la continuità assistenziale tra ospedale e territorio nel...
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La continuità assistenziale tra Ospedale e territorio nel paziente oncologico
Mercoledì 21 novembre 2018
ADIAssistenza Domiciliare
Integrata
Dott.ssa Giorgia Vangelista (MMG)
Relazione tra persone
CAPACITA’DI
ASCOLTARECOMPRENDERE
CONDIVIDERESORREGGERE
CAPACITA’ DI
RILEVAREDIAGNOSTICARE
DECIDEREPRESCRIVERE
PREVENIRERIABILITARE
Relazione di cura
COMPETENZE PSICO-RELAZIONALI
COMPETENZE TECNICO-SCIENTIFICHE
MMG
PAZIENTE
Aprile 2017 – Protocollo Operativo dell’Assistenza Domiciliare Integrata
Commissione Professionale per le Cure Domiciliari
Regione Veneto (Piano Sanitario 2014-2016)
Assistenza alla persona che consente di portare al suo domicilio servizi integrati di cura e di riabilitazione per migliorare la qualità della vita del soggetto in carico e quella della sua famiglia, con l’obiettivo di umanizzare e di personalizzare il trattamento in un contesto ambientale idoneo e favorevole evitando, per quanto possibile, l’ospedalizzazione impropria.
ADI
Parole chiave
Umanizzazione
Personalizzazione
Integrazione
Razionalizzazione
ADIINTEGRAZIONE
ASSISTENZA
CONTINUITA’ASSISTENZIALE
UMANIZZAZIONE DELLE CURE
PIANO DI CURA
PERSONALIZZATO
AMBIENTE DI CURA
FAMILIARE
COINVOLGIMENTODEL PAZIENTEE DELLA RETE
FAMILIARE
MINORE OSPEDALIZZAZIONE
= RISPOSTA ADEGUATA AI BISOGNI DI SALUTE DEL PAZIENTE
ADI
VALUTAZIONEMULTIDIMENSIONALE
DISTRETTUALE(VM)
PIANO ASSISTENZIALE
INDIVIDUALE(PAI)
EQUIPE MULTI-
PROFESSIONALE
MMG ASSIST.SOCIALE
INFERMIEREDISTRETTO
PERCORSO DI CURA
MEDICOOSPEDALIEROPAZIENTE
FAMILIARE
MEDICOMEDICINA
GENERALE
OSPEDALE
DISTRETTOSANITARIO
UTENTEDISABILI
HANDICAPMALATI CRONICI
NON AUTOSUFFICIENTIMALATI ONCOLOGICI
VALUTAZIONEMULTIDIMENSIONALE
DISTRETTUALE
ASSISTENZA DOMICILIARE
INTEGRATA
DIMISSIONEPROTETTA
ADIPRESTAZIONI
SANITARIE(intervento MMG,
prestaz.infermieristiche,medicina specialistica,prestaz.riabilitative e
di recupero fisico,supporto psicologico, ..)
PRESTAZIONI SOCIO-
ASSISTENZIALI(igiene e curadella persona,
aiuto domestico,preparazione pasti,
pratiche burocratiche,rapporti con USSL,
aiuto alla socializzazione,aiuto economico, ..)
ATTREZZATUREE
FORNITUREMEDICHE
ADIBASSA
INTENSITA’SANITARIA
MEDIA INTENSITA’ SANITARIA
ALTAINTENSITA’ SANITARIA
CUREDOMICILIARI INTEGRATEDI PRIMOLIVELLO
CUREDOMICILIARIINTEGRATE
DI SECONDO LIVELLO
CUREDOMICILIARIINTEGRATEDI TERZOLIVELLO
ADI A BASSA INTENSITA’ SANITARIA(PRIMO LIVELLO)
PAZIENTE → IMPOSSIBILITATO AD ACCEDERE ALLO STUDIO PER NON AUTOSUFFICIENZA E/O PER BARRIERE ARCHITETTONICHE (ADL < 2 SPMSQ < 5 KPS <50)
PATOLOGIE → MALATTIE CRONICHE INVALIDANTI E NON (es. diabete, malattie CV, esiti di Ictus cerebri, scompenso cardiaco, BPCO con insuff.respiratoriaa lungo termine, …
PA → ACCESSO MMG (1 volta al mese/1 volta a sett.) + INFERMIERE +/- ASSIST.SOCIALE
RESPONSABILE TERAPEUTICO → MMG
ADI A MEDIA INTENSITA’ SANITARIA(SECONDO LIVELLO)
PAZIENTE → IMPOSSIBILITATO AD ACCEDERE ALLO STUDIO PER NON AUTOSUFFICIENZA CON NECESSITA’ DI ASSISTENZA DI
GRADO MEDIO
PATOLOGIE → MALATTIE CRONICHE INVALIDANTI(es. demenza complicata da malnutrizione, esiti Ictus cerebri complicati, anemia con necessità di trasfusione, cirrosi epatica con ascite, ..)→ MALATTIE POST-ACUTE INVALIDANTI(es. malattie neoplastiche in terapia, esiti interventi chirurgici, ..)
PA → ACCESSO MMG (da 1 a 3 volte a settimana) + INFERMIERE + ASSIST.SOCIALE + PPIP + CONSULENZE SPECIALISTICHE
RESPONSABILE TERAPEUTICO → MMG
ADI AD ALTA INTENSITA’ SANITARIA (TERZO LIVELLO)
PAZIENTE → IMPOSSIBILITATO AD ACCEDERE ALLO STUDIO PER NON AUTOSUFFICIENZA CON NECESSITA’ DI ASSISTENZA DI GRADO ELEVATO
PATOLOGIE → MALATTIA NEOPLASTICA o NON NEOPLASTICA TERMINALE con:
● almeno un sintomo prevalente;● aspettativa di vita < 6 mesi;● scarsa possibilità di intervenire con cure efficaci;● lesioni secondarie ad almeno un organo vitale.
PA → MMG (da 1 volta a sett. a 1 volta al dì) + INFERMIERE (1 o più volte a settimana) + PPIP + MEDICI SPECIALISTI + ASSISTENTE SOCIALE + INTEGRAZIONE CON STRUTTURE (HOSPICE)
RESPONSABILE TERAPEUTICO → MMG
ADIDGR n.5273/98
ADI profilo A =ass. domiciliare riabilitativa integrata con intervento sociale
ADI profilo B = ass. domiciliare infermieristica integrata con intervento sociale
ADI profilo C = ass. domiciliare programmata medica integrata con intervento sociale
ADI profilo D = ass. domiciliare integrata - ADIMEDADI profilo E = ass. ospedaliera a domicilio e riabilitazione
intensiva domiciliare (ADI HR)
CURE DOMICILIARIDGR Aprile 2017
1. Cure domiciliari Prestazionali o Programmate (ADP)
2. Cure domiciliari Integrate di primo-secondo e terzo livello
3. Cure domiciliari Palliative a malati terminali
CURE DOMICILIARIDGR Aprile 2017
1. Cure domiciliari Prestazionali o Programmate
(ADP)RISPOSTA PRESTAZIONALE AD UN BISOGNO MEDICO, INFERMIERISTICO E/O RIABILITATIVO OCCASIONALE, ANCHE SE RIPETUTO NEL TEMPO, CHE NON PRESUPPONE LA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE (NO VM NE’ PCM)
ATTIVAZIONE: MMG
PAZIENTE: CON BISOGNI SANITARI SEMPLICI MA CON LIMITAZIONI FUNZIONALI CHE RENDONO IMPOSSIBILE L’ACCESSO AI SERVIZI AMBULATORIALI
2. Cure domiciliari Integrate di primo-secondo livello
3. Cure domiciliari Palliative a malati terminali di terzo livello
CURE DOMICILIARIDGR Aprile 2017
1. Cure domiciliari Prestazionali o Programmate (ADP)
2. Cure domiciliari Integrate di primo e secondo livelloPRESTAZIONI MEDICO-INFERMIERISTICHE, RIABILITATIVE E MEDICO-SPECIALISTICHE CHE SI ARTICOLANO SUI 5 GIORNI (PRIMO LIVELLO) O SUI 6 GIORNI (SECONDO LIVELLO)
ATTIVAZIONE: MMG con VALUTAZIONE MULTIMEDIALE (VM)
PAZIENTE: SOGGETTI CON CRITICITA’ SPECIFICHE O SINTOMI PARTICOLARMENTE COMPLESSI CHE NECESSITANO DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE E INTERVENTI PROGRAMMATI
3. Cure domiciliari Palliative a malati terminali di terzo livello
CURE DOMICILIARIDGR Aprile 2017
1. Cure domiciliari Prestazionali o Programmate (ADP)
2. Cure domiciliari Integrate di primo e secondo livello
3. Cure domiciliari palliative e Integrate di terzo livelloPRESTAZIONI MEDICO-INFERMIERISTICHE, RIABILITATIVE E MEDICO-SPECIALISTI-CHE PER BISOGNI CON UN ELEVATO LIVELLO DI COMPLESSITA’ E CHE PRESUPPONGONO INTERVENTI PROGRAMMATI SUI 7 GIORNI SETTIMANALI (PER LE CURE PALLIATIVE E’ PREVISTA LA DISPONIBILITA’ MEDICA SULLE 24 ORE)
ATTIVAZIONE: MMG con VALUTAZIONE MULTIMEDIALE (VM) E STESURA DI UN PIANO DI CURA SPECIFICO PER IL PAZIENTE
PAZIENTE: MALATI TERMINALI ONCOLOGICI E NON, MALATI PORTATORI DI MALATTIE NEUROLOGICHE DEGENERATIVE/PROGRESSIVE IN FASE AVANZATA, FASI AVANZATE DI MALATTIE CRONICHE, PAZIENTI CON NECESSITA’ DI NUTRIZIONE PARENTERALE ARTIFICIALE, PAZIENTI CON NECESSITA’ DI SUPPORTO VENTILATORIO INVASIVO, PAZIENTI IN STATO VEGETATIVO E/O DI MINIMA COSCIENZA
RUOLO del MMG
● VALUTA L’AUTOSUFFICIENZA O NON AUTOSUFFICIENZA DEL PAZIENTE → Scale di Valutazione appropriate
ADL – SPMSQ – KPS
● VALUTA LA PRESENZA DELLE PATOLOGIE DI CUI E’ AFFETTO IL PAZIENTE
● RICAVA IL CONSENSO AL TRATTAMENTO DA PARTE DEL PAZIENTE
● VALUTA IL SUPPORTO FAMILIARE E LA CONDIZIONE ABITATIVA (individua il Caregiver)
→ ATTIVA L’ASSISTENZA DOMICILIARE (UVMD)
→ FORMULA IL PA
INDICATORI DI ATTIVITA’ DELLE CURE DOMICILIARI - 1
REGIONE VENETO - ANNI 2014-2016
● PIU’ DI 7 ASSISTITI SU 10 HANNO ALMENO 75 ANNI
e in questa fascia d’età risulta in carico il 18% della popolazione, il 2,6% con ADI ad ALTA INTENSITA’
(almeno 8 accessi al mese)
● DAL 2014 AL 2016 INCREMENTO DEL NUMERO ASSOLUTO E DEL TASSO DI ASSISTENZA COMPLESSIVO DEGLI ASSISTITI IN AD MENTRE SI RILEVA STABILITA’ DEI TASSI DEI PAZIENTI SEGUITI IN MANIERA PIU’ INTENSIVA
● NEL 2016: IN AD 127.774 CITTADINI RESIDENTI NEL VENETO
INDICATORI DI ATTIVITA’ DELLE CURE DOMICILIARI - 2
REGIONE VENETO - ANNI 2014-2016
● 1,3 PAZIENTI SU 10 HA UNA DIAGNOSI DI CANCRO CHE SALE A 4,5 TRA QUELLI SEGUITI PIU’ INTENSIVAMENTE
● LA PERCENTUALE DEI PAZIENTI ULTRA75ENNI DIMESSI A DOMICILIO DOPO UN RICOVERO MEDIO ACUTO ORDINARIO CHE VENGONO VISTI A DOMICILIO ENTRO IL SECONDO GIORNO DALLA DIMISSIONE E DEL 74%
Piano Socio Sanitario Regionale 2012-2016Anno 2016
● IN VENETO SONO STATI EFFETTUATI DA PARTE DEL MMG OLTRE 2 MILIONI DI ACCESSI DOMICILIARI A FAVORE DI CIRCA 130.000 ASSISTITI
● CIRCA 20.000 SONO GLI ACCESSI DI ALTA INTENSITA’ CON ALMENO 2 ACCESSI/SETTIMANA PER ALMENO 1 MESE (1 PAZIENTE SU 4 CON DIAGNOSI DI CANCRO)
CURE DOMICILIARI
Effectiveness and cost-effectivenes of home palliative care services for adults with advanced illness and their
caregivers
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 6;6
META-ANALISI SU 23 STUDI (6 di alta qualità) - 37.561 PAZIENTI AD ALTA INTENSITA’ DI CURE – 4042 FAMILIARI CAREGIVER – MORTE A CASA (END POINT PRIMARIO) + DOLORE CAREGIVER ED EFFICACIA ECONOMICA (END POINT SECONDARI)
MAGGIORE PROBABILITA’ DI MORIRE A CASA IN PRESENZA DI CURE PALLIATIVE DOMICILIARI
PICCOLI MA STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVI EFFETTI BENEFICI DEI SERVIZI DI CURE PALLIATIVE DOMICILIARI RISPETTO ALLE USUALI CURE SULLA RIDUZIONE PER I PAZIENTI DELLA SOFFERENZA LEGATA AI SINTOMI
NESSUN EFFETTO SUL DOLORE DEL CAREGIVER
LE PROVE SULL’EFFICACIA ECONOMICA NON SONO SIGNIFICATIVE
Grazie per l’attenzione