate

che gli sono emotivamente e spiritualmente vicine come a quelle che si situano agili antipodi delle sue preferenze personali

• Il curante deve possedere sufficienti doti di psicologia, tali da consentirgli di comprendere la personalità del paziente e la sua situazione ambientale, per regolare su tali basi il proprio comportamento nel fornire le informazioni, [..] le quali dovranno essere veritiere e complete, ma limitate a quegli elementi che cultura e condizione psicologica del paziente sono in grado di recepire ed accettare»

Comitato nazionale di Bioetica:Informazione e consenso all’atto medico-1992 (punto 5).

Processo di comunicazione SPIKES Proposto da Buckman 1992

La relazione terapeutica.

• Obiettivo è costruire una «relazioneterapeutica» che, «pur essendo asimmetrica,si mantenga umana, personale ed empatica,nonostante l’eccessivo tecnicismo dellamedicina e la“spersonalizzazione” dei rapportiche questo può comportare»

– La solidarietà nel rapporto terapeutico, Giappichelli : Torino, 2018, p. 34 segg. e 41seg.

Therapeutic

effects

Negative

effects

• Words• Touch• Smell• Sight

Benedetti (2008) Ann Rev Pharmacol Toxicol 48: 33-60

Il processo comunicativo si esaurisce con la diagnosi?

il diritto al rifiuto di cure non si deve tradurre in «abbandono terapeutico» da parte del medico

Comma 5 dell’art. 1

Qualora il paziente esprima la rinuncia o il rifiuto di trattamenti sanitari necessari alla propria sopravvivenza, il medico prospetta al paziente e, se questi acconsente, ai suoi familiari, le conseguenze di tale decisione e le possibili alternative e promuove ogni azione di sostegno al paziente medesimo, anche avvalendosi dei servizi di assistenza psicologica

• Comma 2 • Contribuiscono alla relazione di cura, in base alle rispettive competenze, gli esercenti

una professione sanitaria che compongono l’equipe sanitaria. In tale relazione sono coinvolti, se il paziente lo desidera, anche i suoi familiari o la parte dell’unione civile o il convivente ovvero una persona di fiducia del paziente medesimo.

oggi-giorno, qualsiasi attività di cura minimamente significativa necessita di un coordinato lavoro multi-professionale e, quasi sempre, multi-disciplinare.

Il medico non è un “one man show”

Tempo

• Le persone con una malattia acuta e guaribile percentualmentesempre meno rappresentate

• Aumentano sempre più le persone fragili affette da patologiecronico-degenerative, che abbisognano di una presa in caricolunga, complessa e prolungata nel tempo lungo.

• L’autonomia del paziente deve essere promossa e costruitaall’interno di relazioni efficaci che le aiutino ad immaginare, adelaborare e quindi a sostenere il loro proprio progetto di vitabuona – nonostante i limiti biologici che la malattia (ma talvoltaanche solo l’età) comportano

•

– In caso di malattie importanti e di procedimenti terapeutici e diagnostici prolungati, il rapporto curante-paziente non può essere limitato ad un unico, fugace incontro

– Il curante deve possedere sufficienti doti di psicologia tali da consentirgli di comprendere la personalità del paziente e la sua situazione ambientale

Comitato Nazionale per la Bioetica

Informazione e consenso all’atto medico-1992

Tempo

• La mancanza di tempo è il mantra incessante che i professionisti sanitari, oppongono nel momento in cui, nella relazione tra chi cura e chi è curato, viene proposto un approccio narrativo

• Per una prima visita, ai medici vengono concessi dai venti ai trenta minuti per prendersi cura del paziente.

• Nella pratica, le visite possono durare fino a quindici minuti.

• 18 secondi è il tempo, stimato da uno studio europeo, che intercorre tra l’inizio del racconto del malato e il primo intervento del medico.

Tempo

ART. 1 COMMA 10

«LA FORMAZIONE INIZIALE E CONTINUA DEI MEDICI E DEGLI ALTRI

ESERCENTI LE PROFESSIONI SANITARIECOMPRENDE LA FORMAZIONE IN

MATERIA DI RELAZIONE E DI COMUNICAZIONE CON IL PAZIENTE, DI

TERAPIA DEL DOLORE E DI CURE PALLIATIVE»

Legge del 22 dicembre 2017, n. 219

QUALI MODALITÀ PERCHÉ LA COMUNICAZIONE

SIA DAVVERO TEMPO DI CURA?

La formazione del personale sanitario (articolo 1, commi 9 e 10)

• la formazione deve riguardare anzitutto la relazione e la comunicazione

• una persona, per poter scegliere, non ha bisogno solo di informazioni, cioè di dati e di numeri

• servono soprattutto capacità di relazione e comunicazione, per aiutare la persona (tanto più quanto più è fragile e vulnerabile) ad essere veramente protagonista del suo percorso di malattia e della sua vita

La comunicazioneÈ inibita da:

• Gergo medico• Domande che contengono già risposta• Domande complesse• Premature rassicurazioni e minimizzazioni

E’ favorita da:• Domande aperte• Silenzio• Rispecchiamento• Empatia• Facilitazione• Formulazione di ipotesi

“Non sapevo bene cosa dirgli.

Mi sentivo molto maldestro.

Non sapevo bene come toccarlo, come raggiungerlo.

Il paese delle lacrime è così misterioso.”

Antoine de Saint-Exupéry, Il Piccolo Principe