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GIOVANI FADOI ANIMO I GIOVANI AFFRONTANO LE NUOVE EMERGENZE IN MEDICINA INTERNA

La contenzione fisica nell’attuale contesto giuridico

24 marzo 2018

Dott.ssa Monica CasatiD.P.S.S. Responsabile Ricerca, Formazione e Sviluppo

Dott. Matteo MarchesiMedicina Legale

Dott. Marco GattiInfermiere di Malattie Infettive 

Nel panorama giuridico italiano non vi sono norme dedicate alla contenzione fisica 

utilizzata in ambito ospedaliero. 

Il codice deontologico dell’infermiere (2009) all’art 30 afferma:

 -L’infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione sia evento straordinario,

sostenuto da prescrizione medica o da documentate valutazioni assistenziali-.

La stessa Costituzione Italiana all’art.13 -La libertà personale è inviolabile- e poi all’art 

32 -Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per

disposizione di legge. La legge non può in ogni caso violare i limiti imposti dal rispetto

della persona umana-

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INTRODUZIONEil contesto giuridico

Sulla contenzione fisica troviamo altre indicazioni nel codice penale dove chi 

ne esercita un uso improprio può incorrere in

omicidio colposo (art.589), 

lesioni personali colpose (art 590), 

sequestro di persona (art 605),

abuso dei mezzi di correzione e disciplina (art 571)

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INTRODUZIONEil contesto giuridico

Legge del 13/05/1978 N° 180 detta anche Legge Basaglia. 

In riferimento ai mezzi di contenzione tale legge stabilisce all’ Art. 1 che “nei

casi di cui alla prevista Legge e i quelli espressamente previsti da Leggi dello

Stato possono essere disposti dall’autorità sanitaria accertamenti e

trattamenti sanitari obbligatori nel rispetto della dignità della persona e dei

diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione“. 

tali trattamenti non “riguardano solo i malati di mente ma anche malati di 

altro genere “.

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INTRODUZIONEil contesto giuridico

Sulle  indicazioni  della  l.180  del  1978  la  contenzione  meccanica  sarebbe 

passibile, in linea di massima, di integrare un fatto penalmente illecito ai sensi 

degli artt. 605 c.p. (“Sequestro di persona”) e 610 c.p. (“Violenza privata”), ma

consentito quando ricorra una causa di giustificazione.

Le  ipotesi  giustificanti  individuate  in  dottrina,  in  particolare,  sono  quelle 

previste dall’art.  51  (“Esercizio  di  un diritto o  adempimento di  un dovere”), 

dall’art. 52 (“Difesa legittima”) o dall’art. 54 (“Stato di necessità”) del Codice 

penale.

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INTRODUZIONEil contesto giuridico

Il CNB identifica come principale riferimento normativo in tema di contenzioni -almeno 

secondo l’indirizzo giurisprudenziale maggioritario- l’art. 60, r.d. 16 agosto 1909, n. 615 

(Regolamento sui manicomi e sugli alienati, attuativo della l. 14 febbraio 1904, n. 36) 

“[ n]ei manicomi debbono essere aboliti o ridotti ai casi assolutamente eccezionali i

mezzi di coercizione degli infermi e non possono essere usati se non con l’autorizzazione

scritta del direttore o di un medico dell’istituto. Tale autorizzazione deve indicare la

natura e la durata del mezzo di coercizione”.

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INTRODUZIONEil contesto giuridico

DELIBERAZIONE N° X / 1765 Seduta del 08/05/2014

Oggetto:IL SISTEMA DEI CONTROLLI IN AMBITO SOCIOSANITARIO: DEFINIZIONE DEGLI INDICATORI DI APPROPRIATEZZA IN ATTUAZIONE DELLA DGR X/1185 DEL 20/12/2013

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INTRODUZIONEil contesto giuridico

13. MEZZI DI CONTENZIONE FISICASono da considerarsi mezzi di contenzione fisici/meccanici tutti i dispositivi applicati al corpo o nello spazio circostante la persona per limitarne la libertà dei movimenti volontari:- contenzione a letto: spondine (estese oltre i ¾ del letto), fasce, cinture, lenzuolocontenitivo;- contenzione in carrozzina: cintura pelvica e addominale, corpetto, divaricatoreinguinale, tavolino;- mezzi di contenzione di segmenti corporei: cavigliere, polsiere, bracciali, manopole,tuta contenitiva (impediscono di accedere a parti del proprio corpo);- mezzi di contenzione con postura obbligata: poltrone geriatriche (essendo basseimpediscono di alzarsi).

Non sono considerati mezzi di contenzione fisica i seguenti: gessi ortopedici, bracciali cheimpediscono la flessione del braccio durante un'infusione venosa, dispositivi d'allarme alletto o alle porte, protezioni in velcro, speciali serrature a scatto e le spondine cheproteggano metà o tre quarti del letto. (allegato 3 DGR 1765 del 2014)

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INTRODUZIONEil contesto dell’ASST

l'Azienda Socio Sanitaria Territoriale (ASST) Papa Giovanni XXIII, che, oltre ai servizi ospedalieri dell'Ospedale Papa Giovanni XXIII e dell'Ospedale Civile di San Giovanni Bianco, ha la responsabilità di organizzare e gestire anche le prestazioni prima fornite al cittadino dalle ex ASL. Nel 2017 si sono registrati:

- 45.602 ricoveri - 21.105 ricoveri sono avvenuti in urgenza (46%)- 37.681 procedure chirurgiche- 4.091 nuovi nati- 116.441 accessi in Pronto soccorso- 291 trapianti 

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INTRODUZIONEil contesto dell’ASST

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INTRODUZIONE

• Motivata dagli operatori sanitari per mantenere una condizione di sicurezza per la persona assistita. (De Jonge et al. 2013)

• L’uso delle contenzioni è correlato al rischio di eventi avversi, per questo, fonti autorevoli, ne sconsigliano l’impiego. (CNB, 2015; IPASVI, 2016)

• La letteratura scientifica evidenzia un uso non sporadico della contenzione fisica negli ospedali per acuti.(Barak et al.2015;Van der Kooi et al. 2015)

• Serio problema di stima quantitativa del fenomeno per la non assodata esclusione delle spondine, che non pochi studi tuttora includono.

• Le contenzioni fisiche rientrano tra i front runners dei N.S.O.

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OBIETTIVI1. Verificare se dalla letteratura emergano metodi di comprovata

efficacia per ridurre l’utilizzo della contenzione fisica o migliorarne l’appropriatezza.

2. Tramite la procedura aziendale: “LA CONTENZIONE FISICA NELL’ADULTO” (no SPDC; Area Critica; Area Pediatrica) analizzare: la prevalenza del fenomeno, la coerenza delle schede dedicate alla prescrizione e monitoraggio rispetto ai degenti contenuti e la completezza delle schede attive.

3. Indagare se nella pratica clinica vi siano attività alternative che il personale sanitario applica al fine di prevenire o evitare l’utilizzo delle contenzioni.

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METODI e STRUMENTIOBIETTIVI

COORDINATORE INFERMIERISTICO/OSTETRICO

RICERCATORI

DATI RACCOLTI

METODI E STRUMENTI DATI RACCOLTI METODI E STRUMENTI

ANALISI DELLA LETTERATURA SUGLI

INTERVENTI ALTERNATIVI ALLA CONTENZIONE

/ / ARTICOLI TABELLE DI ANALISI

PREVALENZA DELLE CONTENZIONI

DEGENTI TOTALI SHEDA DI

RILEVAZIONE QUOTIDIANA

PREVALENZA FENOMENO CALCOLI STATISTICIDEGENTI

CONTENUTI

ATTIVAZIONE SCHEDA “prescrizione e monitoraggio” / /

PERCENTUALE SCHEDE ATTIVATE RISPETTO AI DEGENTI CONTENUTI

OSSERVAZIONE DIRETTA DURANTE RICOGNIZIONI

NON PROGRAMMATE

COMPLETEZZA SCHEDA “prescrizione e monitoraggio” / /

PERCENTUALE DI COMPLETEZZA RISPETTO ALLE SCHEDE ATTIVATE

OSSERVAZIONE DIRETTA DURANTE RICOGNIZIONI

NON PROGRAMMATE

INDAGARE PRESENZA DI INTERVENTI PREVENTIVI

DELL’USO DELLA CONTENZIONE

DEGENTI A RISCHIO

CONTENZIONE

SCHEDA DI RILEVAZIONE QUOTIDIANA

PRESENZA INTERVENTI PREVENTIVI

ALL’UTILIZZO DELLE CONTENZIONI

ANALISI CARTELLE CLINICHE SEGNALATE DAI

COORDINATORI

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METODI e STRUMENTI

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METODI e STRUMENTI

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RISULTATI 1Alcuni interventi suggeriti dalla letteratura sono:• Delirium room o letti allarmati: inapplicabili nel contesto dell’HPG23.• Formazione del personale, creazione di una procedura specifica e di

un gruppo multidisciplinare: già presenti.• Calcolo della prevalenza delle contenzioni fisiche: tra gli obiettivi del

presente lavoro.

Le azioni alternative, ad oggi proposte nella letteratura per ridurre o prevenire l’utilizzo delle contenzioni, risultano essere per lo più dei suggerimenti clinici, sostenuti da

deboli o assenti prove di efficacia.

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RISULTATI 2Prevalenza dell’utilizzo delle contenzioni fisiche: 1,33%

Unità Assistenziali/ U.S.C. arruolate: 21

Schede raccolte dai coordinatori: 1071

Numero dei degenti segnalati dai coordinatori: 84

- Sottoposti a contenzione: 54

- A rischio: 30

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RISULTATI 2

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RISULTATI 2

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RISULTATI 2

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RISULTATI 2

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RISULTATI 2

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RISULTATI 2PERCENTUALE SCHEDE ATTIVATE RISPETTO AI DEGENTI CONTENUTI

In 5 giornate campione di osservazione diretta

in 19 unità assistenziali delle 21 arruolate

si sono osservati circa 519 degenti 

dei quali 8 (1.5%) sottoposti a contenzione fisica 

e in 1 caso non era stata attivata la scheda dedicata 

«prescrizione e monitoraggio»

PERCENTUALE DI COMPLETEZZA RISPETTO ALLE SCHEDE ATTIVATE

dei 7 casi campione con schede correttamente attivate

si sono analizzati i singoli momenti prescrittivi (161)

Dei quali  128 (79,5%) correttamente compilati

Tra quelli incompleti il dato maggiormente omesso è stato la «motivazione alla contenzione»

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RISULTATI 2

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RISULTATI 2

1,33%

87,5%

N. momenti prescrittivi correttamente compilati/ N. momenti prescrittivi analizzati

79,5%

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RISULTATI 3(Analisi delle cartelle cliniche)

Nelle cartelle degli 84 degenti segnalati dai coordinatori si è osservato che:

- la maggior parte dei degenti presentava un livello di coscienza alterato, un comportamento confuso e presenza di dispositivi sanitari;

- Tra i pazienti contenuti i ferma-polsi con chiusura in velcro sono stati i mezzi più utilizzati, la durata media è risultata pari a 6 giorni con una mediana di 4;

- Non vi è traccia documentale esplicita di un chiaro percorso logico esperito ed esaurito prima del ricorso alla contenzione;

- Non vi è traccia documentale esplicita né tantomeno organica di interventi applicati con lo scopo di evitare la contenzione fisica. Parrebbe evincersi che la presenza o assenza di parenti/persone note possa avere una qualche influenza sull’applicazione o meno delle contenzioni fisiche.

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CONCLUSONI• Mancanza a tutt’oggi di delimitazioni chiare del concetto di contenzione

relativamente all’uso delle spondine, con problemi di stima della prevalenza. Necessità di convenzioni esplicite da parte dei professionisti coinvolti.

• La prevalenza di 1,33% non è stata possibile confrontarla con altre realtà

italiane per cui si auspica in futuro una maggiore rilevazione del dato,

che rientrando tra i front runners delle principali banche dati può essere

utilizzato, insieme ad altre valutazione, anche come indice qualitativo

dell’assistenza infermieristica

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CONCLUSONI• Debolezza delle misure alternative e scarsi dati sulla loro concreta

efficacia. Necessità di ulteriori studi.

• Problematiche medico-legali derivanti dalla non chiarezza/ incompletezza documentale. Necessità di strumenti documentali per documentare le misure alternative prima di ricorrere alla contenzione fisica e per eliminare le registrazioni ridondanti.

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CONCLUSONI• IMPLICAZIONI PRATICHE:

- PRESA CONSAPEVOLEZZA DELLE DIMENSIONI DEL FENOMENO NELL’ ASST

- IMPLEMENTAZIONE DELLA PROCEDURA SPECIFICA ANCHE ALL’AREA INTENSIVA E SUBINTENSIVA

- TAVOLO DI LAVORO SUL TEMA IN ATS

- PROGETTI 2018: IMPLEMENTAZIONE PROCEDURA SPECIFICA ANCHE IN AMBITO PEDIATRICO