la hernia incisional

HERNIA UMBILICAL

Primeramente debemos hablar de las características del ombligo tanto en vida intrautero, niñez y en el adulto.

El obligo durante la vida intrauterina

En el periodo embrionario, la pared abdominal se halla ampliamente abierta más o menos desde la 6ta a décima semana, por ahí pasan el pedículo de la vesícula umbilical, vasos onfalomesentéricos y parte de las vísceras abdominales.

Sin embargo ya en a la duodécima semana hay desarrollo de pared abdominal hacia la línea media el orificio se hace más pequeño, las vísceras ingresan a la cavidad.

Por el cordón umbilical pasan los vasos umbilicales, cubiertos por la gelatina de warton y el amnios.

El ombligo del recién nacido

Una vez ligado el cordón se produce la atrofia de los vasos y la caida del cordón. Los vasos intraabdominales al esclerosarse se retraen.

Ombligo del adulto

En el adulto es una depresión cupuliforme, donde cuenta con 4 partes las cuales son: rodete umbilical, surco umbilical, mamelón y cicatriz; las cuales se ven claramente en la figura siguiente:

Constitución anatómica dispuesta por planos

ESTUDIANTE: PAOLA DANITZA LUIZAGA VELASCO GRUPO: 1F

a) Plano superficial: aquí están la piel y el tejido celular subcutáneo que tiene la característica de ser gradualmente menos gruesa de la periferia al centro. En el anillo umbilical la piel se

une directamente al plano aponeurótico.b) Plano aponeurótico: corresponde a la

disposición del ombligo sobre la línea blanca, donde se ve de forma cuadrilátera con un diámetro de +/- 8 a 10 mm. Algo que se debe recalcar es que los 2/3 inferiores es una zona resistente por estar los núcleos fibrosos de los vasos umbilicales y el uraco cicatrizados. El 1/3 superior queda libre el único refuerzo es la fascia umbilicalis que separa la grasa subcutánea del preperitoneal.

c) Planos retroaponeuroticos: tenemos a la capa preperitoneal en ella discurren los restos fibrosos del cordón, el uraco que se dirige hacia la vejiga, la vena umbilical hacia el hígado y los restos de las arterias umbilicales hacia las paredes de la pelvis. La fascia umbilicalis que son fibras transversales insertadas en la parte posterior de la vaina de los rectos, es un refuerzo del segmento débil del anillo.

Hernia umbilical

Protrusión o salida de una víscera o tejido a través del anillo umbilical. Ocurre con una frecuencia de 2 -18%.

Esto se debe generalmente a la contante tracción muscular divergente sobre la parte media, lo cual aumenta la presión hacia la pared abdominal, además las vísceras empujan constantemente a la pared lo cual contribuye mas a la carga q debe soportar esta región.

Se la diferencia de acuerdo a la etapa de la vida en la que se presenta

a) Congénita

Etiología: dado por una alteración del desarrollo de la pared abdominal; es relevante tomar en cuenta el momento en el que

se presenta por lo general si se presentan en etapas tempranas hay grandes alteraciones y son incompatibles con la vida, a menos q se presenten al final de la vida embrionaria o en la etapa fetal. Corresponde al onfalocele.Diagnóstico: en la inspección se observara la hernia cubierta

por el amnios y por una membrana fina y transparente que se continúa con el peritoneo, Este tipo de hernias se acompaña con otras anomalías del desarrollo.


Evolución: Debido a la delgadez del saco, hay posibilidad de una peritonitis fatal. Además depende del tamaño de la lesión y del momento del tratamiento. Debemos cubrir la herniación con compresas húmedas o una bolsa viaflex hasta el momento del tratamiento quirúrgico.

Es importante diferenciarlo de la gastrosquisis para ello el siguiente recuadro es muy útil:

Tratamiento: es quirúrgico temprano, algunos autores como Ottolenghi menciona que debe hacerse a las 4 -16 horas, mientras que en el libro de cirugía de Michans menciona que la reparación debe ser a los 30min; pero ambos coinciden que la cirugía debe ser antes de las primeras 48 hrs; debido a que si tarda más allá de ese tiempo alcanza un índice de hasta el 60 %.

b) Niño: se manifiesta en las primeras semanas tras el nacimiento o primer año de vida.

Etiología: Después de la caída del cordón, hay un proceso de cicatrización y obliteración de ciertos elementos ya mencionados anteriormente; este proceso de cicatrización umbilical tarda entre 2 y 4 meses; de manera que aun tiene una debilidad que puede acentuarse interferir con el proceso de obliteración y producir la hernia al aumentar la presión intraabdominal con la tos, llanto, fimosis. Solo después de los 2 años se considera a la zona umbilical desarrollada y consolidada como para evitar la salida de una hernia.Diagnóstico: la mayoría de las hernias son redondas pequeñas y fáciles de

reducir por que no suele presentar adherencias con el saco debido a la brevedad del epiplón.Pronostico. Es bueno; cura de forma espontánea antes del tercer año; si se comienza al mes de edad, la curación se obtendrá a los 2 meses, pero si tiene de 3 a 6 meses, deberá continuar el tratamiento por 6 a 9 meses).

Tratamiento: 1) Mecánico: la técnica de Finochieto consiste en mantener la hernia invaginada por un grueso pliegue cutáneo vertical sostenido por dos tiras cruzadas, completando con un vendaje circular del abdomen.2) Quirúrgico: si no se hizo ningún tratamiento con la hernia oportunamente o no logro curarse antes de los 3 años


3) Otros: aplicación de sustancias que coadyuven a la cicatrización mas rápida.

c) Adulto: se presenta más a los 20 años con mayor frecuencia en la mujer.

Etiología: Factores desencadenantes son el aumento de la presión abdominal, principalmente la obesidad (por aumento del panículo adiposo, que favorece la debilitación de la pared), el embarazo (dado por el crecimiento uterino que conlleva a distención de la pared), ejercicio excesivo.Clasificación: En relación con la fascia umbilical de Richer, se dividen en:

a) Directa : como consecuencia de falta de cobertura fascial del anillo umbilical, la hernia se abre paso directamente.

b) lndirecta superior: sumamente rara, es aquella hernia que se produce cuando queda libre el borde superior de la fascia. Pasan por el canal de ritcher, tienen un trayecto y dos orificios uno interno y otro externo.

c) Indirecta inferior: mucho más frecuente; aquí el borde superior está firmemente adherido al anillo y queda libre su borde inferior. Pasan por el canal de ritcher, tienen un trayecto y dos orificios uno interno y otro externo.

Diagnóstico: En las hernias reductibles se podrá palpar fácilmente el anillo umbilical agrandado. En las irreductibles las clasificamos como encarceladas y estranguladas pueden presentarse nauseas, vómitos, dolor, fiebre, sepsis, obstrucción intestinal, por la tracción que ejerce el epiplón sobre las


vísceras; estas múltiples adherencias del epiplón crean distintos compartimientos en el saco que le dan a la formación redondeada de la tumoración herniaria una superficie irregular.

Tratamiento: debe hacerse un tratamiento quirúrgico temprano debido a la gran probabilidad que tiene este tipo de hernia de complicarse.Algunos autores toman en cuenta la subdivisión en 2 categorías:

-de pequeño volumen: donde la cirugía es simple y pequeña. Tiene un mejor pronóstico, y una menor recidiva.-de mayor volumen: se hace una gran incisión una losangica que nos permita exponer las capas aponeuróticas y realizar el procedimiento quirúrgico sin problemas. Incluso puede hacerse una dermolipectomia parcial, resección del epiplón, y resección del ombligo.

Utilizaremos sobretodo la técnica de mayo

1. se hace una incisión que puede ser lateral, subumbilical o transumbilical en estudios realizados por diferentes revistas se prefiere la transumbilical.

2. Incisión transversal elíptica, hasta llegar aponeurosis

3. Diseca de la periferia a la masa herniaria: es muy importante realizar la hemostasia

4. Uso pinzas llevamos los planos hacia la línea media, Se identifica el cuello corte saco herniario

5. Al terminar sección, el gran colgajo cutáneo y el saco herniario quedan extirpados

6. Identificamos el orificio herniario, hacemos un corte en la aponeurosis del recto anterior de +/- 3 a 4 cm; que deja 2 colgajos uno superior y uno inferior.

7. Puntos pasados (U), superponemos los colgajos y depende si llevamos el colgajo aponeurótico superior sobre el inferior (t.de Mayo) o lo

hacemos a la inversa (Zeno)

8. cierre dela piel.


Pronóstico: Es bueno en las hernias simples, con una recidiva del 5% utilizando la técnica de Mayo; ocurre lo contrario con las hernias estranguladas, en que la mortalidad alcanza hasta un 25%. Pero ha disminuido mucho por el uso de mallas.

HERNIA INCISIONAL

En principio debo hacer referencia a las capas musculares, pues considero desde mi punto de vista es muy importante ya que la cavidad abdominal no se halla protegida por un sistema óseo, como la cavidad torácica o la pelvica; de manera que el entrecruzamiento de fibras musculares y aponeuróticas es el único protector de esta cavidad. La cavidad abdominal está conformada de 8 capas las cuales desde la mas superficial a la mas profunda son:

1. Piel2. Tejido celular subcutáneo3. Músculo oblicuo externo (disposición de

las fibras de arriba hacia abajo en forma oblicua)

4. Músculo oblicuo interno (disposición de fibras de abajo a arribahacia abajo en forma oblicua)

5. Músculo transverso (disposición de fibras de atrás para adelante en forma horizontal)

6. Fascia tranversalis7. Grasa preperitoneal8. Peritoneo parietal

El entrecruzamiento de los tres músculos mencionados le otorga gran estabilidad y protección a la cavidad sin embargo hay puntos o zonas anatómicamente debilitados y otros que por ciertas circunstancias adquiridas han ocasionado debilidad en la pared.

Una vez hablado de los músculos principales considero útil volver a recordar en primer lugar que es una hernia.


Hernia

Protrusión o salida de una víscera o tejido a través de un orificio o defecto de la pared abdominal, o punto debilitado, cubiertos de un peritoneo.

Partes de una hernia

1. Saco2. Cuello del saco3. Anillo herniario4. Contenido

Hernia incisional

Protrusión, salida de una víscera o tejido a través de un defecto adquirido de la pared abdominal, por lo general una laparotomía previa. Ocurren con una frecuencia del 4.7 al 13 %.

También se puede definirla como la protrusión anormal del peritoneo a través de la cicatriz patológica de una herida quirúrgica o traumática, que interesa los planos músculo-fascio-aponeuróticos y que puede contener o no una víscera abdominal y/o tejidos.

Diferenciarla de evisceración

La evisceración se dara en el posoperatorio inmediato; además importante mencionar que no existe cubierta peritoneal, por lo que si hay vísceras expuestas, como por ejemplo las asas intestinales no están contenidas en un saco peritoneal, y se encuentran solamente cubiertas por el tejido celular subcutáneo y la piel, que se corresponden con la herida quirúrgica.

Puede haber tres grados de evisceración:

I las asas contenidas permanecen en el fondo del defecto de la pared.


II el asa progresa, su borde antimesentérico se encuentra a nivel de la piel. III el asa ya está en el exterior.

Causas de hernia incisionalPueden clasificarse en:

1) dependientes del paciente: tienen mayor riesgo de eventración los pacientes obesos, ancianos, ascitis, anémicos, ictéricos, neoplásicos, tos, meteorismo,EPOC, desnutridos, diabetes mellitus, tratados con corticosteroides en forma prolongada e insuficientes respiratorios. Todos estos conllevan a un aumento de la presión intraabdominal y una cicatrización inadecuada.2) dependientes del tipo de cirugía: Las operaciones de urgencia, carcinomatosis con ascitis, ó si durante el postoperatorio hay ileo, tos, vómitos y otros factores que aumentan la presión intraabdominal o infección; hay mayor probabilidad de una eventración.

3) dependientes de la técnica quirúrgica: cierto tipo de incisiones sobre todo las en T, las pararrectales externas (por sección de los filetes de inervación de los músculos rectos), las incisiones oblicuas y las medianas. Además está directamente relacionado con el tamaño de la incisión. Es importante una buena sutura con afrontamiento de sus bordes sin tensión, además una correcta hemostasia para evitar hematomas, asepsia, colocado correctamente los puntos de sutura. Si debemos colocar tubos de drenaje a través de la herida no debemos olvidar que puede ocasionar debilitamiento de la pared especialmente si su permanencia es prolongada. Se debe tomar en cuenta estos aspectos para evitar el peligro de infección.Clasificación

Las hernias incisionales pueden clasificarse de diferentes maneras, de acuerdo a:- Etiología: esta puede ser postraumatica o post incisional como se ven las figuras A y B

respectivamente.

- Tamaño: haremos referencia a 3 artículos revisados, que son los siguientes:a)Revista Chilena: pequeñas menores de 5 cm, medianas de 5-10cm, grandes mayores de 10 cm pero menores de 20cm.b)Revista Cubana: coincide con la revista anterior sin embrago aumenta a su clasificación gigantes mayores a 20cm y las monstruosas que son mayores a 20cm.c)Sabinston: solo la clasifica en 2 tipos, mayores de 4 cm (tienen una recidiva alta de 10 -50%; las cuales pueden reducir considerablemente si se usa material protésico mallas), o si son menores de 4 cm que tienen mejor pronóstico debido a que el tejido circundante es viable.


- Localización: estos pueden ser en la parte anterior del abdomen (figura A), o en la parte posterior (figura B).

- número de loculaciones: pueden ser únicos (figura A) o múltiples (figura B); en la revista Chilena del Servicio de Cirugía del hospital Clínico regional de Valdivia. Maneja otra clasificación la difusa (figura 1), localizada (figura 2) y cribiforme (figura 3).

- Reductibilidad: generalmente las hernias en un principio son pequeñas y constituyen a las irreducibles cuando es fácil reintroducirla a la cavidad, y en irreducibles que son de mayor tamaño y que tienden a complicarse con facilidad como se ve en la figura en el inferior.

Signosintomatología

Puede ser asintomática que solo puede hacerse evidente con la utilización de maniobras de valsalva. En otros pacientes puede presentarse con dolor de características diferentes que pueden ir desde un dolor continuo, intermitente o incluso presentarse como cólicos. Sin embargo como toda hernia llega a complicarse produciendo una encarcelación manifestándose con dolor, molestias, debido a que hay alteración de la rigidez de la pared abdominal produciendo una contracción


continua ocasionado una debilidad de la pared; o bien puede estrangularse causar sufrimiento vascular donde la forma de presentación es más severa hay dolor por la necrosis que conlleva a la apertura de la incisión también puede acompañarse de de obstrucción intestinal, retención de orina, alteraciones de la mecánica respiratoria, entre otros. Identificación de la hernia incisional

Antecedente de una laparotomía, dolor, y masa en herida quirúrgica. Tratamiento En todos los casos el tratamiento es quirúrgico, tratando a cada paciente individualmente; pues no hay enfermedades sino enfermos. Las contraindicaciones son las mismas que para todas las cirugías como alteraciones cardiovasculares, respiratorias, renales, o presencia de neoplasias. Considerar riesgo beneficio en cada paciente. Hay cuatro tipos veámoslas cada una entonces:

a) Sutura aponeurótica simple

1. Tenemos muchas técnicas como la técnica de Mayo con superposición de los bordes aponeuróticos. 2. Cierre con técnica de “Keel”, en la cual el saco herniario se reduce sin abrirlo y se realiza una sutura invirtiendo los bordes aponeuróticos y aproximando los músculos rectos a la línea media

3. Incisiones de relajación en el borde lateral de la vaina de los rectos. 4. Clínica Shouldice, en la cual se utilizaba una sutura cubierta de una capa de acero.

Las tres primeras técnicas si bien en su época fueron utilizadas tenía un alto índice de recurrencia de hasta un 49% y la última técnica de la clínica shouldice, era solo de un 2%. Sin embargo éste era un material rígido y difícil de manipular, por lo que se abandonó.

b) Reparación con malla mediante técnica abierta

Una de las cosas más importantes es que el material protésico debiera reunir las siguientes características:

- No debiera ser alterado por los fluidos corporales - Químicamente inerte - No producir reacción de cuerpo extraño - No ser alergénico ni cancerígeno - Ser capaz de resistir la tensión mecánica - Barato.


Actualmente existe una clasificación de materiales protésicos descrita por Amid en 1997 basada en las características de los materiales:

-Tipo I. Prótesis con macroporos (poros mayores de 75 µm): como marlex,prolene,atrium.-Tipo II. Prótesis con microporos (poros menores de 10 µm): gorotex ó PTFE.-Tipo III. Prótesis mixtas (con macro y microporos): teflón, mersilene, surgipro, micromesh.

La malla de polipropileno debe instalarse supraaponeurótica o subaponeurótica, es decir bajo los músculos rectos abdominales o en el preperitoneo; para que no quede en contacto con las asas intestinales por riesgo de inflamación de la pared intestinal que termine en una fístula enterocutánea o una obstrucción intestinal, con una frecuencia de 0.3 a 23% en las diferentes series. Estas complicaciones se reducen por el uso de GorotexR y el VicrylR, debido a la menor reacción

inflamatoria tipo cuerpo extraño que producen.

Otro hecho de máxima relevancia es que la malla debe ser instalada libre de tensión, debido a que ésta se fija con el paciente anestesiado y con relajación muscular. Cuando éste recupera su tono muscular la malla sufre tracción lo que se traduce en un aumento de la fuerza tensil a nivel de la sutura. Además, es importante mencionar que la malla debe

sobrepasar los bordes en 3-4 cm, para permitir una adecuada incorporación del material protésico y su correcta fijación. El uso de antibióticos profilácticos.

En la actualidad las tasas de recurrencia con esta técnica varían entre 0-10%.

c) Reparación con malla mediante técnica laparoscópica

La reparación de hernias incisionales con malla mediante técnica laparoscópica fue introducida a principios de los 90’, todos colocando la malla en posición intraperitoneal y utilizando gorotex en la mayoría de los casos.

Las tasas de recurrencia observadas variaron entre 0 y 9%. Pero hubo diferencias significativas en el número de días de hospitalización y el promedio de pérdida de días laborales que fue menor.

d) Técnica de la separación de las partes

Su uso es mas en las hernias grandes de la línea media. Se hace incisiones de relajación 1 cm lateral a las líneas semilunares desde el reborde costal hasta el borde superior de las crestas iliacas; realizando luego una disección roma hacia lateral entre el oblicuo mayor y menor, separándolas partes y posteriormente resecando


tejido cicatricial del defecto herniario se procede a suturar los bordes mediales de la vaina de los rectos.

El objetivo de esta técnica es producir una debilidad de las paredes laterales del abdomen para disminuir la presión intraabdominal y así disminuir la cantidad de tensión ejercida en la línea media.

Diagnósticos diferenciales

Hay múltiples diagnósticos diferenciales pero debemos de tomar en cuenta las características de una hernia, además del antecedente de laparotomía, es decir una buena anamnesis y un examen físico adecuado generalmente son suficientes para llegar al diagnostico. Sin embargo mencionamos algunas patologías de las cuales debemos diferenciarlo:

-Quistes cebáceos-Seromas -Lipomas-Tumores musculares

Complicaciones

Pueden ser múltiples las comunes son; infección de la herida o puede conllevar a una sepsis, alteraciones cardiacas, hematomas, fístulas, hipertensión intraabdominal, atelectasias, etc como lo mencionan algunos libros. Según la revista Chilena de cirugía las complicaciones mas frecuentes son las que se observa en el cuadro que sigue.


Bibliografía

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• CIRUGÍA DE MICHANS: Pedro Ferraina, Alejandro Oria

• TRATADO DE CIRUGÍA DE SABINSTON

• EMBRIOLOGÍA CLINICA: Keith L. Moore, T.V.N. Persaud ; 8 va edición

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• Revista Cubana de Cirugíaversión ISSN 0034-7493Hernia incisional: definición, diferencia con la evisceración, clasificación, diagnóstico positivo y diferencial, profilaxis y tratamiento

• ARTÍCULO DE ACTUALIZACIÓN Hernia incisional Marco Schulz S, Fernando Uherek P, Paula Mejías G.Revista ChilenaDOI:10.4206/cuad.cir.2003.v17n1-1


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