La consulenzadiabetologica e i

percorsiospedale - territorio

Elisa ForteSC Diabetologia ed endocrinologia

ASL Latina

Il paziente con diabete pu accedere in urgenza al ProntoSoccorso per problemi acuti connessi alla malattia ipoglicemia o iperglicemia iperosmolarit o chetoacidosi iperglicemia di nuovo riscontro (neodiagnosi)Il percorso di cura deve prevedere un protocollo di gestionedelle urgenze che preveda a seconda dei casi: liniziale presa in carico della persona con nuova diagnosi leducazione allutilizzo di insulina e allautocontrollo dipazienti in cui necessaria una modifica terapeutica la gestione del paziente critico con iperglicemia medianteprotocolli di trattamento insulinico intensivo

Il Piano per la malattia diabeticaRegione Lazio 2016 - 2018

Accesso dei pazienti con diabete in Pronto Soccorso

Pronto Soccorso Gestione del paziente critico con iperglicemia tramite protocolli di

trattamento insulinico intensivo la continuit assistenziale e la presa in carico del paziente da parte del

team diabetologico Educazione e addestramento alluso dellinsulina

Dimissione protetta o presa in carico predimissione La presa in carico predimissione da parte del team diabetologico Leducazione terapeutica da parte del personale infermieristico della

diabetologia

La consulenzadiabetologica

Garantire la dimissione in sicurezza

Implementare strategie per

Preparation for transition to the outpatient setting should begin at the time of hospital admissionMultidisciplinary team

Bedside nurseClinical pharmacistRegistered dietitianCase manager

Clear communication with outpatient providers is critical for ensuring safe and successful transition to outpatient management

Transition to outpatient care

In patients with diabetes, the readmission rate is between 14% and 20% Risk factors for readmission include lower socioeconomic status certain racial/ethnic minority groups Comorbidities urgent admission

Evitare I ricoveri inappropriati e preveniregli accessi ripetuti

La consulenza diabetologica

Un piano di dimissione strutturato riduce i tassi di riammissione in ospedale oltre ad aumentare la soddisfazione del pazienteShepperd S, Lannin NA, 2016

Relationship Between Inpatient and Outpatient Diabetes Management

Inpatient

Compliance with glycemic goals depends on physicians, nursing, and hospital staff

Outpatient

Compliance with glycemic goals depends on the patient

Lessons learned in the hospital can impact patient self-care behavior at home

Care received in the outpatient setting can affect need for hospitalization

6

AACE Inpatient Glycemic Control Resource GroupTransition to outpatient care

TRANSITION FROM THE ACUTE CARE SETTINGis a risky time for all patients home (with or without visiting nurse services) assisted living rehabilitation skilled nursing facilities

A structured discharge plan tailored to each patientReduce length of hospital stay readmission rates increase patient satisfaction

Obiettivo

Attivare precocemente la presa in carico post-dimissioniControllo diabetologico a breve termine per:

Pz. neo-diagnosticato Pz. neo-insulinizzato Pz. con compenso inadeguatopre-dimissione

Kit per la sopravvivenza Educazione terapeutica Prescrizione dietetica Prescrizione presidi Esenzione ticket

AMD-ANMCO-ANMDO-SIC-SIMEU-FIMEUC: I percorsi assistenziali ospedale-territorio. 2014

Dimissione programmata

Piano per la dimissione personalizzato

Grado ed eziologia dellaiperglicemia Iperglicemia

transitoria Iperglicemia in

paziente con diagnosigi nota di diabete

Diabeteneodiagnosticato

Fattori causali della ipoglicemia Insulina Ipoglicemizzanti orali

Domande alle quali rispondere prima della dimissione

Il paziente necessit di un piano di educazioneallautocontrollo e terapia del diabete

Il paziente pu prepararsi i pasti Il paziente in grado di effettuare lautocontrollo glicemico Il paziente in grado di assumere i farmaci o linsulina

correttamente C qualche familiare in grado di supportare il paziente E necessaria unassistenza domiciliare per facilitare la

gestione domiciliare

capacit cognitive livello culturale acuit visiva abilit manuali contesto socioeconomico contesto familiare

Piano per la dimissionepersonalizzato

Identify the health care provider who will provide diabetes care Level of understanding related to the diabetes diagnosis, self-

monitoring of blood glucose, home blood glucose goals, when to call the provider

Definition, recognition, treatment, prevention of hyper and hypoglycemia

Information on consistent nutrition habits When and how to take blood glucoselowering medications Sick-day management Proper use and disposal of needles and syringes

Check list

It is important that patients be provided with appropriate durable medical equipment, medications, supplies (e.g., insulin pens), and prescriptions along with appropriate education at the time of discharge in order to avoid a potentially dangerous hiatus in care

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

La consulenza infermieristica strutturataPromuovere il ruolo dellinfermiere

diabete nurse care manager per la presa in carico del paziente, lapplicazione del PDTA e la continuit delle cura

Intervento strutturato duranteil quale linfermiere informa ilpaziente o un care giversullutilizzo della penna perinsulina, compilazione deldiario, risconoscimento deisintomi dellipoglicemia eiperglicemia, trattamentodellipoglicemia, consegna delKit della dimissione,programma il successivocontrollo per la presa in carico

educazione Addestramento

Gestione dellaterapiainsulinica

Tipi di insulinaConservazionedel farmacoSiti diniezione

Uso dei deviceTecnica di iniezione

IpoglicemiaIperglicemia

Riconoscere I sintomi

Cosa fare

Automonitoraggio

Come siinterpreta

Come si esegue

Educazionenutrizionale

Contenuti educativi minimi Cos il diabete? Breve accenno alle

complicanze e alla loro prevenzione Obiettivi glicemici Riconoscimento, trattamento e

prevenzione delle iperglicemie e ipoglicemie

Informazioni nutrizionali Informazioni sui farmaci Autocontrollo glicemico Autogestione della terapia insulinica Gestione del diabete durante i giorni

di malattia informazioni sulle risorse

comunitarie

Successful Patient Diabetes Education in the Emergency DepartmentVicki R. Lewis, , Natalie Benda, Carine Nassar, Michelle Magee,Diabetes Educ 2015 mar 24

http://tde.sagepub.com/search?author1=Vicki+R.+Lewis&sortspec=date&submit=Submithttp://tde.sagepub.com/search?author1=Natalie+Benda&sortspec=date&submit=Submithttp://tde.sagepub.com/search?author1=Carine+Nassar&sortspec=date&submit=Submithttp://tde.sagepub.com/search?author1=Michelle+Magee&sortspec=date&submit=Submit

potenzialit che pu offrire un intervento educativo di tipo self management e survival skills, direttamente realizzato nei pazienti diabetici che afferiscono in pronto soccorso dei dipartimenti di emergenza.

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

Clear communication with outpatient Medication Reconciliation Structured Discharge Communication:

Information on medication changes, pending tests and studies, and follow-up needs must be accurately and promptly communicated to outpatient physicians

Discharge summaries to the primary physician Prescriptions for new or changed medication should be filled and

reviewed with the patient and family at or before discharge.

Prior to hospital discharge

An outpatient follow-up visit with the primary care provider, endocrinologist, or diabetes educator within 1 month or 1 2 weeks of discharge

La presa in carico predimissione garantisce la continuit assistenziale edimissioni pi sicure

Come previsto dal Piano per la Malattia diabetica, la persona con diabete richiede unattenta e competente continuit di cura, sia nelsenso territorio-ospedale che di dimissione protetta dallospedale al territorio con presa in carico da parte del team di riferimento e consulenza infermieristica strutturata (per addestrare i pazienti allusodella terapia insulinica e dellautocontrollo glicemico domiciliare). Lobiettivo quello di garantire una continuit assistenziale chemantenga il paziente al centro di una rete di servizi efficiente edefficace, evitando gli abbandoni del paziente dimesso senza glistrumenti e senza la adeguata formazione per praticare la terapiafarmacologica e llautocontrollo domiciliare in sicurezza.

La presa in caricopredimissione

Il Piano per la malattia diabeticaRegione Lazio 2016 - 2018

Garantire la continuit assistenziale il presuppostoessenziale per il raggiungimento degli obiettiviterapeutici e il miglioramento della qualit della vita

Team diabetologico

MMG

Ospedale

Per garantire la sicurezza elappropriatezza degli interventiterapeutici, la continuita del percorsoassistenziale e ridurre i costi delledegenze, indispensabile che laStruttura Specialistica Diabetologicasia coinvolta fin dallinizio nel percorsodi cura attraverso percorsi assistenzialisecondo le indicazioni delle Societa Scientifiche, condivisi e declinati alivello locale e approvati e sostenuti alivello aziendale.

DiabetologiaOspedale Territorio

Aree di miglioramento : punto 4Kla persona con diabete richiede una attenta e competentecontinuit di cura, sia nel senso territorio- ospedale che di unadimissione protetta dallospedale al territorioCreare una continuit tra ospedale e territorio, perch il diabeticoospedalizzato possa ricevere le stesse cure ed attenzioni che trovasul territorio

LArea dellemergenza spesso il setting in cui vienefatta diagnosi di diabete di tipo 1 o 2 o di unacomplicanza acuta della malattia

La gestione multidisciplinare e lutilizzo di percorsiospedale-distretto permettono una dimissione in sicurezza, riducono le riammissioni, riducono i drop out e garantiscono la continuit assistenziale

La formazione dei professionisti dellAreadellEmergenza alla gestione delle acuzie della Malattiadiabetica deve essere continua a causa dellacomplessit e dellelevato turnover del personale deiPS/DEA

Le parole chiave

formazione

percorsiprotocolli

Diapositiva numero 1Diapositiva numero 2Diapositiva numero 3Diapositiva numero 4Diapositiva numero 5Relationship Between Inpatient and Outpatient Diabetes ManagementDiapositiva numero 7Diapositiva numero 8Diapositiva numero 9Diapositiva numero 10Diapositiva numero 11Diapositiva numero 12Diapositiva numero 13Diapositiva numero 14Diapositiva numero 15Diapositiva numero 16Diapositiva numero 17Diapositiva numero 18Diapositiva numero 19Diapositiva numero 20Diapositiva numero 21Diapositiva numero 22Diapositiva numero 23