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LA DREPANOCYTOSE
Pour les MG…
Dr MASSE Franck
MG MSP DUCOS
MSU
16/6/2017
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SOMMAIRE
Historique
Epidémiologie
Physiopathologie
Diagnostic
Clinique
Prise en charge
Cas clinique
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HISTORIQUE 1
1910 la découverte
1910 – 1960 la description
1960 – 1980 la prise de conscience
internationale
En Octobre 1904, un jeune étudiant quitte son île de
Grenade pour venir étudier au Chicago College of
Dental Surgery. Il s’appelle Walter Clement Noel. Il a 20
ans. Le 31 Décembre, il est hospitalisé pour une
infection pulmonaire. L’interne, le Dr Irons remplit le
rapport de l’examen de son frottis sanguin
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HISTORIQUE 2
1917 EMMEL : découverte du phénomène de la falciformation
1927 HAHN et GILLESPIE : falciformation lors de l’hypoxie, caractère réversible
1939 Arne TISELIUS invente l’électrophorèse des protéines
1956 Ingram : découverte de la mutation génétique
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HISTORIQUE 3
Début des grandes recherches thérapeutiques
Inhibiteurs de la polymérisation de la désoxy HbS Cyanate 1970
Stimulation de la production d’Hb Fœtale Hydroxyuré 1995
1990 1ère greffe de moelle. Création d’animaux transgéniques
2008 1er essai thérapie génique chez l’homme
Dépistage néonatal Antilles 1984
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EPIDEMIOLOGIE 1
Près de 5% de la population mondiale
portent les gènes caractéristiques des
hémoglobinopathies : drépanocytose et
thalassémie.
Plus de 300 000 enfants présentant une
forme grave d’hémoglobinopathie naissent
chaque année.
Jusqu’à 25% de porteurs sains dans
certaines régions du globe
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EPIDEMIOLOGIE 2
Thalassémies plus fréquentes : Asie, bassin méditerranéen, Moyen-Orient
Drépanocytose touche principalement l’Afrique
environ 50 millions de personnes dans le Monde
Répartition du palludisme en concordance avec celle de la Drépanocytose 1949 : hypothèse : maintien de la drépanocytose par une survie supérieure des hétérozygotes (Haldane)
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PHYSIOPATHOLOGIE 1
Mécanismes complexes ++
Expliquent qu’une hémoglobine anormale
produite par une mutation ponctuelle
(portant sur une seule base de l’ADN) soit
responsable d’une maladie systémique grave
(processus de polymérisation de
l’hémoglobine S, mais aussi adhérence des
GR à l’endothélium, activation cellulaire et
rôle de l’hypoxie, environnement pro-
inflammatoire, dysfonctionnement vasculaire)
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PHYSIOPATHOLOGIE 2
Hb: fer + hème + globine
Globine: 4 chaines (∂∂ ßß)
Maladie autosomique récessive due à une mutation du gène ß globine situé sur le chromosome 11 (ac glu > valine)
AS : hétérozygotes sains
SS : homozygotes malades (SDM)
Hétérozygotes composites : Sß+ thal, Sß°thal, SC, SDPunjab, SO Arab (SDM)
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DIAGNOSTIC PHENOTYPIQUE
Stratégie proposée par le Réseau DHOS « Pathologie héréditaire de l’érythrocyte » : 3 techniques minimum parmi 1 + 2 + 3
1/ Chromatographie liquide de haute performance par échange de cations (CE-HPLC) ou électrophorèse capillaire (CEH) +
2/ Focalisation isoélectrique (IEF) ou EH à pH alcalin ou EH à pH acide +
3/ Test d’Itano (HbS, HbC) ou Chromatographie liquide de haute performance des chaînes de globine (RP-HPLC)
Pas « d’electrophorese de l Hb » mais « étude standart de l’Hb »
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CLINIQUE 1
La drépanocytose est une maladie chronique avec des paroxysmes et des complications dégénératives
L’amélioration de la prise en charge (prévention et traitements des complications aigues, dépistage et traitements des complications chroniques, éducation thérapeutique …) a changé le tableau et le pronostic de la maladie
95% des enfants atteignent l’âge adulte
L’espérance de vie a bien augmentée (plutôt 50 ans pour les SS, 70 ans chez les SC)
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CLINIQUE 2
Variabilité d’expression importante
suivant phénotype et haplotype
Episodes aigus (CVO AVC priapismes
infections séquestration splénique STA)
Complications chroniques : rétinopathie,
ORL, ulcère, nécrose osseuse tête
fémorale/humérale, atteinte cardiaque,
pulmonaire, rénale, hépatobilliaire
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CLINIQUE 3
Complications iatrogènes (accident
transfusionnel, hémochromatose
secondaire, alloimmunisation,
contaminations virales)
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CLINIQUE 4
+++ ATTENTION +++
ROLE DES CORTICOIDES EN
MEDECINE DE VILLE:
CVO +++
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PRISE EN CHARGE 1
Traitement de fond
Oracilline100 000 U/kg/J en 2 prises jusqu’à 10kg
50 000 au delà jusqu’à 15 ans
Acide folique (SPECIAFOLDINE) 1cp 3 fois/semaine
Zinc en période prépubertaire ; 10 mg/j; bénéfice staturo pondéral
Vaccins « habituels » + hépatite B + pneumocoque dès 2 mois + grippe
Ordonnance antalgiques : paracetamol (60 mg/kg/j), ibuprofène (10 mg/kg/j), codéine (CODENFAN) 1 ml/kg/prise ttes les 4heures
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PRISE EN CHARGE 2
Hydroxycarbamide (SIKLOS)
Echanges transfusionnels mensuels (AVC)
Greffe de moelle : 85% guérison totale
La greffe de cellules souches hématopoïétiques entraîne la guérison mais est réservée à des indications précises
La thérapie génique encore au stade expérimental
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EDUCATION INFORMATION
Causes déclenchantes: froid (bains), humidité, effort intense et inhabituel, fièvre, déshydratation, altitude (> 1500 m), stress,
prise d’excitant, d’alcool, de tabac, de drogues illicites
Nécessité d’une hydratation abondante
Etre attentif aux changements de comportement de l’enfant
Signes d’alarme : AEG, fièvre, pâleur, splénomégalie ou augmentation brutale du volume de l’abdomen, crise violente, tr neurologique, difficultés respiratoires
Mesures à appliquer en cas de petite crise : repos, hydratation, antalgiques
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EN PRATIQUE AUX URGENCES
Patient prioritaire +
Identifier rapidement le motif de consultation,
type d’Hb, Hb de base…
Repérer le début d’évolution des symptômes
Demander les traitements déjà pris
Prise des constantes : TA, FC, FR, Sa02, Temp
Si douleur : évaluation et traitement rapides
Le pronostic vital et fonctionnel peuvent être
rapidement atteints
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CAS CLINIQUE 1
F 31, SS, Hb base 7, cholécystectomie,
CVO lomb J5 malgré morphine
?
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CAS CLINIQUE 2
H 26, SC, Hb 13.3 en 2014, rétinopathie
laserisée
CVO genou Dt J2 résistante au tramadol-
paracetamol
?
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CAS CLINIQUE 3
H 51, SC, Hb base 11.5, STA 2001,
Rétinopathie, ONTF
Cs pour bio: Hb 10.8, VGM 67, Plaq
170000, LDH 221, creat 81
?
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CAS CLINIQUE 4
F 55, SS, Hb base 8, Hb F 14%, peu sympto,
cholecystectomie, PTH G., transfusion
1995/1998. ttt: speciafoldine
12/05: Inf uro + CVO epaule G. Ttt: ?
Bio 13/05: hb 6.8, leuco21710, retic
151000, LDH 429, CRP 93
16/5: Plus de sympto. Crep 2 bases. BEG
ECBU en attente
?
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suite
Bio 13/05: hb 6.8, leuco21710, retic
151000, LDH 429, CRP 93
16/5: Plus de sympto. Crep 2 bases. BEG
ECBU en attente
?
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suite
H°: 37.9°, clinique ras.
LDH 325, CRP 132, GB 18000 Hb 6.9
ECBU 10e6 EC
Rocephine genta, switch / clamoxyl apres
ecbu
Echo renale Nle
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CONCLUSION
Le diagnostic précoce, l’éducation, la prévention, la prise en charge + adaptée des complications, de nouveaux traitements ont grandement amélioré le cours de la maladie et son pronostic
mortalité : bénin 1991: 43% survie à 20 ans, 18,6% à 30 ans
< 5% dans les pays développés (2% à Pointe à Pitre entre 1990 et 2000, 3% à Basse-Terre sur 25 ans)