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La gestion du risque Aspergillaire au cours des travaux: Retour d’Expérience
Sandra Malavaud
et les UOH - CHU Toulouse
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Deux situations distinctes
• Travaux de grande envergure en site occupé: la mise en conformité sécurité incendie d’un Hôpital de 800 lits
prévention et accompagnement
• Travaux d’« humanisation »: réfection d’un hall d’accueil au RDC d’un pavillon de 7 étages
gestion d’un épisode de cas groupés
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L’hôpital Rangueil
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La mise en conformité SI6 projets successifs,
: dépose du réseau de gaz combustible (1999)
: dépose des convoyeurs de linge sale et gaines de fluides médicaux, rebouchage des trémies, mise en place des clapets coupe-feu, à chaque étage (2000 et 2001) – Intégration dans les CCTP des entreprises, de la
maîtrise d’oeuvre et de la coordination sécurité d’un document relatif aux mesures de base et plus spécifiques de confinement et protection
– Essais et validation de prototypes de SAS sur gaine prototype
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câblage dans les faux plafonds existants + 2 gaines verticales par H (fin 2000)
isolements entre bâtiments et hall d’accueil (2002)
remplacement des portes palières ascenseurs: (à
faire)
le cauchemard! 2003, 2004 …et suivantes!H1: UF 2 (SI, Réas…) et UF1
UF3 à faire
H2: toutes UF: à faire
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Le projet 6
• Gaines de désenfumage: 50 trous de 1 m2 par étage
• SAS montée pompiers: coupe-feu d’1 heure autour des cages ascenseurs et escaliers. Pas de stabilité des planchers au feu, donc dépose des revêtements puis flocage
• Recoupements par zones de sécurité: pour permettre des transferts horizontaux de malades non évacuables, hors fumées et feu: création de portes coupe-feu et de clapets sous gaines
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• Installation des détections incendies dans les circulations, réserves, salles de soins, vestiaires: dépose de faux plafonds + installation de câbles
débuté en juin 2004
• …last but not least: nettoyage des gaines et vérification du fonctionnement des clapets des alarmes, avec mesures de débits, avant réception et validation commission sécurité incendie
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Le rôle de l’unité d’hygiène
Actualisation des recommandations et
description des niveaux de risque,
étage par étage et UF par UF du niveau de risque
des UF: élevé, moyen, faible
Information des contre-maîtres, de la
maîtrise d’œuvre et du coordonnateur
sécurité.
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Guide à l’intention des ouvriers
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Détermination des mesures de confinement sur plan, selon: niveau de risque, localisation, alternative de circulation
SAS– Rigide en mélaminé, avec porte traditionnelle, bavette:
1400 HT (x50 par étage, x10 étages)
– Double feuillet de polyane tendu sur cadre rigide, avec ou sans sas ouverture portefeuille 360 HT/sas
– Tapis pelable: 1.50 /jour et /sas
Autorisation d’utilisation de l’aspiration centralisée lors de la dépose des faux plafonds
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Renforcement du nettoyage (aspiration centralisée, balayage et essuyage humides)– Des zones en activité
– Des zones en travaux, avant la réouverture: nettoyage et désinfection des surfaces par spray dirigé (Incidine° puis C3-29°)
Réunion mensuelle de point avec le service de transplantation
Protection des patients sortant de l’unité protégée (masques FFP2)
Vérification des paramètres de ventilation dans les zones protégées (surpression, filtration)…
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Poursuite de la surveillance: mycologique de l’environnement dans les
secteurs de transplantation »dépistage » des cas cliniques à partir laboratoire de mycologie
Surveillance sur le terrain du respect des consignes par les entreprises– Par les IDE hygiènistes– Par les cadres des UF impactées
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Transmission des non conformités et/ou incidents à la maîtrise d’ouvrage et à la direction de site– Phasage des travaux
– Reprises à distance sur des locaux remis en service
– Non respect des circuits
– Protections insuffisantes des gravats et des outils
– Confinements non faits, mal faits ou détériorés
– Insuffisance du nettoyage aux abords du chantier
– Tapis pelables non renouvelés
Empoussièrements accidentels
Cas cliniques
CLIN exceptionnel en avril 2003, convocation de toutes les
entreprises et maîtrise d’œuvre
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• Les suites– Sas rigides systématiques– « Guerre » des tapis pelables– Amélioration de la signalisation– Renforcement des visites sur chantier par le
maître d’oeuvre– Mise en dépression des gaines avec extraction
en terrasse 600 HT/gaine
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La surveillance: l’environnementUTNon
Protégée
Nb séries pvts
Nb sites prélevés
Nb total pvts
Tx présence
Aspergillus
2001 9 32 55 18.8 %
1 à 7 col
2002 13 39 71 30.8%
2 col à env
2003 6 13 21 30.8%
2 à 4 col
Séries: à des périodes différentesSites: pièces ou locaux différentsTx présence Aspergillus: nb de sites positifs/nb total sites contrôlés
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U.Transp.
Protégée
Nb séries pvts
Nb sites prélevés
Nb total pvts Tx présence Aspergillus
2001 10 25 41 8%
1 à 2 col
2002 14 27 41 0%
2003 13 31 79 22.6%
2 à 4 col
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En pratique
• « Endurance »…et surveillance :– du déroulement du chantier et du respect des
mesures préconisées– d’ éventuels cas cliniques: laboratoire
« sentinelle », et confrontation clinique– de la flore fongique de l’environnement comme
moyen de sensibilisation
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Pavillon Dieulafoy Purpan
• 3 secteurs d’Hémato-oncologie 6 et 7ème étage, centrale de traitement d’air spécifique, filtres HEPA; surpression, TxR: 10 vol/h; 1 secteur de greffe de moelle avec flux laminaires
• Aménagement avec gros-œuvre du hall l’accueil au rdc; réunion préparatoire 26:05:03; travaux mi-juin à fin août 2003
• Épisode de cas groupés entre mi-juillet et début octobre
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Mesures immédiates• Maintien des portes et fenêtres fermées • Renforcer les mesures préconisées dès le début
– Confinement du chantier
– Intensification entretien autour du patient
– Nettoyage désinfection complet + spray dirigé C3.29 à la sortie
– Rotation des patients à séjour long afin de permettre le nettoyage DSF complet
– Port de masque par les patients à risque lors de leurs déplacements jusqu’à la fin des travaux
– Respect de la signalisation et des circuits prévus
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• Demande de réfection étanchéité de certains locaux
• Après discussion +++: voriconazole à visée prophylactique
• Vérification des surpressions
• Signalement
• Réunion exceptionnelle du CLIN
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Mesures à moyen terme
• Surveillance épidémiologique: tous les cas, certains ou probables, nosocomiaux ou communautaires (début: 2004)
• Audit de procédure et de structure du service « mesures de prévention du risque aspergillaire » en oct 2003 (réf: Conf. Cons. SFHH-ANAES 2000 – Environnement: architecture, traitement de l’air,
surveillance de l’environnement, bionettoyage quotidien et à la sortie des patients
– logistique
– isolement protecteur et alimentation
– Mesures en cas de travaux
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Quelques résultats de l’audit• Traitement de l’air
– Unité de traitement commune aux 3 UF
– Réseau long (jusqu’à 600m)
– Pas de maintenance des gaines
• Architecture– Pas de sas d’entrée du service en dépression
– Surpression service/palier
– Communication service-palier
– Pas de fermeture des portes donnant sur les UF
– Pas de faux-plafonds
– Ensemble des revêtements (sols et murs) dégradés
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– Pas d’étanchéité des fenêtres– Étanchéité moyenne des portes d’entrée, de
placards– Trous entre cage d’ascenseurs et palier
desservant 2 des UF
Locaux anciens
Architecture non adaptée aux recommandations
actuelles
![Page 28: La gestion du risque Aspergillaire au cours des travaux: Retour dExpérience Sandra Malavaud et les UOH - CHU Toulouse](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062621/551d9d7f497959293b8b867c/html5/thumbnails/28.jpg)
• Isolement protecteur– (Amélioration des) indications de l’isolement
protecteur– (Renforcer) le port de masque lors de
déplacements conduisant le malade à traverser des zones en travaux
• Alimentation– (Suppression des) cartons pour le stockage des
denrées alimentaires – (Respect et extension des) protocoles
alimentaires
![Page 29: La gestion du risque Aspergillaire au cours des travaux: Retour dExpérience Sandra Malavaud et les UOH - CHU Toulouse](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062621/551d9d7f497959293b8b867c/html5/thumbnails/29.jpg)
• Logistique– (Réduire l’)archivage de dossiers à proximité
des unités de soins– (Suppression des) cartons divers– (Gérer le) déconditionnement des livraisons
Allocation budgétaire pour des réponses rapides sur certains points: achats d’éléments de rangement, petites réparations et entretien courant
![Page 30: La gestion du risque Aspergillaire au cours des travaux: Retour dExpérience Sandra Malavaud et les UOH - CHU Toulouse](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062621/551d9d7f497959293b8b867c/html5/thumbnails/30.jpg)
Mesures à long terme
• Re-localisation du service d’hématologie:– Bâtiment neuf?– Réaménagement dans de l’existant?
• …mais niveau d’exigence +++ par rapport aux risques liés à l’environnement (air et eau); participation des hygiénistes au comité de pilotage du projet.
![Page 31: La gestion du risque Aspergillaire au cours des travaux: Retour dExpérience Sandra Malavaud et les UOH - CHU Toulouse](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062621/551d9d7f497959293b8b867c/html5/thumbnails/31.jpg)
Conclusions
Risque aspergillaire doit être intégré dans les décisions concernant la nécessité des travaux, d’autant plus que
• Suspension activité: non envisageable
• Services « tiroir »: inexistants
• Nuisances de tous ordres /équipes et patients
Surcoût d’un chantier en site occupé x2, dont 30% dûs aux mesures de confinement
![Page 32: La gestion du risque Aspergillaire au cours des travaux: Retour dExpérience Sandra Malavaud et les UOH - CHU Toulouse](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062621/551d9d7f497959293b8b867c/html5/thumbnails/32.jpg)
Démarche adaptée aux circonstances: Structuration de la prévention en amont,
accompagnement quasi quotidien pendant les travaux, réajustements
Audit de structure, de procédures et mesures exceptionnelles
Surveillance de l’environnement: controversée– Absence de différence dans l’aérobiocontamination
fongique avant, pendant et après travaux KacG. SFHH 2004
– Pas de recommandations (unresolved issue) Guidelines for Preventing health-care-Associated Pneumonia, MMWR 2004
– Antériorité+++
![Page 33: La gestion du risque Aspergillaire au cours des travaux: Retour dExpérience Sandra Malavaud et les UOH - CHU Toulouse](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062621/551d9d7f497959293b8b867c/html5/thumbnails/33.jpg)
Mesures d’appoint?– Place de la chimio-prophylaxie anti-
fongique– Systèmes mobiles de filtration d’air
(Immunair°)
… Mais les deux expériences ont conduit à une prise conscience réelle de la part:– de l’administration– de la maîtrise d’ouvrage– des personnels médicaux et soignants