Journal de Chirurgie Viscérale (2010) 147, 265—277

MISE AU POINT

La fistule anale cryptoglandulaire�

Cryptoglandular anal fistula

V. de Paradesa,∗,b, J.-D. Zeitouna, P. Atienzaa

a Service de proctologie médico-interventionnelle, centre hospitalierDiaconesses—Croix-Saint-Simon, 18, rue du Sergent-Bauchat, 75012 Paris, Franceb Service de gastroentérologie, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc,75015 Paris, France

MOTS CLÉSAnus ;Fistule anale ;Fistulotomie ;Lambeaud’avancement ;Colle biologique ;Plug ;Incontinence

Résumé La fistule anale cryptoglandulaire est la plus fréquente des suppurations anopéri-néales. Elle se caractérise par un orifice primaire dans le canal anal, un trajet fistuleux et unabcès et/ou un orifice secondaird’un abcès est urgent et reposeLe traitement du trajet fistuleuxtion mais aussi à préserver la codont les modalités varient selonmais il y a un risque d’incontineles techniques d’épargne sphinctment, l’injection de colle biolosont encore insuffisants et doive© 2010 Elsevier Masson SAS. Tou

KEYWORDSAnus;Anal fistula;Fistulotomy;Advancement flap;Fibrin glue;Plug;Incontinence

Summary Cryptoglandular anasis. Characteristically, it has an ea secondary purulent opening.required urgently and, when postrack may be treated afterwardscontinence. It usually makes usethe position of the opening of theradication of the problem but tincreasing interest in sphincter pflap of rectal mucosa, the injecthese procedures are not yet go© 2010 Elsevier Masson SAS. All

DOI de l’article original : 10.1016/j.jviscsurg.2010.07.007.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, m

Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : proctologie@hopital-dcss.org (V. de Parades).

1878-786X/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droitsdoi:10.1016/j.jchirv.2010.07.010

e purulent. L’antibiothérapie n’est pas curative. Le traitement, quand elle est possible, sur l’incision sous anesthésie locale.

peut se faire dans un second temps. Il vise à tarir la suppura-ntinence anale. Il repose habituellement sur les fistulotomiesla hauteur du trajet fistuleux. Leurs résultats sont excellents

nce anale séquellaire. Cela explique l’intérêt grandissant pourérienne, notamment l’avancement d’un lambeau de recouvre-

gique et la mise en place du plug. Cependant, leurs résultatsnt être améliorés.s droits réservés.

l fistula is the most frequently occurring form of perianal sep-ndoanal primary opening, a fistula track and an abscess and/or

Antibiotic therapy is not curative. Treatment of an abscess issible, consists of incising it under local anaesthesia. The fistulain the aim of drying up the suppuration without disturbing analof fistulotomy techniques the modalities of which depend one fistula tract within the anus. They are effective in terms of

here is sometimes a risk of anal incontinence. This explains thereserving techniques, notably using advancement of a coveringtion of fibrin glue and the plug procedure. However, results ofod enough and must be improved.rights reserved.

ais celle de l’article original paru dans

réservés.

2

I

Lfllunrtsed

H

Atèlrx

ltAtslTuiasftACGfilSpdPre

R

LpLdpàca

Fc

LiimfpLl

É

Lehe

66

Il est peu de maladies dont le traitement ait été sujet àplus de variations que celui des fistules de l’anus. Chaqueâge a eu ses méthodes, chaque praticien ses procédés

Xavier Bichat (1771—1802) [1].

ntroduction

a fistule anale cryptoglandulaire est de loin la plusréquente des suppurations anopérinéales. C’est une patho-ogie connue de longue date mais elle fait l’objet d’uneittérature de plus en plus abondante, notamment depuisne vingtaine d’années en raison de l’apparition des tech-iques d’épargne sphinctérienne [2]. De plus, le recueilécent d’un peu plus d’une vingtaine d’études randomiséesémoigne d’une rigueur grandissante dans l’évaluation deon traitement [3]. Nous avons fait le point sur les notionsssentielles à connaître et les principales thérapeutiquesisponibles aujourd’hui.

istorique

u ive siècle avant J.-C., Hippocrate préconisait déjà la trac-ion élastique dans les fistules anales. Au iie siècle de notrere, le médecin de Marc-Aurèle, Claude Galien, proposaita fistulectomie. Au viie siècle, Paul d’Egine soulignait leisque d’incontinence après traitement d’une fistule. Auxe et xie siècles, Abulcassis introduisit en Espagne la fistu-otomie tandis qu’Avicenne défendait au Moyen Orient laraction élastique. Au xive siècle, le chirurgien anglais, Johnrderne, faisait une synthèse dans son célèbre traité Trea-ises of Fistula in Ano, Haemorrhoids, and Clysters. Au xvie

iècle, Ambroise Paré recommandait le crin pour sectionnere sphincter. Le 18 novembre 1686, Charles-Francois Félix deassy guérit la fistule de Louis XIV par une fistulotomie enn temps. En 1835, Frederick Salmon fondait à Londres Thenfirmary for the relief of the poor afflicted with fistuland other diseases of the rectum, plus connue aujourd’hui

ous le nom de Saint Mark’s Hospital et dont Charles Dickensut un des premiers patients. Les successeurs de Salmon,ous plus illustres les uns que les autres (William et Herbertllingham, John Percy Lockhart-Mummery, William Gabriel,lifford Morgan, Edward Milligan, Henry Thompson, Johnoligher, Alan Parks), ont marqué durablement l’histoire desstules anales. Vers 1880, Hermann et Desfosses décrivaient

es glandes anales. Après la deuxième guerre mondiale,tephen Eisenhammer introduisait le concept d’abcès inter-hinctérien. En 1976, Alan Parks publiait sa classificationes fistules [2]. Au même moment, Jean Arnous et Ernestarnaud ont fait le « voyage initiatique » à Londres et popula-isaient en France les méthodes de traitement qui ont coursncore aujourd’hui.

appel anatomique

a connaissance de l’anatomie anorectale est fondamentaleour comprendre le mécanisme des fistules anales (Fig. 1).es glandes de Hermann et Desfosses, au nombre de six àix, disséminées sur la circonférence anale, ont un canalrincipal qui s’abouche dans une crypte de Morgagni, situéehauter de la ligne pectinée. L’appareil sphinctérien est

onstitué d’un double anneau interne lisse et externe striéinsi que du faisceau puborectal du releveur de l’anus.

P

Llsaqpipo

C

Lfia

T

LIt

V. de Parades et al.

igure 1. Anatomie topographique simplifiée des fistules analesryptoglandulaires (SI : sphincter interne, SE : sphincter externe).

’espace intersphinctérien, situé entre les deux sphinctersnterne et externe, se prolonge, en amont, par l’espacentramural, dans la paroi rectale et, en aval, par l’espacearginal sous-cutané. L’espace ischio-anal, situé dans la

esse, est limité en dedans par le sphincter externe, en hautar le releveur de l’anus et, en bas par la peau de la fesse.’espace supralévatorien se situe au dessus du releveur de’anus [2].

pidémiologie et terrain

’incidence annuelle de la fistule cryptoglandulaire oscillentre 12 et 28/100 000 [4]. Le sex-ratio est de deux à troisommes pour une femme. L’âge moyen de survenue se situentre 20 et 50 ans [5—11].

hysiopathologie

’infection d’une des glandes de Hermann et Desfosses seraite phénomène initiateur (Fig. 1). La fistule cryptoglandulairee caractérise donc par un orifice primaire cryptique endo-nal et se prolonge par une suppuration intersphinctérienneui s’étend alors à travers les espaces anatomiques celluleuxéri-anaux voisins. Cette phase de « fistulisation » aboutitn fine à une collection, par définition reliée à l’orificerimaire et comportant, éventuellement, un ou plusieursrifices secondaires par lesquels elle peut s’évacuer [2].

lassification

a classification de Parks, reposant sur les rapports du trajetstuleux principal avec l’appareil sphinctérien, est la mieuxdaptée à la pratique chirurgicale [2].

rajets fistuleux principaux

e trajet intersphinctérienl est le plus fréquent (40—70 %). Il est situé entre le sphinc-er interne et le sphincter externe, et se propage le plus

267

La fistule anale cryptoglandulaire

Figure 2. Abcès de la marge anale.

souvent vers le bas, en direction de l’espace marginal sous-cutané (collection marginale) (Fig. 2) où il se fistulise à lapeau de la marge anale (Fig. 3). Plus rarement, il se propagevers le haut en direction de l’espace intramural rectal (col-lection intramurale) où la fistulisation se fait dans l’ampoulerectale (Fig. 4).

Le trajet trans-sphinctérienIl est moins fréquent (20—40 %). Il se propage à traversle sphincter externe dans la fosse ischio-anale (collectionischio-anale) (Fig. 5) pour se fistuliser à la peau de la fesse(Fig. 6). Il peut également se fistuliser à l’étage génital

Figure 3. Fistule intersphinctérienne avec abcès de la marge(flèche).

Figure 4. Fistule intersphinctérienne avec abcès intramural durectum (flèche).

chez la femme, constituant alors un trajet anovulvaire ouanovaginal. On individualise classiquement les trajets trans-sphinctériens supérieurs et inférieurs selon qu’ils enjambentplus ou moins de 50 % de la hauteur du sphincter externe.

Figure 5. Abcès de la fesse.

268

F(

LIed

F(

D

Lldtmall

igure 6. Fistule trans-sphinctérienne avec abcès de la fesseflèche).

e trajet suprasphinctérienl est rare (5—15 %). Il enjambe complètement le sphincterxterne et une partie du releveur de l’anus pour aboutirans la fosse ischio-anale (Fig. 7) [5—8,10].

igure 7. Fistule suprasphinctérienne avec abcès de la fesseflèche).

scvgrdct

S

L(Eisctc

nmuléaud

H

Ufsmormecdênftcné

E

Efi

V. de Parades et al.

iverticules

es diverticules sont des trajets secondaires qui compliquente trajet fistuleux principal. Ils surviennent surtout en case trajet fistuleux haut situé, d’administration intempes-ive d’antibiotiques et/ou d’anti-inflammatoires, en cas dealadie de Crohn et/ou d’intervention(s) chirurgicale(s)

ntérieure(s) infructueuse(s). Ils peuvent se diriger vers’espace intramural, plus rarement vers l’espace supra-évatorien, exceptionnellement vers l’espace pelvi-rectalupérieur [12,13]. Ils peuvent également s’étendre vers leôté opposé, formant ainsi un prolongement en « fer à che-al ». Ces prolongements franchissent la ligne médiane, enénéral par l’arrière, via l’espace sous-sphinctérien posté-ieur (75 % des cas), plus rarement par l’avant, au niveauu noyau fibreux central du périnée. Cette extension vers leôté opposé est également possible via l’espace intersphinc-érien ou supralévatorien [5,8,10,14].

ignes révélateurs

a fistule anale peut se révéler de facon aiguë par un abcèsFig. 1 et 2). La douleur est alors le symptôme principal.lle est d’apparition le plus souvent brutale, permanente,ntense, lancinante, insomniante. La fièvre et les frissonsont rares au début, mais peuvent rapidement survenir enas d’abcès intramural. Parfois, l’abcès peut s’évacuer spon-anément se manifestant alors par un écoulement purulentontemporain d’un soulagement des douleurs.

La fistule peut également se présenter de facon chro-ique, d’emblée ou après une phase initiale d’abcès. Elle seanifeste alors sous la forme d’un orifice secondaire avec

n écoulement purulent et/ou séro-hémorragique, tâchante linge et entraînant une irritation locale avec prurit. Cetcoulement peut être permanent ou intermittent, alternantlors avec une tuméfaction douloureuse (qui correspond àne rétention de pus lors de la fermeture de l’orifice secon-aire) [2].

istoire naturelle et risques évolutifs

ne fistule cryptoglandulaire chronique guérit rarement deacon spontanée. En général, elle se draine par son orificeecondaire et peut ainsi se « stabiliser ». Elle peut égale-ent s’étendre progressivement, a fortiori si le patient est

péré de facon inadéquate et/ou prend des antibiotiques àépétition. En cas d’abcès, le risque de septicémie est faibleais existe, notamment en cas de retard à la prise en charge

t/ou d’immuno-dépression. Il y a également un risque deellulite nécrosante, notamment en cas d’administration’anti-inflammatoires. Ceci explique que des décès aient putre rapportés [2]. Par ailleurs, il existe un risque de dégé-érescence, certes exceptionnel mais classique et ayantait l’objet de multiples publications. Il s’agissait de fis-ules évoluant depuis plusieurs années et bon nombre desas rapportés concernaient des maladies de Crohn. Des adé-ocarcinomes colloïdes muqueux ainsi que des carcinomespidermoïdes ont notamment été décrits [15].

xamen clinique

n cas de localisation marginale ou ischio-anale super-cielle, l’abcès est aisément repérable sous la forme

La fistule anale cryptoglandulaire

Tableau 1 Diagnostics différentiels d’une fistule anale.

Fissure anale infectéeGlande à musc infectéeSuppurations cutanées (furoncle, glande sébacée, kyste

épidermique, etc.)BartholiniteCorps étranger impacté dans la paroi rectale (os de

poulet, cure-dents, etc.)Kyste vestigial rétrorectal fistuliséMaladie de VerneuilSinus pilonidal infectéMaladie de CrohnInfections spécifiques (tuberculose, actinomycose,

lymphogranulomatose vénérienne de Nicolas-Favre,gonococcie, etc.)

Adénocarcinome colloïde muqueux fistuliséGranulomatose septique chroniqueLymphomePathologies diverses (ostéite, abcès prostatique, etc.)

d’une tuméfaction érythémateuse, chaude, tendue, lui-sante, hyperalgique au contact et souvent mal limitée enraison de la réaction œdémateuse. Les abcès ischio-anaux(Fig. 5) sont en général plus volumineux que les abcès dela marge anale (Fig. 2) et, de plus, situés au niveau de lafesse, plus à distance de l’orifice anal. En cas d’abcès intra-mural ou ischio-anal profond, l’inspection est initialementnormale mais le toucher anorectal permet de suspecterle diagnostic. En cas de trajet trans-sphinctérien anovul-vaire ou anovaginal, l’abcès peut en imposer pour unebartholinite. Plus rarement, la collection se présente sousla forme d’une masse indurée, bien limitée, peu ou pasinflammatoire. Cette collection pseudotumorale contientsurtout des « granulations » et se voit notamment en casd’administration d’antibiotiques.

En cas d’abcès fistulisé à la peau, l’orifice secondairepeut être minuscule et difficile à repérer, a fortiori lorsqu’ilest situé dans les plis radiés de la marge anale. Cependant, il

peut aussi être surmonté par un granulome hypertrophiqueet hémorragique au contact qui permet alors de le repérerau premier coup d’œil [2].

Examens complémentaires

La fistule cryptoglandulaire est en principe un diagnosticd’examen clinique. Cependant, les examens complémen-taires sont utiles dans certains cas.

L’analyse sanguine

Elle est le plus souvent normale. Toutefois, une hyperleu-cocytose et un syndrome inflammatoire peuvent survenir,notamment en cas d’abcès intramural, de retard diagnos-tique, voire d’une maladie de Crohn.

L’analyse bactériologique du pus

Elle révèle en général une flore polymicrobienne, non spé-cifique d’« origine digestive », si bien qu’elle n’a le plussouvent pas d’intérêt [16]. Cependant, elle contribue par-fois aux diagnostics différentiels (Tableau 1) et doit doncêtre réalisée dans les situations atypiques et/ou d’échecthérapeutique.

269

Les prélèvements à visée histologique

Ils sont traditionnellement systématiques en France. Ils sontle plus souvent sans particularité mais permettent parfois deposer certains diagnostics différentiels (Tableau 1).

La manométrie

La manométrie, à la recherche d’une diminution des pres-sions anales, est surtout utile chez les patients chez quion craint des troubles de la continence postopératoires[2].

L’imagerie

Elle a largement progressé durant la dernière décennie etainsi amélioré la prise en charge des fistules anales. Ellepermet en effet de repérer le trajet fistuleux principal ainsique les éventuels abcès et/ou diverticules. Elle permet éga-lement d’apprécier l’état sphinctérien.

L’endosonographie et l’imagerie par résonance magné-tique (IRM) sont les deux techniques de référence, enpratique complémentaires. En effet, l’endosonographiea pour avantages d’être facile d’accès, bon marché,de courte durée, et simple à mettre en œuvre aussibien en consultation qu’au bloc opératoire. Ses per-formances ont été améliorées par l’injection dans lestrajets fistuleux d’eau oxygénée et par la technologietridimensionnelle. C’est enfin la technique de référencepour l’évaluation de l’appareil sphinctérien. L’IRM estplus longue à mettre en œuvre et coûteuse par rapportà l’échoendoscpie mais elle a une meilleure résolutionen contraste, la possibilité d’une analyse élargie à toutle pelvis et la capacité de distinguer les tissus cicatri-ciels des tissus évolutifs. De plus, l’utilisation d’antennesexternes est intéressante en cas de douleurs empêchantl’endosonographie.

Les indications principales de l’imagerie sont le diag-nostic de certaines suppurations peu symptomatiques(collection intersphinctérienne ou intramurale chronique),

les diagnostics différentiels (bartholinite, kyste vesti-gial rétrorectal, corps étranger), le bilan topographiquedes fistules complexes, la recherche d’un trajet fistu-leux non mis à plat et/ou d’une collection profondemal drainée, et l’évaluation de l’appareil sphinctérien[2,17].

Traitement

Les résultats publiés des traitements des fistules anales sontvariés. Une des explications est l’hétérogénéité des études,notamment pour la méthodologie, les populations étudiées,les fistules traitées, les types de fistulotomie, les évalua-tions cliniques, les définitions de l’incontinence anale, etles durées de suivi [2,3,18,19]. Une autre explication estque, si drainer un abcès ne pose en général pas de pro-blème, guérir le trajet fistuleux est bien plus délicat. Eneffet, il faut atteindre deux objectifs contradictoires : tarirla suppuration mais aussi préserver la continence anale. Enl’occurrence, les fistulotomies ont fait la preuve de leur effi-cacité sur la suppuration mais des troubles séquellaires de lacontinence ont été rapportés. C’est la raison pour laquelleles techniques conservatrices d’épargne sphinctérienne fontl’objet d’un intérêt grandissant.

2 V. de Parades et al.

L

Ltstbicec

T

IlCjm

L(Utp

LeiLb[

T

CPdtPssaclpalt

Fd

(gdsun

B

Ifir

70

Tableau 2 Indications de l’antibiothérapie dans lessuppurations anales.

Prophylaxie péri-opératoireImmuno-dépression (infection par le VIH, diabète sucré,

etc.)Risque d’endocarditeRisque d’infection de matériel prothétiqueMaladie de CrohnInfection spécifique (tuberculose, actinomycose,

lymphogranulomatose vénérienne de Nicolas-Favre,gonococcie, etc.)

Cellulite nécrosante

’antibiothérapie

’antibiothérapie exclusive n’est pas curative dans les fis-ules anales. Ceci est encore plus vrai en cas d’abcès. Noneulement l’antibiothérapie ne règle pas le problème infec-ieux mais, en plus, elle peut favoriser l’extension à basruit de la suppuration, au risque de transformer une fistulenitialement simple en une fistule complexe dont la prise enharge chirurgicale ultérieure est plus difficile. En revanche,lle a des indications spécifiques en appoint du traitementhirurgical (Tableau 2) [2].

raitement de l’abcès

l doit être réalisé le plus rapidement possible afin de sou-ager la douleur et limiter la diffusion de la suppuration.’est la seule urgence thérapeutique, le traitement du tra-et fistuleux pouvant être réalisé dans un second temps. Lesodalités dépendent de la présentation clinique.

’abcès est hyperalgique et facile d’accèsmarginal ou ischio-anal superficiel)ne incision simple, réalisée immédiatement en ambula-oire, après anesthésie locale, permet l’évacuation du pus,uis la régression des signes inflammatoires locaux.

’abcès est étendu (extension en fer à cheval parxemple) et/ou difficile d’accès (intramural ouschio-anal profond)e geste de drainage doit alors être réalisé d’emblée auloc opératoire sous anesthésie loco-régionale ou générale2,20].

raitement du trajet fistuleux

ontroverseour certains, l’incision immédiate de l’abcès a pour bute faciliter le geste chirurgical, programmé dans un secondemps, et visant à traiter le trajet fistuleux responsable.our d’autres, l’incision suffit à soulager de facon durable,inon définitive, de nombreux patients, permettant ainsi de’affranchir du traitement du trajet fistuleux [2]. Une méta-nalyse a colligé les cinq études randomisées ayant comparées deux attitudes. Les messages essentiels ont été que : (1)’abcès n’avait pas récidivé chez 72 % des patients traitésar incision simple, et (2) le traitement du trajet fistuleuxvait tout de même permis de significativement diminuere taux de récidive, au prix d’un possible sur-risque deroubles de la continence [21]. Hormis quelques exceptions

emê

LIlmoCemttdms

LIllsla

igure 8. Loi de Goodsall (OP : orifice primaire, OS : orifice secon-aire).

réticence du patient, immuno-dépression sévère, anticoa-ulation, sujet débilité), nous considérons qu’il est justifiée systématiquement chercher et traiter le trajet fistuleux’il est retrouvé car un suintement purulent persistant et/oune récidive de l’abcès, chez environ un tiers des patients,e sont pas négligeables.

ilan topographique

l est capital et vise à repérer l’orifice primaire, le trajetstuleux principal ainsi que les éventuels diverticules. Il estéalisé en préopératoire immédiat chez un patient installé

n position de la taille. Il est facilité par le relâchementusculaire sous anesthésie. Certaines généralités doivent

tre connues.

’orifice primairel est situé en arrière dans au moins 75 % des cas. D’après laoi « promulguée » par David Henry Goodsall, un orifice pri-aire postérieur est en général postéro-médian alors qu’un

rifice primaire antérieur est antéro-latéral (Fig. 8) [22].ependant, cette loi peut être prise en défaut, notammentn avant, si bien qu’il faut toujours recourir à d’autreséthodes de repérage comme la palpation du trajet fis-

uleux, l’inspection et la palpation digitale des cryptes, laraction de l’orifice secondaire du trajet fistuleux à l’aide’une pince et l’injection d’air ou de colorants (bleu deéthylène, indigo carmin, encre de Chine) par l’orifice

econdaire (Fig. 9) [10,23].

e trajet fistuleux principall est superficiel si le cordon est palpable sous la peau et’orifice secondaire cutané proche de l’anus. A l’inverse,e trajet est profond s’il n’est pas palpable et si l’orificeecondaire est éloigné de l’anus [12]. Toujours selon laoi de Goodsall (Fig. 8), les trajets trans-sphinctériensntérieurs sont radiaires directs alors que les trajets

La fistule anale cryptoglandulaire

Figure 9. Injection de bleu de méthylène par l’orifice secondaire.

trans-sphinctériens postérieurs sont arciformes concavesvers l’avant [22]. L’injection préalable de colorant permetégalement de repérer le trajet fistuleux lors de sa dissection[23].

Les diverticulesIls sont parfois délicats à reconnaître. L’infiltration pal-pable au toucher rectal d’un prolongement supralévatoriena la particularité d’être « suspendue » en laissant une zonesouple entre son bord interne et le canal anal, la distin-guant ainsi du prolongement intramural qui est palpabledans la continuité de l’orifice primaire et de la collectionintersphinctérienne [2].

Figure 10. Cathétérisme de l’orifice primaire.

271

Tableau 3 Facteurs de risque d’incontinence analepostopératoire.

Trajet fistuleux antérieurTrajet fistuleux haut situéFistule complexeÂge avancéSexe fémininHypotonie anale de repos préopératoireLésions sphinctériennes préalables (cause obstétricale,

chirurgicale, etc.)Diarrhée chronique (syndrome de l’intestin irritable,

diabète sucré, etc.)Maladie de Crohn

Une fois ce bilan topographique effectué, l’orifice pri-maire est cathétérisé à l’aide d’un stylet coudé qui doitressortir par l’orifice secondaire cutané (Fig. 10) ou aboutirdans la collection et être extériorisé par une incision de lapeau ou de la muqueuse rectale selon les cas. En cas de tra-jet fistuleux obturé ou complexe (oblique, en baïonnette,haut situé), ce cathétérisme peut s’avérer impossible. Ilconvient alors de ne pas forcer, ni non plus de tenter depasser à l’aveugle par l’orifice secondaire, le risque étant lacréation d’un faux trajet [23].

Traitement chirurgical classique

Il repose sur la mise à plat des éventuels diverticules etla fistulotomie. Cette dernière peut être réalisée d’embléeou dans un second temps après mise en place d’un séton(du latin « seta » qui signifie « poil »). Ce séton peut êtreconstitué de nylon tressé, de soie, de polyester, de crinsde Florence et/ou de caoutchouc selon les habitudes et lesobjectifs du traitement [2].

FistulotomieSes modalités varient selon la hauteur de sphincter enjam-bée par le trajet.

Un trajet intersphinctérien ou trans-sphinctérien infé-rieur peut le plus souvent être immédiatement mis à plat(fistulotomie chirurgicale en un temps) sans risque pour lacontinence [5,7,8,10,11,13,23—27].

Dans certaines situations à risque d’incontinence post-opératoire (Tableau 3), la fistulotomie immédiate n’est pasraisonnable et un séton non serré est donc laissé en placedans le trajet fistuleux. Il assure ainsi un drainage qui limitele risque de constitution d’un nouvel abcès, induit une réac-tion fibreuse du sphincter autour du trajet fistuleux et, danscertains cas, peut l’abaisser en partie [2]. Le choix ultérieurentre une fistulotomie élastique progressive et une fistulo-tomie chirurgicale dans un second temps opératoire dépenddes auteurs (cf infra).

Un trajet trans-sphinctérien supérieur ou suprasphincté-rien impose un fractionnement des temps opératoires carune fistulotomie chirurgicale en un temps exposerait à undéfect sphinctérien important. Deux temps opératoires sonthabituellement réalisés.

Dans un premier tempsDans un premier temps, le trajet fistuleux est réséquéjusqu’au contact de l’appareil sphinctérien. Puis, un sétonnon serré est laissé en place dans la portion intrasphincté-rienne du trajet jusqu’à cicatrisation de la plaie opératoire(en général six à 12 semaines).

272 V. de Parades et al.

F

DDétl«sudsmdfccdrtm

DIr

UIrmcjcsb

UIdUc

Figure 12. Mise à plat d’un diverticule intramural.

igure 11. Séton élastique.

ans un second tempsans un second temps, certains mettent en place un sétonlastique (Fig. 11) dans l’optique d’une fistulotomie élas-ique progressive [5,8,10,11,23,28,29]. L’idée est d’abaissere trajet fistuleux à travers l’appareil sphinctérien avec unesoudure » progressive des fibres musculaires au dessus duéton (selon le même principe qu’un fil d’acier traversantn bloc de glace). Elle vise ainsi à éviter la déformationu canal anal liée à la rétraction immédiate des bergesphinctériennes qui pourrait survenir en cas de fistuloto-ie chirurgicale. Cette méthode a pour inconvénient d’êtreouloureuse après chaque serrage du séton. D’autres pré-èrent donc mettre à plat le trajet fistuleux (fistulotomie

hirurgicale en deux temps) profitant de la sclérose qui s’estonstituée autour du séton et qui limite ainsi l’importancee la rétraction sphinctérienne [7,11]. L’habitude des opé-ateurs conditionne le choix thérapeutique car on ne peutirer aucune conclusion formelle des études comparativeséthodologiquement médiocres dont nous disposons [3,10].

iverticulesls doivent être systématiquement recherchés car leur igno-ance est une source classique d’échec du traitement.

n diverticule intramurall est mis plat par l’intérieur du canal anal et de l’ampouleectale. Cela consiste à sectionner la muqueuse, la sous-uqueuse, le sphincter interne sus-pectinéal et la couche

irculaire interne rectale à partir de l’orifice primaireusqu’au sommet de la collection. Pour ce faire, une pinceourbe est introduite dans l’orifice primaire et la sectione fait entre les branches de la pince ouverte à l’aide d’unistouri électrique en coagulation (Fig. 12).

n diverticule ischio-anal profond ou supralévatorienl est mis à plat par voie trans-fessière et la plaie cutanéeoit être large afin d’assurer un drainage efficace (Fig. 13).n tel diverticule ne doit pas être confondu avec un diverti-ule intramural car sa mise à plat par voie endo-anorectale

F

cr

UIsp

PLàdvppm

lb

igure 13. Mise à plat d’un diverticule supralévatorien.

onduirait à la création d’un faux trajet extrasphincté-ien.

n diverticule controlatéral en « fer à cheval »l impose au moins un temps opératoire supplémentaire cara mise à plat doit précéder le traitement du trajet fistuleuxrincipal (Fig. 14) [5,23].

hase postopératoirees soins locaux sont primordiaux car les plaies cicatrisent« ciel ouvert ». Ils reposent sur des bains antiseptiques et

es touchers de plaie afin d’assurer une cicatrisation du fonders la superficie. En cas de plaie profonde, des irrigationseuvent être nécessaires et le recours à une infirmière alorsréférable. Des antalgiques sont administrés à la demandeais les douleurs sont en général modérées.Le suivi est capital. Il permet de vérifier le bon dérou-

ement de la cicatrisation mais aussi de rechercher unourgeonnement excessif, des accolements intempestifs

273

La fistule anale cryptoglandulaire

Figure 14. Chirurgie d’une fistule avec extension en fer à cheval.

et/ou la persistance d’une collection profonde mal drainée.Le cas échéant, il permet également les serrages itératifsd’un séton élastique.

La durée de la cicatrisation varie en général entre six à12 semaines [5,7,8,23].

Résultats

Ils sont bons si la fistulotomie, quelque soit ses modalités,a été bien exécutée. Les échecs surviennent plus particu-lièrement en cas de fistule complexe multi-opérée et/oud’inexpérience de l’opérateur, et leurs causes sont bienconnues (Tableau 4) [2].

Troubles de la continenceLeur mécanisme est multifactoriel. Les lésions de l’appareilsphinctérien jouent un rôle prédominant [18] mais la défor-mation en « trou de serrure » du canal anal et/ou les troublesdu transit (selles molles) interviennent également [30].

Leur fréquence reste un sujet de controverse. Parexemple, si on cumule les principales études ayant évaluédes patients traités par fistulotomie élastique progressive,ces troubles surviendraient dans 12 % des cas en moyenne[19]. Cependant, une série de fistulotomies récente a rap-porté l’apparition de troubles de la continence chez 50 %des patients [24]. Certes, des résultats aussi divergentss’expliquent par l’hétérogénéité des publications [3,18,19].Certes, ces troubles peuvent régresser avec le temps [2].Certes, l’amélioration de la qualité de vie obtenue aprèsguérison peut être à ce point bénéfique qu’elle permet àbon nombre de patients de « surpasser » quelques troublesde la continence anale aux gaz et/ou aux selles liquides

Tableau 4 Causes des échecs des fistulotomies.

Erreur sur l’identification de l’orifice primaire et/ou dutrajet fistuleux

Méconnaissance d’une fistule atypiqueMéconnaissance d’un diverticuleMise à plat inadéquate d’un diverticuleMauvaise cicatrisationCause spécifique non identifiée

Figure 15. Lambeau rectal d’avancement.

[29—31]. Cependant le risque d’incontinence est le principalproblème posé par les fistulotomies [18,19].

Traitements d’épargne sphinctérienne

Ils sont venus se poser en alternative aux fistulotomies dansles situations à risque d’incontinence anale (Tableau 3).Ils visent en effet à guérir la fistule sans compromettrel’appareil sphinctérien. Le lambeau rectal d’avancementet l’administration de produits biodégradables sont lesméthodes qui ont été le plus évaluées.

Modalités

Ces gestes sont le plus souvent réalisés sous anesthésie etau bloc opératoire. Ils nécessitent une mise à plat préalabledes éventuels abcès et/ou diverticules, voire un drainageprolongé du trajet fistuleux principal par un séton non serré.Un traitement médical « adjuvant » doit être administré encas de maladie de Crohn ou d’infection par le VIH.

Lambeau rectal d’avancement

Initialement mis au point pour les fistules recto-vaginales,il a été transposé aux fistules cryptoglandulaires. L’idée estd’oblitérer l’orifice primaire par l’interposition d’un lam-beau de paroi rectale et ainsi obtenir le tarissement de lafistule (Fig. 15) [2].

La technique nécessite une certaine habitude. Ses moda-lités principales sont les suivantes : l’infiltration de la paroi

274 V. de Parades et al.

Tableau 5 Résultats du lambeau rectal d’avancement.

Auteur (référence) Année Nombre de patients Guérison (%)

Mizrahi N et al. [32] 2002 94 60Zimmerman DD et al. [33] 2003 105 69van der Hagen SJ et al. [25] 2006 41 37Gustafsson UM et al. [34] 2006 41 51Uribe N et al. [35] 2007 56 93Toyonaga T et al. [29] 2007 35 97Van Koperen PJ et al. [27] 2008 70 79Ortiz H et al. [8] 2008 91 82Chung W et al. [36] 2009 96 60Christoforidis D et al. [37] 2009 43 63Ortiz H et al. [38] 2009 16 87Roig JV et al. [11] 2009 45 80Mitalas LE et al. [39] 2009 54 63de Parades et al. (en cours de publication) 2009 26 70

ano-rectale avec du sérum adrénaliné ; l’incision horizontalede la muqueuse anale (ou rectale) en dessous de l’orifice pri-maire ; la dissection vers le haut d’un lambeau de muqueuseet de sous-muqueuse (voire de musculeuse) rectale sur envi-ron 40 à 50 mm de hauteur ; l’excision de la partie distaledu lambeau où se trouve la portion muqueuse de l’orificeprimaire ; le curetage de l’orifice primaire et du trajet fistu-leux ; l’abaissement du lambeau sur l’orifice primaire ; puisla suture sans tension aux berges muqueuses latérales et dis-tale de la plaie en dessous de l’orifice primaire à l’aide d’unfil résorbable.

L’analyse des résultats de la littérature est difficile carla plupart des séries ont mélangé des fistules cryptoglan-dulaires et des fistules recto-vaginales avec, de plus, uneproportion variable de maladies de Crohn. On retient actuel-lement un taux moyen de guérison aux alentours de 70 %(Tableau 5) [2,8,11,25,27,29,32—39]. En outre, une étudecontrôlée non randomisée a montré qu’avec un lambeaurectal on obtenait un taux de guérison semblable à celui dela fistulotomie élastique, mais avec un taux d’incontinenceplus faible (17 versus 43 %) [29].

Les échecs se manifestent le plus souvent immédiate-ment, parfois plus tardivement mais en général dans les sixmois postopératoires [8,32]. Leurs causes sont bien établies(Tableau 6).

Les séquelles devraient être inexistantes puisque c’estprécisément le but de cette technique d’épargne sphincté-rienne. Pourtant, des troubles de la continence anale ont étérapportés, pouvant concerner plus de 25 % des patients danscertaines séries [11,25,27,37]. Leur mécanisme est incer-tain mais l’abaissement d’une partie du sphincter interneet/ou une dilatation peropératoire excessive par certainsécarteurs ont été mis en cause [11,35].

Tableau 6 Causes d’échec des traitements d’épargnesphinctérienne.

Abcès et/ou diverticule non drainé(s)Fistule complexe multi-opéréeTrajet fistuleux trop largeMaladie de CrohnTissu radiqueTabagisme

Administration de produits biodégradables

Ces produits constituent la nouveauté la plus intéressantedes deux dernières décennies. En effet, leur administrationdans le trajet fistuleux est simple, indolore, peu contrai-gnante pour le patient et réputée anodine. De surcroît, encas d’échec, ils ne majorent pas la complexité de la fistuleet ne gênent pas le recours éventuel à d’autres thérapeu-tiques. Enfin, ils n’exposent à aucun trouble de la continenceanale.

Colles biologiquesElles sont connues de longue date en chirurgie maisd’utilisation récente dans les fistules anales. Ce sont desfacteurs de coagulation dont le mélange, après injection(Fig. 16), forme un réseau de fibrine adhérent, permettantl’obturation du trajet fistuleux, puis sa colonisation par lesfibroblastes du patient [40].

Figure 16. Injection de colle biologique.

La fistule anale cryptoglandulaire 275

Tableau 7 Résultats de l’injection de colle biologique.

Auteur (référence) Année Nombre de patients Guérison après une injection (%)

Patrlj L et al. [41] 2000 69 74Cintron JR et al. [42] 2000 79 61Lindsey I et al. [43] 2002 19 42Lougnarath R et al. [44] 2004 39 31Maralcan G et al. [45] 2006 36 78Grimaud JC et al. [46] 2006 36 39Tyler KM et al. [47] 2007 89 62Adams T et al. [48] 2008 36 56Chung W et al. [36] 2009 23 39de Parades et al. [49] 2009 30 50

Tableau 8 Résultats de la mise en place d’un plug.

Auteur (référence) Année Nombre de patients Guérison (%)

Johnson EK et al. [51] 2006 15 87Ellis CN [52] 2007 18 88Ky AJ et al. [53] 2008 45 55Thekkinkattil D et al. [54] 2009 43 44Ortiz H et al. [38] 2009 16 87Chung W et al. [36] 2009 27 59Christoforidis D et al. [37] 2009 37 32Schwandler T et al. [55] 2009 60 62Série des Diaconesses (non publiée) 2009 12 50

La technique d’administration est très simple. Ses moda-lités principales sont : le curetage du trajet fistuleuxafin d’en extraire les débris et en aviver les parois ; lerincage à l’aide de sérum physiologique ou d’eau oxygé-née ; l’injection de la colle par l’orifice secondaire, en

Figure 17. Plug en place dans le trajet fistuleux.

retirant progressivement le cathéter au fur et à mesure del’injection, jusqu’à temps qu’elle apparaisse par l’orificeprimaire ; puis la section de l’excès de colle au ras del’orifice secondaire.

Le taux moyen de guérison est estimé entre 50 et 60 %(Tableau 7) [2,36,40—49]. En outre, une étude randomiséea montré dans la maladie de Crohn que le taux de guérisonétait plus élevé avec cette technique qu’après retrait pur etsimple du séton (38 versus 16 %) [46] mais une autre étuderandomisée a montré, en cas de fistule simple, que le tauxde guérison était moindre qu’après fistulotomie (50 versus100 %) [43].

Figure 18. Algorithme : traitement chirurgical d’un trajet fistu-leux cryptoglandulaire.

2

PLetlme

ppàltplm

(néccda

sl

C

LsdcpEcdCdno

C

A

R

Lc

d(c

R

76

luga consistance liquide des colles biologiques pourraitxpliquer certains échecs, notamment en cas de trajet fis-uleux trop court et/ou d’orifice primaire large favorisant’extériorisation du produit. Le plug, constitué de sous-uqueuse lyophilisée d’intestin de porc, est plus consistant

t pourrait pallier cet inconvénient (Fig. 17) [50].La technique de mise en place est simple. Ses modalités

rincipales sont : le rincage du trajet fistuleux ; le trem-age du plug dans du sérum physiologique pendant deuxcinq minutes (au delà, il commence déjà à se déliter) ;

’introduction du plug de dedans en dehors dans le trajet fis-uleux, à partir de l’orifice primaire, la base du cône étantlacée à ce niveau ; la section à la bonne longueur ; puisa suture de l’orifice primaire par un point chargeant lauqueuse, la sous-muqueuse et le sphincter interne.Le taux moyen de guérison se situe entre 50 et 60 %

Tableau 8) [2,36—38,51—55]. En outre, une étude contrôléeon randomisée a montré que le taux de guérison était pluslevé après mise en place d’un plug qu’après injection deolle (87 versus 40 %) [51], mais le plug s’est avéré moins effi-ace que le lambeau rectal d’avancement (20 versus 87 %)ans une étude randomisée qui a donc été interrompuevant son terme [38].

Les échecs se produisent en général durant le moisuivant l’intervention, pour l’essentiel sous la forme de’expulsion précoce du plug.

onclusion

e traitement des fistules anales repose encore largementur les fistulotomies en raison de leur efficacité prochee 100 % et de leur bonne tolérance dans la plupart desas. Cependant, il y a parfois un risque d’incontinenceostopératoire qui a conduit à chercher des alternatives.n l’occurrence, les traitements d’épargne sphinctérienne,omme le lambeau rectal d’avancement ou l’administratione produits biodégradables, sont très attractifs (Fig. 18).ependant, leurs résultats sont encore insuffisants et

oivent être améliorés par une meilleure maîtrise tech-ique, une sélection plus stricte des fistules à traiter et uneptimisation des conditions de leur administration.

onflit d’intérêt

ucun.

emerciements

e premier auteur remercie Marie-Pierre Lang pour sesonseils avisés et Clara pour sa patience.

Les Figs. 1, 3, 4, 6 and 7Fig. 1, 3, 4, 6 et 7 ont été repro-uites avec l’aimable autorisation de la Revue du Praticiende Parades V, Zeitoun JD, Bauer P, Atienza P. Fistules analesryptoglandulaires. Rev Prat 2008;58:1775—82.).

POINTS ESSENTIELS

• La fistule anale cryptoglandulaire est la plusfréquente des suppurations anopérinéales.

• L’antibiothérapie n’est pas curative.

[

[

[

[

[

[

[

[

V. de Parades et al.

• Le traitement d’un abcès est urgent et repose,quand elle est possible, sur l’incision sousanesthésie locale.

• Le traitement du trajet fistuleux peut se faire dansun second temps.

• Il vise à tarir la suppuration mais aussi à préserverla continence anale.

• Les fistulotomies sont très efficaces mais il y aparfois un risque d’incontinence anale séquellaire.

• Les techniques d’épargne sphinctériennepréservent l’appareil sphinctérien mais sesoldent par un taux d’échec non négligeable.

éférences

[1] Bichat X, editor. Œuvres chirurgicales de P.J. Desault. Mequi-gnon l’ainé : Paris, 1801. p. 380.

[2] Williams JG, Farrands PA, Williams AB, et al. The treatmentof anal fistula: ACPGBI position statement. Colorectal Dis2007;9(Suppl 4):18—50.

[3] Malik AI, Nelson RL. Surgical management of anal fistulae: asystematic review. Colorectal Dis 2008;10:420—30.

[4] Zanotti C, Martinez-Puente C, Pascual I, Pascual M, HerrerosD, Garcia-Olmo D. An assessment of the incidence of fistula-in-ano in four countries of the European Union. Int J ColorectalDis 2007;22:1459—62.

[5] Sygut A, Zajdel R, Kedzia-Budziewska R, Trzcinski R, DzikiA. Late results of treatment of anal fistulas. Colorectal Dis2006;9:151—8.

[6] Nwaejike N, Gilliland R. Surgery for fistula-in-ano: an auditof practise of colorectal and general surgeons. Colorectal Dis2007;9:749—53.

[7] Davies M, Harris D, Lohana P, et al. The surgical managementof fistula-in-ano in a specialist colorectal unit. Int J ColorectalDis 2008;23:833—8.

[8] Ortiz H, Marzo M, de Miguel M, Ciga MA, Oteiza F, ArmendarizP. Length of follow-up after fistulotomy and fistulectomy asso-ciated with endorectal advancement flap repair for fistula inano. Br J Surg 2008;95:484—7.

[9] Hamadani A, Haigh PI, Liu IL, Abbas MA. Who is at risk for

developing chronic anal fistula or recurrent anal sepsis afterinitial perianal abscess? Dis Colon Rectum 2009;52:217—21.

10] Kondylis PD, Shalabi A, Kondylis LA, Reilly JC. Male cryptoglan-dular fistula surgery outcomes: a retrospective analysis. Am JSurg 2009;197:325—30.

11] Roig JV, Jordán J, Garcia-Armengol J, Esclapez P, Solana A.Changes in anorectal morphologic and functional parametersafter fistula-in-ano surgery. Dis Colon Rectum 2009;52:1462—9.

12] Becker A, Koltun L, Sayfan J. Simple clinical examina-tion predicts complexity of perianal fistula. Colorectal Dis2006;8:601—4.

13] Millan M, Garcia-Granero E, Esclápez P, Flor-Lorente B, Espí A,Lledó S. Management of intersphincteric abscesses. ColorectalDis 2006;8:777—80.

14] Koehler A, Risse-Schaaf A, Athanasiadis S. Treatment for horse-shoe fistulas-in-ano with primary closure of the internal fistulaopening: a clinical and manometric study. Dis Colon Rectum2004;47:1874—82.

15] Yang BL, Shao WJ, Sun GD, Chen YQ, Huang JC. Perianalmucinous adenocarcinoma arising from chronic anorectal fis-tulae: a review from single institution. Int J Colorectal Dis2009;24:1001—6.

16] Toyonaga T, Matsushima M, Tanaka Y, et al. Microbiologicalanalysis and endoanal ultrasonography for diagnosis of anal fis-tula in acute anorectal sepsis. Int J Colorectal Dis 2007;22:209—13.

17] Sun MR, Smith MP, Kane RA. Current techniques in ima-ging of fistula in ano: three-dimensional endoanal ultrasound

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[sparing surgery for all anal fistulas. Dis Colon Rectum

La fistule anale cryptoglandulaire

and magnetic resonance imaging. Semin Ultrasound CT MR2008;29:454—71.

18] Ommer A, Wenger FA, Rolfs T, Walz MK. Continence disordersafter anal surgery—–a relevant problem? Int J Colorectal Dis2008;23:1023—31.

19] Ritchie RD, Sackier JM, Hodde JP. Incontinence rates aftercutting seton treatment for anal fistula. Colorectal Dis2009;11:564—71.

20] Tonkin DM, Murphy E, Brooke-Smith M, et al. Perianal abscess:a pilot study comparing packing with nonpacking of the abscesscavity. Dis Colon Rectum 2004;47:1510—4.

21] Quah HM, Tang CL, Eu KW, Chan SY, Samuel M. Meta-analysis ofrandomized clinical trials comparing drainage alone vs primarysphincter-cutting procedures for anorectal abscess-fistula. IntJ Colorectal Dis 2006;21:602—9.

22] Zbar AP. David Henry Goodsall: reassessment of the rule. TechColoproctol 2009;13:185—8.

23] Gonzalez-Ruiz C, Kaiser AM, Vukasin P, Beart Jr. RW, Ortega AE.Intraoperative physical diagnosis in the management of analfistula. Am Surg 2006;72:11—5.

24] Westerterp M, Volkers NA, Poolman RW, van Tets WF. Analfistulotomy between Skylla and Charybdis. Colorectal Dis2003;5:549—51.

25] van der Hagen SJ, Baeten CG, Soeters PB, van Gemert WG.Long-term outcome following mucosal advancement flap forhigh perianal fistulas and fistulotomy for low perianal fistulas.Recurrent perianal fistulas: failure of treatment or recurrentpatient disease? Int J Colorectal Dis 2006;21:784—90.

26] Toyonaga T, Matsushima M, Kiriu T, et al. Factors affectingcontinence after fistulotomy for intersphincteric fistula-in-ano.Int J Colorectal Dis 2007;22:1071—5.

27] van Koperen PJ, Wind J, Bemelman WA, Bakx R, ReitsmaJB, Slors JF. Long-term functional outcome and risk factorsfor recurrence after surgical treatment for low and highperianal fistulas of cryptoglandular origin. Dis Colon Rectum2008;51:1475—81.

28] Zbar AP, Ramesh J, Beer-Gabel M, Salazar R, Pescatori M.Conventional cutting vs. internal anal sphincter-preservingseton for high trans-sphincteric fistula: a prospective ran-

domized manometric and clinical trial. Tech Coloproctol2003;7:89—94.

29] Toyonaga T, Matsushima M, Tanaka Y, et al. Non-sphinctersplitting fistulectomy vs conventional fistulotomy for hightrans-sphincteric fistula-in-ano: a prospective functional andmanometric study. Int J Colorectal Dis 2007;22:1097—102.

30] Pescatori M, Ayabaca S, Caputo D. Can anal manometry predictanal incontinence after fistulectomy in males? Colorectal Dis2004;6:97—102.

31] Seneviratne SA, Samarasekera DN, Kotalawala W. Quality of lifefollowing surgery for recurrent fistula-in-ano. Tech Coloproctol2009;13:215—7.

32] Mizrahi N, Wexner SD, Zmora O, et al. Endorectal advance-ment flap: are there predictors of failure? Dis Colon Rectum2002;45:1616—21.

33] Zimmerman DD, Delemarre JB, Gosselink MP, Hop WC, BrielJW, Schouten WR. Smoking affects the outcome of transanalmucosal advancement flap repair of trans-sphincteric fistulas.Br J Surg 2003;9:351—4.

34] Gustafsson UM, Graf W. Randomized clinical trial of localgentamicin-collagen treatment in advancement flap repair foranal fistula. Br J Surg 2006;93:1202—7.

35] Uribe N, Millan M, Minguez M, et al. Clinical and manome-tric results of endorectal advancement flaps for complex analfistula. Int J Colorectal Dis 2007;22:259—64.

36] Chung W, Kazemi P, Ko D, et al. Anal fistula plug and fibringlue versus conventional treatment in repair of complex analfistulas. Am J Surg 2009;197:604—8.

[

[

[

[

[

[

[

[

277

37] Christoforidis D, Pieh MC, Madoff RD, Mellgren AF. Treatment oftranssphincteric anal fistulas by endorectal advancement flapor collagen fistula plug: a comparative study. Dis Colon Rectum2009;52:18—22.

38] Ortiz H, Marzo J, Ciga MA, Oteiza F, Armendáriz P, deMiguel M. Randomized clinical trial of anal fistula plugversus endorectal advancement flap for the treatment ofhigh cryptoglandular fistula in ano. Br J Surg 2009;96:608—12.

39] Mitalas LE, Schouten SB, Gosselink MP, Oom DM, ZimmermanDD, Schouten WR. Does rectal mucosal blood flow affect theoutcome of transanal advancement flap repair? Dis Colon Rec-tum 2009;52:1395—9.

40] Swinscoe MT, Ventakasubramaniam AK, Jayne DG. Fibrin gluefor fistula-in-ano: the evidence reviewed. Tech Coloproctol2005;9:89—94.

41] Patrlj L, Kocman B, Martinac M, et al. Fibrin glue-antibioticmixture in the treatment of anal fistulae: experience with69 cases. Dig Surg 2000;17:77—80.

42] Cintron JR, Park JJ, Orsay CP, Pearl RK, Nelson RL, AbcarianH. Repair of fistulas-in-ano using fibrin adhesive: long-termfollow-up. Dis Colon Rectum 2000;43:944—9 [discussion 949-50].

43] Lindsey I, Smilgin-Humphreys MM, Cunningham C, MortensenNJ, George BD. A randomized, controlled trial of fibrin gluevs. conventional treatment for anal fistula. Dis Colon Rectum2002;45:1608—15.

44] Loungnarath R, Dietz DW, Mutch MG, Birnbaum EH, Kod-ner IJ, Fleshman JW. Fibrin glue treatment of complex analfistulas has low success rate. Dis Colon Rectum 2004;47:432—6.

45] Maralcan G, Baskonus I, Aybasti N, Gokalp A. The use of fibringlue in the treatment of fistula-in-ano: a prospective study.Surg Today 2006;36:166—70.

46] Grimaud JC, Munoz-Bongrand N, Siproudhis L, et al. Fibrin glueinjection for perianal fistulas in Crohn’s disease: a randomizedcontrolled trial. Gut 2006;55(Suppl V):A40.

47] Tyler KM, Aarons CB, Sentovich SM. Successful sphincter-

2007;50:1535—9.48] Adams T, Yang J, Kondylis LA, Kondylis PD. Long-term out-

look after successful fibrin glue ablation of cryptoglandulartranssphincteric fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2008;51:1488—90.

49] de Parades V, Safa Far H, Etienney I, Zeitoun JD, Atienza P,Bauer P. Seton drainage and fibrin glue injection for complexanal fistulas. Colorectal Dis 2010;12:456—63.

50] Amrani S, Zimmern A, O’Hara K, Corman ML. The Surgi-sis AFP anal fistula plug: a new and reasonable alternativefor the treatment of anal fistula. Gastroenterol Clin Biol2008;32:e1—3.

51] Johnson EK, Gaw JU, Armstrong DN. Efficacy of anal fistula plugvs. fibrin glue in closure of anorectal fistulas. Dis Colon Rectum2006;49:371—6.

52] Ellis CN. Bioprosthetic plugs for complex anal fistulas: an earlyexperience. J Surg Educ 2007;64:36—40.

53] Ky AJ, Sylla P, Steinhagen R, Steinhagen E, Khaitov S, Ly EK. Col-lagen fistula plug for the treatment of anal fistulas. Dis ColonRectum 2008;51:838—43.

54] Thekkinkattil D, Botterill I, Ambrose S, et al. Efficacy of theanal fistula plug in complex anorectal fistulae. Colorectal Dis2009;11:584—7.

55] Schwandner T, Roblick MH, Kierer W, Brom A, Padberg W, Hir-schburger M. Surgical treatment of complex anal fistulas withthe anal fistula plug: a prospective, multicenter study. DisColon Rectum 2009;52:1578—83.