La Diagnostica per La Diagnostica per Immagini nella Immagini nella

patologia delle alte vie patologia delle alte vie aereeaeree

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patologia delle alte vie patologia delle alte vie aereeaeree

Antonino Baglio - Dirigente Medico RadiologoASP 5 Ospedale Sant’Agata Militello

Antonino Baglio - Dirigente Medico RadiologoASP 5 Ospedale Sant’Agata Militello

La Patologia La Patologia Neoplastica BenignaNeoplastica Benigna

La Patologia La Patologia Neoplastica BenignaNeoplastica Benigna

allergiaallergia

sinusite etmoido-mascellare sinistra in rinite allergica e deviazione del setto verso destra

sinusite etmoido-mascellare sinistra in rinite allergica e deviazione del setto verso destra

sinusitesinusite

Sinusite acutaSinusite acuta Sinusite cronicaSinusite cronica

la poliposi massivala poliposi massiva

Indagine di elezione è laTC del massiccio facciale senza mezzo di contrasto: è richiesta in caso di sinusite cronica o di sinusite acuta ricorrente.

Essa evidenzia l’entità dell’infezione, i seni interessati ed eventuali anomalie anatomiche predisponenti.

E’ sconsigliato l'uso della radiografia semplice dei seni paranasali che perciò non deve essere più richiesta.

Indagine di elezione è laTC del massiccio facciale senza mezzo di contrasto: è richiesta in caso di sinusite cronica o di sinusite acuta ricorrente.

Essa evidenzia l’entità dell’infezione, i seni interessati ed eventuali anomalie anatomiche predisponenti.

E’ sconsigliato l'uso della radiografia semplice dei seni paranasali che perciò non deve essere più richiesta.

deviazione del setto nasaledeviazione del setto nasale

LA TC del massiccio facciale evidenzia l’entità della deviazione del setto, l’ingrossamento dei turbinati, conferma associate anomalie anatomiche e l’eventuale presenza di infiammazione di strutture contigue (seni paranasali).

LA TC del massiccio facciale evidenzia l’entità della deviazione del setto, l’ingrossamento dei turbinati, conferma associate anomalie anatomiche e l’eventuale presenza di infiammazione di strutture contigue (seni paranasali).

ANOMALIEANOMALIE

• conca bullosa• conca bullosa

Seni paranasali anteriori: condizioni normali

Poliposi nasale e dei seni paranasali

Poliposi naso-sinusale con usura delle limitanti ossee

poliposi massivapoliposi massiva

poliposi naso-sinusale massiva in proiezione coronale ed assiale

poliposi naso-sinusale massiva in proiezione coronale ed assiale

Poliposi MassivaPoliposi Massiva

Poliposi massiva in cui sono coinvolte tutte le cavità sinusaliPoliposi massiva in cui sono coinvolte tutte le cavità sinusali

Polipo antrocoanale destro. Particolare tipo di polipo che origina dal seno mascellare e fuoriesce nella fossa nasale bloccando la coana e il passaggio tra naso e gola

Polipo antrocoanale destro. Particolare tipo di polipo che origina dal seno mascellare e fuoriesce nella fossa nasale bloccando la coana e il passaggio tra naso e gola

Poliposi MassivaPoliposi Massiva

altro caso di poliposi naso-sinusale massiva in proiezione coronale ed assiale

altro caso di poliposi naso-sinusale massiva in proiezione coronale ed assiale

T1 T1 Gd FS

Carcinoma del seno mascellare di sinistra

Neoplasie Maligne dei Seni Paranasali

RINOFARINGERINOFARINGE

• Il rinofaringe rappresenta la porzione nasale del faringe. Anteriormente il rinofaringe è in continuità con le coane che ne costituiscono il limite anteriore. Inferiormente il palato molle separa il rinofaringe dall'orofaringe. Lo spazio parafaringeo è una struttura fibro-grassosa che separa il muro della mucosa rino-faringea dallo spazio masticatorio ed è spesso sede di invasione neoplastica da parte di tumori del rinofaringe con possibile infiltrazione dei muscoli masticatori.

• Il rinofaringe rappresenta la porzione nasale del faringe. Anteriormente il rinofaringe è in continuità con le coane che ne costituiscono il limite anteriore. Inferiormente il palato molle separa il rinofaringe dall'orofaringe. Lo spazio parafaringeo è una struttura fibro-grassosa che separa il muro della mucosa rino-faringea dallo spazio masticatorio ed è spesso sede di invasione neoplastica da parte di tumori del rinofaringe con possibile infiltrazione dei muscoli masticatori.

CENNI DI ANATOMIA

OROFARINGEOROFARINGE

• L’orofaringe è la porzione del faringe comune alla via aerea e a quella digestiva. Il bordo superiore dell’orofaringe è costituito dal palato molle quello inferiore dalle vallecole glosso-epiglottiche.

• Il margine laterale consiste nelle regioni tonsillari, costituite dal pilastro tonsillare anteriore, dal pilastro tonsillare posteriore e dal tessuto linfoide contenuto nella fossa localizzata tra i due pilastri (tonsilla palatina).

• L’orofaringe è la porzione del faringe comune alla via aerea e a quella digestiva. Il bordo superiore dell’orofaringe è costituito dal palato molle quello inferiore dalle vallecole glosso-epiglottiche.

• Il margine laterale consiste nelle regioni tonsillari, costituite dal pilastro tonsillare anteriore, dal pilastro tonsillare posteriore e dal tessuto linfoide contenuto nella fossa localizzata tra i due pilastri (tonsilla palatina).

IPOFARINGEIPOFARINGE

• L’Ipofaringe appartiene esclusivamente alla via digestiva. E’ la porzione più caudale del faringe e si estende dal livello dell'osso ioide fino alla porzione inferiore della cartilagine cricoide.

• Anatomicamente l’ipofaringe può essere diviso in tre sottoregioni: la coppia di seni piriformi, il muro posteriore dell’ipofaringe, e la regione retro-cricoidea.

• L’Ipofaringe appartiene esclusivamente alla via digestiva. E’ la porzione più caudale del faringe e si estende dal livello dell'osso ioide fino alla porzione inferiore della cartilagine cricoide.

• Anatomicamente l’ipofaringe può essere diviso in tre sottoregioni: la coppia di seni piriformi, il muro posteriore dell’ipofaringe, e la regione retro-cricoidea.

LARINGELARINGE

• Il laringe è una struttura mediana che presenta una forma grossolanamente piramidale con la base rivolta in alto. Le facce antero-laterali sono ricoperte dai lobi laterali della tiroide mentre la faccia posteriore sporge, introflettendo la parete anteriore del faringe e originando, lateralmente, i seni piriformi.

• La laringe è formata da varie strutture cartilaginee tra loro articolate.

• La cavità della laringe è molto meno ampia della sua circonferenza esterna e nella sua parte media si presenta come una fessura sagittale per la presenza di due rilievi orizzontali che sono le bande ventricolari (superiormente) e le corde vocali (inferiormente) tra le quali si interpone il ventricolo laringeo.

• Il laringe è una struttura mediana che presenta una forma grossolanamente piramidale con la base rivolta in alto. Le facce antero-laterali sono ricoperte dai lobi laterali della tiroide mentre la faccia posteriore sporge, introflettendo la parete anteriore del faringe e originando, lateralmente, i seni piriformi.

• La laringe è formata da varie strutture cartilaginee tra loro articolate.

• La cavità della laringe è molto meno ampia della sua circonferenza esterna e nella sua parte media si presenta come una fessura sagittale per la presenza di due rilievi orizzontali che sono le bande ventricolari (superiormente) e le corde vocali (inferiormente) tra le quali si interpone il ventricolo laringeo.

ANATOMIAANATOMIA

Le principali metodiche di imagingLe principali metodiche di imaging

• LA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA• LA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

TACTAC

• L’introduzione della TC nell’iter diagnostico delle neoplasie del distretto faringo-laringeo ha consentito straordinari passi avanti nella diagnosi dell’estensione sottomucosa della neoplasia rendendo possibile una diagnosi precoce.

• La regione d’esame va dalla base del cranio al mediastino superiore, questo per consentire una ottimale valutazione della diffusione metastatica linfonodale della malattia, mentre il piano di scansione dovrebbe essere il più possibile parallelo al palato duro nello studio del rinofaringe, al piano occlusale nello studio dell’orofaringe e alle corde vocali vere nello studio del laringe.

• L’introduzione della TC nell’iter diagnostico delle neoplasie del distretto faringo-laringeo ha consentito straordinari passi avanti nella diagnosi dell’estensione sottomucosa della neoplasia rendendo possibile una diagnosi precoce.

• La regione d’esame va dalla base del cranio al mediastino superiore, questo per consentire una ottimale valutazione della diffusione metastatica linfonodale della malattia, mentre il piano di scansione dovrebbe essere il più possibile parallelo al palato duro nello studio del rinofaringe, al piano occlusale nello studio dell’orofaringe e alle corde vocali vere nello studio del laringe.

TACTAC

• Particolare importanza va data alla simmetria del paziente in quanto spesso sono proprio le lievissime asimmetrie che consentono una tempestiva diagnosi.

• L’avvento della TC spirale e in particolare delle TC multislice di ultima generazione ha modificato in maniera significativa l’approccio a questo distretto riducendo innanzitutto drasticamente i tempi di acquisizione delle immagini e consentendo eccellenti ricostruzioni multiplanari che permettono di evitare acquisizioni sequenziali in coronale, particolarmente scomode per il paziente.

• E’ inoltre possibile ottenere delle eccellenti ricostruzioni 3D particolarmente utili, ad esempio, nella pianificazione chirurgica di interventi demolitivi e ricostruttivi del massiccio facciale.

• Particolare importanza va data alla simmetria del paziente in quanto spesso sono proprio le lievissime asimmetrie che consentono una tempestiva diagnosi.

• L’avvento della TC spirale e in particolare delle TC multislice di ultima generazione ha modificato in maniera significativa l’approccio a questo distretto riducendo innanzitutto drasticamente i tempi di acquisizione delle immagini e consentendo eccellenti ricostruzioni multiplanari che permettono di evitare acquisizioni sequenziali in coronale, particolarmente scomode per il paziente.

• E’ inoltre possibile ottenere delle eccellenti ricostruzioni 3D particolarmente utili, ad esempio, nella pianificazione chirurgica di interventi demolitivi e ricostruttivi del massiccio facciale.

TACTAC

• La somministrazione di mdc iodato è indispensabile nella diagnostica TC di questo distretto e poiché i tumori di questa regione, come pure le adenopatie metastatiche, si caratterizzano per un lento e tardivo enhancement; per cui è importante eseguire la scansione non

troppo precocemente dopo l'iniezione di mezzo di contrasto.

• Questo permette di visualizzare al meglio la captazione di contrasto da parte del tumore e allo stesso tempo consente la differenziazione ottimale tra vasi arteriosi, venosi ed eventuali linfoadenopatie.

• La somministrazione di mdc iodato è indispensabile nella diagnostica TC di questo distretto e poiché i tumori di questa regione, come pure le adenopatie metastatiche, si caratterizzano per un lento e tardivo enhancement; per cui è importante eseguire la scansione non

troppo precocemente dopo l'iniezione di mezzo di contrasto.

• Questo permette di visualizzare al meglio la captazione di contrasto da parte del tumore e allo stesso tempo consente la differenziazione ottimale tra vasi arteriosi, venosi ed eventuali linfoadenopatie.

RISONANZA MAGNETICARISONANZA MAGNETICA

• La risonanza magnetica è superiore rispetto alla TC in termini di risoluzione tissutale.

• La risonanza magnetica è l’indagine elettiva nello studio del tumore del rinofaringe dell’orofaringe e questo non solo per l’ottima risoluzione di contrasto tra tessuto sano e neoplastico, ma anche per l’alta sensibilità nella definizione della eventuale estensione intracranica del tumore.

• La risonanza magnetica è superiore rispetto alla TC in termini di risoluzione tissutale.

• La risonanza magnetica è l’indagine elettiva nello studio del tumore del rinofaringe dell’orofaringe e questo non solo per l’ottima risoluzione di contrasto tra tessuto sano e neoplastico, ma anche per l’alta sensibilità nella definizione della eventuale estensione intracranica del tumore.

RISONANZA MAGNETICARISONANZA MAGNETICA• Lo studio di questo distretto mediante risonanza magnetica richiede

un’apparecchiatura RM ad alto campo (1,5 Tesla) e l'utilizzo di una bobina dedicata. La matrice deve essere il più elevata possibile e lo spessore di fetta non superiore a 3-4mm.

• Le sequenze T1 senza contrasto sono quelle che consentono una migliore risoluzione spaziale ma non sono in grado di fornire una adeguata risoluzione di contrasto tra tessuto neoplastico e tessuto sano. Le sequenze T2 sono le sequenze in grado di fornire la migliore risoluzione di contrasto tra tessuto sano e lesione tumorale

• Le sequenze T1 con somministrazione di mezzo di contrasto, forniscono invece un'ottima risoluzione spaziale e di contrasto tra il tessuto tumorale, captante, e l’edema perilesionale (ipointenso).

• Lo studio di questo distretto mediante risonanza magnetica richiede un’apparecchiatura RM ad alto campo (1,5 Tesla) e l'utilizzo di una bobina dedicata. La matrice deve essere il più elevata possibile e lo spessore di fetta non superiore a 3-4mm.

• Le sequenze T1 senza contrasto sono quelle che consentono una migliore risoluzione spaziale ma non sono in grado di fornire una adeguata risoluzione di contrasto tra tessuto neoplastico e tessuto sano. Le sequenze T2 sono le sequenze in grado di fornire la migliore risoluzione di contrasto tra tessuto sano e lesione tumorale

• Le sequenze T1 con somministrazione di mezzo di contrasto, forniscono invece un'ottima risoluzione spaziale e di contrasto tra il tessuto tumorale, captante, e l’edema perilesionale (ipointenso).

Spettroscopia RMSpettroscopia RM

• Lo studio mediante spettroscopia RM delle lesioni tumorali del distretto faringo-laringeo si basa sulla osservazione in tali lesioni di un incremento del rapporto tra la colina e la creatina nei tessuti tumorali e nei linfonodi metastatici rispetto al tessuto normale di controllo.

• L'applicazione clinica nella quale la spettroscopia RM sembra più promettente è nel monitoraggio post-trattamento. Peraltro, ad oggi, la spettroscopia RM diagnostica di questo distretto non è ancora entrata nella pratica clinica quotidiana ed è tuttora oggetto di numerosi studi sperimentali.

• Lo studio mediante spettroscopia RM delle lesioni tumorali del distretto faringo-laringeo si basa sulla osservazione in tali lesioni di un incremento del rapporto tra la colina e la creatina nei tessuti tumorali e nei linfonodi metastatici rispetto al tessuto normale di controllo.

• L'applicazione clinica nella quale la spettroscopia RM sembra più promettente è nel monitoraggio post-trattamento. Peraltro, ad oggi, la spettroscopia RM diagnostica di questo distretto non è ancora entrata nella pratica clinica quotidiana ed è tuttora oggetto di numerosi studi sperimentali.

La PET e la PET-TCLa PET e la PET-TC

• La PET è un indagine di imaging che fa uso di radionuclidi

• Il radionuclide è captato dal tessuto normale e neoplastico in misura diversa. Le cellule neoplastiche hanno una captazione intensa di contrasto che consente di differenziarle tessuto normale..

• I falsi negativi sono legati alla presenza di lesioni molto piccole, al di sotto di 5 mm, non rilevabili dal tomografo PET.

• La recente diffusione dei tomografi ibridi PET-TC ha acceso l’interesse clinico verso questa innovativa metodica di imaging funzionale, che permette di fondere le informazioni morfologiche della TC con quelle funzionali della PET.

• La PET è un indagine di imaging che fa uso di radionuclidi

• Il radionuclide è captato dal tessuto normale e neoplastico in misura diversa. Le cellule neoplastiche hanno una captazione intensa di contrasto che consente di differenziarle tessuto normale..

• I falsi negativi sono legati alla presenza di lesioni molto piccole, al di sotto di 5 mm, non rilevabili dal tomografo PET.

• La recente diffusione dei tomografi ibridi PET-TC ha acceso l’interesse clinico verso questa innovativa metodica di imaging funzionale, che permette di fondere le informazioni morfologiche della TC con quelle funzionali della PET.

Le principali applicazioni clinicheLe principali applicazioni cliniche• Stadiazione

• TC ed RM sono le indagini utilizzate routinariamente nella stadiazione iniziale delle neoplasie del distretto faringo-laringeo.

• La TC è l’indagine d’elezione solo nei casi in cui sia necessario un particolare bilancio del danno osseo, soprattutto a livello del basicranio, nei tumori del rinofaringe.

• L’RM è diventata l’indagine di riferimento nella stadiazione locale delle neoplasie di questo distretto in quanto, grazie alla risoluzione di contrasto notevolmente superiore rispetto alla TC, è in grado di dimostrare esattamente l’estensione del tumore e di definirne i suoi rapporti.

• Stadiazione

• TC ed RM sono le indagini utilizzate routinariamente nella stadiazione iniziale delle neoplasie del distretto faringo-laringeo.

• La TC è l’indagine d’elezione solo nei casi in cui sia necessario un particolare bilancio del danno osseo, soprattutto a livello del basicranio, nei tumori del rinofaringe.

• L’RM è diventata l’indagine di riferimento nella stadiazione locale delle neoplasie di questo distretto in quanto, grazie alla risoluzione di contrasto notevolmente superiore rispetto alla TC, è in grado di dimostrare esattamente l’estensione del tumore e di definirne i suoi rapporti.

STADIAZIONESTADIAZIONE

• Risulta invece indispensabile la TC total body nella ricerca di eventuali metastasi a distanza. Particolarmente sensibile per la ricerca di metastasi a distanza è la PET-TC, elemento questo da tenere presente in fase di follow-up per il monitoraggio della diffusione metastatica a distanza.

• Risulta invece indispensabile la TC total body nella ricerca di eventuali metastasi a distanza. Particolarmente sensibile per la ricerca di metastasi a distanza è la PET-TC, elemento questo da tenere presente in fase di follow-up per il monitoraggio della diffusione metastatica a distanza.

T1 T1 Gd

Carcinoma del rinofaringe (c)

C

C

rinofaringerinofaringeCarcinoma della regione parafaringea (c)

c

neoplasie del rinofaringeneoplasie del rinofaringe

diagnosi RM di neoplasia del rinofaringe di sinistra che si estende fino all’orofaringe; immagini assiali e coronali dipendenti dal T1 dopo somministrazione di mdc paramagnetico.

diagnosi RM di neoplasia del rinofaringe di sinistra che si estende fino all’orofaringe; immagini assiali e coronali dipendenti dal T1 dopo somministrazione di mdc paramagnetico.

neoplasie del rinofaringeneoplasie del rinofaringe

linfoma tonsillarelinfoma tonsillare

T1 T1 Gd

neoplasie faringo-laringeeneoplasie faringo-laringee

Completo sovvertimento morfologico e tomodensitometrico della regione orofaringea destra, dell’ipofaringe e del laringe in paziente già portatore di neoplasia trattato fino a 4 mesi prima con radio-chemioterapia. Impossibile con la TC definire quanta parte della voluminosa massa ipodensa disomogeneamente captante il contrasto sia da imputarsi alla necrosi tumorale o agli esiti della recente chemio- radioterapia e quanta sia invece da riferirsi a residuo-recidiva di malattia.

Completo sovvertimento morfologico e tomodensitometrico della regione orofaringea destra, dell’ipofaringe e del laringe in paziente già portatore di neoplasia trattato fino a 4 mesi prima con radio-chemioterapia. Impossibile con la TC definire quanta parte della voluminosa massa ipodensa disomogeneamente captante il contrasto sia da imputarsi alla necrosi tumorale o agli esiti della recente chemio- radioterapia e quanta sia invece da riferirsi a residuo-recidiva di malattia.

NEOPLASIA faringo-laringeeNEOPLASIA faringo-laringee

neoplasie faringo-laringeeneoplasie faringo-laringee

TC con mdc: neoplasia del seno piriforme di sinistra che si estende anche alla regione laringea sovraglottica.

TC con mdc: neoplasia del seno piriforme di sinistra che si estende anche alla regione laringea sovraglottica.

NEOPLASIE LARINGEENEOPLASIE LARINGEE

CARCINOMA SOPRAGLOTTICO

Ispessimento della parte libera dell’epiglottide esteso alla plica ariepiglottica destra.Compressione del seno piriforme.intenso enhancement dopo mdc

NEOPLASIE LARINGEENEOPLASIE LARINGEE

PET-TC con FDG di lesione del laringe posteriore

linfonodi laterocervicalilinfonodi laterocervicali

a sinistra un linfonodo intraparenchimale parotideo visto in ecografia; ipoecogeno, di aspetto fusiforme, apparentemente di natura reattiva. A destra un linfonodo del III livello di sinistra parzialmente necrotico centralmente di natura secondaria

a sinistra un linfonodo intraparenchimale parotideo visto in ecografia; ipoecogeno, di aspetto fusiforme, apparentemente di natura reattiva. A destra un linfonodo del III livello di sinistra parzialmente necrotico centralmente di natura secondaria

linfonodi laterocervicalilinfonodi laterocervicali

linfonodo laterocervicale sinistro prima (dx) e dopo (sin) somministrazione di mdc. Si apprezza molto bene la perdita di segnale del linfonodo stesso dopo mdc in rapporto alla intensa captazione da parte dei macrofagi linfonodali

linfonodo laterocervicale sinistro prima (dx) e dopo (sin) somministrazione di mdc. Si apprezza molto bene la perdita di segnale del linfonodo stesso dopo mdc in rapporto alla intensa captazione da parte dei macrofagi linfonodali

LINFONODI LATEROCERVICALILINFONODI LATEROCERVICALI

PET-TC: evidenza di una grossolana linfoadenopatia del V livello di sinistra intensamente captante, di natura secondaria. A sinistra si apprezza l’immagine TC; al centro l’immagine PET; a destra l’immagine di fusione PET-TC

PET-TC: evidenza di una grossolana linfoadenopatia del V livello di sinistra intensamente captante, di natura secondaria. A sinistra si apprezza l’immagine TC; al centro l’immagine PET; a destra l’immagine di fusione PET-TC

STADIAZIONE DEI LINFONODI DEL COLLOSTADIAZIONE DEI LINFONODI DEL COLLO

• Nella stadiazione dei linfonodi del collo la TC presenta pari affidabilità della RM ma entrambe possiedono una insoddisfacente specificità. Infatti queste metodiche si affidano esclusivamente a valutazioni morfo-dimensionali e alla captazione di contrasto per definire la presenza o meno di invasione metastatica linfonodale. Assai più sensibile appare la PET-TC, in grado di fornire informazioni sull’attività metabolica del linfonodo in esame. Ciò nonostante il suo ruolo nella stadiazione delle neoplasie faringo-laringee è attualmente di integrazione alla RM o alla TC non essendosi il suo contribuito rivelato determinante al punto da sostituirsi a queste indagini.

• Nella stadiazione dei linfonodi del collo la TC presenta pari affidabilità della RM ma entrambe possiedono una insoddisfacente specificità. Infatti queste metodiche si affidano esclusivamente a valutazioni morfo-dimensionali e alla captazione di contrasto per definire la presenza o meno di invasione metastatica linfonodale. Assai più sensibile appare la PET-TC, in grado di fornire informazioni sull’attività metabolica del linfonodo in esame. Ciò nonostante il suo ruolo nella stadiazione delle neoplasie faringo-laringee è attualmente di integrazione alla RM o alla TC non essendosi il suo contribuito rivelato determinante al punto da sostituirsi a queste indagini.

• Grazie per l’Attenzione• Grazie per l’Attenzione