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La exploración del estado mental

Chapter · January 2007

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83

2.3La exploración del estado mental

MODESTO PÉREZ RETUERTO, JAVIER VÁZQUEZ-BOURGON,LUIS GAITE Y ANTONIO LABAD ALQUÉZAR

1. LA EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL. INTRODUCCIÓN

La exploración del estado mental se encuadra,como ya hemos visto en el capítulo precedente de laProfesora C. Leal, como un elemento más dentro dela historia clínico-psiquiátrica, pero debiendo teneren cuenta que es el núcleo central de la evaluaciónpsiquiátrica. Considerada a menudo como una prác-tica clínica laboriosa por los médicos de atención pri-maria, sobre todo con determinados pacientes, escierto que precisa tiempo y dedicación. Pero, en sen-tido estricto, en la historia clínica psiquiátrica sesiguen los mismos procedimientos que en las otrasespecialidades médicas, debiéndose explorar diver-sos aspectos tales como antecedentes personales,familiares, personalidad premórbida, la cronología ydesarrollo de la enfermedad, etc. Es precisamentecon la finalización de la historia clínica es decir, alrealizar la exploración, en este caso del estado men-tal, no del físico, cuando se produce la divergencia.Es en este momento cuando, al contrario que en elresto de especialidades, en las cuales se dispone dedatos objetivos, el entrevistador solo puede guiarsede síntomas subjetivos, a pesar de los esfuerzos rea-lizados desde los inicios de la psiquiatría modernapara encontrar “signos” de enfermedad mental. De

todas formas, en lo fundamental, el examen psi-quiátrico es comparable a la exploración dirigida aevaluar cualquier otro tipo de patología “médica” y,al igual que ocurre en el resto de las áreas de lamedicina, lo que se requiere es que el entrevistadorposea unos conocimientos suficientes sobre las áre-as a evaluar, unas técnicas de examen apropiadas, yque la exploración se realice de forma reglada yordenada, con el fin de que los datos obtenidos seanútiles tanto para formular un correcto diagnósticocomo para establecer un adecuado plan terapéutico.

Conviene señalar, no obstante, que la evaluacióndel enfermo mental posee unas singularidades pro-pias. Éstas se derivan del hecho de que en psiquia-tría es necesario tener en cuenta la influencia quelos factores psicológicos y sociales ejercen sobre lapsicopatología, y sobre todo que el elemento funda-mental de la exploración psiquiátrica es la entrevis-ta, cuya técnica se debe conocer y manejar correcta-mente. Unida a ésta, resultan también de especialayuda, aunque como elementos complementarios,los tests psicológicos así como los métodos auxiliaresde evaluación. Un análisis detallado de la evalua-ción de los pacientes a través de la aplicación deestudios neuropsicológicos, se efectúa en el capítulosiguiente, Instrumentos de evaluación de los tras-tornos mentales en atención primaria, que A.

Bulbena Vilarasa y cols., han preparado para estemismo libro.

Abordar, como lo hacemos, el examen del estadomental desde la perspectiva de la atención primariaes, desde nuestro punto de vista, una cuestión de granimportancia sobre todo dadas las altas cifras de tras-tornos psiquiátricos existentes en este medio1,2. Paraello, el lector habrá de integrar los datos aquí aporta-dos con los presentados en los capítulos que sobre Laentrevista psiquiátrico-psicológica y La historia clíni-co-psiquiátrica han elaborado el Dr. Borrell i Carrió yla profesora C. Leal, respectivamente.

Para comenzar, es preciso indicar que la explora-ción del estado mental consiste en la evaluación ydescripción de todas las áreas del funcionamientopsíquico, con el objetivo de determinar y explicarsus anomalías. Para ello el entrevistador, al igualque si de una exploración física se tratara, ha deseguir un modelo estructurado de evaluación, aun-que adaptado a las circunstancias individuales y delmomento. En su desarrollo, no deberá limitarse a laobservación pasiva del hecho psicopatológico, sinoque habrá de adoptar una postura activa, la cual, noobstante, ha de adecuarse a la situación psicológicadel paciente, combinando la sintonización afectivacon una actitud neutral3. El objetivo final es, comoocurre en otras ramas de la medicina, el ser capazde emitir una hipótesis diagnóstica o, al menos,establecer una serie de diagnósticos diferenciales,así como una aproximación terapéutica.

A continuación presentamos un esquema de explo-ración psicopatológica de los aspectos fenomenológi-cos más importantes de la enfermedad mental, inclu-yendo en las distintas experiencias a explorar unaserie de preguntas que creemos pueden resultar úti-les como orientación en el examen de los enfermosmentales en atención primaria. En la tabla I semuestran las diferentes áreas de la exploración psi-copatológica que revisaremos en este capítulo.

2. ASPECTO EXTERNO Y CONDUCTA

2.1. Apariencia

El examen del estado mental debe comenzar, ya enlos primeros momentos de la entrevista, por la obser-vación de la apariencia general del paciente, inclu-yendo aspectos tales como la presentación, vestuario,arreglo y limpieza corporal, etc., debiendo reparar ensi parecen apropiados a la edad, sexo, grupo culturaly clase social del paciente, pues estos elementos estánclaramente influidos por factores socio-culturales.

Pese a que signos de descuido personal, muy llama-tivos en ocasiones, pueden deberse exclusivamente ala pobreza, se aprecian también en diversas enferme-

dades mentales, pudiendo orientarnos su presenciahacia la existencia de trastornos como demencia,depresión o esquizofrenia, en todos los cuales puedeexistir un descuido importante del cuidado personal.De igual forma, un aspecto excesivamente arreglado yllamativo debe ser también motivo de atención, másaún si es de reciente aparición, pues nos puede estarindicando una autoestima elevada del individuo yorientarnos hacia la presencia de un cuadro maníacoo hipomaníaco, siendo frecuente que pacientes contrastorno bipolar ofrezcan una imagen muy distintaen los diferentes períodos de la enfermedad. Por otraparte, si la apariencia es notablemente excéntrica,puede también sugerir el inicio de un cuadro psicótico.

2.2. Sensorio

Resulta complicado definir la conciencia, como lodemuestra el hecho de que numerosos autores lo hanpretendido a lo largo de la historia sin llegar a deli-mitar y acotar de una forma precisa el concepto y que,finalmente, se ha intentado entender desde sus dife-rentes aspectos, proponiéndose en la actualidad tresdimensiones básicas de la conciencia. En primerlugar, entenderíamos la conciencia como función de

84 II. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNOS MENTALES EN ATENCIÓN PRIMARIA

TABLA IÁREAS DE EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

11. Aspecto externo y conductaa. Apariencia.b. Sensorioc. Conducta motora.d. Actitud ante el entrevistador.

12. Lenguaje13. Estado de ánimo

a. Subjetivo.b. Objetivo u observado.c. Actividad autonómica.d. Contenido.

14. Pensamientoa. Trastornos del curso.b. Trastornos del contenido.c. Trastornos de la vivencia.

15. Percepcióna. Ilusiones.b. Alucinaciones.c. Despersonalización.d. Desrealización.e. Supuesto reconocimiento.

16. Orientación17. Atención y concentración18. Memoria19. Inteligencia10. Abstracción11. Insight y juicio12. Reacciones del entrevistador al paciente

interioridad real de la vivencia, que es la que permi-te distinguir la conciencia propia de las otras, la quediscierne lo que está adentro de lo que está fuera. Ensegundo lugar, hablaríamos de la capacidad de refle-xividad de la conciencia, entendida como el conoci-miento de la conciencia en torno a sí misma y que pro-porciona la capacidad de evaluar constantemente loque se está haciendo. Finalmente, nos referiríamos ala conciencia como función de alerta, que alude a lacapacidad de la conciencia de relacionarse con lascosas. De todas formas, con sentido práctico y ánimode sintetizar, se podría decir que la conciencia es lanoción que tenemos de las sensaciones, pensamientosy sentimientos que se experimentan en un momentodeterminado; es la comprensión del ambiente que nosrodea y del mundo interno propio y de los demás.

La valoración del nivel de conciencia es un aspectofundamental en la exploración inicial ya que, de norealizarse adecuadamente, puede ser motivo deimportantes errores diagnósticos. Se comprobará conatención si el paciente está completamente alerta ydespejado, o si existe una disminución del nivel deconciencia la cual, pese a que puede estar provocadapor una situación de cansancio excesiva o algunostrastornos psiquiátricos, es muy sugerente de la pre-sencia de una patología orgánica subyacente, que hayque identificar y tratar correctamente. En estospacientes debería realizarse un examen físico siste-mático y minucioso, con especial atención en la esferaneurológica, y un completo y amplio estudio analítico.

Debemos considerar la conciencia como un conti-nuum, siendo sus alteraciones de una dimensión degravedad que va desde la lucidez hasta pacientescon absoluta pérdida de conciencia, es decir encoma, existiendo entre ambos extremos diferentesniveles de alerta.

De origen neurológico en su mayoría, dada laimportancia que tiene su evaluación para la realiza-ción de un correcto diagnóstico diferencial en psi-quiatría, se realiza una breve descripción de losprincipales trastornos de la conciencia teniendo encuenta que pueden distinguirse cuatro tipos: cuanti-tativos, cualitativos, alteraciones del yo corporal yalteraciones del yo psíquico.

Trastornos Cuantitativos

a) Elevación del nivel de conciencia. Hipervigilia

Se trata de un aumento o exaltación de la con-ciencia en donde la claridad es máxima y las infor-maciones se reciben con gran nitidez. Síntoma pocofrecuente en la clínica habitual, su presencia serelaciona fundamentalmente con intoxicaciones porsustancias como cocaína, anfetaminas, LSD, etc.,

siendo un estado generalmente transitorio, derivadodirectamente del efecto tóxico. En cuanto a los tras-tornos psíquicos, puede observarse en los cuadrosmaniacos, en las formas iniciales de algunos tipos deesquizofrenia y también en el aura epiléptica.

b) Disminución del nivel de conciencia

Desde el más leve al más grave se diferenciancuatro grados.

— Obnubilación: Debilitamiento ligero del nivel deconciencia, con captación de los estímulos difi-cultosa porque la percepción es lenta e impreci-sa. El paciente entiende órdenes sencillas pero elpensamiento está enlentecido, no comprendien-do órdenes más complejas. Sin estimulación elsujeto parece estar sumido en el sueño, pero se lepuede despertar hablándole o tocándole.Provocada normalmente por una causa orgánicaque repercute a nivel cerebral, también puedeencontrarse en situaciones que cursen con dete-rioro cognitivo.

— Somnolencia: Siguiente grado en la disminucióndel nivel de conciencia, indica la incapacidadpara sostener el estado de vigilia sin la aplica-ción de estímulos externos. Existe apatía, lenti-tud de movimientos y toda la actividad psíquicaestá muy dificultada debido a la tendencia alsueño. No es específica de ninguna causa, peroes frecuente tras sobredosificación de depresoresdel sistema nervioso central.

— Sopor: El sujeto se encuentra ya inconsciente ysólo se le puede despertar, y de forma muy fugaz,mediante estímulos intensos. Se producen movi-mientos de defensa, pero no existen manifesta-ciones verbales. La respiración, en general, eslenta y profunda.

— Coma: Constituye el nivel extremo en la pérdidacuantitativa de la conciencia. Hay una pérdidatotal de la conciencia con diversos grados de pro-fundidad. No es posible despertar al paciente niprovocar movimientos de defensa, incluso con laaplicación de los estímulos más vigorosos. Lasdistintas causas de coma se pueden englobar endos grandes grupos, las causas neurológicas ylas tóxico-metabólicas.

Trastornos Cualitativos

a) Estado crepuscular

Descrito por primera vez en la epilepsia, en oca-siones se hace referencia a él como estrechamiento

85Cap. 2.3. La exploración del estado mental

de la conciencia, debido a que es su rasgo más carac-terístico. La continuidad de la conciencia se hallainterrumpida, disminuyendo la atención hacia elentorno, la cual se dirige de forma casi exclusivahacia determinadas vivencias interiores, mientrasque la conducta puede ser aparentemente normal.Típicamente tiene un inicio agudo y un final rápido,con una duración variable, de minutos a días, rara-mente semanas o meses. A pesar de la alteración dela conciencia, el paciente puede ser capaz de efec-tuar diferentes actividades como vestirse, conducir opasear, e incluso realizar actos complejos de formaautomática, como por ejemplo viajes, existiendogeneralmente amnesia completa del episodio.

Puede observarse en diferentes patologías orgáni-cas, como la epilepsia, traumatismos craneales,embriaguez patológica, hipoxia cerebral, etc. Entrelas causas psíquicas, podríamos destacar los trastor-nos disociativos y los desencadenados por catástrofeso emociones muy intensas.

b) Estupor

Viene caracterizado por una condición de noreactividad del sujeto, respondiendo sólo a estímu-los intensos, siendo un estado en el que el pacien-te no se comunica, es decir no habla (mutismo) yno se mueve (acinesia). Puede tener origen orgáni-co o psicógeno, siendo el diagnóstico diferencialdifícil en muchas ocasiones. Cambios bruscos en lamotilidad y en el seguimiento de la mirada pare-cen relacionarse más con el estupor orgánico,mientras que la resistencia activa a la apertura delos párpados, con tono de los miembros y reflejosnormales, son más frecuentes en los cuadros psi-cógenos. Las causas orgánicas son fundamental-mente lesiones del sistema nervioso y las más fre-cuentes de estupor psicógeno son la catatonía y loscuadros de conversión.

c) Delirium

También denominado estado confusional agudo,es un síndrome cerebral orgánico, sin etiología espe-cífica, que se caracteriza por la presencia simultá-nea de trastornos de la conciencia y atención, de lapercepción y de la psicomotricidad, junto a altera-ciones del pensamiento, la memoria, las emociones ydel ciclo sueño-vigilia4. Por tanto, afecta al conjuntode las capacidades psíquicas relacionadas con laconciencia, teniendo los síntomas un carácter fluc-tuante a lo largo del día, con empeoramiento por lanoche. El compromiso vital es alto y los pacientesancianos son más vulnerables. Las causas más fre-

cuentes son trastornos orgánicos de diversa natura-leza (traumatismos cerebrales, fiebre, trastornosmetabólicos e hidroelectrolíticos, fármacos, tóxicos,etc.), siendo el delirium tremens por abstinenciaalcohólica el ejemplo típico en psiquiatría.

Alteraciones del Yo Corporal

La conciencia del yo corporal hace alusión al cono-cimiento del propio ser en cuanto a su parte corpo-ral. Los trastornos más significativos serian lossiguientes.

a) Anosognosia

Con esta expresión nos referimos a la incapacidadde un sujeto para reconocer que una parte de su pro-pio cuerpo se encuentra dañada o anulada funcio-nalmente. Sus trastornos más representativos son:

— Síndrome de Antón-Babinski: Se caracterizapor una negación de los pacientes de la presen-cia de un hemicuerpo, generalmente el izquier-do, tras padecer una hemiplejia. A menudo seasocia con un afecto embotado, apatía, falta deatención e indiferencia, pudiendo existir aluci-naciones de tipo visual y cenestésico5.

— Síndrome de Gertsman: Descrito en 1930, secaracteriza por incapacidad para nombrar losdedos de las manos (agnosia digital), para cal-cular (discalculia), para escribir (disgrafia) ypor una confusión entre los lados derecho eizquierdo del cuerpo.

b) Miembro fantasma

Descrito hace ya varios siglos por Paré, se definecomo la falsa percepción de un miembro amputado.Sería un error en el proceso de plasticidad neuronalrepresentacional de la corteza cerebral6. Es un fenó-meno muy frecuente, de intensidad variable y queno ocurre sólo tras la pérdida de extremidades, sinotambién de otros órganos.

c) Asomatognosia

Incapacidad del individuo para reconocer, dife-renciar e integrar las distintas partes de su esque-ma corporal. Suele estar asociada a lesiones dellóbulo parietal, al igual que la anosognosia, o comomanifestación delirante en pacientes psicóticos odepresivos.

86 II. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNOS MENTALES EN ATENCIÓN PRIMARIA

d) Agnosias parciales

Se denomina gnosia al conocimiento obtenido pormedio de la elaboración de experiencias sensoriales.La incapacidad total o parcial para reconocer obje-tos, personas u otros estímulos sensoriales debido ala imposibilidad de transformar estas sensacionessimples en percepciones propiamente dichas sedesigna como agnosia. Trastorno típicamente neuro-lógico, se distinguen varios tipos, según el canal sen-sorial afectado, siendo las principales.

— Visuales: El sujeto no puede comprender el sig-nificado de lo que ve, siendo incapaz de identi-ficar los objetos a no ser que los toque, huela oescuche. La agudeza visual está intacta, laconciencia clara y no hay afasia.

— Táctiles: También conocida como astereogno-sia, en este trastorno el paciente no puedereconocer objetos conocidos al palparlos conlos ojos cerrados.

— Del esquema corporal: Existe una incapacidaddel individuo para identificar posiciones o seg-mentos del cuerpo. En la enfermedad deAlzheimer se ha descrito la autoprosopagnosia,consistente en que el sujeto no reconoce su pro-pia cara.

Alteraciones del Yo Psíquico

La conciencia del yo psíquico haría referencia a lacapacidad que tiene el sujeto de considerar todassus actividades psíquicas como emanadas de él mis-mo. Sus cuatro caracteres formales, descritos porJaspers, serían la conciencia de actividad, de identi-dad, de unidad y de los límites del yo, a los quepodría añadirse la conciencia de existir o vitalidaddel yo, señalado por Scharfetter.

Los trastornos de estos caracteres del yo puedenmanifestarse en diferentes patologías mentales,entre ellas en la esquizofrenia, en donde los enfer-mos pueden llegar a vivenciar una verdadera diso-lución del yo. En posteriores secciones de este mis-mo capítulo se describirán los fenómenosrelacionados con estas alteraciones.

2.3. Conducta motora

Engloba el examen de todos los aspectos no ver-bales de la conducta. El médico observará atenta-mente la marcha y libertad de movimientos delpaciente, así como la postura (rigidez, tensión), nivelde actividad (retardo, inhibición, inquietud, agita-ción, etc.) y la expresión facial (tristeza, enfado,

ansiedad, perplejidad, llanto, etc.). Se anotará igual-mente cualquier movimiento involuntario o anor-mal, como temblores, tics, muecas, manierismos omovimientos estereotipados repetidos.

Dentro de los trastornos de la conducta motora, esmuy importante el conocimiento de los rasgos prin-cipales de todos ellos, tanto por las implicacionesdiagnósticas y terapéuticas que conlleva, como pararealizar una correcta petición de evaluación o aten-ción especializada. Las alteraciones más importan-tes (tabla II) en la práctica clínica diaria son lassiguientes:

Temblor

Desorden muscular, generalmente de larga dura-ción, caracterizado por movimientos oscilatoriosuniformes, rítmicos e involuntarios, de pequeñaamplitud, que desplazan uno o varios segmentos delcuerpo y que, predominantemente, afectan a la por-ción distal de las extremidades, aunque algunasveces pueden afectar a la cabeza. Puede aparecer deforma fisiológica en situaciones de miedo o fatiga,así como en multitud de trastornos, tanto orgánicos(neurológicos principalmente) como psíquicos, sien-do típicamente el temblor de la ansiedad rápido, finoy regular, haciéndose más evidente con la intencio-nalidad.

Acatisia

Término que, inicialmente, describía una sensa-ción desagradable de inquietud junto a la incapaci-dad de permanecer quieto, manifestándose por una

87Cap. 2.3. La exploración del estado mental

TABLA IIÁLTERACIONES DE LA CONDUCTA MOTORA

11. Temblor12. Acatisia13. Estereotipias

• Verbal, postural, cinética14. Ecosíntomas

• Ecomimia, ecopraxia, ecolalia15. Inquietud psicomotriz16. Agitación psicomotriz17. Acinesia18. Inhibición psicomotriz19. Catalepsia10. Oposicionismo. Negativismo11. Obediencia automática12. Manierismos13. Distonía aguda14. Discinesia tardía

necesidad imperiosa de moverse. Durante la entre-vista el paciente puede levantarse del asiento enmúltiples ocasiones e incluso puede ser incapaz depermanecer sentado, refiriendo una sensación sub-jetiva muy desagradable que le obliga a estar enmovimiento. Sobre este sentimiento de desagrado essobre lo que se ha incidido en los últimos años, másque en el hecho propio del movimiento. Es una reac-ción extrapiramidal frecuente, causa importante deincumplimiento terapéutico, que generalmente apa-rece poco tiempo después de iniciar el tratamientocon un antipsicótico7, especialmente con los clásicos(haloperidol, clorpromazina, etc.), siendo los efectossecundarios de este tipo mucho menores y casi ine-xistentes con los nuevos atípicos (clozapina, quetia-pina, olanzapina, etc.).

Estereotipias

Repetición constante, automática e inconsciente,sin ningún tipo de finalidad, de las mismas pala-bras, posturas o movimientos (estereotipia verbal,postural o cinética). Pueden observarse en los cua-dros demenciales y en el retraso mental, constitu-yendo también un síntoma típicamente esquizofré-nico, ligado en especial a las formas catatónicas.

Ecosíntomas

Se denomina así a la imitación o repetición auto-mática de gestos, movimientos o palabras de otraspersonas, recibiendo los nombres de ecomimia, eco-praxia y ecolalia. Aparecen característicamente enlos pacientes esquizofrénicos.

Inquietud psicomotriz

Sensación de desasosiego que acompaña a losestados de fuerte tensión psíquica. El paciente semuestra nervioso, se mueve continuamente, no pue-de permanecer quieto. Puede aparecer en numero-sos trastornos psiquiátricos, neurológicos, metabóli-cos, etcétera.

Agitación psicomotriz

Estado de actividad muscular y psíquica muyincrementada, que generalmente carece de finali-dad, en la que el paciente puede presentar las con-ductas y movimientos más variados. Supone un altoriesgo de autoagresión o heteroagresión y es laurgencia psiquiátrica por antonomasia, pudiendo

aparecer en gran número de trastornos, destacandoentre ellos los episodios maníacos, trastornos orgá-nico-cerebrales y cuadros psicóticos.

Acinesia

Estado caracterizado por disminución de laespontaneidad motora y la conducta, que va acom-pañada por gesticulación escasa, discurso no espon-táneo y, particularmente, por la presencia de apatíay dificultad para iniciar las actividades habituales8.Además de constituir un rasgo característico dealgunas patologías orgánicas, como la enfermedadde Parkinson, puede ser también un efecto secunda-rio de los antipsicóticos, sobre todo de los clásicos,estando generalmente ausente con los nuevos antip-sicóticos (clozapina, risperidona, olanzapina, etc.).Hay que valorarlo con atención, ya que puede con-fundirse con una depresión en pacientes tratadoscon antipsicóticos.

Inhibición psicomotriz

Hay un enlentecimiento de las funciones psíqui-cas y motoras, con retraso en el inicio del movi-miento, que es más lento, y reducción de la cantidadtotal de movimientos, yendo acompañado general-mente por retardo en el lenguaje. En formas severasel paciente permanece casi inmóvil durante laentrevista. Es típico de la depresión.

Catalepsia

Se describe así una alteración psiocomotrizgeneralizada caracterizada por rigidez muscular,que puede acompañarse de flexibilidad cérea, ypor la adopción de posturas corporales que el suje-to puede mantener durante mucho tiempo, a pesarde su incomodidad. Típica de la esquizofreniacatatónica.

Oposicionismo y negativismo

En ambas existe una oposición y rechazo de lacooperación a cualquier tipo de intervención o movi-lización en peticiones simples, sin existir ningunarazón aparente para ello. El oposicionismo es invo-luntario, manifestándose como una simple resisten-cia pasiva, mientras que el negativismo es volunta-rio, y va acompañado por conductas contrarias a lasque se le indican al paciente (por ej., si se le mandaque abra la mano, la cierra con más fuerza).

88 II. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNOS MENTALES EN ATENCIÓN PRIMARIA

Obediencia automática

Consiste en una exagerada cooperación por partedel paciente, el cual realiza de forma instantáneatodas las instrucciones que se le indican, sin queaparentemente tenga en cuenta las consecuenciasderivadas de su cumplimiento.

Manierismos

Actividades motoras, en principio normales y conpropósito, y que parecen tener un significado socialpero que son de apariencia extravagante o bien que-dan fuera de contexto. Suelen aparecer en la formahebefrénica y catatónica de la esquizofrenia.

Distonía aguda

Se manifiesta por una contracción incontrolablede la cara y el cuello (tortícolis, protrusión de la len-gua), junto con espasmos y distorsiones de la cabe-za, y en ocasiones crisis óculogira, en la cual los ojosse elevan y permanecen fijos en esa posición. Es unareacción extrapiramidal, sumamente desagradablepara el enfermo y alarmante para la familia, quepuede aparecer como reacción aguda a la toma deneurolépticos o presentarse días después del iniciodel tratamiento antipsicótico.

Discinesia tardía

Se caracteriza por la presencia de movimientosinvoluntarios de la cara, tronco o extremidades, ygeneralmente se asocia de forma muy específica ala exposición prolongada a fármacos antidopami-nérgicos, especialmente a ciertos antipsicóticos9. Esmás frecuente en mujeres y en personas de más de40 años.

2.4. Actitud ante el entrevistador

Hay que observar la actitud general del pacientedurante la entrevista, describiendo si se ha mostra-do colaborador, confiado, indiferente, pasivo, recelo-so, agresivo, etc. El médico tiende a considerar, habi-tualmente, la negativa de un paciente a cooperarcomo un fracaso por su parte o atribuirlo a que setrata de un paciente “difícil”, pero no hay que olvidarque este comportamiento puede deberse a una reac-ción del paciente ante una situación poco familiar yestresante, mientras que otras veces es un síntomade la propia enfermedad o una manifestación de un

trastorno de personalidad. Es, por tanto, una parteimportante de la evaluación, pues nos proporcionaindicios de cómo el paciente se relaciona con el entor-no, y nos puede ayudar tanto en la formulación diag-nóstica como en la planificación terapéutica. Si seobserva algún problema de actitud (por ej., enfado,irritabilidad, etc.) durante la entrevista, se puedenrealizar preguntas que permitan al paciente verbali-zar sus sentimientos y disminuir por lo tanto el nivelde tensión, como, por ejemplo:

Parece usted enfadado o irritado por algo. ¿Es así?Parece tenso y preocupado. ¿Es así?

3. LENGUAJE

El lenguaje ofrece información muy valiosa sobrela situación del sujeto que habla, pues es a travésdel lenguaje como las personas manifiestan lo quepiensan o sienten, estando por lo tanto pensamientoy lenguaje estrechamente relacionados. Ello originaen ocasiones dificultades en la exploración, al exis-tir problemas en discernir la diferencia esencialentre estas dos áreas del funcionamiento psíquico.

Los trastornos del lenguaje (tabla III) incluyentodos los problemas relacionados con la articulación,fluidez y velocidad del habla, entonación y volumende la voz, defectos en la verbalización (balbuceos,tartamudeo) así como todo lo referente al vocabula-rio y riqueza del lenguaje. Las alteraciones del len-guaje más significativas que se suelen observar enla atención primaria son:

Retardo del lenguaje

La exploración de un paciente con lenguaje retarda-do requiere paciencia, pues existe un retraso en el ini-cio del lenguaje, con escasa cantidad del mismo. Sueleir asociado a tono bajo de la voz y lentitud del movi-miento. Es muy sugestivo de enfermedad depresiva.

89Cap. 2.3. La exploración del estado mental

TABLA IIITRASTORNOS DEL LENGUAJE

1. Retardo del lenguaje2. Mutismo3. Presión del lenguaje4. Disartria5. Tartamudez6. Estereotipias verbales

• Palilalia, logoclonía, ecolalia7. Neologismos8. Afasia

• Motriz, sensorial, psicógena

Mutismo

Sería la manifestación extrema del retardo y lamáxima expresión de alteración del lenguaje. Secaracteriza por una total ausencia de lenguaje y,en consecuencia, una desaparición de toda comu-nicación verbal, sin que estén afectadas las capa-cidades instrumentales. Esta alteración puedeverse en los cuadros depresivos severos, en laesquizofrenia o en el trastorno cerebral orgánico,especialmente en lesiones que afectan al diencéfa-lo. Eventualmente puede surgir como una mani-festación de un cuadro histérico. En algunas oca-siones ocurre solamente en ciertos lugares osituaciones y no en otras, denominándose enton-ces mutismo electivo, apareciendo típicamente endeterminados trastornos infantiles.

Presión del lenguaje

Esta expresión se refiere al incremento de la can-tidad de lenguaje espontáneo en comparación con loque se considera normal, generalmente acompañadopor una elevación del volumen de la voz. Suele refle-jar un flujo rápido de ideas que llegan a la mente delpaciente. Puede resultar difícil interrumpir el dis-curso del enfermo.

Se observa de forma típica en los cuadros manía-cos. Si no es muy llamativo durante la entrevista, sepuede preguntar:

¿Le ha dicho la gente que habla demasiado y muyrápidamente, de manera que no pueden entenderle?o ¿siente que algo le impulsa a seguir hablando?

Disartria

Es un trastorno de la articulación del lenguaje,que se manifiesta como una alteración de la pro-nunciación, y puede estar originada por múltiplescausas, desde alteraciones del sistema de la fona-ción a enfermedades del SNC (parálisis generalprogresiva, encefalitis, esclerosis en placas, etc.).Se denomina escándida cuando cada sílaba es pro-nunciada individualmente en forma serial, y far-fullante cuando se refiere a una articulación pocodiferenciada, manifestada por una tendencia afundir sílabas y palabras, observándose con ciertafrecuencia en sujetos emocionalmente trastorna-dos. Para explorarla se puede indicar al pacienteque repita frases de compleja articulación, porejemplo:

“Ni sí, ni no, sino todo lo contrario”.

Tartamudez

Alteración del ritmo y fluidez del lenguaje, carac-terizado por interrupción del flujo del habla por latendencia a repetir la sílaba inicial de una palabra.Puede tener su origen en un retraso del desarrollopsicomotor o bien ser de causa exclusivamente psicó-gena. Se agrava por el estrés emocional y la ansiedad.

Estereotipias verbales

Alteración en la que se produce la repetición deuna misma palabra o frase, debiendo distinguirentre:

— Palilalia: repetición involuntaria de una pala-bra o frase varias veces seguidas. Propia de lospacientes afásicos, puede ser también unamanifestación de esquizofrenia.

— Logoclonía: repetición espasmódica de sílabasen el medio o al final de una palabra.

— Ecolalia: repetición irrelevante de las últimaspalabras o frases que han sido dirigidas alenfermo.

Neologismo

Se caracteriza por la creación y el uso de palabraso expresiones sin un significado generalmente acep-tado, a las que el paciente da una significación con-creta. Surgen típicamente en la esquizofrenia.

Afasia

Las afasias representan un trastorno del lengua-je producido por la lesión de ciertas regiones de lacorteza cerebral o de las fibras nerviosas subcortica-les, casi siempre en el hemisferio izquierdo, y cuyaetiología es predominantemente de origen neuroló-gico. Puede subdividirse en:

— Afasia motriz de Broca: se manifiesta comouna imposibilidad para emitir palabras, estan-do indemne la musculatura del lenguaje. Lacompresión está relativamente conservada,pero se ha perdido la capacidad de hablar. Elpaciente tiene la sensación de “tener en la pun-ta de la lengua” el nombre pedido.

— Afasia sensorial de Wernicke: hay una incapa-cidad para comprender el idioma hablado aunpudiendo oírlo perfectamente. El lenguaje esfluido, pero se ha perdido la conexión entre lapalabra y su representación mental.

90 II. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNOS MENTALES EN ATENCIÓN PRIMARIA

— Afasia psicógena: muy infrecuente, se observade preferencia en personas jóvenes, especial-mente mujeres, con rasgos neuróticos marca-dos. Forma parte de la clínica de un síndromeconversivo.

Las afasias se exploran mostrando al pacientealgún objeto (bolígrafo, reloj, etc.) y preguntándole:

¿Cómo se llaman estos objetos?

4. ESTADO DE ÁNIMO

El estado de ánimo puede definirse como el tonosostenido y estable de sentimientos que prevalececon el tiempo en un paciente, aunque también pue-den existir cambios de ánimo reactivos como ocurreen el duelo. Su correcta exploración tiene una granimportancia práctica, pues es una de las áreas de lavida psíquica que con mayor frecuencia se ve afecta-da, siendo motivo de petición de ayuda muy fre-cuentemente en atención primaria. La valoracióndel estado de ánimo consta de cuatro componentesprincipales: humor subjetivo, humor observado,actividad autonómica y contenido del pensamiento.

4.1. Estado de ánimo subjetivo

Se refiere al estado de ánimo manifestado y ver-balizado por el paciente en la entrevista, y ha deexaminarse con preguntas abiertas tales como:

¿Qué tal se ha encontrado de ánimo últimamente?¿Cómo ha estado de ánimo en las últimas semanas?

Según la respuesta dada por el paciente debere-mos continuar o no continuar, con cuestiones dirigi-das a indagar la existencia de posibles síntomasdepresivos o maníacos en el paciente.

4.2. Estado de ánimo objetivo u observado

Se refiere a las propias observaciones del evalua-dor referentes al tipo de expresión de los tonos de lossentimientos del paciente, y se realiza mediante elanálisis de las conductas no verbales (expresiónfacial, postura y movimientos corporales), volumeny entonación de la voz, etcétera.

En este sentido hay dos aspectos fundamentalesque debemos recoger: humor predominante y fluc-tuación del mismo, si aparece, durante la entrevis-ta. Hay que reflejar los diferentes estados de ánimodel paciente como tristeza, ansiedad, desesperanza,

felicidad, etc. En las ocasiones en que el pacienteniega trastornos del humor, a pesar de que objetiva-mente hay evidencia de que éstos existen, el examenha de ser más cuidadoso todavía, ya que puede estarintentando ocultar información muy valiosa.

Los trastornos del estado de ánimo más significa-tivos son:

Tristeza

Probablemente es la manifestación clínica másimportante en esta área y uno de los motivos de con-sulta más prevalentes en medicina general. Hay queinvestigar si se trata de una tristeza vital, en la queno se descubren factores exógenos precipitantes,característica de las depresiones endógenas, o deuna tristeza reactiva que sería aquella que reúnelas cuatro características siguientes:

— No se habría presentado de no haber mediadola vivencia o el factor desencadenante.

— Su aparición tiene lugar poco tiempo despuésdel impacto de la vivencia.

— Su evolución cursa paralelamente a la vivenciaestresante.

— Su contenido coincide con el de esta vivencia.

No debemos conformarnos solamente con que elpaciente nos diga que se encuentra triste o deprimi-do, sino que debemos indagar sobre “cómo lo siente”,“con qué frecuencia”, “cómo interfiere en sus activi-dades diarias”, etcétera.

La tristeza representa el síntoma esencial del tras-torno depresivo, pero hay que tener siempre presenteque en sí misma no es indicativa de enfermedad men-tal. Preguntas que se pueden realizar son:

¿Se ha sentido bajo de ánimo recientemente? ¿Describiría su estado de ánimo como de triste,

decaído, desanimado, desesperado o profundamentedeprimido?

La tristeza suele ir acompañada con mucha fre-cuencia por llanto o ganas de llorar, que igualmentepueden ser una manifestación de depresión o expre-sar simplemente una liberación de una tensión acu-mulada. Se puede preguntar:

¿Siente ganas de llorar a menudo?¿Llora realmente?¿Qué le hace comenzar a llorar?

Euforia

Es un estado de excesiva alegría y bienestar, quedebe considerarse patológico cuando es claramente

91Cap. 2.3. La exploración del estado mental

anormal y desproporcionado para las circunstanciasdel sujeto. Va acompañado por una sensación deaumento de la vitalidad y, generalmente, elevadaactividad motora. Suele darse asociado a sonrisas oincluso risas francas y tener una cualidad contagio-sa. Constituye un síntoma de varias enfermedadesmentales, especialmente de los cuadros maníacos,aunque es preciso conocer que en la manía el pacien-te no siempre está alegre, sino que a veces se mues-tra extremadamente irritable y hostil como conse-cuencia de que se le intentan limitar susactividades, pudiendo existir dificultades en el diag-nóstico diferencial con un cuadro esquizofrénico.Cuando es un estado de buen humor transitorio ycoherente con las circunstancias no tiene significa-ción patológica. Podemos preguntar:

¿Se ha sentido a veces muy feliz o eufórico, sin quehaya ninguna causa que lo justifique? ¿Tan eufóricoque no era normal?

¿Fue esto diferente de su carácter habitual?

Irritabilidad

Hace referencia a excesiva sensibilidad o a unareacción exagerada de enfado propiciado, general-mente, por influencias externas. Es un síntoma bas-tante inespecífico y que puede aparecer en un grannúmero de enfermedades mentales, pero que es muycomún en los trastornos del estado de ánimo. Puedemanifestarse de forma episódica en forma de acce-sos de corta duración o bien de una forma más pro-longada, en el sentido de lo que podría entendersecomo un rasgo de personalidad.

¿Ha estado más impaciente o irritable de lo habi-tual?

¿Ha sentido a veces que Vd. se irrita o se mues-tra irascible con facilidad, incluso por pequeñosproblemas?

¿Se controla, o eleva la voz y explota sin razón?¿Ha perdido realmente la calma y el control?

Labilidad afectiva

Se caracteriza por cambios rápidos, bruscos ytransitorios de los sentimientos o del estado de áni-mo, con pérdida del control sobre ellos. Estas fluc-tuaciones ocurren en respuestas a circunstancias oestímulos externos. Muy sugestivo de trastornoorgánico cerebral (por ej., demencia), aunque tam-bién puede ocurrir en los trastornos de personalidadhistriónicos y en la enfermedad maníaco-depresiva.Se asocia frecuentemente a incontinencia afectiva,

que consiste en una exagerada y fácil expresiónemocional de tal manera que los sentimientos sur-gen y se manifiestan con inusitada facilidad (por ej.,lloran fácilmente).

Ambivalencia afectiva

Se refiere a la coexistencia de emociones, acti-tudes, ideas o deseos contrapuestos hacia undeterminado objeto o situación, sin que uno logredesplazar al otro, por ej., querer y odiar al mismotiempo. Puede aparecer en diversas enfermedadesmentales, pero se experimenta de forma muy par-ticular en la esquizofrenia, siendo para Bleuleruno de los cuatro síntomas principales de la esqui-zofrenia.

Aplanamiento o embotamiento afectivo

Es un estado caracterizado por la aparente pérdi-da de la capacidad de experimentar emociones. Nohay ninguna manifestación de sentimientos frente amaterial o hechos con carga emotiva, y hay una gra-ve reducción de la intensidad del tono emocionalexpresado10. Suele ir acompañado por apatía. Puedeapreciarse en los trastornos mentales orgánicos,pero es muy típico de los trastornos esquizofrénicos,especialmente en los estados crónicos. No hay queconfundirlo con la tristeza o afecto lento de lospacientes deprimidos.

Incongruencia afectiva

Hay una falta de armonía, una discrepancia,entre el estado de ánimo y la idea, el pensamientoo el lenguaje. Lo que se expresa emotivamente y loque se verbaliza no guarda ninguna relación (porej., una persona se ríe al relatar una pérdida omuerte reciente de algún ser querido). En ocasio-nes se observa en personas expuestas a situacio-nes de estrés o fuerte tensión nerviosa, en cuyocaso tiene una escasa significación clínica, peropor lo general es un signo característico de esqui-zofrenia.

Irradiación afectiva

Capacidad que tiene el sujeto para que otras per-sonas sintonicen con su estado de ánimo. Así, porejemplo, la alegría del maníaco puede resultar con-tagiosa, pero en cambio la alegría insulsa delpaciente con un síndrome frontal no lo será.

92 II. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNOS MENTALES EN ATENCIÓN PRIMARIA

Reactividad emocional

Capacidad de respuesta a estímulos externos, quees fácilmente comprobable en la entrevista median-te la observación de la respuesta del paciente atemas tristes o jocosos.

4.3. Actividad autonómica

Se refiere al examen de las fluctuaciones en laactividad autonómica que muchas veces acompa-ña a los trastornos por ansiedad. Los síntomasmanifestados más reiteradamente son palpitacio-nes, boca seca, sensación de ahogo, micciones másfrecuentes, sudoración, etc. Generalmente ocu-rren en todos los trastornos mentales asociadoscon ansiedad, incluyendo enfermedad depresiva,estados de ansiedad (ansiedad generalizada,pánico, fobias), y esquizofrenia aguda y crónica.Podemos explorarlo mediante las siguientes pre-guntas:

Me gustaría preguntarle sobre los síntomas quesuelen tener las personas cuando están ansiosas.Dígame si ha tenido alguno de ellos (por ej., palpita-ciones, boca seca, sudoración, nudo en la garganta,etcétera).

4.4. Contenido del pensamiento

Las alteraciones psicopatológicas correspondien-tes a esta área se verán en un próximo apartado.

5. PENSAMIENTO

Es aquella actividad psíquica en virtud de la cuallos datos elaborados del conocimiento (ideas) seseleccionan y orientan alrededor de un propósito(tema) y que, siguiendo las vías establecidas por elproceso asociativo, debe conducir a conclusionesorientadas en la realidad. Se explora a través de suexpresión por el lenguaje, si bien estas funcionesdeben ser estudiadas separadamente. Sus anomalí-as se muestran en la tabla IV.

Clásicamente los trastornos del pensamiento sehan separado en dos grandes grupos: los trastornosdel curso del pensamiento, entendiendo por tal lapatología que se presenta en el flujo y la forma delpensamiento, y los trastornos del contenido o pato-logía de la ideación. A ello hay que añadir los tras-tornos que afectan a la propia conceptualización dela vivencia del pensamiento.

5.1. Trastornos del curso

Se evalúa el curso con el que fluye el pensamien-to, es decir, cómo el paciente formula, organiza yexpresa sus pensamientos. El paciente coherente esclaro, fácil de seguir y lógico.

Trastornos en el flujo

Se registra la cantidad y velocidad de los pensa-mientos. Sus principales trastornos son:

a) Taquipsiquia o aceleración del pensamiento

El desarrollo del pensamiento es exageradamenterápido; hay una disminución del período de latenciade respuesta (el paciente tarda menos tiempo de lonormal en responder a las preguntas) y un aumentoen la cantidad de habla espontánea, pasando elpaciente rápidamente de un tema a otro. Puedeobservarse en la manía y en las intoxicaciones (anfe-taminas, alcohol, etcétera).

¿Siente que los pensamientos se le amontonan y lepasan rápidamente por la cabeza, como si estuvieranacelerados y usted tuviera demasiados pensamien-tos, comparado con lo habitual?

93Cap. 2.3. La exploración del estado mental

TABLA IVTRASTORNOS DEL PENSAMIENTO

1. Trastornos del cursoa. Trastornos en el flujo

• Taquipsiquia• Bradipsiquia• Bloqueo del pensamiento

b. Trastornos en la forma• Fuga de ideas• Pensamiento circunstancial• Pensamiento tangencial• Perseveración• Disgregación• Incoherencia• Alogia

2. Trastornos del contenido• Preocupaciones• Rumiaciones• Ideas suicidas• Ideas sobrevaloradas• Ideas obsesivas• Ideas fóbicas• Pensamiento mágico• Ideas delirantes

3. Trastornos en la vivencia• Difusión del pensamiento• Inserción del pensamiento• Robo del pensamiento• Lectura del pensamiento

b) Bradipsiquia o inhibición del pensamiento

El desarrollo del pensamiento está retardado, conun discurso lento, existiendo un aumento en el perí-odo de latencia de las respuestas, un retraso en laasociación de ideas y enlentecimiento del habla(bradifasia). Se observa, de forma significativa, enlos cuadros depresivos. Puede apreciarse igualmen-te en la deprivación del consumo de sustancias psi-coestimulantes o en los estados de fatiga y agota-miento y, también, en algunas enfermedadesorgánicas como la enfermedad de Parkinson.

c) Bloqueo del pensamiento

Interrupción súbita del curso del pensamientoantes de que haya sido completado, sin que existaninguna razón que lo explique, de manera que elentrevistado se detiene en medio de una frase y nopuede continuar con el tema, quedándose totalmen-te “en blanco” durante unos segundos. El discurso sepuede reanudar con el mismo o con diferente tema.Es imprescindible preguntar al paciente qué sintiódurante esos momentos y si pensaba en alguna cosa,ya que puede ocurrir que estuviera distraído porotros pensamientos, más que experimentando unaausencia total de los mismos, en cuyo caso no sepuede hablar de bloqueo. El bloqueo se da de formamuy acusada en algunos pacientes esquizofrénicos,pero también puede observarse en personas norma-les, con ciertos rasgos de ansiedad, expuestas adeterminadas situaciones (por ej., estudiantes en losexámenes orales), no teniendo en este último caso,que se refiere más a un bloqueo de una idea o de unconocimiento que al bloqueo de toda la actividadmental, significación clínica.

¿Se bloquean repentinamente sus pensamientos,como si su mente se quedara completamente en blan-co, aunque usted no haya querido dejar de pensar?

¿Cuándo esto acaba, puede continuar pensandodesde el punto en que lo dejó?

Trastornos en la forma

Se evalúa la direccionalidad y la continuidad delpensamiento. Los trastornos más significativos son:

a) Fuga de ideas

Trastorno que se relaciona con el grado máximode taquipsiquia y que se observa, típicamente, en loscuadros maníacos, aunque puede darse también en

la esquizofrenia. Se manifiesta como un flujo depalabras a gran velocidad y casi continuo. Hay dis-traibilidad, y cualquier nuevo estímulo externo pro-voca una nueva idea, saltándose de una idea a otrasin que se concluya ninguna. Se pueden dar asocia-ciones de ideas por asonancia de palabras o por cam-bio en el sentido de una palabra. Debido a su rapi-dez el discurso parece incomprensible, pero si sepresta atención se pueden percibir algunas asocia-ciones superficiales, que le dan cierta estructura.

Ha de diferenciarse de la denominada pseudofugade ideas, en la cual el discurso resulta incomprensi-ble sin que exista dicha aceleración, que en su gra-do máximo constituye la incoherencia ideoverbal enla que las frases son incomprensibles y no poseenuna estructura gramatical. Este trastorno es mástípico de la esquizofrenia, siendo la influencia de losestímulos externos mucho menor que en la fuga.

b) Pensamiento circunstancial

Trastorno de las asociaciones en el cual el pacien-te muestra una falta de dirección en el discurso,incorporando detalles excesivos, innecesarios, bana-les y superficiales, con múltiples incisos y parénte-sis y con evidentes dificultades para llegar a la ideafinal, aunque si se le deja hablar el tiempo suficien-te logra alcanzarla. A estas personas se las suele til-dar también de prolijos (popularmente “palizas”).Puede ocurrir en epilépticos, en personas con dete-rioro senil y en la esquizofrenia.

c) Pensamiento tangencial

Falta de relación entre la pregunta y la respuestadada. Hay un flujo de ideas al margen del tema, per-diéndose el paciente en divagaciones, en idas y veni-das, introduciendo pensamientos que no están rela-cionados con la cuestión sobre la que se está tratando,no siguiendo una línea consistente, y no logrando lle-gar nunca al objetivo, a diferencia del pensamientocircunstancial en que sí se consigue alcanzar. El jue-go de palabras puede producir un efecto similar.

d) Perseveración

Consiste en la repetición persistente de la mismacontestación ante diferentes preguntas, siendo elpaciente incapaz de modificar sus respuestas. Elpensamiento perseverante se presenta en algunostipos de epilepsia, en los síndromes de deterioro cog-nitivo, como las demencias, y en cuadros esquizofré-nicos crónicos.

94 II. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNOS MENTALES EN ATENCIÓN PRIMARIA

e) Disgregación

En la disgregación existe una pérdida de la ideadirectriz como consecuencia de la ruptura de lasasociaciones normales, fluyendo los pensamientosde una forma desordenada, sin conexión lógica. Elpaciente se desliza de un tema a otro, pudiendo o nopudiendo existir relación aparente entre ellos, vol-viéndose el contenido absurdo, sorprendente eincomprensible, bien porque aparecen fragmentossin relación unos con otros, con una buena aparien-cia gramatical pero sin coherencia lógica, bien por-que aparece una mezcla de palabras o sílabas des-provistas de sentido. Dicho trastorno escaracterístico de la esquizofrenia.

f) Incoherencia

Considerada por algunos autores como una enti-dad idéntica a la disgregación, mientras que paraotros sería un trastorno más severo, en el que noexiste ninguna conexión lógica entre las diferentespalabras de una frase. La capacidad comunicativaes mínima y el lenguaje totalmente ininteligibletanto a nivel del discurso global como a nivel parcialde las frases constitutivas, lo que constituye el ele-mento decisivo para el diagnóstico diferencial con ladisgregación. Típicamente surge en la esquizofre-nia, y es considerado el trastorno formal del pensa-miento más grave. A continuación mostramos elresumen de una carta, remitida por un paciente,que refleja en toda su magnitud el pensamientoinconfundiblemente incoherente.

Estimado Profesor:

Paz y bien. Necesito verle. Decreto 23 enero delMinisterio de Sanidad y Consumo, sobre uso de opiá-ceos, y fármacos. BOE 23 enero 1990.

“La sociedad, actual, es muy competitiva y autoe-limina a los que no siguen su ritmo ó camino”. Yaestoy en el ecuador de la vida. 40 y algunos. Estamañana he pasado un traumatillo. Por un “quítameesas pajas” (dicho de Castilla) la compañera (compe-titividad, 14 años de diferencia...) se produce un rocey no puedo evitar la chispa... y la explosión. Yo aludoa la no existencia de malicia, dolo en el hecho, trivial.Y ella responde: “de esta forma tendremos que cerrarla oficina”. Y replico: con mezcla de broma-extrañe-za: “pero hombre”, al mes de empezar. Luego tratodistendir y ella sigue “altiva”. No valgo para la com-petitividad, aunque lea, relea...1, 6, 20 veces la leyMujica y el código penal, en los viajes, trenes, bares,facultad de medicina. Y me invento la salida (“o hui-da de trabajo”) ¿Qué hago? Me muestro humilde,

caballero. 30 y 45 años. Alegar número 1 ella → yopartir de estrato inferior → agente (muy recordadoslos tiempos 5 años) → oficial de justicia.Modificaciones y cambios en cosas, personas. Paz ybien, no usemos la violencia, escuchemos, no tenga-mos el no salvo casos extremos. Tendamos la mano.Los franciscanos, Irala, Perines, sus comedores depobres. Su humildad.

Por ley de vida todavía tendría o debería tener“cuerda” quince años más. Como salimos de estotodos los días escribo carta y algunos dos. En el mesde enero ya casi concluido, solo y me han contestado.Ayúdeme por favor, pero no puedo dejar de repetirlo:paz, paz y bien y no a la violencia. Y no a contestarno (parece rizar el rizo). Ayúdeme por favor.

Cedida por el Prof. Vázquez-Barquero.

g) Alogia

Es uno de los síntomas negativos característicosde la esquizofrenia, expresándose como un marcadoempobrecimiento del pensamiento y la cognición.Los procesos del pensamiento parecen vacíos, len-tos y rígidos. Las dos manifestaciones principalesson el lenguaje vacío y no fluido (pobreza de len-guaje) y el lenguaje vacío fluido (pobreza del conte-nido de pensamiento). En la pobreza de lenguaje,hay una disminución de la cantidad del hablaespontánea, siendo las respuestas breves, poco flui-das, vagas y no elaboradas. En la pobreza del con-tenido, el lenguaje es adecuado en cantidad y lasrespuestas suficientemente largas, pero proporcio-nan escasa información.

5.2. Trastornos del contenido

Se refiere a aquello sobre lo que el paciente habla,existiendo áreas sobre las que el médico debe pre-guntar explícitamente en caso de que el enfermo nolas saque a colación.

1. Preocupaciones

Temas que son predominantes en el pensamientodel paciente, que habitualmente se revelan en sulenguaje espontáneo, y que pueden ser repetitivos alo largo de la exploración. Han de tenerse en cuentasólo las preocupaciones excesivas, desproporciona-das, pues muchas personas tienen preocupaciones(por ej., cuando van a presentarse a un examen o serintervenidas quirúrgicamente) apropiadas a las cir-cunstancias, que no pueden ser consideradas pato-lógicas. Se explora con preguntas como:

95Cap. 2.3. La exploración del estado mental

¿Se ha preocupado mucho últimamente?¿Le dan vueltas y vueltas en la cabeza pensamien-

tos desagradables?¿Se preocupa más de lo necesario para el tipo de

problemas que tiene?¿Puede dejar de preocuparse mirando a la TV,

leyendo o pensando en algo con lo que solía disfrutar?

2. Rumiaciones

Son ideas y temas repetitivos, generalmente decontenido desagradable y de duración prolongada,pero fuera del control del sujeto, y experimentadascon una intensidad y frecuencia exagerada.Generalmente ocurren en estados de ansiedad ycuadros depresivos, reflejando el estado afectivo(por ej., baja autoestima, hipocondriasis), así comoen estados obsesivos, en cuyo caso se refleja la inde-cisión.

¿Tiende a estar rumiando sobre posibles desastreso se le introducen una y otra vez pensamientos absur-dos en su cabeza?

3. Ideas suicidas

Es de suma importancia realizar una correctaexploración de las ideas suicidas, debido a los poten-ciales riesgos para la vida del paciente. Muchasveces existe temor por parte de los médicos a reali-zar preguntas sobre este asunto, por miedo a suge-rir o reforzar las actitudes suicidas del enfermo.Muy al contrario, el poder hablar con total libertadsobre este problema generalmente refuerza la rela-ción y confianza del enfermo en el médico, al com-probar que puede contar con su ayuda y compren-sión en cualquier tipo de cuestiones, incluso enaquellas que le afectan más profundamente11.Además, la idea suicida no surge habitualmente deun momento a otro, ni porque se haya estadohablando con el médico, sino que es una idea pensa-da y planificada. La mayoría de los pacientes res-ponden con sinceridad, pero tenemos que ser espe-cialmente cuidadosos con los pacientes que eludenresponder a estas cuestiones, ya que pueden estarintentando ocultar sus verdaderas intenciones.

Las ideas suicidas aparecen con mucha frecuen-cia en estados depresivos, siendo una causa impor-tante de muerte, pero pueden formar parte de otrostrastornos psiquiátricos, como la esquizofrenia. Seha de seguir una graduación en las preguntas:

¿Ha sentido últimamente que no merece la penavivir?

¿Se ha sentido cansado de la vida, o como si éstano tuviera sentido?

¿Ha pensado alguna vez en dañarse a sí mismo?¿Ha tenido ganas de acabar con todo, o ha desea-

do la muerte?¿Ha estado pensando seriamente en el suicidio?¿Ha hecho algún intento de suicidio recientemente?

4. Ideas sobrevaloradas

Son ideas que ocupan un lugar central en la vidadel individuo, con un fuerte tono afectivo, que pose-en un hondo significado para él, que le marcaron dealguna forma, y en torno a las cuales gira la con-ducta del paciente. Podría decirse que son afirma-ciones exageradas por parte del paciente, manteni-das con una persistencia más allá de lo razonable.Se diferencian de las ideas obsesivas en que el suje-to no las reconoce como absurdas y, por tanto, nolucha contra ellas, y de las ideas delirantes en que apesar de su tenacidad pueden ser corregidas. No sonnecesariamente patológicas, ya que pueden ser com-prensibles y aceptadas en el contexto de determina-das situaciones, circunstancias o grupos sociales.Entre los trastornos en que pueden manifestarseestas ideas destacan los estados paranoides, loscelos patológicos, hipocondría, etcétera.

5. Ideas, imágenes o impulsos obsesivos

Son ideas, pensamientos, imágenes o impulsosrepetitivos, no deseados e irracionales, que el sujetoreconoce como infundados y absurdos, que se impo-nen al paciente sin que éste pueda hacer nada paralibrarse de ellos. Ocasionan una gran angustia, yaque el sujeto se resiste y defiende contra ellos, por loque pueden interferir de forma notable en la activi-dad diaria del individuo que puede estar muy impo-sibilitada, debiéndose siempre describir el grado deinterferencia que ocasionan. Pueden ir acompaña-das por compulsiones, que son conductas rituales,repetitivas, que el paciente se siente obligado a rea-lizar (por ej., lavarse las manos, ordenar objetos,comprobar cosas, etc.), que no ocasionan ningún pla-cer, pues también son reconocidas como absurdas,pero que cuando se completan originan un aliviotemporal de la tensión. A diferencia del delirio exis-te una crítica de los pensamientos y de los actos.Típicas de los trastornos obsesivo-compulsivos, pue-den surgir también en el síndrome de Gilles de laTourette, etc. Podemos preguntar:

Algunas personas piensan que deben estar com-probando cosas que saben que han hecho, como

96 II. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNOS MENTALES EN ATENCIÓN PRIMARIA

cerrar la llave de paso del gas o los interruptores dela luz, etc. ¿Tiene usted ese problema?

¿Hay otros problemas de tipo similar, como pen-samientos o imágenes desagradables e indeseadasque le vienen a la mente de manera irresistible y queusted no puede controlar? ¿Ha sido esto un problemapara usted?

6. Ideas fóbicas

Existe un temor angustioso y un miedo excesi-vo, anormal y persistente provocado por un objetoo situación, que no parecen objetivamente peligro-sos, sin fundamentos sólidos o aceptados comorazonables. Es una reacción desproporcionada conla causa que lo provoca, es inexplicable e irracio-nal según un razonamiento lógico y el sujeto tam-bién hace crítica de lo absurdo de su reacción. Esincontrolable por la voluntad y provoca la huida oevitación del objeto o situación temida. Apareceante la presencia del objeto o situación a diferen-cia de la obsesión en que la sola idea puede bastarpara provocar la angustia. No suelen explicarseespontáneamente en la entrevista por lo que hayque hacer preguntas específicas dirigidas a sudetección12.

¿Hay situaciones u objetos que aunque no desper-tarían temores a la mayoría de las personas, le hacensentirse ansioso o con pánico? ¿Intenta evitar esassituaciones por ser desagradables o angustiantes?

7. Pensamiento mágico

Creencia de que las palabras, ideas o accionespueden determinar o impedir un suceso por mediosmágicos, sin tener en cuenta las leyes de causalidadlógicas. Aunque puede existir en la actividad mentalnormal, con frecuencia se observa en el trastornoobsesivo-compulsivo y en la esquizofrenia.

8. Ideas delirantes

Es la alteración por excelencia del contenido delpensamiento. Consiste en la existencia de una cre-encia falsa, fija, que no tiene ningún fundamentoracional en la realidad, que surge sin una estimula-ción externa apropiada y que se mantiene inamovi-ble frente a la razón. Se establecen por vía patológi-ca sin que primen factores sociales o culturales, nosiendo compartidas por otras personas del mismogrupo cultural. Si esta creencia es compartida ytotalmente explicable dentro del grupo social en que

vive el individuo, no se trataría de ideas delirantes,independientemente de lo raras y extravagantesque puedan parecer a las personas que no pertene-cen a dicho grupo.

En el delirio hay que investigar: el grado de impli-cación del mismo en la vida del sujeto (extensión), elgrado de distancia de los contenidos con la realidadconvencional (rareza), el grado de creencia del suje-to de la realidad del delirio (convicción), el grado defalta de consistencia interna, lógica y sistematiza-ción (desorganización) y el grado de preocupación yaproximación del sujeto al contenido de sus delirios(presión) 13.

Según la entrevista SCAN14 se requieren cuatrocriterios diagnósticos para calificar una idea de deli-rante:

— La creencia es descrita claramente por elentrevistado con sus propias palabras, no setrata simplemente de una respuesta afirmati-va a una pregunta.

— Se mantiene con una convicción subjetiva irre-sistible y dominante, aunque el grado de certe-za puede fluctuar o estar disminuido.

— No es susceptible, o lo es muy escasamente, deser modificada por experiencias o evidenciasque lo contradigan; es inamovible.

— La creencia es imposible, increíble o falsa (amenudo llamada extravagante).

8.1. Clasificación de los delirios según su origen

En función de su origen, la vivencia delirantepuede diferenciarse en dos tipos:

A. Vivencia delirante primaria

Típica del proceso esquizofrénico, el delirio apare-ce de forma primaria, directa, sin que sea un fenó-meno fruto de la reflexión, como sucede con el restode las creencias o ideas. Es incomprensible y no pue-de explicarse por la presencia de otros procesospatológicos. Pueden distinguirse varias formas depresentación:

a) Temple delirante: Se trata del elemento másimportante en el concepto de “trema” de Conrad15.Constituye para la psiquiatría clásica el límiteentre la vivencia normal y la delirante. Es un esta-do en que el paciente expresa qué: “algo está ocu-rriendo”, “algo está cambiando”, pero no sabe exac-tamente que. Es una sutil alteración de lafisonomía del campo psíquico global, que todo loinvade y domina. Dichas sensaciones van acompa-ñadas de perplejidad, y de un profundo sentimiento

97Cap. 2.3. La exploración del estado mental

de que algo inexplicable, que le angustia e inquieta,va a suceder. Una pregunta adecuada sería:

¿Ha tenido la sensación de que algo extraño queno puede explicar está sucediendo?

¿Algo que le angustia e inquieta?¿Se siente confundido por sucesos extraños a los

que es difícil dar una explicación?

b) Percepción delirante: Es la atribución de unsignificado especial, nuevo, casi siempre impor-tante, como un aviso o mensaje, a un objeto nor-malmente percibido. Se da una significación anor-mal, incomprensible, a las percepciones reales,generalmente de forma autoreferencial. Se deno-mina interpretación delirante cuando se produceun proceso de elaboración del significado del obje-to percibido.

¿Ve a veces mensajes en clave o un significadoespecial en la manera en que están dispuestas lascosas, o en los colores o en la manera en que sucedetodo?

c) Ocurrencia o intuición delirante: Una percep-ción habitual ha cambiado radicalmente su signifi-cado, y de forma inesperada surge una idea deliran-te en forma de corazonada u ocurrencia repentina.Se ha de preguntar:

Cuando le ocurrió esto (el delirio) ¿cómo supo loque significaba?

¿Le vino como caído del cielo?

d) Representación delirante: Hechos sucedidosaños atrás son interpretados actualmente de formaerrónea o delirante; una imagen o un recuerdotoman un significado totalmente nuevo. Se puedenrealizar las mismas preguntas que en la intuicióndelirante.

B. Vivencias delirantes secundarias

Se trata de delirios que surgen en relación con, osecundariamente a, otros trastornos psíquicos uorgánicos, de tal forma que suelen desaparecercuando remite el trastorno que las originó (por ej.,delirios de culpa o ruina en la depresión y megalo-manías en la manía).

8.2. Clasificación de los delirios según su contenido

En función de sus contenidos se distinguen dife-rentes tipos de delirio, siendo los más significativoslos siguientes:

• Delirios de persecución

El ambiente es vivenciado como agresivo y elpaciente cree firmemente que hay una conspiracióncontra él o que de alguna manera está siendo acosa-do o perseguido. Alguien o alguna fuerza externaestá intentando dañarle, causarle lesiones físicas,pretendiendo matarle, etc. Puede abarcar desde elsimple hecho de que le quieren matar directamentehasta que se ha urdido un complot. Su grado deestructuración es variable y es típico de la esquizo-frenia paranoide y de los trastornos delirantes. Sepuede explorar con las siguientes preguntas.

¿Le parece que alguien está intentando dañarle,envenenarle o matarle?

¿Le están aislando?¿Cree que hay un complot o una conspiración

detrás de todo lo que le está ocurriendo?

• Delirios de culpa

Convicción inamovible de haber hecho algoimperdonable, sintiéndose el paciente culpable detodo lo que ha ocurrido, siendo sus síntomas la con-secuencia de su incompetencia, sus pecados, etc.,por todo lo cual merece ser castigado. Generalmentesurgen en el contexto de un cuadro depresivo.Preguntas apropiadas para explorarlo son:

¿Tiende a censurarse por algo que haya hecho opensado? ¿Se siente culpable o se avergüenza de símismo? ¿Le parece que debe ser castigado por ello?

• Delirios de ruina

Creencia delirante de que las posesiones materia-les se han perdido, pudiendo el paciente llegar a ase-gurar que él y su familia están totalmente arruina-dos y en la más absoluta pobreza. Suelen apareceren el contexto de una depresión.

¿Tiende a estar dando vueltas en la cabeza a pen-samientos sobre desastres que pudieran a ocurrirle aVd. o a los que le rodean, como por ejemplo arrui-narse?

• Delirios de control

Se trata de una sensación subjetiva e intensa, quetiene el paciente, de estar bajo el control de algunafuerza extraña o de alguien. Por ejemplo, de que lospropios pensamientos o acciones están siendo con-trolados por alguna fuerza o ser exterior. A menudova asociada con el delirio de persecución. Se puedenhacer preguntas tales como:

98 II. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNOS MENTALES EN ATENCIÓN PRIMARIA

¿Ha sentido usted que está siendo controlado poruna fuerza exterior?

¿Piensa que alguna persona le está controlando?

• Delirios de celos

Está centrado alrededor del tema de la infideli-dad. El sujeto está convencido de que su pareja no lees fiel, no existiendo ninguna señal de que esto seaasí. Busca continuamente señales o evidencias quecorroboren su creencia, elaborando complicados pla-nes para atrapar a los amantes. Debe diferenciarsede los celos patológicos no delirantes, en cuyo caso,a pesar de la falta de evidencias, el paciente semuestra preocupado por la fidelidad de su pareja,pero adquiere la forma de duda profunda, no de con-vicción plena. Como consecuencia de esta duda pue-de seguir a la pareja, leer sus diarios, etc.Característico de los pacientes alcohólicos, se puedeexplorar con las siguientes preguntas:

Dice la gente que usted es celoso ¿Es verdad?¿Tiene celos de su esposo/a, amigo/a?¿Qué pruebas tiene?¿Está convencido de que esto es así?

• Delirios somáticos

Convicción delirante de que los propios órganoshan dejado de funcionar, o se están pudriendo, o deque su cuerpo está de alguna manera alterado. Aveces se acompaña de alucinaciones táctiles o deotro tipo. Debe distinguirse de la hipocondría, en laque existe una interpretación errónea de sensacio-nes físicas, que provoca una intensa y persistentepreocupación, acompañada de breves períodos dealivio, sobre la posibilidad de padecer una enferme-dad, a pesar de que exploraciones adecuadas y repe-tidas no hallan fundamento para ello.

Tanto el delirio dismorfofóbico como el de infesta-ción podrían considerarse como delirios relaciona-dos con el área somática. El primero, descrito ya enel año 1886, sería una convicción que el paciente tie-ne de padecer un defecto de la apariencia física quees inexistente o si existe, es una anomalía mínimaque puede presentar un individuo aparentementenormal. El delirio de infestación se caracteriza porel convencimiento de estar infestado por pequeñosparásitos. Son preguntas útiles, las siguientes:

¿Piensa usted que algo funciona mal en su cuerpo?¿Le parece que su apariencia ha cambiado recien-

temente?¿Son sus rasgos o su cuerpo como siempre?¿Hay realmente un cambio que otras personas

puedan ver, o es solamente una sensación?¿Está convencido de que esto es así?

• Delirios de grandeza

El paciente tiene una idea exagerada de sus cua-lidades, capacidades, habilidades o de su propiaimportancia, creyendo, por ejemplo, que es un per-sonaje famoso. Característicos de los cuadros maní-acos, se pueden explorar preguntando:

¿Tiene usted poderes o capacidades especiales, queel resto de las personas no tienen?

¿Piensa usted que va a conseguir grandes cosas?

• Delirios religiosos

El paciente está preocupado por falsas creenciasde tipo religioso. No se deben incluir creencias oexperiencias religiosas ampliamente aceptadas, yconsideradas normales en el contexto socio-culturaldel paciente.

¿Ha tenido alguna experiencia religiosa difícil deexplicar?

• Delirios nihilistas

Convicción de la no existencia de uno mismo, departe de uno mismo, de los otros o del mundo.Cuando el paciente sostiene que está muerto, quecarece de cuerpo material, etc., se denomina deliriode Cotard.

¿Piensa que parte de su cuerpo o de su mente hadesaparecido, como si no tuviera cabeza, cerebro,pensamientos o mente?

• Delirios de referencia

La conducta de los demás se refiere a uno mismo.Hay significados ocultos relacionados con el sujetoen cualquier suceso cotidiano. Las acciones estánespecíficamente dirigidas hacia él, y tienen un doblesignificado. Cuando se sistematiza puede adquirir laforma de un delirio de persecución. Hay que realizarel diagnóstico diferencial con las ideas simples dereferencia, que son de tipo neurótico y que se carac-terizan por la presencia de sentimientos de incomo-didad y de ser observados por otras personas, juntoa una sensación de vergüenza, que es desproporcio-nada en relación con cualquier posible causa. Enestas últimas, la capacidad de introspección estáconservada, aceptando el paciente que esos senti-mientos se originan dentro de ellos mismos. Se pue-den explorar preguntando:

¿Le parece que la gente deja caer comentarios res-pecto a usted o dice cosas con doble sentido?

99Cap. 2.3. La exploración del estado mental

¿Ve mensajes para usted en los periódicos, en latelevisión o en la radio?

¿Puede poner un ejemplo?

• Delirios de paramentos

Se denominaría así a la creencia de que personas,animales y diversos materiales (gases, radiaciones,etc.) pueden pasar a través de una estructura quedebería suponer una barrera y que tendría que evi-tar dicho paso. Hay una permeabilidad de las pare-des, suelos y techos a influjos perjudiciales. Es muytípico de los trastornos delirantes crónicos en losancianos16.

• Delirios de identificación errónea

Infrecuentes, pero muy llamativos, pueden apare-cer en el contexto de diferentes patologías, como enlos trastornos del estado de ánimo y los trastornosmentales orgánicos, pero fundamentalmente semanifiesta en los trastornos delirantes y en la esqui-zofrenia, típicamente en la de tipo paranoide.Clásicamente se distinguen cuatro tipos, siendo losmás importantes el síndrome de Capgras y el deFrégoli.

Descrito en 1923, el síndrome de Capgras es eldelirio de identificación más frecuente, desarro-llando el paciente la creencia de que ciertas perso-nas significativas, como el cónyuge, el hijo, lospadres, etc., han sido reemplazados por impostoresidénticos.

En el síndrome de Frégoli el sujeto identificacomo familiares a individuos que en realidad no loson. Aunque no exista una identidad física, al menossi la hay a nivel psicológico.

¿Siente que la apariencia de algunas personas queusted conoce bien ha cambiado de una manera que lesugiere que alguien pueda estar suplantándolas?

¿Le parece que las personas que le rodean no sonlo que aparentan?

¿Qué quizás estén disfrazadas?

• Delirio erotomaníaco o de Clérambault

El paciente, no exclusivamente mujer, mantienela creencia delirante de que una persona del sexoopuesto, por lo general mayor que ella y de un nivelsocial superior, por lo cual debe ocultar la relaciónpor convencionalismos sociales, está enamorado deella. Descrito por este autor en 1920 en un estudiosobre delirios pasionales, el sistema delirante se for-ma sobre la base de intuiciones, falsas demostracio-nes, ilusiones e interpretaciones sin alucinaciones.Puede manifestarse en la esquizofrenia, trastornos

afectivos con síntomas psicóticos o como un subtipode trastorno delirante.

¿La ama alguna persona que no lo reconoce públi-camente?

¿Quién es?¿Qué evidencia ha tenido de sus tentativas?

• Delirios fantásticos

Son delirios físicamente imposibles (extraterres-tres, viajes interestelares), los pacientes puedenreferir que han venido viajando en una estrella deplata, etcétera.

5.3. Trastornos de la experiencia (vivencia del yo) delpensamiento

Son experiencias psicopatológicas de difícil explo-ración. Su examen adecuado requiere no sólo la res-puesta afirmativa del paciente a la pregunta, sinouna descripción de la experiencia por parte delentrevistado. Las alteraciones más importantes son:

Difusión del pensamiento

El paciente experimenta que sus pensamientos sedifunden fuera de su mente de manera que puedenser escuchados por otros. Es una experiencia pasiva,en el sentido de que no es deseada, sino experimen-tada. Pueden realizarse preguntas tales como:

¿Le parece que sus pensamientos son en cierta for-ma públicos, no exclusivamente suyos, de maneraque otros pueden saber lo que está usted pensando?

Inserción del pensamiento

El paciente carece del sentido normal de posesiónde sus pensamientos, que no son suyos y se experi-mentan como extraños. Han sido insertados en suinterior mediante algún mecanismo (radar, telepatía,etc.). Pueden explorarse con preguntas del tipo de:

¿Le parece que en su mente hay pensamientos queno son los suyos propios; que parecen venir de algúnotro sitio?

¿Cómo cree que se introducen en su mente?

Robo del pensamiento

El paciente cree que alguna fuerza externa le hasacado los pensamientos de su cabeza, de manera

100 II. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNOS MENTALES EN ATENCIÓN PRIMARIA

que no tiene pensamientos. Es una experiencia pasi-va, experimentada aunque no deseada, pero a dife-rencia de la difusión, hay un sentimiento de roboreal, que puede ocasionar explicaciones delirantes.Realizar preguntas tales como:

¿Ha sentido usted que alguna fuerza externa opersona le extraigan sus pensamientos o se los enví-en fuera de su mente?

Lectura del pensamiento

El paciente vivencia que los demás conocen suspensamientos o que pueden leer su mente.

¿Le parece que sus pensamientos son leídos porotras personas?

¿Puede describirlo?

6. PERCEPCIÓN

Es aquella función psíquica por la que somoscapaces de captar e identificar el mundo externo ynuestra propia corporalidad. Realizada a través delos sentidos, sucede a la estimulación de los órganossensoriales periféricos. Sirve para orientarnos en elambiente, entrar en contacto con un ahora y un aquíque representan una clave para la concienciación dela realidad exterior. Por lo tanto se compone de unapercepción sensorial del objeto externo que está enel espacio (objetivo) y una representación del objetoen el estado mental (subjetivo). Las alteracionesmás importantes (tabla V) son:

6.1. Ilusiones

Alteración perceptiva consistente en una inter-pretación errónea de un estímulo externo real, esdecir, hay una deformación de la realidad sobre unobjeto real, por ej., al pasear en la oscuridad con-fundir las sombras con personas o un sonido cual-quiera con pasos. Aunque pueden desarrollarse entodas las áreas sensoriales, generalmente son detipo visual o auditivo. Clásicamente se describentres tipos de ilusiones: las catatímicas o afectivas,las fantásticas o pareidolias y las de acabado o porinatención.

No son necesariamente patológicas, pudiendoocurrir en situaciones de ansiedad, de miedo, deescasa atención, etc., siendo especialmente frecuen-tes en personas con déficit sensorial (sordera oceguera parcial), y en el delirium. Las ilusionesdeben distinguirse de las alucinaciones funcionales,

en las que un estímulo externo neutro provoca laaparición de alucinaciones (por ej., oír voces cuandose pone la lavadora, etcétera).

6.2. Alucinaciones

Uno de los temas centrales en la historia de lapsiquiatría, aún sigue siendo un problema psicopa-tológico sin resolver en algunos de sus aspectos,pero podría decirse que consiste en una percepciónsensorial en ausencia de objeto o estímulo externo,con características similares a la percepción normaly con pleno convencimiento de realidad por parte delindividuo. Tradicionalmente se han dividido en alu-cinaciones verdaderas, localizadas en el espacioexterior, y pseudoalucinaciones, circunscritas alespacio interior. Hay que valorar su frecuencia,intensidad, complejidad y el grado de interferenciaque ocasionan en la actividad diaria del individuo.Pueden experimentarse en cualquier sistema senso-rial, y según el área afectada se clasifican en:

Auditivas

Es el tipo de alucinación más frecuente.Consiste en la percepción de ruidos o sonidos (alu-cinaciones no verbales), que con certeza no ocu-rren en la realidad y que tampoco pueden serexplicados en base a procesos orgánicos (acúfenos,palpitaciones, etc.), o de voces claramente defini-das (alucinaciones verbales), que no tienen un ori-gen real en el mundo exterior. Pueden manifestar-se como voces que hablan entre sí sobre elpaciente, denominándose en este caso alucinacio-nes en tercera persona, o como voces que se diri-gen directamente al paciente, hablándose enton-ces de alucinaciones auditivas en segunda

101Cap. 2.3. La exploración del estado mental

TABLA VANOMALÍAS DE LA PERCEPCIÓN

1. Ilusiones2. Alucinaciones

a. Auditivasb. Visualesc. Somáticasd. Otras

• Olfativas• Gustativas• Hipnagógicas• Hipnopómpicas

3. Despersonalización4. Desrealización5. Supuesto reconocimiento

persona. Las voces pueden tener diferentes carac-terísticas, pero generalmente se experimentancomo desagradables y negativas (hostiles, amena-zantes, etc.). Es particularmente importante explo-rar correctamente las voces imperativas (ordenanla realización de determinados actos, pudiendo elpaciente ejecutar estas acciones y poner en riesgola vida de los demás o su propia vida). Aparecentípicamente en los trastornos esquizofrénicos, aun-que también pueden ocurrir en los trastornos afec-tivos que cursan con síntomas psicóticos, en cuyocaso las alucinaciones suelen ser congruentes conel estado de ánimo. Pueden explorarse realizandopreguntas del tipo de:

¿Ha oído en alguna ocasión ruidos o voces cuandono había nadie cerca y no parecía posible que hubie-ra una explicación lógica?

¿Cómo son las voces? ¿Puede ponerme algunosejemplos?

¿Oye voces entre sí o hablándole directamente austed?

Visuales

Percepción de formas (objetos, animales, figurasde personas, etc.) que no están presentes en el mun-do real, pudiendo ser elementales o complejas.Suelen ser muy vívidas y claras, asentándose en elespacio exterior. Siempre que se observen es obliga-torio realizar una exploración completa del pacien-te, en busca de algún factor precipitante. Aunque,de forma excepcional, pueden ocurrir en los cuadrospsicóticos, son típicas de los trastornos orgánicoscerebrales y de los cuadros de intoxicación por alu-cinógenos. En el delirium tremens son frecuenteslas visiones de animales (zoopsias). Pueden explo-rarse realizando preguntas tales como:

¿Ha tenido visiones o ha visto cosas que otras per-sonas no podían ver?

¿Qué es lo que vio?

Somáticas o cenestésicas

Se caracterizan por la falsa percepción de sensa-ciones corporales particulares como electricidad,quemaduras, ser tocado o pinchado, o la impresiónde movimiento de arrastre bajo la piel en la “formi-cación”. No deben confundirse con los delirios somá-ticos, y su evaluación ha de ser muy cuidadosa yaque con frecuencia es muy difícil decidir si se tratade una autentica alucinación, por ejemplo, táctil osexual, o de una interpretación delirante de un esti-

mulo táctil o sexual real. Se diagnosticarán de for-ma definitiva sólo cuando la experiencia percibidasea muy extraña o elaborada.

¿Ha notado sensaciones extrañas o inexplicables:táctiles, térmicas, dolorosas o erráticas?

¿O como la sensación de que algo se arrastra bajola piel?

Otro tipo de alucinaciones

a) Olfativas y gustativas

Percepción de olores y sabores que no están pre-sentes, generalmente de características muy desa-gradables. Siempre hay que asegurarse de que noexista una causa que las produzca, como sinusitis,etc. En general se experimentan simultáneamente,y son muy típicas de las crisis uncinadas (lóbulotemporal). Para explorarlas se puede preguntar:

¿Ha notado olores o sabores poco habituales queno puede explicar?

b) Hipnagógicas e hipnopómpicas

Son denominadas por algunos autores alucinacio-nes fisiológicas, manifestándose como una falsa per-cepción corporal que ocurre durante el inicio delsueño (hipnagógica) o al despertarse (hipnopómpi-ca). Habitualmente son una manifestación del sue-ño REM, y por si mismas no son indicativas de pato-logía, siendo experiencias que se asocian con elsueño normal. Se puede preguntar:

¿Tiene experiencias extrañas cuando se duerme oal despertarse?

6.3. Despersonalización

Sentimiento de extrañeza e irrealidad con respec-to a uno mismo, teniendo el paciente la sensación deque algo de su cuerpo, de alguna forma, ha cambia-do o que tiene algo diferente que no puede explicar,sintiéndose desconectado de sus experiencias, comoviviéndolas desde lejos, hasta el punto de perdertemporalmente el sentido de la realidad. Vivenciaangustiosa y desagradable, es un sentimiento de“como si” el yo fuera irreal, teniendo el paciente cier-ta conciencia de distorsión de la experiencia, excep-to en las ocasiones en que alcanza cotas delirantes.Ocurre con relativa frecuencia en la población nor-mal, sobre todo adolescentes, mujeres y en situacio-

102 II. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNOS MENTALES EN ATENCIÓN PRIMARIA

nes de tensión o cansancio. Se observa característi-camente en los trastornos de despersonalización17, ycon asiduidad se asocia a estados de ansiedad o fóbi-cos, más raramente a los cuadros esquizofrénicos.Se puede explorar preguntando:

¿Ha sentido que usted no era una persona real,como si no formara parte del mundo viviente? ¿Comosi estuviera soñando?

6.4. Desrealización

Sensación de que el entorno (objetos, personas,etc.) es de algún modo diferente, extraño, irreal. Laexperiencia puede tener una cualidad de “como si”,en cuyo caso hay cierta conciencia de fenómenoanormal, o alcanzar rango delirante, existiendo eneste caso una convicción plena de realidad de laexperiencia, faltando esta cualidad de “como si”.Generalmente se asocia a la despersonalización,pudiendo también aparecer asociada a los mismoscuadros clínicos que ésta. Para explorarla se puedepreguntar al paciente:

¿Ha sentido recientemente como si el mundo fuerairreal o solamente una imitación de la realidad,como un escenario?

¿Le parece que las demás personas son irreales,como si estuvieran representando un papel, comoactores en una función, como marionetas o inclusocomo muertos?

6.5. Supuesto reconocimiento

Vivencia del “déjà vu”, que es la sensación que tie-nen los pacientes de conocer algo que, en realidad,es nuevo para el sujeto, o del jamais vu, experienciacontraria en la que sucesos comunes resultan com-pletamente novedosos, como si no hubieran sucedi-do nunca. Puede aparecer en personas normales, ypor sí mismo no es indicativo de patología18.

¿Le parece que su vivencia del tiempo ha cam-biado?

¿Le parece que su vida discurre de la mismamanera que lo hacía antes?

7. ORIENTACIÓN

La orientación refleja la capacidad del individuode saber en qué fecha, día y hora está (temporal), enqué lugar se encuentra (espacial) y quién es (perso-na), así como sus circunstancias actuales.

La orientación en el tiempo incluye preguntascomo:

¿Qué día de la semana es hoy? ¿Qué día del mes?¿Qué mes? ¿Qué año?

La orientación en el espacio se explora pregun-tando:

¿Dónde vive usted? ¿En qué lugar estamos ahora?

La orientación en la persona consiste en conocersu propio nombre y los nombres y papeles de las per-sonas que le rodean.

¿Cómo se llama usted? ¿Quiénes son esas personascon las que está?

La orientación en el tiempo se altera con facilidady es la primera que suele afectarse, pero los erroresaislados en la hora, día e incluso mes no son diag-nósticos de ningún trastorno mental. No obstante,los errores en el año sí son muy significativos.Posteriormente se suele afectar la orientación espa-cial y finalmente la personal. En los procesos queoriginan desorientación, la recuperación de estasfunciones se inicia por la orientación relativa a lapersona, seguida por la relativa al lugar, siendo laúltima en recuperarse la temporal.

Los trastornos de la orientación son muy sugesti-vos de la presencia de un trastorno orgánico cere-bral, siendo un rasgo característico, junto con lasoscilaciones del nivel de conciencia y disminución dela atención, del delirium. Sin embargo, errores en laorientación son también muy típicos en los cuadrosdemenciales, así como en los trastornos afectivos, endonde puede deberse a una disminución del interés,que suele estar presente en estos pacientes.

8. ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN

Reflejan la capacidad del individuo para mante-ner y concentrar su interés en una labor. Los defec-tos en la atención y concentración suelen ser muyevidentes mientras se realiza la entrevista, pues elpaciente es incapaz de prestar atención a las pre-guntas que se le hacen y se distrae fácilmente conestímulos externos o internos. Los trastornos de laatención son muy comunes y pueden estar presentesen casi cualquier trastorno mental, pero ocurrenespecialmente en trastornos orgánicos y afectivos.Las capacidades de atención, concentración y memo-ria inmediata se suelen solapar, y es por esto quecuando el deterioro en la atención es muy manifies-to, habitualmente el paciente será incapaz de seguir

103Cap. 2.3. La exploración del estado mental

y realizar los test de memoria, por lo que no propor-cionarán información adicional y habrá que esperara realizarlos en una entrevista posterior. Podemos,para explorarla, hacer preguntas del tipo de:

¿Ha sido su concentración últimamente tan buenacomo siempre o ha tenido problemas para fijar suatención?

¿Siente que no puede leer un artículo en el perió-dico o ver un programa de televisión hasta el final apesar de haberlo podido hacer previamente?

9. MEMORIA

Se puede definir la memoria como la facultad quetenemos de registrar y retener las vivencias que nosocurren, así como de recordar la información alma-cenada en el cerebro. Su pérdida se denomina amne-sia, y puede ser retrógrada y anterógrada. La pri-mera afecta a la información procesada antes deltrastorno, por ejemplo, un traumatismo craneal, y lasegunda a la información adquirida después. Se dis-tinguen la memoria inmediata y reciente (ambasconfiguran la memoria de fijación) y la remota (con-forma la capacidad de evocación).

9.1. Memoria inmediata y a corto plazo

La memoria inmediata representa la capacidaddel paciente de recordar algo que se le ha dicho unossegundos antes. La prueba más utilizada es la repe-tición de palabras, pidiendo al paciente que repita elnombre de tres objetos no relacionados, e informán-dole de que posteriormente (a los cinco minutos) se lepedirá que recuerde esos tres objetos (memoria a cor-to plazo). Se puede explorar de la siguiente forma:

Voy a decirle los nombres de tres objetos. Al termi-nar, quiero que los memorice y me los repita: manza-na, mesa y peseta. ¿Puede repetirlos?

Se continúa con la exploración, y cuando hantranscurrido unos cinco minutos se pregunta:

¿Puede decirme ahora los tres objetos que le men-cioné hace unos minutos?

9.2. Memoria reciente

Relacionada con el recuerdo de acontecimientosocurridos en los últimos días. Aprovechando lascuestiones sobre aficiones, ingesta de alimentos,etc., se le puede preguntar:

¿Puede decirme qué programa de televisión vioayer por la noche?

¿Puede decirme qué comió ayer?

9.3. Memoria remota

Se refiere al recuerdo de los sucesos o aconteci-mientos acaecidos a lo largo de la vida del paciente.Se explora preguntando sobre hechos significativos:

¿Cuándo se casó usted?¿Cuándo falleció su esposo/a?¿Cuándo es su cumpleaños?

En la evaluación de la memoria hay que tenersiempre cuidado en identificar la presencia de “con-fabulación”, que consiste en la invención de res-puestas a las preguntas realizadas, con el objetivode ocultar la pérdida de memoria.

Finalmente, conviene que recordemos que el dete-rioro de la memoria es el síntoma clave de lasdemencias, existiendo inicialmente dificultades enla memoria de fijación, mientras que en estadosavanzados existe un déficit global.

10. INTELIGENCIA

Durante la entrevista y la exploración psicopato-lógica debe obtenerse una impresión general delnivel de inteligencia del paciente, bien a través delvocabulario utilizado, de la complejidad de los con-ceptos o de las habilidades sociales. Si estos ele-mentos se correlacionan adecuadamente con el niveleducativo del paciente, y no existe deterioro de lamemoria, podemos inducir un buen nivel de inteli-gencia. Si no fuera así, habría que estudiar un posi-ble retraso mental, mediante la utilización de prue-bas específicas de inteligencia.

11. ABSTRACCIÓN

Refleja la capacidad de expresar conceptos y degeneralizar. Se estudia mediante el examen desemejanzas y el significado de refranes. Cuando lasrespuestas a estas cuestiones son muy extrañas oinapropiadas pueden indicar un trastorno esquizo-frénico. Cuando existen dificultades para la abstrac-ción se denomina pensamiento concreto, y su obser-vación es muy sugerente de trastorno cerebralorgánico y de pobreza intelectual o cultural.Ejemplos típicos de preguntas dirigidas a explorarel significado de refranes o la capacidad de estable-cer semejanzas son las siguientes:

104 II. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNOS MENTALES EN ATENCIÓN PRIMARIA

¿En qué se parecen una manzana y un plátano?¿En qué se parecen una barca y un coche?¿Puede interpretar este refrán?:”Perro ladrador,

poco mordedor”.

12. CONCIENCIA DE ENFERMEDAD (INSIGHT) Y JUICIO

Se denomina insight o “capacidad crítica” a laconciencia de enfermedad que puede tener elpaciente. Es decir, al reconocimiento por parte delenfermo de su situación, atribuciones y necesidad detratamiento. Generalmente el nivel de conciencia deenfermedad o insight oscila de unos momentos aotros dentro de la misma enfermedad, no debiendotampoco ser visto como “un todo o nada”. Su valora-ción tiene gran importancia tanto para el manejo ypronóstico del paciente, como en la planificaciónterapéutica, pues lógicamente si el insight es escasoo nulo, el cumplimiento del tratamiento va a resul-tar difícil y habrá que seguir con mucha atención laevolución del enfermo, por si precisara cuidadosespecializados u hospitalarios. Al contrario, cuandoel insight es bueno, el manejo y control va a resultarmás sencillo y el pronóstico global de la enfermedad

tiende a ser mejor, al existir una mayor adherenciaal tratamiento, un menor consumo de tóxicos y, engeneral, una disminución de las conductas de riesgo.Preguntas típicas para explorarlo son:

¿Qué piensa acerca de lo que le ocurre? ¿Creeusted que tiene alguna enfermedad?

¿Qué cree que puede haber causado esta enferme-dad? ¿Cree que necesita algún tipo de ayuda?

El juicio refleja la capacidad del enfermo paratomar decisiones correctas y actuar a partir de ellasadecuadamente en situaciones sociales. Está parti-cularmente afectado en la esquizofrenia, pero sobretodo en el trastorno cerebral orgánico. Se puedeexplorar preguntando:

¿Qué haría usted si encuentra en la calle un sobrecon la dirección del destinatario?

Como se ha señalado en repetidas ocasiones a lolargo de este capítulo, es fundamental realizar unaexploración psicopatológica completa del sujeto parallegar a un diagnóstico lo más preciso posible. Poreste motivo, y como compendio final, en la tabla VIse recogen una serie de preguntas que se estiman

105Cap. 2.3. La exploración del estado mental

TABLA VIPREGUNTAS BÁSICAS EN LA EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

1. Contacto inicial• Me gustaría que me explicara de manera general los problemas físicos o mentales, que le hayan preocupado

recientemente. ¿Diría Vd. que ha disfrutado últimamente de buena salud física y mental, o que por el contra-rio, ha tenido algún problema?

2. Estado de ánimo• ¿Como se ha encontrado de ánimo las últimas semanas? ¿Se ha sentido muy bajo de moral o por el contrario,

muy feliz, eufórico o irritable sin que haya ninguna causa que lo justifique?• ¿Siente ganas de llorar a menudo? ¿Qué le hace comenzar a llorar?• ¿Ha tenido últimamente palpitaciones, sudoración, sensación de ahogo, etc., o se ha sentido más nervioso o

inquieto de lo habitual?3. Pensamiento

• ¿Se ha preocupado mucho últimamente?• ¿Ha sentido alguna vez que no merece la pena vivir? ¿Ha tenido ganas de acabar con todo, o ha deseado la muerte?• ¿Experimenta a menudo sentimientos de ansiedad o de pánico en alguna situación especial? ¿Hay situaciones

u objetos que le hacen sentirse ansioso o con pánico?• ¿Le vienen a la mente de manera irresistible pensamientos o imágenes desagradables y no deseadas que Vd. no

puede controlar?• ¿Ha tenido la sensación de que algo extraño que no puede explicar está sucediendo?• ¿Le parece que alguien está intentando dañarle, perjudicarle o matarle?• ¿Le parece que la gente hace comentarios respecto a usted o dice cosas con doble sentido?

4. Percepción• ¿Le han pasado cosas que sean difíciles de explicar o de entender, como, por ejemplo oír voces o ver cosas?• ¿Ha oído ruidos o voces cuando no había nadie cerca y no parecía posible que hubiera una explicación lógica?• ¿Ha tenido visiones o ha visto cosas que otras personas no podían ver?• ¿Ha notado sensaciones extrañas o inexplicables?

5. Insight y juicio• ¿Que piensa acerca de lo que le ocurre?• ¿Cree que necesita algún tipo de ayuda?

como imprescindibles de realizar en el examen delestado mental y que pueden ayudar en la forma deafrontar determinados fenómenos y síntomas que,desde la atención primaria, en ocasiones se conside-ran delicados o difíciles de abordar.

13. REACCIONES DEL ENTREVISTADOR FRENTEAL PACIENTE

Refleja cuáles son nuestras propias reacciones yrespuestas ante el paciente y su enfermedad. Espreciso que analicemos su naturaleza y sus posibles

causas, tanto si han sido sensaciones agradables ypositivas como frustrantes o negativas. La respues-ta indica cosas acerca del paciente, pero tambiénrespecto al propio médico; por ello es esencial queéste tenga un adecuado conocimiento de sí mismo,de sus motivaciones y de sus reacciones ante losdiversos tipos de patologías y de pacientes. Si elmédico ha alcanzado dicho nivel de conocimiento, elanálisis de las reacciones, sentimientos y emocionesque el paciente le genera le puede decir mucho acer-ca de la personalidad del paciente y de su psicopato-logía, permitiéndole desarrollar estrategias tera-péuticas más apropiadas.

106 II. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TRASTORNOS MENTALES EN ATENCIÓN PRIMARIA

LECTURAS RECOMENDADAS

Eguiluz I, Segarra R. Introducción a la psicopatología. Barcelona, Ars Médica, 2005.

Análisis profundo y detallado de todas las vivencias y fenómenos psicopatológicos, pero muy ame-no y de fácil lectura. Muy recomendable para la atención primaria.

Kaplan H, Sadock B. Sinopsis de psiquiatría. Ciencias de la conducta/Psiquiatría clínica,9ª Edición. Madrid, Waverly Hispánica, 2004.

A diferencia del tratado, dirigido fundamentalmente para especialistas, la sinopsis puede ser uti-lizada como un texto de consulta para médicos no especialistas, al sintetizar con precisión y detallelos principales conocimientos de la psiquiatría actual, tanto en aspectos de psicopatología, como tera-péuticos y de investigación.

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