la fragilita come criterio di identificazione dei soggetti eleggibili per il case management di...
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La FRAGILITA’La FRAGILITA’come criterio di identificazione come criterio di identificazione
dei soggetti eleggibili per il dei soggetti eleggibili per il case managementcase management
Di Tommaso F, Bianchin M, Rimini E., Falasca P
Azienda Usl di RavennaAzienda Usl di Ravenna
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Razionale
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Problema:
• Invecchiamento della popolazione
• Intensificarsi della complessità assistenziale
– Aumenterà la gravità e il numero di anni con disabilità
– Aumenterà la probabilità di non Aumenterà la probabilità di non autosufficienzaautosufficienza
• Riduzione della rete familiare
• Legge inversa dell’assistenza (black list)
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Necessità:
• Individuare i soggetti bisognosi/eleggibili per gli interventi
• Conoscere quali Conoscere quali bisognibisogni di base di base presentano, di quali risorse dispongonopresentano, di quali risorse dispongono
• In modo da farli afferire nel In modo da farli afferire nel luogo di cura luogo di cura più idoneopiù idoneo alle loro necessità, tramite una alle loro necessità, tramite una gestione integrata (case manager)gestione integrata (case manager)
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Esperienza di Ravenna
per gli anziani fragili
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ASA
SDO PS
AFT
ADISM
Rilevazione ad hocSociale
Provincia
Anagrafe
Assistiti
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Modello statistico combinato:
• Misura il rischio di fragilità (intesa come rischio di progressione sfavorevole verso la non autosufficienza)
• Indice di rischio di fragilità individuale (0-100)
• Permette di stratifica i pazienti in base livello di rischio
• Interventi diversificati in base al livello di rischio
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Sig.ra Franca• 85 anni, residente nel Distretto di Lugo, vive sola• Scompenso cardiaco, diabete e BPCO• assume più di 5 tipi di farmaci al giorno • nessun servizio sociale usato nel 2009 (non seguita dai
servizi)• 22 visite spec., 4 accessi al PS e 3 ricoveri urgenti nel 2010
• abita in una zona deprivata, • reddito basso, • solitudine• problemi vista e udito (rischio cadute)
Rischio di fragilità = 80
I bisogni dei soggetti fragili
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Classi di rischio N° %
A - altissimo rischio (>80) 1.695 1,9%B - alto rischio (51-80) 4.309 4,9%C - medio rischio (21-50) 10.207 11,7%D - basso rischio (< 20) 70.871 81,4%Totale 87.082 100%
Piramide di rischio di fragilità
Residenti over 64
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I primi interventi
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Contattare gli anziani > 74 anni ad alto rischio non inseriti nei servizi Contattare gli anziani > 74 anni ad alto rischio non inseriti nei servizi
Anziani NON CONOSCIUTI dai servizi sociosanitari
169
1054
5548
34263
Rischio A(10,4)
Rischio B (26,5%)
Rischio C (61,8%)
Rischio D(93%)
1. Ondate di calore
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Esito della telefonata:Esito della telefonata:
Dopo verifica della situazione :
• Essere inserito in appositi servizi socio
assistenziali (telemonitoraggio, pasti,
etc)
• Essere ricontattato a distanza di tempo
• Segnalati al medico di
famiglia/volontariato
• Fornire informazioni sui servizi
• Nessuna attivazione
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2. Dimissioni programmate
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Concludendo
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• Sappiamo Sappiamo individuareindividuare gli gli anziani più fragili, anziani più fragili, utilizzando in maniera utilizzando in maniera integrata i dati sanitari e integrata i dati sanitari e socialisociali
• Siamo in grado di Siamo in grado di ““tracciarlitracciarli”: sappiamo chi ”: sappiamo chi sono, quali bisogni di sono, quali bisogni di base presentano, di base presentano, di quali risorse dispongonoquali risorse dispongono
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• Tra i fragili, sappiamo Tra i fragili, sappiamo individuare sia quelli individuare sia quelli che che seguiamoseguiamo con con servizi sociali e servizi sociali e sanitari, sia quelli che sanitari, sia quelli che non hanno espresso non hanno espresso una domanda ai una domanda ai servizi pubblici servizi pubblici ((black black listlist))
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Auto Cura
Cura professionale
Alta %auto cura
Alta %cura
professionale
% curasuddivisa
egualmente
70-80% pazienti cronici
Casi adalto rischio
Casi complessi
co-morbilità
Sviluppo: Interventi differenziati
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Nessuno di noi è Nessuno di noi è Konrad Lorenz… Konrad Lorenz… ma seguire una ma seguire una direzione comune direzione comune ha aiutato…e ha aiutato…e aiuterebbe anche aiuterebbe anche in futuroin futuro
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Grazie a…
• Distretti
• Servizi anziani
• Servizio epidemiologia ricerca e sviluppo
• Volontari
• Operatori del Sociale e della Sanità
• Osservatorio politiche sociosanitarie
• Consulenti e formatori
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Variabili Indipendenti
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Aggravamento Non autosufficienzaRicovero in emergenza
Mortalità
Variabile Dipendente