la délégation de tâches en médecine générale...diabète et hba1c < 6 mois diabète et hba1c
TRANSCRIPT
Dr. Goderis Geert, MD, PhD
Academisch Centrum Huisarts Geneeskunde
Centre de Santé La chenevière
La délégation de tâches
en médecine générale
1. Déléguer = une nécessité ! (?)
2. Le modèle hollandais
3. L’expérience dans notre centre
4. Quelques points de réflexion
Perspective historique
Top 10 Causes of Death: 1900 vs. 2010.
N Engl J Med 2012; 366: DOI: 10.1056/NEJMp1113569
Prévalence maladies chroniques patients 55-65
4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
≥1 ≥2 ≥3 ≥4 ≥5 ≥6 ≥7 ≥8
% p
ati
ën
ten
Aantal ziekten
Intego
78% a au moins une maladie chronique
54% a au moins deux maladies chroniques
Modèle des Soins
Chroniques
1. SOUTIEN
(employés)
2. INFORMATIQUE
Généralistes Belges: 2 conditions nécessaires, non suffisantes
MG au Limbourg
2012 2017 2022
Nombre 716 596 446
Âge Dr 47,0 49 50
Drs/1000 1,01 0,84 0,69
Pat/Dr 990 1190 1449
Instituut voor mobiliteit
UHasselt
Moins Drs
plus âgé
Plus de patients
Plus âgé & malade 2500 patients = 22 heures/jour1 1Altschuler J, Margolius D, Bodenheimer T, Grumbach K. Estimating a reasonable patient panel size for primary care physicians with team-based task delegation. Ann Fam Med 2012; 10(5):396-400.
Le modèle ‘hollandais’
NHG/LHV-Standpunt
Het (ondersteunend) team in de huisartsenvoorziening
Juin
2011
Assistant de pratique (AdP)
• Aide aux soins:
o Avis téléphonique aux patients
o Réponse à des questions bien définies
o Actes techniques bien définis (frottis gynaecologique,
déboucher des oreilles, cryothérapie des verrues,
injections, soins de plaies, taping,...)
• Organisation des soins: planning & ‘gestion de l’afflux’
• Organisation de la pratique: administration & finances
Infirmier de pratique
• Suivi de patients chroniques: diabète, BPCO, risque CV
• Soins complexes: multimorbidité, déménce, isolation
sociale:
o LA PERSONNE VULNERABLE
o Disease management => case management
• Prévention & éducation (style de vie)
plan de soins individualisé
Gestion pro-active
Pays Bas ≠ la Belgique
• N= 9874 dont 7307 indépendant
• « Gatekeeper »: passage obligatoire 2° ligne
• 2010: Solo – duo –groep: 18% - 28% - 54%
• Employé par MG: 1.89 (1.95 pour les solistes)
• % travail sans contact direct avec le patient: 13.7%
• N patients
o Par pratique: 4172
o Solo: 2612/médecin 2369 par ept*
o Duo/groupe: 1794/médecin 2120 par ept
VARIATION IMPORTANTE ≈ AdP
*ept = équivalent plein temps
Source:
Revenu 2010 (Pays Bas)
• Revenu mensuel: 264.000/fte médecin
• Frais mensuel: 165.000/fte médecin
• Sources de revenus diversifiées
• Assureurs privés & négociations – différentes possibilités
Inscription Prestations
Propre expérience
• 6 mois de
préparation
• TFE en
secrétariat
• Étude de
faisabilité
médecins
Logistique et intendance
Acceuil et téléphone
médecins
Infirmière ‘SPAC’ Assistante Médico-Sociale
Logistique et intendance
Acceuil et téléphone
AVANT
APRES
½ etp
AMS: Assistante Médico-Sociale
• Pré-remplir/ pré-établir des documents avec patient et DMI de NOS patients:
o Dossiers vierge noir, assurance hospitalière (mut. Soc.)
o Rapports circonstanciés tribunal, inami, assurances, mutuelles,...
o Rapports AWIPH
o Formulaires Bf
• Il ne s’agit pas des documents suivants:
o Dossiers assurance
o Certificats aptitude physique pour sport
• doit être finalisé, approuvé et signé par un médecin.
ISPAC = Infirmière Soins Préventifs,
anticipatifs et chroniques
• Quoi?
o Suivi des modules anticipatifs (Diabète / BPCO / DMG+) – cfr. MEDIDOC
o Campagnes vaccination
o Actes techniques (‘Assistante de Pratique’)
• Public cible
o Les patients ayant reçus une lettre de notre part
o Les patients ‘cibles’ venus spontanément
• Actes délégués:
o Vaccinations / injections
o Peser, mesurer, tension artérielle, examen des pieds, spirometrie, ECG, urine tigette
o Tensiométrie à Domicile
o Assurer le suivi des protocole diabète/DMG+
o Remplir documents pour bilan sanguin, bilan sénologique, hémocult,..
o Expliquer hémocult test
o Éducation à la santé • style de vie: cigarette, poids, activité physique, alimentation saine
• Pas ‘technique’ (≠ diététicienne): accent sur motivation
Lettre d’invitation
-Diabète: 2 X per jaar + 1 X/ oftalmo
-Groupes à risque grippe: 1/an
-DMG+: une partie par mois
- Suivi du protocol (diabète/DMG+)
-Examens & documents (cfr. Hémocult)
-éducation
- validation
- changement du R/ si nécessaire
Call & Recall
214
156
97 111
78
0
50
100
150
200
250
Diabète Diabète + DMG (>1/1/2011)
Diabète et HbA1c < 6 mois
Diabète et HbA1c<7% Diabète et HbA1c < 6 mois et <7%
Diabète
Diabète + DMG (>1/1/2011)
Diabète et HbA1c < 6 mois
Diabète et HbA1c<7%
62% 71%
80%
Résultats: diabète, 30/11/2013
63 63
95
117
156
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Nombre de patients avec diabète (type 2) ET DMG
51%
44%
55%
51%
71%
52%
67%
75%
51% 62%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
% de patients avec une valeur HbA1c < 7%
% de patients avec test HbA1c < 6 mois
30
/11
/20
09
01
/04
/20
09
22
/02
/20
10
05
/02
/20
13
30
/11
/20
13
Évolution
Micro albuminurie chez patients diabétiques
• Nombre (%) de patients qui ont eu un test les
12 derniers mois: 85/156=
54%
• (Moyenne nationale: 18%)
Quelques leçons
Pour savoir si on travaille bien, il faut mesurer
Les premiers résultats étaient décevants
Maintenir une amélioration demande une
attention soutenue
Difficultés à combiner plusieurs ‘campagnes’
(BPCO ; EPA)
introduction infirmière associée à une
nouvelle amélioration
Hémocult
• Hemocult: 153/584 = 26% (majorité en 6 mois)
• Colonoscopie: 55 (< 5ans)
• Total 208/584= 36%
• Campagne Région Walonne: 1/3/2009- 28/2/ 2011:
7.2% des patients atteints
• Campagnes verticaux sans impliquer MG= ÉCHEC
• MG jouent rôle primordiale dans la prévention si...
Points de réflexion
• Contexte changeant => adaptation nécessaire
• Élément clé la revalorisation de la MG
• Médecine de qualité nécessite:
o ICT
o personnel
• Cabinet médical: PME ∞ esprit d’entreprendre
L’avenir est prometteur • Soutien aux MG = nécessaire
• Rôle des autorités
• Rôle du cercle
• Solo ou groupe? Un faux débat
Je vous remercie pour votre attention