la documentazione sanitaria luca benci firenze

La documentazione sanitariaLa documentazione sanitaria

Luca BenciLuca BenciFirenze Firenze

http://www.lucabenci.ithttp://www.lucabenci.it


Atti pubbliciAtti pubblici

Atti privatiAtti privati

La documentazione sanitariaLa documentazione sanitaria Cartella clinicaCartella clinica Registro di sala operatoriaRegistro di sala operatoria Cartella infermieristicaCartella infermieristica Modulistica consenso informatoModulistica consenso informato Registro di pronto soccorsoRegistro di pronto soccorso Scheda di dimissione ospedalieraScheda di dimissione ospedaliera Lettera di dimissioneLettera di dimissione Registro di carico e scarico stupefacentiRegistro di carico e scarico stupefacenti Scheda infermieristica di triageScheda infermieristica di triage

La documentazione sanitaria La documentazione sanitaria prossima venturaprossima ventura

Le direttive anticipateLe direttive anticipateIl testamento biologicoIl testamento biologicoLe dichiarazioni anticipate di Le dichiarazioni anticipate di

trattamentotrattamento

La funzione della La funzione della documentazione clinicadocumentazione clinica

Documentazione di attività svoltaDocumentazione di attività svoltaFornire una base informativa per le Fornire una base informativa per le

scelta assistenzialiscelta assistenzialiIdentificare e consentire la Identificare e consentire la

rintracciabilità di tutte le attività svolterintracciabilità di tutte le attività svolteGarantire la continuità assistenzialeGarantire la continuità assistenziale

Le funzioni delle Le funzioni delle documentazione sanitariadocumentazione sanitaria

Consentire l’integrazione delle Consentire l’integrazione delle competenze (interprofessionali) competenze (interprofessionali) polifunzionalipolifunzionali

Consentire la valutazione della qualità Consentire la valutazione della qualità dell’assistenzadell’assistenza

Tutelare gli interessi legali di tutte le Tutelare gli interessi legali di tutte le parti interessateparti interessate

Quali dati raccogliere: Quali dati raccogliere: il principio della pertinenzail principio della pertinenza

Non esiste una fonte normativa che Non esiste una fonte normativa che predetermini il contenuto della predetermini il contenuto della documentazione clinicadocumentazione clinica


La regolare compilazioneLa regolare compilazioneIl segreto e la riservatezzaIl segreto e la riservatezzaLa conservazioneLa conservazioneLa circolazioneLa circolazione


I fatti devono essere annotati I fatti devono essere annotati contestualmente al loro verificarsicontestualmente al loro verificarsi

Ogni annotazione deve essere sottoscrittaOgni annotazione deve essere sottoscrittaOgni annotazione assume autonomo Ogni annotazione assume autonomo

valore documentale e non può essere valore documentale e non può essere modificata successivamentemodificata successivamente

Ogni verbalizzazione deve essere Ogni verbalizzazione deve essere effettuata con grafia chiara e leggibileeffettuata con grafia chiara e leggibile

I reati sulla documentazioneI reati sulla documentazione Falsità ideologica in atto pubblico (art. 479 cp)Falsità ideologica in atto pubblico (art. 479 cp)

Falsità materiale in atto pubblico (art. 476 cp)Falsità materiale in atto pubblico (art. 476 cp)


…………(la mancata o la insufficiente (la mancata o la insufficiente annotazione di eventi clinici importanti) è annotazione di eventi clinici importanti) è indice di un comportamento assistenziale indice di un comportamento assistenziale costantemente negligente e costantemente negligente e imperito…..segno di un impegno imperito…..segno di un impegno mediocre…..fonte certa di responsabilità.mediocre…..fonte certa di responsabilità.

Cassazione civile, III sezione, sentenza 18577, 1998Cassazione civile, III sezione, sentenza 18577, 1998

Il valore dei documenti di Il valore dei documenti di programmazione professionaleprogrammazione professionale

ProcedureProcedureProtocolliProtocolliLinee guidaLinee guidaJob Job descriptionsdescriptionsPercorsi diagnostico-terapeuticiPercorsi diagnostico-terapeutici

Il valore dei documentiIl valore dei documenti

Il valore professionaleIl valore professionale

Il valore giuridicoIl valore giuridico

La validazione aziendaleLa validazione aziendale

E’ necessaria?E’ necessaria?

La firma della La firma della documentazionedocumentazione

Funzioni della firma Funzioni della firma

La documentazione La documentazione informaticainformatica

D.P.R. 28-12-2000 n. 445 D.P.R. 28-12-2000 n. 445 ““Testo unico delle disposizioni legislative e Testo unico delle disposizioni legislative e

regolamentari in materia di regolamentari in materia di documentazione amministrativa”.documentazione amministrativa”.

D.P.R. 28-12-2000 n. 445 D.P.R. 28-12-2000 n. 445 Per documento informatico si intende “la Per documento informatico si intende “la

rappresentazione informatica di atti, fatti o dati rappresentazione informatica di atti, fatti o dati giuridicamente rilevanti”.giuridicamente rilevanti”.

Per firma digitale si intende un “particolare tipo di Per firma digitale si intende un “particolare tipo di firma elettronica qualificata basata su un sistema di firma elettronica qualificata basata su un sistema di chiavi asimmetriche a coppia, una pubblica e una chiavi asimmetriche a coppia, una pubblica e una privata, che consente al titolare tramite la chiave privata, che consente al titolare tramite la chiave privata e al destinatario tramite la chiave pubblica, privata e al destinatario tramite la chiave pubblica, rispettivamente, di rendere manifesta e di verificare la rispettivamente, di rendere manifesta e di verificare la provenienza e l'integrità di un documento informatico provenienza e l'integrità di un documento informatico o di un insieme di documenti informatici”; o di un insieme di documenti informatici”;

D.P.R. 28-12-2000 n. 445 D.P.R. 28-12-2000 n. 445

Per “firma elettronica” si intende Per “firma elettronica” si intende “l'insieme dei dati in forma elettronica, “l'insieme dei dati in forma elettronica, allegati oppure connessi tramite allegati oppure connessi tramite associazione logica ad altri dati associazione logica ad altri dati elettronici, utilizzati come metodo di elettronici, utilizzati come metodo di autenticazione informatica” autenticazione informatica”

D.P.R. 28-12-2000 n. 445 D.P.R. 28-12-2000 n. 445 Per firma elettronica avanzata si intende la Per firma elettronica avanzata si intende la

firma elettronica ottenuta attraverso una firma elettronica ottenuta attraverso una procedura informatica che garantisce la procedura informatica che garantisce la connessione univoca al firmatario e la sua connessione univoca al firmatario e la sua univoca identificazione, creata con mezzi sui univoca identificazione, creata con mezzi sui quali il firmatario può conservare un controllo quali il firmatario può conservare un controllo esclusivo e collegata ai dati ai quali si riferisce esclusivo e collegata ai dati ai quali si riferisce in modo da consentire di rilevare se i dati stessi in modo da consentire di rilevare se i dati stessi siano stati successivamente modificati siano stati successivamente modificati

D.P.R. 28-12-2000 n. 445 D.P.R. 28-12-2000 n. 445

Per firma elettronica qualificata si Per firma elettronica qualificata si intende “la firma elettronica avanzata intende “la firma elettronica avanzata che sia basata su un certificato che sia basata su un certificato qualificato e creata mediante un qualificato e creata mediante un dispositivo sicuro per la creazione della dispositivo sicuro per la creazione della firma” firma”

D.P.R. 28-12-2000 n. 445 D.P.R. 28-12-2000 n. 445

Il documento informatico da chiunque Il documento informatico da chiunque formato, la registrazione su supporto formato, la registrazione su supporto informatico e la trasmissione con informatico e la trasmissione con strumenti telematici, sono validi e strumenti telematici, sono validi e rilevanti a tutti gli effetti di legge, se rilevanti a tutti gli effetti di legge, se conformi alle disposizioni del presente conformi alle disposizioni del presente testo unico” testo unico”

Tipologie di firmeTipologie di firme

Firma digitale “pesante”Firma digitale “pesante”

Firma elettronica “leggera”Firma elettronica “leggera”

Il testo unico sulla privacyIl testo unico sulla privacy

D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196““Codice in materia di protezione dei dati Codice in materia di protezione dei dati

personali”personali”

Trattamenti con strumenti elettroniciTrattamenti con strumenti elettroniciart. 34art. 34

1. Il trattamento di dati personali effettuato con 1. Il trattamento di dati personali effettuato con strumenti elettronici è consentito solo se sono adottate, strumenti elettronici è consentito solo se sono adottate, nei modi previsti dal disciplinare tecnico contenuto nei modi previsti dal disciplinare tecnico contenuto nell’allegato B), le seguenti misure minime:nell’allegato B), le seguenti misure minime:

a) a) autenticazione informaticaautenticazione informatica;; b) adozione di procedure di gestione delle b) adozione di procedure di gestione delle

credenziali di autenticazione;credenziali di autenticazione; c) utilizzazione di un sistema di autorizzazione;c) utilizzazione di un sistema di autorizzazione; d) aggiornamento periodico dell’individuazione d) aggiornamento periodico dell’individuazione

dell’ambito del trattamento consentito ai singoli dell’ambito del trattamento consentito ai singoli incaricati e addetti alla gestione o alla manutenzione incaricati e addetti alla gestione o alla manutenzione degli strumenti elettronici;degli strumenti elettronici;

Valore della firma informaticaValore della firma informaticaLa firma digitale definita “firma forte” La firma digitale definita “firma forte”

ed è equivalente alla firma autografaed è equivalente alla firma autografa

La firma tramite PIN e password viene La firma tramite PIN e password viene definita “firma debole” e tecnicamente è definita “firma debole” e tecnicamente è un sistema di autenticazione. La sua un sistema di autenticazione. La sua validità è accettata per l’accertamento validità è accettata per l’accertamento della provenienza delle verbalizzazionedella provenienza delle verbalizzazione

Il ruolo delle diverse figure Il ruolo delle diverse figure professionaliprofessionali

Il ruolo del medicoIl ruolo del medico

Il ruolo dell’infermiereIl ruolo dell’infermiere

L’accesso del paziente alla L’accesso del paziente alla documentazione sanitariadocumentazione sanitaria

A chi compete l’informazione al paziente?A chi compete l’informazione al paziente?

Comunicazione di dati all’interessatoComunicazione di dati all’interessatoart. 84art. 84

1.1. I dati personali idonei a rivelare lo stato di I dati personali idonei a rivelare lo stato di salute possono essere resi noti all’interessato salute possono essere resi noti all’interessato o ai soggetti di cui all’art. 82, comma 2, o ai soggetti di cui all’art. 82, comma 2, lettera a), da parte di esercenti le professioni lettera a), da parte di esercenti le professioni sanitarie ed organismi sanitari, solo per il sanitarie ed organismi sanitari, solo per il tramite di un medico designato tramite di un medico designato dall’interessato o dal titolare. Il presente dall’interessato o dal titolare. Il presente comma non si applica in riferimento ai dati comma non si applica in riferimento ai dati personali forniti in precedenza dal medesimo personali forniti in precedenza dal medesimo interessato.interessato.

D.Lgs 196/2003D.Lgs 196/2003

Comunicazione di dati all’interessatoComunicazione di dati all’interessatoart. 84art. 84

22. Il titolare o il responsabile possono autorizzare . Il titolare o il responsabile possono autorizzare per iscritto esercenti le professioni sanitarie per iscritto esercenti le professioni sanitarie diversi dai medici, che nell’esercizio dei propri diversi dai medici, che nell’esercizio dei propri compiti intrattengono rapporti diretti con i compiti intrattengono rapporti diretti con i pazienti e sono incaricati di trattare i dati pazienti e sono incaricati di trattare i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute, a personali idonei a rivelare lo stato di salute, a rendere noti i medesimi dati all’interessato o ai rendere noti i medesimi dati all’interessato o ai soggetti di cui all’art. 82, comma 2, lettera a). soggetti di cui all’art. 82, comma 2, lettera a). L’atto di incarico individua appropriate L’atto di incarico individua appropriate modalità e cautele rapportate al contesto nel modalità e cautele rapportate al contesto nel quale è effettuato il trattamento dei dati.quale è effettuato il trattamento dei dati.

La risposta dei refertiLa risposta dei referti a) Attraverso la consegna dei dati al medico di a) Attraverso la consegna dei dati al medico di

fiducia che a sua volta li renderà noti fiducia che a sua volta li renderà noti all'interessatoall'interessato

b) Attraverso una spiegazione orale da parte di b) Attraverso una spiegazione orale da parte di un medico designato dal laboratorio di analisi o un medico designato dal laboratorio di analisi o dall'organismo sanitario titolare del trattamento dall'organismo sanitario titolare del trattamento dei relativi dati personali.dei relativi dati personali.

c) Un giudizio scritto del medico designato dal c) Un giudizio scritto del medico designato dal laboratorio di analisi o dall'organismo sanitario laboratorio di analisi o dall'organismo sanitario titolare del trattamento dei relativi dati personali.titolare del trattamento dei relativi dati personali.

Luglio 1997 www.garanteprivacy.itLuglio 1997 www.garanteprivacy.it

Dm 3 agosto 2001Dm 3 agosto 2001Approvazione del registro di carico e scarico degli stupefacenti per le unità Approvazione del registro di carico e scarico degli stupefacenti per le unità

operativeoperative

3. Il responsabile dell’assistenza 3. Il responsabile dell’assistenza infermieristica è incaricato della buona infermieristica è incaricato della buona conservazione del registro. Dopo due conservazione del registro. Dopo due anni dalla data dell’ultima registrazione anni dalla data dell’ultima registrazione il registro può essere distrutto.il registro può essere distrutto.

Dm 3 agosto 2001Dm 3 agosto 2001Approvazione del registro di carico e scarico degli stupefacentiApprovazione del registro di carico e scarico degli stupefacenti

4. Il dirigente medico dell’unità operativa 4. Il dirigente medico dell’unità operativa è responsabile della effettiva è responsabile della effettiva corrispondenza tra la giacenza contabile corrispondenza tra la giacenza contabile e reale delle sostanze psicotrope e e reale delle sostanze psicotrope e stupefacenti.stupefacenti.

Il ruolo dell’infermiereIl ruolo dell’infermiere

Normativa mansionariale 1940Normativa mansionariale 1940 b) tenuta delle schede cliniche e del b) tenuta delle schede cliniche e del libro di guardia riflettente gli libro di guardia riflettente gli infermi;infermi;

c) richieste per gli interventi c) richieste per gli interventi d'urgenza dei sanitari;d'urgenza dei sanitari;

d) compilazione e registrazione del d) compilazione e registrazione del movimento ammalati del reparto;movimento ammalati del reparto;

e) tenuta e compilazione dei registri e) tenuta e compilazione dei registri e dei moduli per le richieste dei e dei moduli per le richieste dei medicinali, ordinari e di urgenza, da medicinali, ordinari e di urgenza, da sottoporre alla firma dei sanitari;sottoporre alla firma dei sanitari;

Normativa mansionariale 1940Normativa mansionariale 1940

f) ricevimento, registrazione f) ricevimento, registrazione e conservazione dei e conservazione dei medicinali di uso comune, dei medicinali di uso comune, dei disinfettanti, dei veleni e disinfettanti, dei veleni e degli stupefacenti;degli stupefacenti;

g) registrazione sistematica degli ordini g) registrazione sistematica degli ordini ricevuti, compilazione dei rapporti e delle ricevuti, compilazione dei rapporti e delle consegneconsegne

La normativa mansionarialeLa normativa mansionariale

…………..compete all’infermiere ..compete all’infermiere l’annotazione “su apposito diario delle l’annotazione “su apposito diario delle prescrizioni, delle consegne e delle prescrizioni, delle consegne e delle osservazioni eseguite durante il servizio”.osservazioni eseguite durante il servizio”.

DPR 14 marzo 1974, n. 225DPR 14 marzo 1974, n. 225

Tradizionali compiti infermieristici sulla Tradizionali compiti infermieristici sulla cartella clinicacartella clinica

Annotazione sulle schede cliniche degli Annotazione sulle schede cliniche degli abituali rilievi di competenza abituali rilievi di competenza (temperatura, polso, respiro, pressione, (temperatura, polso, respiro, pressione, secreti ed escreti)secreti ed escreti)

Conservazione di tutta la Conservazione di tutta la documentazione clinica sino al momento documentazione clinica sino al momento della consegna agli archivi centralidella consegna agli archivi centrali

Attuali compiti dell’infermiere nella Attuali compiti dell’infermiere nella documentazione sanitariadocumentazione sanitaria

Annotare le attività svolte o rilevate Annotare le attività svolte o rilevate nell’attività clinica rilevante (nella parte nell’attività clinica rilevante (nella parte clinica o comune)clinica o comune)

Documentare le attività connesse al piano Documentare le attività connesse al piano di assistenza (nella parte infermieristica)di assistenza (nella parte infermieristica)

La cartella infermieristicaLa cartella infermieristicaTar Trentino Alto Adige sede di TrentoTar Trentino Alto Adige sede di Trento

sentenza 75/2005sentenza 75/2005

Al diario infermieristico, secondo la Al diario infermieristico, secondo la giurisprudenza (soprattutto penale) si giurisprudenza (soprattutto penale) si deve invece riconoscere la qualifica di deve invece riconoscere la qualifica di atto pubblico in senso Iato, sia pure atto atto pubblico in senso Iato, sia pure atto interno, posto in essere da un pubblico interno, posto in essere da un pubblico impiegato incaricato di un pubblico impiegato incaricato di un pubblico servizio per "documentare fatti inerenti servizio per "documentare fatti inerenti all'attività da lui svolta e al pubblico all'attività da lui svolta e al pubblico servizio per uno scopo inerente alle sue servizio per uno scopo inerente alle sue funzioni".funzioni".



Peraltro, in mancanza di una puntuale Peraltro, in mancanza di una puntuale determinazione normativa inerente i dati determinazione normativa inerente i dati assistenziali e sanitari da riportarsi nella assistenziali e sanitari da riportarsi nella predetta, il contenuto della cartella deve predetta, il contenuto della cartella deve ricavarsi dall'attività infermieristica, così ricavarsi dall'attività infermieristica, così come oggi la intende il quadro normativo come oggi la intende il quadro normativo dopo le innovazioni apportate con le dopo le innovazioni apportate con le riforme all'esercizio professionale riforme all'esercizio professionale operate dalle leggi 42/1999 e 251/2000.operate dalle leggi 42/1999 e 251/2000.



Al riguardo dalla suddetta normativa e dallo stesso Al riguardo dalla suddetta normativa e dallo stesso D.M. 739/94 possono evincersi gli elementi costitutivi D.M. 739/94 possono evincersi gli elementi costitutivi della cartella infermieristica, anche quale della cartella infermieristica, anche quale documentazione, ai fini giuridici, degli atti assistenziali, documentazione, ai fini giuridici, degli atti assistenziali, identificabili nelle sottoelencate parti:identificabili nelle sottoelencate parti:

- la raccolta di dati anamnestici;- la raccolta di dati anamnestici; - la pianificazione degli interventi;- la pianificazione degli interventi; - il diario infermieristico;- il diario infermieristico; - le schede della terapia, dei parametri vitali e degli - le schede della terapia, dei parametri vitali e degli

esami diagnostici;esami diagnostici; - la valutazione dell' assistenza prestata all’utente.- la valutazione dell' assistenza prestata all’utente.



Orbene, ciò comporta, anche per quanto Orbene, ciò comporta, anche per quanto diffusamente sopra illustrato, che nella diffusamente sopra illustrato, che nella sostanza sussiste, non solo per i diari, ma sostanza sussiste, non solo per i diari, ma anche per le cartelle infermieristiche, un anche per le cartelle infermieristiche, un preciso obbligo di tenuta e conservazione.preciso obbligo di tenuta e conservazione.



Natura quantomeno analoga deve Natura quantomeno analoga deve presumibilmente riconoscersi alla presumibilmente riconoscersi alla cosidetta cartella infermieristica. Essa è cosidetta cartella infermieristica. Essa è un documento fondamentale secondo le un documento fondamentale secondo le moderne concezioni dell’assistenza socio-moderne concezioni dell’assistenza socio-sanitaria.sanitaria.

L’operatore socio sanitarioL’operatore socio sanitario

Provvedimento 22 febbraio 2001 della Provvedimento 22 febbraio 2001 della Conferenza permanente per i rapporti Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato e le Regioni e le Province tra lo Stato e le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzanoautonome di Trento e Bolzano

Gazzetta Ufficiale S.O. 19 aprile 2001Gazzetta Ufficiale S.O. 19 aprile 2001

I nuovi ambiti di operativitàI nuovi ambiti di operativitàCompiti gestionali, organizzativi e formativiCompiti gestionali, organizzativi e formativi

Utilizza strumenti informativi di Utilizza strumenti informativi di uso comune per la registrazione di uso comune per la registrazione di quanto rilevato durante il servizioquanto rilevato durante il servizio

Collabora alla verifica della qualità del servizioCollabora alla verifica della qualità del servizio Concorre, rispetto agli operatori dello stesso Concorre, rispetto agli operatori dello stesso

profilo, alla realizzazione dei tirocini e alla loro profilo, alla realizzazione dei tirocini e alla loro valutazionevalutazione

Collabora alla definizione dei propri bisogni di Collabora alla definizione dei propri bisogni di formazione e frequenta corsi di aggiornamentoformazione e frequenta corsi di aggiornamento

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