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La continuità assistenziale: proposta per una scheda unica di dimissione

Paola Mariotti Pediatra IBCLC

Il ricovero ospedaliero della madre e del neonato sano dovrebbe essere abbastanza lungo da permettere l’identificazione delle patologie ad insorgenza precoce e da assicurare che la famiglia abbia la capacità e la preparazione per prendersi cura del neonato a casa. La durata della permanenza dovrebbe anche adattarsi alle caratteristiche esclusive di ciascuna diade madre/bambino, comprese la salute della madre, la salute e stabilità del neonato, la competenza e la sicurezza della madre nel prendersi cura del bambino, l’adeguatezza delle reti di sostegno domiciliare e le possibilità di accedere ad appropriati servizi di follow-up. … Deve essere fatto ogni sforzo per mantenere madri e figli insieme e permetterne la dimissione simultanea. Pediatrics 2010;125:405–409

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-riduzione dei costi -gestione postpartum incentrata sulle cure familiari a domicilio. Impatto di un ricovero breve: alcuni studi mostrano un aumento di morbilità materna e infantile, altri non riscontrano effetti negativi. Per ridurre al minimo i rischi di conseguenze negative per la salute, è necessario valutare attentamente il benessere fisico, psicologico e sociale della coppia madre-neonato prima della dimissione. Inoltre le donne devono essere affidate ai servizi territoriali di assistenza per il proseguimento dei controlli, come le visite per il puerperio a domicilio e le risorse per il sostegno dell�allattamento. Tale momento è parte del continuum di cure del percorso nascita. “Focus should not be on length of stay but on effective measures to ensure that the health, education, and social needs of families are met.”

Benefici della degenza ospedaliera �breve�

What mothers say 2009 Canadian maternity experiences survey Fink AM �Early hospital discharge in maternal and newborn care �JOGNN 2011; 40:149-156

Nel nostro punto nascita…

I nostri neonati �sani� :

Peso alla nascita > 2200 g, e.g. > 36 ( late-preterm e SGA a maggior rischio di complicanze metaboliche, di ittero e problemi alimentari e maggior rischio di riospedalizzazione dopo la dimissione) Buon adattamento cardiorespiratorio alla vita extrauterina Assenza di gravi malformazioni

Degenza 49 - 60 ore (parto vaginale) / 96 ore (TC)

La dimissione prevede 2 momenti essenziali:

1) colloquio infermieristico il pomeriggio precedente

2) dimissione medica la mattina stessa

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anno esclusivo predom. parz. Artificiale •  2003 72% 16% 9% 3% •  2004 82.5% 3.5% 13% 1% •  2005 85% 5% 9.5% 0.5% •  2006 86.5% 1.5% 10.5% 1.5% •  2007 93.0% 0.5% 6.5% 0% •  2008 83.5% 0.5% 14.5% 1.5% •  2009 84.4 % 0.1% 14.7% 0.8% •  2010 82% 0% 17% 2% •  2011 87% (1° sem) . 2011 (2° sem) 85% 5% 8,5% 1,5%

PREVALENZA ALLATTAMENTO ALLA DIMISSIONE

PREVALENZA ALLATTAMENTO ALLA DIMISSIONE… E POI ?

Brand E �Factors related to BF discontinuation between hospital discharge and 2 wk postpartum �J Perinat Education 2011; 20:36-44

�Allattamento al seno e prevenzione della SIDS: il monitoraggio degli interventi regionali di implementazione��Firenze 8 maggio 2012

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Ansia-richiesta da parte di madre/familiari Precedente esperienza negativa di allattamento Capezzoli piatti, introflessi Precedente intervento al seno Gemelli E.g. < 37 Anomalie/patologie neonatali e/o condizioni materne che impediscono l’allattamento al seno Difficoltà del neonato (di attacco, suzione, reattività) che ostacolano l’allattamento al seno Iperbilirubinemia

Situazioni a rischio per problemi di allattamento

ABM Clinical Protocol n°5 2008 Sutherland T et al �BF practices among 1° time mothers and across multiple pregnancies��Maternal Child Health publ online Aug 2011

L’insegnamento è la modalità principale …per preparare i pazienti e le loro famiglie alla dimissione e alla transizione verso casa . Le madri e le infermiere identificano nelle esigenze di cura personali e del neonato le priorità delle istruzioni necessarie per il dopo-parto. Le primipare definiscono un numero maggiore di argomenti come �importanti per le loro esigenze di apprendimento� rispetto alle multipare

Weiss & Lokken “Predictors and outcomes of postpartum mothers�perception of readiness of discharge at birth�� JOGNN 2009; 38:1-22

�LEARNING NEEDS� del puerperio

�Non vi è alcun motivo di aspettare fino a quando la madre è in dimissione per trasmettere le informazioni necessarie. Infatti, in quel momento lei avrà probabilmente altre preoccupazioni. È preferibile dare informazioni durante il suo ricovero, quando avrà la possibilità di leggerle e porre domande�. (UNICEF- Guida applicazione dei passi ed 2012 pag 98)

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INCONTRO INFERMIERISTICO IL POMERIGGIO PRECEDENTE LA DIMISSIONE

Posizioni e attacco Igiene ombelico Massaggio e bagnetto Tempi e modi dell�allattamento a richiesta Gestione delle complicazioni (ingorgo, mastite, blocco dei dotti) L�uso del ciuccio Dieta materna Spremitura del seno (con verifica pratica al momento del bagnetto) Tempi e modi di conservazione del latte materno Donazione del latte materno Individuazione di una figura familiare di sostegno

ARGOMENTI DELL�INCONTRO INFERMIERISTICO

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MATERIALE CONSEGNATO

Trousse confezionata dall�Atelier de l�Esperance (Benin) Lista dei �negozi amici dell�allattamento� Foglio istruzioni sulla spremitura manuale del seno Depliant sulla BLUD del Meyer e sulla donazione del latte Scheda informativa sul succhiotto Depliant sulla SIDS Scheda con i numeri telefonici utili Depliant del Gruppo auto aiuto �Gocce di Latte�

Dal novembre 2008… La valigetta �sponsorizzata�, con campioni di latte artificiale, biberon e creme griffate non fa più parte di quel bagaglio di congedo che i punti nascita della Toscana consegnano alle neomamme nel momento in cui tornano a casa con il loro bebè. …Sostituita da una valigetta un po' diversa, contenente ben altri messaggi: un opuscolo intitolato �Naturalmente mamma� con tutte le informazioni su come proseguire l'allattamento al seno (è disponibile in 7 lingue, inglese, francese, spagnolo, cinese, arabo e rumeno); un libretto dedicato al bimbo, per quando la mamma, tenendolo in braccio, lo introdurrà nel favoloso mondo della lettura (progetto nazionale Nati per leggere); un Cd con ninne nanne e musica adatta ai piccolissimi; un depliant che spiega brevemente le semplici regole per prevenire la SIDS e un comodo body di cotone con un disegno di Sergio Staino per una �Nanna sicura�. Anche la valigetta-regalo fa parte delle attività che la Regione Toscana, dipartimento per il diritto alla salute, sta mettendo in campo per promuovere nella regione l'allattamento al seno, pratica che costituisce per il neonato il modo migliore possibile di iniziare il percorso di vita.

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DIMISSIONE MEDICA

Se si ammala? Chi chiamo? Ittero? Vaccini? Allattamento? Ruttino? L�ombelico? I vestitini? Il bagnetto? Portarla fuori?

Bowman, K. G. �Postpartum learning needs�. JOGNN 2005; 34, 438-443. J B I “Women’s perceptions and experiences of breastfeeding support” Best Practice: evidence-based information sheets for health professionals. 2010; 14(7):1-4

DIMISSIONE: ARGOMENTI MEDICI

Chiedere come intendano alimentare il neonato Durata dell� allattamento esclusivo e complementare Segni di buona assunzione di latte, crescita, diuresi ed evacuazioni Segni di patologia (ittero, secrezione ombelicale, febbre…) SIDS Prevenzione incidenti domestici, stradali Igiene ombelico Scelta Pls e offerta servizi territoriali Screening DEA Controlli programmati

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DIMISSIONE: ARGOMENTI MEDICI solo al dimesso con formula si consegna indicazione scritta su preparazione LA

Il LA in polvere va preparato con acqua a 70°C !!!

Lavarsi le mani con acqua e sapone e asciugarle versare l�acqua in un contenitore pulito fare bollire l�acqua IMPORTANTE: aggiungere la polvere quando la temperatura dell�acqua è a 70 gradi; in pratica coprire il contenitore con un coperchio dopo l�ebollizione e attendere non più di 30 minuti mettere in un biberon sterilizzato la quantità di acqua necessaria per sciogliere la polvere aggiungere l�esatta quantità di polvere indicata nella confezione; non bisogna mai aggiungere una quantità diversa (in più o in meno) da quella indicata chiudere il biberon agitare bene il contenuto raffreddare rapidamente il latte mettendo il biberon in un recipiente con acqua molto fredda controllare la temperatura facendo cadere qualche goccia di latte sul dorso della mano e sentire se è tiepida eliminare il contenuto se non è stato consumato entro 2 ore Se siete fuori casa e non potete fare bollire l�acqua, bisogna riempire un thermos ( precedentemente ben lavato e sciacquato con acqua bollente prima di riempirlo) con acqua bollente. Se è pieno e ben chiuso, l�acqua manterrà una temperatura superiore ai 70 gradi per diverse ore.

Nato sano da parto spontaneo: 48 oreCalo ponderale limitato

Allattamento avviato

DIMISSIONE

Serviziopuerperioa domicilio

Pediatradi liberascelta

Nato sano da parto spontaneo: 48 oreCalo accentuato (< 10%)

Allattamento avviatoIttero di grado lieve

DIMISSIONE

Servizio puerperioa domicilioPediatra di liberascelta

Controllo in ospedale

Nato sano da parto spontaneo: 48 ore

Calo ponderale >10%Difficoltà nell’allattamento

Osservazione in ospedaleConsulenza dell’allattamento

Nato sano da taglio cesareo: 96 oreIncremento ponderaleAllattamento avviato

DIMISSIONE

Servizio puerperioa domicilio

Pediatra dilibera scelta

Nato sano da taglio cesareo: 96 ore

In calo ponderale < 10%Ittero di grado lieveAllattamento avviato

DIMISSIONE

Servizio puerperioa domicilioPediatra di liberascelta

Controllo inospedale

Nato sano da taglio cesareo: 96 oreCalo ponderale > 10%

Difficoltà nell’allattamento

Osservazione ospedalieraConsulenza dell’allattamento

Follow up del neonato dopo la dim

issione

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Neonati dimessi dal Nido e tornati a controllo in ospedale

41% 37.5% 59% 62.5%

2005 2011 2012

46% 54%

Tornati a controllo

Non tornati a controllo

Un’attenzione anticipatoria alle esigenze di madre e neonato al momento della dimissione dall’ospedale è cruciale per assicurare un allattamento ottimale evitando il ricorso ad aggiunte non necessarie col rischio di uno svezzamento precoce.

Sfatare il mito dell�ipogalattia (incide in meno del 2-3% dei casi) …

…ma considerare l�esistenza e la frequenza della lattogenesi II ritardata (ancora colostro a > 72 h dal parto, 17-44% delle puerpere, cause: diabete, obesità, TC ecc)

i neonati con problemi di attacco/ suzione, late-preterm e SGA

problemi emotivi, familiari, sociali, culturali della neomadre e della sua famiglia

DIMISSIONE MEDICA

ABM Clinical Protocol n°9 2011 Brownell E et al �Delayed LII predicts the cessation of any and EBF���J Pediatr 2012; 161:618.14 Brodribb W �Barriers to translating EB BF information into practice���Acta Paed 2011; 100:486-490

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�Le lettere di dimissione dovrebbero essere lette e discusse con i genitori prima della dimissione dei neonati, e dovrebbe essere data enfasi alle specifiche

istruzioni mediche�

MS Schimmel et al �Parents� compliance with specific medical instruction in newborns�discharge letters��Paediatr Child Health 2010 ; 15: 649-653

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Una lettera di dimissione �targata BFH� ? 1.  Incoraggiare ogni madre ad allattare in maniera esclusiva dalla nascita fino

a sei mesi e a continuare l’allattamento con l’aggiunta di cibi complementari adeguati fino a due anni ed oltre.

2.  Recupero del peso di nascita, crescita 0-3 e 3-6 mesi, uso appropriato della bilancia.

3.  “Il latte viene allattando”; l’aggiunta di LA non deve essere la prima risposta ai problemi; un comportamento irrequieto e poppate frequenti specie al pomeriggio/sera sono normali e possono essere segnali di crescita, non di diminuita quantità o qualità del latte; ogni neonato ha i propri ritmi.

4.  Pianto, coliche, safe handling. 5.  Alimentazione materna, salute materna, problemi del seno. 6.  Utilità e metodi di spremitura del latte, conservazione del latte spremuto. 7.  Ripresa degli studi o del lavoro continuando ad allattare. 8.  Nanna e ambiente sicuro, prevenzione SIDS. 9.  Trasporto in sicurezza e prevenzione incidenti. 10. Numeri telefonici per consigli sull�allattamento, siti web? 11.  Cura del moncone e alarm findings, igiene generale. 12.  Succhiotto e cup feeding.

ABM Clinical Protocol n°2 2007 Allegati per la BFHI/BFCI ed 2010

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Il passaggio dell�assistenza dal punto nascita ai servizi territoriali è un aspetto importante della routine di assistenza postparto. Offerta del �puerperio a domicilio� Indicazioni per seguire il �corso dopo parto� Indicazioni a rivolgersi in caso di bisogno a:

consultorio familiare gruppo di auto-aiuto consulente in allattamento/ ambulatorio allattamento pediatra di famiglia �pronto nido� nelle ore notturne e festivi.

Appare molto importante la presa in carico precoce da parte del Pediatra di Famiglia.

La transizione è un processo di passaggio da una fase, condizione o stato nella vita ad un altro, durante il quale cambiamenti in stato di salute, relazioni di ruolo, aspirazioni o capacità, creano un periodo di vulnerabilità.

La dimissione dall’ospedale per le neo-madri è un processo di transizione che

attraversa tre fasi: (a)  la degenza, durante la quale avviene la preparazione alla dimissione;

(b)  la dimissione, al momento della quale possono essere misurati gli esiti a breve termine del processo preparatorio;

(c) il periodo post-dimissione nel quale si confrontano le percezioni delle pazienti della loro capacità di affrontare il carico delle cure domiciliari e le loro esigenze di sostegno e assistenza da parte della famiglia e dei servizi sanitari, e si dimostrano gli outcome positivi o negativi del processo transizionale puerperale.

The Transition Theory : una cornice concettuale per la fase del ritorno a casa dall’ospedale col neonato

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Avere un figlio e tornare a casa dopo la nascita sono importanti momenti di transizione nelle vite di madri, neonati e famiglie. Il post-partum è un periodo critico di riassetto del benessere personale di madre e bambino, degli equilibri emotivi e sociali della coppia nella dinamica verso la genitorialità nella cornice delle relazioni familiari.(Weiss & Locken 2009). La dimissione di madre e neonato è il coronamento di un processo che parte da prima della nascita, li accompagna durante la degenza e continua anche dopo il loro ritorno a casa; i criteri per la dimissione devono comprendere il riconoscimento della preparazione della neo-mamma e della nuova famiglia ad attraversare questi cambiamenti con successo e a raggiungere i migliori obiettivi di salute possibili.

Meleis A.I et al �Experiencing transitions: An emerging middle-range theory” Advances in Nursing Science 2000; 23:12-28 Bernstein H H et al “Decision-Making for Postpartum Discharge of 4300 Mothers and Their Infants: The Life Around Newborn Discharge Study” Pediatrics 2007;120: e391-e340

I nostri obiettivi per il 2013

Mantenere buone pratiche e standard BFHI (2014 : ricertificazione) Migliorare il materiale consegnato alla dimissione coinvolgendo la Rete dei BFHI in un progetto comune Puerperio a domicilio: monitoraggio del progetto Presa in carico precoce del neonato da parte del Pls